医院感染管理制度有哪些【汇总20篇】

一、全院各处、科室都要组织员工认真学习《中山大学附属第一医院建设无烟医院实施方案》条例，每一位员工要从“我”做起，尤其是各级领导，要起表率作用，不抽烟。

二、各科室实行科主任负责制，成立以科主任为组长，一名科室成员为组员的控烟管理小组，负责制定本科室控烟管理制度，并根据医院工作计划开展控烟管理工作。

三、公共场所禁止吸烟，医院的候诊区、治疗室、病房、检查室、手术室、实验室、示教室、会议室、值班室、医护办公室、行政后勤、各科室均属此类。

四、禁止在医院派发各种形式的烟草广告和宣传资料。

五、禁止在医院小卖部销售香烟。

六、禁烟场所必须设置禁烟标志及不摆设烟具。

七、将控烟工作纳入到各科室工作计划，列入质控检查指标，与年度评优工作挂钩。

八、开展吸烟危害健康与戒烟方法的'介绍讲座，新员工入岗安排禁烟教育培训。

九、每位员工都要成为控烟工作的宣传员和监督员，对吸烟者，应大胆管理，耐心劝阻，坚决制止。

十、医院制定的制度，由医院爱卫会负责监督、实施、检查。

为了更好的为全院服务，做好全院的后勤保障工作（包括：水、电、暖、保安、保洁、绿化等），制定以下制度、职责。

一、在院长的直接领导下，负责全院后勤的管理和供应保障工作的安排、协调、计划、组织。

二、牢固树立面向临床、面向病人、面向老人、面向客人、面向职工的思想，改善服务态度，积极完成工作任务。

三、负责整顿院容、院貌、绿化美化事宜，搞好环境卫生、医院污水排放、污物焚化工作。

四、以“优质服务、病人、顾客第一、防病治病、便民利民”为宗旨，以加强管理、强化服务、严格纪律、理顺关系为工作方针，切实做好后勤保障工作，为医、教、研、防任务的完成，为医院的改革开放提供优质服务。

五、加强班组管理，认真履行职责，坚持下送下收、下修制度，不断改进工作，端正服务态度，提高服务质量。

六、加强后勤工作的计划性，各种后勤物资的采购供应，必须做到月有计划、周有安排，提高物资利用率，发挥物资最好的经济效益。

七、改进工作作风和工作方法，经常深入科室，了解医疗及各部门的需要和后勤保障中的问题，根据人力、物力的可能，制定工作计划，采取具体措施，及时解决科室的需要和工作中存在的问题。

八、完成院领导下达的各种临时性任务。

1、后勤负责全院建筑的给、排水管道、水卫设备维修、安装和保养。

2、熟悉全院给、排水设施管网分布，掌握登记各部门计划用水、超额用水数量，定期上报。

3、严格遵守各种规章制度，服从科室领导，按时完成领导交给的工作任务。

4、值班人员坚守岗位，尽职、尽责。来电话及时处理，不得无故拖延、积压。

5、遵守纪律，有事请假，去向有行踪。

6、定期维修，保养大型供水设施和清洗各种蓄水箱，并登记记录。

7、主动上门服务，定期征求各部门的意见，向领导提供工作管理方案和设施修、改、装意见。

8、加强材料专人管理，领用材料必须登记，并每月有报表交科室。

9、未经领导允许，不得私自接活、安装、维修，不得私自将材料送人。

1、负责全院供电、照明工作。

2、管好配电间发电房。严格执行供电局劳动局有关高、低压运行的操作规程和全院的各项规章制度。按规定经常巡视配电房、变压器的高压运行情况，并做好详细记录。

3、照明线路、医疗线路、动力线路应令分路输送，避免互相干扰

4、备用发电机应经常保持完好待用状态，每周试运行一次。如遇停电，立即进行发电，保证不致因断电而影响工作。对电动机电器设备要定期维修，保证正常运行。

5、建立安全用电管理制度，对工作人员进行用电安全教育，严防发生事故。

6、做好线路、照明设备、动力机电设备的安装、改装、维修以及其他有关电器的维修工作，一般维修任务要做到及时、迅速、牢固、美观并注意节约用料，如遇维修任务较多，要区别轻重缓急合理安排维修工作。

为了保障锅炉正常运行，延长锅炉寿命和锅炉安全、节能，全面保证全院用汽和取暖的需要，特制定如下制度：

1、锅炉房是全院供给能源的主要部门之一，要保证全院医疗、生活供暖、高压蒸气的供应。

２、司炉工必须严格执行国家有关使用压力容器和环境保护法规，持证操作，工作中要尽职尽责做好安全工作。

3、严格执行操作规程，经常检查锅炉运行情况，定期保养锅炉和辅机设备，发现问题及时处理并报告有关部门。

4、锅炉房为24小时值班，司炉人员必须严格遵守上下班时间，严格执行交接制度，接班人员未来接班之前，交班人员不得离岗下班，交接班应互相交清锅炉运行情况，并在记录本上双方签字。

5、按规定做好锅炉日常维护，定期对锅炉冲洗水位表、考克压力表旋塞、试验安全阀表、一些锅炉辅件，以保证水位表清晰、压力表正确、安全阀灵活可靠。

6、非锅炉房工作人员，不准进入锅炉房。

7、司炉人员应节约用电、用水，在正常用汽和采暖条件下，对燃料使用应每班记录用煤数量，尽可能降底一切消耗。做到勤添煤、少添煤，使燃料能烧透，节约能源。

8、保证锅炉房整洁有序，经常打扫锅炉房和周围环境，做好环保工作。

9、水质化验人员必须经考试合格并取得劳动部门颁发的上岗证。按《低压锅炉水质标准》来操作，定时检验水质，保证设备、仪器整洁、正常运转，做好保养工作。

10、以上规章制度司炉工及化验人员应认真执行，如有违章，轻者批评教育，重者罚款、扣发工资，造成损失将追究责任。

1、值班人员严格遵守值班时间，不准擅自离开岗位。必须穿戴保安制服，着装整齐、规范。

2、值班人员在职工上下班时必须站立在大门两侧，以示文明执勤、检查。

3、值班人员对出入车辆和出入人员要进行监督，检查，规范停车位置。（包括自行车、摩托车、电动车）

4、严格执行值班交接登记制度，详细登记各种车辆牌号，出入理由、时间等。

5、值班人员应经常在院内外进行巡逻、检查，尤其是养老院老人未经许可不许出大门，发现问题及时报告院方。

6、按规定时间开关院内路灯、霓虹灯、开水房。

1、在清洁管理员领导下，负责本岗位责任制所规定的清洁卫生工作。

2、服从分配，搞好个人卫生和仪表。

3、按计划实施各项卫生保洁操作，保证日常卫生质量，做到物品摆放有序，地面清洁、无污渍，各种物品表面无尘，墙壁无污迹，高空无塔灰、结网，不锈钢明亮，卫生无死角。 4、病房卫生间、走廊定时消毒。

