医院感染管理制度有哪些【汇总20篇】

为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现，在本年度要进一步加强医院感染监测。特制定以下监测计划：

1、医院感染发病率监测

1。1 在本年度医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险因素;及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及时分析感染原因，查找医院感染的危险因素，同时提出相应的预防控制措施，并对医院感染事件进行持续监测。最大限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。

每月第二周重点进行医院感染的漏报调查，调查后对全院及各科的医院感染情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报率和各临床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分布进行统计、分析，对感染率高的科室和部位提出相应的预防控制措施，并向全院书面反馈。对医院感染漏报病例的主管医生进行通报批评和适当经济处罚。

每季度召开医院感染委员会会议，感染管理科把该季度医院感染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会汇报，共同讨论、研究，解决医院感染管理工作中存在的问题。

1。2 在本年度根据医院感染发病情况，计划在5月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。

1。3 本年度对神经外科icu、nicu、ricu进行医院感染目标性监测，特别加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染的监测，感染管理科每周到神经外科icu、nicu、ricu，评估和了解患者病情和感染情况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导尿管的患者及插管和拔管时间由神经外科icu、nicu、ricu值班护士建立icu日志逐一进行记录，并密切观察感染的症状与体征，及时作出正确诊断，同时查找感染危险因素，积极采取相应的控制措施，进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。

2、手术部位感染监测

为了进一步了解手术患者的手术部位感染率;及时发现危险因素，积极进行干预;有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进行了手术部位监测：对妇产科所有的择期和急诊手术术后病人的手术部位进行监测。医院感染监控专职人员每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，计算手术部位感染率，与医师、科室感控护士共同分析原因以便进行改进，预防并降低手术切口感染。

3、进行多重耐药菌监测

为了加强多重耐药菌（mdro）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌（mdro）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）、耐万古霉素肠球菌（vre）、产超广谱β—内酰胺酶（esbls）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（mdro）要及时向医务科、医院感染管理科报告。同时细菌室给感染管理科留报告单一份，感染管理科每日到细菌室了解细菌培养阳性结果并记录，并和该患者所在科室负责人联系指导消毒隔离措施实施，同时发放消毒隔离通知，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施的落实。对由于主观原因预防控制措施落实不到位，发生医院感染的给予相应的经济处罚;感染管理科每季度统计、分析、反馈各科多重耐药菌感染感染状况和各科室预防控制措施落实情况;每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况;细菌室每季度对耐药菌的变迁和药物敏感性进行分析并反馈。各项监测结果在医疗质量、医疗安全管理会议上通报。

我校 级本科班学生 将于 年 月中旬至 年 月中旬进行为期52周的毕业临床实习.

该学生入学四年以来,系统学习了中医学的各门基础和临床课程,并学习了部分专题,专病的选修课,而且在课堂教学中进行了课前见习和课间见习,初步接触过中医的临床实践.按教学计划,第五年为毕业实习.

毕业实习是培养学生独立分析问题,解决问题能力和科学思维力法,巩固和提高所学的基础理论和临床知识,技能,对学生进行综合训练的重要阶段.凡未参加毕业实习的和未通过实习考核的学生,一律不准毕业.为继承和发扬中医学,培养更多的中医人才,望贵医院能接受该生来实习为盼.

实习科目根据实习计划中要求由本人与贵院确定,实习结束后,请贵院各科室负责医师填写毕业实习鉴定表并由医教科审核盖章后交回我院.

此致!

广州中医药大学第三临床医学院

200 年 月

健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

一、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。

1进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。院内感染工作计划。3进一步完善医院感染管理科多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科，等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

2临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二严格监测和监督工作

1医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。

2消毒灭菌效果监测:每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、内镜室、牙钻、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。院内感染工作计划。

3开展医院致病菌和耐药率监测，定期向各临床科室反馈，指导临床合理应用抗菌药物，提高医院感染性疾病的治疗水平。

三加强重点部门的医院感染管理

1对于骨科大手术的管理，采取院感科专职人员监督手术过程各环节，找出存在的问题，促进改正。要求全院医务人员严格执行各项无菌技术操作规程，严格消毒隔离制度，强化无菌操作意识。

四开展目标性监测:

1。留置导尿管相关的泌尿系感染发病率。

2。不同感染风险指数手术部位感染发生率。

五加强落实执行制订并落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

六加强医务人员的职业防护

1按照及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

七开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

1加强医院感染管理队伍建设医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2.各部门来人事先将人员名单、职务报综合办，综合办根据来人情况安排接待场地，确定陪同领导。

3.来人接待实行就餐审批制度，由接待部门填写《县人民医院公务接待就餐审批单》，注明事由、来人和陪餐人员、就餐标准，由主要领导或部门分管领导审批后，再由综合办按标准统一安排。一般不接受电话订餐。

4.公务接待原则上安排在医院食堂。由主要领导或分管领导审批后，综合办主任统一安排，根据来人数量、事由确定单独或合并接待。用餐完毕后，由综合办安排专人或相关陪餐人与食堂及时清点好消费物品和金额并签字。

5.确需到营业性餐厅接待的，由接待部门填写《县人民医院公务接待就餐审批单》，经分管领导审核、主要领导签批后，再由综合办按标准安排到指定的营业性餐厅进行接待。用餐完毕后，由综合办或用餐部门负责人及时清点好消费物品与金额并签字。

6.县内各业务单位或机关单位来人接待原则上安排在医院食堂就餐，确需到营业性餐厅接待的，必须经主要领导同意，再安排接待，否则不予报销。

7.医院食堂接待标准由综合办统一安排，陪餐人员不得超过外来人员的二分之一，具体参加人员由主要领导或分管领导安排。根据《县人民医院公务接待就餐审批单》与食堂结算，无《县人民医院公务接待就餐审批单》的不予结算。

