医院感染管理制度有哪些(通用20篇)

医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人耐心解释，必要时，请当事科室协助向病人或其家属解释；初步判断存在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作：

1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发《医疗争议事件说明书》，当事人或科室应如实作出回复；回复材料中必须就是否存在医疗不当行为作出回答，并由科主任签署意见后送交医务科。

2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。

3、如果当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左者，将提交院安全医疗委员会讨论。

4、如果当事科室和院医疗安全管理部门均认定有医疗过失者，由医患关系协调部和当事科室共同与患方协商解决。

5、如果患方不满意院方的答复或者与院方的协商不能达成一致，可向卫生行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生局委托温州市医学会进行医疗事故技术鉴定。

6、医疗纠纷下列情况之一者，医院原则上不负赔偿责任。

（1）院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的；

（2）存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。

7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必须参与鉴定会进行申辩和接受质询。

8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必须出庭；科主任原则上作为院长委托代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗辩。

9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解释和纠纷处理工作。

10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进行，医务人员应当陪同患方复印资料，复印时患者必须在场。

11、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封。

12、死亡病例的医疗事故争议，为明确死因，尸体应在48小时内由取得相应资格的机构进行尸解。医患双方均应按此规定进行，任何一方拒绝尸解，由拒绝方承担相应责任。

13、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。

14、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

一、在分管副院长领导下，负责做好门诊行政管理工作。

二、经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。

三、做好门诊环境管理和秩序管理工作，做到环境整洁、舒适、安全、工作有序。

四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决，并及时向主管院长汇报工作，提出改进工作措施。

五、对门诊流量实时监测，合理调配医疗资源，做好门诊和辅助科室的协调配合工作。

六、加强预检分诊制度的落实，督导落实急危重患者优先处置，保障急诊绿色通道畅通。

七、建立、健全和落实好本部门各项规章制度。

八、不断加强门诊日志管理，做好门诊大事记纪录。

九、每日检查开诊情况并全面掌握各科门诊医疗、护理及宣教工作的情况，负责组织检查门诊患者的就诊情况，组织好各专业专家门诊，方便病人就医。

十、做好导医培训，有效指导患者就诊，正确使用一卡通，落实“首问负责制”。

十一、开展便民服务，不断增加便民措施项目，组织好便民门诊，督促检查便民门诊开诊情况。

十二、总体规划门诊各科室布局，简化就医流程。

十三、加强医德、医风建设，搞好门诊患者满意度调查，并进行分析、总结、改进，提高服务水平。

十四、领导和组织门诊服务质量的考评工作，定期召开门诊工作会议，及时总结经验，发现问题，提出整改，不断提高。

一、医院的消防安全责任人应当组织防火检查，督促落实火灾隐患整改，及时处理涉及消防安全的操作规程。消防安全管理人应当组织实施防火检查和火灾隐患整改工作。

二、医院对存在的火灾隐患，应当及时予以消除。

三、医院对下列违反消防安全规定的行为，应当责成有关人员当场改正并督促落实：

1、违章进入生产、储存易燃易爆危险物品场所的；

2、违章使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火等违反禁令的；

3、将安全出口上锁、遮挡，或者占用、堆放物品影响疏散通道畅通的；

4、消火栓、灭火器材被遮挡影响使用或者被挪作他用的；

5、常闭式防火门处于开启状态，防火卷帘下堆放物品影响使用的；

6、消防设施管理、值班人员和防火巡查人员脱岗的；

7、违章关闭消防设施、切断消防电源的；

8、其他可以当场改正的行为。

违反上述规定的情况以及改正情况应当有记录并存档备查。

四、对不能当场改正的火灾隐患，消防工作归口管理职能部门或者专兼职消防管理人员应当根据本院的管理分工，及时将存在的火灾隐患向单位的消防安全管理人或者消防安全责任人报告，提出整改方案。消防安全管理人或者消防安全责任人应当确定整改的措施、期限以及负责整改的部门、人员，并落实整改资金。

在火灾隐患未消除之前，医院应当落实防范措施，保障消防安全。不能确保消防安全，随时可能引发火灾或者一旦发生火灾将严重危及人身安全的，应当将危险部位停产停业整改。

五、火灾隐患整改完毕，负责整改的部门或者人员应当将整改情况记录报送消防安全责任人或者消防安全管理人签字确认后存档备查。记录应当记明检查的人员、时间、部位、内容、发现的火灾隐患以及处理措施等。

六、对于涉及城市规划布局而不能自身解决的重大火灾隐患，以及医院确无能力解决的重大火灾隐患，医院应当提出解决方案并及时向其上级主管部门或者当地人民政府报告。

七、对公安消防机构责令限期改正的火灾隐患，单位应当在规定的期限内改正并写出火灾隐患整改复函，报送公安消防机构。

一、组织管理与制度建设

（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。

（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。

（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。

（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感QQ群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。

二、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。

2、参加或省级学术年会交流学习新动态。

3、参与其他会议交流学习与经验探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。

（三）举办省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核

加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习惯。

（五）院感相关知识课件制作与发布

院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。

三、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通讯》，让临床及时得到信息。

（一）院感综合性监测

1、医院感染病例筛查、确认与反馈

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时多与临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）交流学习与讨论。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感办、临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2-6分。

3、院感监测指标与质量控制体系

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。

（1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能及时督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。

4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生。

（二）目标性监测

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控。

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。

（1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分2-6分。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加分，每次奖励绩效分2-6分。

2、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控督查。

3、继续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测。

4、拟定调整手术部位目标性监测项目：

部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。

继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整目标性监测项目。

5、开展全院“三管”监测，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人工上报数据的不准确，同时分析和运用数据，指导临床院感防控工作。

（三）卫生学监测

1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避免不规范操作导致采样无意义、无价值。

2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。

3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用中消毒液等。

4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人员手、物体表面等。

（四）现患率调查

按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展20__年度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。

