医院感染管理制度有哪些汇编20篇

根据《医院感染管理办法》、20xx省管理年检查标准的要求及我院工作的实际情况，制定20xx年医院感染防控管理工作计划。

一. 根据国家最新法律法规规章的要求，完善修订医院感染管理各项规章制度，修订20xx医院感染检查考核标准。

二. 每季度召开医院感染管理委员会会议、医院感染专家组、抗菌药物临床应用专家组会议，讨论决策相关问题。

三. 培训、考核

1、 制定培训计划。

2、 培训范围：医务人员、管理人员、工勤人员、新上岗人员。

3、 培训内容：医院感染管理、消毒技术规范、新法律法规和规章等相关知识。

4、 培训时间：按照人员分类将医院感染相关知识分别进行培训，达到在职人员每年6学时、岗前3学时。

5、 除组织培训外，将以考试为重点，并给予适当奖励，达到促进学习目的。

6、 专职人员参加国家、省、市级的培训。

四. 监测工作：

（一）医院感染病例监测：全面综合性监测

1.逐步取消回顾性调查，以前瞻性调查为主，通过医生自报、专职人员对住院病人的运行病历、化验室结果、发热、使用抗菌药物、介入性操作（如导尿、静脉置管）、危重病人、长期住院病人、免疫力低下病人为线索，同时到病房检查病人，调查询问医生、护士等，对病人进行跟踪调查，发现感染病例，得出医院感染发病率。以往年回顾性调查的监测数据为参考依据，与现得到数据对比分析。

2.目标监测： 继续开展ICU目标监测，每月汇总，及时反馈。

3.通过以上监测及时发现医院感染病例，避免漏报现象，及时发现爆发流行隐患。

4、汇总项目：每月汇总感染率、一类切口感染率、部位感染率、医院感染病例标本送检率、阳性率等。

5、 反馈方法：每月给科主任、监控医生发邮件，利用质控会、网上反馈等。

（二）环境卫生学监测，消毒效果监测：

1、每月一次对重点科室如手术室、供应室、妇产科、儿科、透析室、ICU的空气、戊二醛、透析系统、高压灭菌器、内镜（每季度由科室采样一次）进行监测，及对物表手、呼吸机、妇科儿科物表沙门氏菌、致病微生物（由院感办采样）进行监测；院感办负责统计汇总分析全部监测结果，并针对发现的问题提出整改要求。

2、 与检验科协商，计划常规或对医院感染流行病学调查时开展对ICU、NICU、手术室等部门空气、物表细菌分类监测项目。

（三）与医院感染有关的其它监测：

1、医院感染易感人群、高危因素、感染部位的监测。对下呼吸道感染的危险因素吸痰（20xx年11月已经全部改为一次性用物，避免了操作污染）、呼吸机消毒工作进行监督检查。

2、 加强静脉置管工作的监督管理，落实静脉置管管理措施，避免血管相关性感染的发生。

3、 对输液、输血引起的发热反应剩余液体进行监测，对发生的输液反应进行调查，对发现的可疑情况采取预防措施。

4、加强日常工作的检查，善于发现各科室使用的危险物品、危险环节，对不能确定的消毒效果或可能的`感染危险因素进行监测。

（四）监督临床药学制定抗菌药物监测制度，开展抗菌药物相关监测，暂由院感办继续对抗菌药物合理应用的进行回顾性调查和合理性评价，并进行干预，达到规范临床合理应用抗菌药物的目的。

（五）由检验科细菌室开展耐药监测，并对监测结果进行汇总分析，指导临床合理经验选药。院感办强调临床提高感染标本的送检率、采集标本的正确率。根据耐药监测汇总结果社区感染标本送检率低的现状，下一步要提高标本采集率，特别是治疗用药病人的采样率。治疗用药的采样率进行检查，

五. 各项管理工作：

(一) 加强科室医院感染管理小组工作，要求每月召开一次会议，对科内医院感染管理各项工作的自查、整改情况进行分析、讨论，并有工作、会议记录，院感办加强监督检查。

(二) 落实“多重耐药菌感染消毒隔离措施” ，每天查看细菌室监测结果，对MRSA、VRE等多重耐药菌感染病人临床消毒隔离工作、用药进行检查进行监督检查。

(三) 推进“手卫生制度”的落实。洗手步骤、擦干方式、肥皂、洗手液、水龙头、水池快干手消毒剂等。

(四) 全院各科室内镜、器械酶洗落实。

(五) 深入开展对一次性医疗用品和消毒产品审核，真正做到先审核后进货。

(六) 医疗废物管理：严格执行医疗废物管理制度，加强分类、收集等检查，督促医疗废物暂存点的规范建设，加强一次性医疗用品的回收管理，控制非法买卖的监督检查。

(七) 重点部门管理：加强全院医院感染管理制度、消毒隔离制度的落实检查，包括门诊、急诊、病房、医技、后勤，特别是洁净手术室、血液透析、口腔、烤磁室、内镜、泌尿外科、妇产科门诊内镜、器械、高压灭菌器的管理。

(八) 加强传染病医院感染管理：加强冬季人禽流感防控工作，定期检查发热门诊、肠道门诊、发热预检分诊处、挂号室及儿科、急诊、呼吸科接诊发热病人流程、问诊、筛查程序是否正确等。

(九) 职业暴露防护：加强工作人员职业健康安全教育，加强职业暴露防护的管理及发生职业暴露后的登记、检查、观察和应急处理，与管道局CDC协商处理乙肝阳性暴露的免费应急注射。

