医院感染管理制度有哪些(汇总20篇)

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20__年医院感染管理工作计划。

一、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。

二、加强院内感染知识的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1—2次。

三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

五、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。

1．调剂人员要具备全心全意为广大患者服务的思想和高尚的医德医风，对工作认真负责，把好药品质量关，确保患者用药安全有效。

2．调剂人员要以认真负责的态度，根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。

3．收方后，对处方认真执行“三查七对”:查处方、查药品、查禁忌；对科别、对患者姓名、对年龄、对含量、对用法、对瓶签、对用量。审查无误后方可调配，如处方资料不妥或错误时，应与医师联系更正后，方可调配。

4．中药方剂需先煎后下、冲服等特殊煎法的药物，必需单包注明。对需临时炮制的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。

5．配方时，应细心、迅速、准确并严格执行核对制度。配方人员和审核人员应在处方上签字。

6．发药时应将病人姓名、用药方法及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，并应耐心地向病人交待清楚。

7．调剂室内部应持续清洁，药品及调配用具要定位放置，用后放回原处。

8．注意安全保卫工作，对麻醉品、精神品及贵重药品，当班人员要认真盘点清楚，防止贵重药品人盗，设立消防设备，防止火灾。发现问题当班人员和统计员应及时查明原因，由药房负责人协助处理。

9．药房人员应按照药品性质、分类保管、注意温度、湿度、通风、光线等条件，应定期检查药品的有效期，防止药品过期失效，虫蛀霉烂变质。

10．调剂室的所有衡器、量具要按照计量法规定，进行定期检查，确保计量准确可靠。

11．调剂室工作人员要衣装整洁，注意个人卫生，工作时光要持续肃静，不得大声喧哗，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时光有事离开时应请假，不得擅自脱岗，若下班时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。

12．非药房人员未经允许禁止入内。

了深入推进农村连片环境综合整治建设，搞好农村环境卫生管理，促进村容整洁，减少环境污染，提高人民健康水平，使农村环境卫生管理制度化、经常化，特制订本制度。

一、村会委环境卫生管理职责:

1、各村委会是其区域范围的卫生责任管理单位，负责对责任区域范围内的垃圾收集清运与环境卫生保洁清扫进行统筹管理，设立垃圾清运中转站，定期转运。建立一个垃圾池一个垃圾箱，垃圾池主要收集村民日常生活垃圾，垃圾箱主要收集可回收和有害垃圾。

2、村委会要根据该村的道路、居住区、人流密集区等区域范围划分环境卫生清扫保洁责任区，安排垃圾清运频次与指定监督员进行管理。环境卫生管理制度。

3、村委会要对垃圾收集清运与各小组的保洁日常工作进行管理，确保垃圾定点堆放、及时清运。

4、村委会负责每月对责任区内的垃圾收集清运及与各组组长对农户卫生落实情况进行不定期巡回检查。

二、农户卫生保洁责任及标准:

1、以讲卫生为荣，不讲卫生为耻。坚持做好家庭环境卫生保洁，搞好四旁植树，绿化美化家园。

2、努力争当卫生文明户、文明家庭。敢于同一切不讲文明卫生、破坏环境的行为作斗争。

3、自觉接受社会监督和邻里监督，强化环境卫生意识，积极协作，为共建和谐生态新农村做贡献。

一、一切医疗收费必须通过收费处，任何科室和个人不得私自收费，违者加倍罚款，情节严重者按贪污论处。

二、各种收费处方和检查、治疗单必须注明收费项目，收费员按收费项目录入处方后，进行收费并在处方上盖现金收讫章。

三、药房凭粘有收费小票的处方发药，各科室凭粘有收费小票的处方给患者做各项医疗检查或治疗，并保存好处方，不得收受与收据金额不符和无ID号的处方，否则，由当事人承担经济损失。

四、患者交费后一般不准退款，如遇特殊情况必须由经治医生在处方上注明退款原因，报经院长批准签字后，由财会人员监退，并将退款手续贴在收费票据存根上备查。

五、收费处一律使用由财政部门统一印制的收费收据，不准使用其他收据，收费收据一律套写三联，严禁大头不尾，否则均按贪污论处。

XXXX人民医院

二0xx七月一日修订

一、优质护理

20xx年根据神经内科病人疾病特点深入细致开展优质护理服务，重点加强危重病人基础护理、生活护理、心理护理、专科护理，坚持全程、连续、无缝隙的整体护理模式。推出我科护理理念：一切以病

人为中心，以病人满意为前提！实行APN排班，根据能级对应、按能定职原则每一天弹性排班，落实分级护理，确保重点环节、重点时段护理人员配备，保证病人安全。

二、积极响应护理部的绩效考核与激励机制

基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求进行考核，做到在科室真正体现多劳多得，优劳优得，调动护理人员的工作积极性

