医院感染管理制度有哪些(汇集20篇)

为确保我单位计算机信息网络的安全，根据《中华人民共和国信息系统安全保护条例》、《中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理暂行规定》的有关规定,结合我单位计算机信息网络使用情况，特制定本办法。

一、计算机信息安全及工作，实行责任制和责任追究制。各部门主要负责人为本部门信息网络安全责任人，负责本单位网络信息安全及保密管理工作。

二、网络中心必须由专人负责，各种设备的技术参数由中心负责，以确保信息网络的安全运行。其他任何人不得随意移动网络设备，不得擅自修改设备技术参数。

三、网络中心负责单位局域网的规划、建设、运行维护及用户管理。计算机ip地址采取与网卡物理地址绑定，由中心统一管理并登记备案，严禁外单位或个人联入中心局域网。

四、入网部门和个人必须接受职能部门的监督检查，并对采取的.必要措施给予配合。单位网页内容和新闻动态等信息服务由指定的职能部门负责维护和服务，未被授权的任何部门或个人不能更改其内容。

五、所有部门和个人在网络上都应自觉遵守计算机信息网络安全的有关规定。不允许出现任何方式干扰网络用户、破坏网络服务和网络设备安全的活动；不允许进入未经授权使用的计算机服务器和网络系统；不允许以不真实身份使用网络资源；不允许窃取他人账号、口令；不允许盗用未经合法申请的ip地址入网；任何人不得擅自改动ip地址设置。

六、禁止下载互联网上任何未经确认其安全性的软件，严禁使用盗版软件及游戏软件。任何单位和个人不得利用单位分配的个人电子邮箱上公网注册信息，不得访问恶意网站和不健康网站，不要随意打开陌生邮件。

七、所有账号、口令等密码3个月更改一次，数据库、重要文件等每天备份一次，网络系统的所有软件均不准私自拷贝出来赠送其它单位或个人，违者将严肃处理。

八、严禁随意使用u盘、光盘等存储介质，如工作需要，外来u盘、光盘须在没联网的单机上检查病毒，确认无毒后方可上网使用。私自使用造成病毒侵害要追究当事人责任。

十、严禁以任何途径和媒体传播计算机病毒，对于传播计算机病毒者视情节轻重，给予处分。制造病毒或修改病毒程序者，要给予严肃处理。

十一、发现病毒，应及时对感染病毒的设备进行隔离，情况严重时报相关部门并及时妥善处理。实时进行防病毒监控，做好防病毒软件和病毒库的智能升级。

十二、应当注意保护网络数据信息的安全，对于存储在数据库中的关键数据，以及关键的应用系统进行及时数据备份，及时更新数据库和防病毒软件病毒库，定期对所有数据库进行漏洞扫描、补丁修复，保证重要数据的安全。

十三、任何人不得利用网络从事危害国家安全，泄露国家秘密的活动。任何人不得查阅、复制和传播有碍社会治安和伤风败俗的信息。违反本管理规定，且有下列行为之一者，中心可提出警告、停止其使用网络，情节严重者，提交行政部门或有关司法部门处理。

十四、在我单位的计算机网络发生安全事件或者事故的情况下，网络中心积极处置，跟进、快速地协调、处理各种事件或者事故；及时响应、处置上级网监部门的预警和问题通报。

尊敬的院委会、各位职代会成员：

你们好！

转眼间20--年过去了，在过去的一年里，我科在以---院长为首的领导班子的关心支持下，全科人员共同努力配合下，取得了优异的成绩，我们的收入增加，我们的医院得到很大的发展，在这一年里，我作为科主任以身作则，率先垂范、忠于职守，尽职尽责，尽力做好院长的得力助手，当好一线参谋工作，做好上传下达工作的桥梁，只有我们不断改变自己，发展自己，完善自己，做好本职工作，才能体现出自我价值，才不会辜负领导对我们的信任和厚望，下面我就半年工作情况向在座的各位领导做以下汇报：

一、业务收入及质量控制方面

我科全年业务收入与去年同期业务收入相比略有增加，很好地完成了医院给我科制定的全年总收的经济管理目标。质量控制方面，在保持医院去年的成绩同时，我科加强科内组织领导，业务学习，本人组织及分配科内大夫讲课任务，大家认真学习，派专人与临床科室沟通联系，征求意见，方便医患，完善了各种软件建设，分类组织，分类管理，有制度、有落实，各种会议记录、学习记录齐全，全体人员按照各项规章制度进行工作，履行自己的职责，且分工明确，不串岗、脱岗。工作中杜绝乱收费、私收费及不收费的坏现象。

二、科室管理方面

（1）机器设备维修保养做到专人负责，专人管理，专人维护，请专人维修，每日登记维护、维修记录，定期检查，调试，保证机器正常运转，科室人员定期培训机器正常操作规范，严禁操作不当造成损害，杜绝差错事故发生影响正常工作秩序。

（2）诊断报告书写严格按报告书写规范书写，科室人员采取集中学习与自学相结合，不断提高专业技能，认真对待每一位患者，诊断符合率达到100%，为临床提供正确的参考价值。不定时和临床交流，为促进和发展临床做了重大贡献。

三、医德医风及优质服务

（1）以病人为中心，以满意为标准，积极响应医院号召打起精神，认真领会治理商业贿赂重要精神，遵纪守法，爱岗敬业，没有发现有商业贿赂行为出现，无任何医疗安全事故发生。

（2）我科人员认真遵守医院的各项规章制度，遵守劳动纪律，任劳任怨，且积极配合医院提倡的各项工作，大力做好"健康家园"的宣传工作，对每一位来我科检查人员都认真宣传健康家园的优惠政策和健康体检的好处，并且百问不烦，使他们认识到有病早治，无病早防的重要性，且积极动员亲朋好友加入"健康家园"。

我们放射科全体成员经过齐心尽力、充分发扬团队精神取得了一定的成绩，但根据医疗管理年标准和院长的期望值还有差距，还需要加强对科内工作的深层领导，发挥最大的潜力，争取在以后的工作中，逐步改进，真抓实干，脚踏实地，开拓创新，扎扎实实的把救死扶伤，全心全意为人民服务的宗旨践行到底，我坚信，我们医院的明天将更好，更加辉煌灿烂。

1目的

为把好入库生物制品质量关，保证购进生物制品数量准确、质量完好，防止不合格和假劣生物制品进入本院，制定本制度。

2依据

<药品经营质量管理规范>

3适用范围

适用于生物制品的采购、验收、储存养护、销售、销毁等管理工作

4职责

按此规定严格管理生物制品，保证经营安全

5内容

5、1生物制品验收必须按照验收程序，由验收员依照生物制品的法定标准、购进合同所规定的质量条款及入库凭证等，对购进生物制品和销后退回生物制品进行逐批验收。

5、2生物制品质量验收包括生物制品外观性状的检查和生物制品包装、标签、说明书及标识的检查。

5、3对生物制品包装、标识的验收可在待验区进行，对生物制品外观性状的检查则必须抽取规定数量的样品后，在验收养护室内进行。

5、4验收时应检查到货时的温度是否符合生物制品的储存要求，运输过程中的温度监测记录是否在规定范围内。验收时生物制品最小外包装的温度不得超过该药说明中贮藏温度，否则不予验收入库。