(十) 关注医院新建、改建项目，适时提出有关医院感染控制的合理化建议。

(十一) 负责医院感染管理工作咨询、指导；

六. 监督检查反馈：

检查标准化、制度化、全面化、重点化。制定检查标准，每季度对各科室进行全面检查，不漏科，不漏项。对发现的问题反复查，对新要求布置的工作连续查。对医院感染管理情况、监测结果汇总分析，通过质控会、网上等形式向主管院长及相关科室反馈。

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《重庆市病历书写规范》、《重庆市病案管理规范》、《处方管理办法(试行)》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、重庆市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让患者对手术、麻醉、特殊检查(治疗)同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人要及时向医务科报告，医务科接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管副院长报告，并按规定向区卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，是医院管理的重要内容之一。为了有效的加强医院感染管理，防范医院感染，配合三级中医院的评审，今年计划从以下几方面开展工作：

一、加强医院感染管理

根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《三级中医医院评审细则》中相关医院感染质量管理内容，并针对20xx年自治区卫生厅、银川市卫生局等检查考核中存在的问题进一步修订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。

二、开展医院感染监测

1、全面综合性监测。

开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。

2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。

3、抗菌药物临床应用调查。

在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。

4、开展医院感染现患率调查。

配合全国医院感染监控管理培训基地20xx年的全国医院感染现患率调查。8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。

5、开展细菌耐药性监测。

加强同检验科及临床科室联系，及时发现多重耐药菌感染，及时指导、监督科室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及暴发发生。

三、感染病例汇总、上报院感基地

每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报表。

四、加强多重耐药菌医院感染的控制

针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。

五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理

1、根据《三级医院评审细则》的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。

2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测1次。

3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。

4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。

5、对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。

六、加强院感知识的培训

1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。

2、邀请外院专家来院及本院专职管理人员对全院医务人员进行三级医院评审院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。

3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。

七、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量

加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。

八、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导

九、加强医疗废物的管理

严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境。

十、规范供应室工作

根据《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》的规定，与护理部配合，进一步规范医院消毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。

十一、医院感染暴发

如有感染流行或暴发时立即上报，积极采取措施，防范及控制疾病蔓延。

为全面贯彻执行医院的各项规章制度，认真遵守和落实各项医疗操作规范，不断提高科室医疗业务水平，提升医疗护理服务质量，强化和确保医疗安全，充分调动全科医护人员的积极性和主动性，更好服务于广大患者，结合本科实际做出以下规章制度：

一、劳动纪律管理及医德医风监督

1、无故迟到、早退、溜岗、私自调班、不按时交接班一次扣20元。

2、上班时间工作不在状态，长时间打私人电话、扎堆闲聊，做与工作无关的事一次扣20元。

3、无故不服从科主任、护士长排班或工作调配，影响科室正常工作秩序，以及未按请假规定无故缺勤一次扣50元。

4、无故未假不参加科务会和科室相关的业务学习、培训等一次扣50元。

5、着装必须整洁，未按统一规范穿戴工作服（帽、鞋），未佩戴胸牌（上岗证）发现一次扣20元。

6、工作中因服务态度差，与患者及家属发生争吵甚至纠纷，以及因医德医风问题被投诉的经核实每次扣50元。

二、医疗业务管理

1、在诊疗过程中，存在违反相关《医疗核心制度》的行为经查实一次扣50元。具体包括如下：

(1)接诊病人时，未按首诊负责制进行及时合理处治，存在明显责

任性失误或过错，或是存在推诿病人的现象。

(2)未认真履行值班、交接班制度，值班期间或交接班时未尽到其应有的职责和义务。

(3)不按规定查房和参加查房，或未及时写好查房记录。

(4)未及时组织或参加危重患者的抢救治疗，未及时做好抢救记录。

(5)违反处方管理规定，处方点评时存在问题及发现门诊登记不全。

(6)存在住院病历书写不规范、不及时的，对月底拖欠出院病历每份另扣20元。

(7)不按规定将疑难病例提出且进行讨论的，或讨论后未记录。

(8)在诊治过程中，未认真执行查对制度。

(9)不按规定对病人进行转院转诊的行为。

(11)对相关病例，未认真执行会诊制度。

2,在诊疗过程中，存在违反相关操作规范的行为经查实一次扣20元。具体包括如下：

(1)有违反《医疗技术操作规范》的情况，如操作前对患者病情不熟悉，准备不够充分，或操作时消毒不严格，无菌观念不强，操作方式和步骤不正规，或操作后未进行必要的观察和处理。

(2)有违反《医疗设备操作规范》的情况，如操作前未看说明书或根本不熟悉设备的操作流程和注意事项，未对设备进行故障排查，不按常规操作，不爱护医疗设备，未按规定填写相关记录等。

(3)有违反《医疗废物操作规范》的情况，如未按规定对医疗废物进行分类存放，或未按规定对医疗废物做毁形等。

3,对违反院感防控管理及传染病登记报告制度的经核实一次扣50元，不按规定登报药品和器械不良反应的经核实一次扣50元。

4.接待新入院病人必须作好入院介绍。现场检查或询问病人，未落实、效果不佳、介绍内容不全、不及时扣10元/次。

5.医嘱执行：护士熟悉医嘱查对制度，及时执行医嘱，服药、注射、输液严格执行“三查七对”，记录及时、完整。静脉输液瓶加药后签名，加药后核对安培签名，各类医嘱执行单、输液卡执行后签名，并保存至病人出院。护士每天总查对医嘱后在处方上双人签名。查看相关记录。查对制度执行不好、记录不完整均一项扣10元/次。6.基础护理：做好晨晚间护理，保持病房及病床单元床整洁。

