医院医疗质量工作总结PPT【通用20篇】

医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人耐心解释，必要时，请当事科室协助向病人或其家属解释；初步判断存在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作：

1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发《医疗争议事件说明书》，当事人或科室应如实作出回复；回复材料中必须就是否存在医疗不当行为作出回答，并由科主任签署意见后送交医务科。

2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。

3、如果当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左者，将提交院安全医疗委员会讨论。

4、如果当事科室和院医疗安全管理部门均认定有医疗过失者，由医患关系协调部和当事科室共同与患方协商解决。

5、如果患方不满意院方的答复或者与院方的协商不能达成一致，可向卫生行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生局委托温州市医学会进行医疗事故技术鉴定。

6、医疗纠纷下列情况之一者，医院原则上不负赔偿责任。

（1）院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的；

（2）存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。

7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必须参与鉴定会进行申辩和接受质询。

8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必须出庭；科主任原则上作为院长委托代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗辩。

9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解释和纠纷处理工作。

10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进行，医务人员应当陪同患方复印资料，复印时患者必须在场。

11、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封。

12、死亡病例的医疗事故争议，为明确死因，尸体应在48小时内由取得相应资格的机构进行尸解。医患双方均应按此规定进行，任何一方拒绝尸解，由拒绝方承担相应责任。

13、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。

14、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

服务质量月活动中，我们结合自身的工作特点和工作性质，以《ISO质量管理体系》标准和各项规章制度为准绳，针对日常医疗管理、服务中存在的问题，开展了以下方面的工作：

1、认真开展对在管理和服务质量方面的检查(抽查)及自查。检查内容：

一是查工作人员执行规章制度、履行岗位职责和遵守劳动纪律的情况。由各职能科室定期与不定期检查与抽查、部门自查，具体检查了职工的上下班时间、工作时间内职工在岗及在院遵守劳动纪律的情况;

二是查工作人员执行业务工作操作规程和规定动作、服务病人及接待家属的态度。医|学教育网搜集整理具体查医护人员在业务工作中记录痕迹是否符合工作操作规程，查护理人员在护理工作中的情况及其在接待家属中操作程序，通过与家属访谈了解护理人员的接待态度。

三是查部门环境整洁卫生是否符合要求的情况。具体查部门工作人员办公室、更衣室、病区内外整洁卫生。

经检查发现的问题(包括上级领导来院抽查)有：

医务方面：抽查全院运行病史30份(各病区5份)，其中2份病史存在不足的地方，主要为：医嘱单有涂改迹象。检查中未发现有违反“五合理”现象。

护理方面：

①有1列护理人员在岗打瞌睡，及1列职工工作衣凉挂在病区病人活动厅内;

②消毒隔离工作上，个别病区楼层在规定时间内未对治疗室进行消毒;

③护理书写上，有1份护理记录存在缺陷，体现在体温单、入院评估及护理记录上，有1列交班巡视提前记录;

④个别病区工作人员更衣室不整洁，护理站工作台上物资摆放较乱且又零食。

2、在安全服务工作方面，开展了查隐患、堵漏洞的检查。一是查部门设施设备的运行、工作人员是否按操作规程正确使用设备、确保服务对象安全各项工作措施执行。具体查病区及后勤各班组的设施设备的运行，查工作人员在使用设备中的实际操作规程，查部门自查记录台帐;二是查消防设施设备的维护的情况。具体查全院各部门的消防设施设备的维护、定点摆放情况。

经检查发现主要问题是，个别职工及部门领导的安全服务意识还有待进一步提高，医|学教育网搜集整理自查台帐记录还得明晰。

针对检查(自查)出的违纪违规和业务工作及安全工作等服务质量方面的隐患和存在的问题，要求各部门、科室制定出相应处理、整改意见和措施，进行彻底的整改，同时作好相关处理和整改记录，以备单位检查。

1、严格执行质量管理制度，落实临床医疗、医技、护理、院感质量管理组织工作计划。并把工作落实到医院每月的工作计划中。

2、提高我院急危重病人救治水平，规范流程，努力保证急危重病员得到有效救治。

3、抓好病历书写，特别是危重病人的重大病情变化应及时记录，保证病历的及时性、科学性、完整性。

4、加强医疗安全教育，提高全体医务人员的医疗安全意识，规范医疗行为，减少差错的发生。

5、组织药剂人员学习《药品管理法》及《医疗机构药事管理暂行规定》规范药事工作。

6、切实加强一次性用品管理，规范进货、验收、保管、发放、销毁等环节，确保安全使用。

今年以来，我院开展“以病人为中心”医疗安全活动，对照卫生局“以病人为中心”医疗安全活动方案、医院管理年活动及曲靖市医院服务评价指南的要求，制定了实施方案和活动计划，认真查找医疗质量安全隐患和薄弱环节，深入分析原因，使我院在医疗质量上有了很大提高，现总结如下：

一、切实改善医疗服务

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使科内医生进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平，创新服务流程，优化环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况。

加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗安全，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。

二、切实提高医疗服务质量

医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是科内医疗管理的核心内容和永恒主题。医疗质量安全首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。

加强医疗文书质量自查管理，严格执行《病历书写基本规范》，对病案质量责任落实到个人。强化“三基三严”训练，定期举行科内讲座及操作考核，将科内医生的临床理论知识水平和实际操作技能不断提高，确保医疗技术人员自身素质的不断完善和更新，全面提高科内人员业务素质。

三、提高针对医患纠纷、事故的法制观念

充分学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》的各项法律条文，做到熟悉并深刻理解各项条文制度的含义。在此基础上做到以预防在先，发现在早，处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，责任到人，加强医患沟通，随时告知并签署相关书面材料，周密落实相关防控措施。

四、存在的问题与不足

1、存在无适应证或适应证不明确，随意使用抗生素。以及不合理的联合用药及试探性用药，对病毒性肺炎和一般病毒性感冒都使用了抗生素。

2、医患沟通存在矛盾，如沟通不力、沟通不足等，或沟通前不作全面考虑，所谈内容空洞，值班医师所谈内容不一致，漏项较多，或妄自评论其他医生诊治方案，为纠纷留下隐患。

3、疑难危重病人，不能及时进行会诊或进行病例讨论，容易产生安全隐患。

4、医务人员自涨工资以来，经常出现拒绝病人的情况，私自转走病人，以及不按时上下班等，导致工作脱节现象严重。

5、实施公共卫生服务均等化等工作以来，使广大医务人员的观念由医变为防。

6、卫生院的各项设施设备技术与县级医院相差甚大，以及各村社分散，离卫生院较远，有很多业务无法开展，只能看小病等。

五、下一步工作打算

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度攻人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，特别是提高年轻医师的基本操作技能。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用。

5、加强急诊的急救应急能力建设，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，入院、手术畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

7、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

20__年我院在市卫生局的正确领导下，在医院全体职工共同努力下，按照市卫生局年初卫生工作会议精神和医院年度规划，扎实地开展工作，一年来，医院在医疗安全、医疗质量管理、护理工作、药事管理等方面取得一定进步，现总结汇报如下：

一、综合管理。

1、严格依法、规范执业，建立健全医院各项规章管理制度；各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施；各科建立门诊日志，发现传染病患者或疑似患者按规定上报。

2、明确全院年度工作目标，分解任务，落实责任，落实考核体系。院领导班子结构与分工明确，职责清楚。

3、医护人员执业注册率达100%，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

4、加强继续医学教育，医院制定了人才培训计划、措施。卫技人员继续医学教育IC卡管理覆盖率达100%。建立健全了医技人员技术档案。目前已有__人（__、__）取得全科医师规范化培训合格证，还有__人（__）在培训中。今年__人__）已完成在市人民医院务实进修中医。

