自愿放弃工伤承诺书怎么写（实用2篇）

甲 方：

乙 方：

乙方于 年 月 日到甲方工地工作，所属班组长为 ，乙方于 年 月 日不慎受伤，现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与甲方处理此事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及贵州省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一 双方完全理解和认知本协议的内容，乙方自愿放弃追究各项相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二 甲方一次性给付乙方工伤医疗补助金、伤残就业补助金、伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金及其他各项金等各项费用共计人民币大写： 贰万元 (小写： 20xx0.00元 )，该款项于 年 月 日一次性给付清楚，不存在任何余款;

第三 乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第四 本协议生效后，双方解除劳动关系;

第五 本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额及其他相关责任的权利;

第六 乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第七 乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

第八 本协议为一次性终结处理协议，双方当事人以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关;

第九 本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字或盖章之日起生效。

承诺人：

时间：x年xx月xx日

国泰铭源中心南工区项目部

地址：长沙县星沙镇特立路与东三路交汇处

项目部负责人：

乙方(劳动者)：郑畅怀， 年 月 日出生， 族 住址： 职业：

身份证号码：

工友郑畅怀(以下简称乙方)于20xx年8月在工地制模时，意外被塔吊钢丝绳损伤无名指，造成伤害。为妥善解决伤者所发生的医疗费用，甲乙双方本着平等协商，互谅互助的原则，依据相关法律规定，经协商达成协议如下，共同遵守：

1、该事故一切医药费用到立协议日为止，医药费用全部由甲方报销支付，自今日起甲方不再接受乙方任何医药报销要求。

2、双方友好协商一次性支付给乙方人民币叁万贰仟元整(￥320xx元)的伤残补偿费，自签协议日起一个月内付清。

3、协议双方签字后生效，补偿款支付到位后，乙方就此事件不得再提出任何补偿要求，同时甲方不再承担任何责任。

4、费用支付后任何一方不得违约提请诉讼和其他仲裁。

承诺人：

时间：x年xx月xx日