5、病员出院后，对其使用物进行全面消毒。

6、爱护各种操作工具及清洁用品，物品用后要及时清洁干净，妥善保管。

7、熟练掌握各种卫生用品的操作技能，遵守操作规程，提高卫生保洁质量。

8、遵守劳动纪律，工作时间不得擅离职守，要爱岗、敬业。

9、承办班组交给的临时性工作。

1、在院方领导下，负责全院的绿化美化工作。

2、负责全院花坛、花草、植树管理，合理浇灌、除草、施肥、修剪，做到花木长势繁茂。

3、做好花木防虫治病工作，不断改良培育品种。

4、负责全院各种会议和其它事务的用花。

5、遵守劳动纪律，搞好周围环境卫生。

6、值班人员坚守岗位，保证花木和其它设施不被盗窃或丢失。

1、严格执行安全操作规程，防止事故发生。

2、熟悉电梯性能和操作程序，熟练掌握各开关、按钮的功能和使用方法，热爱机器设备，文明操作。

3、注意轿内清洁卫生，及时清理各种杂物，保证轿内照明与通讯良好。

4、注意安全，防止乘客靠在桥门，禁止装载有毒易燃易爆物品和带有传染病菌的垃圾等。

5、遇到电梯发生故障，应保持冷静，不能排除时迅速通知维修人员，并将乘客安全疏散。

6、遵守劳动纪律，坚守岗位，热情礼貌待客，不准擅离职守，不准电梯超员行驶。

7、做好运行记录，经常保养、维修。下班关机时应在基站进行，值班钥匙不得转借他人。

1、全院房屋由后勤负责管理，业务用房未经后勤同意不得改变其用途、结构、内部设备、水电等设置。

2、全院房屋及去其它设施设备，由后勤部统一调整使用，并及时办理相关手续。使用单位无权向外单位调动和处置固定资产。

3、应定期检查和核实院内的房屋和相关设施，发现损坏或丢失应查明原因，书面报告院部。

4、使用单位需要增加房屋、家具及其它基础设施时，应写书面报告，报院领导确认同意后，由后勤部购买调整或自作。任何单位、个人无权私自调整房屋、购买物品。

5、负责医院的供水、供电、电梯维保、污水检测合同的续签及缴费工作。

6、凡住本院宿舍的职工，必须职工本人居住，不得外借，违者责罚款100―200元。

7、房屋通道、走廊等公共场地不得堆放杂物，服从后勤管理，严格执行安全防火和卫生制度。

8、集体宿舍入住须后勤批准，办理有关手续，按指定房号居住，未经批准不得乱搬。

9、集体宿舍不得留宿外来人员，外来人员须在晚上11时前离去。

10、室内禁止使用煤炉、电炉，违者除没收炉具外，还每次扣罚20元，发生火灾或用电安全事故要追究责任。

11、午休和晚上11时后，音响、电视机要关小音量，不准大声喧哗，以免影响他人休息。

1、维修物资采购必须根据部门需求，按申请计划采购。

2、后勤购买物品必须按项目填写好物品名称、数量、规格、质量、价格等。交仓库保管员入库，由院长审批后，交后勤部使用。

3、物资采购必须是当月必需的用品，不得超数量以免造成挤压和浪费。

4、急需用品由部门领导填写好急需报修物资申请表，并写明原因，申请数量、规格、大约价格等，交主管领导审批后交后勤解决。

1、后勤负责全院五金器件，水、电、暖的维修、安装工作。

2、各部门如有维修项目[不含小维修]，需填写维修通知单，送后勤主管人员安排。如属抢救、抢修急需，应立即通知人员到现场检修。小维修可直接与后勤维修人员联系解决，但要做好维修后的登记验收。

3、定期检查全院的水，电，暖等．及时维修和更换废旧、破漏件。

4、严格遵守各种维修技术规程，注意安全，防止意外。

5、加强维修材料、工具的使用管理。工具一般不能外借，确实需要，须经科长批准。各类工具每半年清查一次，并报总务科或财产会计。

6、全体工作人员应始终贯彻“质量第一，安全第一”的思想，尽心、尽力、尽责、尽职，满足各部门的需要。

1、根据国家对医院实行"金额管理，差额补助超支不补，结余留用"的预算管理原则，医院各项收支都纳入预算管理范围内。

2、在编制预算时应根据国家方针政策和上级部门下达的任务结合本院情况，本着开源节流增收节支、略有结余的原则进行编制。不得编制赤字预算。

3、收入预算应根据上年度实际收入水平，结合当年的计划目标及医疗收费标准增减情况进行编制。

4、支出预算应根据上年度实际支出水平，以及本年度工作计划、收入预算、物价变动情况等进行编制，既要保证医疗业务活动的需要，又要量入为出，处理好需要与可能两者间关系。

5、差额预算补助、专项补助、科研经费、大型维修、大型设备购置以及清欠基金等其他专项补助，按照上级部门下达的预算指标编制，做到专款专用。

6、使用分配的各项资金收支预算，应根据收支结余和有关规定提取金额编制。

7、各项预算报表经院长办公会审定后严格管理。

一、人事单位应于每月25日整理上月26日以后到职的新进人员甄选报名单，据此填制“薪资通知单”办理核薪，并由单位主管签署，转呈总经理核定，再登录于“薪资名册”后，再转会计单位作业。

二、人事单位应于每月25日整理本月份涉及调薪的人事异动申请单及考核表，据此填制薪资通知单办理调薪抄录，由人事主管审核签章后与单位主管会签，登记于薪资名册，转会计单位作业。

三、经批准离职案件，人事单位应据此填制薪资通知单办理停薪，由人事主管审核签章，登录于薪资名册后转会计单位作业。

四、核薪与调薪案件于归档前，应登录于个人资料卡内。

五、除人事单位应备一份全医院人员薪资名册外，各级单位亦应备一份所属人员薪资名册。

六、薪资作业应另参照职薪办法中职薪等级表及有关规定办理。

医院职工保险制度

一、人员于报到日时，由人事单位登记办理投保，生效日以到职日为准。

二、人员于退职日当天，人事单位应即办理退保。

三、投保薪资因调整薪资或其他因素而变动时，应由人事单位填报“投保薪资调整单”。

四、人事单位应保管劳保局每月寄来的劳保门诊单，当职工有需要时，可持私章索取。

五、职工劳保个人资料应立册登录备查。

职工辞职管理制度

一、正式任用的职工如感工作不适或其他原因想辞职，应于15天前提出辞职申请书，由单位主管及人事主管签具意见后，呈总经理核准，再转回人事单位，人事单位据此填制薪资通知单办理停薪，转会计单位作业。

二、人事单位依据辞职申请书发给“离职通知单”，通知本人于奉准离职日当天下班前依离职通知单上应办理事项，逐项办理移交，办理完毕后，由人事主管审核无误后，签章并转会计单位核计当月薪资(除特准外，均于下次发薪日发给)。

三、人事单位根据离职通知单于当日即行办理下列事项：

1.登记于人员异动记录簿内。

2.注销人事单位制作的人员状况表内登记。

3.登记个人资料卡，注销个人资料档案。

四、人事主管视情况应约谈离职人员，并将面谈结果填入离职人员面谈记录档案，以作为人事流动率检查参考。

职工迁调制度

一、本医院基于业务上需要，可随时调动任一职工职务或服务地点，被调职工应予配合。

二、各单位主管应就所属人员的个性、学识、能力，调配适当工作，务使人尽其才，才尽其用。

三、职工接到调职通知书后，单位主管应于7日内(一般职工应于5日内)办妥移交手续，前往新单位报到。

四、职工调职，如驻地远者，可比照出差规定支给差旅费，其随行直系眷属，可凭乘车证明支给交通费。

五、调任职工在接任者未到职前，其所任职务由原直属主管指派适当人员暂行代理。

六、人事单位应每月统计列册个人负担保费，转会计单位从薪资内扣缴。

一、人员管理制度

1.医务人员须穿清洁的工作服，有明显污染时应及时更换；

2.医务人员应严格遵守《医务人员手卫生规范》；

3.诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程；

4.感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿；

5.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触患儿。

6.母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿；

7.限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生；

8.科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。

二、环境和物品管理制度

（一）空气：保持空气清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒器。室内温度保持在22℃～24℃，湿度保持在55%～65%。

（二）墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

（三）地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间等，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭。

（四）医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；

（五）诊疗物品:包括治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒。

（六）床单元：患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；

（七）办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；

㈧基本原则:

1.清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分，清洁区为蓝色，污染区为红色；

2.物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式；拖布一次擦拭面积不得超过20m2，或者一病房一拖布；

3.清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒10分钟以上，再使用清浩流动水清洗干净，晾干备用；

4.当没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。

5.消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用10分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒；

6.每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区；

7.使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀；

8.清洁消毒人员应做好个人防护，防止病原微生物和消毒剂对健康造成的危害。

9.医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容器内，病室和各工作间废物每天清理二次，垃圾袋满3/4时随时清理。

三、生活起居用品管理制度

（一）奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水冲洗干净，集中送供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，24小时更换；

（二）新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换，清洗晾干后送供应室压力蒸汽灭菌备用；

（三）床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换；

（四）新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁；同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。按《婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程》执行。

四、配奶区消毒管理制度

（一）工作人员管理

1.配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患者感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作。

2.配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子。

（二）配奶用品管理

1.奶粉应保存于清洁干燥处，在有效期内使用。开启后注明启用时间，密闭存放；开启后保存时间根据说明书配制。

2.取用奶粉的勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。

3.配奶必须使用温开水进行配制。

4.奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用使用完的应重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

5.盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。

6.开水瓶每周彻底清洁去垢一次。

（三）配奶区环境管理

1.应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。

2.每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台。

3.清洁拖把、抹布专室专用，配奶台抹布固定专用，每天更换消毒。

五、新生儿沐浴区消毒管理制度

（一）患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿；

（二）工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品；

（三）每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥；

（四）沐浴区温度应保持在26～28℃，水温在38～40℃。

（五）新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管。

（六）使用中碘酒、酒精、石腊油等盛装瓶每周更换消毒。

（七）感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。沐浴方法遵照《新生儿沐浴流程》执行。

（八）保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物。

（九）电子称每天使用后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

（十）尿布和衣物用后不要随意抛在地上，以免污染地面，应分类集中于污衣袋和污物袋内。

六、隔离室消毒管理制度

（一）工作人员进入隔离室，根据隔离要求需要佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求。

（二）室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等。

（三）需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，不能于其他物品相混。

（四）用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离袋内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。