5、对医疗设备实行科学管理。建立了医疗设备采购、登记、保养、维修与更新制度，医疗设备运行性能良好。

6、建立健全了医疗废物管理制度及应急预案，工作人员职责明确。医疗废物分类、收集、运送、暂存、处理及工作人员的防护符合规定。

7、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度，及时解答患者的费用查询，实行住院病人费用一日清单制。

8、制定了突发重大医疗救护、突发公共卫生事件防护、自然灾害救治等重大突发事件应急预案，认真完成卫生行政部门指令性任务。

二、医疗管理。

（一）医疗质量。

1、建立健全了医疗质量管理组织，制定了日常医疗质量监管制度，完善医疗质量管理方案，落实质量持续改进措施。特别是坚持落实医疗核心制度。坚持定期进行医疗质量、医疗安全检查，及时消除医疗安全隐患，减少医疗争议，杜绝医疗事故发生。今年__月——__月人份未发生一起医疗事故。

2、定期进行医疗质量、医疗安全、临床医师“三基”技能培训，严格执行医疗技术操作规范和常规。今年进行了基药培训、20__病案质量评审标准培训、心肺复苏培训、埃博拉出血热防控知识学习等。

3、完善医疗质量管理，坚持业务院长每天查房，对医疗护理质量进行不定期抽查。

4、积极开展临床合理应用抗生素专项整治活动，门诊处方抗菌药物使用率下降至__%，住院病人抗菌药物使用率下降至__%，均取得明显改观。全院药占比已下降至__%。

5、实行手术分级管理制度，超范围手术报告、审批制度，坚决做到现审批后手术，严格执行会诊手术、疑难手术、超范围手术术前讨论制度。

6、掌握输血适应证，科学合理用血，落实临床用血告知制度并签定输血同意书。临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度。

7、贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等制度。为提高病历书写内涵质量。通过学习培训，病历质量比往年有所提高，自查未发现丙级病历。建立了病案管理制度，住院病历及时归档并有专人管理病案室。

8、急诊室的急救器材、药品、物品有专人管理、定位放置，定期检查、保养、维修，随时处于应急状态。完善首诊负责制和会诊制度，院内急会诊确保5分钟到场。

9、认真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加强学习培训，对H7N9人感染禽流感相关知识培训，及时开设发热门诊。

10、院感防控落实到位，一次性医疗用品索证齐全。医疗废弃物暂存处双人双锁，登记齐全，交接手续完善。

11、20__年__月——__月份，医院本部完成门诊人次__万人次，比去年同期增长__%。出院__人次，比去年__%，手术__人次，比去年增长__%。床位使用率__%，平均住院日__天。完成业务总收入__万元，比去年同期增长__%，完成医疗收入__万元，比去年同期增长__%，门诊均次费用__元，比去年下降__%。

门诊均次药费__元，比去年下降__%。住院均次费用__元，比去年增长__%，住院均次药费__元，比去年增长__%。__月——__月份药占比__%，比去年下降__%。门诊处方合格率__%。

（二）药事管理。

1、成立了医院药事管理小组，分工明确，定期召开药事管理工作会议。

2、新规划药房、药库按上级行政主管部门要求建设。

3、开展药品不良反应监测与报告，共报告药品不良反应__例。

4、加强临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《国家基本临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应，及时报告和处置药品不良反应。做到合理检查、合理用药、规范收费、杜绝滥用药、滥检查等现象的发生。

5、全部配备使用基本药物并实行药品零差价销售，按照基本药物临床应用指南、基本药物处方集、《处方管理办法》的要求使用基本药物。

（三）护理管理。

1、业务院长分管护理工作，护士长具体负责全院护理人员的管理，职责明确。

2、成立了护理质量管理小组，对护理质量进行质控，每季度对护理质量进行检查、评价，提出整改措施，并及时将信息在护士会议上反馈。

3、学习护理工作核心制度，认真落实护理分级管理和优质护理工作，加强护理实践工作中查对制度的落实。全年护理工作未发生差错事故。

4、护士大专以上学历比例为100%，有全院护士培训计划，每月组织业务学习一次。

5、建立医院感染管理组织，制定医院感染管理方案，由专门兼职人员负责院感工作，并取得相应资格证书。定期开展医院感染管理质量检查工作，监管到位。加强医疗废物管理工作，医疗废物存放点双人双锁管理，对重点部门、重点环节（如：注射室、输液室、供应室、手术室、人流室、口腔科等）按医院感染管理要求严格管理。

三、本年度医医疗工作存在的主要缺陷。

1、医疗文件书写质量有待进一步提高。主要表现在病史的采集、鉴别诊断以及阳性检查项目的讨论和分析上。

2、抗菌药物的应用，严格掌握抗菌药物指征上不严，存在滥用情况。门诊使用抗菌药物比率较上级标准仍有差距。

3、门诊病历书写不规范，物别是现病史书写过分简单。

4、分级护理和重点科室和管理与上级要求仍有差距。

四、20__年年度工作思路。

1、加强各类质量管理制度的学习，特别是医疗核心制度的学习。提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

2、对抗菌药物使用和管理进一步加大考核力度和三合理考核力度。

3、加强各类医疗文书的书写和考评考核工作，提高病案质量。

4、进一步加强对护理工作的管理工作，特别是查对制度的落实和分级护理的工作，重点科室如手术室、口腔科、人流室的院感防治工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，进一步加强医患沟通，构建和谐的新型医患关系。

6、针对我院特点，加大对乡村医生的转诊病人和辅助检查的考核力度，使其对病人不截留，提高医院病人住院人次，床位周转率以及医疗收入，降低药占比。

7、发挥好我院__优势，各__中发现病人，服务病人。

医院质量管理总结

在医院管理领域，保证医疗服务的质量和安全是核心任务。本总结将围绕医院质量管理的关键方面，包括医疗服务、人员培训、流程优化、风险管理以及未来发展进行探讨。

一、医疗服务质量

医院的核心使命是提供高质量的医疗服务。为了实现这一目标，我们需要确保各个环节和各个部门的工作都能满足高质量的标准。这包括但不限于以下几点：

1.诊断和治疗过程的准确性：我们需要通过持续提升医生的技术和知识，确保诊断和治疗的准确性。

2.环境卫生与感染控制：医院的环境卫生和感染控制直接影响到病人的健康。我们需要确保严格遵守相关规定，并定期进行设施清洁和消毒工作。

3.病人的满意度：我们需要通过收集和分析病人反馈，持续改进我们的服务，以提升病人的满意度。

二、人员培训

优质的服务需要优秀的人才。因此，我们需要重视人员培训，包括但不限于以下几点：

1.专业技术的培训：我们需要定期为医务人员提供专业技术培训，帮助他们掌握最新的医疗技术和知识。

2.沟通技巧的培训：医务人员的沟通技巧对于提高病人的满意度至关重要。我们需要通过培训，提升他们的沟通技巧。

3.团队协作的培训：团队协作是提高工作效率和质量的关键。我们需要通过培训，提升团队成员之间的信任和配合。

三、流程优化

通过优化流程，我们可以提高工作效率，减少浪费，提高服务质量。这包括但不限于以下几点：

1.电子病历系统的优化：使用电子病历系统可以大大提高医疗记录的效率和准确性。我们需要不断优化该系统，使其更符合实际使用需求。

2.诊疗流程的优化：通过分析诊疗过程中的瓶颈，我们可以找出需要改进的地方，例如通过优化预约系统、排队系统等，提高诊疗效率。

3.物流管理的优化：医院的物流管理对保证医疗服务的顺利进行至关重要。我们需要通过优化物流管理，确保药品、医疗设备和物资等的及时供应。

四、风险管理

在提高医疗服务质量的过程中，我们需要重视风险管理，包括但不限于以下几点：

1.预测和应对潜在风险：我们需要通过风险评估，预测可能出现的风险，并采取相应的应对措施。

2.建立应急响应机制：我们需要建立快速、有效的应急响应机制，以应对各种可能的突发事件，如大规模感染等。

3.建立风险报告制度：我们需要鼓励医务人员在使用过程中发现和报告潜在的风险和问题，以便及时采取措施加以改进。

五、未来发展

随着医疗技术的进步和社会环境的变化，我们需要不断探索未来的发展方向，包括但不限于以下几点：

1.科技创新：我们将持续关注并投资科技创新，如人工智能、大数据等在医疗领域的应用，以提高医疗服务的质量和效率。

2.服务模式的创新：我们将不断探索和尝试新的服务模式，以满足日益复杂和多样化的社会健康需求，例如家庭医生服务等。

3.与社区的互动：我们将积极加强与社区的互动，通过合作和参与公共卫生事务，更好地服务社会健康需求。

总结来说，医院质量管理的关键在于把握好医疗服务质量、人员培训、流程优化、风险管理和未来发展等几个方面的工作。这需要我们全体医务人员的积极参与和共同努力。我们将持续努力，以实现更高的医疗服务质量和更广阔的未来发展前景。