三、加强护理人力资源的管理

注重人才队伍建设，保障护理人力资源的合理配置，做到人人持证上岗。根据护理部要求制定护理人员的培训计划，抓好护理队伍建设，提高护理队伍素质。

1.在全院进行普遍的一般训练及全面提高的基础上，对护士抓好基本功的训练。实施护理人员分级管理，规范护士分层次培训（N1-N5）培训资料根据护士潜力、护理岗位要求，强化护士考核潜力，考核结果与护士晋升、晋级、评优挂钩。重点抓好骨干队伍的培养，要求熟练掌握护理技术，还要求掌握好难度大的新业务、新技术等方面的护理技术，在护理队伍中起示范及骨干带头作用。

2.科室将采取多种渠道，为护理人员带给学习机会。

支持护理人员参加继续教育学习和培训，要求继续教育学分每人每年≥25分。鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会，使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的新理论、新技术，不断提高护理人员的业务水平，更好的配合科室开展新业务、新技术。选派优秀护理人员到先进科室短期培训班学习，以管理知识、专科知识进展为主。培养护士经营意识，严格按照收费标准收费，善于进行成本效益核算，降低医疗成本，节约不必要开支，保证资源有效合理配置。

3.坚持每月在科室内举办护理知识，新业务新技术，专业技术培训。邀请护理部主任到我科室进行护理查房，并给予指导，以提升查房质量，以提高专业知识水平及实践潜力。另外利用业余时间组织全科人员定期讲课，努力学习专业知识利用病历讨论，主任查房积累临床经验，业务水平不断提高，人才队伍不断加强。

四、加强护理质量管理，努力提高护理质量。

1.加强护理安全三级监控管理，每月做好护理安全排查及定期组织差错事故讨论分析，多从自身的角度分析，针对反复出现的问题提出防范和整改意见。加强规章制度的落实：科内定期召开会议，强调安全质量，分析存在问题，提出整改措施，建立后续督促，每周一次检查和护士绩效挂钩。

2.加大安全力度管理，制定切实有效的安全管理措施。安全是科室业务开展的重要环节，因此每位职工务必牢固树立安全意识，树立强烈的职责感和事业心。定期进行安全教育，做的制定化、经常化；定期对病历进行检查和评估；定期对安全隐患进行排查和评估。护士长抓好“三个环节”：入院时，全面查体、入院宣教，详细病史，严格用药；住院时：严密观察、安全护理、礼貌服务、医患一家；出院时：注意事项、复查标准、饮食锻炼、定期随访。

3.严格执行查对制度，强调二次核对要执行到位，加强对护生的管理，明确带教老师的安全管理职责，杜绝了很多小差错事故的发生。

4.科室硬件设施职责到人，强化常规检查意识，加强对性能和安全的检查，及时发现问题及时维修，保证设备完好。为危重病人的抢救做好了各项准备。

5.以过细、过精、过实、过严的严谨态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点。将各质量标准明细化，护士长亲自参加各小组工作的实施，查看实施的效果。

6.加大科室感染控制力度。严格遵守消毒隔离执行，作好病区环境卫生学监测工作。同时，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品按要求管理、使用、处理。降低了医院感染率。

五、加强临床教学管理，做好带教和科研工作。

1.20xx年共带教本专实习同学170余人、见习同学60余人。根据实习大纲要求制定带教计划并指定具有护师以上职称的`护士负责实习生的带教工作，改革带教方法：每批同时召开评学座谈会、填写满意度调查表和每周根据科室疾病特点让同学自己举行理论讲座，听取带教老师和实习生的意见，透过不断改善带教方法实习同学反映良好同时促进教学相长。

2.护士长重视带教工作，经常检查带教老师的带教态度、职责心及业务水平。加强带教老师教学潜力的培养，圆满完成了带教工作。

3.20xx年科室开展了一项医院三新项目，透过大家的参与增强了科研意识，并且在CN刊号上发表论文一篇。

六、强化护理安全（不良）事件管理

进一步落实压疮、高位导管评估、上报、会诊及危重病人会诊制度。每月对不良事件进行讨论并提出整改措施。透过这一举措，护理人员对不良事件防范和上报意识明显加强，能有效的采取措施加以预防。

七、护士长自身潜力有所提高

今年在护理部的大力支持下我有幸到上海长海医院进修学习一月，透过学习，开阔了视野，学到了不少先进的管理理念，受益匪浅。回来后我将所学知识应用于管理实践：改革排班和交接班模式、真正实行能级对应、建立科室绩效考核、建立检查、考评、反馈制度，护士长经常深入病房检查、督促、考评。考评方式现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提出整改意见。护士长在科室要起模范带头作用，不断提高自身修养和管理水平，让大家心中充满爱、工作充满激情、科室充满温馨！提高了科室凝聚力。不足之处

1、年轻护士综合潜力不高需加强培训。

2、健康教育流于形式，病人不宜掌握。

3、由于护理人员较少，基础护理不到位，部分工作有家属做。

4、护士长管理水平需进一步提高。

20xx年将着重加强护士培训、病人健康教育、护理质量。透过不断学习提高自己管理技巧和水平。

一、 发热门诊由医院安排高年资的临床医生担任日常诊疗工作。

二、 认真学习业务知识，熟悉并掌握发热性传染性疾病的临床表现、诊断鉴别诊断、处理原则、防护原则、消毒处理原则。

三、 遵守医院工作制度，按时上下班，不离岗，不脱岗。

四、 诊治病人时必须做好个人防护。

五、 做好门诊登记(登记率100%)，记录完整：地址详细(应留电话号码)、处理结果、去向。

六、 做好有关疾病的流行病学调查。

七、 做好疫情报告工作。

八、 如有特殊病人，要立即向院感科或院总值班汇报。

九、 做好医务人员及室内消毒隔离工作，防止交叉感染。

医疗质量是医院生存发展的重要保障，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。预防和控制医院感染是医院管理的一项重要工作，现制订2022年医院感染管理工作计划如下：