8.紧急情况来不及报批的，先电话按程序口头报批，事后必须在2个工作日内补办报批手续。

9.接待标准：对卫生系统内部的处级、县市局级以上领导，县级领导原则上由医院领导陪同，就餐标准按80-100元/人;系统内部的相关职能部门、兄弟医院，原则上由分管领导、相关职能科室负责人陪同，就餐标准掌握在50-80元/人以内。其他事项来人一律安排工作餐。特殊情况申请后另行报批。

10.需住宿的，负责接待的部门应在《县人民医院公务接待就餐审批单》上注明，一并由主要领导或部门分管领导审批后，由办公室统一安排。

1、在院长领导下具体组织实施全院的医疗工作，制定全年医疗、培训、继续教育等专项工作，具体组织实施，做好业务工作总结。

2、制定和健全医疗方面的规章制度和医疗操作常规，督促检查各科室对规章制度、医疗操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻落实。

3、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的'工作联系，组织重大手术和危重病人的会诊抢救，不断提高医疗工作质量。

4、制定防范医疗差错事故的措施，正确处理医疗纠纷及医疗缺陷，发生医疗事故争议时，负责在患者或其代理人在场的情况下，封存病历和有关实物，对医疗事故及时调查，按规定及时报告。

5、组织、检查全院卫技人员的业务训练和三基考核，加强外出学习和进修的管理。

6、协助并指导卫技人员进行科研的选题、立项，具体办理科研课题的申报、评审等工作，支持新技术、新项目的开展。

7、负责管理进修和实习医师的带教工作，并进行督促、检查和指导。

8、负责临时性院外医疗任务的安排，邀请院外会诊，接待医疗业务方面的来访、检查等。

9、负责受理复印或者复制病历资料的管理。

一、为保证对药品仓库实行科学、规范的管理，确合理地储存约品，保证药品储存质量，根据《药品管理法》、《医疗机构药品质量管理规范》等法律法规，特制定本制度。

二、药品储存保管的基本工作职责是：安全储存、保证质量、降低损耗、避免事故。

三、仓库保管人员的基本职责：

（一）按照药品不同自然属性分类进行科学储存，防止差错、混淆、变质。

（二）做到数量准确，帐目清楚，帐物相符。

四、药品仓储保管应执行药品储存管理制度，并按主要剂型的储存保管和养护要点做好在库药品的储存保管。

（一）药品应按储藏温、湿度要求，分别储存于阴凉库或常温库、冷藏库内。

1、阴凉库：温度不高于20℃。

2、常温库：温度保持在0℃—30℃。

3、冷库：温度保持在2℃—10℃。

4、相对湿度：各库房相对湿度保持在45%—75%之间。

（二）药品应依据药品性质，按分库、分类存放的原则进行储存保管，其中：

1、药品与非药品（指不具备药品生产批准文号的物品）应分库

存放。

2、内服药与外用药应分库或分区存放。

3、品种与外包装容易混淆的品种应分区或隔垛存放。

4、易串味的药品、中药材、中药饮片、化学原料药以及性质相互影响的药品应分库存放；危险品应与其他药品分库存放。

5、药品中的危险药品应存放于危险品专库。

6、处方药与非处方药分开存放。

7、不合格品应存放在不合格品专区内，按合格药品管理规定进行管理。

8、退货药品应存放在退货区内，经质量验收并确认合格品后再移入合格品区；经质量验收为不合格的入不合格品区。

9、药品按品种、规格、批号、生产日期及效期远近或分开堆垛，入混批堆码，每一垛的混批时限为：药品的产品批号或生产日期间间各应不超过一个月。

10、近效期药品即有效期不足半年时，应按月填报近效期药品摧毁月报表。

11、近效期药品应挂近效期标志。

12、在搬运和堆垛等作业中均应严格按药品外包装图示标志的要求搬运存放，规范操作。不得倒置，要轻拿轻放，严禁摔撞。怕压药品应控制堆放高度，并定期翻垛。

13、保持库房、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。

（四）药品的货堆应留有一定距离，具体要求如下：

1、药品垛与垛的间距不小于100cm。

2、药品垛与墙、柱、屋顶、房梁的间距不小于30cm。

3、药品与地面的间距不小于10cm。

4、库房内主要通道宽度不小于200cm。

5、照明灯具垂直下方不准堆放药品，其垂直下方与药品垛之间的水平距离不小于50cm。

（五）在库药品均实行色标管理，其中：

1、黄色：待验药品库（区）、退货药品库（区）。

2、绿色：合格药品库（区）、零货称取库（区）、待发药品库（区）。

3、红色：不合格药品库（区）。

（六）药品入库时应按照药品入库验收制度，经过质量检查验收，并签字或盖章后办理入库手续。

（七）药品仓储保管人员对货与单不符、质量异常、包装不牢或破损、标志模糊等情况，有权拒收并报告有关部门处理。

（八）药品仓储保管人员应接受药品养护员有关储存方面的指导，掌握主要剂型的储存保管与养护要点，做好仓间温、湿度等管理，正确储存药品。

（九）药品出库发货时，应坚持检查复核后出库发货。

（十）药品出库发货时，应做好出库发货复核记录。

（十一）对于销后退回药品，应按《退货药品的管理规定》做好退货记录与存放、标识等管理工作。

（十二）根据季节、气候变化，做好温湿度调控工作，坚持每日上、下午各一次观测并记录《温湿度记录表》，并根据具体情况和药品的性质及时调节温湿度，确保药品储存质量。

（十三）药品仓储保管人员每月底应定期做好库存盘点工作，做到帐物相符

第一章人员管理

一、人员档案

从事药品质量管理、购进、验收、养护、保管、调配工作的人员应当建立个人档案，包含资料有身份证复印件、相关职业资格证书复印件、专业技术职称复印件、年度业务考核表等。

二、健康档案

从事药品质量管理、调配、验收、养护、保管等直接接触药品的工作人员，每年应当在药品监督管理部门指定二级以上医疗机构或者疾病预防控制机构进行健康查体，并建立健康档案。

