法人授权委托书代理权限怎么写【精选19篇】

委托人：

受委托人：

就离婚一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，特委托为本案的诉讼代理人。

委托事项：

(一)代收诉讼文书;

(二)代收对方当事人交付的财物。

委托权限：

(一)提出回避申请，收集、提供证据，进行辩论，请求调解。

(二)代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。

诉讼状内容包括：

①原告与被告的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、户籍所在地、现住址;

②诉讼请求(包括婚姻关系、子女抚养、家庭财产分割意见)和依据的事实和理由;

如委托人的配偶健在，受托人代理委托人拟定离婚协议书，离婚协议书经委托人签署后产生当事人认可的法律效力。

委托人：

__年__月__日

委托人：________，性别：____，_____年____月____日出生，身份证号码：_________________。

受托人：________，性别：____，_____年____月____日出生，身份证号码：_________________。

委托原因、事项、权限：

委托人_______是位于______________房屋的所有权人(房屋所有权证编号：_______，建筑面积_______平方米)。现我同意出售上述房产。因为我年老体弱多病不能进行长途旅行，所以不能亲自办理该房产的买卖及相关手续，故委托_崔晓玲为我们的合法代理人，全权代表我办理如下事项：

1、在符合依法出售的前提下，代我们办理此房的'买卖交易手续;代为签署以上房屋的买卖合同;

2、代为到房地产交易管理部门办理此房产权转移、过户等相关事宜;

3、代为办理与出售此房相关的物业管理费、水电、燃气、暖气、公共维修基金等交割手续;

4、协助买方以买方名义办理银行贷款相关手续并签署相关文件;

5、代为收取相关售房款;

受托人在上述委托范围内所进行的一切行为和所签署的一切文件我均予以承认，并承担由此产生的一切法律后果。

委托期限：自委托之日起至上述委托事宜办完为止。代理人有转委托权。

委托人：_______

_____年____月____日

委托人： 性别： 身份证号：

被委托人： 性别： 身份证号：

本人因工作繁忙，特委托受委托人 为我的合法代理人，全权代表我办理xx有限公司的所有业务， 在其权限范围内签署的一切有关文件和所做的一切决定，我均予承认，由此在法律上产生的权利义务，均由授权单位和法定代表人享有和承担。

委托人(法定代表人)：

授权书授权单位：

法人代表人：

被授权人： 职位： 工作单位：

注：被授权范围：xx有限公司的全部业务

年 月 日

委托单位名称，住所地。

法定代表人，姓名，性别，民族，出生年月日，公民身份号码，住所，联系方式。

受委托人姓名，性别，民族，出生年月日，公民身份号码，职业，住所，联系方式。

现委托  在我与 一案中，作我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

1、 代为立案;

2、 参与诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求;

3、 代为调解、和解;

4、 代收法律文书。

委托单位(盖章)

xx年xx月xx日

法人单位授权委托书模板三

我单位 授权 (身份证号： )为我单位

及我单位所属职工代为办理住房公积金相关业务的经办人员，具体权限为登记、开户、变更单位

或职工信息、汇(补)缴、提取、封存、转移、销户等事宜。

单位盖章(公章)：

法定代表人签字(或盖章)：

经办人签字：

年 月 日

致：_______________

________________（单位名称），中华人民共和国合法企业，法定地址：________________。

______（授权人姓名）营业执照法定代表人，身份证号码：__________________________（授权人身份证号），特授权______（被授权人姓名），身份证号码：__________________________(被授权人身份证号），代表我公司全权办理____________(招标项目名称），招标编号：____________，分标编号：________，包号：包____，货物名称：__________项目的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。

我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部职责。

在买方收到撤销本授权的通知以前，本授权书一向有效。被授权人签署的所有文件、协议和合同（在本授权书有效期内签署的）不因授权的撤销而失效。

被授权人不得转授权。

被授权人签名：__________手写签名__________

授权人签名：__________手写签名__________

公章：需红章，禁止电子章

日期：________年____月____日

委托单位：_________，法定代表人：__________

受托人：__________，身份证号码：______________

现委托______代表我单位办理_______________________事宜，委托权限为：_________________________。本授权有效期为此授权书签发之日起至_____年_____月_____日为止。

受托人不得转委托。

后附委托单位营业执照复印件(加公章)、受托人身份证复印件(加签名)

委托单位：____________(盖章)

法定代表人：____________(签名)