（五）隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器械、新生儿床、地面、空气等进行严格终末消毒。

七、感染暴发流行处置及控制措施

（一）科室发现感染流行时应立即报告科主任、护士长和医院感染管理办公室。

（二）立即对病人分区隔离，已感染患儿安置隔离室、新收患儿安置在一病区，与已暴露患儿分开安置，诊疗用品分开配置，一切诊疗、护理操作均按隔离要求执行，认真落实洗手制度。存在严重感染隐患时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。

（三）积极配合医开展流行调查。

（四）采样后，组织对室内所有的物体表面、地面、床单位、医疗用品进行全面消毒处理。

（五）密切监测发病情况，如有新发病例及时报告。

八、消毒隔离监测

1、病室、配药室的空气，医务人员手，物表每月进行微生物监测一次，

2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行微生物监测一次。

3、针对监测结果，对存在问题进行分析、整改。

（一）工作人员

1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩、头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。

3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。

4、手术室人员必须严格执行无菌操作技术。

（二）清洁与消毒

1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。

2、每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含氯消毒溶液擦拭。

3、每日用含氯消毒剂擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。

4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并行空气消毒。

5、每月对灭菌器进行生物监测一次，空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时采取措施，再次复查。

6、无菌与有菌物品分开放置。无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间。

7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。

8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。

9、手术室平车内外不得交叉使用。

10、凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，集中焚烧处理。

（三）特殊感染手术终未消毒措施

特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；无行预消毒，后清洗、灭菌，必要时行双灭菌。

1、澳抗阳性手术处理

（1）手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备鞋套。

（2）严禁参观手术。

（3）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。

（4）术后处理

①被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋EI、标记，送洗衣房处理。

②器械用含氯消毒溶液浸泡后清洗。

③一次性物品及废弃物品，放双层黄色塑料袋内中，标记，焚烧处理。

④手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭。

2、特殊感染（绿脓杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌）和气性坏疽等患者手术的处理

（1）同澳抗阳性手术处理

（2）手术应在其他手术完毕后开始，手术前将非手术用物移至室外，术毕房间消毒密闭12小时后方可使用。

为进一步贯彻落实《医院感染管理办法》、《二级综合医院评审标准（20__年版）实施细则》、《医疗废物管理条例》、《卫计委手卫生专项工作指导方案》、《卫计委安全注射专项工作指导方案》等相关规定，预防与控制医院感染的发生，结合我院实际，做如下计划并组织实施。

一、医院感染管理委员会工作计划

1、认真贯彻卫计委20__年6月1日开始实施的12个院感新规范要求，落实《医院感染管理工作手册（20__年修定）》中的医院感染相关制度、流程、预案，医院感染管理委员会成员严格履行监督职能。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，审查新住院大楼、部分修建病区及传染病门诊的建筑设计、建设基本标准、基本设施和工作流程并提出意见，

3、依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物集中处置技术规范》，审查督促暂存点修建使其基本设施和工作流程符合国家标准要求。

4、召开院感管理委员会会议2次，在20__年3月、9月份完成。遇有紧急问题随时召开。

5、审定感控科20__年工作总结和20__年工作计划，并对实施情况进行考评。

6、审定本院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。明确科室主任护士长是科室医院感染管理责任人，充分发挥科室院感小组的作用。

7、协调各科室医院感染管理小组的工作，及时完成各项院感工作。

8、完成上级下达的指令性任务。

二、发扬二甲成果，加强多部门协作

1、与医务科、微生物室、护理部协作，落实宝鸡市卫计局《规范标本送检与多重耐药菌防控》促进工作。

2、围术期（Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口）管理：与医务科、药剂科协作，加强Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口术前、术后抗菌药物合理使用，加强手术部位感染管理。

3、加强消毒隔离制度的执行：与护理部、疾控科、总务科协作，加强病室、治疗、检查室清洁消毒，落实消毒隔离制度，以减少多重耐药菌的定植。

4、与信息科协作，完善医院感染监测软件，对存在问题及时沟通并修改，定期发布感染动态和防控知识。

5、与药剂科、医务科协作，参与抗生素合理使用，预防二重感染发生。

6、与总务科、保卫科协作，加强医疗废物及废品管理，加强门卫管理，防止医疗废物流失或非法买卖。

7、与采购科协作，加强对一次性医疗用品和消毒药械的索证管理，杜绝不合格产品在医院使用。并对其使用、维护及用后处理进行监督。

三、巩固二甲评审成果，持续改进存在问题

1、完善医疗废物管理缺项

⑴落实宝鸡市卫计局《医疗废物管理》会议精神，加强医疗废物管理工作，拟定宝洁公司与专职医废收集人员责任合同书与处罚措施，以明确职责落实责任。

⑵与病理科合作拟定化学性废物处理登记表，要求对废弃的95%酒精、3%过氧化氢、二甲苯、甲醛等使用情况及废弃处置情况进行交接登记，院科对执行情况监督检查；与陕西新天地医废处理公司签订危险化学性废物处置合同。

⑶给医疗废物暂存点配备冰箱，专门保存病例性废物及胎盘，与火葬场签订合同，定期对病理性废物进行焚烧处理。

⑷修订医疗废物收集路线图及医疗废物分类处理流程，给新建暂存点制作醒目标识，规范暂存各类医疗废物。

2、落实手卫生第3年持续改进方案

⑴手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；

⑵医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥90%；

⑶医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上；

⑷深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

⑸对执行好的科室进行奖励及通报表扬。

⑹形成总结报告，制定下一个3年持续改进方案。

3、加强高危险因素的管理与监测

⑴组织重点科室负责人，利用列举法、头脑风暴法、分值法进行医院感染风险评估，将医院感染由风险高低依次排序，确定优先或高风险项并制定针对性的控制计划与措施。

⑵重点科室，如供应室、口腔科、血透室、新生儿科、手术室、重症医学科、内窥镜室、神经外科、等要求严格落实本科室医院感染管理制度，加强器械、环境、物体表面的清洁与消毒；重点人群，如危重、老年、新生儿、放化疗等病人及时发现与报告医院感染病例，以便及早采取预防控制措施；重点部位，呼吸道置管、留置尿管、深动静脉置管、手术部位等加强相关感染规范与措施的落实；院科加强检查，对存在问题及时分析与整改。

⑶利用追踪法、PDCA、因果图等质量管理工具，定期或随机对各种制度措施的落实情况进行检查，透过现象看本质，达到发现问题解决问题的目的。

⑷加强消毒灭菌效果监测，每季度对灭菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品进行检测，保障消毒、灭菌质量达标，确保医疗安全。

⑸落实每季度一次的医院感染质量考核反馈单，半年制作《医院感染简讯》一期，内容包括感控质量督导、各项监测指标、手卫生、重点部位感染措施落实等。

四、发挥“实时感控监测软件”作用，目标性监测全覆盖

1、继续在神经外科开展《医院获得性肺部感染》监测，专人负责，定期去病区指导督促其落实《医院获得性肺部感染》集束预防控制措施，减低神经外科患者下呼吸道感染发病率。

2、继续落实多重耐药菌防控预警机制，落实消毒隔离制度，专人负责，每天电脑“实时病例监测”或去微生物室了解MDRO检出情况，定期去病区指导督促科室落实预警、床头卡标识、隔离医嘱，标准预防措施，防止发生交叉感染。

3、四季度开展感染现患率调查一次，及时掌握医院感染现患率、发病率、标本送检率及抗生素使用率，为医院感染预防与控制提供科学依据。

4、ICU开展呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血导管相关血流感染三管的监测，落实这三个重点部位感染管理流程及预防控制措施。

5、不同体重新生儿医院感染监测，专人负责，定期去病房落实新生儿医院感染防控措施。

6、医院感染病例监测，专人负责，每天电脑“实时病例监测”,每天督促医生处理感染预警信息，发现医院感染隐患，及时处理与通报。

五、加强感控知识培训

1、继续开展医院感染防控能力建设巡讲

为更一步贴近临床工作，服务于临床，推动感控措施落实，继续针对不同重点科室感控特点及疾病预防重点，分步下重症监护室、新生儿科、内镜室、血透室、神经外科、检验科讲解诸如院感新规范解读、医院感染标准预防、多重耐药菌的预防与控制、血源性疾病职业防护、导管相关感染、医院获得性肺部感染、手术部位感染预防、手卫生、常用器械清洁检查方法等内容巡讲，以科室间隔轮转，以幻灯片、观看视频或头脑风暴、问题探讨方式巡讲。

2、临床医生、护理、医技及工勤保洁人员培训

⑴医师、护理及医技人员本年度培训重点是行业发布的院感新规范的解读、消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置及多重耐药菌的医院感染防控的培训，培训时间不少于4学时。