三、学习制度

从事药品质量管理、购进、验收、养护、保管、调配工作的人员应当理解药事法律、法规及专业知识培训，每周集中学习时间不少于1小时。

第二章药品管理

一、药品的购进与验收

购进药品应当以保证质量为前提，从具有合法资格药品生产、药品批发企业采购药品，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，建立供货单位档案。

建立并执行进货检查验收制度，验收人员要逐批验明药品的包装、规格、标签、说明书、合格证明和其他标识；不贴合规定要求的，不得购进。

建立真实、完整的药品购进验收记录，做到票、帐、物相符。购进验收记录保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。

二、药品的保管

设置与诊疗范围和用药规模相适应的、与诊疗区和治疗区分开的药房、药库。药房、药库的内墙壁、顶棚和地面应光洁、平整，门窗应严密。

在常温(温度为0—30℃)、阴凉(温度不高于20℃)、冷藏(温度为2—10℃)条件下储存药品，相对湿度持续在45—75%之间。对储存有特殊要求的药品应当按照药品说明书或包装上标注的条件及有关规定储存。做好温湿度的监测和管理，温湿度超出规定范围的，应及时调控并予以记录。

药品养护人员应当定期进行检查和养护，并做好记录，库存药品每季度养护一次，陈列药品每月养护一次，重点品种每半月养护一次；对影响药品质量的隐患应当及时排除；对过期、污染或变质等不合格产品，应当按照有关规定及时予以处理。

三、药品的调配

进行药品调配的人员务必具备药学专业技术相关资格。

调配的药品应当与诊疗范围相适应，务必凭注册的执业医师、执业助理医师或者乡村医生开具的处方或医嘱进行，非经医师开具处方不得调配药品。

药品发放应当遵循“先产先出”、“近效期先出”和按批号发放的原则。

调配、拆零药品，应当根据临床需要设立独立调配、拆零场所或者专用操作台并定期清洁消毒，持续工作环境卫生整洁；使用的容器和工具应定期清洗、消毒，防止污染药品；拆零时不得裸手直接接触药品，应当做好详细记录，至少保存一年。

在完成处方调配后，务必按照有关规定妥善保存处方。

四、中药饮片的管理

从事中药饮片采购、存放、保管、调剂等工作的人员应当经过相应的专业技术培训并取得相关的资格证书。

中药饮片的采购、存放、保管、调配和质量管理，执行<医院中药饮片管理规范>的有关规定。

中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照<处方管理办法>和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。调配每剂重量误差应当在±5%以内。

五、药品安全突发事件应急处理

按照、《药品不良反应报告和监测管理办法》、《山东省药品安全突发事件应急处理办法》等的相关规定进行管理。

药品安全突发事件应急工作，应当遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、反应及时、处置果断、依法处理的原则。

药品安全突发事件发生后，应当立即向所在地县级食品药品监督管理部门报告，逐级报至省食品药品监督管理局。

药品安全突发事件发生后，用心配合相关部门查清造成社会公众健康严重损害的原因，如重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品案件以及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。

第三章医疗器械管理

按照《医疗器械监督管理条例》的相关规定进行管理。

从取得医疗器械生产企业许可证的生产企业或者取得<医疗器械经营企业许可证>的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。

一次性使用的医疗器械不得重复使用；使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并作记录。

因医疗器械造成的不良反应，按有关规定填写<可疑医疗器械不良事件报告表>并上报

第四章有关档案、记录和凭证管理

1、建立健全岗位职责制度，并严格执行。

2、相关人员、药品、购药单位等档案由专人负责保管。

3、医师处方按相关规定由专门人员保管。

4、开处方权限及医师签字，经医务科审批后，其处方签字笔迹应在药房备案。

第五章其他

1、工作人员务必具备相关的专业合格资格证书。

2、药房、药库的管理按《医疗机构管理条例》中的相关规定执行。

3、医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》中相关规定处理

4、本制度自公布之日起施行。

22、疫病科(染科):年度内无违反传染病管理制度造成严重院内交叉感染的责任心医疗事

故和医患纠纷,无违反医疗核心制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

23、急诊科(普通急诊、icu):年度内无因误诊和工作失职导致发生延误抢救时机造成责任

医疗事故和医患纠纷,无违反急诊(急救)制度和违反职业道德发生重大工作差错和问题。

24、放射科、化验科:年度内无因技术性检查错误、诊断错误导致发生责任心医疗事故和医

患纠纷,无违反医技检查制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

25、药剂科:年度内无因错发药和使用过期、不合格药品或对药品不良反应监测不严导致发

生责任心医疗事故和医患纠纷,无违反药品管理法规、制度以及职业道德发生严重工作差错 和问题,无在药采购过程中发生"回扣"等问题。

26、药剂科(包括药材采购):年度内无因使用不合格药材、加工炮制不规范、检验不规范导 致发生责任性医疗、用药事故和医患纠纷,无违反gpp

管理规范、制剂工作制度、职业道德 发生严重工作差错和问题,无私自销售药品、私拿药材、药品的严重问题,无制剂生产安全责任事故。

为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全并结合我院感染管理工作的实际，制定医院感染管理工作计划如下：

一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律法规，规章和规范，常规要求开展工作。

1、进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况督导。

2、制定全院各类人员防护，制定医院感染管理知识与技能培训，并在工作中实施。

3、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行指导。

二、加强院感的监测、监管。

1、按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生，消毒、灭菌效果等监测。

2、对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌技术、医疗废物管理等工作提供指导。

三、加强医院重点部门的院感管理，按照国家相关法律法规，制定重点科室的预防；控制医院感染管理制度，并认真落实督导，加强供应室管理。

四、提高医院感染控制意识，防院内感染于未然

1、加强医务人员的预防知识与相关法律法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度，手卫生、手消毒规范。