四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理

（一）继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据。

（二）加强多重耐药菌医院感染管理

计划召开两次多重耐药菌多部门联席会，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况。

五、手卫生管理

我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。根据《三级综合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》，强化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。

（一）外科手消毒监测与管理

院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核。

（二）全院手卫生依从性督查

1、科室自查手卫生执行情况，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。

2、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据，分析原因，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。

3、开展清洁手的ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。

4、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣传活动，把手卫生意识在全院再次强化。

六、医院感染质控检查

（一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实用。

（二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。

（三）督查过程中发现问题，实时反馈并要求立即整改。必要时要求科室书面提交整改，院感办再次督查改进情况。

（四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核，同时在院感群公示，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，医院的其它评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一票否决。

（五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理，否则安全隐患大，要求器械处理确保其质量和转运完好、及时。

（六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。

七、其他工作

（一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。

（二）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉，为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。

（三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安全关。

（四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。

（五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。

（六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引领作用。

（七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关数据无法提取或不吻合，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距，需更新和完善，拟增补相关预警功能。

为保证正常医疗秩序，促进医院快速、健康发展，维护人民群众利益，树立我院在公众中的良好形象，特对私收费、院外行医管理作出如下规定：

一、本院全体员工一律不准私收费，不准院外行医。医务人员外出会诊、进行诊疗活动，必须经医务科批准同意，方可进行。

二、有下列情形之一者，以院外行医论处：

1.本院在职医务人员进入私人诊所，进行诊疗活动者;

2.未经批准在院外开展手术、麻醉、会诊、坐诊、护理或其他诊疗活动者;

3.为谋取物质利益而介绍病人院外购药，为个体诊所进行器械消毒者;

4.不论以何种名义在院外开业和私自向院外介绍病人者;

5.指使进修生、实习生向院外介绍病人者;

6.具有其他院外行医行为及为院外非法行医提供便利条件者。

三、有下列情形之一者，以私收费论处：

1.不论以何种借口私自收取现金、出售药品及物品，搞现钱交易者;

2.指使进修生、实习生进行私收费者;

3.为他人谋取非法利益提供发票、私改发票或开据大头小尾巴发票者;

4.以退票或作废票据等名义套取药品或现金者;

5.违背先交费、后检查治疗者(抢救急危重病人除外);

6.收受药品回扣者;

7.其他具有私自收取费用性质者。

四、处罚：

1.凡私收费者一经查实：

(1)处以所收金额10倍罚款;

(2)停发一年工资、奖金及一切福利待遇，每月只发生活费200元;

(3)工作另行安排，不服从安排者自动离职处理;

(4)年度考核定位不合格，三年内不予晋职晋级;

(5)处罚期满后，由个人写出申请，科室根据个人工作表现予以鉴定，表现好者，经院部研究，予以解除处罚;

(6)第二次违犯者，停岗停薪，同时报有关部门予以除名。

2.凡本院非正式职工，有私收费、院外行医违纪违规行为者一经查实，立即辞退。

3.凡发现科室集体私自收费，对受益者进行10倍罚款，另对科室负责人就地免职。

4.有第三条3、4、6款情形之一，情节严重者，移交司法机关依法追究刑事责任。

5.院外行医者一经查实，立即停岗停薪，并报有关部门予以除名。

五、其他各类人员的管理参照本规定执行。

六、本规定自发文之日起执行，原规定同时废止，但按原规定已作的处罚继续生效。

七、本规定的最终解释权属院职工代表大会。

为提高医院感染管理质量，进一步助理搞好医院感染管理工作保障医疗安全，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》和《传染病防治法》等有关文件和规定，在主管院长的领导下，主要作好以下工作：

一、医院感染监测：

1.采取前瞻性监测方法，检查全院住院病人感染发病率，每月临床监测住院病人感染发生情况，督促医生及时报告感染病历，防止医院感染爆发或流行。

2.每月采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率调查，减少医院感染漏报。

3.目标性检测，选择手术部位切口感染监测。

4.每月对无菌物品进行消毒效果监测。

二.抗菌药物合理使用管理：对抗菌药物实行分级管理，每月调查抗菌药物使用率。

三.传染病管理：

1.建立、健全医院疫情管理和报告制度，

2.做好医院传染病疫情管理和报告工作，定期检查、督促疫情管理和报告。

3.每月末，查阅全院本月门诊日志，出入院登记，出院病历，放射、检验阳性结果，发现漏报，及时补报。

4.认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检查工作

四.医疗废物督促管理：定期督查医疗废物分类、收集、运送况， 每月查阅医疗废物交接班本，发现漏项及时填补。

五.将手卫生与职业暴露防护问题纳入感染控制中重点。

六、感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行医院感染知识培训。主要培训内容

1.院感相关知识及个人防护知识。

2.医院感染诊断标准，抗生素合理使用标准。

3.对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等。

4. 对全院人员进行手卫生、医疗垃圾分类，职业暴露防护培训等。

一、严格执行《食品卫生法》，食堂工作人员应树立良好的卫生意识，养成良好的卫生习惯。

二、膳食工作要坚持为我院职工及患者生活服务的宗旨，以“管理育人”、“服务育人”为目的，开展各种形式的经营服务活动，坚持优质服务，讲究职业道德。

三、食堂工作人员必须持有效的健康证和卫生知识培训合格证方可上岗。上班时间要穿工作服，戴帽、口罩、号码、胸卡等;出售直接入口食品时，必须使用售货工具。

四、采购验收食品应当无毒、无害，符合食品卫生标准和营养要求，且有良好的感官形状。

、加工烹饪食品的营养要搭配合理，要符合职工及患者的健康需

六、注意内外环境卫生，做到窗明几净、地面清洁、桌椅摆放整齐且清洁，后堂大厅的卫生要随时打扫，定期消毒，不留死角。

七、餐具和盛放直接入口食品、容器，使用前必须洗净消毒;炊具用具用后清洗干净，保持清洁。

八、食品的洗切、加工必须采取“一洗、二浸、三烫、四炒”的烹饪程序，加工好的食品要彻底符合卫生要求，保证不受污染。

九、物资进仓要保持清洁卫生，存放要生熟分开，包装食品要离地存放，散装食品应用容器加盖存放，注意保质、保鲜。

十、加强思想政治工作，做好食堂工作人员的职业道德教育，防止食物中毒等方面知识的教育，杜绝食物中毒。

十一、对出现违反安全、卫生规定，出现火灾或食物中毒的食堂，视情节轻重，追究当事人和领导者的责任，处以罚款，情节严重的追究法律责任。

1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。

2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。

3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。

4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。

5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。

6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。

7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。

8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。

9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。

科室医院感染管理小组成员名单 科主任 （组长） 护士长 （副组长） 监控医生 职称 监控护士 职称 备注 如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。