一、修订院感工作手册中控制院感质量检查项目，每月到各个相关科室进行院感质量检查并对检查的结果做好记录进行分析评估，要求对存在的问题提出整改措施并定期反馈。

二、要求护士长和科主任每月自查院感质量一次，将检查的结果记录在院感手册上，发现问题，及时整改。

三、各科室制定院感培训计划，要求各科室对照院感培训计划的内容，每月组织科室人员学习，并考核。要求人人掌握在院感工作中的职责、职业安全防护意识、消毒隔离制度等，并做好记录。

四、每月监测各科室各项感染管理制度、医院感染管理规范、工作制度执行情况并定期反馈到科室，使医院感染管理控制率>95%。

五、定期下科室收集医院感染病例，分析诊断依据、感染部位、原因，并找出易感人群、易感因素，统计各科感染病例数，计算出感染率，查阅出院病历有无漏报感染病例，提出整改措施并定期向院方及科室通报。

六、认真落实抗生素药物管理制度，统计抗生素使用情况，分析总结抗生素是否合理，尽量开展耐药菌株的监测。

七、对消毒灭菌效果、环境卫生学一般科室每月监测一次，包括：无菌包、手、空气、消毒液和物表等，对妇产科产房、供应室无菌间、手术室每周将无菌包、手、空气、消毒液和物表等的消毒效果和环境卫生监测一次，每次将监测结果进行分析评估，找出原因，提出整改措施，进行反馈，并向全院通报监测结果。

八、加强医疗废物的管理，按照医疗废物管理制度，进行严格收集、分类、包装、交接、登记和储存转运。严禁生活垃圾和医疗垃圾混装。

九、开展全院职工院感知识培训，包括新上岗的职工、实习生和保洁员，并对培训知识进行考核。

十、对每月院感质量考核不合格者，按照医院管理规定，给予一定的经济处罚。

为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化，结合我院实际，制定20-年医院感染管理工作计划如下：

一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、规范性文件，不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。

二、开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。

本年度院感科组织全院培训至少4次(每季度一次)。本年度全院重点培训消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置等;各科室结合实际制定本部门培训计划，提高全体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。

三、开展医院感染监测

1、开展医院感染的全院综合性监测。

临床科室的医护人员及时发现医院感染病例，临床科室医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报院感科。

院感科对上报的医院感染病例进行确认、核实，及时对监测资料进行汇总，反馈给相关科室，联合相关科室制定控制措施，减少医院感染发病率。

2、年内开展一次医院感染现患率调查。

四、加强对呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位医院感染的预防与控制。

各临床科室自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进行改进。

院感科定期到各临床科室进行督查、指导，对存在的问题及时反馈，提出整改建议。

五、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进。

配置便捷的`手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障。对医院全体员工进行手卫生培训，并考核。

院感科、科室定期对规范洗手进行督导、检查、总结、改进。

六、加强对医院的清洁、消毒、灭菌、医院隔离、无菌技术操作等工作的监管和指导。

严格执行无菌技术操作规范及消毒隔离制度，消毒工作符合《医院消毒技术规范》，隔离工作符合《医院隔离技术规范》，有效切断外源性感染的传播途径，最大限度的降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染。

七、开展医院消毒、灭菌效果监测

1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测

含氯消毒剂：每天一次，应用G-1型消毒剂浓度试纸进行快速简易测试。

戊二醛：每周一次，采用戊二醛浓度测试纸进行快速监测。

2、使用中的消毒液染菌量监测

每月一次，开展对使用中的消毒液、皮肤黏膜消毒液染菌量监测。

3、压力蒸汽灭菌效果监测

化学监测：每包均进行监测，包外粘贴化学指示胶带监测，包内放化学指示卡监测。

4、紫外线灯管消毒效果监测

日常监测：包括灯管应用时间、累积照射时间。

灯管照射强度监测：每季度监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试。

八、定期开展医院环境卫生学监测医务人员手、空气、物体表面的监测。

每月对手术室、检验科、口腔科、内镜室、临床科室等重点部门进行常规监测，对不合格项目要进行原因分析，并制定改进措施。

九、做好对医疗废物处理的监管与指导工作。

严格执行医疗废物管理制度，按照《医疗废物分类名录》对医疗废物实行分类收集、放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄漏、扩散、转让、买卖。

医疗废物贮存及时交由医疗废物集中处置单位处置，做好医疗废物登记。

医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。

十、做好医务人员职业安全防护工作，最大限度的降低职业暴露的风险，保障医务人员的安全。

对医务人员开展职业安全防护知识的培训与指导;为医务人员提供必要的防护物品;医务人员发生职业暴露时，及时给予登记、报告、评估、预防处理。

十一、医院感染预防、控制工作质量的考核与控制。

院感科制定各科室医院感染控制质量考核评价标准，依据此标准，对各科室医院感染防控质量进行考核，做到基础、环节与终末质量的控制与管理，不断提高、持续改进医院感染管理质量。