（一）感染管理的组织机构

1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。

2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。

3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。

4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。

（二）各级感染管理组织职责

科室院内感染管理监控员职责

①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。

③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率<20%，采取控制措施。

④、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率<10%。

（三）医院感染管理的控制措施

1、消毒灭菌与隔离

①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。

②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、各种穿刺针、注射器等）、干热灭菌（油、粉、膏）；不耐热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭菌（如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡灭菌等；消毒首选煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化学方法。

③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭菌。

④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。

⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒；用毕进行终末消毒，干燥保存；氧气湿化液应每日更换无菌水。

⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

1>用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。

2>清洁剂应保持清洁、干燥。

3>擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

2、一次性使用无菌医用器具的管理

①、医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。

②、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。

③、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。

④、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。

⑤、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

⑥、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

⑦、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。

⑧、一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

3、抗菌药物应用的管理

①建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。

②根据本院用药特点制定相应的《抗菌药物应用管理制度》。

③定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。

④医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。

⑤对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：

1>、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。

2>、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。

3>、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。

4>、药房应执行抗菌药物管理的规章制度；定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。

5>、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈；微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。

⑥医院应对抗菌药物应用率进行统计，应用率应逐年降低，力争低于50%。

⑦有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。

第一条目的

1.1为规范公司车辆管理，保障工作用车需要，提高工作效率，同时有效控制车辆费用，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于公司公务车辆、个人配车和自备车的管理。

第三条公司车辆的分类

3.1根据车辆资产归属和使用者的不同：分为公司公务车辆、个人配车和自备车三大类。公司公务车指除个人配车外资产归属公司名下或以公司名义长期租用的车辆。

个人配车指根据公司管理需要为决策委员会成员、分公司总经理配备的工作用车。自备车指凡由员工个人购买且用于上下班交通、工作外出交通使用的车辆。

第四条车辆管理责任及职责

4.1综合管理中心行政部是公司所有车辆的归口管理部门，负责公司所有车辆调度、安全行车、车容车况检查、加油管理、新车购买及手续办理、车辆费用审核及缴纳等各项有关车辆管理的工作。

4.2综合管理部是分公司车辆的归口管理部门，负责分公司车辆调度、安全行车、车容车况检查、加油管理、新车购买及手续办理、车辆费用审核及缴纳等各项有关车辆管理的.工作。

4.3公司车辆只能由公司驾驶员和经公司行政部/综合管理部考核并批准同意自行驾驶公司车辆的员工驾驶，其他人员一律不得驾驶公司车辆。

第二章公司公务车辆管理办法

第五条公司车辆使用管理

5.1公司公务车辆使用申请

公务用车由使用人向部门负责人提出申请，经部门负责人批准后，由行政部/综合管理部统一调配用车。

5.2公务车辆使用安排

5.2.1行政部/综合管理部根据审批通过的用车申请合理派车，记录每次外出的时间、地点、公里数并由申请用车人签字认可。

5.2.2公务车辆驾驶人员外出前，应提前检查车辆状况和油量情况，按照车辆使用申请表上的时间按时来回，并填好相关数据。如无法按时返回公司，应提前向行政部/综合管理部负责人说明原因，获得批准后可延时返回公司。

5.2.3公务车辆驾驶人员返回公司后应将填好的车辆使用登记表及时上交行政部/综合管理部审核，审核无误后存档。

5.2.4公司公务车不得擅自开回家。办完公事必须将车辆停放在规定的地点，不得因私使用车辆。如遇特殊情况车辆当天不能返回公司的，须经过行政部/综合管理部负责人批准。

5.2.5公司车辆驾驶人员需持有驾驶证件，并且要熟知交通法规和公司所在地区路况、路名。有效驾龄在半年以下者，禁止驾驶公司车辆外出公务。

第六条车辆调度管理

6.1公司公用车由综合管理办公室统一调度;个人配车的日常使用由使用者进行调度，必要时须服从行政部/综合管理部的统一调度;所有用车原则上需在前一天下午17：00以前填写《用车申请单》，紧急情况下未取得用车单时，需电话请示相关领导同意后方能派车，事后需补办手续。

6.2公司各部门若需使用公司公务车、个人配车，须由用车人填写《用车申请单》，经部门负责人批准后，由行政部/综合管理部办公室进行调度安排，并根据需要安排驾驶员，驾驶员凭《用车申请单》出车。驾驶员出车须填写《车辆行驶记录表》，随车存放，一车一份，不得丢失并不定期存档，同时在行政部/综合管理部填写《用车登记表》。

6.3公司车辆必须确保工作需要，下班后一律停在公司指定停车场(个人配备车辆除外)，钥匙交回综合管理办公室。确因工作需要临时开车回家过夜，须在《用车申请单》中予以标注并说明原因，经所在部门负责人批准、行政部/综合管理部办公室负责人审核同意后，方可开车回家。

*严禁私自借出公司车辆(包括公司内部员工之间的借用和向公司以外人员借出)，各部门因对外协调等原因，需要外借公司车辆的，必须事先申请，按照下列规定办理：外借1天以内的，须经行政部/综合管理部办公室负责人批准;外借3天(含3天)以内的，须经综合管理中心负责人批准;外借3天以上报公司董事长批准。

为进一步做好应急管理工作，根据应急管理工作要求，结合我中心实际，制定本工作计划。

以可续发展观为指导，坚持“以人为本、预防为主”的原则，进一步完善突发事件应急处置体系，提升应对突发公共事件的能力；强化社区应急队伍建设，积极推进应急预案体系建设。深化危险隐患排查、应急资源普查；抓好宣传教育，大力开展应急管理宣传教育，提高应急管理工作队伍正题素质；完善应急管理工作制度体系，推动我中心应急管理工作科学、规范发展。