年度全院医院感染管理工作计划

在医院领导的正确领导下做好各项医院感染管理工作。

一、组织管理

1、根据实际情况不断完善、健全医院感染管理的三级组织。按时召开医院感染管理委员会会议。

2、结合上级卫生行政部门以及医院感染管理的实际要求，制定相应的医院感染管理规章制度及操作流程。

二、教育与培训

感控科将配合医务、护理部门开展医务人员的医院感染知识培训等工作。

1、安排院感科专职人员及各科监控医生及护士参加省级及以上部门的医院感染相关培训1~2次，以提高医院感染防控的业务水平。

2、每季度安排1~2次有针对性的对医务人员、重点部门人员、清洁工等不同工种的相关培训。年内进行一至两次的全员感控知识培训。计划见附件。

3、每次培训后对培训工作进行评价，以达到持续改进的效果。

三、监测、报告及反馈

1、制定切实可行的医院感染监测计划，根据发现的问题进行目标性监测。 2、监测情况及时进行分析反馈及向医院感染委员会报告一次。

3、协助药事委员会做好抗菌素药物临床应用的管理，促进本院抗菌素药物使用的规范进行。 4、开展细菌耐药监测工作，对卫生部规定的耐药菌进行监测，每年汇总，分析细菌耐药趋势，以配合药事委员会指导临床合理使用抗菌药物。

5、按规定开展消毒灭菌效果监测。

6、根据我院实际情况每季度进行必要的环境卫生学监测一次。

四、医院感染流行和暴发的报告及处置

1、完善识别和报告医院感染暴发流行的机制及医院感染暴发调查，控制的流程。

2、对医院感染流行暴发的识别，分级报告及处理进行岗前培训和全员培训。使医务人员明确医院感染流行暴发报告的流程。

3、完善紧急情况下物质的储备及防护措施。

五、手卫生

完善本院的手卫生设施，并加强医务人员的手卫生意识。

六、病房的医院感染预防与控制

加强对医院感染病例的监测，加强对医院感染隔离技术的使用。对各科治疗室的管理纳入质量考核范围。

七、特殊重点部门的医院感染的控制与预防

八、医院感染重点项目的管理

继续按规定对医院感染重点科室如手术室、口腔科、胃镜室及产科的医院感染管理，预防医院感染事件的发生。

九、职业暴露：加强对职业暴露的管理及提高医务人员对职业暴露的预防防护意识，以减少职业暴露的发生，尤其是预防艾滋病职业暴露的发生。

十、医疗废物、污水的管理 按规定进行相应的管理。

年全院医院感染管理培训计划

1、计划安排专职及兼职院感染管理人员参加省级及以上医院的感染管理知识培训1~2次，包括医生及护士。

2、院内培训计划 时间 内容 参加人员 授课人 上半年 下半年 根据医院安排进行新入职员工的医院感染知识的岗前培训 如有上级卫生行政部门的专项培训要求，则随机安排培训的相关事宜。3、如有紧急事件发生则视医院总体安排另做相关知识的培训安排。并可根据实际工作需要临时增加培训的内容及进行相关培训后的考核工作。

20__-20__学年第二学期，我院认真学习“十六”届三中全会精神，努力实践“三个代表”重要思想，在学院领导和全院师生员工的共同努力下，按照学院工作的总体要求，积极投身于学院发展建设的各项工作中，圆满地完成了各项工作任务。

一、加强思想政治教育，学生管理工作得到进一步加强。

本学期我院把工作重心放在提高学生思想政治素质，促进学生的全面发展。

1、积极探讨新形势下学生思想政治工作的新途径、新办法。坚持教育与管理相结合，把思想政治教育融入学院管理中。根据自身情况，继续强化对学生日常行为规范的管理，不断完善班主任工作考核制度。学期初，学工处展开整顿校风校纪行动，对违纪学生组织培训班，学习《学生手册》和学校相关管理制度。严抓学生染发戴饰及男生留长发等违纪现象；五月开展了“建和谐校园，做合格中专生”活动，各班召开主题班会，采用多种形式宣传教育。自开学初以来，以校风、校纪、校容、校貌整顿为主要内容的校风整顿工作，取得了良好效果。校园内环境卫生、学生的迟到早退情况明显好转；教学秩序井然。学生们对“全面推进素质教育，构建和谐校园”已有了初步认识，为营造良好的校园环境和教学工作秩序起了一个良好的开端。

2、通过一系列措施充分发挥党、团组织的力量，帮助学生树立正确的人生观、世界观、价值观，引导学生积极向组织靠拢，激发学生的学习热情。设立思想政治工作辅导员，协助班主任做好学生的思想政治工作并积极发挥学生干部的模范带头和桥梁纽带作用，受到学生好评。

二、高度重视毕业生推荐就业工作，积极探索“定单式”培养模式。

1、充分利用现有办学资源，探索“定单式”培养模式。根据江西省劳动和社会保障厅下发的《关于培育高技能人才培训样板基地的实施意见》，结合我院近年来的发展情况，我院积极申办“高技能人才培训样板基地”。申请承担江西省工业园区技工定向培养任务，经江西省劳动和社会保障厅正式批准20__年我院将承担280名工业园区定向生培养工作。目前已与我省高新、昌北工业园区多家企业签定了“定向培养协议”。