7.护理文件书写：书写及时，准确完整，质量符合要求。漏一份护理记录，字体马虎，扣10元/次。

8.采集检验标本：严格查对、选择合适容器，放置环境符合要求，及时送检，送检确保标本安全、完好，标识正确、清晰。现场查看及询问病人，标本遗失、摔破、标识错误或错、漏采集，未采集检验标本的病人又不交班的每项扣10元/次。导致护理差错者由护理部处理。

9.做好口头、床边交接班：每班执行口头、床边交接班，交班内容完整。重点病人做到交接治疗、用药、病情、皮肤、输液、引流等。现场查看，提问1名护士交接班规范及要求，抽查重点病人交接班情况。未按要求执行口头、床头交接班，交接内容不全或交接不清扣10元/次。

10.无差错事故严格执行“三查八对”，严防差错事故发生。

出现差错事故视情节轻重由护理部处罚。

总之每班要按规定完成本班工作内容，不完成一项扣一次，每月底由护士长统计登记并从当月奖金中扣除。

三、科室财经管理

1、科室奖金一律按科室研究制定的奖金分配方案进行发放，科室基金指定专人专账管理。

2、科室申请购买设备、耗材、药品等，一律由科室开会研究决定，必须经科主任审批并报请医院相关职能部门和领导批准。

3、科室指定专人按计划领取所需耗材物资和设备，并指定专人负责存放保管。

4、未经医院领导和科主任同意，除外抢救病员，患者住院欠费没有结账交清的，一律由主管医生负责.。

5、处罚金统一进入科室基金对科室内成绩突出、优秀人员进行奖励。

本规章制度仅限我科室内部适用，如科室人员有涉及违反医院相关制度和纪律的行为，必须同时接受医院给予的相应处分和处罚决定。

本制度自宣布之日起开始实施，全科室医护人员务必严格遵守，认真做好自己的本职工作，全心全意服务于广大病员同志。

20xx年感控科在所领导的正确领导和各科室的大力支持配合下，加强医院感染管理，确保感控科各项工作的顺利开展，取得了一些成绩，但仍存在着若干问题需要解决和改进。现将20xx年的医院感染管理工作总结如下：

一、更新完善各级各类医院感染管理人员职责和工作制度，打造安全的就医环境。

年初制定了医院感染管理工作计划并逐一落实。感控科受医院感染管理委员会的委托，更新完善了医院感染管理各级各类人员职责共计13个，各项管理工作制度共计33个，传染病管理各级各类人员职责和制度共计11个已出版所内发行。使医务人员在工作中有章可循。

二、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管理和监督

1、为了落实年初医院感染管理工作计划，制定了《医院感染控制方案》和各科室医院感染管理考核标准，根据考核标准每月对各科室院感控制工作，尤其是手术室、产房、妇产科、口腔科等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行现场指导和书面反馈，所科两级找出原因，制定整改措施进行整改，感控科跟踪改进效果。

2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生规范、消毒隔离制度、无菌操作技术、无菌物品(包括一次性使用无菌物品)管理以及医疗废物管理规范的落实，发现问题，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生的几率。

因单位人力物力所限，没有设立消毒供应中心，没有规范的器械清洗设备和工作室，只能尽力改善工作方法和手段，使之规范。监督各科室正确刷洗保养医疗器械，保证临床诊疗安全。

三、加强医院感染监测

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染暴发报告及处臵管理规范》等法律法规，结合我所实际，制定了《医院感染暴发报告及紧急处臵预案及流程》，其目的为预防、控制医院感染暴发事件，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处臵工作，保护患者和医务人员身体健康。

2、进行了医院感染发病率调查，全年出院病人为XX人，医院感染发病2例，感染率为%。对住院病历进行了回顾性院内感染调查，以便及时发现院内感染漏报病例，共查阅病历---份，漏报率为0。

3、开展了手术切口目标性监测、监测周期为六个月，自20xx年5月1日开始至20xx年10月31日止，六个月共收集观察67例剖宫产病人，65例病人切口预期愈合，有2例出现脂肪液化，妇产科患者是一个特殊人群，大多数孕妇体质偏胖，腹部脂肪较厚，部分孕妇存在着不同程度的低旦白水肿等不利因素。

一、消防安全责任人应当组织制定灭火和应急疏散预案，并实施演练。消防安全管理人应配合组织灭火和应急疏散预案的实施和演练。

二、医院制定的灭火和应急疏散预案应当包括下列内容：

1、组织机构，包括：灭火行动组、通讯联络组、疏散引导组、安全防护救护组；

2、报警和接警处置程序；

3、应急疏散的组织程序和措施；

4、扑救初起火灾的程序和措施；

5、通讯联络、安全防护救护的程序和措施。

三、单位应当按照灭火和应急疏散预案，至少每半年进行一次演练，并结合实际，不断完善预案。消防演练时，应当设置明显标识并事先告知演练范围内的人员。

四、演练结束后应召开讲评会，填写灭火和应急疏散预案的演练记录。记录应当记明演练的时间、地点、内容、参加部门以及人员等。

五、医院发生火灾时，应当立即实施灭火和应急疏散预案，务必做到及时报警，迅速扑救火灾，及时疏散人员。邻近单位应当给予支援。任何单位、人员都应当无偿为报火警提供便利，不得阻拦报警。

