医院感染管理制度有哪些(汇总20篇)

（1）要优先选择、合理使用好国家基本药物。优先选择就是保证人民群众公平、及时地获得安全、必需、有效、价廉的基本药物；合理使用就是要依据病情该用什么药就用什么药。

（2）安全用药。当前医疗服务过程中，超范围用药、滥用抗生素、不合理用药的现象十分严重，对此要正确处理合理用药与安全用药的关系，既要让患者看得起病、吃得起药，又要把费用控制在医保政策支付范围之内；既要保证合理用药、安全用药又要保证医疗质量持续改进，不能因药费和医疗服务费下降而使医疗质量下降。

（3）医务人员要在医疗服务过程中正确引导患者合理用药、安全用药，防止药品的浪费和流失，把好的政策转化为好的医疗结果。

（4）目前城乡、区域卫生发展还不协调，基层医疗机构存在的突出问题是基础设施不全，人才队伍不稳定，技术力量薄弱，医疗服务能力不强。（对策：加强人才队伍建设，这个在申论课上谈过的了，人才要多个角度去培养）

（5）建立互动机制，实现信息互通、资源共享，完善重大疾病防控体系，提高公共卫生事件应急处置能力。要不断提高应对突发公共卫生事件和自然灾害医学救助的能力，提高重大传染病防治工作的能力。

（6）探索建立以医院管理委员会为核心的医院法人治理结构，学科建设与人才培养、基本建设和大型医用设备购置等都要统筹兼顾、协调发展。

（7）要处理好与社会各界及新闻媒体的关系，医疗部门需要虚心接受当地人大、价格、药监、医保等部门和社会的监督，严格执行院务公开制度，主动邀请新闻媒体到医院实地体察医务人员的工作情况，争取客观公正地报道实际情况。

1、医院候诊室必须领取“公共场所卫生许可证”，“公共场所卫生许可证”必须悬挂在门诊部显眼处。并按国家规定定期到卫生监督部门复核。逾期3个月未复核，原“卫生许可证”自行失效。

2、新建、改建、扩建或变更许可项目必须报卫生监督部门审核，验收合格并取得卫生许可后方能开业。

3、候诊室的卫生条件和卫生设施必须符合GB9671－1996《医院候诊室卫生标准》的要求。

4、应建立卫生管理制度和卫生管理组织，配备专职或兼职卫生管理人员，应建立和健全卫生档案。应协助、支持和接受卫生监督机构的监督、监测。

5、从业人员必须持有效“健康证明”和“卫生知识培训证明”上岗，并按国家规定进行复检和复训。

6、室内禁止吸烟，并有明显的禁烟标志。

7、应采用湿式清扫，每天不少于两次。

8、应建立健全的消毒制度，传染病流行期间应加强消毒。

9、不得在候诊室内诊治病人或出售商品和食物。

10、应保持室内环境清洁。

11、卫生间内应保持清洁卫生，每日清洗消毒，不能有积水、积垢，应有有效的排气装置。设座厕者必须是使用一次性座厕垫纸。

20__年院感办将按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。

一、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生。

1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。

2、落实医院感染管理会议制度，每季度召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。

二、持续开展各项医院感染监测工作

1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、重症医学科等的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测。

2、持续开展目标性监测工作，包括重症医学科呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等监测及外科手术部位切口感染监测。

3、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资料，监测、统计医院感染发病率，每年开展一次医院感染现患率调查1次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。

4、持续开展多重耐药菌监测通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行全院病原菌的耐药分析，为临床合理用药提供依据。

三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识

1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。

2、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训4次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试2次。20__年计划每季度编印一期《医院感染简讯》，宣传医院感染管理，反馈监测信息。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

四、强化医务人员手卫生

落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。

五、合理使用抗菌药物管理

积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。

六、医疗废物管理制度化、规范化。

院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。

为减少吸烟造成的危害，保障身体健康，创造良好的公共场所卫生环境，根据有关法律、法规的规定，制定本管理制度：

1、本制度适用于医院范围内的所有公共场所的控制吸烟监督管理活动，活动遵循加强引导、限定场所、专人负责、严格管理的原则。

2、所有公共区域禁止吸烟，设置明显的禁止吸烟标识。

3、医院所有范围内任何人员不准抽烟。

4、不在医院禁止吸烟场所或者区域内设置吸烟器具;不在医院院内设置附有烟草广告的标识和物品。

5、设立控烟监督员，对在院内禁止吸烟的公共场所吸烟的行为予以制止，内部员工有此类行为且拒不改正的，可予以罚款五十元的处罚。

6、所有员工需对患者及家属做好禁烟、控烟的劝导和解释工作，在工作范围内不提供吸烟器具。

目的:检测、检查各级、各类员工工作绩效,保障工作质量,提高员工积极性和主动性。

适用范围:适用于在公司全体员工。

考核内容及办法

1、考核以工作能力、工作任务完成情况、相关知识、沟通、日常行为规范为内容。

2、总经理负责公司部门经理的考核;

3、品质技术部负责各管理处经理的考核,并报总经理核查审批。

4、各部门、管理处经理负责本部、处员工的考核并经品质技术部审核,报行政人事部汇总后,总经理审批。

5、品质技术部每月组织定期或不定期检查，检查情况记录于《考核检查表》上,并将每人的扣分、奖分审核汇总后,报送行政人事部。行政人事部经核实报总经理签批。

每月绩效考核时间为当月的20日-27日

季度考核时间为下一季的第1月1日-5日

年度考核时间为下一年度1月1日-20日

月绩效考核内容及实施

1、月绩效考核由岗位职责完成情况和日常行为规范两部分组成,岗位职责完成情况按照各《岗位月绩效考核表》考核,日常行为规范按照《员工守则》考核,两部分考核成绩比例为7:3。由品质技术部组织进行。

2、月绩效考核成绩计算公式

总得分=(100-月考核扣分)×70%+(100-日常行为规范扣分) ×30%-不定期检查得分

3、月绩效考核成绩的划分

员工月绩效考核成绩划分为a、b、c、d、e五等,标准如下:

a优秀级:90(含)-100分

b优良级:80(含)-89分

c较好级:70(含)-79分

d一般:60(含)-69分

e差: 50(含)-59分

4、月绩效考核工资发放形式

考核结果在d、e级的员工,按以下公式给予扣除相应的个人绩效工资。

应发绩效工资=(100-考核所扣绩效分数)×1%×本人绩效工资

月工作绩效考核结果的处理

1、考核结果若出现连续两次"差"或连续三次"一般",由行政人事部签发《停职培训通知书》报总经理批准后,对被考核者再次进行为期两周培训,培训期间无任何待遇。培训考核结束后由总经理视情况做出复职、下岗、辞退等处理。

2、考核结果若出现连续三次"优秀",由行政人事部签发《表扬通知书》报总经理批准,并做为年终晋级和奖励的依据。

季度经济目标考核

季度绩效考核以考核各管理处经济指标完成情况为主,具体指标财务部另定。

年度工作绩效考核的内容及实施

1、年度绩效考核在月、季度绩效考核的基础上,由品质技术部组织相关部门人员,按照《年度考核表》进行。

2、年度考核成绩计算公式:

总得分={(全年工作完成情况得分×40%+述职报告×30%+团结协作×20%+综合素质×10%)×30%]+月平均绩效考核得分×70%

3、年度绩效考核等级划分

将员工年度绩效考核得分,划分为a、b、c、d、e、五等。标准如下:

a(优秀):90(含)-100分

b(优良):80(含)-89分

c(较好):70(含)-79分

d(一般):60(含)-69分

e(差): 50(含)-59分

4、依据员工年度绩效考核结果的不同等级,根据当年经济效益给予员工相应的奖惩,并与员工今后的加薪、提拔、晋升直接挂钩,具体内容如下:

a(优秀):本年度考核获得12次a级

经总经理品质技术部负责各管理处经理的考核,并报总经理核查审批。4、各部门、管理处经理负责本部、处员工的考核并经品质技术部审核,报行政人事部汇总后,总经理审批。5、品质技术部每月组织定期或不定期检查,检查情况记录于《考核检查表》上,并将每人的扣分、奖分审核汇总后,报送行政人事部。行政人事部经核实报总经理签批。

视情况核批下一年度浮动一级工资。

b(优良):本年度考核获得9次a级

c(较好):本年度考核获得6次a级

d(一般):不发年终奖

e(差):淘汰

员工如认为考核或处理不合理,可保留个人意见并直接书面向品质技术部申诉,对员工的申诉进行查核,并报公司总经理做出最终决定。

公司员工下岗的年淘汰率定为10%,实行竞争上岗,"能者上、庸者下"的原则,根据考核择优上岗。

感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，医院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声誉。随着医疗质量与安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸显。即将迈入新的一年，医院感染管理办公室（以下称院感办）按照医院感染法律、法规和规范等，以医院感染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定20__年度工作计划如下：

一、组织管理与制度建设

（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。

（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。

（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。

（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感QQ群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。

二、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。

2、参加或省级学术年会交流学习新动态。

3、参与其他会议交流学习与经验探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。

（三）举办省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核

加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习惯。

（五）院感相关知识课件制作与发布

院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。

三、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通讯》，让临床及时得到信息。

（一）院感综合性监测

1、医院感染病例筛查、确认与反馈

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时多与临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）交流学习与讨论。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感办、临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2—6分。

3、院感监测指标与质量控制体系

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。

（1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能及时督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。

4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生。

（二）目标性监测

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控。

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。

（1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分2—6分。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加分，每次奖励绩效分2—6分。

2、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控督查。

3、继续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测。

4、拟定调整手术部位目标性监测项目：

部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。

继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整目标性监测项目。

5、开展全院“三管”监测，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人工上报数据的不准确，同时分析和运用数据，指导临床院感防控工作。

（三）卫生学监测

1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避免不规范操作导致采样无意义、无价值。

2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。

3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用中消毒液等。

4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人员手、物体表面等。

（四）现患率调查

按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展20__年度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。

四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理

（一）继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据。

（二）加强多重耐药菌医院感染管理

计划召开两次多重耐药菌多部门联席会，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况。

五、手卫生管理

我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。根据《三级综合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》，强化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。

（一）外科手消毒监测与管理

院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核。

（二）全院手卫生依从性督查

1、科室自查手卫生执行情况，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。

2、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据，分析原因，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。

3、开展清洁手的ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。

4、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣传活动，把手卫生意识在全院再次强化。

六、医院感染质控检查

（一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实用。

（二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。

（三）督查过程中发现问题，实时反馈并要求立即整改。必要时要求科室书面提交整改，院感办再次督查改进情况。

（四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核，同时在院感群公示，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，医院的其它评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一票否决。

（五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理，否则安全隐患大，要求器械处理确保其质量和转运完好、及时。

（六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。

七、其他工作

（一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。

（二）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉，为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。

（三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安全关。

（四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。

（五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。

（六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引领作用。

（七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关数据无法提取或不吻合，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距，需更新和完善，拟增补相关预警功能。

1 目的

为使医院董事、总经理等高管人员使用的车辆(下简称“工作车辆”)以及公务车辆调配合理，使用安全、高效、节省，统一规范车辆管理流程，制定本制度。

2 范围

本制度适用于医院各部门的工作车辆与公务车辆的管理。 3 职责部门

3.1 车辆使用由行政院长审批;

3.2 车辆管理机构为总务科，负责日常监督、维修保养等;

3.3 部门(科室)公务用车需由本部门(科室)负责人向车辆管理机构提出申请;

以上所称“车辆管理机构”下简称为“车管部门”。

4 要求

4.1 驾驶员任职要求

4.1.1 必须具有与所驾车型符合的驾驶证;

4.1.2 本地实际驾龄五年以上;

4.1.3 身体健康、40 周岁以下(已婚人员优先);

4.1.4 素质好，为人忠厚;

4.1.5 无烟、酒、赌嗜好;

4.1.6 入职时须签担保协议书。

4.2 工作车辆、公务车辆使用要求

4.2.1 医院高管人员工作车辆及其它公务车辆均配置专职驾驶员;

4.2.2 禁止任何人员在工作时间及非工作时间用车不使用专职驾驶员而擅自驾车的行为;

4.2.3 公务车辆在工作时间及非工作时间因公用车，必须由部门(科室)负责人填写《公务用车申请单》，并严格履行审批手续;

4.2.4 驾驶员凭《公务用车申请单》的有关项目内容履行职责。超路线、超项目、超时间时，用车人必须及时报告并事后在审批手续上补充说明;

4.2.5 车辆在节假日或每日下班收车时，必须停放在单位指定地点;

4.2.6 车辆钥匙及行驶证件统一由车管部门授权专职人员保管。非经车管部门主管同意，任何人不得私自持有或保管车辆钥匙或行驶证件。

5 原则及程序

5.1 用车原则

5.1.1 工作车辆根据领导上下班时间、工作时间内的公务情况，安排使用。当工作时间内无公务外出，医院因重要公务急需用车，而没有其他车辆可调配时，由车管部门负责人向工作车辆专用人报告后调配使用;

5.1.2 公务车辆在工作时间内由车管部门统一安排、调配;

5.1.3 医院领导因公外出或办理紧急重大事项用车优先。多位领导同时提出用车时，原则上按职级从大到小依次安排;

5.1.4 任何部门、任何人员因公外出没有公务车使用而必须搭乘出租车时，需经车管部门主管许可后方可报销交通费用;

5.1.5 非工作时间用车、因私用车、外单位借用车辆，由总经理(或授权车管部门负责人)批准。

5.2 用车程序

5.2.1 各部门工作时间及其它时间因公务用车，应提前两小时填写《公务用车申请单》报车管部门后，统一由车管部门负责人调配出车;

5.2.2 驾驶员按照批准的《公务用车申请单》有关项目严格执行出车任务。

1、各项x线检查，须由临床工程师详细填写中请单，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片的重要摄片，待观察湿片合格方嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影的病人，必要时应山医师携带急救药品陪同检查对不宜搬运的病人应到床旁检查。

4、x线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断，应经上级医师签名。

5、x线是医院工作的原始记录，医学、教学、科研都有重要作用。全部x线照片都应由放射科登记、归档、统一保管、借阅照片填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