一、加强领导，提高对医疗质量管理重要性的认识

医院管理与人民群众的利益密切相关，是社会高度关注的热点问题之一。改革开放以来，各医疗机构坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，不断深化改革，加强管理，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，满足群众基本医疗需求，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。但是，随着经济社会发展，人民群众的医疗服务需求越来越高。同时，卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了巨大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。为了切实解决这些热点、难点问题，进一步提高人民群众对医疗服务工作的满意度，我院从20__年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。为加强对活动的领导，我院专门成立了医疗质量管理活动领导小组，具体负责医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的问题。要求建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导具体抓；各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利实施。

二、明确主题，确保医疗质量管理活动内容丰富

20__年以来，我市以党和国家的方针、路线、政策为指针，以整顿医疗秩序、保证医疗安全、强化内涵建设、杜绝医疗差错事故为目的；以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点；以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，每年明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带领各医疗机构抓质量、抓管理、抓发展，使医疗质量管理逐步推向深入，努力塑造卫生行业良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求。

三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平

医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和水平才能得到更新和提高，医疗机构的服务能力才能不断增强。为此，在每年组织的医疗质量管理活动中，我们始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展 业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。具体做法是：

一是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。我们编印《医疗质量管理相关法律文件汇编》、《医院管理制度和人员岗位职责》，要求各医疗机构所有人员人手一册，通过聘请专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使各医疗机构所有人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范，强化其法律意识，增强依法执业的'自觉性。

二是开展多种形式的培训活动。几年来，我们组织了院长培训、业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等培训活动，使医务人员的业务技术明显提高。

三是实施科技兴医战略。牢固树立依靠科技进步发展卫生事业的思想，采取“请进来，送出去”、学科带头人选拔和培养、在职人员继续教育、加强医疗基础设施建设等多措并举，着力抓好人才培养、科研和特色专科（项目）建设，提高卫生技术队伍的整体水平。

四是规范医疗文书，加强病历质量控制。按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》、《诊疗护理常规与操作规程》，规范医务人员的病历书写，提高医疗护理文书书写质量；从20__年起，每年坚持实行了病历质量逐级控制和评审。在各医疗机构院科两级病历质量评审的基础上，我局随机抽取一定比例的出院病历，抽调专家集中评审，结果全市通报，按规定处理，并与医务人员的工资福利挂钩，有效地促进了病历质量提高。

五是组织理论考试和技术比武。近三年来，我们以培养提高镇街卫生院医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，每年遴选适宜技术向镇街卫生院医护人员推广。方法是：局里组织专家，采取理论讲座和现场操作相结合的方式，组织镇街卫生院医护人员培训、应用；年底，对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行理论考试，在此基础上，选3－5常用技术组织竞赛比武。对表现突出的单位和个人，给予表彰奖励。

六是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织各单位参加学习，使医务人员学习接受新知识、新技术、新理念、新观点。

四、依法监管，全面提高医疗质量管理和服务水平

为了确保各项医疗质量管理规章制度得到落实，我们一直坚持“依法监督为主、行政管理为附、管理和处罚并举”的医疗质量管理监督机制。首先，坚持依法监管。变事后的被动说教检查为事前的主动依法监督，把医疗质量的综合监督检查与专项重点工作监督检查紧密结合，通过日常工作中依法下达监督文书，严格对各医疗机构和医务人员的监督管理；其次，注重各项制度、措施落实。从制度、职责完善到执行，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重要岗位的管理，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，及时发现和解决医疗安全隐患；第三，健全组织，明确责任。要求各医疗机构建立健全院科两级医疗质量管理组织，达到人员结构合理、分工明确、工作协调，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。院长为医疗质量管理第一责任人，领导组织职能科室，定期对医疗质量进行指导检查、监督考核；第四，形成制度落实监控体系。局和各医疗机构医疗质量管理组织，制定医疗质量考核标准，采取专家组质量考评、科主任座谈会、医疗质量警示谈话、医疗质量院长大查房、查房参观学习等形式，广泛开展医疗质量检查和监督工作。

五、工作成效和体会

通过以上措施的积极开展和有效实施，使我市各医疗机构的医疗质量管理工作，取得了明显成效：各医疗机构的医疗技术水平得到较大提高，广大医务人员的依法执业意识明显增强，医疗服务质量得到很大改善，医疗纠纷的发生逐年减少，特别是事故性医疗纠纷一直很少，医患关系明显好转，连续三年保持了滕州市民主评议行风前三名的好成绩，为构建和谐社会奠定了坚实基础。在多年的医疗质量管理工作中，我们深深体会到：

（一）医疗服务质量是医院生存和发展的生命线。医疗服务质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题。在日益激烈的竞争中，只有树立医疗服务质量是医院生存和发展生命线这一理念，坚持为人民群众提供优质、安全、满意的医疗服务，社会效益和经济效益才能得到持续增长。

（二）技术创新是提高医院核心竞争力的关键和不竭动力。技术创新、特色诊疗、科教兴院是医院经营管理的三大战略。只有坚持院有优势、科有特色、人有专长的发展思路，医

院才能在竞争中形成和保持学科学术地位和技术水平在同行中的优势，占有更大的市场份额，才有可能在市场中立足和发展。

（三）以人为本、以病人为中心是促进医院发展的根本理念。在深化改革中，转变观念，改善服务环境和服务态度，改进工作作风，树立起以人为本的服务理念，有助于医疗服务水平上新台阶、上水平。

（四）行风建设与质量管理相结合是解决医德医风好转的有效途径。将行风建设管理与医疗服务质量管理相结合，可以把柔性管理指标转化为刚性管理指标，是解决技术性质量管理和功能性质量管理的有效途径，有利于处理医疗服务质量管理、收费管理、行风建设过程中出现的矛盾。

我市在医疗质量监管方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上级的要求，与兄弟市区相比还有一定差距。今后，在枣庄市卫生局的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大贡献！

我院医疗安全百日行动第三阶段工作将近结束，现将具体工作情况汇报总结如下：

一、明确自查工作思路：

在第二(学习)阶段末，我们组织了相关职能科室负责人针对下一阶段(自查阶段)工作要求进行了安排和部署，对自查的内容、方法与标准等制定了初步方案。我院于11月28日召开了全院11月份质控例会暨医疗安全百日行动自查阶段安排会，会议上要求各科室、各部门要继续完善与做好学习阶段工作，明确提出了自查阶段的为“五个相结合”自查工作思路，即：自查与质控工作开展相结合，科内自查与院部自查相结合，医院内部自查与上级部门(外部)检查相结合，限时自查与持续整改相结合，全面开展与突出重点相结合。同时据此思路拟订了两种自查方式，一是科内自查;二是院部综合自查，并制定了《医疗安全百日行动自查工作安排表》，对自查的内容、标准、方法与重点要求都作了进一步细化与规范。特别是强调了要以“纠纷案例处理、核心制度自查、病历自查”为突破口，把自查工作落到实处，并要及时思考对策，为整改工作做好铺垫。