医院应当为公安消防机构抢救人员、扑救火灾提供便利和条件。

火灾扑灭后，起火单位应当保护现场，接受事故调查，如实提供火灾事故的情况，协助公安消防机构调查火灾原因，核定火灾损失，查明火灾事故责任。未经公安消防机构同意，不得擅自清理火灾现场。

在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20xx年院感工作计划如下:

一、加强教育培训

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例3例)实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

清洁范围以及注意事项：

1. 目的：保持整个医院清洁、优美、舒适的工作环境，辅助控制病源传播速度工作，为患者提供良好的医疗环境。

2. 各清洁组负责医院环境的清洁工作，每个医院员工有义务保持环境的清洁。医院职工工作的内容主要包括;

2.1 清除肉眼可见的积灰、斑点、污垢、油渍、垃圾等，用消毒剂对部分所清洁的物品进行消毒。

2.2 在清洁工作的同时，发现室内建筑、设施有所损坏，应及时报告有关人员。

2.3 根据不同要求，处理生活垃圾、污染垃圾及其它垃圾。

3. 清洁组与其他有关部门的职责分工：

3.1 各清洁组负责清洁属于自己的卫生区域。

3.2 医疗仪器由使用人员及专属科室人员负责清洁保养。

3.3 消防器材由经过消防培训的人员负责检查、清洁。

3.4 运送病人的工具(含救护车)由司机负责清洗。

3.5各医疗科室的专业用具由供应室负责清洗消毒。

4. 清洁工作注意事项：

4.1 各卫生区的地面清洁。

4.2 清洁员在工作时不要将工具任意堆放，以至影响其他人员工作或引起道路堵塞。

4.3 清洁员在工作中不得任意拨去任何医疗器械或办公室的电源插头。

4.4 清洁办公室、会议室及病房时，应先敲门明确是否有人，尽量在不使用的情况下清扫;如有人正在使用，应先征得同意后再行清扫。

4.5 更换窗帘、沙发套时，尽量注意不要将灰尘扬起;

4.6 清洁员工作时，不要动用桌上的文件及医疗用品。

4.7 各种清洁剂、消毒剂必须妥善保管。

4.8 清洁工作完毕，应及时锁门。

4.9 清洁工具须保持干净，每天清洗。医疗用房使用的工具须每天消毒。

5. 各部门负责人需和清洁组共同承担起监督本部门环境卫生的责任，包括：

5.1 将观察到的问题和关注的事项反馈给清洁人员。

5.2 进一步检查清洁方面存在的问题是否得到改善或纠正。

1、 负责本作业区域的各项保洁工作，达到质量合格，符合贯标标准;

2、 按时巡视，对不合格项及时处理;

3、 努力钻研业务，爱护车辆，熟练掌握操作技术;

4、 增强安全意识，严格执行各项操作规程，杜绝冒险蛮干，确保不发生任何设备及人身安全事故;

5、 服从调动听从指挥，自觉遵守医院的各项规章制度;

6、 注意仪容仪表、礼貌用语，做到爱岗敬业、尽职尽责;

7、 配合其他员工做好公共设施的清扫保洁工作;

8、 按时、按质、按量全面完成上级领导交办的各项临时性任务。

各清洁组岗位职责

一. 门诊清洁人员岗位职责

工作概要：专人负责门诊、辅助科室的清洁卫生，创造一个良好的就诊，检查环境。 工作职责：

1. 负责各科室地面清洁情况。

2.做好桌椅、电脑及其他电器、仪器的表面清洁工作。

3.打扫门诊楼梯、走廊、扶手及门窗、墙面的卫生。

4.及时消除病人的呕吐物、分泌物等。

5.及时清理各诊室的污物、垃圾。

二.小手术室清洁人员岗位职责

工作概要：及时全面地做好小手术室区域的清洁卫生，为急诊医疗提供一个整洁的环境。 工作职责：

1.每日定时打扫小手术室地面卫生。

2.用消毒水及时清洁急诊区域的地面、墙面的血迹和呕吐液等。

3.保持医疗辅助仪器的外表清洁。

4.加强对急诊医疗器械的重点消毒。

5.及时更换小手术室的垃圾袋及一次性床单。

6.完成临时指派和各项任务。

三 病区保洁员岗位职责

工作概要：专门负责病区及医护人员的办公室，为病房提供一个舒适整洁的环境。

工作职责：

1.清洁病房内床、桌、椅、柜、灯、设备带及门、窗、墙、地。

2.做好“二盆”(洗脸盆、坐便盆)的清洁卫生。

3.保持病区走廊、门、窗、墙面、地面、扶拦及楼梯和示意牌等洁净。

4.保持护士站的桌、椅、水池及周边环境的整洁。

5.负责医生办公室、值班室和治疗室的门窗、桌椅和墙面、地面和卫生间的清洁。

6.对垃圾桶里的垃圾进行分类管理及销毁。

四. 手术室保洁员岗位职责

工作概要：专门负责手术区域的清洁卫生，提供一个良好的手术环境。

工作职责

1.严格按照手术科室规定操作，上班前必须更换手术室工作衣、裤、帽、口罩和手套。

2.认真做好手术台、桌椅、墙面、地面和器械柜外等清洁消毒工作。

3.充分做好术前准备室和术后复苏室的床、桌、椅、柜和玻璃门窗的清洁消毒工作。

4.保持手术室、更衣室等处的清洁卫生。

5.及时处理手术室的垃圾，并按规定装入相应颜色的垃圾袋。

6.统一堆放穿过的手术衣、裤，并集中装入指定布袋内。

7.保持走廊地面、墙面、门窗等处的清洁。

8.严禁带戒指、手表等装饰品操作，以防交叉感染。

乙方：____________联系电话：________________________

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律规定，经甲乙双方共同协商，就医院食堂承包经营事宜达成如下协议：