2、采取有力措施，积极做好毕业生推荐就业工作。我院毕业生就业工作指导委员会就毕业生就业问题专门召开“专题会议”，认真分析研究部署就业的各项工作。招就办多次召集毕业班全体学生开就业指导大会，对学生进行就业观教育，爱岗敬业与团结协作精神教育，收集了大量企业用工信息并加强与用工企业的联系，组织了福州福大自动化科技公司、高亿集团公司、厦门TDK有限公司、厦新电子股份有限公司和信义有限公司等多家大中型企业来我院招聘面试，用工方对我校学生总体素质水平较为满意。到目前为止毕业生就业率已达到88%。五月份进入了对03级学生的就业实习准备阶段，统一体检，办理外出务工证及未婚证等。

三、适应职业教育发展，加大教学改革力度。

首先，专业学科建设得到加强。针对目前的就业形势结合我院实际情况，通过对专业培养目标、岗位定位、就业前景预测、生源预测、办学条件等进行广泛调研，学院今年将开设电子与信息技术、艺术设计、电子电器应用与维修、建筑材料工艺、计算机及应用、数控技术应用、电脑会计、模具设计与制造、机电一体化、电子商务和商务英语等十二个专业。

其次，配合总院教育质量月活动的开展，我院开展了一系列的教育教学活动。组织了教师论文交流大会，各教研组踊跃提交教师优秀论文，5月23日下午召开了论文交流大会，彭晓霞、袁樟根、倪小红分别获一、二、三等奖；5月16日安排《机械制图》、《英语》、《动画制作》等课程的观摩教学；针对教改需要对部份教师进行课件制作培训；5月份举行了第二届“现代杯”机械制图竞赛，共评选出11个单项奖等教育教学活动。

第三，重实践、重操作。一方面，根据职业教育需要，中职院加大了对各专业的改革力度，组织校内外专家学者反复研究讨论，修改教学计划，改变了以往教条式的教学模式，从根本上对中等职业教育培养对象给予准确定位。对师资的要求也随着职教定位而提高，要求教师必须要内外兼顾，讲解理论知识的同时具有实践操作的能力。另一方面，采取确实措施，提高实训教学水平。通过健全制度，进一步加强实习实训教学管理。狠抓实训教师的岗位意识，实训教学秩序良好。

最后，赛事不断，学生技能学习热情高涨。实训中心成功举办了4月21日—4月23日为期二天半的第四届技能运动会，此次活动共进行了十四个项目的竞赛，决出了15个单项冠军，较前几届规模有所扩大，参赛学生人数也有所增加。五月，在江西省中等职业学校第二届技能竞赛节中我院的参赛选手帅得宝、黄长水、汪彬等经过努力拼搏，分别获得计算机应用、数控加工、电子应用三个项目的个人奖项。

四、组织建设和思想政治工作有了新的进展。

1、学期初，中职院党支部召开支委会讨论并通过，在党内开展“我为党旗添光彩”、“争做一名人民满意的教育工作者”活动。

2、4月20日，中职院党支部召开支委扩大会议，讨论并通过本学期业余党校的教学计划。本学期业余党员主要是培养师生中入党积极分子以及学生中的优秀团员、三好学生、优秀学生干部和团干部，共有94名学员。中职学院党支部高度重视本次培训工作，于4月25号下午召开了党校培训动员大会，中职院院长陈少华同志在开学典礼上做了动员报告，对学员进行了纪律教育并提出培训要求。党课结束后，党校根据学员在本次培训中的表现对各位学员进行量化评分，组织学员小结本次培训的收获及存在的不足。通过此次党校培训，学员们普遍反映，加深了对党的基本理论、基本路线、基本方针、基础知识的理解；增强了实践“三个代表”重要思想自觉性、坚定性增进了对党的感情。

五、大力加强校园文化建设，营造校园文化氛围，全面提高学生的综合素质。

1、为了配合我院发展需要，对原有的网站进行了全面改版，栏目进行了重新划分，板块进行了调整。新版网站内容更丰富，分类更合理，利用ASp的新技术实现了新闻消息即时更新、办公常用表格下载等新功能，从而大大的缩短了以往新闻通知发布的时间，节省了大量的人力财力。

2、活跃学生业余文化生活。中职院团支部在院党委的领导下，在学生中开展“学雷锋活动月”的活动。利用晚自习时间各班召开“雷锋在我心中”主题班会及征文等活动，学生积极踊跃投稿，共收到稿件一百多篇；各班围绕雷锋精神为主题出了板报，进行评比，共评出十二个获奖班级；组织学生自愿者到敬老院服务；组织学生观看雷锋题材电影等。通过这一系列的活动，使雷锋精神深入每一位同学心中。“春之声”文化艺术节于4月下旬落下帷幕。此次艺术节内容丰富多彩，包括了名片设计、手工制作、模特大赛、评选校园十大歌手等，深受学生欢迎。

六、完善学校质量管理体系。

1、继续开展内部质量审核。本着发现问题，及时纠正预防，持续改进，提高教育教学服务质量的目的，我院于3月29日、4月21日、5月23日分别对各部门进行了一次内部质量审核，此次内审为滚动内审，持续较长时间。

2、开展质量管理知识培训，提高员工服务意识。

3、加强质量工作检查，注重过程控制：日常检查，顾客投诉处理等。针对门卫管理松懈的现象，加强门卫管理，充实门卫力量，实行24小时值班制度，严格考勤纪律。

4、准备学校质量管理体系文件的换版，对体系文件中不适宜的地方进行修改。

七、存在的问题。

回顾过去的一个学期，我院各项工作取得了一定的成绩，同时也存在一些不足：高效的管理机制尚未健全，对质量管理体系文件的学习还不够，个别部门工作效率不高；实训与理论教学的衔接问题，教师队伍的稳定及管理人员素质还有待提高；班主任管理的有效模式；图书馆建设及实习实训设施建设等，这些有待于在今后工作中进一步完善。新的学年即将到来，展望未来，我们深感责任重大，在新学年里我们将更加加倍努力，与时俱时，为完成学院提出的宏伟目标而努力奋斗。

