医院感染管理制度有哪些（实用20篇）

聘用单位(甲方)

具体部门：

电话：

受聘人(以下简称乙方)

身份证号码：

联系电话：

受聘岗位：医生()护士()技师()其他()

受聘人的担保人(以下简称丙方)

身份证号码：

兹有聘用单位(甲方)决定聘用乙方(受聘人)从事相关工作，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：

自年月日至年月日止，聘期壹年，其中含试用期自年月日至年月日止，共月。聘期满前壹月经甲乙双方认可协商后可续签合同。

1、试用期月xx为：医生元、护士元、技师元、其他元。

2、正式聘用期月xx为：医生元、护士元、技师元、其他元。

3、考虑到医疗风险及工作的持续、稳定，每月xx扣除50元作为保证金，至试用期满或聘用期满后双方交接无异议一次退还。

4、试用期与正式聘用期月xx中均包含医疗、养老保险等费用，具体手续乙方自行办理。

5、聘用期享受所在部门(科室)相应职称奖金，具体数额科室根据工作表现在本院连续工作时间长短自定，报院财务备案。

6、正式聘用期内劳保、值班及加班补贴与正式职工相同。

7、聘用期内对医院作出突出贡献或者因劳动纪律、规章制度及质量考核等情况而出现的奖惩时，等同于本院职工标准实施奖罚。

1、积极为乙方提供开展工作所需的办公场所、设施及必要的用品，由具体聘用部门负责安排。

2、及时按相关标准向乙方兑现xx及奖惩资金。

3、试用期根据工作表现可随时提出解除聘用，但需提前7天通知乙方;聘用期内若乙方不能胜任本职工作或因为违法行为及重大医疗事故等情况时，甲方有权单方面解除聘用，同时应提前15天通知乙方，并于解聘之后30天内将应支付给乙方的xx等费用兑现。此款中提前通知期限对财物、信息等特殊部门视具体情况而定，不参照本条款。

4、对相关技术工作，依法要求相应资格证及其他证件的，甲方有权要求乙方提供并备查，同时协助指导乙方办理具体手续(医生、技师由医务科，护士由护理部，其他人员由院办公室协助指导)

5、聘用期内如乙方工作积极主动，工作能力强，或对本院的发展作出了突出贡献，同时符合用人调入标准，双方自愿的前提下，可考虑办理调动手续。

1、试用期内乙方可根据情况随时提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，作好各方面交接工作。聘用期内原则上不准辞职，无故提出辞职者，需提前15天通知甲方并作好各项交接工作，交接后30日内领取相应xx等报酬，但保证金不再退还。

2、试用过程中有意继续聘用者，须在试用期积极办理好各种变更注册和登记手续，利于聘用期工作的开展。

3、严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排，尤其对必要的值班、加班等工作不得无理拒绝。

4、工作时间同本院在职职工，除法定的节假日之外，不再享受其他休假，确有特殊情况需要休息的，须征得部门负责人同意后，按本院请假制度办理，根据具体时间扣除相应xx。未经同意自行休息者，7天以内按旷工对待，超过7天甲方有权单方面解聘，当月xx奖金及全部保证金等均扣除。

5、不得将甲方的技术资料、病历文件和其他技术信息透露给第三方，否则扣除保证金并承担相应的法律责任。

甲方(签字)：____________________ 乙方(签字)：____________________

____年____月____日 _____年____月____日

在院领导和医院感染管理委员会的指导和支持下，院感办根据《医院感染管理规范》，《消毒技术规范》等有关规定规范，制定了相应的医院感染管理工作计划，并积极开展各项工作，使我院院内感染发生率控制在最低的范围内。现将第一季度主要工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年x月重新建立了“医院感染管理委员会”和“临床科室感染监控小组”。

2、x月份在院领导的倡议和支持下，以及按照《二级甲等医院评审》工作的要求，医院感染管理工作加入了我院每月一次的全院医疗、护理质量督查工作中，并进一步制定和完善了医院感染管理考核标准。

二、医院环境监测方面

院感办定期对医院环境卫生、消毒、灭菌效果等进行监督、监测和汇总，及时分析监测结果，发现存在的危险因素，并寻找有效的`预防和控制办法，减少与控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

截至目前为止，已对我院注射室、治疗室、换药室、供应室空气，物体表面，医护人员手部等抽检了x次，采检样品平均值达到了x%以上，在今后加大对各科室消毒操作规程的监督，为采检样品平均值达到x%而努力。

三、菌物品的管理

为了提高医疗质量和防护措施，从而加大了对无菌物品，一次性物品和各种消毒产品的采购、管理和使用;严格检查产品三证、质量和有效期;定期不定期下科室检查指导工作人员日常工作中使用一次性物品、无菌物品、消毒产品的情况。

四、消毒管理

加强了对各科室日常使用消毒设施和消毒剂的强度、浓度、有效期限等情况的监督检查工作。

五、病历监测

20xx年第一季度院内感染率监测情况如下：x-x月份共收治住院病人x人，发生x例医院感染病例，第一季度医院感染率为x%。

20xx年第一季度院内感染漏报率的监测情况：漏报率为0。

六、医疗废物的管理

按照县环保局，县监督所的相关要求和《医疗废物管理条例》的标准，严格管理我院医疗废物的产生、暂存、运送、处置、消毒、登记和相互交接等重点环节。定期不定期下科室监督检查有关医疗废物的各项工作情况，指导工作人员正确分类、回收、运送、登记和处置;并在院领导的大力支持下为他们配备了相应的防护用品，运送工具等。按照环保局的要求每月和每季度对全院医疗废物的产生量和处置量进行归纳总结，并按时向环保局汇报和存档。

七、医院感染管理培训

采取集中培训与日常督查指导，考查提问等多种形式，增加了全院工作人员的医院感染知识，提高院感意识。第一季度对x人次进行了培训(应x人次，因工作人员参加劳动，请病假人员较多，覆盖率较低)。

八、手卫生的管理

按照《手卫生管理规范》内容，制定了手卫生依从性计划，进行一次理论和操作手卫生培训，并抽查x人次进行手卫生操作。

九、完善医院感染管理考核制度

制定了医院各科室感染管理考核标准，加大对各科室的定期院感督导检查，每月到各科室进行打分考评，做到发现问题及时进行反馈整改。

中国新经济时代的背景下，医疗体系改革也随之发展，不断深入。20__年7月14日,中华人民共和国国务院办公厅印发了《关于建立现代最新的医院管理制度的指导意见》，就全面深化公立医院综合改革,建立现代最新的医院管理制度作出部署，这是建设具有中国特色基本医疗卫生制度“立柱架梁”的关键制度安排，意见中要求坚持正确的卫生与健康工作方针，坚持中国特色卫生与健康发展道路[1-2]。目前，我国医药卫生体制改革面临许多困难和亟待解决的问题，尤其是公立医院，因其尚未完全扭转逐利机制,维护公益性，调动积极性，保障群众利益性，完善持续性等则需要不断进行改革和创新，为之付出更大的努力。

1医院管理体制改革的意义

1.1医院卫生管理体制改革能够改变医院发展思路

在壮大自己综合实力的同时加强特色学科的建设根据本区域内的资源配置和卫生需要，不断调整业务中心和结构，适应当前的医疗趋势，重视人才培养，是特色学科建设的重点。要创新医院管理机制，优化人才结构，激发所有员工的积极性和自主创新力，才能创建强有力的医疗队伍，形成独具特色的医院文化建设，这也利于医院管理工作的重心在学科建设上能趋于良性发展，适应新的医疗格局变化。