二、强化监督指导、扎实开展自查工作

医院百日安全行动领导小组我们根据自查工作安排，由各业务职能科室分别对照自查工作安排表的部署，每天下科室进行现场督促、指导，重点组织、督促和指导了科内医务人员执业资质、“三新”开展情况及资质审批情况、医疗规章制度，尤其是核心制度是否完善和健全、医务人员的知晓情况与执行情况、医疗文书的书写情况(实行了科室交叉检查终末病历)、知情告知义务的履行情况、院内感染、传染病管理等工作。

医院在11月下旬组织开展了“科内纠纷、投诉案例讨论会”，由各分管院领导主持各科室对20__年度内发生的纠纷与具有影响意义的典型投诉案例进行了科内自查讨论，并于12月11日召开了院医疗质量管理委员会将各科室讨论意见汇总，讨论通过了各例纠纷的后续处理方案，并以通报的形式下发各科室组织再次学习。

医院在11月份下旬与12月上、中旬还结合年度卫生工作检查、卫生执法检查、传染病管理检查、妇幼保健工作检查、县行风与效能建设测评等各部门检查与考核结合，对各级部门在检查中提出的问题和建议进行认真总结，尤其是将医疗质量与安全方面发现的问题纳入百日行动自查工作汇总中来，以使自查工作更加全面和细致。

医院在12月中旬将各科室的科内自查开展情况结合质控考核进行了检查，要求各科室在12月中旬将本科室内自查情况认真填写在《自查工作记录表》中，并全部上报到医疗安全百日行动办公室汇总。

三、目前存在的缺陷问题

我们于12月23日将各科内自查问题进行了最后汇总，分析，并将全部问题再次进行了认真罗列与梳理，具体如下：

1、部分管理制度不健全及已有的制度存在执行力不够的现象。尤其是核心制度，如：交接班制度、查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级管理及审批制度等。同时对各项医疗技术规范及诊疗操作常规掌握不熟练，医疗工作中不细心、不请示、不谦虚、不严谨、粗糙蛮干，尤其是对高危病员的处欠规范、欠合理、欠仔细，有时脱离危重症处理原则，组织管理无序，想当然或凭经验处理。

2、团结协作力差：很多纠纷在萌芽阶段、处理前、中、后过程中都存在着科室内部人员、科室与科室之间团结协作不够，相互拆台现象比较明显。

3、对传染病防治法的学习、执行力不够。内一科、内二科存在传染病漏报、缓报现象。临床科室存在混收传染病病人，预检分诊点、发热门诊、腹泻门仍未单独设。

4、院感工作有待进一步加强。各科室组织了院感相关知识的学习，但部分人员学习不认真，工作人员学习记录过于简单，学习内容不全面。个别科室未按相关规定设洗手池、安装紫外线消毒灯。手术室、五官科、胃镜室等科室内镜消毒时间不能保证，且缺少相关记录。血透室布局欠合理，设施不能达到院感要求。检验科、门诊口腔科、五官科、皮肤性病科、妇产科等科室环境不清洁、器械消毒不规范、操作不按照医疗规程进行等。

5、依法执业情况：个别科室有新进人员尚未变更执业地点，新进医务人员尚有部分人员未取得执业资格。

6、医务人员对病员的告知、沟通不到位，个另医务人员没有落实签字制度。有部分沟通的内容、时机、方式、技巧等不足而纯为无效沟通。

7、医疗文书内涵质量不高：有部分病历记录录留于形式，甚至前后矛盾，缺少关键性记录，甚至部分纠纷病历为不合格病历。个别医务人员在病历、处方书写上不及时、不严谨。

8、个别医务人员职业素养较差、科室管理较为混乱。个别医务人员责任意识、服务意识、法律意识、自我保护意识比较薄弱，患方对医方的信任度降低，个别科室主任公信力不够。

对于我院在自查阶段查找出的不足，我院将在下一阶段的整改工作中，对照我院的实际，进行整改。

根据县卫生局文件精神，以“三好一满意”为契机，进一步加强医院管理，增强全体医务人员服务意识和安全意识，提高医疗质量，防范医疗风险，保障医疗安全，改进服务作风。按照县卫生局安排，我院在8月份开展了“规范医疗行为、保证医疗安全”的活动。主要采取以下措施：

一、结合我院实际及时制定医疗安全月实施方案

__(院长)积极召开职工大会，强调医疗安全是医疗质量的保障和医院生存发展的基础，要求全院上下重视医疗安全，在医疗、护理工作中，思想上要时时有医疗安全的意识，工作中时时规范医疗行为，落实诊疗规范，杜绝医疗不安全事件的发生。

二、进行医疗安全培训

利用多种学习方式对全院职工进行培训，我院聘请原县医院内科主任__大夫和在我辖区有一定影响的__大夫长期坐诊，由__大夫对全院职工进行医疗安全指导和培训。并对每位就诊病人进行认真细致的检查，每天对医疗质量进行把关，为临床提供强有力的医疗技术保障。

三、改善医疗环境、加强服务理念。

专门印制了近30份《50讲100不讲》的医护人员文明用语等;在留观室安装空调、DVD、电视等，还免费提供开水和一次性水杯，方便于患者，给患者提供了优质高效的服务。

四、制定了防范措施主要有：

1、强化法律法规、规章制度、诊疗规范的学习，狠抓落实;

2、规范诊疗行为，加强医、护、患沟通;

3、工作中时刻树立防范医疗纠纷的意识，加强责任心，常做换位思考，体贴、理解患者，保证医疗安全;

4、时刻树立服务意识，以患者为中心，做到患者满意;

5、严格执行《医院管理规范》、《消毒隔离技术规范》、合理使用抗生素、核对制度等。加强理论学习，提高诊疗水平;

6、增强团队精神，大局意识，发挥集体智慧在工作中的作用;

7、拓宽视野，加强与上级医院的交流。

自开展“医疗安全活动月”后。

一是医患感情明显增强，相互尊重，相互理解，相互关心的和谐医患关系已在我院逐步形成，得到病人和群众的认可;

二是医务人员医疗安全意识提高，全体医务人员积极参与“医疗安全月”活动，结合工作实际，制定防范医疗纠纷、保障医疗安全的措施，并落实到实处;

三是职工工作积极性增强，经济效益稳步提升，门诊病人逐步增加8月份收入突破5万元业务收入达日均3000元，创历史记录;四是患者及家属满意度提高，达到了“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安全意识，构建和谐医患关系”的目标。

在今后的工作中，我们将百倍努力，认真工作，把一切为了患者、一切服务于患者、一切为了患者落到实处，把上级领导的大力支持化作动力，为今后开展住院打下基础做好准备，同时加快人才的培养力度，积极创造住院条件。

医疗质量和医疗安全是科室的生命，直接关系到我科的生存与发展，所以，从我科成立以来，就紧紧围绕以病人为中心的宗旨，始终把医疗服务质量放在首位，严格遵守我院的各项规章制度，坚持三级医师查房制、首诊负责制、首问负责制，完善值班制度、交接班制度、会诊制度、三查七对制度等，积极配合我院开展的‘病人选医生’活动，真正地做到高质量、高水平、高效率地为患者服务。《医疗事故处理条例》出台以后，我科更加注重科室管理，规范医疗行为，从小事做起，理顺工作程序，杜绝医疗隐患。我们着重做了如下工作：

1.一个科室的发展，医疗质量是关键。结合我科糖尿病患者多的特点，我们制定了糖尿病及其常见并发症的诊疗常规，制订了糖尿病饮食治疗方案和运动治疗方案，使糖尿病的治疗规范、合理，为保证医疗质量奠定了基础。无论是住院病人，还是门诊患者，无论是职工，还是家属，我们都认真对待每一位患者。凡是在我科就医的病人，我们都一视同仁，认真询问病史，详细体格检查，合理检查，合理治疗。

