发生工伤争议（合集20篇）

一、劳动争议仲裁申请书：二份

1.范本可在百度李熊律师咨询查找。

2.请根据事实情况填写，并由本人亲笔签名。

3.如果同时列两个单位（例如在劳务派遣的情况下），则需要交三份仲裁申请书；即每多一个被申请人，需要多一份仲裁申请书。

二、申请人身份证复印件：一份

大多数仲裁委要求同时提供申请人本人身份证原件供核对。

三、被申请人（用人单位）工商资料查询结果打印件：一份。

要点：十堰等大多数地方，可通过下列网址查询某单位的工商信息，并打印结果页，作为提交的材料。

全国其它地方查询网址：;

四、证据（证据材料清单及证据复印件）：两份

1.理论上，没有任何证据，也是可以立案的；但现实中仍有不少仲裁委要求立案时有起码的证明劳动关系的证据。例如下列证据之一：劳动合同、社保记录、工作证明、离职证明、银行工资明细；等等。

2.有些仲裁委要求立案的时候提供主要证据（如劳动合同）的原件供核对，但不会收取原件。因此立案时可携带主要证据原件前去。

3.证据材料清单范本可在百度李熊律师咨询查找。

4.劳动争议管辖证据

劳动争议仲裁可由劳动合同履行地（即上班地）劳动争议仲裁委管辖，也可由用人单位所在地（即营业执照上登记的住址所在地）劳动争议仲裁委管辖。

如果是向用人单位所在地仲裁委申请立案：不需要额外材料（上述材料三－用人单位工商资料查询结果打印件即可以说明所在地）。

如果是向“劳动合同履行地”仲裁委申请立案：劳动者需要证明“劳动合同履行地”的证据，只需要一份或两份起码的证据即可。现实中可能会有：

（1）劳动合同：上面可能注明了工作地点的话；

（2）名片；

（3）电子邮件：邮件签名可能会说明工作地点；

（4）其它材料：能说明工作地点在哪里的材料，均可。

申请人:xxxx

被申请人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oox年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oox年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxx县劳动和社会保障局

申请人:xx

20xx年是xxx有限公司成立后的开局之年，我们坚持科学发展观，主动融入华电“358”战略计划，安全生产保持良好局面，迎峰度夏成效显著，项目建设取得突破，经济效益稳步提高，领导班子和队伍建设力度加大，党建和文明建设有效推进，各项工作取得新的成绩，公司呈现出崭新的面貌和良好的发展态势。

奋斗伴随艰辛，成绩来之不易。公司所取得的成绩，是集团公司正确领导的结果，是省委、省政府正确领导的结果，更是公司广大员工不畏困难，不惧挑战，团结拼搏，迎难而上，无私奉献的结果。同时，也离不开公司离退休老同志及员工家属对电力事业关心、理解和支持的结果。

一年来的实践证明，公司系统广大干部职工是一支讲政治、顾大局，能吃苦、能打硬仗、善打胜仗、值得信赖的高素质队伍，正是有了大家共同的努力xxx有限公司才展示出勃勃生机和发展的希望，公司党组向你们表示崇高的敬意和衷心的感谢！

在新的一年里，公司将以党的xx届xx全会、省委x届十次全会、集团公司20xx年工作会议精神为指导，紧紧抓住难得的发展新机遇，力求在发展、改革、经营、队伍建设等方面有明显的突破，力求在经营业绩、资产质量、结构布局、管理水平等方面有明显的提升，确保完成集团公司的年度考核指标，全面实现全年工作目标。积力之举无不胜，众智之为无不成。

希望公司系统广大员工统一思想，振奋精神，将思想和行动统一到公司的发展目标上来，统一到公司的决策和部署上来；转变作风，团结进取，埋头苦干，实现与企业共同发展；加强学习，提升能力，适应工作要求，提高工作质量。