1.2医院管理体制改革有利于医院信息化的建设

医院的信息化建设要结合时代发展的特点，给医院经济管理提供良好的平台，为医院经济建设的完善与健全打下坚实的基础；信息化建设对医院经济和技术的发展起到关键性作用，不仅可以为患者和医务人员提供更优良的服务，而且还能减少人力、物力等成本，为医院创造更多的效益；医院的信息化建设是推动医院经济管理高效运转和高质服务的有力保证，有利于医院未来的发展和进步[3-4]，提升医疗服务质量，满足医院管理的需要。

2医院卫生体制改革目标

公立医院综合改革启动后,多项新医改政策强调建立现代最新的医院管理制度的重要性，要求医院要优化内部运营管理、完善绩效考核[5]，优化就医流程，减少资源消耗以及科学化临床治疗路径，解决医院内部的结构问题，规范医疗管理，提高诊疗结果的有效性，突出以人为本的理念。

3医院卫生管理改革措施

3.1完善绩效工资政策和考核办法

医院工作有其风险性和技术难度，应以工作量、医疗服务质量、技术难易程度、医德医风等作为考核的主要依据，要准确定位绩效工资，制定合理的奖罚制度，明确规定人力资源费用支出要在医院总财务支出中占据合理比例，确保人员工资不能低于现有水平[6]。

3.2强化内部管理和政府部门职能

建立健全的医院各项规章制度，完善医疗质量管理，坚持医院管理有章可循，有据可查。政府部门要确保对公共事业的投入，对卫生服务机构做到合理规范的监督，制定完善的相关法规和政策，推动医院管理体制趋于良性发展。

3.3建立科学的补偿机制

政府部门加大对医院公益性事业的政策和资金支持，引导医院对内部管理、服务以及运行机制的改革，建立科学的补偿机制，可以使公立医院在改革中获益，提高主动参与管理体制改革的积极性[7]。

4结语

我国公立医院的管理采用企业化的管理模式较多,效果却不理想,企业经营着重点在于经济收益，而衡量医院管理水平最重要的指标却在于能否具备社会效益。长久以来，我国公立医院因不具备法人自主权，缺乏医院营运权和自主权，经营管理者不能调动积极性有效发挥其管理的职能作用。在医院管理中完全依靠政府部门的行政干预，这样的管理模式不再能适应宏观经济环境的要求，故在医疗卫生体制变革过程中对公立医院的管理制度建设要制定适合的要求和任务。在新医改背景下，改革中遇到的问题主要是如何解决管办分开和政事分开，管办分开的实质是政府职能的转变，由行政隶属转换为行政监管，但是目前一切仅存在于形式上，尚且不能真正做到管办分开，在法人治理结构上也仅在议事上可以体现，却不是最终的决策性机构，因此需要政府多部门间统筹合作,不断优化、完善政策体系,确保公立医院改革稳步、持续推进[8]。建立新的现代化管理制度，管理理念也要随之发生变化，公立医院要主动学习先进的经营理念和管理经验，提升科学的决策水平以及运行效率，只有掌握了科学的管理和市场经济的规律，实现医院管理的现代化和精细化，才能发挥医院管理的作用，最终实现社会医疗福利达到最大化，创造出良好的社会效益和经济效益。

一、组织管理与制度建设

（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。

（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。

（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。

（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感QQ群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。

二、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。

2、参加或省级学术年会交流学习新动态。

3、参与其他会议交流学习与经验探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。

（三）举办省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核

加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习惯。

（五）院感相关知识课件制作与发布

院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。

三、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通讯》，让临床及时得到信息。

（一）院感综合性监测

1、医院感染病例筛查、确认与反馈

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时多与临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）交流学习与讨论。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感办、临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2-6分。

3、院感监测指标与质量控制体系

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。

（1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能及时督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。

4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生。

（二）目标性监测

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控。

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。

（1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分2-6分。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加分，每次奖励绩效分2-6分。

2、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控督查。

3、继续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测。

4、拟定调整手术部位目标性监测项目：

部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。

继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整目标性监测项目。

5、开展全院“三管”监测，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人工上报数据的不准确，同时分析和运用数据，指导临床院感防控工作。

（三）卫生学监测

1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避免不规范操作导致采样无意义、无价值。

2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。

3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用中消毒液等。

4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人员手、物体表面等。

（四）现患率调查

按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展20__年度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。

四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理

（一）继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据。

（二）加强多重耐药菌医院感染管理

计划召开两次多重耐药菌多部门联席会，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况。

五、手卫生管理

我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。根据《三级综合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》，强化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。

（一）外科手消毒监测与管理

院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核。

（二）全院手卫生依从性督查

1、科室自查手卫生执行情况，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。

2、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据，分析原因，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。

3、开展清洁手的ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。

4、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣传活动，把手卫生意识在全院再次强化。

六、医院感染质控检查

（一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实用。

（二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。

（三）督查过程中发现问题，实时反馈并要求立即整改。必要时要求科室书面提交整改，院感办再次督查改进情况。

（四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核，同时在院感群公示，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，医院的其它评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一票否决。

（五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理，否则安全隐患大，要求器械处理确保其质量和转运完好、及时。

（六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。

七、其他工作

（一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。

（二）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉，为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。

（三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安全关。

（四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。

（五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。

（六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引领作用。

（七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关数据无法提取或不吻合，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距，需更新和完善，拟增补相关预警功能。

为加强综治、安全保卫和法制宣传教育，维护改革、发展稳定的良好局面，确保一方平安，特制动20__年工作计划。

一、 加强领导，强化管理

为提高卫生工作的法制化观念，增强职工的法制意识，安全生产、安全防范工作要天天讲、月月抓，经常检查，加强防范，结合单位安全生产、综治保卫工作的开展，特成立综治保卫、安全生产领导小组：

组 长：

副组长：

成 员：

中医院在做好本院安全生产、综治保卫的同时，做好有组织、有机构、有人员、有制度、实行安全生产、综治保卫工作的软硬件建设制度化、规范化、标准化的提高，推动安全生产、综治保卫各项工作措施全面健康发展而努力奋斗。

二、 责任到位，明确目标

经常组织学习本院的各项规章制度，查事故隐患，预防报安全，把安全生产、安全保卫和文明创建平安单位工作扎扎实实，充分发挥领导组织作用，狠抓落实，促进医院的安全生产、安全保卫和平安单位工作顺利进展，坚持24小时值班制，做到了人防、物防、技防的同意管理。为吧中医院的各项工作扎实有效的进展，实行属地管理“谁主管、谁负责”的原则，由院长任组长成立文明创建平安单位领导小组：

组长：

第一副组长：

副组长：

成员：

负责对全院安全生产、综治保卫、平安单位向纵深发展，做好督查、巡视工作和各科签订综合治理、精神文明建设目标管理责任书，对重点科室要负责到位、到人、到岗、到职责，谁的岗位出现差错谁负责，科室负责人各负其责，尽心尽职，落实各项工作制度。

三、 加强教育，确保安全

加强内部人员的思想法制教育和各项安全防范工作，提高保卫人员的防范意识，加强对重点部位夜间巡逻和节假日值班、带班制度。配合有关部门严厉打击破坏医疗市场秩序和医托的违法行为，确保广大人民群总就医安全。配合公安机关加强对辖区社会治安综合治理的管理力度，有效的打击和预防黄、赌、毒、邪教等社会丑恶现象，保障我院各项工作顺利开展，更好的服务广大人民群众。定期进行安全大检查，针对老化电路、水路、电器及医疗设备，及时维修、更换，确保医疗安全、生产安全，杜绝各类事故发生。