签发日期：_____年_____月_____日

复议被申请人： ，住所地为 。

复议请求：

依法撤销 市 区（20xx） 第号执行裁定书。

复议理由：

一、原审法院作出裁定时适用《中华人民共和国民事诉讼法》第225条是错

误的，应该适用第227条的法律规定。

《中华人民共和国民事诉讼法》第225条规定：“当事人、利害关系人认为

执行行为违反法律规定的，可以向负责执行的人民法院提出书面异议。当事人、利害关系人提出书面异议的，人民法院应当自收到书面异议之日起十五日内审查，理由成立的，裁定撤销或者改正；理由不成立的，裁定驳回。当事人、利害关系

人对裁定不服的，可以自裁定送达之日起十日内向上一级人民法院申请复议。”这是对“当事人、利害关系人”对执行异议的规定。而第227条规定：“执行过程中，案外人对执行标的提出书面异议的，人民法院应当自收到书面异议之日起十五日内审查，理由成立的，裁定中止对该标的的执行；理由不成立的，裁定驳回。案外人、当事人对裁定不服，认为原判决、裁定错误的，依照审判监督程序办理；与原判决、裁定无关的，可以自裁定送达之日起十五日内向人民法院提起诉讼。”这是对“案外人”执行异议的规定。本案中，复议申请人作为该案的案外人，原审法院作出执行异议裁定时，应适用民诉法第227条的法律规定。

二、原审法院在没有鉴定的情况下，以申请复议人未提供相应证据为由认定

复议申请人为 股东，事实不清，证据不足。

所谓被冒名股东，是指虚构法律主体或盗用他人名义登记股东。被冒名股东从未作出过持有股权的意思表示，不应被视为法律上的.股东，不应赋予其股东权利，更不能追究其股东责任。对此，最高人民法院关于适用〈中华人民共和国公司法〉若干问题的规定（三）第二十九条规定：“冒用他人名义出资并将该他人作为股东在公司登记机关登记的，冒名登记行为人应当承担相应责任；公司、其他股东或者公司债权人以未履行出资义务为由，请求被冒名登记为股东的承担补

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足出资责任或者对公司债务不能清偿部分的赔偿责任的，人民法院不予支持”。原判在没有对申请复议人签名的真伪进行司法鉴定的前提下，不能排除申请复议人是被冒名股东，因此原审裁定复议申请人为 股东，事实不清，证据不足。

综上，原审法院裁定复议申请人与上海镜静物贸有限公司承担连带责任，事

实不清，证据不足，违反法律程序，且适用法律错误。因此，原审法院作出的 号执行裁定书是错误的。为维护法律的尊严，维护复议申请人的合法权益，特向人民法院申请复议，请求法院撤销这一裁定！

此致

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的，写明单位名称)

委托人因____(写明案件性质及对方当事人)一案，委托___为____(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)

委托人因____(写明案件性质及对方当事人)一案，委托___为____(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：

(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人___(姓名)___一案第_审进行辩护”)

法院授权委托书怎么写?格式是怎么样的?下面是为大家收集的关于法院授权委托书格式范本，希望能够帮到大家!

(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签 收法 律文书等)

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

一 办理该房屋的`领取钥匙， 实测面积核算验收，办理产权事务(领取产权证)，房屋日常管理，房屋装修等事宜。

委托人：(签名或盖章)

被委托人：(签名或盖章)

____年__月__日

致：_______________股份有限公司

经我公司研究决定，兹授权公司_________（职务）______（姓名），身份证号码：______（以下简称受托人）全权办理本公司与贵公司之间融资/担保事宜。

授权范围（权限）如下：

1、到贵公司接洽办理本公司融资/担保的相关手续；

2、代为行使法定代表人上的职权，有权代表本公司签署贵公司与本公司之间融资/担保相关的法律文书；

3、代为行使股东的职权，有权代表本人签署贵公司与本公司之间融资/担保相关的法律文书；

4、其他事项：

本授权委托有效期自___年___月___日起生效，有效期至以下第___种情形止：

1、本授权委托书有效期：贵公司在未收到本公司变更的借款/担保授权委托书之前，本授权书将持续有效；

2、有效期至___月___日。

本公司保证本授权委托书符合法律法规规定及本公司内部规章制度，且本公司对受托人的行为所产生的后果承担全部的经济和法律责任。我公司确认其签字或盖章是真实有效的。

受托人身份证复印峻：_________公司公章：

委托人（签字）：_________

受托人（签字）：_________

______年___月___日

(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)

本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.

兹有我公司需办理_________等事务，现授权委托我公司员工 _________性别_________身份证号__________________前往贵处办理。忘贵处给予办理为盼!