自_________年_______月_____日至_________年_______月_____日。

1、甲方提供食堂场地及部分厨房设备。乙方承包后自主经营，自负盈亏。

2、由于医院工作性质的要求，必须保证全年无间断地提供食堂服务(含国家法定节假日需供餐)。乙方要为住院患者提供配餐、送餐服务，同时为院内职工加夜班、手术时的送餐提供服务。

3、乙方为甲方提供工作餐服务，每份收费7元，每月按工作人员实际领取的数量支付餐费。对患者提供的就餐服务，收费标准应低于市场价。

4、甲方按月支付乙方聘请厨师费用补贴__________元，如乙方未请厨师，则不予支付。

5、甲方每月补贴乙方燃气费__________元，免费提供自来水。每月免费提供_____度电，按表计数，超额部分从给予乙方的补贴费中扣除。

(1)甲方按承包合同规定监督乙方依法经营，履行合同，做好指导和协调工作。

(2)甲方对乙方食用油、大米及其它食用材料，餐饮服务水平及卫生状况定期进行监督，并有权要求乙方及时整改。

(3)当乙方不能按照合同要求提供相应服务，经督促仍未整改时，甲方有权终止经营合同。

(1)乙方在遵守国家政策、法律法规和医院规章制度的前提下，自主对食堂经营管理，并承担相应的法律和经济责任，医院食堂不得改做其他用途。

(2)乙方必须遵守国家和地方有关环境和卫生标准，严禁供应腐烂、变质有毒的食物，如有发生食物中毒，乙方应承担所有损失和责任!

(3)乙方必须根据医院作息时间，按时，按质、量供应各餐，力求做到新鲜味可口、花色品种多、营养搭配佳。

(4)乙方对食堂工作人员每年体检一次，持有卫生体检健康合格证者方可上岗。

(5)乙方因故欲中止合同时，需提前一个月书面告知甲方，以避免影响医院正常的服务次序。

甲乙双方自本合同签(字)章后即生效。在合同有效期内，未认真遵守合同约定的违约方，需向关联方支付违约金壹万元人民币。当执行本合同发生争议时，双方应协商解决;协商不成时，可向当地人民法院提起诉讼。合同正文一式三份，甲方二份、乙方一份。

甲方签章：_______________乙方签章：_______________

_________年_______月_____日_________年_______月_____日

今年中医科的院感工作，将在医院的统一领导下，加强与院感科的积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒供应中心管理规范》等法律法规，全科室人员参与，共同完成院感科制定的各项预防与控工作，有效控制院内感染。

针对20__年我科院感工作中所存在的不足，我科特制定20__年工作计划，具体如下：

一、完善本科室的医院感染管理制度，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作，并对其落实情况进行检查和督导。

二、认真履行医院感染管理小组职责，每月填写医院感染管理各项记录。

三、严格执行消毒隔离制度

四、进行医院感染监测

1、科室医院感染发病率

2、发生医院感染病例，及时填写“医院感染报告卡”并立即上报院感科，科室做好记录。

3、按时做好环境卫生学及消毒灭菌效果监测，有质量分析和改进措施。

4、科室发生医院感染暴发时，科室主任确认后立即通知院感科，并做好调查和登记工作。

五、医院感染知识培训

1、根据培训计划，每月对科室各类人员进行医院感染管理知识与技能培训，每次培训会议有记录。

2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。

3、医务人员医院感染知识考核合格。

六、抗生素应用管理

1、抗生素使用率60%。

2、抗生素联合使用有指征，有上级医生意见，联合使用合理。

3、分级使用抗菌药物合理，越级使用有上级医生或科室主任同意记录，病历明确记录。

4、预防使用抗菌药物规范。

5、无菌手术围手术期抗生素使用规范、合理。

6、严格控制皮肤、粘膜局部用药。

七、医疗废物管理

1、医疗废物分类放置，标志清楚。

2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存三年。

八、人员及手卫生管理

1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物时戴手套。

2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等要洗手。

3、执行标准预防控制措施。

4、洗手步骤正确

5、执行手消毒指征。

6、发生体表污染或锐器损伤能及时处理。

九、医院感染检查考核

1、每日由科室感染监控医师、感染监控护士针对上述项目进行监督检查，针对检查出的问题，及时登记并反馈给个人，以便及时改正。

2、每月填写医院感染知识培训记录，按时填写环境卫生学及消毒灭菌效果监测和质量分析、手卫生消耗量记录。

一、医院感染监测：

采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。

1、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测

根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。

2、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作。

二、抗菌药物合理使用管理：

根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。

三、督促检验科：

定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

四、医院感染管理知识培训：

进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。

五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理：

定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。

六、传染病管理：

按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩散的发生。

七、医院改扩建工作：

供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区;污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行。