1、前台人员上班时间为a班08：50——21：00;

2、b班12:00-21:00收银人员上班时间为08：50——21：00;

3、a班人员负责：到岗后先进性早播报查看交接本、检查物品使用情况(例如场地预约、打印纸、各种手工登记表的数量及使用情况)、与楼层确定场地预约时间。核对羽毛球拍、篮球乒乓球、手牌等数量，同时将所检查内容体现在交接本上;主要负责前台工作;(晚排单车!)

b班人员负责：替换a班工作人员午餐，负责下午整体接待以及播报。b班人员进行当日晚手牌以及浴区更衣柜、私人储物柜占用的检查。其他时间以健身前台为主;(当日电子表格的管理与填写!操课查询情况)

4、所有上班人员到岗后的第一件事查看交接本及前台的所有物品，如有与交接情况不符处需及时上报到主管及经理处;

5、当班人员用餐时间为12：00——12：30，禁止健身前台两名接待同时去用餐(用餐时间最多不得超过20分钟)，违者处以50元处罚;

6、当班的所有前台不允许在前台做与工作无关的事情，例如：打私人电话、看书报、喝水、吃东西、闲聊、玩弄手机、指甲等;

7、每月前台人员每人只有一次串班机会;超过一次者，每次扣罚50元;第一次迟到(早退、病事假)按公司要求正常处罚，第二次迟到(早退、病事假)，除正常扣罚外扣除100元的满勤奖;如遇满勤奖已扣除的情况，除正常公司扣罚，每次处以50元罚款;月累计超过3次以上(不含三次)，处以50元罚款;

8、收银参与前台日常管理，业务培训等服从财务管理，如销售私储、单项销售、日常工作要求，按前台制度进行执行。

一、消防安全责任人应当组织制定灭火和应急疏散预案，并实施演练。消防安全管理人应配合组织灭火和应急疏散预案的实施和演练。

二、医院制定的灭火和应急疏散预案应当包括下列内容：

1、组织机构，包括：灭火行动组、通讯联络组、疏散引导组、安全防护救护组；

2、报警和接警处置程序；

3、应急疏散的组织程序和措施；

4、扑救初起火灾的程序和措施；

5、通讯联络、安全防护救护的程序和措施。

三、单位应当按照灭火和应急疏散预案，至少每半年进行一次演练，并结合实际，不断完善预案。消防演练时，应当设置明显标识并事先告知演练范围内的人员。

四、演练结束后应召开讲评会，填写灭火和应急疏散预案的演练记录。记录应当记明演练的时间、地点、内容、参加部门以及人员等。

五、医院发生火灾时，应当立即实施灭火和应急疏散预案，务必做到及时报警，迅速扑救火灾，及时疏散人员。邻近单位应当给予支援。任何单位、人员都应当无偿为报火警提供便利，不得阻拦报警。

医院应当为公安消防机构抢救人员、扑救火灾提供便利和条件。

火灾扑灭后，起火单位应当保护现场，接受事故调查，如实提供火灾事故的情况，协助公安消防机构调查火灾原因，核定火灾损失，查明火灾事故责任。未经公安消防机构同意，不得擅自清理火灾现场。

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20__年医院感染管理工作计划。

一、完善医院感染控制的制度和措施

按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。

二、加强院内感染知识的培训

通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1—2次。

三、做好医院感染管理工作

认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

四、对全院各科感染病例进行统计和汇总

每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

五、加强对医疗废物的管理

继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。

第一章总则

1、为使公司车辆管理统一化、制度化，合理有效的调配和使用各种车辆，最大限度的节约成本，尽可能的发挥最大经济效益并对公司所有车辆的保养和维修进行控制，以确保车辆安全、良好的运行，特制定本制度。

2、公司车辆是指本公司购置的所有公务车辆；以下所指的驾驶人须是持有合法的驾驶证的人员。

3、公司人事行政部为公司车辆的主管部门，主要负责公司车辆的购置、调配、保养、维修、年审、保险等项目的管理。

第二章车辆的使用

4、公司各部门因公需要用车的，应事前向人事行政部提出派车申请，并在人事行政部填写《用车登记表》，注明派车事由、用车时间、出车地点、预计公里数、等信息，人事行政部部依据业务的重要性顺序派车，不按规定流程进行有车登记的，人事行政部责人有权拒绝派车。

5、车辆出车期间需临时改变计划或增加派车任务的，亦须电话通知人事行政部负责人同意，并在回公司交车时后到人事行政部补签《用车登记表》，交行政部存档。

6、人事行政部负责人根据各部门工作的轻重缓急、请派先后顺序，统筹安排，合理调配车辆使用，应遵循先远后近，先外地后深圳的原则。

7、车辆驾驶人员按行政部安排领取车辆钥匙及派车单，按时出车并如实填写出车时间、地点和行驶里程，做好车辆使用记录。

第三章车辆的停放

8、公司所有车辆钥匙由人事行政部统一保存、管理，公务车辆在交车时，应将钥匙行政部；车辆驾驶人员接公司安排，次日执行出车任务并早于公司人员上班时间的，可提前一天领取钥匙。