让我们弘扬“创新创业、图强报国”的企业精神，自强不息，锐意进取，为实现集团公司腾飞与海峡西岸经济区建设做出应有的贡献！祝公司系统全体员工、离退休老同志及家属新春快乐、身体健康、阖家幸福、吉祥如意！

xxx有限公司党组

20xx年xx月xx日

1．生产球团、烧结矿、铁水、时。

正常生产过程中其温度最高达1800多度，故现场操作人员必须注意防止脸部、颈部、手、手臂、胸部的烫伤。

生产过程中熔料飞溅和喷射，清理模具清理废料时未戴防烫手套、防烫面罩和未使用铁钩、钢钎而接触熔料因此对脸部、颈部、手、手臂、胸部的烫伤。

烫伤的主要症状

1.小面积或轻度烫伤

烫伤害可根据伤及皮肤深度分为三度：

i度：仅为表皮烫伤，表现为局部干燥、微红肿、无水泡、有灼痛和感觉过敏。

ii度：伤及表皮和真皮，局部红肿，且有大小不等的水泡形成浅2度。深者皮肤发白或棕色，感觉迟钝，温度降低，为深2度。

iii度：为全皮层肤烫伤，有深达皮下脂肪、肌层、甚至骨骼。

2.大面积或重度烫伤

大面积或重度烫伤关键是通过烧伤的深度和面积判断烧伤程度,如果是大面积或重度烫伤,则应尽快送医院诊治。

3.烫伤的现场急救

1）首先把衣服迅速脱下，立即到冷水中浸泡，以减轻疼痛和肿胀降低温度，无法浸泡时，则用冷毛巾冷敷患处。

2）患处冷却后，到医务室用灭菌纱布或干净的布由覆盖包扎。包扎时要稍加压力，紧贴创伤面，不留空腔。

4）烫伤后出现水泡破裂，又有脏物时，可用生理盐水或冷开水冲洗，并保护创面，包扎时范围要大些，防止污染伤口。

注意：烫伤后不要用消炎粉等药物。应敷烫伤膏。

4.局部烫伤的应急处置

1）手和手臂的烫伤的急救

立即将伤手和手臂浸泡在冷水中，浸泡患处冷却后敷烫伤膏，再用干净布巾或灭菌纱布覆盖包扎。

2）劲部、胸部的烫伤的抢救

立即脱掉衣服，用冰袋冷敷，以收缩局部血管，并迅速送医院作进一步抢救。

3）眼睛烫伤的急救

如果是眼睛被烫伤，则立即将面部浸入冷水，并迅速送医院作进一步抢救。

1.正常生产不准随意打开机器的防烫罩。

2.作业时要小心谨慎，严格执行操作规程。

3.在清理废料时要戴好防护面罩和防烫手套，防止对头、颈部的烫伤。

要求：各岗位的防护面罩、防烫手套、铁钩、钢钎要完好齐全，不准在没戴防护用品（防护面罩、防烫手套）和不用专用工具（铁钩、钢钎）的情况下进行生产。

车间安全员：负责组织员工开展应急培训和演练，检查防护公用具完好齐全。

车间调度：负责调配和联系相关人员及信息传递。

设备管理员：负责保证设备的防护完好和防烫工具的齐全，在设备防烫方面提供整改方案并实施。

段长：负责督促检查现场工作的开展和落实情况。

当班班长长：随时监督员工的操作，组织组员参加演练，提高员工意识，当班出现烫伤据伤情展开急救并报上级主管。

员工：严格遵守安全操作规程和使用防护用具、防烫工具，积极参加演练提高自我防烫意识和自救能力。

制定重大事故的应急处置方案和处理程序。

（1）处置方案。根据危险源模拟事故状态，制定出各种事故状态下的应急处置方案，如大量毒气泄漏、多人中毒、火灾、爆炸、停水、停电等，包括通讯联络、抢险抢救、医疗救护、伤员转送、人员疏散、生产系统指挥、上报联系、求援行动方案等。