__________单位：

我单位因业务需要，现委托__________作为我公司合法委托收款人，授权其代表我单位进行代收款工作。

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)

我 系法人代表，现授权委托我单位 同志为我公司驻常州负责人，其受我委托，负责处理我公司在常州市辖区内所有工程的一切事务，我均予以承认。时间期限从本委托书签发日壹年内有效。

代理人的一切行为均代表本公司，与本公司的行为具有同等法律效力。本公司将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。特此委托。

代理人名称：__________身份证号码：__________ 开户行：__________ 账号：__________

委托人： __________

日期：x年x月x日

委托方签章 受托方签章

日期： 日期：

兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：_______性别：_______身份证号码：_______前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!

______建设工程有限公司 ：

兹委托_________：为我方的.委托代理人，代表我方参与项目施工招标过程中的投标，谈判及签约等具体工作，并签署所有相关文件材料、协议施工合同。

除非以书面形式通知你方撤销本授权，否则本授权委托书有效期将至评标结束，或如果我方被确定为中标单位，将延续至合同签订为止。无论本授权委托书撤销或有效期届满，均不影响被授权人在被授权期间所签订的任何文件材料的有效性。

投标人：_________（公司全称，盖章）

法定代表人：_________职务：_________

委托代表人：_________职务：_________

日 期：______年______月______日

编号：

甲方：

乙方：

甲、乙双方本着诚信合作、互惠互利、共同发展原则，就甲方授权乙方在

区域代理品牌产品有关事宜达成如下协议：

第一条：产品名称、经销区域

产品名称：

经销区域：

第二条:经营证件

在双方签订本协议前，双方须提供：

1、营业执照；

2、法人或自然人身份证；

3、银行开户证明等资质材料的复印件；

4、签订本协议后，甲方向乙方出具书面《授权证书》。

第三条：双方权利义务

甲方权利义务

甲方有权对市场进行规范和管理。

甲方有权阶段性对乙方经销区域的市场运作情况进行调研，并对乙方提出指导意见。

甲方有权根据市场反响及销售情况对市场价格、整体市场运营机制进行调整。

甲方有权要求乙方必须按照甲方要求维护甲方及甲方承销品牌的企业品牌、形象、信誉等。

甲方有义务向乙方提供必要的销售相关资质资料、授权书及产品说明等。

乙方权利义务

乙方有权在甲方授权区域内对代理产品进行推广、销售及市场运作。

乙方有权根据经销区域当地市场情况制定代理产品的市场销售价格，但不得低于甲方制定标准零售价折销售。

乙方有权参与甲方统一组织的市场活动、促销活动和相关培训。

乙方有权就市场策略向甲方提出建议，在经营中，乙方应与甲方定期沟通，协商解决经销过程中的各种问题。

乙方有义务遵守与甲方的约定，进行规范化的市场运作，维护市场秩序，不得进行恶意的价格竞争或低价倾销。

乙方不得在授权之外区域经销甲方产品。

乙方有义务维护甲方声誉和利益，维护甲方及代理品牌、产品的形象和完整性。

乙方有维护代理产品知识产权义务，在授权区域内，发现假冒产品、水货需第一时间告知甲方并提供相应的证据，配合甲方与司法机构协调处理相关事宜。

乙方有向甲方提供市场销售总结和市场拓展计划，及时反馈市场信息的义务。

乙方应严格按照甲方规定使用所代理产品的商标、图示和其他宣传描述及资料。

协议期间，乙方不得以甲方或所代理品牌的名义从事本协议约定以外的.任何业务（包括但不限于以甲方名义销售非甲方产品之行为），亦不得有任何影响甲方商誉或者令第三方混淆之不当行为；协议终止后，乙方不得再以甲方经销商的名义或类似的名义进行商业活动，否则乙方承担因此给甲方造成所有损失。

乙方不得转授权。

第四条：代理费用、账务处理及结算

市场保证金及代理费用

本协议签订之日起日内，乙方需向甲方支付履约保证金计万元整，如乙方未违反双方共同约定的各项政策，保证金自甲乙双方合作终止三个月后无息退还乙方。

代理费：_______。

产品价格

当甲方调整供货价格时，甲方需提前30天书面通知乙方，乙方收到甲方调价通知后三个工作日内给予书面回复并立即调整市场销售价格。

乙方应严格按照甲方销售政策执行，不得低于最低限价销售。

甲方如有新品上市，定价以书面正式文件为准。

甲乙双方均有保密价格的义务。

先款后货：当甲、乙双方确认订货数量、供货价格及货款总额后，乙方应立即如数支付全部货款。

当乙方未履行支付货款或者其他约定时，货物的所有权仍属于甲方。

付款方式：

(1)乙方须向甲方指定的帐户付款；

(2)乙方未向甲方指定帐户或与其他任何个人之间的款项往来，甲方概不负责。

甲方指定帐户：

账户名称：

开户银行：

银行账号：

第五条：订货与交货

乙方应及时准确的向甲方提供产品销售情况、产品库存数量，并以书面形式向甲方申请订货数量、预计要货时间等。交货产品、数量与金额以甲方订货确认单为准。乙方收到甲方订货确认单个工作日内将货款依照本协议约定向甲方支付货款。