广大职工遵纪守法的意识提高了，院容貌改变了，积极性增强了，能齐心协力、齐抓共管、群防群治，使医院的各项工作稳定了，为把中医院的安全生产、综治保卫、平安单位工作再上新台阶努力奋斗，使中医院的明天更加辉煌灿烂。

一、医院各部门购买易燃易爆化学危险物品的种类、数量、存放地点等情况，应事先向保卫部门书面报告备案。

二、各类易燃易爆化学危险物品，应根据不同性质，分别包装、分别运输、分别储存，严禁混装、混运、混存。

三、易燃易爆化学危险物品必须由专人保管、定点存放。

四、存放库房应符合消防要求，库房内严禁吸烟。使用时，应严格履行领料登记制度。无关人员严禁进入库房。库房内应挂有明显的规章制度及警言、标语。

五、实验室使用的易燃易爆化学危险物品的储量不得超过当天的用量，个人限课堂使用量。实验后应对实验室进行全面检查确定安全，使用剩余的易燃易爆化学危险物品应回收，残渣、残液不得随意倾倒，应集中安全处理。

六、使用部门和个人必须严格责任制和操作规程，使用过程中必须采取安全防范措施，杜绝灾害事故和人身伤亡事故发生。

七、对不按规定使用、存放易燃易爆化学危险物品的，要视情节给予处理，有引发事故的，追究当事人责任。

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。

3、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。

4、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。

5、器械消毒灭菌按照“去污染——清洗——消毒/灭菌”原则。

6、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/l含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。

7、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/l含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。

8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟。

9、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。

10、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。

11、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。

12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。

为保证医院正常的工作秩序,给全体医护人员创造一个方便优良的用餐环境,特制定本制度。

一、厨房工作人员要严格遵守医院各项规定,讲究个人卫生、勤剪指甲、勤理发、严禁随地吐痰。

二、工作时必须自查食物是否存在变质、变味现象，发现问题及时处理。

三、工作时要穿工作服，严禁上班时吸烟。

四、严格按照食品卫生要求去操作，采购人员采购各种食品时，注意把好食品的质量关，要保证食品的新鲜，不变霉、不变质，以防食物中毒。

五、洗干净后的餐具要整理齐备且有规律地摆好。

六、严格按伙食标准精打细算，尽量做到色香味，花样、品种多样化。

七、按时按质、按量供应饭菜。

八、每天清扫，做到地面无灰尘杂物，墙面、屋顶无蜘蛛网，窗台、用具、用品及设备设施无灰尘。每星期必须对餐厅及厨房大清洗一次。

九、各种蔬菜等食品必须清洗干净，先洗后切，防止食物营养成分流失，餐具每天必须进行高温灭菌消毒。

十、厨房各种用品、用具，用后必须及时清洗干净。冰箱内存放物品要分袋存放，定期清理。

十一、厨房工作人员必须维持用餐排队秩序，树立员工自觉排队的习惯。

十二、员工应保持餐厅内外的环境卫生。

十三、厨房所购食品，由医院办公室每周不定期进行抽查。抽查内容：食品质量、重量。对不合格食品，拒收并按规定处理。

十四、任何人不得以任何理由拿走厨房之一切物品。

十五、餐具必须妥善保管，任何人未经许可都不能将餐具拿走供私人使用。 十六、食堂仓库由食堂负责人负责，对仓库的物资做到每月盘点，建立可查的账本，做到帐物相符。

十七、建立台账记录入库、出库物品，做到细心保管，堆放有序，清洁整齐，防止积压浪费，霉烂变质，除正常损耗外，清查有不足数目时需及时查明原因并追究责任。

十八、做好防火、防盗、防事故工作，严禁在仓库内吸烟或存放易燃易爆物品。 十九、就餐一律在食堂进行，生活区内其它任何地方不得烹煮进餐。

二十、严格按食堂就餐时间进餐，餐厅开放时间如下：

中餐：11：30—12：30 晚餐17：30—18：30

二十一、医务人员打饭菜必须排队并接受厨房工作人员的管理，不准插队。

二十二、一次性饭盒只适用于病人、临时用餐人员，医院员工自备碗筷并自己清洗。

二十三、就餐时要有良好的姿态，不得挥动筷、匙、叉妨碍邻桌。

二十四、就餐时不得高声喧哗，碗、筷、匙不得故作撞击声。

二十五、果核骨刺，余饭剩菜，不可随手弃置。用餐完毕须各自整理桌面，倒置指定桶类。

二十六、励行节约，杜绝剩菜剩饭。若发现浪费粮食(如倒饭)的现象，食堂负责人有权处以10倍以上的罚款。

二十七、食堂内禁止吸烟。

二十八、本制度从公布之日起执行。

二0xx年九月三十日

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1.各医院都要设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产。

2.医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。

3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

4.对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，做为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。

5.承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

6.积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。

7.有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。

一、考核 控烟办公室在医院控烟领导小组领导下,负责全院的控 烟考核工作,不定期组织检查考核,并通报结果;各科室主 任负责本科的控烟工作,控烟宣传员具体实施,控烟监督员 负责所在区域的控烟工作。

各科室须认真贯彻汉沽医院控烟 规定,认真执行本科的控烟制度,负责所属区域内的控烟工 作,发现同事吸烟,及时劝阻,保证控烟区内无吸烟者、无 烟头。

二、奖励

1、鼓励和帮助吸烟职工戒烟,对主动戒烟并成功戒烟 一年的职工给予通报表扬。

2、经检查达标的科室,奖励科室奖金 200 元 (从控烟 罚款中支出),并在院周会上公布。

3、医院设立“优秀无烟科室奖”,在医院开展创建“无 烟单位”活动中,未发生违反相关规定的科室,年度奖励500 元。

4、每位职工都有义务对控烟工作进行宣传和监督,对 吸烟者耐心劝阻,坚决制止。

三、处罚

1、院内职工不得在控烟区内吸烟,也不得穿着工作服 在室外吸烟区吸烟,违反者若被督查或举报属实,扣发当月 工资(起始额度为 50 元,以后每增加一次,扣发额度为前 一次额度的2 倍,每年出现三次以上(含三次)违反控烟规 定者,建议取消当年该科在院内的评优资格。

2、各部门对其员工有教育监督责任,若员工在本部门 包干负责范围内违反控烟规定被扣发效益工资,按个人扣发 总额度的50%扣发其所在科室的当月效益工资。

3、各部门实施控烟目标责任制,若抽查发现包干负责 范围内有吸烟者或有烟头等违反控烟规定的现象,每发现一 处扣发该部门当月效益工资30 元,每月累计。

4、患者及家属在禁烟区域内吸烟,院内控烟督查、巡 查人员有义务进行劝阻和制止。

20xx年即将过去，在这一年来，在医院感染科的领导下，本科室各级护理人员的配合下，顺利完成了本年度的工作计划及目标，现总结如下：

1、科内工作人员每季度学习院感相关知识，每季度进行院感总结，每周进行自查自检，发现问题及时整改，积极参加院内感染知识讲座和培训。院内感染知识考核合格，督促手术人员严格执行无菌原则，加强无菌观念，限制参观人数，规范着装。