（2）处理程序。指挥部应制定事故处理程序图，一旦发生重大事故时，第一步先做什么，第二步应做什么，第三步再做什么，都应有明确规定。做到临危不乱，正确指挥。重大事故发生时，各有关部门应立即处于紧急状态，在指挥部的统一指挥下，根据对危险源潜在危险的评估，

按处置方案有条不紊地处理和控制事故，既不要惊慌失措，也不要麻痹大意，尽量把事故控制在最小范围内，最大限度地减少人员伤亡和财产损失。

该化工厂把此项内容称为“事故的应急处理’。

（1）事故预分析。

①外界因素：

a.停电。配制岗与脱气岗停止工作，无危险；聚合岗根据反应不同阶段采取不同措施（具体措施路）。

b.停水。配制岗与燃气岗停止工作，无危险；聚合岗用水为夹套介质与搅拌轴封冷却（具体措施略）。

c.停汽。配制岗在进行皂液配制时，若未加热或加热温度未达到指标，则停止配制。

d.停风。聚合釜生产用氮为瓶装氮气，无影响；配制、脱气停止输送助剂至贮槽，其余无影响。

e．停冷冻盐水。配制、脱气岗无影响。

②工艺过程异常导致的危险：

a.设备故障。聚合岗：可能混合釜搅拌故障或混合单体进料泵故障，请电工修理。

b．仪表失灵。装置内聚合温度、压力、流量（波位）均有一次仪表与二次仪表，若二次仪表故障则以一次仪表为准，若二次仪表失灵，造成一次仪表指示超温、超压，则按超温、超压采取措施（具体措施略）。

c.超温。停止进料，开足夹套冷却水带走热量。

d.超压。停止进料，超压原因由于丁二烯等单体自聚产生端基聚合物，造成安全阀堵塞，失去泄压作用。开启安全阀旁路使其泄压，当压力呈下降并于可控范围内，恢复进料。

e．物料泄漏。胶乳生产中有危险的泄漏物质，主要有丁二烯和苯乙烯。

丁二烯：一般是液面计管断裂或垫圈损坏阀门内漏引起，应马上关闭有关阀门，减少泄漏量，并迅速解决问题，同时用水冲散物料，使其气化散发掉。

苯乙烯：泄漏原因同丁二烯，另外，当贮槽放空管跑料时，查明原因，马上关团有关阀门，减少泄漏量，并用水冲，使苯乙烯集中后，尽量回收装桶。

（2）事故应急处理程序。事故一旦发生，车间救灾领导小组应立即向上级领导机构汇报，并留有专人与上级保持联系，其他领导应带领全体成员及时奔赴事故现场，立即召集突击队员集中，了解事故的发展情况，积极地投入抢险，并根据险情的不同状况采取有效措施（包括与上级来现场人员的配合，外车间支援人员的协调，岗位人员的留守和安全撤离等）。

（3）具体应急对策。

①火灾、爆炸事故：

a.外部。打电话通知调度；

b.内部。一般是干胶燃烧以及苯乙烯、丁二烯跑料燃烧。火势较小时，班长组织当班人员用轻水泡沫灭火机灭火，同时报告调度。火势较大时，直接报警，同时按岗位操作法紧急停车处理。

②暴雨洪水、风暴（略）。

③雷电灾害。

a.击穿有毒物质贮罐：丁二烯、苯乙烯贮槽着火，关闭底部出料阀，用灭火机灭火，如火势大则报警处理；

b.击穿电器设备：按停电处理，同时用干粉或二氧化碳灭火机对着火部位进行灭火，并请电工修理；

c.击穿自控系统：用手动控制操作。

④飓风、龙卷风、台风灾害（略）。

⑤可燃物料泄漏。按丁二烯、苯乙烯泄漏情况处理，同时寻找泄漏点。

⑤其他灾害。参见岗位操做法中“装置具体应急对策”（略）。

乙方(工亡职工近亲属)：配偶_____(姓名)，身份证号码__________;

父亲_____(姓名)，身份证号码__________;

母亲_____(姓名)，身份证号码_____;