（一）加强应急管理工作，完善工作机制。由专人负责，明确责任，从而形成有效的工作机制，确保应急管理工作的有序开展。

（二）完善应急预案，畅通信息渠道，强化应急演练。

1、结合我中心实际，针对各种可能出现的突发事件，制定相应的应急预案，对已有的应急预案，要结合当前的形势，进行修订，并进行编制、备案，进一步完善预案体系。实现预案的全覆盖。制定相应的预案演练计划，针对可能出现的突发事件进行演练，确保社区社会整治稳定。

2、加强动态管理，畅通信息渠道。

3、狠抓应急演练，提高应对能力。

（三）强化应急保障能力，提高应急处置效率

1、组建应急队伍，进一步加强救援力量。

2、进一步加强应急资源的管理。摸清人、财、物在内的各类应急资源。普查资源进行登记造册，及时分类汇总。

（四）加强监督检查，及时排查安全隐患，做好防范工作。

1、加强安全隐患排查力度。

2、完善信息报送机制。

（五）加强宣传，动员全员参与的良好氛围

1、要针对易发公共事件，经常开展应急知识宣传，提高干部、职工及居民群众的自救，互救能力。

2、广泛开展应急管理宣传教育“四进”活动。结合自身实际，制定宣传教育计划，采用形式多样的宣传方式，面向社会群众，企事业职工，学校学生进行

集中宣传。

3、结合社区实际制定计划，利用多种方式，深入开展应急管理宣传教育活动。

1、按照街道应急工作安排部署，加强领导，积极开展应急管理工作，以保障人民群众生命财产安全为核心，提高应急管理能力，权利抓好应急管理工作。

2、要健全应急管理机构，强化应急救援队伍建设。加强应急预案体系建设，建立应急物质储备等工作。

3、进一步做好应急管理工作的协调配合，强化协作，在预案联动、队伍联动、物质联动、信息共享等工作中实现紧密衔接、密切配置，形成推动社区应急管理工作。

为进一步贯彻落实《医院感染管理办法》、《二级综合医院评审标准（20__年版）实施细则》、《医疗废物管理条例》、《卫计委手卫生专项工作指导方案》、《卫计委安全注射专项工作指导方案》等相关规定，预防与控制医院感染的发生，结合我院实际，做如下计划并组织实施。

一、医院感染管理委员会工作计划

1、认真贯彻卫计委20__年6月1日开始实施的12个院感新规范要求，落实《医院感染管理工作手册（20__年修定）》中的医院感染相关制度、流程、预案，医院感染管理委员会成员严格履行监督职能。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，审查新住院大楼、部分修建病区及传染病门诊的建筑设计、建设基本标准、基本设施和工作流程并提出意见，

3、依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物集中处置技术规范》，审查督促暂存点修建使其基本设施和工作流程符合国家标准要求。

4、召开院感管理委员会会议2次，在20__年3月、9月份完成。遇有紧急问题随时召开。

5、审定感控科20__年工作总结和20__年工作计划，并对实施情况进行考评。

6、审定本院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。明确科室主任护士长是科室医院感染管理责任人，充分发挥科室院感小组的作用。

7、协调各科室医院感染管理小组的工作，及时完成各项院感工作。

8、完成上级下达的指令性任务。

二、发扬二甲成果，加强多部门协作

1、与医务科、微生物室、护理部协作，落实宝鸡市卫计局《规范标本送检与多重耐药菌防控》促进工作。

2、围术期（Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口）管理：与医务科、药剂科协作，加强Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口术前、术后抗菌药物合理使用，加强手术部位感染管理。

3、加强消毒隔离制度的执行：与护理部、疾控科、总务科协作，加强病室、治疗、检查室清洁消毒，落实消毒隔离制度，以减少多重耐药菌的定植。

4、与信息科协作，完善医院感染监测软件，对存在问题及时沟通并修改，定期发布感染动态和防控知识。

5、与药剂科、医务科协作，参与抗生素合理使用，预防二重感染发生。

6、与总务科、保卫科协作，加强医疗废物及废品管理，加强门卫管理，防止医疗废物流失或非法买卖。

7、与采购科协作，加强对一次性医疗用品和消毒药械的索证管理，杜绝不合格产品在医院使用。并对其使用、维护及用后处理进行监督。

三、巩固二甲评审成果，持续改进存在问题

1、完善医疗废物管理缺项

⑴落实宝鸡市卫计局《医疗废物管理》会议精神，加强医疗废物管理工作，拟定宝洁公司与专职医废收集人员责任合同书与处罚措施，以明确职责落实责任。

⑵与病理科合作拟定化学性废物处理登记表，要求对废弃的95%酒精、3%过氧化氢、二甲苯、甲醛等使用情况及废弃处置情况进行交接登记，院科对执行情况监督检查；与陕西新天地医废处理公司签订危险化学性废物处置合同。

⑶给医疗废物暂存点配备冰箱，专门保存病例性废物及胎盘，与火葬场签订合同，定期对病理性废物进行焚烧处理。

⑷修订医疗废物收集路线图及医疗废物分类处理流程，给新建暂存点制作醒目标识，规范暂存各类医疗废物。

2、落实手卫生第3年持续改进方案

⑴手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；

⑵医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥90%；

⑶医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上；

⑷深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

⑸对执行好的科室进行奖励及通报表扬。

⑹形成总结报告，制定下一个3年持续改进方案。

3、加强高危险因素的管理与监测

⑴组织重点科室负责人，利用列举法、头脑风暴法、分值法进行医院感染风险评估，将医院感染由风险高低依次排序，确定优先或高风险项并制定针对性的控制计划与措施。

⑵重点科室，如供应室、口腔科、血透室、新生儿科、手术室、重症医学科、内窥镜室、神经外科、等要求严格落实本科室医院感染管理制度，加强器械、环境、物体表面的清洁与消毒；重点人群，如危重、老年、新生儿、放化疗等病人及时发现与报告医院感染病例，以便及早采取预防控制措施；重点部位，呼吸道置管、留置尿管、深动静脉置管、手术部位等加强相关感染规范与措施的落实；院科加强检查，对存在问题及时分析与整改。