2、加强各种用物，各项消毒灭菌效果及卫生学监测等质量工作。

⑴灭菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品一人一用一灭菌，并与一次性物品分开放置。

⑵一次性注射器，针头，输液管，吸引管用后毁形处理，毁形率达100%、

⑶抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体注明时间，超过2h不得使用，启封抽吸的各种液体不得超过24h。

⑷用过的医疗器材和物品，先去污染，彻底清洗干净，再消毒灭菌。感染手术病人用过的医疗器械和物品，应先消毒，彻底清洗干净，在消毒灭菌。

⑸止血带等做到一人一用一消毒，每周2次以上监测各种消毒液浓度，共监测240次，合格并有记录。

⑹无菌持物钳使用干包，并注明开启时间，使用不超过4h，同台手术做完清洗晾干后送高压灭菌备用，戊二醛熏箱每周清洁，保养，每半月更换一次戊二醛。

⑺手术间内物体表面及地面用500g/L84液湿式擦拭在术前及术后，手术间空气在术前术后紫外线照射各1h并有记录。每季度进行紫外线强度测定一次，发现不符合要求及时更换灯管。

⑻手术人员每月做手指细菌培养1次，手术间空气细菌培养每月1次，共做24次，均无超标。手指细菌培养共做24人次，均合格。

⑼无菌手术与非无菌手术分室做，不得不同室做时，先做无菌手术再做非无菌手术，连台手术严格刷手洗手，更换无菌手术衣及手套。

⑽无菌包包布干净，无洞，内放化学指示卡，外贴3M带，使用前检查消毒无菌合格方可使用。

⑾医疗废物按要求分类，放置，收集，运送，医疗废物交接登记及时。

做的相对不足之处有：①部分工作人员戴口罩不够规范，有露出鼻子现象，②术后整理欠到位，存在有吸引瓶内未清洗干净，无菌持物钳关节处存在污垢，③紫外线消毒时间累计错误，④小包布有时较脏，未能做到及时更换，清洗。以上这些希望本科室人员认清不足，共同努力，在今后的日子里争取做好相关工作，降低手术切口感染率，确保手术能在一个安全，无菌状态下进行。

本年度消毒液检测316次，均合格，合格率达100%。紫外线强度测定4次均合格，空气采样24次，均合格，合格率达100%。手术人员手指培养24次，均合格，合格率达100%。物体表面细菌培养4次，均合格，医院感染控制质量考核4次，平均分98分。

清洁范围以及注意事项：

1. 目的：保持整个医院清洁、优美、舒适的工作环境，辅助控制病源传播速度工作，为患者提供良好的医疗环境。

2. 各清洁组负责医院环境的清洁工作，每个医院员工有义务保持环境的清洁。医院职工工作的内容主要包括;

2.1 清除肉眼可见的积灰、斑点、污垢、油渍、垃圾等，用消毒剂对部分所清洁的物品进行消毒。

2.2 在清洁工作的同时，发现室内建筑、设施有所损坏，应及时报告有关人员。

2.3 根据不同要求，处理生活垃圾、污染垃圾及其它垃圾。

3. 清洁组与其他有关部门的职责分工：

3.1 各清洁组负责清洁属于自己的卫生区域。

3.2 医疗仪器由使用人员及专属科室人员负责清洁保养。

3.3 消防器材由经过消防培训的人员负责检查、清洁。

3.4 运送病人的工具(含救护车)由司机负责清洗。

3.5各医疗科室的专业用具由供应室负责清洗消毒。

4. 清洁工作注意事项：

4.1 各卫生区的地面清洁。

4.2 清洁员在工作时不要将工具任意堆放，以至影响其他人员工作或引起道路堵塞。

4.3 清洁员在工作中不得任意拨去任何医疗器械或办公室的电源插头。

4.4 清洁办公室、会议室及病房时，应先敲门明确是否有人，尽量在不使用的情况下清扫;如有人正在使用，应先征得同意后再行清扫。

4.5 更换窗帘、沙发套时，尽量注意不要将灰尘扬起;

4.6 清洁员工作时，不要动用桌上的文件及医疗用品。

4.7 各种清洁剂、消毒剂必须妥善保管。

4.8 清洁工作完毕，应及时锁门。

4.9 清洁工具须保持干净，每天清洗。医疗用房使用的工具须每天消毒。

5. 各部门负责人需和清洁组共同承担起监督本部门环境卫生的责任，包括：

5.1 将观察到的问题和关注的事项反馈给清洁人员。

5.2 进一步检查清洁方面存在的问题是否得到改善或纠正。

1、 负责本作业区域的各项保洁工作，达到质量合格，符合贯标标准;

2、 按时巡视，对不合格项及时处理;

3、 努力钻研业务，爱护车辆，熟练掌握操作技术;

4、 增强安全意识，严格执行各项操作规程，杜绝冒险蛮干，确保不发生任何设备及人身安全事故;

5、 服从调动听从指挥，自觉遵守医院的各项规章制度;

6、 注意仪容仪表、礼貌用语，做到爱岗敬业、尽职尽责;

7、 配合其他员工做好公共设施的清扫保洁工作;

8、 按时、按质、按量全面完成上级领导交办的各项临时性任务。

各清洁组岗位职责

一. 门诊清洁人员岗位职责

工作概要：专人负责门诊、辅助科室的清洁卫生，创造一个良好的就诊，检查环境。 工作职责：

1. 负责各科室地面清洁情况。

2.做好桌椅、电脑及其他电器、仪器的表面清洁工作。

3.打扫门诊楼梯、走廊、扶手及门窗、墙面的卫生。

4.及时消除病人的呕吐物、分泌物等。

5.及时清理各诊室的污物、垃圾。

二.小手术室清洁人员岗位职责

工作概要：及时全面地做好小手术室区域的清洁卫生，为急诊医疗提供一个整洁的环境。 工作职责：

1.每日定时打扫小手术室地面卫生。

2.用消毒水及时清洁急诊区域的地面、墙面的血迹和呕吐液等。

3.保持医疗辅助仪器的外表清洁。

4.加强对急诊医疗器械的重点消毒。

5.及时更换小手术室的垃圾袋及一次性床单。

6.完成临时指派和各项任务。

三 病区保洁员岗位职责

工作概要：专门负责病区及医护人员的办公室，为病房提供一个舒适整洁的环境。

工作职责：

1.清洁病房内床、桌、椅、柜、灯、设备带及门、窗、墙、地。

2.做好“二盆”(洗脸盆、坐便盆)的清洁卫生。

3.保持病区走廊、门、窗、墙面、地面、扶拦及楼梯和示意牌等洁净。

4.保持护士站的桌、椅、水池及周边环境的整洁。

5.负责医生办公室、值班室和治疗室的门窗、桌椅和墙面、地面和卫生间的清洁。

6.对垃圾桶里的垃圾进行分类管理及销毁。

四. 手术室保洁员岗位职责

工作概要：专门负责手术区域的清洁卫生，提供一个良好的手术环境。

工作职责

1.严格按照手术科室规定操作，上班前必须更换手术室工作衣、裤、帽、口罩和手套。

2.认真做好手术台、桌椅、墙面、地面和器械柜外等清洁消毒工作。

3.充分做好术前准备室和术后复苏室的床、桌、椅、柜和玻璃门窗的清洁消毒工作。

4.保持手术室、更衣室等处的清洁卫生。

5.及时处理手术室的垃圾，并按规定装入相应颜色的垃圾袋。

6.统一堆放穿过的手术衣、裤，并集中装入指定布袋内。

7.保持走廊地面、墙面、门窗等处的清洁。

8.严禁带戒指、手表等装饰品操作，以防交叉感染。

为了规范我院医院药房管理，保障用药安全、有效，根据<医疗机构管理条例>及<实施细则>、<中华人民共和国药品管理法>及<实施条例>、<山东省药品使用条例>、<山东省药品使用质量管理规范>、<山东省药品安全突发事件应急处理办法>等法律法规制定本制度。