甲方收到货款后个工作日之内，安排发货。

第六条:账务核对

甲方于每月至_______日提供上个月的销售情况单据供乙方核对，确认无误后，乙方应在单据上签字盖章回传至甲方公司。

第七条：基本销售业绩考核及其他要求

第八条：违约责任

乙方若有以下任何行为均视为违约，应当赔偿由此给甲方造成的一切损失，包括但不限于诉讼费、公证费、调查取证费、律师费、差旅费等其他合理费用，并应向甲方一次性支付违约金5555元，且甲方有权单方解除本协议，取消乙方代理权，保证金不予退还：

1、乙方进行推广时，宣传物品、资料系违法、虚假的；

2、虚假销售、夸大产品功能等恶意损害甲方及甲方经营品牌形象的；

3、恶意低价抛售的；

4、通过非甲方授权渠道销售的；

5、违反本协议其他全部条款的。

第九条：不可抗力

任何一方遇有不可抗力而全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，双方互不承担法律责任。

本条所称“不可抗力”系指，不能预见、不能避免和不能克服的客观事件，包括自然灾害，如：洪水、地震、火灾、风暴等；社会事件，如：战争、动乱、罢工等。

第十条：保密条款

双方因本合同所知悉或持有对方任何之形式之资料、文件，均负永久保密之责。

第十一条：争议及解决

甲乙双方在履行本协议过程中产生争议的，首先应当通过友好协商方式解决，未能达成一致意见的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十二条：其他

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期与《授权证书》一致。

本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

未尽事宜，双方可另行签订补充协议。补充协议与本协议内容冲突的，以补充协议内容为准。

甲方:

____年____月____日

乙方：

____年____月____日

委托人：________________________

受托人：________________________

双方经协商一致，就委托事宜达成如下协议：

一、委托事项：

委托人授权______办理有关购买商品房______套的各项事宜。

二、授权范围：

1.购买的商品房共______套，总面积在______平方米之内;

2.商品房的购入价应掌握在______元/每平方米至______元/每平方米之间;

3.商品房所在位置，可在______市______区______路以东______，路以西，______路以南，路以北范围之内选购;

4.其他。

三、委托报酬：

受托人如完成委托事宜，委托人给付报酬元;如果在委托期限内未能完成委托事宜，给付劳务费______元。

四、完成委托事项所需费用：

根据实际需要，按支出凭据向委托人报销。

五、各项费用的支付方式和期限：

委托酬金在合同签订后______日之内，先付______%;其余在受托人完成委托事宜后一次支付。

其他费用先由受托人垫付，每季度末结算一次。

所有经费往来均通过银行结算。

六、委托授权期限：自 年 月 日起，至 年 月 日止。

七、双方当事人的权利与义务：

1.委托人在合同生效之后，对受托人在授权范围内的活动，不能任意干涉，双方遇有问题可随时研究协商;

2.受托人应认真负责行使委托人授予的权利，不得弄虚作假，更不得与第三人恶意通谋，欺骗委托人;

3.________________________________________________。

八、争议的解决方式：

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第种方式解决：

1.提交______仲裁委员会仲裁;

2.依法向人民法院起诉。

九、双方议定的其他事宜：________________________________________________

委托人：(签章) 受托人：(签章)

地址： 地址：

邮政编码： 邮政编码：

法定代表人：(签字) 法定代表人：(签字)

委托代理人：(签字) 委托代理人：(签字)

开户银行： 开户银行：

银行账号： 银行账号：

合同签订地点：

合同签订时间： 年 月 日

中国工商银行股份有限公司_______________________支行：

本人（姓名） （证件类型： ，证件号码： ）是（单位名称） 的□法定代表人/□单位负责人，现授权（受托人姓名） （证件类型： ，证件号码： ）为代理人，到贵行代为办理本单位银行结算账户的相关手续。本人承诺：所提供证明材料真实有效，受托人为本单位工作人员，可代办下列业务：（授权办理的业务请在“□”内填“√”，未授权办理的业务请在“□”内填“×”。）