⑶利用追踪法、PDCA、因果图等质量管理工具，定期或随机对各种制度措施的落实情况进行检查，透过现象看本质，达到发现问题解决问题的目的。

⑷加强消毒灭菌效果监测，每季度对灭菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品进行检测，保障消毒、灭菌质量达标，确保医疗安全。

⑸落实每季度一次的医院感染质量考核反馈单，半年制作《医院感染简讯》一期，内容包括感控质量督导、各项监测指标、手卫生、重点部位感染措施落实等。

四、发挥“实时感控监测软件”作用，目标性监测全覆盖

1、继续在神经外科开展《医院获得性肺部感染》监测，专人负责，定期去病区指导督促其落实《医院获得性肺部感染》集束预防控制措施，减低神经外科患者下呼吸道感染发病率。

2、继续落实多重耐药菌防控预警机制，落实消毒隔离制度，专人负责，每天电脑“实时病例监测”或去微生物室了解MDRO检出情况，定期去病区指导督促科室落实预警、床头卡标识、隔离医嘱，标准预防措施，防止发生交叉感染。

3、四季度开展感染现患率调查一次，及时掌握医院感染现患率、发病率、标本送检率及抗生素使用率，为医院感染预防与控制提供科学依据。

4、ICU开展呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血导管相关血流感染三管的监测，落实这三个重点部位感染管理流程及预防控制措施。

5、不同体重新生儿医院感染监测，专人负责，定期去病房落实新生儿医院感染防控措施。

6、医院感染病例监测，专人负责，每天电脑“实时病例监测”,每天督促医生处理感染预警信息，发现医院感染隐患，及时处理与通报。

五、加强感控知识培训

1、继续开展医院感染防控能力建设巡讲

为更一步贴近临床工作，服务于临床，推动感控措施落实，继续针对不同重点科室感控特点及疾病预防重点，分步下重症监护室、新生儿科、内镜室、血透室、神经外科、检验科讲解诸如院感新规范解读、医院感染标准预防、多重耐药菌的预防与控制、血源性疾病职业防护、导管相关感染、医院获得性肺部感染、手术部位感染预防、手卫生、常用器械清洁检查方法等内容巡讲，以科室间隔轮转，以幻灯片、观看视频或头脑风暴、问题探讨方式巡讲。

2、临床医生、护理、医技及工勤保洁人员培训

⑴医师、护理及医技人员本年度培训重点是行业发布的院感新规范的解读、消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置及多重耐药菌的医院感染防控的培训，培训时间不少于4学时。

⑵工勤保洁人员培训重点是病室日常清洁消毒、消毒液的配置、保洁用具分区使用、医疗废物分类处置方法、个人防护方法等培训。

⑶培训形式及考核方法

①每季度由科室院感监控组长组织科室人员进行院感相关知识学习，质控考核时根据科室学习记录进行提问，感控科抽查，季末与科室绩效考核挂钩。

②由医院组织的培训，邀请省市级专家来我院对全院医务人员进行“多重耐药细菌感染防控与抗菌药物合理应用”讲座一次。

3、专职人员培训

⑴专职人员参加全国及省市医院感染管理知识培训时间不少于16学时，以便掌握医院感染防控的最新信息动态。

⑵建立科室感控学习计划，每周六上午，每周一下午由本科室质控员组织主讲或自学，学习内容为医院感染相关法律法规、等级医院评审应知应会手册、24医学频道、百姓放心示范医院网、感控PIUS、上海国际医院感染控制论坛、感控书籍等内容。

⑶轮流选派重点科室负责人、监控医生护士，参加省市短期培训班年1~2次。

1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时务必戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品务必到达灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品务必到达消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。

4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、医学教|育网搜集整理灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

5、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。

6、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。

7、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。

8、供应室务必将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

一、医院现金收入应当及时存入银行，不得用于直接支付单位自身的支出。单位借出款项必须执行严格的授权批准程序，严禁擅自挪用、借出货币资金。

二、出纳员向银行提取现金，应当填写《现金提取单》，并写明用途和金额，由领导批准后提取。

三、医院应当严格按照《支付结算办法》等国家有关规定，加强银行账户的管理，严格按照规定开立账户，办理存款，取款和结算。医院应当定期检查、清理银行账户的开立及使用情况，发现问题，及时处理。医院应当加强对银行结束凭证的填制、传递及保管等环节的管理与控制。

四、医院应当严格遵守银行结算纪律，不准签发没有资金保证的票据或远期支票，套取银行信用；不准签发、取得和转让没有真实交易和债券债务的票据，套取银行和他人资金；不准无理拒绝付款，任意占用他人资金；不准违反规定开立和使用银行账户。

五、医院应当指定专人定期核对银行账户，每月至少核对一次，编制银行存款余额调节表，使银行存款账面余额与银行对账单调节相符。如调节不符，应查明原因，及时处理。

六、医院应当定期和不定期地进行现金盘点，确保现金账面余额与实际库存相符。发现不符，及时查明原因，作出处理。

七、办理现金报销业务，经办人要详细记录每笔业务开支的实际情况，填写《支出凭单》，注明用途及金额。出纳员要严格审核应报销的原始凭证，根据成本管理、费用管理有关审批权限进行审核无误后，办理报销手续。