第一章人员管理

一、人员档案

从事药品质量管理、购进、验收、养护、保管、调配工作的人员应当建立个人档案，包含资料有身份证复印件、相关职业资格证书复印件、专业技术职称复印件、年度业务考核表等。

二、健康档案

从事药品质量管理、调配、验收、养护、保管等直接接触药品的工作人员，每年应当在药品监督管理部门指定二级以上医疗机构或者疾病预防控制机构进行健康查体，并建立健康档案。

三、学习制度

从事药品质量管理、购进、验收、养护、保管、调配工作的人员应当接受药事法律、法规及专业知识培训，每周集中学习时间不少于1小时。

第二章药品管理

一、药品的购进与验收

购进药品应当以保证质量为前提，从具有合法资格药品生产、药品批发企业采购药品，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，建立供货单位档案。

建立并执行进货检查验收制度，验收人员要逐批验明药品的包装、规格、标签、说明书、合格证明和其他标识;不符合规定要求的，不得购进。

建立真实、完整的药品购进验收记录，做到票、帐、物相符。购进验收记录保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。

二、药品的保管

设置与诊疗范围和用药规模相适应的、与诊疗区和治疗区分开的药房、药库。药房、药库的内墙壁、顶棚和地面应光洁、平整，门窗应严密。

在常温(温度为0—30℃)、阴凉(温度不高于20℃)、冷藏(温度为2—10℃)条件下储存药品，相对湿度保持在45—75%之间。对储存有特殊要求的药品应当按照药品说明书或包装上标注的条件及有关规定储存。做好温湿度的监测和管理，温湿度超出规定范围的，应及时调控并予以记录。

药品养护人员应当定期进行检查和养护，并做好记录，库存药品每季度养护一次，陈列药品每月养护一次，重点品种每半月养护一次;对影响药品质量的隐患应当及时排除;对过期、污染或变质等不合格产品，应当按照有关规定及时予以处理。

三、药品的调配

进行药品调配的人员必须具备药学专业技术相关资格。

调配的药品应当与诊疗范围相适应，必须凭注册的执业医师、执业助理医师或者乡村医生开具的处方或医嘱进行，非经医师开具处方不得调配药品。

药品发放应当遵循“先产先出”、“近效期先出”和按批号发放的原则。

调配、拆零药品，应当根据临床需要设立独立调配、拆零场所或者专用操作台并定期清洁消毒，保持工作环境卫生整洁;使用的容器和工具应定期清洗、消毒，防止污染药品;拆零时不得裸手直接接触药品，应当做好详细记录，至少保存一年。

在完成处方调配后，必须按照有关规定妥善保存处方。

四、中药饮片的管理

从事中药饮片采购、存放、保管、调剂等工作的人员应当经过相应的专业技术培训并取得相关的资格证书。

中药饮片的采购、存放、保管、调配和质量管理，执行<医院中药饮片管理规范>的有关规定。

中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照<处方管理办法>和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。调配每剂重量误差应当在±5%以内。

五、医疗用毒性药品、麻醉药品和精神药品管理

按照<麻醉药品和精神药品管理条例>的相关规定进行管理

购进麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，应当从具有相应资格的药品生产或经营企业购进。

麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品应当设专库或专柜存放，做到双人保管，专帐记录，帐物相符。

使用麻醉药品和精神药品必须凭执业医师开具专用处方，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。处方调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记;对不符合规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。

对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。

六、药品安全突发事件应急处理

按照<药品不良反应报告和监测管理办法>、<山东省药品安全突发事件应急处理办法>等的相关规定进行管理。

药品安全突发事件应急工作，应当遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、反应及时、处置果断、依法处理的原则。

药品安全突发事件发生后，应当立即向所在地县级食品药品监督管理部门报告，逐级报至省食品药品监督管理局。

药品安全突发事件发生后，积极配合相关部门查清造成社会公众健康严重损害的原因，如重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品案件以及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。

第三章医疗器械管理

按照<医疗器械监督管理条例>的相关规定进行管理。

从取得<医疗器械生产企业许可证>的生产企业或者取得<医疗器械经营企业许可证>的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。

一次性使用的医疗器械不得重复使用;使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并作记录。

因医疗器械造成的不良反应，按有关规定填写<可疑医疗器械不良事件报告表>并上报

第四章有关档案、记录和凭证管理

1、建立健全岗位责任制度，并严格执行。

2、相关人员、药品、购药单位等档案由专人负责保管。

3、医师处方按相关规定由专门人员保管。

4、开处方权限及医师签字，经医务科审批后，其处方签字笔迹应在药房备案。

第五章其他

1、工作人员必须具备相关的专业合格资格证书。

2、药房、药库的管理按<医疗机构管理条例>中的相关规定执行。

3、医疗废弃物按照<医疗废物管理条例>中相关规定处理

4、本制度自公布之日起施行。

为进一步贯彻落实《医院感染管理办法》、《二级综合医院评审标准（20__年版）实施细则》、《医疗废物管理条例》、《卫计委手卫生专项工作指导方案》、《卫计委安全注射专项工作指导方案》等相关规定，预防与控制医院感染的发生，结合我院实际，做如下计划并组织实施。

一、医院感染管理委员会工作计划

1、认真贯彻卫计委20__年6月1日开始实施的12个院感新规范要求，落实《医院感染管理工作手册（20__年修定）》中的医院感染相关制度、流程、预案，医院感染管理委员会成员严格履行监督职能。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，审查新住院大楼、部分修建病区及传染病门诊的建筑设计、建设基本标准、基本设施和工作流程并提出意见，

3、依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物集中处置技术规范》，审查督促暂存点修建使其基本设施和工作流程符合国家标准要求。

4、召开院感管理委员会会议2次，在20__年3月、9月份完成。遇有紧急问题随时召开。

5、审定感控科20__年工作总结和20__年工作计划，并对实施情况进行考评。

6、审定本院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。明确科室主任护士长是科室医院感染管理责任人，充分发挥科室院感小组的作用。

7、协调各科室医院感染管理小组的工作，及时完成各项院感工作。

8、完成上级下达的指令性任务。

二、发扬二甲成果，加强多部门协作

1、与医务科、微生物室、护理部协作，落实宝鸡市卫计局《规范标本送检与多重耐药菌防控》促进工作。

2、围术期（Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口）管理：与医务科、药剂科协作，加强Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口术前、术后抗菌药物合理使用，加强手术部位感染管理。

3、加强消毒隔离制度的执行：与护理部、疾控科、总务科协作，加强病室、治疗、检查室清洁消毒，落实消毒隔离制度，以减少多重耐药菌的定植。

4、与信息科协作，完善医院感染监测软件，对存在问题及时沟通并修改，定期发布感染动态和防控知识。

5、与药剂科、医务科协作，参与抗生素合理使用，预防二重感染发生。

6、与总务科、保卫科协作，加强医疗废物及废品管理，加强门卫管理，防止医疗废物流失或非法买卖。

7、与采购科协作，加强对一次性医疗用品和消毒药械的索证管理，杜绝不合格产品在医院使用。并对其使用、维护及用后处理进行监督。

三、巩固二甲评审成果，持续改进存在问题

1、完善医疗废物管理缺项

⑴落实宝鸡市卫计局《医疗废物管理》会议精神，加强医疗废物管理工作，拟定宝洁公司与专职医废收集人员责任合同书与处罚措施，以明确职责落实责任。

⑵与病理科合作拟定化学性废物处理登记表，要求对废弃的95%酒精、3%过氧化氢、二甲苯、甲醛等使用情况及废弃处置情况进行交接登记，院科对执行情况监督检查；与陕西新天地医废处理公司签订危险化学性废物处置合同。