⑵工勤保洁人员培训重点是病室日常清洁消毒、消毒液的配置、保洁用具分区使用、医疗废物分类处置方法、个人防护方法等培训。

⑶培训形式及考核方法

①每季度由科室院感监控组长组织科室人员进行院感相关知识学习，质控考核时根据科室学习记录进行提问，感控科抽查，季末与科室绩效考核挂钩。

②由医院组织的培训，邀请省市级专家来我院对全院医务人员进行“多重耐药细菌感染防控与抗菌药物合理应用”讲座一次。

3、专职人员培训

⑴专职人员参加全国及省市医院感染管理知识培训时间不少于16学时，以便掌握医院感染防控的最新信息动态。

⑵建立科室感控学习计划，每周六上午，每周一下午由本科室质控员组织主讲或自学，学习内容为医院感染相关法律法规、等级医院评审应知应会手册、24医学频道、百姓放心示范医院网、感控PIUS、上海国际医院感染控制论坛、感控书籍等内容。

⑶轮流选派重点科室负责人、监控医生护士，参加省市短期培训班年1~2次。

20xx年上半年，在院长及分管院长的领导下，在医务科及护理部的协助下，从组织落实开始，到严格管理制度，开展必要的临床监测等采取多种措施，尤其是“H7N9流感”的爆发流行，在世界及全国范围内出现死亡病例，按照上级主管部门的统一部署，我科做了大量的工作，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院感染率控制在较低水平，为了今后进一步搞好院内感染工作，现将院内感染控制工作总结如下：

一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展

医院感染委员会定期召开全院感染委员会会议，认真执行国家有关医院感染规定和规章制度，尤其是今年“H7N9流感足口的爆发流行。我院成立了H7N9流感防控领导小组、疫情防控专家组、应急防疫队；并制定了H7N9流感防控应急预案和接诊流程；完善了发热门诊各种规章制度，加强发热门诊院感控制工作，制定了我院医院感染的各种规章制度及切实有效控制医院感染的措施。制定了人感染高致病性禽流感应急防控工作预案；对医院感染管理进行技术指导和监督检查，发现存在的问题给予与质量奖挂钩。

二、加强预检分诊

对H7N9流感，在门、急诊入口处设立预检分诊点，安排专职人员进行预检分诊工作，加强对体温≥37。5℃、不明原因肺炎和流感样病例的症状监测，发现有发热等流感样症状的患者，详细询问患者的流行病学史，按照规定程序组织诊疗，各门诊都按H7N9流感诊治流程进行工作；确诊，转运定点医院。

三、加强医院感染知识的培训，使全院职工人人明确控制院内感染的紧迫性、重要性

按院感要求分批对全院职工进行院感知识培训，并进行考试、考核，我们对全院职工分别进行院内感染控制知识培训、医院感染控制技术指南及医务人员个人防护培训、对院感兼职医生、护士及各科护士长，每月针对不同的薄弱环节，尤其是检查中存在的问题，进行反馈，并有针性学习培训，使全院职工人人重视院内感染、抓院内感染。

四、加强医院感染病例上报工作

认真贯彻国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析及反馈系统，临床各科医师熟悉院内感染分类诊断标准，发现院内感染病例，立即按规定程序上报，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施，对出院病例，院感科进行不定期抽查，发现漏报病例，立即反馈到科室更正，做到不漏报，不错报。

五、加强医疗器械消毒管理工作

医院所有医疗器械，尽量由供应室负责清洗与消毒（手术室除外），坚持初洗与精洗分开，为了达到更好的器械清洗效果，我们正在引进了高压水枪等，在器械灭菌方面，我们坚持压力蒸气灭菌按《医院消毒技术规范》，手术室预真空压力灭菌器，每天进行B—D检测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；供应室高压灭菌锅，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测，灭菌物品每月抽样做细菌培养，使无菌物品灭菌率达100%。

六、加强抗生素合理应用

滥用抗生素在全国是普遍存在的问题，也是医务人员面临之严峻的社会课题，大量抗生素不良反应的出现及耐药菌株的漫延，给临床医疗工作带来了很大的困难，合理应用抗生素人人有责。我们多次组织临床医生学习了抗生素合理应用之相关知识，明确各科抗生素预防应用、联合应用的指征。每周各科室院感监控小组对本科室抗生素的应用情况，进行检查，并汇总分析，及时调整不合理应用情况；院感科每月检查一次，发现问题给予与质量奖挂钩，督促临床医生按规定做细菌培养，使抗生素的应用做到及时有效。

七、加强病房消毒隔离工作

对病房空气、物体表面、消毒液、医务人员手定期进行监测，每周不定期抽查；病房消毒隔离情况，尤其拖把、抹布、体温表、止血带等管理已规范化；吸氧装置、雾化吸入器等尽量使用一次性，否则做到了一人一用一消毒。加强了六步洗手法的管理，各科护士长负责检查指导，真正切断经医务人员手传播疾病之途径。

八、加强重点科室规范管理

规范各科室的布局，清洁区、污染区、无菌区、标志清楚，分界明确，对重点科室的消毒隔离工作不定期督查，对工作人员加强培训，培养良好的工作作风，认真负责的工作态度，具有较高的业务素质，加强无菌观念意识，提高无菌操作技术，保证工作顺利进行，将医院感染隐患消灭在萌芽之中。

九、加强医疗废物管理

在垃圾的分类、收集、运送各个环节，我们按照医疗废物管理制度进行检查督导，实行三级交接，各坏节登记、交接、签名明确，各科室均有弹簧称，每科交接时称重、登记，医疗垃圾专管人最后统计，各个环节专人负责，出现问题，追查责任，院感科不定期对垃圾暂贮地进行检查，保证了医用垃圾不流失。

以上虽然取得了一点成绩，但也存在一些不足之处，如有时病房个别病人无专用生活垃圾袋，有时个别大夫进换药室不戴口罩，个别科室对院感学习抓得不紧等。今后我们一定发扬成绩，纠正不足，将我院的院内感染控制工作做的更好。

一 健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

1 加强组织领导 建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提.

2 进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。

3 进一步完善医院感染管理多部门合作机制 积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

4 临床科室医院感染管理小组加强管理 及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二 严格监测和监督工作

1 医院感染的监测 按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。

2 消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。

3 开展医院致病菌和耐药率监测,定期向各临床科室反馈,指导临床合理应用抗菌药物,提高医院感染性疾病的治疗水平.

三 加强重点部门的医院感染管理

1）、所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培养每月一次。

2）、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。

3）、加强对多重耐药菌的监测和防控措施。

四 加强落实执行《手卫生规范》

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识,保证洗手与手消毒效果。

五 加强医务人员的职业防护

1 按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2 加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

六 开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

1 加强医院感染管理队伍建设 医院感染管理专职人员积极参加感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2 医院感染知识的全员培训 制订医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。

1、对全院各类人员的预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核，培训考核每季度至少一次。

2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。

3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履行情况进行督导。

二、加强医院感染的监测、监管

1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。

2、对医院感染发生状况进行调查分析，每半年分析一次，并向医院感染管理委员会报告，积极采取医院感染控制措施，医院感染发生生率7%。

3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。

4、积极开展医院感染漏报率调查，每季度调查一次，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室，漏报率应20%。

5、临床科室、医院感染管理科按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。

6、按《医院感染管理办法》的要求，做好环境卫生学、消毒灭菌效果等监测。

7、医院感染管理委员会对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核产品相关证件复印件进行保存。

8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物的管理等工作提供指导。

9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

10、医院感染管理委员会成员积极参与药事管理委员会对抗菌药物临床应用的管理工作。

三、加强重点部门供应室、产房、手术室的医院感染管理，按照国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。

四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防护，以防医院感染于未然。

1、加强医务人员的预防意识与相关法律、法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范并强制管理。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

4、在医院感染委员会的指导和大力支持下，重点抓好医院感染管理中各项措施的临床落实，以法管理医院感染的预防与控制工作，防医院感染于未然。

1、临床各科主任应加强对本科门诊的管理和领导，各科室参加门诊的医务人员同时接受医务科和门诊部的领导和指导。

2、门诊医务人员由各科室派出并相对固定，门诊各科室应按规定准时开诊，并提前做好开诊的各项准备工作。

3、对疑难病症不能确诊和两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生会诊。科主任、副主任医师以上人员应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性疾病和专科疾病，应根据医院具体情况设立专科门诊。