院感科每季度对全院各科室各部位的医院感染工作质量进行一次考评，不定期进行专项督查、指导，对检查中发现的问题，及时向医院有关科室反馈，限期整改，并再次检查、督导，直至改正。

医务人员务必严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。严格执行卫生、消毒制度。

1、护理人员上班时要衣帽整齐、清洁、穿护士鞋；操作前后应洗手，必要时用消毒液浸泡。

2、无菌操作时应严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间灭菌与更换消毒液。

3、手术室、产房、婴儿室、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等应有严格的消毒制度，并遵照执行。

4、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒，所用的家具、器皿、被服、餐具等用具务必经过严格消毒后再用。尽量使用一次性器械、物品，以便处理。

5、病区要求做到一床一套湿扫床，床头柜一桌一布，每次用后经消毒液浸泡后备用。

6、治疗室、配餐室、病室、厕所用的拖把擦布，应严格区分（拖把应有明显标记）。

7、凡使用过的注射器、针头，均需经消毒液浸泡后送供应室清洗、消毒。（浸泡时要求液面满过注射器，拉开注射器内栓，使注射器内吸有消毒液）。

8、凡乙肝表面抗原阳性的病人，都要实行床边及用具等隔离制度，做到病人一览表有标记。

9、病人住院时使用的生活用品如便盆、尿壶用后进行消毒；暖水瓶、脸盆、拖鞋等，出院后务必经消毒后，方可再使用。

10、病室冬季应每日清晨及下午打开气窗二次，每次15—30分钟进行通风，以持续空气清新。

1、严格执行《医院消毒供应中心规范》、《医院感染管理办法》与《消毒管理办法》。

2、周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；邻近临床科室，便于收、送。

3、内部布局合理，分工作区域和辅助区域。工作区域分为去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区，区域间应有实际屏障。物品由污到洁，不交叉、不逆流，空气流向由洁到污。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数应符合《规范》相关要求。

4、有物品回收、清洗、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

5、工作人员进工作间必须更换工作衣和鞋子，进无菌间发放物品必须戴工作帽和口罩。根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。不同区域的工作人员，根据其工作岗位的不同。采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品。

6、压力蒸汽灭菌操作程序、灭菌效果的监测按《医院消毒技术规范》，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

7、消毒供应室按规范要求对重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收、分类、清洗、消毒、器械检查与保养、灭菌、储存、无菌物品发放等工作。

8、不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收。

9、诊疗器械、器具和物品应遵循先清洗后消毒灭菌原则进行处理，被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由消毒供应室单独回收，按国家相关规定进行处理。

10、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。

11、一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，在进入消毒供应中心时应检查检验合格证，外包装是否符合要求。做好入库检查、记录，定时进行物品的盘点、记录，做到收、发一致。发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门。

12、应专人负责质量监测工作，定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，定期对清洗、消毒、灭菌的质量进行监测。

13、室内保持整洁卫生，定时通风换气，定期进行空气消毒。

作业人员具有良好的素质是保证电梯安全使用的前提,《条例》规定特种设备作业人员应经技术监督部门考核合格,持证上岗。

一、严禁无证人员上岗操作;

二、从事电梯操作和管理人员应具备以下基本条件:

(一)具有初中以上的文化程度,并且具备一定的机电基础知识;

(二)身体健康,视力、听力良好,无高血压、心脏病、精神病等疾病;

(三)具有高度的工作责任心和良好的职业道德,工作踏实;

(四)具有良好的安全意识。

三、培训的`方式包括内部的岗位培训、电梯制造单位的使用和管理培训,以及特种设备安全监督管理部门举办的特种设备作业人员上岗资格培训;

四、安全管理人员应定期对作业人员开展内部培训,培训内容一般应包括:

(一)安全生产和特种设备管理方面的现行法律法规;

(二)电梯相关的技术标准和检验要求;

(三)电梯的基本结构、工作原理、性能特点;

(四)电梯安全保护装置的各类和作用;

(五)电梯的安全操作、应急救援和日常管理;

(六)电梯的事故及防范;

(七)日常的安全教育等。

五、各种形式的培训考核均予以记录,各种资格证书原件(或复印件)由使用单位统一保管,以方便管理和查阅;

六、作业人员应不断学习新的相关知识,以适应法律法规的变化和技术的发展;

七、使用单位应及时安排电梯作业人员的换证考核工作,一般应提前二个月向考核机构报名;对于资格证书过期或复审不合格的不得再安排相应的岗位;

八、使用单位应制定对作业人员的培训考核计划应予以实施。

一、目的

为营造整洁、舒适的办公环境，塑造良好的企业形象，规范办公环境卫生及安全管理流程，特制定本规定。

二、适用范围

本规定适用于医院所有办公区域的环境卫生及安全管理，包括行政楼各办公室，综合大楼医生、护士办公室、休息室、仓库，员工食堂，小车班值班室及车辆等。

三、办公区域的维护

1、办公期间员工在办公室内时必须将办公室门敞开办公（开空调时也要留有缝隙，不得将门紧闭）。

2、保持地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。

3、保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。

4、保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹；保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。