6、每天集体阅片，经常研究诊断和投影技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

7、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

8、注意用电安全，严防差错事故。x线机应指定专人保养，定期进行检修。检验科工作制度

9、检验单山医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。

10、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标木，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

11、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记。

一、人事单位应于每月25日整理上月26日以后到职的新进人员甄选报名单，据此填制“薪资通知单”办理核薪，并由单位主管签署，转呈总经理核定，再登录于“薪资名册”后，再转会计单位作业。

二、人事单位应于每月25日整理本月份涉及调薪的人事异动申请单及考核表，据此填制薪资通知单办理调薪抄录，由人事主管审核签章后与单位主管会签，登记于薪资名册，转会计单位作业。

三、经批准离职案件，人事单位应据此填制薪资通知单办理停薪，由人事主管审核签章，登录于薪资名册后转会计单位作业。

四、核薪与调薪案件于归档前，应登录于个人资料卡内。

五、除人事单位应备一份全医院人员薪资名册外，各级单位亦应备一份所属人员薪资名册。

六、薪资作业应另参照职薪办法中职薪等级表及有关规定办理。

医院职工保险制度

一、人员于报到日时，由人事单位登记办理投保，生效日以到职日为准。

二、人员于退职日当天，人事单位应即办理退保。

三、投保薪资因调整薪资或其他因素而变动时，应由人事单位填报“投保薪资调整单”。

四、人事单位应保管劳保局每月寄来的劳保门诊单，当职工有需要时，可持私章索取。

五、职工劳保个人资料应立册登录备查。

职工辞职管理制度

一、正式任用的职工如感工作不适或其他原因想辞职，应于15天前提出辞职申请书，由单位主管及人事主管签具意见后，呈总经理核准，再转回人事单位，人事单位据此填制薪资通知单办理停薪，转会计单位作业。

二、人事单位依据辞职申请书发给“离职通知单”，通知本人于奉准离职日当天下班前依离职通知单上应办理事项，逐项办理移交，办理完毕后，由人事主管审核无误后，签章并转会计单位核计当月薪资(除特准外，均于下次发薪日发给)。

三、人事单位根据离职通知单于当日即行办理下列事项：

1.登记于人员异动记录簿内。

2.注销人事单位制作的人员状况表内登记。

3.登记个人资料卡，注销个人资料档案。

四、人事主管视情况应约谈离职人员，并将面谈结果填入离职人员面谈记录档案，以作为人事流动率检查参考。

职工迁调制度

一、本医院基于业务上需要，可随时调动任一职工职务或服务地点，被调职工应予配合。

二、各单位主管应就所属人员的个性、学识、能力，调配适当工作，务使人尽其才，才尽其用。

三、职工接到调职通知书后，单位主管应于7日内(一般职工应于5日内)办妥移交手续，前往新单位报到。

四、职工调职，如驻地远者，可比照出差规定支给差旅费，其随行直系眷属，可凭乘车证明支给交通费。

五、调任职工在接任者未到职前，其所任职务由原直属主管指派适当人员暂行代理。

六、人事单位应每月统计列册个人负担保费，转会计单位从薪资内扣缴。

为进一步加强我院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理规范（试行）》及《医院感染监测规范》要求，结合我院感染预防与控制工作现状，制定本年度工作计划。

一.医院感染管理质量控制目标要求

1、医院感染发病率≤8%

2、医院感染漏报率≤20%

3.一类手术切口感染率≤0.5%

4.医疗器械消毒灭菌合格率100%

5.环境卫生学监测总合格率100，

6.逐步提高手卫生依从率，洗手方法正确率≥95%.

7.医院感染病原微生物标本送检率≥50%

8.医院感染暴发为“0”

二.具体实施措施

（一）深化医院感染管理组织机构的三级管理职能

医院感染管理委员会会议每年至少召开2次，对医院感染管理科工作进行部署、检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议，并监督执行。在医院医院感染管理委员会指导下，医院感染管理办公室负责执行医院感染管理委员会讨论通过的一切有关院感工作的决议，每月对临床医技科室进行检查、督导。各临床医技科室的感染监控小组负责科室日常感控措施落实，每月进行一次科室自查，对存在问题提出整改措施。

（二）完善医院感染监测，进行全面综合性监测和目标性监测。医院感染管理科每季度进行汇总分析后通过院感通讯的形式向各科室反馈院感监测情况。

1.全面综合性监测

（1）医院感染病例监

按照医院感染诊断标准，对病人开展医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。

（2）利用调查医院感染现患率的方法，全年进行1次医院感染现患率调查。了解我院医院感染现患率，通过医院感染现患率调查，及时发现医院感染管理中存在的问题。

2. 目标性监测

（1） 开展多重耐药菌目标性监测

根据我院制定的《多重耐药菌多部门联合管理制度》，要求临床科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌感染，按照《多重耐药菌预防与控制方案》，立即电话报告院感科、临床科室，院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。

（2）开展一类手术部位感染目标性监测

我院对Ⅰ类（清洁）手术患者进行目标性监测，由手术医师填写手术部位感染监测登记表，如果发生手术切口感染病例，则填报医院感染病例监测报告表向院感管理科报告。院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。严格执行各项标准操作规

程。院感科监督执行，并汇总分析，每季度进行反馈，及时发现问题，提出改进措施，防止医院感染暴发。

（3）开展三管相关感染监测

进行三管（血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率和导尿管相关泌尿系感染发病率）的目标性监测，获得我院三管相关感染资料，准确计算出三管相关感染发病率，了解三管相关感染的危险因素，有效控制三管相关感染发病率。

3.消毒灭菌效果的监测

（1）消毒剂、灭菌剂微生物监测

使用中的灭菌剂每月进行一次微生物监测，消毒剂每季度进行一次微生物监测。对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，并做好记录。

（2）压力蒸汽灭菌器

按照规定由使用科室按要求进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，并做好记录。

（3）血液净化系统监测

必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，对反渗水及反渗水出水口等进行监测。

（4）各种消毒灭菌后的内窥镜监测

各种消毒后的内窥镜每季度进行监测，灭菌后的内窥镜每月进行监测。

（5）消毒、灭菌后的医疗用品每季度进行生物监测

4.环境卫生学监测

空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染管理办公室每季度对全院高危险感染科室（如手术室、内镜室、口腔科、血透室、微生物实验室、消毒供应室等）进行环境卫生学等监测，院内感染管理科定期检查，纳入质量控制考核指标。

（三）加强手卫生管理，进行手卫生依从率及洗手正确率的监测，逐步提高医务人员手卫生依从性。

（四）加强职业暴露的预防

严格按照我院的《医务人员职业防护制度》。对医务人员进行职业防护培训，指导医务人员正确处理一次性用品，加强针的刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。对重点科室进行职业暴露应急演练。按照“职业暴露个案登记表”进行暴露处理、登记及追踪管理，切实保障临床一线医务人员的职业安全。

（五）加强消毒灭菌产品的管理

消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科要按照相关制度把好入口关，严格做好索证工作，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理办公室参与消毒产品的购入时证件审核、使用和用后处理的监督指导。