4、门诊医师要根据因病施治的诊治原则，做到合理检查、合理用药，尽可能减轻病人负担。

5、对急重、高龄病员、离休干部、军人、残疾人、高级知识分子、港、澳、台胞、外籍人士及远地病员等病人应优先安排就诊。

6、门诊各科室与住院部和病区要加强联系，以便根据病床使用情况和病人情况，确保病人及时入院治疗。

7、门诊检验，影像等各项检查，必须做到规范操作、及时报告。

8、应根据条件和病情，严格控制门诊手术的适应症，对病情不适宜在门诊处置的病人要收治入院。门诊医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。

9、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，礼貌、耐心解答，简便手续，有计划地安排病员就诊。

10、对病员要进行认真检查，认真填写门诊日志，详尽记录门诊病历，规范开具处方及多种检查申请单，认真执行疫情报告制度。门诊部定期组织检查门诊医疗质量，将评价结果上报医务科。

11、加强候诊工作，诊疗区禁止吸烟和吃零食，保持环境清洁、安静、秩序良好。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好卫生防病、计划等知识宣传工作。

12、门诊大厅提供便民服务，便利病人选择医生就医，设立病人意见箱及投诉电话，建立专门处理投诉的规章制度，接受群众监督。

为加强对物资材料的管理，规范采购行为，提高投资使用效益，合理控制医院资本性支出，降低成本，使有限的医疗资源发挥最好的作用，进一步提高经营管理水平，结合我院实际情况制定本制度。

1、医院物资材料包括卫生材料、医疗器械，医用一次性用品、计算机耗材，特殊卫生材料、劳保家具、办公用品、电料、维修材料及其它与医院有关的物资材料。

2、后勤科对医院所需物资材料的品种、数量、质量进行科学管理，确保所有物资材料资质齐全，符合国家标准或行业标准，保证供应工作。

3、使用科室主任或护士长每周

4、5日将次周需常用物资材料（规格、型号、数量）填写申请计划，经科主任或主管领导签字后报后勤科领取。

4、后勤科根据科室申报及库存情况编排采购计划，科长审核呈报主管院长审批后方可实施采购。临时用品购买由使用科室负责人以书面形式呈报主管院长审批。

5、批量、贵重物资材料，采取集体招标，确保所购物资材料优质优价，使用安全。特殊物资材料的购买，由使用科室负责人书面呈报主管院长签字后后勤科会同使用科室共同进行比价采购。

6、所有物资材料必须入库验收，由计划保管员对包装、规格、数量、质量、价格审核登记。

7、仓库物资材料应按类别、批次、固定位置存放，库容整洁有序，标识清楚。不合格产品要隔离存放，及时退货，防止混杂。库存要保持通风，符合安全防火、防盗、防霉变的储存要求。保证帐、物相符，尽量减少库存，避免积压、过期造成浪费。

8、物品发放遵循先进先出的原则。院内物资材料发放实行科室领物专人制，保证物资的有效使用，杜绝浪费。

9、物资材料报废：由于国家卫生行政部门对物资材料指令性更新，原规格产品规定淘汰，或其他原因卫生行政部门规定了不得使用的物资材料，为减少浪费采购供应部尽可能与供货商协调调换，确属报废物资材料应书面说明理由，呈报院管理领导小组，审批后方可按帐务处理程序进行报废处理。

为了确保电梯安全运行，发挥其高效、节时、方便的.特点，特制订本制度。

1、开始工作前，电梯操作员应控制电梯上下试运行数次，观察运行有无异常，发现问题及时请维修人员进行维修。

2、开启厅门进入轿厢前，需注意电梯的轿厢是否停在该层。

3、认真做好电梯轿厢、轿厢门及其他乘用人员可见部分的卫生工作。

4、轿厢的载重应不超过额定重量。

5、轿厢的载物体积不能过大。

6、运送重量较大物品时，应将物件放置在轿厢的中间部位。

7、乘用人员不得在厅与轿厢中间(骑跨处)停留或谈话。轿厢内禁止高声喧哗、打闹、吸烟、吐痰。

8、装运易燃易爆等危险品时，需预先通知电梯操作员，以便采取稳妥的安全措施。

9、在正常的工作时间内，出现以下情况之一者，电梯停开：

①超重不开。

②安全装置失效不开。

③物体过大，门关不上不开。

④物体堆放不稳不开。

⑤物体超出轿厢内部空间不开。

⑥厅门、轿厢门关闭不好不开。

⑦有人把头、手、脚伸出轿厢不开。

⑧轿厢运行速度不正常不开。

⑨电梯有异常声响不开。

⑩检修人员在轿顶或轿底坑内不开。

1、本镇的车辆为工作用车，统一由办公室负责调度并填写出车单，通知出车。

2、领导和各科室工作用车应提前告知办公室。

3、优先保证镇领导工作用车。

4、驾驶员要根据办公室的安排，凭出车单出车（车辆加油、修理要事先告之办公室）。无出车单出车的，按公车私用论处（特殊情况出车的除外，但事后要及时补办出车手续）。

5、禁止公车私用。婚、丧、嫁、娶一律不准用公车；不准用公车接送子女上学、娱乐、渡假和办私事等。遇有特殊情况办理私事需要公车的，需经单位领导批准同意，每公里0.5元计算，一律交本局财务室，由财务室出具相应的收据备查。

1、驾驶员平时要保持车辆良好状态，无特殊原因按时上下班，保证按时出车。无工作用车时，车辆必须停放在单位指定的地点。

2、驾驶员凭出车单每月向办公室核实里程，报销过洞费、过桥费和公里补贴。

3、驾驶员要严格执行交通有关法规，不得擅自将车辆借给他人驾驶。

4、禁止公车上私户。

5、禁止干部职工未经批准用公款和单位车辆学习驾驶技术。私自学习车辆驾驶技术所产生的一切费用一律不予报销。

6、本单位公用小车一律不得进行豪华装修。

8、领导干部因工作变动或退离休的不得将本单位的车辆带入新调入的单位或继续驾驶。

9、私自驾车的交通事故，按有关交通法规处理，一切费用概由本人自付；私自驾车造成公车被盗的，按该车价格由本人赔偿。

10、违反上述规定，情节较轻的，给予批评教育；情节较重或屡犯的，给予党内警告、严重警告或行政警告、记过、记大过处分。私自驾驶公车造成交通事故的，给予党内严重警告、撤销党内职务、留党察看或行政记大过、降级处分；造成重大经济损失、人员伤亡和恶劣影响的，从重或加重处分；构成犯罪的，移送司法机关依法处理。

一、餐厅卫生管理制度

良好的卫生环境是餐厅得以发展的基本要求和保障。为了给就餐者提供一个清洁、卫生、舒适的就餐环境，本餐厅特制定以下规定：

1、餐厅内卫生：

1)空气清新、无异味;

2)无蝇、无鼠、无污水沉积、泔水桶洁净并加盖;

3)污水排放畅通，地面无积水、无杂物、无残渣;

4)桌椅、物品、设备洁净、无污垢、无油腻、定位放置;

5)门窗、墙面、排风扇、照明灯具、吊扇保持干净、无尘土及蜘蛛网。

6)抹布、墩布洗净，定位悬挂，无异味，

2、售餐前，对售餐区和操作区紫外线消毒40分钟。

3、上岗前用用肥皂流水洗手并消毒。如离开操作区，或接触不洁物品后，继续进行操作前，必须再次洗手消毒。

4、分发餐具时，不得用手接触餐具内面，发现不洁餐具立即更换，掉落的餐具不得接着使用。

5、售饭时：

1)收起食品盖被，接触食品面对叠放在指定位置：

2)食品盖被内外面标志明显，保洁清洁，每周消毒2次：

3)不面对食品打喷嚏、咳嗽，并且要带口罩;

4)不得用手直接接触熟食品;

5)售饭用具放在洁净盛具内，不得随意乱放：

6)掉落的食品及用具不许继续售卖或使用。

以上规定各负责人不能认真执行，由经理给予相应负激励处罚

二、卫生检查制度

为了切实使餐厅卫生安全落实到位，医院特做以下规定：

(—)日常检查

1、每天食堂经理、食堂主管对食堂重点环节(入库验收肉食加工、原材料存放、烹调过程、熟食加工等)进行全程跟踪监督检查和指导。

2、班组长每餐对本班组操作及加工过程全程参与并实施监督检查。

3、质检员每天对食堂所有加工操作过程进行全方位跟踪监督检查。

(二)周检

1、从食堂后厨到前厅，以及食堂周围的环境，每周彻底打扫一次，检查一次，由食堂经理组织。

2、参检人员：经理、厨师长、服务主管、质检员。

3、凡不合格项及时整改，个别严重的要予以处罚。如发现有重复性问题，该班组长暂停工作，进行卫生安全培训。

4、处罚结果由经理书面通知受罚人、核算员，并在食堂看板上公布。

三、餐具、用具清洗消毒制度

为使餐具经常保持洁净，真正让员工使用放心，对餐、用具清洗消毒特做如下规定：

1、刮去残渣;