5、5验收一般应在5分钟内完成。

5、6生物制品验收应按规定比例抽取样品。所抽取的样品必须具有代表性。验收完。

为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现，在本年度要进一步加强医院感染监测。特制定以下监测计划：

1、医院感染发病率监测

1。1 在本年度医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险因素;及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及时分析感染原因，查找医院感染的危险因素，同时提出相应的预防控制措施，并对医院感染事件进行持续监测。最大限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。

每月第二周重点进行医院感染的漏报调查，调查后对全院及各科的医院感染情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报率和各临床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分布进行统计、分析，对感染率高的科室和部位提出相应的预防控制措施，并向全院书面反馈。对医院感染漏报病例的主管医生进行通报批评和适当经济处罚。

每季度召开医院感染委员会会议，感染管理科把该季度医院感染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会汇报，共同讨论、研究，解决医院感染管理工作中存在的问题。

1。2 在本年度根据医院感染发病情况，计划在5月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。

1。3 本年度对神经外科icu、nicu、ricu进行医院感染目标性监测，特别加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染的监测，感染管理科每周到神经外科icu、nicu、ricu，评估和了解患者病情和感染情况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导尿管的患者及插管和拔管时间由神经外科icu、nicu、ricu值班护士建立icu日志逐一进行记录，并密切观察感染的症状与体征，及时作出正确诊断，同时查找感染危险因素，积极采取相应的控制措施，进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。

2、手术部位感染监测

为了进一步了解手术患者的手术部位感染率;及时发现危险因素，积极进行干预;有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进行了手术部位监测：对妇产科所有的择期和急诊手术术后病人的手术部位进行监测。医院感染监控专职人员每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，计算手术部位感染率，与医师、科室感控护士共同分析原因以便进行改进，预防并降低手术切口感染。

3、进行多重耐药菌监测

为了加强多重耐药菌（mdro）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌（mdro）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）、耐万古霉素肠球菌（vre）、产超广谱β—内酰胺酶（esbls）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（mdro）要及时向医务科、医院感染管理科报告。同时细菌室给感染管理科留报告单一份，感染管理科每日到细菌室了解细菌培养阳性结果并记录，并和该患者所在科室负责人联系指导消毒隔离措施实施，同时发放消毒隔离通知，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施的落实。对由于主观原因预防控制措施落实不到位，发生医院感染的给予相应的经济处罚;感染管理科每季度统计、分析、反馈各科多重耐药菌感染感染状况和各科室预防控制措施落实情况;每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况;细菌室每季度对耐药菌的变迁和药物敏感性进行分析并反馈。各项监测结果在医疗质量、医疗安全管理会议上通报。

1、根据国家对医院实行"金额管理，差额补助超支不补，结余留用"的预算管理原则，医院各项收支都纳入预算管理范围内。

2、在编制预算时应根据国家方针政策和上级部门下达的任务结合本院情况，本着开源节流增收节支、略有结余的原则进行编制。不得编制赤字预算。

3、收入预算应根据上年度实际收入水平，结合当年的计划目标及医疗收费标准增减情况进行编制。

4、支出预算应根据上年度实际支出水平，以及本年度工作计划、收入预算、物价变动情况等进行编制，既要保证医疗业务活动的需要，又要量入为出，处理好需要与可能两者间关系。

5、差额预算补助、专项补助、科研经费、大型维修、大型设备购置以及清欠基金等其他专项补助，按照上级部门下达的预算指标编制，做到专款专用。

6、使用分配的各项资金收支预算，应根据收支结余和有关规定提取金额编制。

7、各项预算报表经院长办公会审定后严格管理。

2.各科室需增添仪器要写申请书，并申述请购理由，送后勤科审核，院长批准，后勤科负责采购。各科室不得自行购买，医疗仪器报账，财务科须见到后勤科和院领导签署意见后，方可付款报销。

3.大型设备到货后，后勤科会同使用科室验收，办理领用手续。，由药械科、使用科室负责人共同验收，写好记录、签字。 4.后勤科必须建立仪器设备档案，档案内容应包括购买申请书、、合同书、验收记录、仪器技术资料、保养维修记录等。

5.所有仪器设备的技术资料，由后勤科归档保存，后勤科可向使用科室及维修人员提供复印件。

6.后勤科必须建立全仪器财产账卡制度，科室账卡必须与仪器总账相符，并定期核对。

7.各科室仪器设备须制定操作规程，确定专人负责保管使用，实习、进修人员及非本科室人员不得单独操作使用，后勤科定期下科室检查使用保养情况。

8.仪器发生故障使用科室应立即通知后勤科，后勤科安排人员立即检修，对于一般设备及大型精密仪器损坏，限于我院目前维修技术力量、设备条件不足，由后勤科对外联系解决。

9.应充分发挥各科设备作用，提高经济效益，如因保管不当或违章操作，造成仪器损坏者，由当事责任人负全责，并予以赔偿。仪器设备不能正常工作的，科室如实上报后勤科，转呈院部处理，对隐瞒不报者追究责任。

10.使用率不高的仪器设备进行院内调配，厂家送给临床试用产品一律由医院安排，各科不得私自接收更不得留购付款。

11.医务人员外出参加学术会议，仪器鉴定会，不得自行购买仪器，否则费用自付。

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

3、医院感染管理委员主要议定的事项：

（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度。

（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理。

（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见。

（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管理工作，保障医疗、护理安全，特制定20__年工作计划：

一、医院感染控制

1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。

2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。

3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。

4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地，开展医院感染横断面调查一次。

二、抗菌药物应用

1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使用情况。

2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

三、传染病管理

1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。

2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。

3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。

4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。

5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。

6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

四、医疗废物监督管理

1、每月到医院临床支持中心检查一次，督促医疗废物分类、收集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。

2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。

五、手卫生及职业暴露防护

1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。

2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。

3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。

六、院感知识培训

1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。

2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员院感知识水平。

一、全院各处、科室都要组织员工认真学习《中山大学附属第一医院建设无烟医院实施方案》条例，每一位员工要从“我”做起，尤其是各级领导，要起表率作用，不抽烟。

二、各科室实行科主任负责制，成立以科主任为组长，一名科室成员为组员的控烟管理小组，负责制定本科室控烟管理制度，并根据医院工作计划开展控烟管理工作。

三、公共场所禁止吸烟，医院的候诊区、治疗室、病房、检查室、手术室、实验室、示教室、会议室、值班室、医护办公室、行政后勤、各科室均属此类。

四、禁止在医院派发各种形式的烟草广告和宣传资料。

五、禁止在医院小卖部销售香烟。

六、禁烟场所必须设置禁烟标志及不摆设烟具。

七、将控烟工作纳入到各科室工作计划，列入质控检查指标，与年度评优工作挂钩。

八、开展吸烟危害健康与戒烟方法的'介绍讲座，新员工入岗安排禁烟教育培训。

九、每位员工都要成为控烟工作的宣传员和监督员，对吸烟者，应大胆管理，耐心劝阻，坚决制止。

十、医院制定的制度，由医院爱卫会负责监督、实施、检查。

为加强药店管理，树立药店良好形象提高员工素质，加强员工管理，营造良好的营业氛围，特制定如下制度望认真遵照执行。

一、树立“质量第一，顾客至上”的 营业观念，严格遵守执行道德行为规范，为顾客提供热情优质的服务。

二、有顾客时，无论手头做任何工作应立即停止，首先接待顾客。销售药品时要态度认真，思想集中，站立服务、面带微笑、语气平和，并要正确介绍药品性能、用法、用量、禁忌和注意事项。合理搭配销售,不得错配销售药品，要做到百问不厌，百拿不烦，出示药品应动作轻缓，药品接触柜面不得有滑动不能抛扔，闲时要直接递到顾客手中，无论任何理由都不得与顾客争吵。