5、保持办公桌面物品整齐、整洁无杂物，不摆放与工作无关的个人物品。

6、特殊岗位的人员（如仓库管理员）应保证自己工作管辖区域（例如仓库）内货物摆放有序、无废弃物等。

7、办公室内需摆放文件柜、办公桌、电脑等办公设施的，应规范、合理、整齐并随时保持清洁。

8、使用文件柜、保险柜等的员工，应保持文件柜、保险柜的外观干净；内部文件资料摆放整齐；顶部不摆放旧资料、旧文件、旧物品等杂物，保持整体美观。

9、严禁使用电磁炉等大功率非医用电器，使用取暖器、微波炉时必须有人值守；严禁使用酒精炉等明火用具。

10、除指定的露天吸烟区外，其他所有区域禁止吸烟，办公室、车辆内不得有烟味，违者每次罚款100元。

11、下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后方可离开。

四、食堂安全卫生维护

1、严禁采购腐烂变质食物，严格按食品安全有关法律法规执行。

2、操作间严禁非食堂工作人员进入，避免投毒情况发生。

3、食堂餐桌、地面，饭后必须及时进行清扫，保持餐桌、餐椅的干净整齐；操作间内排烟罩、灶台、操作台等要勤清洗，保持干净、整洁；每星期必须对餐厅及厨房大清洗一次。

4、厨房员工在上班时间，必须穿工作服、戴工作帽；不准带戒指、手表和其他装饰物，不准留长指甲和涂指甲油；做到“四勤”：勤洗头、勤洗澡、勤洗工作服、勤理发；女员工不准浓妆艳抹和披头散发，男员工不准留长发和胡须。

5、食堂内严禁吸烟、吐痰，不得在操作间内高声喧哗，养成良好的卫生习惯，勤洗手，分发食物时戴一次性口罩和一次性手套。

6、厨房各种用品、用具，使用后必须及时清洗干净并消毒；库房保持通风、整洁、干燥、明亮。

7、下班后先检查炉灶是否熄灭，供油管阀门是否关闭；关好水龙头，切断电源，锁好门窗后方可离开。

五、车辆安全及卫生维护

1、驾驶员值班和出车期间不准喝酒和酒后驾车，违者扣罚500元，造成后果全部责任由其承担。

2、驾驶员必须坚守工作岗位，凡未经批准擅自驾车外出每次扣300元，连续或一年内私自用车叁次者，作除名处理，后果自负。夜间用车须登记签名，次日交班时报院办备案。

3、驾驶员应根据有关规定及时搞好车辆的清洁、维护、保养，发现故障及时排除，或根据车况定期到指定修理厂对车辆进行修理，严格杜绝一切安全隐患。

六、监督与奖惩

1、医院安全卫生检查小组不定期对办公环境卫生及安全进行检查，对发现的问题，第一次劝导责任人进行及时整改，第二次要求责令整改并通报批评，第三次对责任人给予经济处罚。

2、全院员工必须以身作则，接受所有同事及患者的监督，发现有违规定的行为，可向院办反映与投诉。

今年上半年，在院领导和医院感染管理委员会的正确领导和大力支持下，我科严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等法律法规和卫生部新颁布的行业标准，以规范化、流程化管理为目标，不断规范和完善我院院感各项规章制度和职责，加强全院医护人员院感知识培训，提高全院医护人员院感意识，将医院内感染率控制在较低水平，确保了医疗安全。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将我院上半年院内感染控制工作总结如下：

一、规范和完善院感各项规章和职责

为了院感工作能够规范化、制度化、科学化，今年上半年院感科根据《医院感染管理办法》等国家有关法律、法规，以及我院制定的一系列院感各项规章制度和职责，规范化、标准化、程序化的考量全院医护人员，使其在从事各自医疗活动中将有章可循，成立了科室院感质控小组，同时也明确了各级各类人员在医院感染管理工作中的相应职责。

二、严格落实各种预防和控制医院感染的基本方法和各项操作规程

为了预防和控制医院感染，为使我院在今后医院感染率控制在最低水平，我科在今年上半年根据国家有关法律、法规，结合我院实际情况，制定了一系列预防和控制医院感染的各种基本方法和各项操作规程，为规范我院医护人员在以后医疗活动中预防和控制医院感染，打下了良好的基础。

三、加强全员医护人员院感知识培训，提高全员医护人员院感意识

通过举办全员医护人员院感知识培训，与平时自学自查、科室组织学习，使全员医护人员明确各自在院感工作中的职责外，提高了全员医护人员的院感意识。上半年对所有临床医护人员进行了一次院感知识测试，取得了总体良好的成绩。

四、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染

坚持每周下科室检查指导，在消毒、隔离工作、手卫生、无菌操作、环境卫生和保洁卫生工作质量，按照年度工作计划，完成对重点部门的监测工作：每月对7个科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，采样198份，合格率均为100%。紫外线灯监测也均合格。