八、支付个人的临时工工资等，出纳员根据有关规定和医院领导的批示，以及经过审核的《支出凭单》，并由经办人、收款人签章后，支付现金。

九、出纳员办理完毕现金收付款业务后，应及时在报销票据上加盖“现金收讫”、“现金付讫”戳记及相关附件单上盖“附件”鲜章。

1.建立网络与信息安全应急领导小组；落实具体的安全管理人员。以上人员要提供24小时有效、畅通的联系方式。

2.对安全管理人员进行基本培训，提高应急处理能力。

3.进行全员网络安全知识宣传教育，提高安全意识。

1.对电脑采取有效的安全防护措施（及时更新系统补丁，安装有效的防病毒软件等）。

2.强化无线网络设备的安全管理（设置有效的管理口令和连接口令，防止校园周边人员入侵网络；如果采用自动分配ip地址，可考虑进行mac地址绑定）。

3.不用的信息系统及时关闭（如有些系统只是在开学、期末、某一阶段使用几天，寒暑假不使用的系统应当关闭）；

4.注意有关密码的保密工作并牢记密码，定期更改相关密码，注意密码的复杂度，至少8位以上，建议使用字母加数字加特殊符号的组合方式；

5.修改默认密码，不能使用默认的统一密码；

6.在信息系统正常部署完成后，应该修改系统后台调试期间的密码，不应该继续使用工程师调试系统时所使用的密码；

7.正常工作日应该保证至少登录、浏览一次系统相关页面，及时发现有无被篡改等异常现象，特殊时间应增加检查频率；

8.服务器上安装杀毒软件（保持升级到最新版），至少每周对操作系统进行一次病毒扫描检查、修补系统漏洞，检查用户数据是否有异常（例如增加了一些非管理员添加的用户），检查安装的软件是否有异常（例如出现了一些不是管理员安装的未知用途的程序）；

9.对上网信息（会发布在前台的文字、图片、音视频等），应该由两位以上工作人员仔细核对无误后，再发布到网站、系统中；

10.对所有的上传信息，应该有敏感字、关键字过滤、特征码识别等检测；

11.系统、网站的重要数据和数据，每学期定期做好有关数据的备份工作，包括本地备份和异地备份；

12.有完善的运行日志和用户操作日志，并能记录源端口号；

13.保证页面正常运行，不出现404错误等；

14.加强电脑的使用管理（专人专管，谁用谁负责；电脑设置固定ip地址，并登记备案）。

15.在变更系统管理员、信息员时，应该做好交接工作，避免影响系统的正常运行，管理员变更后，相关密码也应该随之变更；

16.对于所管理的系统中的子帐号，在相关人员离职等原因不再管理时，应该将有关帐号禁用或删除，避免带来安全隐患；

1．发生网络及信息安全事故，无法立即处理的，要及时断网（值班人员要会进行断网操作）；并保护好相关现场（主要是电脑和网络设备），以便有关部门处理。

2．发生网络和信息安全事故要及时逐级汇报。

20__年院感办将按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。

一、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生。

1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。

2、落实医院感染管理会议制度，每季度召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。

二、持续开展各项医院感染监测工作

1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、重症医学科等的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测。

2、持续开展目标性监测工作，包括重症医学科呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等监测及外科手术部位切口感染监测。

3、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资料，监测、统计医院感染发病率，每年开展一次医院感染现患率调查1次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。

4、持续开展多重耐药菌监测通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行全院病原菌的耐药分析，为临床合理用药提供依据。

三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识

1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。

2、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训4次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试2次。20__年计划每季度编印一期《医院感染简讯》，宣传医院感染管理，反馈监测信息。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

四、强化医务人员手卫生

落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。

五、合理使用抗菌药物管理

积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。

六、医疗废物管理制度化、规范化。

院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。

20xx年第一季度医院感染管理科在院领导和院感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将第一季度主要工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年1月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，成立了医院感染管理科,完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。

2.1月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。

二、医院环境监测方面

医院感染管理科与游仙区疾病控制中心、区卫生监督所签订了医院感染监测协议,定期对医院环境卫生学，消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

20xx年4月2日, 游仙区疾病控制中心对我院手术室、供应室、注射室、换药室的空气、物表、器械、消毒液等共抽检了十三个样品,所采样品经检验,符合国家卫生标准率在92％以上,在今后应监督各科室严格按照消毒操作规程,采用正确的消毒方法,使符合国家卫生标准率达到100％。

三、病历监测

20xx年1-3月份感染率监测：1-3月份共收治住院病人1292人.未发生一例感染,对全院1-3月份406例无菌切口进行感染率调查，未发生1例感染,感染率为0。

漏报率的监测：20xx年第一季度,我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理，未出现一例医院感染病例漏报, 漏报率为0。

四、 积极参与医院建筑设计

1. 根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（20__年版）》要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。

2. 在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并正付诸实施。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生；建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并正积极加以落实。

3. 积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。

4. 根据《医疗废物管理条例》中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。

五、加强医疗废物管理，规范下收制度。

1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由指定人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。

2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。

3.在3月份，区卫生监督所的医疗废物专项检查中，为我院加强医疗废物管理，规范下收制度,提出了进一步的整改意见,我科正在积极加以落实中。

六、重点科室、重点部位医院感染管理

1.定期抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。

2.定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。

4.通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测

5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对照执行。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

1.新职工培训 对近三年新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%; 对新入院见习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;

2.采取多种形式的感染知识的培训 将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

3. 筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法；树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。

八、完善医院感染管理考核制度

制订了医院各科室感染管理考核标准，完善对重点科室的定期院感督导检查，每月到各科室进行打分考评，做到及时发现问题并逐步整改。通过1-3月份的几次检查，发现院感控制重点科室各存在以下问题 ：

1.外科病房：科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。

2.内科病房：同外科病房。

3.妇产科病房：同外科病房。

4.妇产科产房：除了存在病房同样的问题外，还存在每月无工作人员手、物体表面的消毒效果生物监测培养及记录。接送病人未使用交换车。

5.供应室：供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一标”的要求，科室院感管理控制小组活动记录不健全，灭菌效果还未进行生物学监测，预蒸锅未进行每日一次的BD测试及登记备案，操作各流程的质量控制体系记录未健全，无冲眼设施、防渗漏围裙等职业防护用品设备，一次性无菌医疗用品的存放条件不达标，无每月空气培养、医务人员手涂抹、灭菌物品采菌培养。