⑶给医疗废物暂存点配备冰箱，专门保存病例性废物及胎盘，与火葬场签订合同，定期对病理性废物进行焚烧处理。

⑷修订医疗废物收集路线图及医疗废物分类处理流程，给新建暂存点制作醒目标识，规范暂存各类医疗废物。

2、落实手卫生第3年持续改进方案

⑴手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；

⑵医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥90%；

⑶医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上；

⑷深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

⑸对执行好的科室进行奖励及通报表扬。

⑹形成总结报告，制定下一个3年持续改进方案。

3、加强高危险因素的管理与监测

⑴组织重点科室负责人，利用列举法、头脑风暴法、分值法进行医院感染风险评估，将医院感染由风险高低依次排序，确定优先或高风险项并制定针对性的控制计划与措施。

⑵重点科室，如供应室、口腔科、血透室、新生儿科、手术室、重症医学科、内窥镜室、神经外科、等要求严格落实本科室医院感染管理制度，加强器械、环境、物体表面的清洁与消毒；重点人群，如危重、老年、新生儿、放化疗等病人及时发现与报告医院感染病例，以便及早采取预防控制措施；重点部位，呼吸道置管、留置尿管、深动静脉置管、手术部位等加强相关感染规范与措施的落实；院科加强检查，对存在问题及时分析与整改。

⑶利用追踪法、PDCA、因果图等质量管理工具，定期或随机对各种制度措施的落实情况进行检查，透过现象看本质，达到发现问题解决问题的目的。

⑷加强消毒灭菌效果监测，每季度对灭菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品进行检测，保障消毒、灭菌质量达标，确保医疗安全。

⑸落实每季度一次的医院感染质量考核反馈单，半年制作《医院感染简讯》一期，内容包括感控质量督导、各项监测指标、手卫生、重点部位感染措施落实等。

四、发挥“实时感控监测软件”作用，目标性监测全覆盖

1、继续在神经外科开展《医院获得性肺部感染》监测，专人负责，定期去病区指导督促其落实《医院获得性肺部感染》集束预防控制措施，减低神经外科患者下呼吸道感染发病率。

2、继续落实多重耐药菌防控预警机制，落实消毒隔离制度，专人负责，每天电脑“实时病例监测”或去微生物室了解MDRO检出情况，定期去病区指导督促科室落实预警、床头卡标识、隔离医嘱，标准预防措施，防止发生交叉感染。

3、四季度开展感染现患率调查一次，及时掌握医院感染现患率、发病率、标本送检率及抗生素使用率，为医院感染预防与控制提供科学依据。

4、ICU开展呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血导管相关血流感染三管的监测，落实这三个重点部位感染管理流程及预防控制措施。

5、不同体重新生儿医院感染监测，专人负责，定期去病房落实新生儿医院感染防控措施。

6、医院感染病例监测，专人负责，每天电脑“实时病例监测”,每天督促医生处理感染预警信息，发现医院感染隐患，及时处理与通报。

五、加强感控知识培训

1、继续开展医院感染防控能力建设巡讲

为更一步贴近临床工作，服务于临床，推动感控措施落实，继续针对不同重点科室感控特点及疾病预防重点，分步下重症监护室、新生儿科、内镜室、血透室、神经外科、检验科讲解诸如院感新规范解读、医院感染标准预防、多重耐药菌的预防与控制、血源性疾病职业防护、导管相关感染、医院获得性肺部感染、手术部位感染预防、手卫生、常用器械清洁检查方法等内容巡讲，以科室间隔轮转，以幻灯片、观看视频或头脑风暴、问题探讨方式巡讲。

2、临床医生、护理、医技及工勤保洁人员培训

⑴医师、护理及医技人员本年度培训重点是行业发布的院感新规范的解读、消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置及多重耐药菌的医院感染防控的培训，培训时间不少于4学时。

⑵工勤保洁人员培训重点是病室日常清洁消毒、消毒液的配置、保洁用具分区使用、医疗废物分类处置方法、个人防护方法等培训。

⑶培训形式及考核方法

①每季度由科室院感监控组长组织科室人员进行院感相关知识学习，质控考核时根据科室学习记录进行提问，感控科抽查，季末与科室绩效考核挂钩。

②由医院组织的培训，邀请省市级专家来我院对全院医务人员进行“多重耐药细菌感染防控与抗菌药物合理应用”讲座一次。

3、专职人员培训

⑴专职人员参加全国及省市医院感染管理知识培训时间不少于16学时，以便掌握医院感染防控的最新信息动态。

⑵建立科室感控学习计划，每周六上午，每周一下午由本科室质控员组织主讲或自学，学习内容为医院感染相关法律法规、等级医院评审应知应会手册、24医学频道、百姓放心示范医院网、感控PIUS、上海国际医院感染控制论坛、感控书籍等内容。

⑶轮流选派重点科室负责人、监控医生护士，参加省市短期培训班年1~2次。

为加强药店管理，树立药店良好形象提高员工素质，加强员工管理，营造良好的营业氛围，特制定如下制度望认真遵照执行。

一、树立“质量第一，顾客至上”的 营业观念，严格遵守执行道德行为规范，为顾客提供热情优质的服务。

二、有顾客时，无论手头做任何工作应立即停止，首先接待顾客。销售药品时要态度认真，思想集中，站立服务、面带微笑、语气平和，并要正确介绍药品性能、用法、用量、禁忌和注意事项。合理搭配销售,不得错配销售药品，要做到百问不厌，百拿不烦，出示药品应动作轻缓，药品接触柜面不得有滑动不能抛扔，闲时要直接递到顾客手中，无论任何理由都不得与顾客争吵。

三、收银时要站立微笑服务，做到唱收唱付，不出差错，下账时要认真细致，做到及时准确无误，顾客离开时要有送声!比如：慢走、你走好等礼貌用语；当班当天的现金、刷卡核对无误后方可交班交账。短款当时赔付。找钱时要把硬币放在纸币上或放在顾客手中，不能放在柜台上。

四、员工上班时应统一着装，穿戴整齐大方、不浓妆艳抹、不留长指甲、不披头散发；工作服要干净整洁，夏季至少要隔两天洗一 次，冬季每周至少洗两次，养成良好的生活习惯，保持较好的个人卫生。

五、应按时上下班，夏季早7时30分上班，晚10时30分下班，冬季早7时40分上班，晚10时下班，不迟到早退，不无辜缺班，不擅自脱离岗位，有事提前请假；上班时不做与工作无关的事、不看与工作无关的书籍、杂志，有顾客时不接打手机，晚上下班时要锁好门窗，关闭好电源水龙头等。

六、店内应每天早晚各做一次卫生，并要做到随脏随打扫，陈列药品的柜架要保持整洁明亮，应按分类将药品摆放整齐，所陈列商品应无积尘，严禁在营业场所乱放杂物，乱吃零食，闲聊天、喧哗嬉闹、打瞌睡、看小说、带耳机听音乐。