三、收银时要站立微笑服务，做到唱收唱付，不出差错，下账时要认真细致，做到及时准确无误，顾客离开时要有送声!比如：慢走、你走好等礼貌用语；当班当天的现金、刷卡核对无误后方可交班交账。短款当时赔付。找钱时要把硬币放在纸币上或放在顾客手中，不能放在柜台上。

四、员工上班时应统一着装，穿戴整齐大方、不浓妆艳抹、不留长指甲、不披头散发；工作服要干净整洁，夏季至少要隔两天洗一 次，冬季每周至少洗两次，养成良好的生活习惯，保持较好的个人卫生。

五、应按时上下班，夏季早7时30分上班，晚10时30分下班，冬季早7时40分上班，晚10时下班，不迟到早退，不无辜缺班，不擅自脱离岗位，有事提前请假；上班时不做与工作无关的事、不看与工作无关的书籍、杂志，有顾客时不接打手机，晚上下班时要锁好门窗，关闭好电源水龙头等。

六、店内应每天早晚各做一次卫生，并要做到随脏随打扫，陈列药品的柜架要保持整洁明亮，应按分类将药品摆放整齐，所陈列商品应无积尘，严禁在营业场所乱放杂物，乱吃零食，闲聊天、喧哗嬉闹、打瞌睡、看小说、带耳机听音乐。

七、按时参加开会，学习培训，并要及时做好学习笔记，每天上班时应做好早晚两次温湿度记录，各班做好处方药销售记录及中药装斗复核记录；近效期药品(半年内)应及时催销，不能过期，否则过期的药品要按进价的80%从提成中扣除。

八、营业刷卡用电脑除正常收款刷卡，任何人不得乱动并做他用，不得修改、添加删除任何文件，更不许外人动电脑插光盘、U盘听歌、看电影、玩游戏等，电脑出现故障或停电应立即关闭电源停用，做好手工记录，并告知负责人，不得擅自处理。

九、员工之间要搞好团结，积极配合。所有员工应互敬互爱，互相帮助，互相勉励，共同进步，和谐相处，不损人利己，不讥讽挖苦，不取笑他人，不以工作之外论长道短。

十、保守店内机密，不得向外人透漏炫耀当天或当月销售额，不得向外人透漏商品进货价以及文件资料电脑资料等其他信息，上班时间不得会见亲友，确有事时间不得过长。

十一、预定每周二、周五报计划进货，其它时间必须把缺货品种按规格产地列出。到货时核对药品数量是否符合，批号是否太近，包装是否完好，单据金额合计是否正确，当天进货及店之间调货随时正确录入电脑，价格偏高的品种作好记号，店与店之间的调货及时做好记录，。

十二、做好积分，赠品的发放及上、下帐登记，做到记录账物相符，做到电脑售价与药品盒售价相符，不符的及时做好调整。做好会员资料信息齐全录入等工作，做好缺货登记，个别不常用高价品种收押金后在进货。

十三、加强员工自身素质修养，不断学习新知识，努力提高业务水平能力；新员工应拜老员工为师，以最大努力快速掌握、熟练业务。应对药店所有品种及新品、高毛利品种做到心中有数；尽量做到进店顾客不空手出店；努力提高营业额及自己的经济收入。

为保证正常医疗秩序，促进医院快速、健康发展，维护人民群众利益，树立我院在公众中的良好形象，特对私收费、院外行医管理作出如下规定：

一、本院全体员工一律不准私收费，不准院外行医。医务人员外出会诊、进行诊疗活动，必须经医务科批准同意，方可进行。

二、有下列情形之一者，以院外行医论处：

1.本院在职医务人员进入私人诊所，进行诊疗活动者;

2.未经批准在院外开展手术、麻醉、会诊、坐诊、护理或其他诊疗活动者;

3.为谋取物质利益而介绍病人院外购药，为个体诊所进行器械消毒者;

4.不论以何种名义在院外开业和私自向院外介绍病人者;

5.指使进修生、实习生向院外介绍病人者;

6.具有其他院外行医行为及为院外非法行医提供便利条件者。

三、有下列情形之一者，以私收费论处：

1.不论以何种借口私自收取现金、出售药品及物品，搞现钱交易者;

2.指使进修生、实习生进行私收费者;

3.为他人谋取非法利益提供发票、私改发票或开据大头小尾巴发票者;

4.以退票或作废票据等名义套取药品或现金者;

5.违背先交费、后检查治疗者(抢救急危重病人除外);

6.收受药品回扣者;

7.其他具有私自收取费用性质者。

四、处罚：

1.凡私收费者一经查实：

(1)处以所收金额10倍罚款;

(2)停发一年工资、奖金及一切福利待遇，每月只发生活费200元;

(3)工作另行安排，不服从安排者自动离职处理;

(4)年度考核定位不合格，三年内不予晋职晋级;

(5)处罚期满后，由个人写出申请，科室根据个人工作表现予以鉴定，表现好者，经院部研究，予以解除处罚;

(6)第二次违犯者，停岗停薪，同时报有关部门予以除名。

2.凡本院非正式职工，有私收费、院外行医违纪违规行为者一经查实，立即辞退。

3.凡发现科室集体私自收费，对受益者进行10倍罚款，另对科室负责人就地免职。

4.有第三条3、4、6款情形之一，情节严重者，移交司法机关依法追究刑事责任。

5.院外行医者一经查实，立即停岗停薪，并报有关部门予以除名。

五、其他各类人员的管理参照本规定执行。

六、本规定自发文之日起执行，原规定同时废止，但按原规定已作的处罚继续生效。

七、本规定的最终解释权属院职工代表大会。

在新的.一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定2014年院感工作计划

如下:

一、加强教育培训

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、各科使用的消毒液根 据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实 24 小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例 3 例)实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措

施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理， 杜绝泄漏事件

1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

1、计算机的使用部门要保持清洁、安全、良好的计算机设备工作环境，禁止在计算机应用环境中放置易燃、易爆、强腐蚀、强磁性等有害计算机设备安全的物品。

2、非本单位技术人员对我单位的设备、系统等进行维修、维护时，必须由公司相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修，须经有关部门负责人批准。

3、严格遵守计算机设备使用、开机、关机等安全操作规程和正确的使用方法。任何人不允许带电插拔计算机外部设备接口，计算机出现故障时应及时向it部门报告，不允许私自处理或找非本单位技术人员进行维修及操作。

（一）操作代码是进入各类应用系统进行业务操作、分级对数据存取进行控制的代码。操作代码分为系统管理代码和一般操作代码。代码的设置根据不同应用系统的要求及岗位职责而设置；