2.为把住医疗质量关，我科严格执行三级医师查房制，确实做到住院病人24小时内有上级医师查房；对每个住院病人，科主任都要亲自询问，检查，定期查房，提出指导性意见。遇到疑难危重病人，随叫随到，及时解决临床上遇到的问题。

3.门诊是医院的窗口，我们一直注重门诊工作，在人员少的情况下，坚持高年资医师定时出门诊，保证医疗质量。为使门诊病人得到合理、正确、连续的治疗，我科还建立了糖尿病门诊病案，提高了门诊质量。住院病人出院后，我科在门诊保留一份出院小结，使得病人在出院后在门诊就医，仍然得到连续的治疗，在很大程度上，提高了门诊质量。

4.我科注重病历书写质量，不仅限于模式的正规，还要在内在质量上有所提高，因此，我科加强病历质量管理，二级医师要对一级医师的病历负责，三级医师全面负责。对专科病历，三级医师亲自修改，严把病历质量关。经过2年的努力，我科的病历质量有了明显的提高，甲级病历达到90%。

5.我科定期开展医疗安全教育，成立质量管理小组，定期活动，专人负责检查抢救药品，器械等，严防医疗差错事故的发生。

6.针对我院参保职工多的特点，我们坚持合理检查、合理收费、合理治疗，有效地降低了药费比例，减轻了患者的负担，缓和可医患矛盾。

总之，通过我们的不解努力，我科的医疗、护理质量和服务质量有了明显的提高，无明显的医疗差错事故发生，无医疗纠纷事件发生，较好地完成了各项医疗指标。但是，我们还有很多地方做得不好，还有许多地方存在医疗隐患。如：我科位于我院后面，紧靠马路，围墙低矮，经常有人从墙上跳进跳出，存在行政安全隐患；我科治疗室窗户关闭不严，多次空气培养难以合格；电源插座不稳，抢救病人时不力；病人在病房偷用电炉作饭等情况。

医院质量管理总结

在过去的一年中，我们医院在质量管理方面取得了显著的进步和成绩。通过不断改进和完善质量管理体系，我们的医疗服务水平得到了显著提高，患者满意度也不断攀升。以下是对我们医院质量管理工作的总结。

一、质量管理体系的完善

我们医院重视质量管理体系的建立和完善，通过制定一系列的制度和流程，确保了医疗服务的质量。我们制定了严格的患者就诊流程，明确了各个部门的职责和分工，确保患者能够得到及时、有效的治疗。同时，我们还建立了完善的质量控制体系，通过定期对医疗服务进行评估和监督，及时发现和解决质量问题。

二、医疗技术的提高

在质量管理的推动下，我们医院不断引进和应用先进的医疗技术，提高治疗效果和患者满意度。我们注重医务人员的培训和教育，提高他们的专业技能和医疗水平。通过学习和掌握新技术，我们的医务人员能够更好地为患者提供服务，治疗效果也得到了广泛好评。

三、患者满意度的提高

我们医院始终将患者满意度作为质量管理的重点，通过多种措施提高患者的就医体验。我们加强了医院环境的整治，提高了设施设备的维护和管理水平，为患者提供了更加舒适、安全的就医环境。同时，我们还加强了与患者的沟通和交流，关注患者的需求和反馈，不断优化医疗服务。

四、质量管理的持续改进

尽管我们在质量管理方面取得了一定的成绩，但我们深知还有许多需要改进的地方。我们将继续完善质量管理体系，加强质量控制的力度，不断引进和应用新的质量管理工具和方法。我们将鼓励医务人员积极参与质量管理工作，提高质量意识和责任感，共同推动医疗服务质量的持续改进。

总之，我们将始终以患者为中心，坚持不懈地提高医疗服务质量，努力为患者提供更优质、高效的医疗服务。在未来的工作中，我们将继续与医务人员、患者以及社会各界共同努力，共同推动医院质量管理的进步和发展。

五、加强团队合作与沟通

在质量管理过程中，我们深刻认识到团队合作与沟通的重要性。通过定期组织医务人员开展研讨会和工作坊，我们鼓励跨部门、跨领域的合作与交流，以便更好地共享信息和解决质量问题。这种团队合作与沟通不仅增强了医务人员之间的凝聚力，还为提高医疗服务质量提供了有力的支持。

六、强化风险管理

为了确保患者的安全与健康，我们医院将进一步加强风险管理。我们将建立完善的风险评估机制，定期对医疗服务过程中可能出现的风险进行预警和防范。同时，我们将加强风险应对能力，制定应急预案，以便在遇到紧急情况时能够迅速、有效地作出处理。

七、关注患者需求与反馈

为了满足患者的需求，我们将更加关注患者的反馈意见。我们将设立专门的投诉渠道，鼓励患者对医疗服务提出建议和改进意见。我们将定期收集和分析患者反馈信息，及时针对问题做出改进和调整。通过这种持续关注和改进，我们将更好地满足患者的需求，提高患者满意度。

在未来的质量管理道路上，我们将始终以患者为中心，坚守医疗服务的品质。我们相信，在全体医务人员的共同努力下，我们的医院将不断提升医疗服务质量，为患者和社会提供更加优质、高效、安全的医疗服务。

自工作开展以来，我负责科室医疗安全(不良)事件登记本工作，现将完成的工作简要总结如下：

一、学习标准和制度、理清重点、明确分工、深挖内涵：

按照医院创甲工作的总体部署，领导根据科内的具体情况，在积极、认真学习评审标准及相关制度的前提下，确定了我科的重点工作，并做了明确分工，我负责医疗安全不良事件及医疗纠纷预警两项工作，领导要求具体工作负责人认真学习相关制度，领会本质，深挖内涵，开动脑筋的开展工作，确保工作做得实处，取得实效。本着这一要求，我认真学习了医疗安全(不良)事件报告制度和防范医疗纠纷预警方案，并根据科室实际情况，有针对性的一一查对，对薄弱环节和重点环节进行加强，力争无不良事件和医疗纠纷的发生。

二、科室现状：

科室本季度内无一例不良事件和医疗纠纷的发生，总结起来与我们之前的规范化工作分不开，主要有以下几点：

1、制度健全，落实到位，监督及时，处理得当：

我科各项工作制度健全，共有30余项，囊括了各个岗位、各类人员，使大家工作起来都有规章可循、有制度可依、有规范可查，从而保证了各项工作有条不紊的进行。并且科室质量控制小组成员每周都按时开展工作，检查制度的落实情况，及时发现工作中存在的薄弱环节，汇报给科主任，制订相应的整改措施，及时下达给相关人员参照执行。如：质控工作中我们发现有临床大夫开检查单时有开错部位和左右不符的情况，我们马上将情况汇报给领导，通过讨论一致同意：为避免一错再错从而给病人检查错部位，规定技术人员发现上述情况时应立即电话联系开单大夫，核实情况，并请临床医师更正，从而避免了因拍错部位而导致不良事件的发生。

2、坚持机器交班制度：

我们每天早晨7：40到岗，整理操作间，擦拭机器，7：50准时在主任的带领下进行机器交班，头天的工作人员将机器的整体运行情况交接给当班人员，做到心中有数，及时发现故障和隐患，从而避免因设备故障而导致的不良事件发生。

3、及时调整工作方法，有的放矢：

日常工作中，留心科室各操作间运行情况，发现问题，立马汇报，及时解决，将可能发生的不良事件消灭在萌芽中。如我们的胃肠班病人比较多，同志们习惯于将病人的缴费小票统一收齐然后再按顺序叫病人做检查，但少数晚到病人因不了解情况有时会产生有患者插队提前做检查的想法，从而内心产生不满情绪。发现这一问题后，我们及时上报给领导，经主任调查研究后决定不再提前收取小票，而是让病人持缴费单排队等候，先到先检查，后来者自觉排队，适当照顾老人和小孩的做法，从而巧妙解决了这一隐患。