2、泡入碱水或洗洁精水内;

3、刷洗;

4、用1：250的84消毒液浸泡10分钟;

5、对每件餐具流水过清;

6、过清后，在蒸气内消毒40分钟，消毒后的餐具，不得检出致病菌;

7、进入未用段，一定要逐个检查

四、食堂安全管理要求

1.食堂安全保卫工作由食堂经理实施监督，由各岗位班组长负责，要定员定岗，责任落实到人。

2.使用各种炊事机械设备必须严格执行操作规程，专人使用保养。工作中要精神集中，不准说话聊天，必须戴套袖和工作帽，穿围裙，杜绝人身事故的发生。

3.注意用电安全，机器使用后必须关闭总电源：人人注意节电、节水;发现问题及时报告、及时处理，避免责任事故的发生。

4.使用煤气时要做到“火等气”，发现漏气及时修理。开着火人不准离开，以防火灾事故的发生。每个人都要学会灭火器的使用方法，记住火警电话119。

5.下班后，班组长要检查煤气、水、电、门窗是否关闭好，做好防盗、防寒等安全工作。

6.对于外来人员一律严格审查登记。

7.严格执行蔬菜农药检测制度。

8、保证48小时留样制度。

五、食堂从业人员健康检查制度

为保障餐厅正常运行，对食堂工作人员进入食堂工作必须做到以下要求：

1、凡进入食堂工作人员必须是年满18周岁、初中文化以上且热爱祖国、热衷餐服务、饮业的健康人员;

2、须携带本人身份证、当地派出所户口证明;

3、进入食堂的工作人员一律通过证审，确认无任何问题：

4、进入食堂后首先要进行体检，否则不予录用;

5、对有传病者(肝炎、肺炎、肺气肿、呼吸道传染病等)不予录用;

6、在录用的工作期间，如发生骂人、打人、偷盗、抢劫及流氓行为、有损公司及食堂行为，一经发现立即开除并追究其刑事责任

六、配餐管理规定

后勤保障理应让员工、患者吃的合理、吃的健康、吃的科学对食堂作出如下规定：

1、制定合理科学的食谱，完善饮食结构

A、根据就餐人员口味，结合营养需求制定标准食谱;

B、根据患者来源的不同制定适合各地区域的特色菜谱;

C、根据医务人员工作、病员的特殊需要制定相应的周期性食谱;

2、丰富经营品种，提高饭菜质量

A、保证饭菜品种：早餐副食 种以上;午、晚餐：每餐 种以上;

B、不断对外界的技术进行借鉴，定期进行菜品考察，对新的适宜病员餐厅推广的菜品进行转换，丰富菜品的品种。

C、对所售产品进行内部质量评比，增加内部质量的提升;

D、对所出售产品按IS09000质量标准执行，没有达到标准的不进行出售。

3、按季节适时调节，充分保障病员的特殊营养需求

A、按照秋、冬季节多补充含糖量高的食品，以增加身体所需热量：

B、按照春天由冷变暖的季节多补充维生素A、C、D的食品：

C、按照夏天比较炎热的季节多补充铁、钙、盐及维生素，少吃脂肪食品，以保证身体的灵活运动和健康

七、凉菜制作管理制度

操作间凉菜间严格遵守专人、专室、专具、专消毒、专冷藏、不准非本室人员进入，不准非半成品进入。

1、对半成品、调料进行严格的质检;

2、果菜类半成品必须用清水浸泡20分钟，除去表皮中的农药残留;

3、超过两个小时食用的冷菜必须放入冷藏冰柜中保存;

4、液体调料用瓶装酱油、醋或香醋;

5、剩余食品或半成品必须加保鲜膜遮盖后冷藏或冷冻，隔餐食用时回锅热透;

6、工作结束后对凉菜间及用具、盛具、水池、设备进行清洗，保持洁净;

7、按规定留样，冷藏48小时

八、面食制作管理规定

一、操作标准

1、操作前做好台板、刀、棍棒等工具的清洗、消毒;

2、操作时生熟原料和刀、砧板、容器、盛器必须生熟分开，有明显标记;

3、加工时检查原料质量，发霉变质的不用，原料须先进先出;

4、岗前手用肥皂流水洗净并消毒;

5、成品入专用冰箱或食品橱;

6、废弃物放放有盖的垃圾桶内，当天废物当天清除;

7、每天定时紫外线灯消毒40分钟;

8、个人卫生、冰箱使用、烹调尝味、循环油的处理按制度规定执行;

9、无关人员不准在加工区域逗留;

10、掉落的原料及熟食弃之不用：

11、运送食品时工具必须清洁，有必要的保洁、防尘、防蝇设备;

12、剩余原料妥善保管;

13、按规定留样，冷藏(或冷冻)48小时：

14、正确贮存酵母、原料及辅料;

15、工作结束后将操作区及用具、设备、盛具清洗干净并定位放置;

16、加工设备使用前进行安全检查，加工时由专人按规定操作，不得离人，使用后注意保持清洁

九、烹制加工管理制度

在对菜肴加工以前，应对所有的原料、调副料必须进行质量检验。肉类、冷藏冷冻原料、剩余原料、调料、酱制卤制品作为重点的检查对象。

1、颜色不正常的原料不加工;

2、有异味的原料不加工;

3、标识不清楚的调料不加工;

4、没有彻底解冻的肉类不加工;

5、不熟悉的鱼类和菌类不加工：

6、上岗前必须严格洗手;

7、身体有切口或其他化脓性病灶的，一律不许上岗;

8、拿放干净餐具、烹饪用具时，手不许与其内缘直接接触;

9、持烹饪用具、餐具时，只可接触其柄、底部、边缘;

10、试尝菜肴口味时，应用小汤匙取汤在专用的小碗中，尝后将余下的菜汁倒掉，不准倒回锅中;

11、防止老化，盛装合理。烹制好的菜倒入洁净熟食盆内离地放置;

12、加工第二道菜时一定要将锅清洗干净;

13、掉落的原料及熟食弃之不用;

14、工作结束后对操作区、用具、炊具、灶具、盛具、水池清洗打扫干净，按规定放置

十、初加工管理制度

(一)初加工的分类

初加工分为：蔬菜类、禽肉类、鱼类、冻制品、泡发原料、脏腹类。

(二)初加工的管理

1、用具、盛具洁净，毛净、荤素等用具、盛具标识明显;

2、加工前，对加工用具进行检查，确保清洁并按照标识使用;

3、待加工原料必须盛放在专用盛具中，不允许倒在操作台上加工;

4、根据烹制需要，利用各种刀工方法，去除不可食部分;

5、对下脚料及时收集清扫，放入专用的容器内：

6、加工后的原料放入专用的净筐或净盆中，不允许落地：

7、剩余肉类，放入平盘中及时冷冻存放;

8、加工完毕后，及时对工作场所进行清扫，切配间不许有隔餐垃圾存放;

9、加工结束后对操作区、用具、盛具按要求清洗消毒、保洁

十一、食品添加剂使用管理制度

食品添加剂的使用有其必要性，但必须注意其使用标准，为有效的控制使特对食品添加剂的使用管理做以下规定：

1、任何使用单位未经质检部门批准、总经理审核、采购中心不得采购;

2、凡法定外的不硼砂、硝未经特别审批不得购买：

3、各项添加剂的使用单位必须严格控制管理使用，不可超量领取;