9、未出车时，车辆应停放于公司办公楼停车场，并将车门车窗锁妥；任意放置车辆导致违反交通规则或车辆损毁、失窃的，由驾驶人员赔偿损失，并予以处分。

10、无论任何时间段，出车返回后，必须将车辆停放在公司指定公司办公楼停车场，未经人事行政部同意，公司任何人员不得擅自将公司车辆开回家存放或开出停车场私用。

第四章费用管理

11、公司人事行政部负责对公务车辆的管理费用进行监督、控制，财务部辅助配合监控。各部门、门店使用公司车辆需按正常程序进行。

12、燃油费用管理：

（1）公司所有车辆统一办理油卡加油，一车一卡，公司车辆油卡不得外借，加油回执按月交财务部，财务部须每月对公司所有车辆的行驶公里数及用油量进行核查。

（2）车辆办理加油卡后，驾驶人员须在出车前到人事行政部登记领取；

（3）驾驶人员领取加油卡外出丢失的，应自行承担再次办卡的费用；

卡内资金因丢失被盗用的，驾驶人员应按上一次加油完毕所打印单据的卡内所剩余额进行全额赔偿。

13、维修保养费用管理：

（1）各类车辆按照各车的技术保养程序例行保养，新购车辆按说明书规定的要求进行保养；

（2）公司车辆的一般性保养工作，由驾驶人员视车辆情况报人事行政部负责人统筹安排；

（3）车辆修理应事先填写《车辆维修申请单》，经人事行政部责人审核，报董事长批准后，方可送修；

（4）车辆损坏的零部件可自行修复的，由人事行政部统一采购并予以换修，以降低修车费用；

（5）车辆于行驶途中发生故障而急需修复和更换零件的，在不影响安全行车前提下，应将车辆驶回公司检验后送修；无法行驶时应先向董事长请示，根据实际情况送修，未经请示的修理费用，公司不予报销；

（6）如因驾驶人员操作不当出现故障者，其维修费用视情节轻重，决定驾驶人负担比例。

第五章事故处理

14、一旦出现意外事故时，驾驶人员应迅速做出应急处理，并向公司报告。

15、凡因违章、特别是无照驾驶及酒后驾车被公安机关处理的，一切费用由驾驶人员自行负担，不准报销；因路边违章停放而造成车身损坏，有关修理等费用由驾驶人员自行负责。

16、车辆如在公务中遇不可抗拒的车祸发生，除向附近警察机关报案外，并须即刻与公司联络，人事行政部协助处理，并即刻通知保险公司办理赔偿手续。

17、因公务用车发生事故后由交通部门认定责任，扣除保险理赔后的其他费用，由驾驶人员和公司共同承担，承担比例如下：

（1）我方车辆负全责时，驾驶人员承担50%的费用；

（2）我方车辆负主要责任时，驾驶人员承担30%的费用；

（3）双方车辆负同等责任时，驾驶人员承担10%的费用；

（4）我方车辆负次要责任时，驾驶人员无须承担任何费用。

（5）我方车辆无责任时，驾驶人员无须承担任何费用。

18、凡发生意外事故的，除经济处罚外还要以公司的净损失（扣除保险理赔外）金额进行行政处罚，具体如下：

（1）一次事故净损失大于30000元时，视为重大事故，驾驶人员停职停薪或调离岗位；

（2）一次事故净损失5000―30000元时，视为大事故，对驾驶人员罚款50元并在公司大会上作出检讨；

（3）一次事故净损失在5000元以下时，为小事故，驾驶人员在公司大会上检讨。

（4）发生连续两次及以上大事故，或连续三次及以上小事故，将视为重大事故作出处理。

第六章驾驶人员守则

19、所有车辆驾驶人员必须遵守《中华人民共和国道路交通管理条例》及有关交通安全管理的规章规则，熟悉各项交通法规，服从交通民警的指挥和检查，谦虚谨慎，文明驾车，确保行车安全。

20、驾驶人员必须具有驾照并随身携带，出车时一定要保证证件齐全；严禁将车辆交无证人员驾驶。

21、驾驶人员要严格遵守交通规则，文明开车，不准危险驾车（包括高速、爬头、紧跟、争道、赛车等）；驾驶人员平日应注意休息，不准疲劳驾驶，严禁酒后驾车。

22、驾驶人员必须随时掌握车辆完好状况，对各部件的磨损程度要准确掌握并及时汇报，对油、电路、刹车、转向、传动等关键部位要及时检查；如有异常应及时更换零部件、加注机油等，保证车辆的正常运行。

23、驾驶人员应爱护车辆，保证机件、外观良好，使用后应将车辆清洗干净。

24、车内严禁吸烟，如有乘客需吸烟的，驾驶员应予以劝阻；

25、所有驾驶人员应严格执行考勤制度，按正常上下班时间待命出车，若临时有事离开必须向人事行政部请假，不能出勤时也应提前填写《请假申请单》，按程序办理；若驾驶人员不听从安排、耽误公事，情节严重者给予开除处理。

26、驾驶人员及副驾驶位置上人员在车辆行驶前必须系好安全带，否则司机不得行驶。

27、驾驶人员应爱岗敬业、端正驾驶作风、遵循职业道德：

（1）做到礼貌用语，不得私自散布谣言、打听消息、攻击他人长短、宣泄私愤。

（2）不得打探领导行程安排或泄露行程，不得散布车上人员交谈的内容。

（3）对所接待客户提出的问题，涉及到公司业务核心机密或公司领导私人信息的，应予以回避。

28、未经乘车人员同意，驾驶人员不得擅自打开音响和空调系统；空调使用应在当天气温值于28度以上或10度以下方可开启。

29、夜间、大风、雨雾冰雪天气情况下出车的，驾驶人员应检查好车辆各部分机件和油、水、电路等车况，发现问题及时处理，严禁在车况不佳的情况下出车；途中应严格控制车速，密切注意信号变更及交警管制措施。

30、驾驶人员执行外派任务时临时发生身体不适的，应将车辆平稳停在安全区域内，并立即通知行政部，妥善安排后续工作后，立即就近诊疗。

31、驾驶员执行出省外派任务时，单程距离超过100公里的，应在途中合理进行短暂休息，并检查车况；单程距离超过200公里的，应每间隔1小时进行合理休息并检查车况，严禁持续疲劳驾车。