五、规范医疗废物管理

根据卫生部《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等有关医疗废物的法律、法规，结合我院实际，制定了包括医疗废物如何收集、分类、焚烧登记及医疗废物出现扩散、流失时的应急预案等相关措施，从而规范了我院的医疗废物管理。尤其是有重点的加强了对化验室医疗废物处理的要求和局医务室医疗废物回收处理工作。存在的不足及下半年工作重点：

1、继续加大院感监测力度，严格要求，督促临床科室开展使用抗菌药物病人细菌培养工作，为规范抗菌药物的使用提供科学的依据。贯彻落实卫生部《医院感染监测规范》，每月进行统计、分析、反馈感染病例监测。

2、规范化验室生物标本的消毒灭菌工作；加大消毒供应室的规范化管理做到灭菌监测正规化，经常化。每月对手术室、产房、重症监护室、流产室、消毒供应室、等重点部门和普通科室的治疗室、换药室进行空气、物体表面、医护人员手进行环境卫生学监测并进行相关指导，不合格部门、科室查找原因，择期重新进行相关监测。

3、继续狠抓医护人员的手卫生制度的落实与管理，强化医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性。

4、加强医疗废物的管理，严格执行《医疗废物管理条例》。

5、继续开展全院人员院感知识培训提高全院人员院感意识，医疗废物分类、管理工作进行指导与监督。对新进医护人员进行医院感染知识岗前培训和考试。

一、加强医院感染管理工作

健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，进一步加大力度，认真督导落实各项规章制度，有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。

2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的决策能力。

3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药房等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二、严格监测和监督工作

医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。

要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对临床科室及检验科进行院感检查。

三、加强重点部门的医院感染管理

1、要求治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，无菌物品在有效期内，工作人员应穿工作服、戴口罩。

2、严格执行无菌操作。

3、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

4、加强医疗废物管理。

1)医疗废物分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

2)登记本记录规范，无漏项、代签字等。按时上交。

四、加强落实执行《手卫生规范》

制定并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

五、加强医务人员的职业防护

1、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制定医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制定具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按

要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

1、加强医院感染管理队伍建设

医院感染管理人员及时参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2、医院感染知识的全员培训

制定医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗的人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

一、本院职工及进修人员、实习学生，均可在食堂就餐。就餐者必须购买本院饭、菜票。

二、健全各项规章制度，加强管理，严格成本核算，提高质量，降低成体，保障职工吃足、吃好。

三、建立有各方面职工代表参加的伙食委员会，定期召开会议，听取群众意见，不断改进工作，实行民主化管理，以促进提高工作水平和服务质量。

四、实行24小时值班，保证手术后或因公抢救、医疗夜班及因公误点人员就餐。

五、经常变换饭菜花样，进行食物品种调节，做到一周一食谱，努力提高烹调质量，加强优质服务的观念，做到职工满意。

六、严格各种票证和实物管理手续，妥善保管，及时清理，按时结算核对，实行月清点、账目公开制度。

七、严格财经财务制度，购买各种食品均由保管人员验收入库，一切收支均以原始单据为准，经手人必须签字盖章，饭菜票要日清月结，杜绝一切漏账现象发生。

八、凡食堂工作人员均不得单独在食堂内做饭，更不得随意在食堂内购买生禽、鱼虾、肉蛋、蔬菜等食品。

九、保持食堂厨房、库房等环境卫生清洁，健全严格的清洗、消毒隔离卫生清洁制度，彻底清除苍蝇、老鼠等。餐具应经常消毒，垃圾要及时处理，确保食堂卫生符合规定的标准要求。

十、工作人员必须注意做好个人卫生，工作期间穿戴工作服帽。坚持洗手后操作。操作的常规制度必须严格遵守。定期进行健康检查，发现有不符合从事炊事工作的带病者要立即停止其工作，待恢复健康后经批准方可上岗。