（六）加强医院感染知识培训

医院感染管理办公室、医务科、护理部及各临床医技科室按照各 自的职责负责医院感染预防和控制知识的培训，培训的安排：医院感

染专职人员参加各级医院感染管理知识培训，每年不少于15学时。新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于6学时。后勤、保洁人员培训不少于3学时。另外各科室要根据本科室的特点，每月最少组织一次科室内学习。

（七）加强医疗废物及医疗污水排放的监测和管理

1.临床科室及医技科室应遵照我院医疗废物管理制度在医疗废物产生的开始进行分类、收集，然后院内医疗垃圾暂存处兼职人员进行统一收集并转交医疗垃圾焚烧处理中心，感染管理科、医务科、护理部、办公室（总务科）定期检查监督。

2.对医疗机构污水排放要定期进行监测，要达到国家环保局和国家质监检验检疫局发布的《医疗机构污水排放标准》要求。

（八）加强各科室医院感染管理工作的监督、检查、指导。

院感科根据《医院感染管理质量考核标准》，每月进行督导检查，对存在的问题进行整理分析，提出持续改进措施。

（九）全院各科室应根据本计划制定本科室的医院感染工作计划，并落实好。

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

一、布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确，人物流向符合要求。

二、分设生理、隔离待产室、产房；急诊产房按感染产妇对待。

三、医务人员应遵循标准预防原则及手卫生规范，严格执行无菌技术操作和消毒隔离措施。

四、一次性用品与高压蒸汽灭菌物品按有效期长短分别从里到外分柜放置。一次性用品严禁重复使用。

五、产前应做HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等检测。阳性者及急诊产妇在隔离待产室待产、隔离产房接生。

六、一次性医疗用品应在有效期内使用，且不得重复使用。非一次性诊疗器械必须由消毒供应中心统一处理供应，科室不得有自备包。

七、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

八、发生职业暴露立即按职业暴露处理流程进行处理，并到感染控制科进行登记。

九、每月对空气、物体表面、医务人员手进行微生物学监测。检测不合格要有追溯记录

十、医疗废物规范放置，专人收集处理。一般胎盘应归产妇所有，特殊感染的或产妇不要的双包双扎按医疗废物处理。

1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

1.1工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。

1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。

1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3.医院感染实行分级防护的原则

3.1基本防护

适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员

防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求：按照标准预防的原则

一、健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度。

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。

2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。

3、进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二、严格监测和监督工作

1、医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。

2、消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。

3、开展医院致病菌和耐药率监测，定期向各临床科室反馈，指导临床合理应用抗菌药物，提高医院感染性疾病的治疗水平。

三、加强重点部门的医院感染管理。

1）所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培养每月一次。

2）各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。

3）加强对多重耐药菌的监测和防控措施。

四、加强落实执行《手卫生规范》。

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

五、加强医务人员的职业防护。

1、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识。

1、加强医院感染管理队伍建设。

医院感染管理专职人员积极参加感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2、医院感染知识的全员培训。

制订医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

为使我院车辆管理更加规范化、合理化、统一化，本着“节约开支，合理使用，减少漏洞，杜绝事故”的原则，合理进行调配和使用，保证每部车辆在医院的行政和医疗工作中充分发挥服务作用，特制定本制度。

一、车辆使用管理：

1、医院各种公务车辆由院办公室统一管理和调度，车辆使用实行派车单制度。派车本着“先急后缓、保障重点”的原则，车辆使用范围包括：院领导和各职能科室因公外出用车、各种会议用车、医院统一组织的集体活动用车、请专家会诊用车以及经院领导批准的其他用车。

2、120救护车由急诊科负责调度，救护车主要用于120急症救护使用，未经请示批准，任何人不得随意改变“120”值班车辆用途。确因工作需要改变车辆用途的，由急诊科书面向分管院长请示经同意后方可改变，并在规定期限内恢复其原用途.外出医疗急救用车，由医务科请示分管领导后调配，医务科安排出车后报院办公室备案。

3、院领导黄州区内办公用车，由办公室合理派遣;黄州区以外办公用车，须报请分管领导批准。医院各职能科室使用车辆，需提前一天到院办公室填写车辆使用申请单，并写明用车时间、地点、事由经办公室主任和分管领导签字同意后，由院办公室统筹安排，并填写车辆使用派车单通知出车司机;超出黄州区范围的，必须由院长批准。凡事先未填申请单的部门，用车不予保障，使用车辆时应按派车单批准的路线行驶，不得随意指使驾驶员更改行车路线。

4、医院所有职工用车原则上不予安排，确有特殊情况需要用车，由本人写出书面申请，经分管领导和院长批准后，院办公室给予安排。

5、司机必须凭派车单出车，未经允许不得私自出车，否则发生交通意外，由本人承担全部责任并赔偿损失。

6、医院所有车辆在节假日或每日下班收车时，必须停放在单位指定地点，车辆钥匙统一由医院办公室保管。非经分管领导和院长同意，任何人不得私自持有或保管车辆钥匙。(值班车辆钥匙由值班司机保管)。

7、严禁公车私用，严禁公务车辆参加婚丧嫁娶等活动;严禁驾驶员在非工作日、非执行公务擅自动用公务车辆。凡公车私用造成违章及交通事故，由责任人承担后果并赔偿经济损失。

8、司机每次出车回院后，要及时告知院办公室，以便办公室掌握车辆情况，合理调配。如遇特殊情况不能按时返回，应及时通知院办公室，并说明原因。

9、医院车辆专职司机，负责车辆的保管和维护，每次出车后要对车辆进行清洗、擦拭，并要定期进行检修、保养，以保证安全行驶。

10、救护车内的急救设备和物品必须保持完善，不得随意挪用。救护车司机实行24小时值班制度，以适应抢救需要，不得无故脱岗，保证随叫随到。

11、司机驾车时应严格遵守交通规则，证件配戴齐全，不酒后驾车、疲劳驾车，凡因自身原因违章或证件不全被处罚，所有后果及费用由驾车司机本人负责。

12、院办公室车辆管理负责人，负责建立详实的车辆管理档案，按规定办理交纳有关费用，按规定审计车辆费用凭证;所有车辆有关证件的年检及保险资料统一由院办公室保管，并负责安排

13、医院车辆一般情况不予外借，上级部门或相关单位因工作原因，确需借用车辆的，必须经院长同意后办公室方可安排借用。

二、车辆油料及维修管理

1、机动车辆的维修实行分级管理，机动车辆有故障后，驾驶员要及时向办公室报告，确需维修的由办公室签字后报分管领导审核办理。

2、实行车辆百公里耗油标准，超出部分由司机负责。车辆用油由办公室出具加油单到定点加油站加油。用车加油做详细登记。外出在外加油由办公室签字后，报请院长审批，方可入库报销。