（二）系统管理操作代码的设置与管理

1、系统管理操作代码必须经过经营管理者授权取得；

2、系统管理员负责各项应用系统的环境生成、维护，负责一般操作代码的生成和维护，负责故障恢复等管理及维护；

3、系统管理员对业务系统进行数据整理、故障恢复等操作，必须有其上级授权；

4、系统管理员不得使用他人操作代码进行业务操作；

5、系统管理员调离岗位，上级管理员（或相关负责人）应及时注销其代码并生成新的系统管理员代码；

（三）一般操作代码的设置与管理

1、一般操作码由系统管理员根据各类应用系统操作要求生成，应按每操作用户一码设置。

2、操作员不得使用他人代码进行业务操作。

3、操作员调离岗位，系统管理员应及时注销其代码并生成新的操作员代码。

1、密码设置应具有安全性、保密性，不能使用简单的代码和标记。密码是保护系统和数据安全的控制代码，也是保护用户自身权益的控制代码。密码分设为用户密码和操作密码，用户密码是登陆系统时所设的密码，操作密码是进入各应用系统的操作员密码。密码设置不应是名字、生日，重复、顺序、规律数字等容易猜测的数字和字符串；

2、密码应定期修改，间隔时间不得超过一个月，如发现或怀疑密码遗失或泄漏应立即修改，并在相应登记簿记录用户名、修改时间、修改人等内容。

3、服务器、路由器等重要设备的超级用户密码由运行机构负责人指定专人（不参与系统开发和维护的人员）设置和管理，并由密码设置人员将密码装入密码信封，在骑缝处加盖个人名章或签字后交给密码管理人员存档并登记。如遇特殊情况需要启用封存的密码，必须经过相关部门负责人同意，由密码使用人员向密码管理人员索取，使用完毕后，须立即更改并封存，同时在“密码管理登记簿”中登记。

4、系统维护用户的密码应至少由两人共同设置、保管和使用。

5、有关密码授权工作人员调离岗位，有关部门负责人须指定专人接替并对密码立即修改或用户删除，同时在“密码管理登记簿”中登记。

1、存放备份数据的介质必须具有明确的标识。备份数据必须异地存放，并明确落实异地备份数据的管理职责；

2、注意计算机重要信息资料和数据存储介质的存放、运输安全和保密管理，保证存储介质的物理安全。

3、任何非应用性业务数据的使用及存放数据的设备或介质的调拨、转让、废弃或销毁必须严格按照程序进行逐级审批，以保证备份数据安全完整。

4、数据恢复前，必须对原环境的数据进行备份，防止有用数据的丢失。数据恢复过程中要严格按照数据恢复手册执行，出现问题时由技术部门进行现场技术支持。数据恢复后，必须进行验证、确认，确保数据恢复的完整性和可用性。

5、数据清理前必须对数据进行备份，在确认备份正确后方可进行清理操作。历次清理前的备份数据要根据备份策略进行定期保存或永久保存，并确保可以随时使用。数据清理的实施应避开业务高峰期，避免对联机业务运行造成影响。

6、需要长期保存的数据，数据管理部门需与相关部门制定转存方案，根据转存方案和查询使用方法要在介质有效期内进行转存，防止存储介质过期失效，通过有效的查询、使用方法保证数据的完整性和可用性。转存的数据必须有详细的文档记录。

7、非本单位技术人员对本公司的设备、系统等进行维修、维护时，必须由本公司相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修，须经设备管理机构负责人批准。送修前，需将设备存储介质内应用软件和数据等涉经营管理的信息备份后删除，并进行登记。对修复的设备，设备维修人员应对设备进行验收、病毒检测和登记。

8、管理部门应对报废设备中存有的程序、数据资料进行备份后清除，并妥善处理废弃无用的资料和介质，防止泄密。

9、运行维护部门需指定专人负责计算机病毒的防范工作，建立本单位的计算机病毒防治管理制度，经常进行计算机病毒检查，发现病毒及时清除。

10、营业用计算机未经有关部门允许不准安装其它软件、不准使用来历不明的载体（包括软盘、光盘、移动硬盘等）。

1、进入主机房至少应当有两人在场，并登记“机房出入管理登记簿”，记录出入机房时间、人员和操作内容。

2、it部门人员进入机房必须经领导许可，其他人员进入机房必须经it部门领导许可，并有有关人员陪同。值班人员必须如实记录来访人员名单、进出机房时间、来访内容等。非it部门工作人员原则上不得进入中心对系统进行操作。如遇特殊情况必须操作时，经it部门负责人批准同意后有关人员监督下进行。对操作内容进行记录，由操作人和监督人签字后备查。

3、保持机房整齐清洁，各种机器设备按维护计划定期进行保养，保持清洁光亮。

4、工作人员进入机房必须更换干净的工作服和拖鞋。

5、机房内严禁吸烟、吃东西、会客、聊天等。不得进行与业务无关的活动。严禁携带液体和食品进入机房，严禁携带与上机无关的物品，特别是易燃、易爆、有腐蚀等危险品进入机房。

6、机房工作人员严禁违章操作，严禁私自将外来软件带入机房使用。

7、严禁在通电的情况下拆卸，移动计算机等设备和部件。

8、定期检查机房消防设备器材。

9、机房内不准随意丢弃储蓄介质和有关业务保密数据资料，对废弃储蓄介质和业务保密资料要及时销毁（碎纸），不得作为普通垃圾处理。严禁机房内的设备、储蓄介质、资料、工具等私自出借或带出。

10、主机设备主要包括：服务器和业务操作用pc机等。在计算机机房中要保持恒温、恒湿、电压稳定，做好静电防护和防尘等项工作，保证主机系统的平稳运行。服务器等所在的主机要实行严格的门禁管理制度，及时发现和排除主机故障，根据业务应用要求及运行操作规范，确保业务系统的正常工作。

11、定期对空调系统运行的各项性能指标（如风量、温升、湿度、洁净度、温度上升率等）进行测试，并做好记录，通过实际测量各项参数发现问题及时解决，保证机房空调的正常运行。

12、计算机机房后备电源（ups）除了电池自动检测外，每年必须充放电一次到两次。

一、目的

为营造整洁、舒适的办公环境，塑造良好的企业形象，规范办公环境卫生及安全管理流程，特制定本规定。

二、适用范围

本规定适用于医院所有办公区域的环境卫生及安全管理，包括行政楼各办公室，综合大楼医生、护士办公室、休息室、仓库，员工食堂，小车班值班室及车辆等。

三、办公区域的维护

1、办公期间员工在办公室内时必须将办公室门敞开办公（开空调时也要留有缝隙，不得将门紧闭）。

2、保持地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。

3、保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。

4、保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹；保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。