4、严格实行报告双签字制度、三级医师负责制度：

诊断报告实行双签字，上级医师负责审核下级医师，有力的避免了诊断错误事件的发生。

三、有待解决问题：

通过自查，我们也发现了几点安全隐患，有可能导致不良事件的发生：

1、我科部分机器老化，故障率提高，比如急诊CR、DR等，有时维修时间较长，影响了病人做检查或勉强做检查而图形质量大打折扣，造成病人不满意，有可能将不满意转嫁到工作人员身上从而导致不良事件的发生。

2、我科人员紧张，且无护理人员专门登记、分发报告和造影打针，过去勉强应付，现在病员量大幅增加，工作人员工作量大，有引发不良事件的隐患。

3、无防跌倒及偷窃警示牌(医院是否统一配发)。

一、医疗帮扶工作总结

1.医疗业务：根据帮扶计划安排，在期间周X固定新院门诊并负责院内会诊，其他时间根据病房和门诊需求确定查房、门诊、会诊、授课等工作：首先，通过每周1次的教学查房，对__科的常见病和多发病针对性的系统进行__流程强化、救治的规范；其次，通过每月的2次学术讲座，共同学习对多种__相关专科疾病的规范治疗及最新相关指南的解读；最后，每周参加__门诊1天，不分内外科，专家指导项目规范1项；参加疑难病例会诊超过30例；签约带教19人次。

2.技术帮带：

开展新技术2项，包括__和__，__为__救治提供了更为有效的方法，提高了医院经济效益，__为__中心的建立提供了必要的条件和对__的诊断提供了快速的'检测方法。

3.业务管理：

1）指导并落实__的治疗流程图，建立了完善的操作流程，并对常见的相关并发症的处理做详细的介绍，避免操作中对突发问题的手足无措。

2）建立了__的相关签字文书，__科医疗文件的建设是一个必须注重的环节，医疗文书的完善准备和患者及家属的签署在法律要求下是重要而且必需。

4.巡回诊疗服务：

同医疗队员一起进行5次义诊及1次巡诊活动。其中大部分患者为__等常见病，小部分是疑难杂症。

5.完善远程医疗教学体系：

还充分利用互联网、手机等平台，多次开展远程会诊、远程教学活动，提供远程医疗教学服务。

二、__目前仍然存在的一些需要解决的问题

1. 专业人员配备不足：现科医生均未受过系统训练，大部分仅有短期进修经验，无专职医师；稍有疑难病例均推荐上级医院就诊；

2.缺乏优势科室。

3.医院宣传力度明显不足。

三、对今后的帮扶工作提供的建议

1.业务学习：首先需要不断加强帮扶科室医护人员对内分泌常见病和多发病的诊断和鉴别诊断的理论学习，结合国内外指南进行规范化治疗，紧跟最新进展；

2.新技术开展：目前对__而言，内科的建设成效会大于外科，外科目前人员过少，不能独立开展手术，所以现阶段主要以扩大内科的收治范围为主，开展新业务，而不是局限于单一病种。

3.人才培养：学科骨干的培养要有着重性，建立人才梯队培养计划，进修学习和学术会议交流都是必须的。

我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。具体情况总结如下：

一、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

二、加强医院管理，提高管理水平

有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制度，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。

三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。

医疗机构年度效验工作总结

(一)受理范围:省卫生厅核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构.医疗机构应当于校验期满前3个月申请.

(二)办理程序:省卫生厅卫生监督所许可受理办公室受理,省卫生厅医政处或中医局组织专家组审查申请材料和实地考核(或委托省辖市卫生局实地考核),报分管厅长审批,省卫生厅卫生监督所许可受理办公室出证.

(三)办理期限:自受理校验申请之日起30日内.

(四)需要提交的材料目录:

1.《医疗机构校验申请书》;

2.《医疗机构执业许可证》及其副本;

3.各年度工作总结;

4.诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况;

5.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况;

6.校验期内发生的医疗民事赔偿(补偿)情况(包括医疗事故)以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;

7.特殊医疗技术项目开展情况;

8.医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数(医师、护士)关系对应表(附件1);

9.各科室卫生技术人员名录(附件2);

10.新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件;

11.相关专项技术、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件,如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等;

12.涉及诊疗科目或项目的相关执业人员专项技术培训合格证书复印件,如医疗美容主诊医师培训合格证书等;

13.政府办非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年终决算,营利性和其他非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年审报告(验资报告、资产评估报告等);

14.主管卫生行政部门下达的医疗机构不良执业行为记分通知书或出具的校验期无不良执业记分证明;

15.卫生行政部门规定提交的其他材料.

申报资料填写要求

今年是医院管理年的最后一年，按照__年医院管理年活动及《医院管理评价指南》的要求，坚持“以人为本，安全第一，预防为主”的方针，我科制定了相应的实施方案及活动计划，认真查找医疗安全隐患和薄弱环节，进一步加强医疗安全管理，深入分析原因，并不断进行自查，及时发现问题并及时解决，有效的预防了一些医疗纠纷及医疗事故的发生。现将我科__年上半年的医疗安全工作总结如下：

我科上半年共收住住院病人500人次，其中手术病人145人，门诊量约1600余人次。上半年无投诉，无医疗纠纷及医疗事故，总体来说，我科上半年的医疗工作进行的平稳有序，但在工作中也发现了一些安全隐患，具体表现在：

1、部分医护人员的责任心不强，表现在对病人的沟通、观察、治疗上及对

本院品牌的维护上有所欠缺。

2、医疗文书书写规范性、科学性有待加强，尤其表现在病历的书写上。

3、上级医师查房后未及时签字。

4、部分医护人员服务意识不强，服务态度不端正，服务目的不明确，医疗风险意识差，法律意识不强，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。

5、技术操作不规范；主要表现在医生在手术，换药过程中及护理人员的治疗操作中无菌操作不规范，无菌观念不强。

6、在诊疗过程中对辅助检查及药物治疗的合理性把握不严，部分病人的医疗费用中药品比例偏高。

7、对专业知识的学习不够努力，积极性不高。

8、病房管理有待进一步加强，病房内时有病人抽烟的现象发生。

针对上述情况，科室及时制定相关对策，对发现的问题及时整改。为此，我们做了以下工作：

1、加强医护人员的责任心教育，转变服务理念，改善服务态度，对病人提出的疑问耐心解答，认真执行首问负责制，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。及时为病员排忧解难，值班期间主动巡视病房，了解病人病情，发现问题及时进行处理。

2、加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理。对在架病历及终末病历不合格者给予相应的处罚。

3、严格执行《三级医师查房制度》，坚持每日至少两次查房，上级医师对疑难危重病人及时提出诊疗建议，对病历书写中的问题及时发现，及时改正并及时签字。

4、加强医护人员的医德医风教育，提高医疗风险意识，学习相关法律知识，增强法律意识，科室坚持每月进行一次医疗及护理的专业知识讲座，要求科室的每个医护人员轮流讲课，共同提高专业知识水平，并且在院领导的大力支持下不间断的派医护人员外出学习，努力提高专业技术水平。

5、加强无菌操作及无菌观念的学习，严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，医护人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度及手卫生规范等，特别加强了治疗室和换药室的管理，一旦发现医护人员未戴口罩，帽子进入治疗室及换药室，科室将给予处罚。协助院感办进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、及时改正。

6、加强对医疗检查及药物使用的监控，杜绝重复检查和过度医疗，严格控制药品费用比例，将病人的药品比例，特别是医保病人的药品比例控制在合理的范围内，减轻病人的医疗经济负担。

7、为了提高科室医护人员的学习氛围，科室领导及业务骨干对业务考试成绩不理想的部分同志及时谈心，查找原因。并制定了相关政策，包括一对一的传，帮，带。对每月院里进行的三基考试，成绩优异者科室给予一定的奖励。对于反复成绩不合格者给予相应的处罚。