3、车辆需要维修时，由办公室写出书面申请，经分管领导核准后方能进行，重大检修项目须经院长审批同意。路途中遇特殊情况需就近修理的，事后要及时按照上述程序补办手续。

4、车辆维修必须在医院定点修理厂维修，维修车辆时，办公室书面报请分管领导批准并注明维修部件、费用及时间等后，方可保养或维修。

5、车辆检修或维修费用在5000元/次以下，由分管领导核准，车辆检修或维修费用在5000--10000元/次的，由院长核准。

三、司机管理

1、实行车辆出勤登记制度，司机每次出车均需将出车事由、地点、开车时间、到达时间、回车时间、到院时间、公里数、耗油数登记清楚，备查。

2、司机要坚守工作岗位，接通知后保证按时出车，保持车容整洁卫生，定期进行车辆的检修、保养，保证车辆安全行驶。

3、司机擅自出车，造成车辆损坏和责任事故，所需费用等均由本人承担，并追究责任，造成后果者自行承担相应责任。

4、严格遵守交通法规，执行医院各项管理规定，禁止酒后开车，严禁车辆交给他人驾驶，驾驶员出车过程中因违反交通法规而被交警部门处以违章罚款时，由驾驶员自行承担全部罚款费用。

5、车辆保养费、维修费、停车费、过路费、油料费等凭票据和出车登记及派车单报销。

6、无论值班、休息手机应保持24小时通畅，所有车辆驾驶人员必须服从统一指挥。

7、实行交接班制度，保持车辆状况处于良好状态(急救物品、油、担架等)，不得带“病”出车。

8、本规定自二Oxx年月日起执行，过去有关规定与本规定不符的，以本规定为准。

医院车辆管理制度相关

2.各部门来人事先将人员名单、职务报综合办，综合办根据来人情况安排接待场地，确定陪同领导。

3.来人接待实行就餐审批制度，由接待部门填写《县人民医院公务接待就餐审批单》，注明事由、来人和陪餐人员、就餐标准，由主要领导或部门分管领导审批后，再由综合办按标准统一安排。一般不接受电话订餐。

4.公务接待原则上安排在医院食堂。由主要领导或分管领导审批后，综合办主任统一安排，根据来人数量、事由确定单独或合并接待。用餐完毕后，由综合办安排专人或相关陪餐人与食堂及时清点好消费物品和金额并签字。

5.确需到营业性餐厅接待的，由接待部门填写《县人民医院公务接待就餐审批单》，经分管领导审核、主要领导签批后，再由综合办按标准安排到指定的营业性餐厅进行接待。用餐完毕后，由综合办或用餐部门负责人及时清点好消费物品与金额并签字。

6.县内各业务单位或机关单位来人接待原则上安排在医院食堂就餐，确需到营业性餐厅接待的，必须经主要领导同意，再安排接待，否则不予报销。

7.医院食堂接待标准由综合办统一安排，陪餐人员不得超过外来人员的二分之一，具体参加人员由主要领导或分管领导安排。根据《县人民医院公务接待就餐审批单》与食堂结算，无《县人民医院公务接待就餐审批单》的不予结算。

8.紧急情况来不及报批的，先电话按程序口头报批，事后必须在2个工作日内补办报批手续。

9.接待标准：对卫生系统内部的处级、县市局级以上领导，县级领导原则上由医院领导陪同，就餐标准按80-100元/人;系统内部的相关职能部门、兄弟医院，原则上由分管领导、相关职能科室负责人陪同，就餐标准掌握在50-80元/人以内。其他事项来人一律安排工作餐。特殊情况申请后另行报批。

10.需住宿的，负责接待的部门应在《县人民医院公务接待就餐审批单》上注明，一并由主要领导或部门分管领导审批后，由办公室统一安排。

医院的环境卫生代表医院的形象，加强对保洁工作的管理，为医护人员及就诊患者提供清洁卫生、清新优雅的办公和就医环境，同时根据《医院消毒隔离制度》的要求，满足临床科室工作需要，特制定本制度。

1、保洁部在院办公室的.领导下负责医院环境的清洁及洗衣房的日常工作。

2、负责大厅、病房、楼梯、楼道、卫生间、电梯间、各诊室、餐厅、开水房、供电房、院门口、台阶等清洁卫生工作。

3、做到日保洁、周打扫、月清理，做到随脏随洁。

4、树立为一线服务的思想，虚心听取科室意见，积极改进工作，搞好团结互助。

5、服从院领导、科室的工作分配及管理。

6、严格遵守劳动纪律，按时到岗，不迟到、不早退，遵守院规院纪。

7、工作认真负责，严格要求自己，保质保量完成每日工作量。

8、着装整洁，统一佩戴工号牌，树立良好的个人形象，不断培养和完善自身素质，不利用工作之便谋取私利,不做违法违纪的事情。

9、严格按照工作规程操作，不偷工减料，不弄虚作假。

10、严格消毒制度，对需要消毒的物品，做到规范操作、件件到位。

11、爱护公物，注意节约水、电、气，不得私用电炉等大功率电器。

12、加强安全防范意识，注意维护医院和病人的利益。

13、负责洗衣房工作，做到随送随洗，不允许堆放，保证临床工作不受影响。

1、保洁员根据行政后勤部制度的工作时间进行日常保洁工作。

2、负责大厅、病房、楼梯、电梯间、诊室、餐厅、开水房、供电房等院内等公共场所卫生的清扫，保持所有公共场所的卫生整洁，地面干净、无尘土、无卫生死角。

3、负责会议室会前、会后的清扫、整理工作。

4、负责打扫各诊室的地面卫生，清理办公室和公用走道之垃圾，清洗痰盂。

5、保持公共场所楼梯扶手、窗台表面无灰尘，光洁明亮，做到每天擦两遍，保持环境美观。

6、保持所有公共场所玻璃窗在视线内无灰尘、蜘蛛网、印痕，每周擦一遍以上。

7、洗手池无皂迹、无污点,无污垢，做到经常擦拭，保持表面光亮、整洁。

8、墙面天花板卫生，整洁美观，无蜘蛛网、灰尘、印痕、脱皮、污迹，做到每周至少清扫一遍。

9、所有公共场所痰盂位置设置合理、数量充足、无外溢现象，表面干净无污迹，做到每天擦洗痰盂两遍。

10、垃圾箱位置设置合理，无外溢现象，表面干净无污迹，每天清理两次。

11、负责清扫院内公共卫生间的卫生及墙面、地面卫生，每天上、下午各清扫一次以上。做到厕所清洁无异味，地面干净无污迹、积水、纸屑，保证墙面瓷砖光亮，无水印、无污迹，纸篓无满溢。

12、及时疏通下水道（指堵塞不严重时），必要时通知后勤人员修理。

13、负责管理清扫工具、清运工具，按时清倒垃圾桶内的垃圾。

14、按时浇灌楼内摆放的盆花，清除花盆中烟头、纸屑等垃圾。

15、负责楼内卫生，保持室内过道楼梯无烟头、垃圾及杂物，保持楼

1、严格执行《医院消毒供应中心规范》、《医院感染管理办法》与《消毒管理办法》。

2、周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；邻近临床科室，便于收、送。

3、内部布局合理，分工作区域和辅助区域。工作区域分为去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区，区域间应有实际屏障。物品由污到洁，不交叉、不逆流，空气流向由洁到污。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数应符合《规范》相关要求。