5、保持办公桌面物品整齐、整洁无杂物，不摆放与工作无关的个人物品。

6、特殊岗位的人员（如仓库管理员）应保证自己工作管辖区域（例如仓库）内货物摆放有序、无废弃物等。

7、办公室内需摆放文件柜、办公桌、电脑等办公设施的，应规范、合理、整齐并随时保持清洁。

8、使用文件柜、保险柜等的员工，应保持文件柜、保险柜的外观干净；内部文件资料摆放整齐；顶部不摆放旧资料、旧文件、旧物品等杂物，保持整体美观。

9、严禁使用电磁炉等大功率非医用电器，使用取暖器、微波炉时必须有人值守；严禁使用酒精炉等明火用具。

10、除指定的露天吸烟区外，其他所有区域禁止吸烟，办公室、车辆内不得有烟味，违者每次罚款100元。

11、下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后方可离开。

四、食堂安全卫生维护

1、严禁采购腐烂变质食物，严格按食品安全有关法律法规执行。

2、操作间严禁非食堂工作人员进入，避免投毒情况发生。

3、食堂餐桌、地面，饭后必须及时进行清扫，保持餐桌、餐椅的干净整齐；操作间内排烟罩、灶台、操作台等要勤清洗，保持干净、整洁；每星期必须对餐厅及厨房大清洗一次。

4、厨房员工在上班时间，必须穿工作服、戴工作帽；不准带戒指、手表和其他装饰物，不准留长指甲和涂指甲油；做到“四勤”：勤洗头、勤洗澡、勤洗工作服、勤理发；女员工不准浓妆艳抹和披头散发，男员工不准留长发和胡须。

5、食堂内严禁吸烟、吐痰，不得在操作间内高声喧哗，养成良好的卫生习惯，勤洗手，分发食物时戴一次性口罩和一次性手套。

6、厨房各种用品、用具，使用后必须及时清洗干净并消毒；库房保持通风、整洁、干燥、明亮。

7、下班后先检查炉灶是否熄灭，供油管阀门是否关闭；关好水龙头，切断电源，锁好门窗后方可离开。

五、车辆安全及卫生维护

1、驾驶员值班和出车期间不准喝酒和酒后驾车，违者扣罚500元，造成后果全部责任由其承担。

2、驾驶员必须坚守工作岗位，凡未经批准擅自驾车外出每次扣300元，连续或一年内私自用车叁次者，作除名处理，后果自负。夜间用车须登记签名，次日交班时报院办备案。

3、驾驶员应根据有关规定及时搞好车辆的清洁、维护、保养，发现故障及时排除，或根据车况定期到指定修理厂对车辆进行修理，严格杜绝一切安全隐患。

六、监督与奖惩

1、医院安全卫生检查小组不定期对办公环境卫生及安全进行检查，对发现的问题，第一次劝导责任人进行及时整改，第二次要求责令整改并通报批评，第三次对责任人给予经济处罚。

2、全院员工必须以身作则，接受所有同事及患者的监督，发现有违规定的行为，可向院办反映与投诉。

第一章 总则

第一条 为全面客观考核评价abcd实业股份有限公司(以下简称“abcd”)员工，帮助员工提高素质能力和工作绩效，全面贯彻落实abcd的发展目 标以及各项管理制度和工作计划，特制定本制度。

第二条 绩效管理指为实现企业的战略目标，通过管理人员和其下属保持持 续和有效的沟通，经过绩效计划、管理绩效、绩效考核和绩效反馈四个环节的不 断循环，不断地改善员工的绩效，进而提高整个企业绩效的管理过程。

第三条 绩效考核是各级管理者的重要工作内容。管理者通过绩效考核可以 客观了解下属的工作状况，在分析考核结果的基础上有针对性地提出改进措施，

进而实现管理目标，提高工作效率。

第四条 绩效考核是综合管理部的重要工作内容。通过实施绩效考核，各级管理者可以准确评价员工工作绩效，也为公司制定员工薪酬、核发绩效工资、人 事任免等决策提供依据，还可以为公司人力资源规划和组织培训工作提供基础信息。

第五条 本制度适用于abcd董事长外的公司所有员工，不包括以下员工:

1) 临时员工;

2) 外部兼职人员;

3) 试用期员工。

第六条 本绩效考核制度适用于常规性的绩效管理工作，不适用于临时性或 其他非常规的考核工作。

第二章 组织和职责

第七条 薪酬与考核委员会

公司成立薪酬与考核委员会，对公司的绩效管理工作进行全面领导和管理。

主要职责包括:

1) 负责提出绩效考核总体要求;

2) 负责组织召开薪酬与考核委员会会议，就绩效管理体系运行中的重大问题进行讨论、确认;

3) 对年度考核结果及其应用进行审议;

4) 指导、监督绩效管理在所分管范围内有效实施;

5) 负责按时完成对直接下属的绩效考核;

6) 对绩效管理体系提出完善和修改建议;

7) 对薪酬与考核委员会会议或扩大会议有关讨论事项进行表决。

第八条 薪酬与考核委员会成员组成

公司董事长为薪酬与考核委员会主任，对公司的绩效管理工作进行全面领 导。具体机构组成以公司下文为准。

第九条 薪酬与考核委员会的常务工作机构是综合管理部

综合管理部在公司薪酬与考核委员会的领导下组织公司绩效管理工作，开展有关绩效管理工作职责包括:

1) 制定并完善公司员工绩效管理办法;

2) 对各部门管理人员进行有针对性的绩效管理培训;

3) 对各部门员工绩效考核工作进行日常的指导、管理、监督与检查;

4) 绩效考核后，进行考核成绩的计算、汇总、分析，并提出考核结果的应用建议;

5) 接受和处理员工有关绩效考核的投诉。

第十条 考核方式

绩效考核实行直接上级考核制，考核者为被考核者的直接上级，即由直 接上级对下属进行打分。

1) 考核者根据考核周期工作内容每月与被考核者进行绩效计划面谈，确定 被考核者的考核指标、权重、考核标准和考核办法等，双方在考核表上签字确认;

2) 考核者需要向被考核者进行考核结果的反馈，指出其优点和不足，并提 出改进建议。

考核关系见下表:(如有变动按照变动后执行)

被考核者考核者

总经理董事长

副总经理、财务总监、董秘、项目公司总经理总经理

财务管理部负责人财务总监

董事会办公室负责人董秘

其他部门负责人分管副总经理

普通员工所属部门负责人

第三章 考核原则

第十一条 客观原则:考核依据应符合客观事实的，考核结果应以各种统计数 据和客观事实为基础的，尽可能避免个人主观因素影响考核结果的客观性。

第十二条 沟通原则:考核者在对被考核者进行绩效考核的过程中，需要与被 考核者进行充分沟通，听取被考核者对自己工作的评价与意见，使考核结果公正 合理。

第十三条 时效原则:绩效考核是对考核期内工作成果的综合评价，不应将本 考核期之前的表现强加于本次的考核结果中，也不能取近期的业绩或比较突出的 一两个成果来代替整个考核期的业绩。

第十四条 可行原则:考核者应正确执行考核;考核者应保证考核的公正性;

考核指标是尽可能的量化指标;考核信息是尽可能可以获得的信息。

第四章 考核内容、周期和时间

第十五条 考核的内容为公司确定的目标指标及分解的业绩指标。

第十六条 关键业绩指标考核

关键业绩指标来自公司年度目标的层层分解，能够反映公司关键重点经营活 动情况，用来定期衡量中层及以上完成重要工作和关键工作的成果。制定指标应该遵循以下原则:

1) 少而精原则:指标的制定应体现 20/80 原则，即:指标总和应能反映被考核者 80%以上的工作成果;