十一、为防止传染病的发生，非食堂工作人员，不得进入食堂操作间，违反者按医院规定处罚。

十二、就餐时，一律使用饭、菜票、食堂人员不准擅自收取现金。

1、在院长和分管院长的领导下，负责全院总务后勤工作。

2、协助各班组领导，做好职工劳动组织的调配，树立为一线服务的思想，坚持下修、下送、下收、上门服务的态度，提高工作质量。

3、及时迅速、保质保量地组织好医院的管理物资供应，设备维修，房屋维修，院容整顿、交通、生活等工作，保证医疗、保健、教学工作的顺利进行。

4、组织有关部门做好防风、防汛及消防安全工作。

5、协助下面班组，做好水电维修，保证水电的正常供应。

6、组织后勤人员学习后勤业务，提高业务水平。

7、检查督促食堂饮食工作，不断提高饮食质量。

8、认真做好职工宿舍管理与分配工作。

9、经常深入了解情况，及时解决一些急需解决的问题。

10、制定年度、月度工作计划、定期检查督促落实情况，对存在问题及时提出相应的合理化建议和解决问题的措施。

11、每月召开科务会议，讨论工作计划，研究总务科重大问题。

12、每周下病房一次，及时了解医疗一线对总务工作的要求。

13、每月进行一次全院安全检查，发现问题及时解决。

14、负责完成院领导临时交办的工作。

1、负责全院后勤总务工作，对所属班组和人员，按职责要求，进行制度化、规范化管理，经常对其完成任务的情况进行督促检查。

2、负责全院房产、家具等固定资产的管理，按时清点登记，及时维修改造、做到账物相符。

3、保证全院供水、供电、供气、供暖质量，搞好标准化管理，保证常年运转正常。

4、负责后勤物资的采购、供应、保管及修旧利废和报废处理更新的工作。

5、负责后勤设备管理，建立设备档案，健全操作规程、制定各种设备使用交接班制度，维修保养有计划、有措施、有登记，设备常年处于良好状态，保证医院工作需要。

6、负责污水、污物的处理工作，确保污水处理达到国家规定标准。

7、负责医院爱国卫生和院容院貌建设工作，绿化美化要做到协调明快，院内秩序井然，道路平整，排水通畅。

8、负责全院被服洗涤、缝纫、修补供应的管理工作，按时清点，帐物相符，丢失和损坏有登记、有处理。

9、负责短期临时用工的管理工作，按照医院规章制度严格要求，根据医院工作规律，合理安排，文明施工。

10、配合办公室做好医院电话线路故障维修、改造工作。

11、负责基建工作。

12、负责医院医疗设备维修和电梯日常管理工作。

1．在院长的领导下，全面负责后勤保障工作，对总务工作实施全方位的组织管理，并满足医院建设和发展，以及医疗、教育和科研的需要。

2．对医院确定的年度目标和发展计划，对本科工作的发展目标提出总体设想和意见，报院部审核同意后，积极组织实施。重视和加强制度建设，结合本科实际情况，不断建立健全各项规章制度，积极探索符合新时期现代医院管理模式的后勤社会化管理形式，逐步使后勤保障管理达到制度化、规范化、科学化。

3．教育后勤职工树立为临床一线服务的思想，组织后勤各班组为临床一线和其他相关部门提供后期保障服务。坚持下巡、下送、下收、下修，及时协调各部门之间的关系，解决后勤管理中出现的矛盾和问题；指导班组长和有关人员积极开展工作，督促本科人员定期对本科各班组的工作进行检查考核；落实各项岗位职责，使后勤保障服务水平得到全面提高。

4．参与医院基本建设和发展规划的论证、实施后勤其他重大项目计划的论证活动，发挥职能部门参谋作用，并根据院部意见，指导有关人员做好基建项目立项前的论证方案，办理项目立项所需的相关手续，按照基建项目管理规定，负责对基建工程施工和其它事项的管理。

5．定期检查后勤保障设施运行情况，指导有关人员编报大型设施维修保养计划，确保大型设备设施完好率达标，水、电、气供应正常。

6．坚持勤俭节约原则，督促有关人员按期编制上报物资采购计划，按要求做好物资采购供应工作，把好采购、领用和消耗监督审核关。

7．组织后勤员工学习相关业务，提高后勤员工专业理论水平和实际工作能力，并定期进行理论和实际能力考评。

8．领导本科人员做好进修、实习、参观人员的生活接待，并按规定做好宿舍日常管理工作，督促检查有关人员做好太平间的管理工作，以及环境卫生和其他卫生保洁工作，绿化工作符合规定要求。

1、本公司的车辆为工作用车，统一由中心办公室负责调度并填写派车单，通知出车。

2、各工作人员工作用车应提前告知中心办公室，由办公室统一协调安排。

3、禁止公车私用。婚、丧、嫁、娶一律不准用公车;不准用公车接送子女上学、娱乐和办私事等。确有特殊情况的，需经公司领导批准方可使用。

4、驾驶员要根据中心办公室的安排，凭派车单出车(车辆加油、修理要事先告之办公室)。无派车单出车的，按公车私用论处(特殊情况出车的除外，但事后要及时补办出车手续)。

1、驾驶员平时要保持车辆良好状态，无特殊原因按时上下班，保证按时出车。无工作用车时，车辆必须停放在指定的`地点。

2、驾驶员凭派车单每月向公司领导核实里程，由公司领导负责核算报销汽油费、高速费、过桥费等其他费用。

3、驾驶员要严格执行交通有关法规，严禁酒后驾驶，严禁带故障行车，严禁超载人员，不得擅自将车辆借给他人驾驶。

4、驾驶员要确保车辆行驶安全，提高警惕，做到无事故。

5、休息日、节假日、晚上按规定将车辆停放在指定的地点。休息日、节假日应将车钥匙统一交给车辆主管保管。

6、车辆需要维修保养的，实行定点维修保养。维修必须到定点维修部维修(除外出用车等特殊情况外)，维修保养时驾驶员要向中心办公室和公司领导报告，经中心领导同意后维修。维修后将维修发票、维修清单(需有驾驶员签字认可)报公司领导，由公司领导负责维修费用报销事宜。