第七章相关奖惩

32、公司为所有专职司机设立安全无事故奖：

（1）安全无事故需满足三个条件：没有出现保险理赔；公司没有出资赔付；即便出险，但事故无责任。

（2）安全行车无事故连续累计满一年的，奖励1200元；第二年连续全年无事故的，奖金再加200元；以此类推，连续累计无事故则每年加200元。

（3）期间若专职司机驾车出现意外事故，则累计全部归零，重新开始计算。

33、公司驾驶人有以下情况者，一经核实，公司将给予处罚：

（1）未经批准出车者，处罚100元。

（2）未经批准将车交由他人驾驶者，处罚100元。

（3）酒后驾车但未发生事故者，处罚200元。

（4）未经批准将车停放规定点之外者，处罚50元。

34、驾驶人出车过程中所造成的违章行为受到交警部门处罚的，公司将按以下比例对驾驶人进行处罚：

（1）因公务用车的情况下：

①闯红灯违章行为的，驾驶人承担交警罚款的80%，其余部分由公司承担；

②违停、超速、违规变道、闯单行线等违章行为的，驾驶人承担交警罚款的50%，其余部分由公司承担；

③驾驶人首次到外地城市发生除闯红灯以外的违章行为的，可以免于处罚；

（2）因私人事务或外单位人员用车的情况下：

①闯红灯违章行为的，驾驶人承担交警罚款的80%，其余部分由用车人承担；

②违停、超速、违规变道、闯单行线等违章行为的，驾驶人承担交警罚款的50%，其余部分由用车人承担；

③驾驶人首次到外地城市发生除闯红为以外的违章行为的，可以免于处罚，所有罚款费用由用车人承担。

第八章附则

本制度的解释权归云南百函装饰工程有限公司所有，对于公司以外人员用车的，尽可能的将本制度提前告知对方。

35、本制度未尽事宜，可根据实际情况进行修改。

36、本制度自20xx年10月28日起执行。

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

1、为保证医院各项物资、材料供应及时，确保医疗工作顺利开展，制定本制度。

2、适用范围，凡医院工作所需劳保用品、采暖五金、电器设备、医疗器材、维修材料等物料采购，均适用此制度。

3、后勤用品采购管理

3.1后勤采购包括劳保用品、采暖五金、电器设备等非医疗用品的采购，含固定资产和办公用品的采购(执行《固定资产管理制度》与《办公用品管理制度》)。

3.2依据各部门申报的采购计划(经部门负责人签字，院领导审批)与后勤库管核对库存后集中进行采购。

3.3采购员必须充分掌握市场信息，收集市场物资情况，预测市场供应变化，为医院物资采购提出合理化建议。

3.4采购工作必须做到坚持原则，掌握标准，执行制度，严格财经纪律，不允许有损公肥私的现象存在，做到无计划不采购，质量规格不明不采购，价格不合理不采购。

3.5采购物资做到及时、准确、适用，严把质量关;避免盲目采购造成积压浪费。

3.6对外加工订货，要对生产厂家及物资的性能、规格、型号等进行考察，将结果与使用单位协商，择优订货。

3.7签订定购合同，必须注明供货品种、规格、质量、价格、交货时间、货款交付方式、供货方式、违约经济责任等。

3.8凡购进一切公用物资，必须经库房办理验收手续，库房验收时，应对数量、质量、规格等认真核查，做到发票与实物相符，并依据采购员采购发票办理入库手续，否则不予入库。

4、医疗器材采购管理

4.1普通器械:根据各科室工作要求，由药械科供应人员与科室协商制定品种、规格及数量基数。正常损耗交旧换新，由于任务变更等原因可增减基数。

4.2装备性仪器设备:由各科室年终提出下年度新购进、更新计划并填写可行性报批表(包括品名、规格、数量、价格、产地、申报理由等)，交药械科汇总。万元以上仪器装备应附有技术论证报告(即从技术上说明购买该台仪器及选定该厂产品的较详细理由)，报院医疗器械管理委员会(或药械科)研究，提出倾向性意见，呈医院总经理审批后实施。

4.3各科室制定基数的普通器械及消耗物品，按消耗规律定期提出计划交药械科供应部门采购供应。

4.4装备性仪器设备一般为合同订货，统一由药械科对外订购。合同应明确以下事项:

4.4.1关健性指标，如质量、性能技术要求;

4.4.2到货不合要求应立即提出退换或索赔;

4.4.3交货期限，规定到期不交货的赔偿条件;

4.4.4保修期限及培训计划;

4.4.5付款方式等。

4.5科室有特殊需要的器械、仪器设备需自行购买的，要经科室主任审查、签字同意，向药械科声明后，并经医院总经理同意，方可自行购买，购买后携仪器实物到药械科补办验收、出入库等手续。

4.6所有医疗器械和仪器设备都由药械科仓库发放，各科室指派专人凭领物单领取。

4.7医师个人使用的听诊器、叩诊锤、音叉、检眼镜等，医院正式医师由科室主任或医务部门批准，由药械科供应部门一次性配备登记，易损部分以旧换新，调离本院或离开医师岗位时应交回撤账;实习生、进修生、研究生个人使用的器械，发给负责“三生”管理的人员保管，并保持适当基数，轮流使用。

我校 级本科班学生 将于 年 月中旬至 年 月中旬进行为期52周的毕业临床实习.

该学生入学四年以来,系统学习了中医学的各门基础和临床课程,并学习了部分专题,专病的选修课,而且在课堂教学中进行了课前见习和课间见习,初步接触过中医的临床实践.按教学计划,第五年为毕业实习.

毕业实习是培养学生独立分析问题,解决问题能力和科学思维力法,巩固和提高所学的基础理论和临床知识,技能,对学生进行综合训练的重要阶段.凡未参加毕业实习的和未通过实习考核的学生,一律不准毕业.为继承和发扬中医学,培养更多的中医人才,望贵医院能接受该生来实习为盼.

实习科目根据实习计划中要求由本人与贵院确定,实习结束后,请贵院各科室负责医师填写毕业实习鉴定表并由医教科审核盖章后交回我院.

此致!