□a.开立银行结算账户业务 □b.变更银行结算账户业务

□c.撤销银行结算账户业务 □d.预留银行签章式样业务

□e.变更银行签章式样业务 □f.支付密码器开办业务

□g.支付密码器账号增加业务 □h.支付密码器账号删除业务

□i.支付密码账户密钥更改业务 □j.支付密码器口令重置与解锁业务 □k.电子回单箱单开办业务 □l.普通卡证书开卡业务

□m.办理企业网上银行注册业务 □n.财智账户开户业务

□0.财智账户卡（智富通）开卡、领取卡及其密码业务

□p.其他（必须注明具体委托事项）： 。 本授权书自签章之日起生效，其有效期限至办妥上述授权事项为止，由此引起的一切法律责任及经济纠纷由本人及单位承担。

授权人（法定代表人/单位负责人）签字：

单位公章：

日期： 年 月 日

xxx：

同志xx系我公司职工，身份证号码xxx，担任我公司销售员，已经本公司法律法规和业务知识培训，并建立培训档案。该同志无不良行为记录。

现授权该同志负责我公司在xxx地区开展药品经营业务，其权限为：代表本公司洽谈销售业务，订立经济合同，依法销售我公司经营的xxx品种（或附目录）及售后服务事宜；代表本公司通过银行电汇或信汇等方式收取货款，禁止以现金方式收取货款。

本授权委托书有效期限自xxx年xxx月xxx日至xxx年xxx月xxx日止。

xxx

20xx年x月x日

委托人：汤伏喜、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

现委托在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

一、一般授权

二、特别授权

授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

委托人：______(签名或盖章)

被委托人：______(签名或盖章)

_______年_______月________日

委托人：xxx，男，20xx年xx月xx日出生，现住xxxxxx。公民身份号码：xxxxxx。

受托人：xxx，男，20xx年xx月xx日出生，现住xxxxxx。公民身份号码：xxxxxx。

委托人与受托人系兄弟(或夫妻、朋友等)关系。委托人欲在深圳购买房产一套(或委托人xxx按(96)京宣证字第3691号继承公证书有关继承父亲xxx遗产的内容，委托人与xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、xxx共同继承属xxx的房产)。现委托人xxx因故不能前往深圳亲自办理购房的相关手续(或工作原因不能亲自前往北京办理有关其应得的继承份额房产的过户手续)，故委托弟弟xxx代为办理。委托期限为此手续办理完结，为办理上述手续所签署的文件我均予以认可。受托人无(或有)转委托权。

委托人：xxx(签名)

20xx年xx月xx日

致xxx：

兹授权xxx先生/女士（身份证号码：xxx）代表我公司与贵公司在xxx（区域）开展业务往来，授权范围我公司证照经营范围内的采购、销售、业务洽谈、签定购销合同及货款结算等事宜，请贵单位给予接洽与支持。

本委托书有效期：自20xx年xx月xx日止（如有变更将另行书面通知）。

声明：上述被委托人在获授权期间将严格遵守有关药事法规，保证不做出损害双方利益的违法活动。

注：随本书附受委托人身份证复印件（正反两面）。

此致

单位（盖章）：xxx

法定代表人（签章）：xxx

20xx年xx月xx日

委托人：_________________

受委托人：_______________

现委托上列受委托人在我与______________________________因____________________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。

代理人_________的代理权限为：

1、代为提起诉讼；

2、代为答辩；

3、代为承认、放弃、变更诉讼请求；

4、代为调查收集证据；

5、代为出庭参加诉讼；

6、代为调解；

7、代为和解；

8、代收法律文书。

委托人（签字）：______________

_______年_______月_______日

受委托人（签字）：______________

_______年_______月_______日

委托人：

法定代表人：

受委托人：

姓 名： 工作单位： 律师事务所

职 务：律师 联系电话：

姓 名： 工作单位： 律师事务所

职 务：律师 联系电话：

现委托上列受委托人在委托人与 纠纷一案中，作为委托方一审诉讼(仲裁)代理人。

代理人 的代理权限为：特别代理 (详见注意事项)

代理人 的代理权限为：特别代理(详见注意事项)

注意事项：1、代理人应明确填写授权范围，即：一般代理的权限为起诉、应诉、辩论;特别代理的权限为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉。

2、代理人如是律师请将律师执业证号填写清楚。未取得律师资格的代理人填写个人身份证号，以便出庭时核对。其它公民作代理人需经人民法院许可，并在户籍所在地或经常居住地司法行政机关登记。

3、本授权委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民法院或仲裁机关一份。

委托人(签章)

法定代表人：

受委托人：

年 月 日