4、要求食品添加物的厂商提供食品添加物许可证正本并印留存， 供卫生机关检查验用

十二、库房管理制度

为加强库房物资管理、提高库管员业务水平，制定本规定：

主食库：

1、原料入库前必须抽样验收，检查质量、数量、重要是否与票单一致，是否达到验收标准，不合乎标准的不许入库。

2、原料入库后存放于防鼠台上，做到隔墙离地。

3、各种原料必须分类存放，整码齐放，配挂标志牌，标明品名及进货日期。

4、经常检查，以防漏雨、生虫、霉变、鼠爬。

5、做好安全防范、防火、防盗、防投毒、门窗牢固，电器安全。

6、遵守先进先出原则，所有原料必须在保质期内领用。

7、库房内保持通风干燥、无污物、无异味、无易燃易爆及有毒物品。

8、出入库完毕后对库房进行彻底清扫并保洁。

9、闲杂人员不准进入库房，不得存放个人物品。

10、离开库房时，关闭所有电源及门窗。

副食库：

1、入库前必须进行检验，检验内容：质量、数量、标准、保质期及包装是否完整，破损泄漏不许入库。

2、验收入库后的原料，按类别存放，并配挂标志牌，标明品名、进货日期和保质期，遵守先进先出原则。

3、调味品包装干净、摆放整齐、无破损遗漏，干料要防潮，防霉、防虫蛀、防污染。

4、库房内保持通风，防蝇、防鼠、防盗设施完善，保持库内干爽清洁，无异味。散装原料要装桶，桶装料要加盖，易潮湿霉变的原料要及时晾晒。

5、每次出入库后要对库房进行和彻底清扫并保洁。

6、闲杂人员不准进入库房，库房不能准存放个人物品。

7、离开库房时，关闭所有的电源及门窗

十三、食堂规章制度

(一)应具有高尚的职业道德，为人民健康负责，做社会主义两个文明的建设者。

(二)遵守中华人民共和国食品卫生法，学习食品卫生知识，严格执行卫生管理制度，保护食品不受污染。

(三)讲究个人卫生，做到勤洗手，剪指甲，勤洗澡、理发，勤洗衣服、被褥，勤换工作服。在工作岗位上，戴好工作帽，穿好工作服，保持衣帽整洁，双手干净。

(四)一切行动按照医院指示执行，服从餐厅经理领导。

(五)餐厅员工在上班时间内工作衣服必须整洁，佩戴胸牌、健康证。

(六)任何员工不得以任何理由收取现金，上班带包不准进入餐厅，各组所用的餐具、用具、原料以及剩饭不准带出餐厅，若发现，按偷盗论处。

(七)组与组之间搞好团结，但不经他人允许，不能擅自乱抓用别组的用具及原料食物。

(八)严防污染，冰箱、冰柜生熟分开摆放，菜子、菜、货架、洗菜池、灶台、墙壁经常保持清洁、干净，无杂物。

九) 注意自身安全，不准穿拖鞋、背心、短裤。经常检修所用的电器设备，发现问题及时报修，安全操作，严防热油锅、热汤锅、开水锅烫伤，以及电器击伤。

十) 餐具、茶具使用前必须洗净、消毒，不消毒的不使用。

十一) 做好环境卫生及防尘、防蝇、防鼠、防腐等四防工作，防止食品污染。

十二) 食品存放要做到“四隔离”，防止交叉污染。

十三) 各组下班后，关掉一切水、电源，碳火盖好，以防漏火、漏电、漏水。 十四、食品加工、销售、饮食业卫生《五四制》

一) 由原料到成品实行“四不制度”：

(1)采购员不买腐烂变质的原料;

(2)保持验收员不收腐烂变质的原料;

(3)加工人员(厨师)不用腐烂变质的原料;

(4)(服务员)不卖腐烂变质的食品;(餐厅，不收进腐烂变质的食品，不出售腐烂变质的食品，不用手拿食品，不用废纸、污物包装食品。)

(二)成品(食物)存放实行“四隔离”：

(1)生与熟隔离;

(2)成品与半成品隔离;

(3)食品与杂物、药物隔离;

(4)食品与天然冰隔离。

(三)用(食)具实行“四过关”：一涮、二洗、三冲、四消毒(蒸气或电子消毒)。

(四)环境卫生采取“四定”办法：定人、定物、定时间、定质量，划片分工，包干负责。

(五)人人卫生做到“四勤”：

(1)勤洗手剪指甲;

(2)勤洗澡理发;

(3)勤洗衣服、被褥;

(4)勤换工作服

十五、食品安全承诺

一、按照《中华人民共和国食品法》等食品卫生法律法规要求，积极实施食品卫生量化分级管理制度。建立健全本单位卫生管理组织及各项卫生量化分级管理制度，增强单位法定代表人或负责人是食品卫生安全第一责任人的意识，对本单位的食品卫生安全负全面责任。

二、严格按照卫生法律法规和卫生标准要求，做好员工个人卫生，每日实行卫生检查制度;确保基础卫生设施齐全，保障食品卫生，杜绝食物中毒事件发生;

三、严把进货关，坚持进货索证制度，不采购《食品卫生法》第九条规定禁止生产经营的食品和食品原料，建好食品购销台账。

四、加强内部卫生管理，不使用劣质食用油，不滥用食品添加剂，不用非食品原料加工食品。

五、仓库管理严格按照先进先出的用料标准，保证食品的安全卫生。

六、严格执行内部卫生制度和食品操作标准，保证食品加工程序的科学、安全和卫生。

七、自觉接受社会和舆论的监督，积极接受卫生行政部门对本单位的食品卫生监督检查，配合卫生行政部门抓好食品卫生安全工作。热情接待消费者的咨询和投诉，保证给消费者满意的答复和处理

十六、卫生管理制度

一、餐厅内外必须保持每天三小扫，每周一大扫，全天保洁，各责任区负责人定时检查，及时公布。

二、保持内外环境整洁，采取消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其它有害昆虫及其滋生条件的措施，与有毒、有害场所保持规定的距离。

三、餐厅必须保持有相应的消毒、更衣、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放、存放垃圾和废弃物的设施。

四、餐具、饮具和盛放与直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，餐具、用具用后必须洗净，保持清洁。

五、餐厅工作人员应当经常保持个人卫生，销售饭菜时必须将手洗净，穿戴整洁的工作衣、帽，并定期体检。

六、餐厅定期开展《卫生法》宣传教育活动，真正使餐厅卫生工作有大的改观。

七、医院组织人员定期检查。

一、政治思想方面

全科人员在邓院长的领导下，掀起了“爱岗敬业、以院为家”的热潮，我科人员积极响应院里各项号召，遵规守制、献计献策，时时刻刻与医院保持一致，经常参加院里各种学习和培训，人人有笔记，通过学习、使全科人员的政治素质有了提高，同时也增加了工作责任心和事业感，提高了工作效益和工作质量。

二、传染病管理

1、严格执行传染病法律法规，建立健全各项规章制度并组织实施。做到有法必依，执法必严、有章可循。

2、定期对传染病防治知识和技能的培训，使医务人员掌握传染病报告种类、报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达到100%。对传染病患者实行有效的隔离措施，未发生院内传染病的局部流行。

3、新上岗人员做到即上即培训，即培即考核原则。

三、我院是当地最有的医疗机构，承担着突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，所以我院建立了应急预案和组织，做到了定期演练和相应培训，增强应急能力，备好了救援物资等，随时处于应急状态(含通讯联络)，并且做到了及时、妥善处理医院内部发生的突发事件

1、医院感染管理:制度健全，监督指导到位，对新上岗人员、进修生、实习生、医务人员按时培训，医务人员知晓率达到了100%。医院感染监测到位，病例监测、卫生学监测做到准确、达标。

2、重点部门的医院管理:抓好手术室、供应室达标改建、口腔科、腔镜室、感染性疾病科、血液透析室、检验科等这些重点科室的管理，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作，物品器械的清洗、消毒、灭菌等环节入手，使之达到医院感染管理规范的标准。

为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现，在本年度要进一步加强医院感染监测。特制定以下监测计划

1、医院感染发病率监测

1.1在本年度医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险因素；及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及时分析感染原因，查找医院感染的危险因素，同时提出相应的预防控制措施，并对医院感染事件进行持续监测。最大限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。

每月第二周重点进行医院感染的漏报调查，调查后对全院及各科的医院感染情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报率和各临床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分布进行统计、分析，对感染率高的科室和部位提出相应的预防控制措施，并向全院书面反馈。对医院感染漏报病例的主管医生进行通报批评和适当经济处罚。

每季度召开医院感染委员会会议，感染管理科把该季度医院感染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会汇报，共同讨论、研究，解决医院感染管理工作中存在的问题。

1.2在本年度根据医院感染发病情况，计划在5月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。

1.3本年度对神经外科icu、nicu、ricu进行医院感染目标性监测，特别加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染的监测，感染管理科每周到神经外科icu、nicu、ricu，评估和了解患者病情和感染情况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导尿管的患者及插管和拔管时间由神经外科icu、nicu、ricu值班护士建立icu日志逐一进行记录，并密切观察感染的症状与体征，及时作出正确诊断，同时查找感染危险因素，积极采取相应的控制措施，进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。

2、手术部位感染监测

为了进一步了解手术患者的手术部位感染率；及时发现危险因素，积极进行干预；有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进行了手术部位监测：对妇产科所有的择期和急诊手术术后病人的手术部位进行监测。医院感染监控专职人员每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物；核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，计算手术部位感染率，与医师、科室感控护士共同分析原因以便进行改进，预防并降低手术切口感染。