4、有物品回收、清洗、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

5、工作人员进工作间必须更换工作衣和鞋子，进无菌间发放物品必须戴工作帽和口罩。根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。不同区域的工作人员，根据其工作岗位的不同。采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品。

6、压力蒸汽灭菌操作程序、灭菌效果的监测按《医院消毒技术规范》，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

7、消毒供应室按规范要求对重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收、分类、清洗、消毒、器械检查与保养、灭菌、储存、无菌物品发放等工作。

8、不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收。

9、诊疗器械、器具和物品应遵循先清洗后消毒灭菌原则进行处理，被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由消毒供应室单独回收，按国家相关规定进行处理。

10、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。

11、一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，在进入消毒供应中心时应检查检验合格证，外包装是否符合要求。做好入库检查、记录，定时进行物品的盘点、记录，做到收、发一致。发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门。

12、应专人负责质量监测工作，定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，定期对清洗、消毒、灭菌的质量进行监测。

13、室内保持整洁卫生，定时通风换气，定期进行空气消毒。

一、消防安全责任人将消防安全教育、培训工作纳入年度消防工作计划，为消防安全教育、培训提供经费和组织保障。

二、消防安全管理人制定医院年度消防安全教育、培训计划，负责在员工中组织开展消防知识、技能的宣传教育和培训。

三、单位应当通过广播、闭路电视、板报、张贴图画、外请专家授课、观看影视资料、现场实地讲解等多种形式，也可配合本地区的消防安全活动，例如全国“119”消防宣传日、消防宣传周等开展经常性的消防安全宣传教育，宣传防火、灭火、疏散逃生等常识和有关消防法律、法规。

四、医院对每名员工应当至少每年进行一次消防安全培训。宣传教育和培训内容应当包括：

1、有关消防法规、消防安全制度和保障消防安全的操作规程；

2、本单位、本岗位的火灾危险性和防火措施；

3、有关消防设施的性能、灭火器材的使用方法；

4、报火警、扑救初起火灾以及自救逃生的知识和技能；

5、组织、引导病人疏散的知识和技能。

医院应当组织新上岗和进入新岗位的员工进行上岗前的消防安全培训。

五、下列人员由单位计划安排，接受消防安全专门培训：

1、各单位的消防安全责任人、消防安全管理人；

2、专、兼职消防安全管理人；

3、消防控制室的值班员、操作员；

4、其他依照规定应当接受消防安全专门培训的人员。消防控制室的值班员、操作员应当持证上岗。

六、医院应组织义务消防队开展消防业务学习和灭火技能训练，提高预防和扑救火灾的能力。

七、培训必须制定培训计划，认真组织、精密部署，要做好培训纪录。记录应当记明培训的时间、参加人员、内容等。

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20__年医院感染管理工作计划。

一、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。

二、加强院内感染知识的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1—2次。

三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

五、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。

为了让广大患者和医务人员有一个文明、 健康、 和谐的医疗服务环境, 提高控烟知识和控烟参与意识, 提供戒烟咨询和技术指导, 将我院创建为“全国无烟医院”, 根据中华医院管理学会《无烟医院》 标准, 结合我院实际, 特制定本制度。

一、 在医院控烟领导小组的领导下, 由医院控烟工作办公室具体负责本制度的实施。

二、 本院职工、 患者以及家属一律不得在医院内所有诊疗区域、 办公室、 公共场所等非吸烟区吸烟。

三、 在院内设置吸烟区, 并张贴醒目标识和指引, 吸烟者只能在吸烟区吸烟。

四、 医院拒绝接受烟草广告商赞助和标明了烟草广告的物品, 院内不刊登、 张贴、播放、 散发烟草广告; 在职工办公室、 会议室、 工作场所不得设有烟具及与烟草有关的物品; 医院小卖部不得出售香烟。

五、 医务人员不得在病人面前吸烟, 教师不得在学生面前吸烟。

六、 定期向全院职工、 门诊及住院病人开展控烟知识讲座, 利用宣传栏、 网站、 院报和宣传小册子等形式进行控烟宣传。

七、 医务人员应掌握控烟知识、 方法和技巧, 对吸烟者提供简短的劝阻指导。

八、 全体员工均是控烟义务宣传员, 应大力宣传吸烟有害健康等控烟知识。

1. 均有义务进行同伴教育及相互监督。

2. 均有义务对病人及家属进行控烟宣传。

九、 对在院内非吸烟区吸烟的人, 全院工作人员均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟, 劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。

十、 建立控烟督察机制, 并将控烟信息、 督察结果及时公示。

十一、 各科室行政主任(科长) 为本科室控烟第一责任人, 负责本科室控烟工作,病区护长负责本病区区域内控烟工作。

十二、 医院将控烟目标作为年度考评先进集体、 先进个人的必备条件。

十三、 对试用期人员违反规定的, 医院不予接收。

本制度由医院控烟工作办公室负责解释, 自颁布之日起执行。

________医院控烟工作奖惩制度 为使我院控烟活动深入开展, 给广大患者和医务人员营造一个无烟、 清洁、 健康的工作和就医环境, 特制定本制度, 请全院职工严格遵照执行。

一、 本院员工应自觉拒绝烟草, 积极控烟。

对自愿戒烟的员工, 由医院免费提供戒烟服务和戒烟药品。

对成功戒烟的员工, 由支部提出申请, 经控烟办公室审核后, 医院给予全院表彰和一定金额的奖励, 同时发放证书, 并在院内网站和院报上进行宣传。

二、 本院员工应自觉遵守控烟相关规定, 进入医院后不得在院内非吸烟区吸烟。

如经发现, 首次予以批评教育, 第二次给予严重警告, 以后每发现一次扣罚当事人 50元, 并在全院通报批评, 同时扣除所在科室当月控烟奖励款, 取消科室、 科主任及其本人年度评先资格。

三、 凡本院员工发现本科室或其它科室的员工在院内非吸烟区吸烟并劝阻无效时,可向控烟办巡视督导组报告, 督导组经现场察看属实, 即对吸烟者进行处罚。

对报告人予以一定金额的奖励, 奖励款由罚款中支出。

四、 进行无烟科室评比。

1. 控烟办公室每周一次对医院各部门进行控烟情况检查, 并记录。

2. 支部控烟工作小组每周不定期对科室进行控烟情况检查, 并记 录。

3. 控烟巡视员每天不定期对所属包干区域进行控烟情况检查, 并记录。

4. 所有的检查情况每月 1 次汇总到控烟办公室, 控烟办公室对检查情况进行分析,并对控烟工作做得出色的科室给予全院公开表扬, 授予“无烟科室” 流动红旗, 该评比与年终考核和中层干部绩效挂钩。

获得年度“无烟科室” 流动红旗的科室年终评先时优先。

五、 科室管辖范围内发生吸烟现象或发现烟蒂, 或本科室员工违反控烟规定, 由该科主任负监管失察之责, 对该科室公开批评, 扣除该科当月的控烟奖, 并要求在规定时间内予以整改。