由于新冠疫情出现新的变化，根据国家和江苏省卫健委对新冠疫情防控的要求，结合我院的实际情况，本着以人为本的精神，对原有的.探陪制度修改如下：

1.院科二级负责制，科主任是病区陪客探视管理第一责任人，护士长是主要执行者。

2.病房实施24小时门禁管理,提倡无陪护住院，确需陪护的，需经科主任（主诊组长）或护士长决定，原则上一患一陪护，大手术或终末期患者可酌情2人，相对固定。

3.具有以下任何一条件者不得陪护：

①14天内有中高危风险地区、境外旅居及相关人员接触史；

②14天内有新冠肺炎确诊或疑似患者接触史；

③周围有聚集性发病人员；

④有发热、乏力、呼吸道症状等症状者。

⑤其他不适合陪护的人员，如高龄或身体不健康者陪护。

4.病区建立固定陪客信息登记本。首诊责任护士为陪客证发放唯一签发人（与排班吻合），需核实身份，验证实时“苏康码”或“祥泰码”绿码或流调登记。陪护证信息完整，一人一证，人证相符，固定陪客每日监测体温并记录，关注发热陪客（体温≧37.3℃)，及时反馈给医疗组作进一步处置。

5.陪护人员应遵守医院的规章制度，注意自身安全，听从医护人员指导，积极配合病人的医疗、护理工作。陪护期间不得随意离开病区，陪客证在有效期内使用，集中管理，临时陪检等活动有责任护士签名及时限，出院即销毁。

6.固定陪客按需使用智能扫码陪客床，便利性供卧休，时间12：00到13：30，晚21：00到次日晨6：00，实施限时刚需使用。严禁探陪人员坐床、卧床。床边订送餐服务，勿外出。

7.实施非必要不探视。确需探视实行限时预约实名制探视，原则上探视者只限直系亲属，鼓励远程视频探视，探视时间为每天下午15:00～19:00，每次1～2人，时间不超过30分钟。中高风险区回靖及身份不清（无法确保防疫安全的）人员不得预约探视。特殊科室如重症监护室、新生儿病房等实施封闭式管理，谢绝探视。

8.对探陪人员，应当做好体温检测、健康状况和信息登记、流调、手卫生等防控工作，严格限制其行进路线、活动范围,口罩佩戴规范。护士长需每天核查实际陪客、探视人数及管理执行情况。

9.严禁探陪人员串病房，溜走廊、聚集聊天，接受手卫生管理，保持病区安静、整洁，爱护公物，节约水电，禁止在病区内吸烟、喝酒，保管好贵重物品及现金。

10.探陪人员进入病房大楼需出示陪护证、身份证、“苏康码”“祥泰码”实时绿码、佩戴口罩（无呼吸阀口罩），体温检测正常。一米以上间距，配合岗亭工作人员防控工作。

11.加强病区病房门禁、安保管理，对所有入病区非工作人员有测温及流调登记，减少未经允许的探视和陪护，以及无关人员的随意进出。

12.各病区门禁刷卡进出，对进出病区人员查验身份证、陪客证。严禁工作人员私带非工作人员进出。

1、充分发挥医院院感管理体系的作用，特别是医院质控小组成员的作用。通过强化医院感染管理制度的培训，使每个人了解医院院感管理制度，并认真落实到实处，从而提高每位员工对院感的认知程度。做到规范操作，减少院感的发生。

2、落实医院院感会议制度，每半年召开医院院感管理委员会议一次，研究解决医院院感管理中遇到的问题，总结、布置每半年工作。对存在的问题分析原因、制定整改措施，并积极整改。

3、持续开展医院院感监督工作

（1）医院感染的生物学监测，重点科室如手术室、消毒供应室、口腔科、治疗室、换药室的空气、物体表面及医务人员手卫生的监测。

（2）加强对一次性耗材的管理，对生产厂家、有效期是否符合标准。

（3）加强医务人员手卫生的管理，加强培训，定期抽查，了解每位医务人员对手卫生知识的掌握情况。

（4）对医疗废弃物管理要做到常态化、规范化，加强医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、储存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识的培训，防止医疗废物的泄漏和流失，使医院医疗废物管理规章制度得到有效落实。