8、提高安全意识，把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。加强病房管理，进行健康教育，反复向病员讲解吸烟及用电的危害性。

在今后的工作中，我们将更加努力，不断提高医疗技术水平，提高服务质量，转变服务理念，狠抓医疗安全，加强防范意识，对工作中已经出现或可能出现的问题进一步做到及时发现，及时解决，杜绝医疗纠纷及医疗事故的发生，不断提高社会满意度，使医院蓬勃发展。

20__年，新医改方案出台，基本药物目录的实施，对医疗质量管理突出了更高的要求。在这一年我院继续监测以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为广大患者提供优质的医疗服务。现将20__年医疗质量管理工作总结如下：

一、继续加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。

1、坚持对医院及下属的社区医疗机构的定期的医疗质量和医疗安全检查，并每季度进行医疗质量情况的汇总、分析。减少医疗缺陷，及时排查消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当做重中之重。

2、认真做好执法管理工作。对无职业医师资格人员和护理人员调离原工作岗位。

3、严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制。疑难病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在守卫，坚决杜绝事故发生，增强责任意识，做好各种防范措施，防范于未然。

4、继续加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等相关法规。

5、加强全院医务人员的素质教育，树立正确的人生观、价值观、职业观、职业道德规范。要以病人为中心，医疗质量为核心，改善服务态度，提高医疗质量，减少医疗差错和医疗事故发生，继续做好继续教育工作。有计划的安排人员到上级医院进修、培训及参加学历教育，定期开展业务学习，对全院医技人员进行急诊应急知识、技能培训，对西医人员进行中医四大经典培训，抓好各类医疗文书常规书写及记录。

二、优化医疗服务流程

我院坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。推出各项便民措施，如收费挂号窗口联网，减少挂号排长队。医技科室出报告单推出限时承诺。门诊实行24x7服务方便患者避开高峰期就医。住院病人对护理工作满意度达96%。

三、加强医院感染管理工作

建立医院感染管理组织，严格执行各种操作规程，保障医疗安全，定期进行医院感染检查汇总、分析。加强医疗废物管理工作，对重点部门、重点环节（如：手术室、注射室等）的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。

四、加强临床用药管理。

对医务人员进行《处方管理办法》、《国家基本临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应，及时报告和处置药品不良方药。做到饮冰室这、合理检查、合理用药、规范收费、杜绝滥用药、滥检查等现象的发生。

20__年将要过去，而医疗安全的警钟却一直没有停过。新一概的实施，对医疗质量管理工作提出了更高的要求。在满足广大人民的医疗保健需求，降低百姓的医疗费用同时，也要保证医疗质量和医疗安全，远离医疗事故。20__年，我们将及时整改存在的医疗缺陷，不断提高医疗质量，继续为老百姓提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。

医院为保证医疗质量持续改进，确保医疗质量安全，消除安全隐患，杜绝医疗安全事件的发生，贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》以及《医疗机构校验管理办法(试行)》等工作要求。为进一步提升医院医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，我院积极完善医疗质量管理体系,制订医疗质量考核与激励机制，加强医疗质量安全不良事件管理，有效运用医疗质量管理工具，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，确保医疗质量安全核心制度有效落实。现将我院全年工作总结汇报如下：

一、强化医疗质量组织管理，进一步建全和完善医疗质量管理制度体系建设。

(一)完善质量管理体系。重新修订医疗质量考核细则，规范诊疗行为及流程，继续加大核心制度的执行和落实力度，不定期对制度落实情况进行督导检查。科室各医务人员均能严格执行各种规章制度，进一步学习新的十八项核心制度。对本院现有的规章制度、岗位职责进行认真梳理，列出清单，有针对性地分别废止、修订、补充、完善和规范，规范诊疗行为及流程，继续加大核心制度的执行和落实力度。

(二)定期召开医院各项委员会会议。包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、护理质量管理委员会、院感管理委员会，发现问题及时反馈，督促、加强科室质量管理，实现医疗质量持续改进。

二、医院建立质量管理安全责任制和责任追究制度

(一)医院建立健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，各部门制订质量安全考核细则，保证医疗质量和安全。

结合医院身身情况，修订了全院岗位职责和岗位说明书。完善医疗质量安全管理的制度措施和突发事件的应急处置预案，在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，进一步明确质量安全岗位责任，把医疗质量和安全管理的各项工作措施落到实处。

(二)建立健全医疗安全责任督查和追究制度。对违法违规、发生严重医疗质量安全事件,医院追纠科主任和主管领导的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，依法依规予以追究。

(三)加大对本单位医疗质量和安全工作的查处力度。20__年医院进一步强化单位内部医疗安全工作监督和检查，把医疗安全管理工作纳入综合目标管理进行考核。严防医疗纠纷和责任事故的发生。

三、医院领导高度重视，加强医疗质量管理办法培训

(一)医院组织全院医护人员进行医疗质量管理办法培训，通过本次培训，临床医师及医技人员对国家卫计委《医疗质量管理办法》有了较深的理解，树立了“全面质量管理”的新理念，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，保障医疗质量和医疗安全。

(二)为有效落实《医疗质量管理办法》各项规定，医院结合质量管理办法相关内容，加强了以依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗质量不良事件报告处置为重点内容，对全体在岗医护人员进行法律法规、核心制度、诊疗规范、“三基三严”培训。

加强医疗管理工具运行，提高医疗质量管理水平组织相关人员参加卫计委组织的医疗质量管理工具和质量管理核心制度培训会议。制订医院新的质量考核和激励机制，严格落实核心制度，明确岗位职责、工作目标和奖惩措施，做到合理检查、合理用药、合理治疗。并将医疗质量安全及核心制度落实情况列入对科室、个人的考核奖惩，与岗位绩效考核、医师定期考核挂钩，实现对科室、医务人员核心制度落实情况考核率达到100%。加强病案管理为加强病案管理，医院定期对全院医护人员进行培训，并设专人负责病案管理，重点检查病历书写的内涵质量和完整性，督查住院病历书写的及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性和病历的书写质量等，做到及时发现、及时反馈、及时更正。

四、诊疗技术全面提升，病人满意度进一步提高。

医院严格按照诊疗常规和临床技术操作规定完成患者疾病诊治，我院是银屑病专科治疗医院，现在患者的治疗效果达到预定的目标，病人满意度进一步提升。加强护理、院感质量管理实行优质护理服务，提高责任制整体护理水平，注重环节质量管理，严格执行消毒隔离制度;加强病区环境安全及急救管理;加强护理文件管理，及时上报护理不良事件及差错事故;提出整改措施并持续改进，保证护理安全。加强医技质量管理认真执行各项规章制度;配合科室做好检查项目的分析，诊断报告及时，结论准确，内容完善清楚。严格管理和合理使用各类仪器、设备、器械、试剂。并做到室间和室内质控。加强抗菌药物和处方管理严格执行卫计委有关抗菌药物相关规定，加临床合理使用抗生素，全面督导检查处方管理落实情况。

五、医院建立医疗质量考核奖惩措施。

明确各层级员工的职责范围和奖罚措施，将医疗质量管理情况和督查结果纳入医院、科室及个人考核的关键指标，对医疗质量管理先进的科室和个人要予以表扬和鼓励。

总之，20__年我院在落实医疗质量和安全过程中，领导高度重视，树立了“全面质量管理”的新理念，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，保障医疗质量和医疗安全，使我院的医疗质量再上一个新台阶。

为贯彻落实国家、省及县委、县政府脱贫攻坚决策部署，深入推动我县健康扶贫政策措施落实落细，打通精准健康扶贫最后一公里，进一步提升贫困群众获得感和满意度，根据《河南省卫生健康委关于开展20__年健康扶贫冬季暖心服务活动的通知》（豫卫明电〔20__〕4号）和《滑县卫生健康委员会关于开展20__年健康扶贫冬季暖心服务活动的通知》要求，让贫困户享受到健康扶贫政策带来的实惠和便利。20__年2月16日四间房乡卫生院组织家庭医生签约服务团队上门入户，深入辖区各贫困户家开展家庭医生签约履约服务。四间房乡卫生院家庭医生团队携带常规检查所需医疗设备，为健康扶贫群众和因病致贫、因病返贫的贫困户进行入户随访，让群众足不出户就可以方便就医。此次工作的开展，使百姓切实享受到了健康扶贫的惠民政策，进一步提升百姓对家庭医生的认识，真正得到了群众的信赖和认可。