2) 结果导向原则:指标主要侧重于对被考核者工作成果的考核;

3) 可控性原则:指标均应是被考核者可控制的或能够产生重大影响的指标;

4) 可衡量性原则:指标应具备可衡量性，且必须量化，并有明确的考核标准;

第十七条考核周期

考核分为月度和年度考核。

第十八条 考核时间

1) 月度考核。考核时间为次月 1 日起，5 日前结束。

2) 年度考核一年开展一次:在每年的 1 月 5 日—1 月 10 日进行;

注:上述考核时间如遇节假日，实际开展时间可根据公司具体安排和节假日情况予以 灵活调整，由综合管理部临时下发通知规定。

第五章 绩效考核的实施

第十九条 绩效管理专员应对应考核方案涉及的内容，准备考核用表，转发各 个部门经理确定其下属各岗位考核的指标。

第二十条综合管理部根据各个部门提出各岗位绩效考核表涉及的指标要求， 单独组织各层面经理协商报考核领导小组确定。

第二十一条 被考核人根据沟通确定的绩效考核目标要求，落实后续工作计划， 并围绕绩效考核指标要求实现拟订的目标，并配合考核人作绩效目标达到的评 价。

第二十二条 考核流程

步骤时间内容备注

附表 1:年度绩效考核表

董事会确定公司下年度工作目标并分解到各部门(分解为高层的年度目标和月度目标)，

经公司董事会确认，签订年度绩效责任状。

各部门主管领导和中层根据各部门的职能将目标分解为部门及每个员工的年度、月度目标)

按照第十条考核关系分别进行打分考核

中高层年度述职，并进行全员年度考核打分

第二十三条 中高层人员在每年初需进行年度述职，回顾上年的工作情况，并为 考核结果运用提供参考。 中高层需在每年的 1 月 5 日-1 月 7 日对考核领导小组进行年度述职。述职 报告包括本年度工作目标的完成的整体情况、对存在的问题的分析、改进的措施 等相关内容。述职后，薪酬与考核委员会进行年度评价和确定。

第二十四条 绩效指标的调整

在绩效实施期间，如遇特殊情况，确实有必要调整绩效指标可以通过上下级 之间的沟通和协商进行指标的调整。

指标调整的必要条件:

1)在绩效实施期间，如遇战略调整、重大变故等特殊情况，确实有必要进行指标的调整;

2)新增或取消权重超过 20%以上的指标，或原有指标的权重变动超过 20%以上;

指标的调整需要履行以下程序:

1) 被考核者部门领导组织讨论，提出绩效指标调整的申请;

2) 被考核者和其直接上级进行面谈，首先确认绩效指标调整的必要性，在此基础上，双方重新制定指标和标准，并重新填写考核表;

3) 薪酬与考核委员会对指标的变动进行审批;

4) 考核双方在重新填写的考核表签字确认，各自留存一份，并报综合管理 部备案。

第六章 考核结果的计算

第二十五条 考核分数的计算

1)年度考核分数的计算

见附件 1:年度绩效考核表

2)月度考核分数的计算

见附件 3:月度绩效考核表

第七章 考核结果的应用

第二十六条 月度考核结果应用:用于月度浮动绩效工资的发放绩效工资发放数额的计算公式为:

月度绩效奖金=总得分/100*月度浮动绩效奖金基数

其中:

月度浮动绩效奖金基数为:中高层为月度工资的 10%，其他员工为月度工资的 5%.

第二十七条 为了纠正由于月度指标分解不合理带来的月度考核偏差，实行季度 修正平衡，对于收入、费用和成本类指标，每季度进行一次综合绩效修正和平衡。

根据季度累计完成情况对整个季度的绩效工资实行多退少补，即每季度的前两个 月绩效工资按照月度考核执行，第三个月绩效工资等季度绩效指标考核结束后实 行多退少补。

第二十八条 年度考核结果应用

1.应用于中高层年薪预留部分的考核兑现。高层(中层)预留年薪的 30%(20%)作为年底绩效考核，其中 50%和公司的利润挂钩(见《亚星集团目标管理激励制度》)，其余 50%和年终绩效考核挂钩，具体如下:

年终绩效奖金发放数额的计算公式为:

绩效奖金=年度实际得分/100×绩效奖金基数

其中绩效奖金基数:高层为年度预留基本年薪的 15%;中层为年度预留基本 年薪的 10%。

2. 员工每年年底预留应发工资总额的 10%作为绩效与公司经营利润挂 钩，具体考核办法见《abcd目标管理激励制度》。

3. 次年度总薪酬调整(针对公司全体)——

公司没有完成当年目标，总体薪酬降低 10%。

公司完成最低经营目标，总体薪酬保持不变。

公司完成经营目标超过 5%，总体薪酬增加 10%。

第二十九条 年度考核结果应用于员工工作岗位的调整

1) 用于员工晋升:完成年度目标并年度绩效评价结果在部门第一名的员工， 综合管理部根据公司的用人需求情况和员工职业生涯发展规划，将其列 入职位晋升候选人名单，并由薪酬与考核委员会讨论，最后做出职位晋升决策;

2) 用于工作调动:根据员工年度考核结果，对于没有完成年度绩效目标的员工，公司可以进行调整岗位;

3) 用于解除劳动合同:出现以下三种考核结果，公司有权调整直至解除劳动合同:

a、连续 3 个月绩效分值排名部门最低的

b、年度累计 4 个月绩效分值排名部门最低的;

c、年度目标没有完成或考核结果排名部门最低的。

第三十条 年度考核结果应用于年度优秀员工的评选

年度绩效分值排名部门前两名的员工，作为年度优秀员工的评选入围条件。

第八章 绩效考核制度的修订

第三十一条 绩效考核制度的修订时间

绩效考核制度修订形式为定期修订，日期为每年年度考核结束后 2 周内。

若出现以下任一情况可以进行不定期修订，修订日期由公司薪酬与考核委员会决定:

1) 目前绩效管理体系不能适应公司的发展，严重阻碍公司经营;

2) 公司发生重大变动，必须改变绩效管理体系;

3) 公司发展战略和组织结构发生重大调整;

4) 公司薪酬与考核委员会中有 1/3 以上人员提议。

第三十二条 绩效考核制度修订议案的提出

任何对绩效考核制度有疑问的员工，都有权提出绩效考核制度修订提案。提 案发起人应在修订期内提交修订建议的书面报告，交综合管理部并由其统一转交 薪酬与考核委员会评审后确定。

第三十三条 绩效考核制度修订议案的受理

在修订期间，员工提出的修订书面议案将由综合管理部集中转交考核领导小 组。考核领导小组将在随后的一周时间内组织委员会成员讨论考核制度修订提

案。

第三十四条 绩效考核制度的修订过程

1) 在年度绩效管理修订会议上，修订提案通过与否采取投票方式决定，得 到超过 三分之二成员赞成票的提案视为初步通过，会后综合管理部负责整理通过的修订 提案，综合管理部便根据修订提案修订绩效考核制度并提交薪酬与考核委员会审 议。薪酬与考核委员会审议通过后，报董事会审议并签发执行。