1、在院长和分管院长的领导下，负责全院总务后勤工作。

2、协助各班组领导，做好职工劳动组织的调配，树立为一线服务的思想，坚持下修、下送、下收、上门服务的态度，提高工作质量。

3、及时迅速、保质保量地组织好医院的管理物资供应，设备维修，房屋维修，院容整顿、交通、生活等工作，保证医疗、保健、教学工作的顺利进行。

4、组织有关部门做好防风、防汛及消防安全工作。

5、协助下面班组，做好水电维修，保证水电的正常供应。

6、组织后勤人员学习后勤业务，提高业务水平。

7、检查督促食堂饮食工作，不断提高饮食质量。

8、认真做好职工宿舍管理与分配工作。

9、经常深入了解情况，及时解决一些急需解决的问题。

10、制定年度、月度工作计划、定期检查督促落实情况，对存在问题及时提出相应的合理化建议和解决问题的措施。

11、每月召开科务会议，讨论工作计划，研究总务科重大问题。

12、每周下病房一次，及时了解医疗一线对总务工作的要求。

13、每月进行一次全院安全检查，发现问题及时解决。

14、负责完成院领导临时交办的工作。

1、负责全院后勤总务工作，对所属班组和人员，按职责要求，进行制度化、规范化管理，经常对其完成任务的情况进行督促检查。

2、负责全院房产、家具等固定资产的管理，按时清点登记，及时维修改造、做到账物相符。

3、保证全院供水、供电、供气、供暖质量，搞好标准化管理，保证常年运转正常。

4、负责后勤物资的采购、供应、保管及修旧利废和报废处理更新的工作。

5、负责后勤设备管理，建立设备档案，健全操作规程、制定各种设备使用交接班制度，维修保养有计划、有措施、有登记，设备常年处于良好状态，保证医院工作需要。

6、负责污水、污物的处理工作，确保污水处理达到国家规定标准。

7、负责医院爱国卫生和院容院貌建设工作，绿化美化要做到协调明快，院内秩序井然，道路平整，排水通畅。

8、负责全院被服洗涤、缝纫、修补供应的管理工作，按时清点，帐物相符，丢失和损坏有登记、有处理。

9、负责短期临时用工的管理工作，按照医院规章制度严格要求，根据医院工作规律，合理安排，文明施工。

10、配合办公室做好医院电话线路故障维修、改造工作。

11、负责基建工作。

12、负责医院医疗设备维修和电梯日常管理工作。

1．在院长的领导下，全面负责后勤保障工作，对总务工作实施全方位的组织管理，并满足医院建设和发展，以及医疗、教育和科研的需要。

2．对医院确定的年度目标和发展计划，对本科工作的发展目标提出总体设想和意见，报院部审核同意后，积极组织实施。重视和加强制度建设，结合本科实际情况，不断建立健全各项规章制度，积极探索符合新时期现代医院管理模式的后勤社会化管理形式，逐步使后勤保障管理达到制度化、规范化、科学化。

3．教育后勤职工树立为临床一线服务的思想，组织后勤各班组为临床一线和其他相关部门提供后期保障服务。坚持下巡、下送、下收、下修，及时协调各部门之间的关系，解决后勤管理中出现的矛盾和问题；指导班组长和有关人员积极开展工作，督促本科人员定期对本科各班组的工作进行检查考核；落实各项岗位职责，使后勤保障服务水平得到全面提高。

4．参与医院基本建设和发展规划的论证、实施后勤其他重大项目计划的论证活动，发挥职能部门参谋作用，并根据院部意见，指导有关人员做好基建项目立项前的论证方案，办理项目立项所需的相关手续，按照基建项目管理规定，负责对基建工程施工和其它事项的管理。

5．定期检查后勤保障设施运行情况，指导有关人员编报大型设施维修保养计划，确保大型设备设施完好率达标，水、电、气供应正常。

6．坚持勤俭节约原则，督促有关人员按期编制上报物资采购计划，按要求做好物资采购供应工作，把好采购、领用和消耗监督审核关。

7．组织后勤员工学习相关业务，提高后勤员工专业理论水平和实际工作能力，并定期进行理论和实际能力考评。

8．领导本科人员做好进修、实习、参观人员的生活接待，并按规定做好宿舍日常管理工作，督促检查有关人员做好太平间的管理工作，以及环境卫生和其他卫生保洁工作，绿化工作符合规定要求。

一、临床各科室所需植入体内的耗材，应及时填写植入、介入医疗器械申请表，由总务科从安阳市集中招标品种目录中以低价采购。

二、如使用科室有特殊要求，要详细填写申请表，注明产地、材质等。

三、医生填写申请表后，由所在科主任签字，总务科寻价汇总报主管院长审批后采购。

一次性医疗用品入库验收制度：

一、医疗用品货到后，由仓库保管员通知医院感染科、采购员共同到场核对验收。

二、详细填写入库验收单，对品名、规格、数量、生产日期、生产企业许可证号、卫生许可证号、备案凭证号、有效期等进行认真核对填写。

三、检查供货单位随货同行所带的证件、检验报告是否齐全有效，检验报告中所填批号是否与实物一致，每季上交所有证件存档备案。

四、检查大、中、小包装的标识是否按规定注明，内外包装的标识是否一致。

五、如发现不合格产品或证件不全做退货处理。

一、严格执行国家及地方制定的信息安全条例。

二、上网用户必须严格遵循网络安全保密制度。

三、提供的上网信息,必须经过办公主的审核后方可上网,并及时予以登记。

四、用户必须配合有关部门依法进行信息安全检查。

五、建立健全网络安全管理制度,采取安全技术措施,落实安全管理责任,加强对bbs等交互式栏目信息发布的审核,网络运行日志的管理,并将系统运行日志完整仅用3个月以上,以备公安机关的监督检查。

六、"安全专管员"要加强网络信息、监测,定期检查安全情况、计算机是否感染病毒并及时清除,同时应配合网络管理员对各开通服务器的系统日志进行不定期检查,及时发现隐患及时汇报与处理。

七、对网络上有害信息及时控制并删除。严防非法用户侵入我方网络从事非法活动,一经发现及时进行相应的技术处理,如及时清除有需信息的传播途径、关闭相应的服务器等,并且保护好相关日志等数据,及时向有关部门报告。

八、出现有关网络安全隐患及时上报办公室,及时处理并作日志。

九、加强对用户数据的管理,发现异常用户,及时处理并上报办公室备案。

十、定期组织网络管理人员进行安全管理学习和培训。

医疗质量是医院生存发展的重要保障，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。预防和控制医院感染是医院管理的一项重要工作，现制订2022年医院感染管理工作计划如下：