3、进行多重耐药菌监测

为了加强多重耐药菌（mdro）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌（mdro）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）、耐万古霉素肠球菌（vre）、产超广谱β—内酰胺酶（esbls）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（mdro）要及时向医务科、医院感染管理科报告。同时细菌室给感染管理科留报告单一份，感染管理科每日到细菌室了解细菌培养阳性结果并记录，并和该患者所在科室负责人联系指导消毒隔离措施实施，同时发放消毒隔离通知，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施的落实。对由于主观原因预防控制措施落实不到位，发生医院感染的给予相应的经济处罚；感染管理科每季度统计、分析、反馈各科多重耐药菌感染感染状况和各科室预防控制措施落实情况；每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况；细菌室每季度对耐药菌的变迁和药物敏感性进行分析并反馈。各项监测结果在医疗质量、医疗安全管理会议上通报。

为贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《抗菌药物合理应用指导原则》、《医院感染监测规范》，比较准确地了解我院社区感染、医院感染发生情况，了解抗菌药物使用情况，了解重要病原体多重耐药菌的检出情况，提高全院医务人员的医院感染控制意识，避免暴发流行的发生，根据我院年初制定的院感工作规划，医院感染管理科于xx年9月25日组织开展了对医院感染现患率的调查，具体情况总结如下：

一、工作开展情况：

1、制定调查方案：调查前5天，由医院感染管理科制定本次调查方案并向各科室发出通知，说明调查目的，要求各科对住院病人完善各项与感染性疾病诊断有关的检查。

2、调查时间及调查对象：xx年9月25日0-24点，对全院所有住院病人（包括社区感染和医院感染）及抗菌药物使用情况，包括调查日出院病人，但不包括调查日入院病人，注意调查过的患者是否存在转科情况，己经调查过的患者不要重复调查。

3、培训调查人员并分工：调查前对参与调查人员进行了专题培训，熟悉院感病例的诊断标准，熟悉调查程序及表格的填写要求，参与调查人员由医院感染控制专职及兼职人员、医教科人员组成，每组三人，分两组：

第一组：

略

第二组：

4、调查程序：

（1）调查人员首先登记该病房住院总人数及名单，包括调查日的出院病人，但不包括该日的新入院病人，应查人数=调查日在院总人数-该日新入院人数+该日己出院病人数。

（2）每调查组监控医生到病人床旁以询问和体检的方式进行调查，每一病人至少3分钟。其余人员按照名单逐一查看在架病历

（3）每个调查对象均应进行调查并填写调查表格，由于各种原因未调查的对象，可由专职人员补充调查，调查表由调查人员进行填写，注意追踪病原学检查结果。

（4）床旁调查结果应与病历调查结果相结合，按照诊断标准确定是否感染，再确定是医院感染还是社区感染。如有诊断疑问，须经小组讨论确定。抗菌药物使用目的不明确者，可询问病房主管医生。

二、调查结果

1、医院感染现患率总体情况

应调查人数106人，实查106人，调查率100%。按性别分，男性54人，女性52人；按科室分：内科33人、康复科12人，骨科14人、伤科23人、外科18人，妇产科6人，调查率符合规定要求（调查率要求>96%）。各调查人员根据《医院感染诊断标准》，通过床旁调查，结合查阅在架病历，并征求专家意见，得出最终调查结果：医院感染病例5例，现患率为4.72%。

2、抗菌药物的使用情况：9月25日全院临床抗菌药物使用65例，使用率为61.3%，其中内科使用17例，占26.2%，康复科使用3例，占4.6%，骨科使用11例，占16.9%，伤科21例，占32.3%，外科使用7例，占10.8%，妇产科使用6例，占9.2%。

预防用药：共17例，占26.2%，其中：内科3例、骨科1，伤科9，外科1例、妇产科3例。

治疗用药：共18例，占27.7%。其中：内科9例、康复科3例骨科2，伤科3，外科1例。

治疗+预防用药：共30例，占46.2%，其中：内科5例、骨科8，伤科9，外科5例、妇产科3例。

一联用药：44例，构成比为67.7%。其中：内科13例，康复科3例，骨科10例，伤科13例，外科3例，妇产科2例。

二联用药：21例，构成比为32.3%。其中：内科4例，骨科1例，伤科8例，外科4例，妇产科4例。

无三联四联用药。

3、病原体监测情况：

所有病人均未做病原体监测，送检率为0

4、手术情况：

106例患者中共查出手术例数46例，手术率为43.4%。其中骨科12例，伤科21例，外科7例，妇产科6例。

I类切口：30例，占手术总例数的65.2%。其中：骨科8例，伤科17例，外科5例。II类切口：14例，占手术总例数30.4%。其中：骨科4例，伤科2例，外科2例，妇产科6例。

Ⅲ类切口：2例，占手术总例数4.4%，均为伤科病例。

三、讨论

本次医院感染现患率调查的圆满完成得到了各级院领导的大力支持，也离不开医教科、护理部的大力协助。

通过本次医院感染现患率调查，反映了我院目前医院感染的发生情况，增强了全院医护人员的感染监控意识，为今后的现患率调查工作奠定了基础，并为加强我院医院感染控制积累了一定的经验。此次调查共发现5例医院感染病例，医院感染现患率为4.7%，达到了二级医院感染控制水平。但是也暴露出许多不足之处，如：在抗菌药物使用指征方面控制不太严格，使用率过高，预防用药时间较长；病原体监测送检率偏低，临床医师对此引不起足够的重视；个别医师对《医院感染诊断标准》掌握的不太熟练等等。

在今后的工作中，我们一定要进一步加强医护人员医院感染管理知识的培训和学习，使大家熟练掌握《医院感染诊断标准》，结合临床开展必要的病原体监测及药敏试验，提高送检率，以利于掌握抗菌药物的合理使用，减少医院感染的发生。

在新的一年里，儿科感染管理小组仍将“二甲评审”为工作重点，提高全科感染管理质量为目标，认真履行业务指导及管理职能，促进儿科感染管理安全保障，具体计划如下：

一、主要目标：

1、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格达100%。

2、灭菌合格率达100%、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%;使用中消毒液合格率100%;

3、传染病人隔离率为98%;疫情上报100%;及时率98%;

4、医疗废物回收率100%。

二、保证措施

1、科室每月进行自我检测，重点抓好医务人员正确洗手方法的操作，并将检查情况纳入考核按规定扣分。要切实加强无菌观念，严格消毒灭菌制度，严格执行无菌操作规范，降低儿科院内感染危险性。

2、制定儿科感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核。

3、儿科感染管理小组随时召开会议，分析科内感染情况，提出预防措施，总结经验，促进科内感染质控工作的开展。科室感染小组定期活动并有记录。

4、加强宣传教育，提高医护人员的认识，对全科护理人员进行素质教育和专科培训，更新观念，重视医院管理体系。充分认识医院感染管理质控的重要性。

5、制定儿科感染监控方案，措施，效果评价和登记报告制度，定期进行检查，使方案落实在实处。

6、制定儿科感染控制的学习课程表，定期对全科护理人员及新上岗人员进行院内感染的宣传教育讲课及有关感染管理的知识培训。每季度一次。

为及时传达医院有关会议精神和工作安排，总结和讨论科室近期工作任务，促进科室工作积极有效开展，根据医院关于建立科务会制度的相关要求，制定本制度。

一、原则上，科务会每周一下午3时召开，由科主任主持，科室所有人员参加。

如遇特殊情况，可做适当调整，但每月不得少于两次。

二、科务会内容：传达院周会、科主任例会、科室交班会等相关会议精神和事项决议，汇报近期工作内容和进度，讨论工作中存在的问题，安排近期工作任务，学习有关业务知识和文件，执行科室相关事项的民主决议等。

三、科室人员应当按时出席会议，因故不能出席会议的，须向科主任请假，并将近期工作内容以书面形式提前递交科主任。

四、科室人员必须认真执行科务会决定，如在实际执行中遇到问题需要改变原决定的，应当及时向科主任汇报，必要时重新上科务会讨论。

五、科务会记录要详实。

会议记录的项目包括：

1.会议时间、地点；

2.会议主持人；

3.参加会议人员姓名；

4.会议讨论发言记录；

5.会议决定及通过决定的情况。

1、食品储存有专门的食品库房，进出食品应登记。

2、库房周围保证无污染源。

3、库房应配备专职管理人员定期清扫，定期通风换气，定期查看是否有超期食品，如有超期食品及时处理。

4、经检验合格包装的成品应贮存于成品库，其容量应与生产潜力相适应。按品种、批次分类存放，防止相互混杂食品库房内不得存放个人物品，不得存放有毒有害物品，个性是外观与食品相似的有毒有害物品或其他易腐、易燃品。

5、冷藏食品应配备专用的冰箱、冰柜。

6、食品储存配备专用消毒设备，随时对储存的工具、容器、水果、蔬菜等进行洗刷消毒。

7、成品码放时，与地面，墙壁应有必须距离，便于通风。要留出通道，便于人员、车辆通行，要设有温、湿度监测装置，定期检查和记录。