________医院控烟办公室工作会议制度 为了加强对控烟工作的管理, 把控烟工作纳入常规性工作, 使其制度化、 规范化,提高控烟工作质量和效率, 推动控烟工作顺利开展, 特制定本制度。

一、 控烟办公室每周五上午召开一次例会, 会议由控烟办公室主任主持, 参加会议的为控烟办公室全体成员, 会议提前一天由秘书组发出通知。

二、 会议的主要内容是总结本周的工作情况, 安排下一周的工作计划, 解决工作中存在的问题。

三、 出席会议的人员原则上不得请假、 不得迟到和早退, 因故不能参加会议时, 必须提前一天向秘书组请假, 并委派本科室一名专职人员代为参加例会。

四、 会议力求高质量高效率, 会议议题明确, 落实工作安排有力, 解决问题有效,会议记录清晰。

________医院控烟工作职责 控烟工作领导小组下设控烟工作办公室、 宣教活动组、 巡视督导组、 后勤保障组、 技术指导组、 呼研所、 门诊办公室、 支部控烟工作小组九个部门, 现将各工作职责公布如下: 一、 控烟工作领导小组职责 1. 将控烟工作纳入医院发展规划。

2. 审定我院创建“无烟医院” 的各项规章制度、 人员的职责、 奖惩条例、 方案等。

3. 审定我院年度控烟工作计划。

4. 定期召开院级控烟工作会议, 对落实医院的无烟环境进行审查并提出意见。

5. 其他有关控烟工作的审定。

二、 控烟工作办公室职责

1. 根据我院控烟工作重点, 确定年度工作目标, 做好医院控烟年度工作计划。

2. 制定医院控烟制度和相应的规范文件。

3. 制定医院各有关部门、 人员在控烟工作中的职责。

4. 定期召开控烟工作会议, 并收集反馈信息。

5. 负责对全院各级、 各类人员进行控烟相关知识和技能的培训指导。

6. 落实无烟环境, 并定期进行监督检查, 及时汇总分析, 对存在的问题及时纠正。

7. 负责推广和交流先进的控烟经验。

8. 协调各部门开展控烟的宣传、 教育工作; 监督落实日常工作的 开展情况。

9. 统筹协调相关科室、 部门的控烟工作。

10. 负责无烟科室的考核和评比工作。

11. 负责控烟资料的收集、 整理、 立卷归档工作。

12. 完成医院控烟领导小组交办的其它控烟工作。

三、 宣教活动组职责

1. 制定控烟宣传计划, 并予以实施。

2. 把控烟纳入医院健康教育工作中。

3. 利用宣传栏、 网站、 视频、 院内宣传栏及制作控烟宣传小册子, 向院内职工和患者宣传控烟相关知识。

4. 在导医台、 分诊台以及各病区护士站及病房内摆放控烟宣传资料供患者取阅。

5. 在固定的宣传栏内张贴控烟有关知识, 深入社区为居民开展“吸烟有害健康”讲座。

6. 定期组织医务人员学习控烟知识, 把控烟教育作为新职工岗前教育的一项内容。

7. 开展控烟征文活动和知识竞赛活动, 加强和促进医务人员掌握控烟知识、 方法和技巧。

8. 定期对我院员工进行控烟教育培训, 对病人及其家属进行控烟宣传教育。

9. 举办吸烟有害健康的专题讲座, 为吸烟者介绍吸烟的危害性与戒烟方法、 技巧等。

10. 与科室签定责任书, 要求医生用戒烟行为教育病人, 并在查房、 应诊时辅以控烟健康教育处方, 护理人员将戒烟列入护理工作中, 有的放矢地进行控烟教育。

11. 将控烟宣传及禁止吸烟内容列入住院患者的入院须知中, 使每一位来我院就诊 的患者都能得到吸烟有害健康的教育。

12. 在住院患者病历中增加控烟情况表, 对住院的吸烟患者提供劝阻和戒烟指导 四、 巡视督导组职责 1. 控烟巡查员包括保安员、 保洁员、 护工。

2. 认识“无烟医院” 的重要意义, 在医院控烟办的指导下, 做好控烟巡查工作。

3. 积极参加医院控烟知识的培训。

认识并了 解吸烟的危害与戒烟的益处以及劝导戒烟的技巧, 并能向医院员工、 患者、 家属和其他来院者做好宣传, 劝阻吸烟。

4. 严格执行医院各项控烟规章制度, 不接受旁人敬烟, 自觉戒烟。

5. 控烟巡查员每 2 小时巡视包干区域一次, 做好记录, 发现吸烟行为须进行劝阻。

如发现院内人员吸烟, 须向所在科室(部门) 和控烟办公室报告。

6. 控烟巡查员负责所管辖的区域内无烟头、 无吸烟者, 看到烟蒂随时主动捡拾。

7. 负有劝诫吸烟者的义务, 对不听劝阻者, 控烟巡查员应立即上报主管, 并由主管上报控烟办公室处理。

8. 控烟巡查员巡查时应使用标准用语: 室内: 先生或女士您好, 我们正在创建无烟医院。

吸烟有害您及他人的身体健康,请您不要在室内吸烟, 谢谢您的合作。

室外: 先生或女士您好, 我们正在创建无烟医院。

吸烟有害您及他人的身体健康,您如果吸烟, 请到吸烟区去吸烟, 谢谢您的合作。

9. 掌握医院控烟设施情况, 如禁烟标识有无破损、 脱落, 有无不规范标识。

10. 发现问题及时向主管部门反馈信息, 使主管部门能及时了解医院控烟动态。

五、 后勤保障组职责

1. 创建无烟环境。

2. 全院室内禁止摆放烟草制品和烟灰缸等烟具。

3. 在门诊候诊大厅、 接诊室、 病房走廊、 手术室、 办公室、 会议室、 值班房等公共区域设置醒目的禁止吸烟标志和吸烟危害健康的警示语标牌, 告知医院员工、 患者、家属及来访者不得在医院室内吸烟。

4. 在室外设置吸烟区, 有明确引导标识, 吸烟区域远离人员密集区域和行人必经的主要通道, 并以红线为界。

5. 院内小卖部禁止出售香烟, 禁止悬挂、 张贴有关香烟的宣传广告。

六、 技术指导组职责

1. 建立戒烟技术和心理支持小组, 帮助吸烟员工设计戒烟方案, 进行药物治疗,消除因戒断症状而出现的恐惧心理, 提供防止复吸的技术指导, 最大限度地减少戒烟带来的副作用。