6.库房：一次性使用无菌医疗用品的采购登记账册信息不全，未专门设置一次性无菌医疗用品库房，库房管理制度和出入库房登记制中度不健全，一次性无菌医疗用品的存放条件不符合要求。

7.口腔科：布局不符合功能流程，无专用的器械清洗池，未配备洗消设备和速干性手消毒液，科室院感管理控制小组活动记录不健全，室内环境的清洁消毒及终末消毒未达到要求，无齐全的个人防护用品，口腔科器械灭菌未达到要求，消毒锅未做每周一次的生物学监测，灭菌器械的清洗流程及质量不符合WS310-2的要求，清洗时工作人员未按规范着装，无清洗培训上岗证，牙片室无门，无法进行放射防护，拖布无标记示分开使用。

8.检验科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，环境整洁度有待提高，操作台未做到每日用消毒液擦洗，未注重手卫生及个人防护，未备有冲眼器。

9.输血科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，试剂许可证未建档登记，环境清洁还未完全达到要求，储血冰箱消毒未做到每周一次，储血冰箱内壁未每月进行生物学检测，未建立定期体检制度，无每月空气培养、物体表面涂抹、医务人员手涂抹培养，拖布无标记。

10.注射输液室：治疗车物品清洁区、污染区分区不明显，未配快速手消毒剂，未做到每日更换床单或输液椅罩，做到有污染时随时更换，每月空气培养未做，拖布无标记。

11.手术室：科室院感管理控制小组活动记录不健全，接送病人未使用交换车，每月未做手术间、无菌物品存放间等空气、医务人员的手、物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养，未及时清洁消毒机滤网并有记录，无麻醉剂消毒器。

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20__年医院感染管理工作计划。

一、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。

二、加强院内感染知识的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1—2次。

三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

五、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。

我科在院和感染管理委员会的下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作如下：

一、加强组织、严格执行管理制度，保证院内感染管理工作的顺利开展

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证，加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，科室及医院感染监控管理小组尤其重视各项院感管理制度的落实，认真抓好日常工作，定期、不定期对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，使各项工作落实到实处，保证了我科内感染管理工作的顺利开展。

二、医院感染监测方面

定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

1、病历监测

①感染率监测：我科严格执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》达到卫生厅规定的≤8%要求。

②漏报率的监测：我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开始，我科针对漏报多进行处罚、现在已符合卫生部要求的20%。

③我科对无菌切口进行感染率调查，感染率为0、2%。达到了卫生部规定的≤0、5%的要求

2、环境卫生及消毒灭菌监测

我科每月对空气、物表、工作人员手、消毒液等进行监测，医院感染办每季度轮转监测一次，并将监测结果进行汇总分析，通过院感通信及时反馈各科室。

3、目标性监测：对接受侵入性操作患者、手术患者切口、手卫生、无菌操作进行目标性监测，通过观察医生换药、采集病历及护理记录、各种检测报告（线、胸片）等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，前瞻性给予预防医院感染方面的指导意见，不断循环监测，及时调整监控策略，以达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的，取得了良好的效果。

4、加强了医疗废物管理：科室不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。，我科医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

5、职业暴露：医务人员的职业防护，制定防护制度和相关措施（包括手部卫生、标准预防、着装防护等），在日常医疗活动中，根据科室工作特点相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。职业暴露调查中，发生锐器伤人数人，并及时处理伤口和上报、追踪和调查。

6、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理：为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，我科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，结果各证齐全，全部合格。

三、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。提高科预防、控制医院感染水平。发放有关院内感染诊断方面的资料，提高大家对医院感染诊断水平。在全年的科内感染控制工作中，由于科内的高度重视，及科室成员的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。我们相信，在新的一年里，只要我们不断经验、虚心学习，我们将把感染控制工作做得更好。

四、虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题：

1、临床感染管理小组没有充分发挥其作用。

2、部分工作人员对院内感染重视程度不够，对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。

3、对多重耐药菌病人的管理未做到追踪监测。

对以上问题在20xx年将加强学习和管理。

为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗安全，特制定20__年院感工作计划。

一、主要目标

1、医院感染知识、培训率达90%以上，培训合格率达80%。

2、灭菌合格率达100%。

3、传染病人隔离率为100%

4、院感发病率低于8%。

5、院感漏报率<20%

二、保证措施

1、加强组织领导，保证目标实现。院感科在院感委员会的领导下，负责院感工作，制定计划，拧定目标，采取有效措施，确保目标实现。

2、发现院感病人，及时上报，控制院感漏报率。临床医生对院感病人48小时内上报院感办根据情况并采取必要的控制措施，防止暴发流行。

3、认真做好消毒灭菌工作，控制院感发病率。供应室灭菌合格率必须是100%，疑似或不合格灭菌物品不得进入临床科室。消毒物品不得检查出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。各科使用的消毒灭菌液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

4、加强病区管理，防止感染的发生，临床科室定时对病房空气、地面进行消毒，遇特殊情况随时消毒处理。病室内定时通风换气，地面湿式清扫。病人床单、被套、枕套每周更换一次。被血液、体液污染的的物品及时更换。病床湿式清扫，病人出转、转科或死亡后，床单必须进行终末消毒。患者安置根据病情合理安排。病人排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放，固体物进行无害化处理或焚烧。医务人员严格执行消毒隔离制度，在触摸不同病种的病人之间要严格洗手与手消毒，防止交叉感染。

5、积极组织培训，使各级各类工作人员对院感知识有更深一层认识。以院感委员会为主，根据院感工作要求将不定时对各类各级工作人员进行培训。新上岗人员、进修生、实习生岗前培训时间不得少于3学时，考核合格后方能上岗，医务人员培训时间>6学时。同时要积极参加上级主管部门组织的培训学习。

6、认真做好一次性医疗用品使用后的废弃物，医院派专人收集。

7、做好院感监测工作，及时分析总结院感工作。