1、公车私用经发现查实，当事人个人承担机械磨损费，燃料费、过路费、过桥费等相关费用。如发生交通事故，一切后果由当事人负责。

2、驾驶员未按规定地点停放车辆或擅自将车辆错给他人造成车辆失盗或损坏的，一切后果由驾驶员承担。

1.政治方面

一年来在书记院长下，我科全体医护人员认真贯彻的方针政策，，多次认真学习医德医风有关文件，提高医护人员自觉抵制不良职业道德行为和不良风气的能力，进一步加强医疗服务和卫生行业职业道德建设，树立全心全意为人民健康服务的理念。树立文明窗口的文明行为和文明风气，为创建文明城市贡献了我们的力量。每月科室开展政治学习两次，和个人自行学习。

2.业务学习方面

科室为了提高全体医护人员的业务素质，不断提高业务技术水平，积极参加医院组织的业务讲座，医护人员在本科室开展业务学习讲座，了解感染科有关疾病动态。内容有“病毒性肝炎”、“肝硬化及其并发症”、“肺结核并咯血，合并糖尿病”、“矽肺”、“肺间质性疾病”，“手足口病”，自发性免疫性肝炎”“抗生素正确使用。”科室开展查房，结合病人病情，进行病例讨论，以提高水平。加强病历书写，基本达到了甲级病历。

3.业务完成情况

科室床位28张。入院病人368人次，出院病人359人次,危重病人8人，抢救成功率100%。门诊病人3600人次。传染病报告率100%。今年开展新业务：应用门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化肝性脑病，思他宁治疗上消化道大出血，取得了疗效。

4.劳动纪律

科室医生3人，护士5人。能按时遵守医院劳动纪律，遵守医院各项制度，参加医院开展的各项医疗活动，全年来科室未发生医疗事故和医疗纠纷。

5.安全情况

科室一年来未发生盗窃，水灾，火灾现象。

一、医院的消防安全责任人应当组织防火检查，督促落实火灾隐患整改，及时处理涉及消防安全的操作规程。消防安全管理人应当组织实施防火检查和火灾隐患整改工作。

二、医院对存在的火灾隐患，应当及时予以消除。

三、医院对下列违反消防安全规定的行为，应当责成有关人员当场改正并督促落实：

1、违章进入生产、储存易燃易爆危险物品场所的；

2、违章使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火等违反禁令的；

3、将安全出口上锁、遮挡，或者占用、堆放物品影响疏散通道畅通的；

4、消火栓、灭火器材被遮挡影响使用或者被挪作他用的；

5、常闭式防火门处于开启状态，防火卷帘下堆放物品影响使用的；

6、消防设施管理、值班人员和防火巡查人员脱岗的；

7、违章关闭消防设施、切断消防电源的；

8、其他可以当场改正的行为。

违反上述规定的情况以及改正情况应当有记录并存档备查。

四、对不能当场改正的火灾隐患，消防工作归口管理职能部门或者专兼职消防管理人员应当根据本院的管理分工，及时将存在的火灾隐患向单位的消防安全管理人或者消防安全责任人报告，提出整改方案。消防安全管理人或者消防安全责任人应当确定整改的措施、期限以及负责整改的部门、人员，并落实整改资金。

在火灾隐患未消除之前，医院应当落实防范措施，保障消防安全。不能确保消防安全，随时可能引发火灾或者一旦发生火灾将严重危及人身安全的，应当将危险部位停产停业整改。

五、火灾隐患整改完毕，负责整改的部门或者人员应当将整改情况记录报送消防安全责任人或者消防安全管理人签字确认后存档备查。记录应当记明检查的人员、时间、部位、内容、发现的火灾隐患以及处理措施等。

六、对于涉及城市规划布局而不能自身解决的重大火灾隐患，以及医院确无能力解决的重大火灾隐患，医院应当提出解决方案并及时向其上级主管部门或者当地人民政府报告。

七、对公安消防机构责令限期改正的火灾隐患，单位应当在规定的期限内改正并写出火灾隐患整改复函，报送公安消防机构。

20xx年，在x卫生和计划生育委员会的领导、关心支持下，通过我院全体医护人员的共同努力下，医院各项工作有了一定的提升，现将我院20xx年各项工作总结于下：

一、遵守法律法规和国家政策情况

我院一直以来严格遵守各项法律法规，医院始终坚持“以病人为中心”，构建和谐医患关系，始终把实现和维护好广大人民群众的生命健康安全作为贯彻科学发展观的出发点和落脚点。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，做到“因病施治，合理检查、合理用药、合理收费”。

二、医院人员和机构变动情况

20xx年医院未变动场地，我院共有员工x人，其中医生x人，护士x人，化验人员x名，司机x人，厨师x人，保洁x人，药剂师x人，收费x人，前台x人，电工保安x人。

三、财务管理情况

我院经费投入主要保证医院改造、设备设施的增添与更换上，坚持做到专款专用，有计划开支。

四、组织开展各项活动

1、20xx年间我院组织开展了一系列爱心活动：组织全院为x身患疾病的x一家爱心捐款。

2、学校助学行活动。

3、走进社区，下乡为广大人民群众免费进行义诊，在活动现场通过悬挂标语，发放健康宣传资料，为群众听诊、把脉、测血压并详细询问群众的身体状况，耐心分析病情，讲解注意事项，为有需要的患者指导下一步的诊疗方向，提高广大群众的健康知识水平和看病意识。