2. 对重点干预的 10 名医生进行专项培训。

3. 对戒烟医生进行戒烟方法和技巧的培训。

七、 呼研所职责

1. 主要负责戒烟门诊和戒烟热线, 以及医务人员的戒烟干预工作。

2. 协助控烟宣教活动组对重点干预的对象进行控烟知识培训。

3. 协助控烟宣教活动组开展对患者进行吸烟有害健康的专题培训。

八、 门诊办公室职责

1、 主要负责医院门诊区域的控烟工作。

2. 协助呼研所做好戒烟门诊的开诊及戒烟热线工作。

3. 协助控烟宣教活动组开展对门诊患者进行控烟专题培训。

九、 支部控烟工作小组职责

1. 认识创建“无烟医院” 的重要意义, 在医院控烟领导小组、 控烟办公室的指导下, 积极参与创建无烟医院的活动, 做好各项协调引导工作。

2. 按时参加医院控烟工作会议。

3. 认真监督落实医院控烟制度、 规范、 措施。

4. 按照无烟医院标准, 根据医院、 科室实际情况, 发挥主观能动性, 开展控烟动员、 宣传、 教育工作。

5. 配合医院控烟领导小组、 控烟办公室, 做好责任范围内的控烟监督和管理工作。

发现问题及时反馈, 并积极整改。

6. 督促和劝阻本支部职工不在院内吸烟, 营造健康、 舒适的无烟环境。

7. 掌握各种控烟知识技能, 在医疗活动中, 对吸烟者进行控烟宣 教, 使吸烟者对吸烟的危害和戒烟的益处有深刻地认识, 让更多的烟民自觉戒烟。

劝导病人戒烟, 使病人早日康复。

8. 同事间进行同伴教育, 相互讨论交流同伴教育的经验。

9. 完成医院控烟领导小组和控烟办公室交办的其它控烟工作。

________医院各级人员控烟职责

一、 医务人员控烟工作职责

1. 严格执行医院各项控烟规章制度。

2. 做控烟表率, 严禁在院内非吸烟区吸烟, 不接受他人敬烟。

3. 吸烟医务人员应主动戒烟, 并制定自己的戒烟计划。

4. 负有劝阻旁人吸烟的责任。

5. 做控烟的义务宣传员。

6. 应掌握戒烟技巧, 特别是呼吸科、 心内科和肿瘤科医务人员应了解戒烟方法。

7. 医生在询问病史时应主动询问病人吸烟情况, 并对吸烟病人提供简短劝阻和戒烟忠告。

8. 积极参加医院控烟知识的培训。

9. 同事间进行同伴教育, 相互讨论交流同伴教育的经验。

10. 落实科室无烟环境, 看到烟蒂主动捡拾。

二、 控烟监督员职责 控烟监督员由院控烟办公室成员和支部控烟工作小组成员担任, 其职责除了控烟办公室职责和控烟工作小组职责外, 还负有以下职责:

1. 定期对医院无烟环境进行监督检查。

2. 每周一次对各科室进行检查。

3. 记录每次检查情况, 报控烟办公室。

4. 对存在的问题提出整改措施并监督实施。

三、 控烟巡视员职责 控烟巡视员由保安员、 保洁员和护工担任, 其职责如下: 1. 严格执行医院各项控烟规章制度。

2. 严禁在院内非吸烟区吸烟, 不接受旁人敬烟。

3. 吸烟者应主动戒烟。

4. 负有劝阻旁人吸烟的责任。

5. 每 2 小时巡视包干区, 进行清理打扫, 落实无烟环境。

6. 看到烟蒂随时捡拾。

7. 积极参加医院控烟知识的培训。

________医院各区域控烟管理要求

一、 病区的控烟管理要求

1. 各病区护长负责本病区控烟工作。

2. 在支部控烟工作小组的指导下开展控烟工作, 对督查中发现的各种问题及时上报并采取有效措施加以整改。

3. 创造和保持无烟环境。

(1) 有禁烟标志。

(2) 病区内无烟灰缸等烟具。

(3) 有控烟宣传栏和无烟医院告示。

(4) 无烟蒂。

(5) 禁止任何人包括本院员工、 患者、 家属和其他人员吸烟。

(6) 对在病区内吸烟的人, 全体员工均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟,劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。

4. 医生在询问病史时应主动询问病人吸烟情况, 并对吸烟病人提供简短劝阻和戒烟忠告, 告知本院为无烟医院, 院内禁止吸烟。

5. 护士在病人入院宣教时应主动询问病人吸烟情况, 并对吸烟病人提供简短劝阻和戒烟忠告, 告知本院为无烟医院, 院内禁止吸烟。

6. 医生应掌握戒烟技巧, 特别是内科、 外科、 呼研所、 海印分院等科医护人员应了解戒烟方法。

二、 门、 急诊的控烟管理要求

1. 门、 急诊护长负责门诊和急诊区域的控烟工作。

2. 在支部控烟工作小组的指导下开展控烟工作, 对督查中发现的各种问题及时上报并采取有效措施加以整改。

3. 创造和保持无烟环境。

(1) 有禁烟标志。

(2) 无烟灰缸等烟具。

(3) 有控烟宣传栏和无烟医院告示。

(4) 无烟蒂。

(5) 禁止任何人包括本院员工、 患者、 家属和其他人员吸烟。

(6) 对在非吸烟区吸烟的人, 全体员工均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟, 劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。

4. 医生在询问病史时应主动询问病人吸烟情况, 并对吸烟病人提供简短劝阻和戒烟忠告。

5. 开设戒烟门诊, 并设立戒烟咨询电话。

三、 其它部门和环境控烟管理要求

1. 创造和保持无烟环境。

(1) 有禁烟标志。

(2) 无烟灰缸等烟具。

(3) 有控烟宣传栏和无烟医院告示。

(4) 无烟蒂。

(5) 禁止任何人包括本院员工、 患者、 家属和其他人员吸烟。

(6) 发现有人吸烟任何员工均有劝阻责任。

2. 在远离人员密集区域和远离行人必经的室外主要通道设立吸烟区。

________医院 “无烟科室” 流动红旗评选管理办法

为认真开展“无烟科室” 评选活动, 加强“无烟科室” 流动红旗管理, 全面推进无烟医院建设, 根据我院创建无烟医院工作实施方案的有关规定, 制定本办法。

一、 评选条件

1. 严格遵守医院的控烟工作制度, 履行控烟职责, 切实按照《广州医学院第一附属医院创建“无烟医院” 实施方案》 落实科室控烟工作。

2. 高度重视创建无烟医院工作, 科内成员人人知晓控烟工作, 了解控烟知识, 控烟氛围好。

3. 科内全体成员自觉禁烟, 医务人员基本掌握控烟知识、 方法和戒烟技巧。

4. 科室管理区域内未发现烟具、 烟蒂, 未发现吸烟现象。

5. 未接到违反医院控烟制度的相关投诉。

二、 评选程序

1. 由控烟办公室组织评选, 报医院控烟工作领导小组审核。

2. “无烟科室” 流动红旗每季度评选一次, 评选依据是结合控烟办公室平时巡查记录和综合检查评估情况。

3. 经控烟办公室工作会议讨论, 评出“无烟科室” 名单。

4. 在全院范围公示“无烟科室” 名单, 如对公示名单有异议, 经控烟办检查证实丧失“无烟科室” 条件者, 取消其资格。

5. 在业务周会上对评定的无烟科室颁发“无烟科室” 流动红旗。

三、 流动红旗管理办法

1. 获得“无烟科室” 流动红旗的科室须管理好流动红旗, 悬挂在科内显要位置, 如遗失、 污损流动红旗给予通报批评。

2. 对已获得“无烟科室” 流动红旗的科室, 在下一轮评选时, 经考核证明其不符合“无烟科室” 评选条件者, 摘除流动红旗, 并在业务周会上予以通报。

3. 被摘除流动红旗的科室按照《________医院控烟工作奖惩制度》 办法执行。

本办法由控烟办公室负责解释。