广州中医药大学第三临床医学院

200 年 月

计算机网络为学校局域网提供网络基础平台服务和互联网接入服务，由网络维护中心负责计算机连网和网络管理工作。为保证集团局域网能够安全可靠地运行，充分发挥信息服务方面的重要作用，更好地为学校员工提供服务。

第一条

所有网络设备（包括路由器、交换机、集线器、光纤、网线等）均归网络维护中心所管辖，其安装、维护等操作由网络维护中心工作人员进行，其他任何人不得破坏或擅自维修。

第二条

所有学校内计算机网络部分的扩展必须经过网络维护中心实施或批准实施，未经许可任何部门不得私自连接交换机、集线器等网络设备，不得私自接入网络。网络维护中心有权拆除用户私自接入的网络线路并报告上级领导。

第三条

各分校、处（室）的联网工作必须事先报经网络维护中心，由网络维护中心做网络实施方案。

第四条

学校局域网的网络配置由网络维护中心统一规划管理，其他任何人不得私自更改网络配置。

第五条

接入学校局域网的客户端计算机的网络配置由网络维护中心部署的`服务器统一管理分配，包括：用户计算机的ip地址、网关、dns和wins服务器地址等信息。未经许可，任何人不得更改网络配置。

第六条

网络安全：严格执行国家《网络安全管理制度》。对在学校局域网上从事任何有悖网络法规活动者，将视其情节轻重交有关部门或公安机关处理。

第七条

学校员工具有信息保密的义务。任何人不得利用计算机网络泄漏公司机密、技术资料和其它保密资料。

第八条

各部门人员必须及时做好各种数据资料的录入、修改、备份和数据保密，保证数据资料的完整准确和安全性。

第九条

任何人不得在局域网络和互联网上发布有损学校形象和职工声誉的信息。

第十条

任何人不得扫描、攻击学校计算机网络和他人计算机。不得盗用、窃取他人资料、信息等。

第十一条

为了避免或减少计算机病毒对系统、数据造成的影响，接入学校局域网的所有用户必须遵循以下规定：

1.任何部门和个人不得制作计算机病毒；不得故意传播计算机病毒，危害计算机信息系统安全；不得向他人提供含有计算机病毒的文件、软件、媒体。

2.采取有效的计算机病毒安全技术防治措施。建议客户端计算机安装使用网络维护中心部署发布的相关杀毒软件和360安全卫士对病毒和木马进行查杀。

3.定期或及时用更新后的新版杀病毒软件检测、清除计算机中的病毒。

第十二条

学校的互联网连接只允许员工为了工作、学习和工余的休闲使用，使用时必须遵守有关的国家的法律和规程，严禁传播淫秽、反动等违犯国家法律和中国道德与风俗的内容。一经发现学校网络维护中心有权撤消违纪者互联网的使用权。

第十三条

为了发挥好网站的形象宣传作用，各分校、处（室）要及时向网络维护中心提供有关资料，以便充实网站内容，加大宣传影响。由网络维护中心统一整理、编辑上传及内容更新。

第十四条

各分校、处（室）人员在下班离开前必须关闭计算机和电源插座，避免浪费电能和发生消防隐患，违纪者通报批评并进行相应的处罚。有加班需要的工作人员必须提前通知网络维护中心。

体检介绍信

黔西县疾病预防防控中心：

为了做好入矿新工人健康入职，确保矿井员工职业健康安全，更好的预防职业病的发生，兹介绍报名我矿新工人_,身份证号码： ,请贵院予以开展健康体检，为谢！

贵州黔西石桥煤业有限公司

20xx年 月日

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体检介绍信

黔西县疾病预防防控中心：

为了做好入矿新工人健康入职，确保矿井员工职业健康安全，更好的预防职业病的发生，兹介绍报名我矿新工人_______,身份证号码：______________________,请贵院予以开展健康体检，为谢！

贵州黔西石桥煤业有限公司

20xx年 月 日

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体检介绍信

黔西县疾病预防防控中心：

为了做好入矿新工人健康入职，确保矿井员工职业健康安全，更好的预防职业病的发生，兹介绍报名我矿新工人_,身份证号码：,请贵院予以开展健康体检，为谢！

贵州黔西石桥煤业有限公司

20xx年 月日

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2、地面、桌子是否会显得零乱

3、垃圾筒是否装得太满

4、办公设备不会沾上污浊及灰尘

5、桌子、文件架、通路是否以划线来隔开?

6、下班时桌面整理清洁

7、有无归档规则

8、是否按归档规则加以归类

9、文件等有无实施定位化(颜色、标记)

10、需要之文件容易取出、归位文件柜是否明确管理责任者

11、办公室墙角没有蜘蛛网

12、桌面、柜子上没有灰尘

13、公告栏没有过期的公告物品

14、饮水机是否干净

15、管路配线是否杂乱，电话线、电源线固定得当

16、抽屉内是否杂乱

17、下班垃圾均能清理

18、私有品是否整齐地放置于一处

19、报架上报纸整齐排放

20、是否遵照规定著装

21、中午及下班后，设备电源关好

22、办公设备，随时保持正常状态，无故障物

23、盆景摆放，没有枯死或干黄

24、是否有人员动向登记栏

25、有无文件传阅的规则

26、当事人不在，接到电话时，是否以"留话备忘"来联络

27、会议室物品的定位摆设

28、工作态度是否良好(有无谈天、说笑、看小说、打磕睡、吃东西)

29、接待宾客的礼仪

检验科消毒隔离制度

1.工作人员上班时间必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣，胶鞋，带口罩，手套。

2.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。

4.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5.各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理。

6.报告单应消毒后发放。

7.检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

8.保持室内清洁卫生。每天对空气，各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

洗衣房消毒隔离制度

1..洗涤区、压熨、折叠区、清洁衣物存放区布局合理，洁污分开，通风良好。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

2.指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

3.认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟;消毒一般物品有效氯含量≥500mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L,煮沸消毒为20—30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。

4.清洁被服专区存放。

5.工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

6.工作人员作好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。