此次活动我院健康扶贫签约服务团队利用农闲和外出务工人员春节期间集中反乡的时机，集合健康扶贫重点工作，和乡村卫生服务人员，走村入户，将健康扶贫政策落地落实，精准到“最后一公里”，为暖心服务活动的开展营造了浓厚的宣传氛围。

一、依法执业管理

为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。

为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生32件，无医疗事故发生。

二、制度建设

继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：

(1)首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。

(2)加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。

(3)督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案18件，下发24个病种的临床路径。

(4)病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。

为配合《中医病历书写基本规范》(20__版)的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。

严格执行《中医病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、在多科室的协作下，我院首例膝关节臵换术取得圆满成功。

3、为配合医院第三届中医文化节的开展，组织开展了一次病历书写比赛，参评病历合格率达100%。

4、加强三基培训与考核制度的执行与落实。为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平;医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。

三、质量管理初见成效

1、实绩

今年1-12月，门诊量155828(上年128071)人次，同比增长21.67%，急诊8479人次，危重病例抢救310人次，平均留观时间2.88天;出院病人数为12782(上年11549)人次、同比增长10.68%;全院病床工作日为140121(107785)天、同比增长30.84%;病床使用率为94.46%,同比增长12.51%;,病床周转次数31.25、同比减少8%;平均住院天数9.87天、同比减少3.01天;手术例数为3755(上年同期3476)例，同比增长8.03%;各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查1426人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查898人次;放射检查42816人次，其中CT检查7315人次，阳性数为5689;心电图检查11539人次，B超检查13334人次;临床检验1257401人次，生化检查368865人次;服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

2、医疗质量

近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致;病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务

(1)加强医患沟通，构建和谐医患关系。近半年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

(2)找缺陷，抓整改，提高病人满意度。医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

(3)医患矛盾减少，医疗纠纷下降。

四、本年度主要存在的缺陷

1、依法执业

部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量

(1)部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录(与首次病程记录相同者多)，术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。

(2)抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

(3)门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、继续做好《中医病历书写基本规范》(20__年版)的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量

4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系

继医疗卫生事业制度改革的不断深入和现代医院管理营运机制的建立健全，医院在实施医院管理年活动中，根据卫生行政部门有关政策和法律法规，以及国家卫生部与国家中医药管理局等相关文件管理规定，为进一步强化医疗质量与医疗安全，全面贯彻落实和推进“以病人为中心，以医疗质量为核心”的医院管理年与中医万里行活动中，本着工作实际情况，现将本科室工作总结如下：

一、在“以病人为中心，以医疗质量为核心”的前提下，为强化医疗质量与医疗安全管理工作，本科室根据《医疗事故处理条例及其配套文件》要求，结合《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《执业医师法》、《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》和中医医院管理年相关规定与实施细则等文件精神，根据医院工作实际情况，特制定并完善了“桂阳县中医医院医疗质量与医疗安全管理实施细则”及“20__年医疗质控管理工作计划”与“医疗质控培训计划”。在完善医疗质控管理工作计划的同时，组织建立了医院医疗质量全面管理委员会；下设科室医疗质量管理小组，由各科室主任任组长；科室设医疗、护理质量控制成员各一名。质控员直接对各科内的医疗、护理环节质量实施全面管理与检查。

二、本科室做到工作责任与职责明确，制度完善。在围绕强化医疗质量与医疗安全管理，不断提高医疗质量服务水平，防范医疗差错于未然，建立健全了医疗质量管理体系，强化医疗质量与医疗安全实施细则的培训与管理工作，每季对各科室质控员进行了一次短期培训，开展了对《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理办法》等法律法规的学习与考核，并配合医务科加强了对临床医疗工作人员的三基培训与考核。在实施目标管理过程中，以正面引导医务人员强化对《条例》与《规范》以及《处方管理办法》和医院相关管理措施与制度的学习与落实，提供了更

为有力的约束力与依法监管力度。通过深入学习与理顺医院医疗工作及院科两级管理制度，使新形势下的中医医院工作态势有了更深层次的发展和壮大，并在发扬光大祖国医学科学道路中迈上了新的历程。

三、以“医疗质量为核心”。在落实医疗质量与医疗安全管理工作中，强化了各科室医务人员对加强医疗文书书写规范与评价标准的落实力度，使医疗文书书写质量有了一定的改观。在加强院科两级管理的同时，强化了各环节质量的检查与终末质量考评。今年元月以来、除参加医院行政大查房外，并定期每周至少组织一次质控员、分别对各科室的在架病历以及相关登记本进行了大检查与督导工作的开展，约计30次左右。同时，对门（急）诊处方质量进行了定期与不定期的抽查。全年抽查处方达10900张次以上，在架病历约抽查4910余份次，归档病历约抽查3000余份次。基于在架病历与归档病历和处方检查情况，每月末进行了一次医疗质量控制讲评制，本年度共写出12期医疗质控讲评通报。同时，开展了每半年一次的病历质量与处方质量检查评比工作2次，并对20__年病历质量与处方质量落实比较好的先进科室（获病历综合质量评价的先进科室，如：内二、普外、骨一、以及妇产科等科室）、先进个人（获病历评比先进个人，如：骆宗生、雷斌、刘小林、刘艳芬、李庆煌、龚文峰、首小利等医师）；门急诊处方质量评比先进个人（如：黄天新、卢江保、邓天真医师）等，同时给予了表彰和奖励。经实施改进与综合评价以后，医院病历质量有了根本性转变；同时，给医院职工在晋升职称时抽调病历中、以及在病历调阅工作中有效地提高了病历的使用价值；做到全年无1例病历丢失。在今年5月上旬的湖南省中医医院管理年检查验收工作中，取得了予期的效果。

在落实《处方管理办法》与《医院感染管理办法》实施过程中，强化了医院感染管理，加强了医院感染管理科对各临床科室的监控力度，为促进临床医师合理化用药举办了《医院感染管理办法》与《抗菌药物临床应用指导原则》的学习与培训班一期，使医院感染科工作的开展卓有成效。由此，使临床医疗合理化用药达到了有效的改进与完善。

四、回顾过去、展望未来。通过综合分析、归纳我院医疗工作中所取得的成绩进行比对，但也还存在不少比较突出的问题有待于继续深化医疗质量管理，为确保医疗质量与医疗安全工作的展开建议如下：

1、院级领导思想上比较重视，但在具体实施过程中仍有偏向；虽然是坚持深入临床一线，但在解决具体问题时精力投入不足。

2、医疗服务意识尚待进一步加强，服务态度有待进一步改进，服务的观念仍有待进一步深入人心，服务的设施有待进一步改善。

3、各临床科室主任与各医疗质控小组未很好地履行科室管理职责，科室内的环节质量有待加强和及时改进。

4、三级医师职责制度，未充分认真履行病人的处置，医患沟通、医疗病历、处方书写有待加强，上级医师对下级医师的指导工作有待进一步改进。

5、说、做、写三大医疗行为不够规范，病历书写与医疗用药没有严格按照《中医病历书写规范与质量评价标准》及《处方管理办法》执行。

6、医疗人力资源存在超负荷运转现象，并在一定程度上影响了医疗质量和医疗安全。

7、医疗科研、教学及三基培训工作有待加强，应加大务实“三基“培训管理以促进医疗质量与医疗安全。

8、继续强化医疗质量与医疗安全，加强环节质量控制与合理用药监督管理。