一、修订院感工作手册中控制院感质量检查项目，每月到各个相关科室进行院感质量检查并对检查的结果做好记录进行分析评估，要求对存在的问题提出整改措施并定期反馈。

二、要求护士长和科主任每月自查院感质量一次，将检查的结果记录在院感手册上，发现问题，及时整改。

三、各科室制定院感培训计划，要求各科室对照院感培训计划的内容，每月组织科室人员学习，并考核。要求人人掌握在院感工作中的职责、职业安全防护意识、消毒隔离制度等，并做好记录。

四、每月监测各科室各项感染管理制度、医院感染管理规范、工作制度执行情况并定期反馈到科室，使医院感染管理控制率>95%。

五、定期下科室收集医院感染病例，分析诊断依据、感染部位、原因，并找出易感人群、易感因素，统计各科感染病例数，计算出感染率，查阅出院病历有无漏报感染病例，提出整改措施并定期向院方及科室通报。

六、认真落实抗生素药物管理制度，统计抗生素使用情况，分析总结抗生素是否合理，尽量开展耐药菌株的监测。

七、对消毒灭菌效果、环境卫生学一般科室每月监测一次，包括：无菌包、手、空气、消毒液和物表等，对妇产科产房、供应室无菌间、手术室每周将无菌包、手、空气、消毒液和物表等的消毒效果和环境卫生监测一次，每次将监测结果进行分析评估，找出原因，提出整改措施，进行反馈，并向全院通报监测结果。

八、加强医疗废物的管理，按照医疗废物管理制度，进行严格收集、分类、包装、交接、登记和储存转运。严禁生活垃圾和医疗垃圾混装。

九、开展全院职工院感知识培训，包括新上岗的职工、实习生和保洁员，并对培训知识进行考核。

十、对每月院感质量考核不合格者，按照医院管理规定，给予一定的经济处罚。

为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管理工作，保障医疗、护理安全，特制定20xx年工作计划：

一、医院感染控制

1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。

2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。

3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。

4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地，开展医院感染横断面调查一次。

二、抗菌药物应用

1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使用情况。

2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

三、传染病管理

1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。

2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。

3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。

4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。

5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。

6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

四、医疗废物监督管理

1、每月到医院临床支持中心检查一次，督促医疗废物分类、收集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。

2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。

五、手卫生及职业暴露防护

1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。

2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。

3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。

六、院感知识培训

1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。

2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员院感知识水平。

1.各医院都要设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产。

2.医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。

3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

4.对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，做为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。

5.承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

6.积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。

7.有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。

2、周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；邻近临床科室，便于收、送。

3、内部布局合理，分工作区域和辅助区域。工作区域分为去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区，区域间应有实际屏障。物品由污到洁，不交叉、不逆流，空气流向由洁到污。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数应符合《规范》相关要求。

4、有物品回收、清洗、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

5、工作人员进工作间必须更换工作衣和鞋子，进无菌间发放物品必须戴工作帽和口罩。根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。不同区域的工作人员，根据其工作岗位的不同。采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品。

6、压力蒸汽灭菌操作程序、灭菌效果的监测按《医院消毒技术规范》，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

7、消毒供应室按规范要求对重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收、分类、清洗、消毒、器械检查与保养、灭菌、储存、无菌物品发放等工作。

8、不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收。

9、诊疗器械、器具和物品应遵循先清洗后消毒灭菌原则进行处理，被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由消毒供应室单独回收，按国家相关规定进行处理。

10、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。

11、一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，在进入消毒供应中心时应检查检验合格证，外包装是否符合要求。做好入库检查、记录，定时进行物品的盘点、记录，做到收、发一致。发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门。

12、应专人负责质量监测工作，定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，定期对清洗、消毒、灭菌的质量进行监测。

13、室内保持整洁卫生，定时通风换气，定期进行空气消毒。

为提高医院感染管理质量，进一步助理搞好医院感染管理工作保障医疗安全，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》和《传染病防治法》等有关文件和规定，在主管院长的领导下，主要作好以下工作：

一、医院感染监测：

1.采取前瞻性监测方法，检查全院住院病人感染发病率，每月临床监测住院病人感染发生情况，督促医生及时报告感染病历，防止医院感染爆发或流行。

2.每月采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率调查，减少医院感染漏报。

3.目标性检测，选择手术部位切口感染监测。

4.每月对无菌物品进行消毒效果监测。

二.抗菌药物合理使用管理：对抗菌药物实行分级管理，每月调查抗菌药物使用率。

三.传染病管理：

1.建立、健全医院疫情管理和报告制度，

2.做好医院传染病疫情管理和报告工作，定期检查、督促疫情管理和报告。

3.每月末，查阅全院本月门诊日志，出入院登记，出院病历，放射、检验阳性结果，发现漏报，及时补报。

4.认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检查工作

四.医疗废物督促管理：定期督查医疗废物分类、收集、运送况， 每月查阅医疗废物交接班本，发现漏项及时填补。

五.将手卫生与职业暴露防护问题纳入感染控制中重点。

六、感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行医院感染知识培训。主要培训内容

1.院感相关知识及个人防护知识。

2.医院感染诊断标准，抗生素合理使用标准。

3.对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等。

4. 对全院人员进行手卫生、医疗垃圾分类，职业暴露防护培训等。