2) 不论提案通过与否，综合管理部都要将最后结果反馈给提案发起人。

第九章 考核结果的申诉

第三十五条 申诉条件

1) 在考核结束后，员工如对考核结果感到不满意，有权在绩效反馈面谈后2日内，直接向隔级上级书面申诉，逾期视为默认考核结果，不予受理;

2) 隔级上级在接到员工书面申诉 3 日内未予受理，或员工对处理结果仍不 满意， 可以向综合管理部提起书面申诉(见附表 4: 绩效管理申诉表)。

第三十六条 申诉处理

1)综合管理部在接到正式书面申诉后 3 日内必须对申诉人确认并对其申诉 报告进 行审核，最终将审核处理意见提交薪酬与考核委员会。如逾期没有受理，申诉人可直接向薪酬与考核委员会再次提起书面申诉;

2)如果员工申诉内容属实，薪酬与考核委员会需要按季度或年度考核流程对 申诉人重新进行绩效考核，此次考核结果即该员工季度或年度考核成绩，考核结果存档并反馈申诉人本人;

3)薪酬与考核委员会还需要确定考核者对员工考核过程中是否存在不公平 现象。如果发现考核者在考核过程确有不公平行为并确有相关工作证据，公司将采取相应的处罚措施;

4)薪酬与考核委员会的评审结果为员工申诉的最终结果。

第十章 绩效考核资料的使用与保存

第三十七条 绩效考核资料保存格式

1)绩效考核资料包括月度、年度各部门员工考核分数汇总，年度各类考核表原件;

2)员工绩效管理袋内绩效考核资料按年度顺序排列，各年内绩效资料再按时 间顺序排列;

3)各部门员工的绩效管理袋统一整理保存在标有部门编号的文件柜中，各岗 位员工 的绩效管理档案袋按岗位编号顺序排列，同一岗位员工绩效管理袋顺序按员工编 号排列。

第三十八条 绩效考核资料保存方法

1)由综合管理部统一保管绩效考核资料，以书面文档和电子文档形式存档， 保存资料在 3 年后或员工离开公司半年后销毁;

2)在年度考核完成后 20 个工作日内，综合管理部必须将所有岗位员工的绩 效考核有关的资料进行收集整理，并完成统一编号工作;

3)综合管理部需要妥善保存员工各年绩效考核资料以便查阅;

4)综合管理部绩效管理专员负责公司绩效考核资料，负有整理归档及保密职 责。

第三十九条 绩效考核资料查阅权限

1)为了达到妥善保管绩效管理资料的目的，绩效考核资料设定查阅权限，以 便于保 密与管理。查阅权限分为查阅和复印两种，查阅或复印考核文件必须得到总经理签字认可;

2)各中层在以下两种情况下有权查阅其下属考核资料，但不得跨部门查阅:

① 为了解下属员工历年绩效情况;

② 在岗位轮换过程中，为了解相关部门员工的绩效情况。

3)副总经理以上管理人员有权查阅分管部门员工绩效管理资料;

4)总经理有权查阅公司全体员工绩效管理资料;

5)总经理有权打印和复印全体员工绩效考核资料;副总经理和综合管理部经 理在总 经理授权的条件下有权打印和复印全体员工绩效管理资料;其他人员无权复印和 打印员工绩效管理资料。

附 则

第四十条 本制度解释权在董事会。

第四十一条 本制度自颁布之日起正式执行，公司原有其他绩效管理办法自本制 度实施之日起停止执行。

第四十二条 项目公司参照此制度执行，有特殊情况另行协商确定。

第四十三条 如有其他制度与本制度相抵触，以薪酬与考核委员会裁定结果为准。

1、在院长领导下，负责全院护理及院感工作。

2、拟定全院护理及院感工作计划，并组织实施，定期检查总结。

3、制定和健全护理各项规章制度和技术操作规范，并督促检查执行情况。定期进行质量检查，预防处理差错事故，研究改进护理工作。

4、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《消毒管理办法》、《医院感染诊断标准》等有关规定，严格按照各项操作规程进行医疗护理活动，并做好自身防护工作。

5、负责建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。

6、负责护理人员的培训、考核、奖惩和工作安排，提出任免、晋升、聘用意见，保障全院护理工作的正常运行。

7、深入科室了解情况，督促检查护理人员工作职责和工作制度的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。减少护理事故、护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。

8、深入病区，了解或参加各科开展的新业务、新技术，对抢救危重患者的护理工作进行检查督促和技术指导。

9、检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。

10、建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查，防止交叉感染。

11、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，制定、落实控制措施及分析调查资料，做好调查报告。

12、监督各科室病区环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。

13、建立合理使用抗菌药物的管理办法，会同药剂科有计划地对临床用药进行调查、分析，并提出建议。

14、做好病房管理，达到环境整洁安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，做好基础护理，积极创造条件，做好病房设置规范化。

15、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

16、负责拟定护理人员培训计划，落实培训措施。组织全院护理人员的业务技术训练，定期对全院人员进行预防院感宣教工作，定期进行护理技术考核。

17、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。

20-年外一科科的院感工作，将在医院的统一领导下，加强与检验科的积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒供应中心管理规范》等法律法规，全科室人员参与，共同开展与完成我院院感科制定的各项预防与控工作，有效控制院内感染。

对此我科特制定20-年工作计划，具体如下：

一、主要目标：

1、外一科院感知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。

2、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%;使用中消毒液合格率100%;灭菌物品合格率达100%。

3、医院感染漏报率<5%。

4、传染病人疫情上报100%;及时率98%;

5、医疗废物回收率100%。

二、保证措施

(一)加强教育培训：将感染管理知识培训纳入本年度工作重点，采取院内讲座形式多渠道进行全员培训，试卷考核，提高医护人员医院感染防范意识。每月对全科医护人员进行医院感染知识培训。

1、每月科室根据本科业务开展情况组织医院感染相关知识培训一次，并做好记录。

2、积极参与院内组织的院感知识教育与培训，并将学习情况纳入科室考核。

3、对新上岗人员进行岗前培训，主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集处理，使其将院感意识贯穿到工作中。

4、加强护工的消毒隔离知识的培训，如护工的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。

5、落实各级人员职责，做好隔离防护工作，避免交叉感染。

(二)加强院感监测与管理工作

1、充分发挥院感质控管理小组作用，通过每月的质控检查及时发现问题及时纠正。

2、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度对重点科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行灭菌效果监测。

3、要求全科人员做好医护人员的职业防护工作，并将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到，并做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

4、对使用中的空气消毒机过滤网每月清洗一次。

(三)严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

为了规范网吧管理中对网吧人员的管理,于是网吧制定了网吧人员管理制度,而为了网吧信息安全,所以网吧则制定了网吧信息安全管理制度,以下则是相关网吧制定的网吧信息安全管理制度的内容。

第一条应当遵守有关法律、法规的规定,加强行业自律,自觉接受政府有关部门依法实施的监督管理,为上网消费者提供良好的服务。

上网消费者,应当遵守有关法律、法规的规定,遵守社会公德,开展文明、健康的上网活动。

第二条上网消费者不得利用网吧制作、下载、复制、查阅、发布、传播或者以其他方式使用含有下列内容的信息:

(一)反对宪法确定的基本原则的;

(二)危害国家统一、主权和领土完整的;