七、按时参加开会，学习培训，并要及时做好学习笔记，每天上班时应做好早晚两次温湿度记录，各班做好处方药销售记录及中药装斗复核记录；近效期药品(半年内)应及时催销，不能过期，否则过期的药品要按进价的80%从提成中扣除。

八、营业刷卡用电脑除正常收款刷卡，任何人不得乱动并做他用，不得修改、添加删除任何文件，更不许外人动电脑插光盘、U盘听歌、看电影、玩游戏等，电脑出现故障或停电应立即关闭电源停用，做好手工记录，并告知负责人，不得擅自处理。

九、员工之间要搞好团结，积极配合。所有员工应互敬互爱，互相帮助，互相勉励，共同进步，和谐相处，不损人利己，不讥讽挖苦，不取笑他人，不以工作之外论长道短。

十、保守店内机密，不得向外人透漏炫耀当天或当月销售额，不得向外人透漏商品进货价以及文件资料电脑资料等其他信息，上班时间不得会见亲友，确有事时间不得过长。

十一、预定每周二、周五报计划进货，其它时间必须把缺货品种按规格产地列出。到货时核对药品数量是否符合，批号是否太近，包装是否完好，单据金额合计是否正确，当天进货及店之间调货随时正确录入电脑，价格偏高的品种作好记号，店与店之间的调货及时做好记录，。

十二、做好积分，赠品的发放及上、下帐登记，做到记录账物相符，做到电脑售价与药品盒售价相符，不符的及时做好调整。做好会员资料信息齐全录入等工作，做好缺货登记，个别不常用高价品种收押金后在进货。

十三、加强员工自身素质修养，不断学习新知识，努力提高业务水平能力；新员工应拜老员工为师，以最大努力快速掌握、熟练业务。应对药店所有品种及新品、高毛利品种做到心中有数；尽量做到进店顾客不空手出店；努力提高营业额及自己的经济收入。

一、目的

为营造整洁、舒适的办公环境，塑造良好的企业形象，规范办公环境卫生及安全管理流程，特制定本规定。

二、适用范围

本规定适用于医院所有办公区域的环境卫生及安全管理，包括行政楼各办公室，综合大楼医生、护士办公室、休息室、仓库，员工食堂，小车班值班室及车辆等。

三、办公区域的维护

1、办公期间员工在办公室内时必须将办公室门敞开办公（开空调时也要留有缝隙，不得将门紧闭）。

2、保持地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。

3、保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。

4、保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹；保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。

5、保持办公桌面物品整齐、整洁无杂物，不摆放与工作无关的个人物品。

6、特殊岗位的人员（如仓库管理员）应保证自己工作管辖区域（例如仓库）内货物摆放有序、无废弃物等。

7、办公室内需摆放文件柜、办公桌、电脑等办公设施的，应规范、合理、整齐并随时保持清洁。

8、使用文件柜、保险柜等的员工，应保持文件柜、保险柜的外观干净；内部文件资料摆放整齐；顶部不摆放旧资料、旧文件、旧物品等杂物，保持整体美观。

9、严禁使用电磁炉等大功率非医用电器，使用取暖器、微波炉时必须有人值守；严禁使用酒精炉等明火用具。

10、除指定的露天吸烟区外，其他所有区域禁止吸烟，办公室、车辆内不得有烟味，违者每次罚款100元。

11、下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后方可离开。

四、食堂安全卫生维护

1、严禁采购腐烂变质食物，严格按食品安全有关法律法规执行。

2、操作间严禁非食堂工作人员进入，避免投毒情况发生。

3、食堂餐桌、地面，饭后必须及时进行清扫，保持餐桌、餐椅的干净整齐；操作间内排烟罩、灶台、操作台等要勤清洗，保持干净、整洁；每星期必须对餐厅及厨房大清洗一次。

4、厨房员工在上班时间，必须穿工作服、戴工作帽；不准带戒指、手表和其他装饰物，不准留长指甲和涂指甲油；做到“四勤”：勤洗头、勤洗澡、勤洗工作服、勤理发；女员工不准浓妆艳抹和披头散发，男员工不准留长发和胡须。

5、食堂内严禁吸烟、吐痰，不得在操作间内高声喧哗，养成良好的卫生习惯，勤洗手，分发食物时戴一次性口罩和一次性手套。

6、厨房各种用品、用具，使用后必须及时清洗干净并消毒；库房保持通风、整洁、干燥、明亮。

7、下班后先检查炉灶是否熄灭，供油管阀门是否关闭；关好水龙头，切断电源，锁好门窗后方可离开。

五、车辆安全及卫生维护

1、驾驶员值班和出车期间不准喝酒和酒后驾车，违者扣罚500元，造成后果全部责任由其承担。

2、驾驶员必须坚守工作岗位，凡未经批准擅自驾车外出每次扣300元，连续或一年内私自用车叁次者，作除名处理，后果自负。夜间用车须登记签名，次日交班时报院办备案。

3、驾驶员应根据有关规定及时搞好车辆的清洁、维护、保养，发现故障及时排除，或根据车况定期到指定修理厂对车辆进行修理，严格杜绝一切安全隐患。

六、监督与奖惩

1、医院安全卫生检查小组不定期对办公环境卫生及安全进行检查，对发现的问题，第一次劝导责任人进行及时整改，第二次要求责令整改并通报批评，第三次对责任人给予经济处罚。

2、全院员工必须以身作则，接受所有同事及患者的监督，发现有违规定的行为，可向院办反映与投诉。

为了规范我院的药房管理，保障药品安全、有效，根据《医疗机构管理条例》及其《实施细则》、《中华人民共和国药品管理法》以及其《实施细则》、《药品经营质量管理规范实施细则》、《药品管理法》、《广东省药品生产监督管理办法》以及《实施细则》等法律法规制定本制度。

一、人员档案

1、从事药品质量管理、购进、验收、保管、调配工作的人员建立个人档案，其中包括身份证复印件、相关职业资格证书复印件、年度业务考核表等。

2、从事药品质量管理、调配、验收、养护、保管等直接接触药品的医护人员每年均在药品监督管理部门指定的医疗机构进行健康检查，并建立健康档案。

3、加强医护人员的职业道德教育，进行药学法律、法规以及相关专业知识的培训，在不断学习中，提高工作人员综合素质。

4、加强服务质量管理，药剂人员收到处方之后严格执行“四查十对”：查处方，对疾病类型、年龄、姓名;查药品，对药名、规格、数量、标签;查用药，对临床诊断;查配伍，对药品性状、用法用量。

5、每位药剂人员需层层把关，实行药品库管理和分柜管理，有利于随时对药品进行检查和抽查。

二、药品管理

1、药品的购进与验收

（1）购进的药品应在保证质量的前提下，严格审核供货单位、药品以及销售人员的资质，从具有合法资格的药品生产企业采购药品，并建立供货单位档案。

（2）验收人员需逐批验明药品包装、规格、合格证明、说明书、标签和其他标示，遵循并执行进货检查验收制度，做到票、帐、物相符，对于不符合要求的药品不得购进。

2、药品保管

（1）药房应按照药品性质分类进行保管，编号管理，注意温湿度的监测和管理，温湿度超出规定范围的，应及时调控并予以记录，以防止药品过期失效、早蚀、霉坏变质。

（2）工作人员定期对药品进行检查和养护，并做好记录，加强效期药品的检查使用，对于影响药品质量的`隐患应及时排除，对于国企、污染或变质等不合格药品应按照有关规定及时予以处理。