(三)泄露国家秘密,危害国家安全或者损害国家荣誉和利益的;

(四)煽动民族仇恨、民族歧视,破坏民族团结,或者侵害民族风俗、习惯的;

(五)破坏国家宗教政策,宣扬迷信的;

(六)散布谣言,扰乱社会秩序,破坏社会稳定的;

(七)宣传淫秽、赌博、暴力或者教唆犯罪的;

(八)侮辱或者诽谤他人,侵害他人合法权益的;

(九)危害社会公德或者民族优秀文化传统的;

(十)含有法律、行政法规禁止的其他内容的。

第三条上网消费者不得进行下列危害信息网络安全的活动:

(一)故意制作或者传播计算机病毒以及其他破坏性程序的;

(二)非法侵入计算机信息系统或者破坏计算机信息系统功能、数据和应用程序的;

(三)进行法律、行政法规禁止的其他活动的。

第四条应当通过依法取得经营许可证的互联网接入服务提供者接入互联网,不得采取其他方式接入互联网。

网吧内所有计算机必须通过局域网的方式接入互联网,不得直接接入互联网。

第五条上网消费者不得利用网络游戏或者其他方式进行赌博或者变相赌博活动。

一、完善管理体系，发挥体系作用

1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。

一门诊院内感染控制小组

组长：__

副组长：__

医生院内感染控制成员：__、__

护士院内感染控制成员：__、__

2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。

3、制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。

二、医院感染监测方面

1、病历监测：控制感染率并减少漏报

2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。

3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。

4、抗生素使用调查

定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。

三、院内感染管理工作

1、门诊严格实行分诊制度。

2、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。

3、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

4、对发生的院内感染及时完成上报。

5、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

6、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。

本年度在护理部、大内科的领导、关心、支持下，全科护理人员能自觉遵守医院及科室的各项规章制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，，医护、医患、护患关系融洽，住院病人对医护服务态度满意，无投诉事件发生，在全科护理人员的共同努力下，严格按照《广西“优质护理服务示范工程”活动考评标准》的要求完成各项护理工作。现将一年的护理工作总结如下：

1.加强各项护理工作的落实，各项护理工作完成情况：

（1）本年度收治病人1456例，其中病危病重118例，抢救142例，抢救成功125例，在危重病人护理方面，重落实，交接到位，对危重及特殊病人使用护理安全标识，杜绝各种并发症发生。配合医生完成造瘘手术38例，肾穿手术132例，右颈静脉长期血透置管术18例。完成胰岛素泵护理495人次，监测MBS25550人次，测Bp29200人次，中药泡足2930次，中药烫疗4380人次，微波治疗750人次，艾灸1825人次，穴位注射3655人次，结肠透析190人次。

（2）按工作计划完成各项工作：基础护理合格率100％，分级护理合格率100％，护理文件书写合格率100％，急救药品完好率100％，医疗器械消毒灭菌合格率100％，一人一针一管一用灭菌执行率100％。

2.加强护理业务技术培训，强化三基、三严训练：

（1）各级护理人员的各种理论考试和操作考核达标。

（2）重点加强对新护士基础理论知识、护理操作技能、专科知识及护理病例书写规范的培训。

（3）坚持参加每周一次的科室业务学习，提高专科理论知识水平。

（4）本年度派出26人次参加省内护理学术交流，派1名护理骨干外出进修，不断更新护理新知识、新业务，提高专科护理的理论及操作技能。

（5）组织全科护理人员学习疾病护理常规、基础护理和专科护理操作规程；病区质控小组每周进行护理质量控制检查，根据存在的问题进行质量分析、评价，并提出整改措施，使护理质量得到提高。3.强化人员管理

（1）严格执行护理人员职业资格准入管理。

（2）每月对护理人员进行综合考评一次，并在每月护士例会上反馈结果。

（3）每季度根据综合考评情况及病人、全科护理人员和医生的评议，评选“优秀护士”，共人次被评选“优秀护士”。

4.加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。

（1）不断强化安全意识教育，发现工作中的不安全因素时要及时提醒，并提出整改措施，以院内外护理差错为实例组织讨论学习借鉴，使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。

（2）加强重点时段的管理，如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员。

（3）对重点患者如新入院、急危重、老年、躁动、带泵、造瘘、肾穿、有高危压疮危险、激素冲击治疗、血透、0GTT、精神异常、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。

（4）对重点员工的管理，如实习护士、轮转护士及新入科护士等，对她们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护师资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

5.护理服务质量管理

（1）加强与患者沟通，每月底组织病人工休会，听取病人意见和建议，对存在的问题进行分析整改。

（2）每月组织糖尿病患者进行健康教育讲座，本年度配合医生进行2次大型糖尿病教育义诊及一次肾友病义诊活动。

（3）工作中获得病人的好评，本年度收到表扬信5封，锦旗一张。

6.护理教学及科研

（1）科室设两名护理教学管理人员，每月开展教学查房、护理小讲课共计14次，并定期组织检查。

（2）上交护理部论文13篇，省内护理学术交流3篇，发表护理论文1篇。

7.不足之处：

（1）新技术、新业务及科研立项太少。

（2）基础护理有时不到位，个别病人床单脏未能及时更换。

（3）护理人员的主动服务意识及危重病人的护理仍需进一步提高。

（4）健康教育不够深入，缺乏动态连续性。

（5）病房管理有待提高，病人自带物品较多。

（6）个别护士无菌观念不强。

（7）南区病人离护士站太远，有时没能及时回应病人的红灯及时接液体。

（1）要优先选择、合理使用好国家基本药物。优先选择就是保证人民群众公平、及时地获得安全、必需、有效、价廉的基本药物；合理使用就是要依据病情该用什么药就用什么药。

（2）安全用药。当前医疗服务过程中，超范围用药、滥用抗生素、不合理用药的现象十分严重，对此要正确处理合理用药与安全用药的关系，既要让患者看得起病、吃得起药，又要把费用控制在医保政策支付范围之内；既要保证合理用药、安全用药又要保证医疗质量持续改进，不能因药费和医疗服务费下降而使医疗质量下降。

（3）医务人员要在医疗服务过程中正确引导患者合理用药、安全用药，防止药品的浪费和流失，把好的政策转化为好的医疗结果。

（4）目前城乡、区域卫生发展还不协调，基层医疗机构存在的突出问题是基础设施不全，人才队伍不稳定，技术力量薄弱，医疗服务能力不强。（对策：加强人才队伍建设，这个在申论课上谈过的了，人才要多个角度去培养）

（5）建立互动机制，实现信息互通、资源共享，完善重大疾病防控体系，提高公共卫生事件应急处置能力。要不断提高应对突发公共卫生事件和自然灾害医学救助的能力，提高重大传染病防治工作的能力。

（6）探索建立以医院管理委员会为核心的医院法人治理结构，学科建设与人才培养、基本建设和大型医用设备购置等都要统筹兼顾、协调发展。

（7）要处理好与社会各界及新闻媒体的关系，医疗部门需要虚心接受当地人大、价格、药监、医保等部门和社会的监督，严格执行院务公开制度，主动邀请新闻媒体到医院实地体察医务人员的工作情况，争取客观公正地报道实际情况。