（3）对储存有特殊要求的药品按照药品说明书或包装上标注的条件及有关规定储存，比如见光易分解的药物要避光保存，低温保存的药品宜置于冰箱。

（4）有关毒、限剧药的保密，按“毒、限剧药管理制度”执行。

3、药品调剂

（1）药品调配人员须具备药学专业技术相关资格，一般具体步骤为收方—检查处方—调配处方—包装贴标签——复查处方——发药。

（2）收方后应对处方内容、药品名称、病员姓名、年龄、剂型、服用方法、禁忌等，详细审查后方能调配。

（3）配方时应细心谨慎，必须使用符合药用规格的原料及辅料，遵守调配技术常规和药剂科的规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配药方剂时禁止裸手直接接触药品。药品发放应遵循“先产先出”、“近效期先出”和按批号发放的原则。

（4）中成药需行煎、后下、冲服等特殊煎法严实按照医疗要求进行加工，以保证中成药方的质量。

（5）发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项，不得随意向病人介绍药品性质及用途，避免给病人造成不必要的顾虑。

（6）保持工作环境卫生整洁，使用过的容器和工具应定期清洗，以免污染药品。调剂室补充药品时，必须细心核对。

三、医疗器械管理

按照《医疗器械监督管理条例》的相关规定，从取得医疗器械生产企业许可证的身材企业或者取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格的医疗器材，并验明产品合格证明。若出现因医疗器械所诱发的不良反应，按规定填写《可疑医疗器械不良事件报告表》并上报。

四、其他

1、工作人员必须具备相关的专业合格资格证书。

2、药房、药库的管理按《医疗机构管理条例》中的相关规定执行。

3、医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》中相关规定处理。

20-年外一科科的院感工作，将在医院的统一领导下，加强与检验科的积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒供应中心管理规范》等法律法规，全科室人员参与，共同开展与完成我院院感科制定的各项预防与控工作，有效控制院内感染。

对此我科特制定20-年工作计划，具体如下：

一、主要目标：

1、外一科院感知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。

2、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%;使用中消毒液合格率100%;灭菌物品合格率达100%。

3、医院感染漏报率<5%。

4、传染病人疫情上报100%;及时率98%;

5、医疗废物回收率100%。

二、保证措施

(一)加强教育培训：将感染管理知识培训纳入本年度工作重点，采取院内讲座形式多渠道进行全员培训，试卷考核，提高医护人员医院感染防范意识。每月对全科医护人员进行医院感染知识培训。

1、每月科室根据本科业务开展情况组织医院感染相关知识培训一次，并做好记录。

2、积极参与院内组织的院感知识教育与培训，并将学习情况纳入科室考核。

3、对新上岗人员进行岗前培训，主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集处理，使其将院感意识贯穿到工作中。

4、加强护工的消毒隔离知识的培训，如护工的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。

5、落实各级人员职责，做好隔离防护工作，避免交叉感染。

(二)加强院感监测与管理工作

1、充分发挥院感质控管理小组作用，通过每月的质控检查及时发现问题及时纠正。

2、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度对重点科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行灭菌效果监测。

3、要求全科人员做好医护人员的职业防护工作，并将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到，并做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

4、对使用中的空气消毒机过滤网每月清洗一次。

(三)严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

1、医院候诊室必须领取“公共场所卫生许可证”，“公共场所卫生许可证”必须悬挂在门诊部显眼处。并按国家规定定期到卫生监督部门复核。逾期3个月未复核，原“卫生许可证”自行失效。

2、新建、改建、扩建或变更许可项目必须报卫生监督部门审核，验收合格并取得卫生许可后方能开业。

3、候诊室的卫生条件和卫生设施必须符合GB9671－1996《医院候诊室卫生标准》的要求。

4、应建立卫生管理制度和卫生管理组织，配备专职或兼职卫生管理人员，应建立和健全卫生档案。应协助、支持和接受卫生监督机构的监督、监测。

5、从业人员必须持有效“健康证明”和“卫生知识培训证明”上岗，并按国家规定进行复检和复训。

6、室内禁止吸烟，并有明显的禁烟标志。

7、应采用湿式清扫，每天不少于两次。

8、应建立健全的消毒制度，传染病流行期间应加强消毒。

9、不得在候诊室内诊治病人或出售商品和食物。

10、应保持室内环境清洁。

11、卫生间内应保持清洁卫生，每日清洗消毒，不能有积水、积垢，应有有效的排气装置。设座厕者必须是使用一次性座厕垫纸。

一、学校成立由校领导为首的控烟工作领导小组，设立兼职的控烟工作宣传员和监督员，建立相应的工作制度，将控烟工作列入学校年度工作计划、创建文明集体、评选个人先进的必要考核条件。

二、学校禁止任何个人和单位在校园内设置烟草广告或变相烟草广告，禁止在校园内出售烟草制品，全体师生员工有义务对校园内违反控烟规定的行为人进行批评和劝阻。

三、学校禁止学生在学校的所有场所吸烟，学生应自觉遵守《上海杉达学院学生手册》及相关的控烟规定，在校内或寝室内吸烟，当事人应给予记过处分，其他现场人员应及时给违纪者忠告和劝阻，对违纪者不履行友情提示及忠告者、对在现场者记黄牌警示1次。学生党员或班、团干部给黄牌警示2次。违者不得参加各类奖项的评选，违者所在的班级不能当选优秀(先进)集体。

四、学校将按照有关要求，在大门、教学楼、宿舍楼、实验室、图书馆、室内运动场、餐厅、卫生间、行政办公楼、会议室、地下停车场等重点区域设置醒目的禁烟标识;在室外、通风、偏僻的场所设立吸烟区，并在吸烟区设置烟草危害的宣传品。

五、学校除吸烟区外的公共场所均为无烟区域，无烟区域内严禁吸烟。除指定吸烟场所外，校内任何地方不放置烟具，在吸烟区内的吸烟者必须确保火种和烟蒂的安全。

为了规范采购行为，保证采购质量，控制采购价格，提高采购效率，特制定本制度。

1、设立物资采购管理领导小组，由院长、分管院长和总务科、工会及审计人员等组成。物资采购领导小组是医院物资采购的领导机构，负责对物资采购的程序、采购物资的质量、价格等进行监督。

2、成立物资采购管理小组，由领导小组、总务科科长、采购员和需要采购的部门临时选派1-2名人员组成。物资采购小组是医院物资采购的实施部门。办公室设在总务科。

1、医院各部门所需采购的物资（金额在3000元以内）必须先提出采购计划，报需要采购部门负责人、院长审批后，方可交给物资采购小组集中采购和集体采购。

2、凡国家规定金额在3000元以上单品种，由院招标采购领导组实行统一招标采购。

1、采购物资本着公平、公正、公开的原则，实行阳光采购；必须坚持秉公办事，维护医院利益的原则，本着处处节约的原则，并综合考虑质量、价格及售后服务等方面，择优选购。

2、物资采购原则上采取公开招标的形式进行采购。

3、在采购物资时，要坚持勤跑多问，坚持集体谈价，真正采购价廉物美、质量可靠、经久耐用的物品。

4、采购小组在接到经过审批的采购计划后应迅速组织相关人员（一般不少于3人）限期将所需物资采购到位，不得拖延，影响工作。

5、采购人员应认真检查物资质量，力求价格合理、质量合格，如因失职而采购伪劣产品，采购人员应负一定经济责任。

物资采购发票应先由物资、采购人员、相关部门签字后，再由总务科长签字认可，最后给院长审批报销。