长子女_____(姓名)，身份证号码或出生日期_____;

次子女_____(姓名)，身份证号码或出生日期_____;

_____(姓名)，身份证号码或出生日期_____;

乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元(大写)，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：甲方(公章)法定代表人(签字)乙方(签字)：委托代理人(签字)：见证方(签字或盖公章)签订日期：

甲方：

乙方：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在________年____月____日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

（2）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

（1）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；

（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

第五条违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：乙方：

委托代表人：

________年____月____日

1、严格遵守国家法律、法规和，牢固树立"安全第一，预防为主"的思想，积极防范各类安全事故的发生。不做有损公司利益和华能企业形象的事情。

2、注意防范身边随时可能存在的危害与风险，不到人员密集场所，不围观看热闹，提高警惕做好自我防范工作，确保不发生意外事故和事件。

3、不无证驾驶机动车辆，不酒后驾驶汽车、摩托车、电动车等交通工具，在外不酗酒、不惹事，不聚众斗殴。

4、严格遵守交通法规，杜绝交通意外的发生。不乘坐无牌、无证、超载的车辆和非客运车辆。

5、外出住宿时，遵守宾馆、酒店的管理制度，做好防火、防盗等安全措施，保管好自己的财物。

6、注意饮食安全，不食用对健康有害的食物、饮料，不到没有卫生许可证的摊点就餐。身体不适时，及时通知熟悉的人员协助照顾，并及时向本部门负责人说明情况。

7、外出期间应举止文明，不酗酒、不打架、不，不参与各种非法活动。认真了解并尊重当地的乡俗民风，避免与他人发生任何形式的冲突。

8、外出工作学习期间，严格按照预定路线、地点出行。不得私自改变出差路线、目的地或外出游玩、探亲等活动。

9、外出期间发生安全事故或其他需要帮助的事项，及时向公司报告，并积极做好求援，配合做好处理工作。

保证人：

联系方式：

__年__月__日

甲方：xxx市xxx集团xxxxxx路xxx

代表：xxx

乙方：xxxxxx

委托代理人：xxx，xxx市xxx律师

乙方xxx于20xx年xx月xx日xxxx，不慎受伤，现已基本治愈。就其医疗费，护理费，伤残补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

一、 医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。

二、甲方一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币xxxxxx元，于20xx年xx月xx日付清。

三、甲乙双方签定此协议后不得再因此事发生任何纠纷。

四、本协议一式三份，自双方签章之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

陈工伤死亡赔偿协议书

甲方：

1、罗，陈之子

2、罗，陈之夫。身份证号码：

3、倪，陈之母。身份证号码：

乙方：有限责任公司

法定代表人：洪，职务：。

丙方：洪，身份证号码：

甲方罗之妻陈系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日发生工伤事故，因医治无效于20xx年6月22日死亡。为妥善解决陈死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪支付赔偿金壹万元;向甲方之罗、罗支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪全部赔偿金壹万元，支付罗、罗××部分赔偿金伍万元;20xx年5月21日前支付罗、罗剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：___________________

时间：___________________

乙方签字盖章：___________________ 时间：___________________

丙方签字： ___________________时间：___________________

原告：_______________，住所地：__________________

法定代表人：____________

被告：_______________，住所地：__________________,

性别_____，种族_____，_____年_____月_____日出生，

身份证号码：_____，联系电话：_____。

诉讼请求：

1、撤销________劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。

2、诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

原告与被告之间的劳动争议纠纷，经_______劳动人事争议仲裁委员会受理、审查，做出了_______劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。原告认为，仲裁裁决关于_________________的认定事实错误（适用法律错误），依法应当撤销。

理由如下：一、__________________________________________。

二、__________________________________________。

三、___________________________________________。

综上所述，仲裁裁决认定事实不清(适用法律错误)。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告诉求。

此致

__________人民法院

起诉人：____________

（盖章）

_____年_____月_____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

申请人姓名：______________

性别：________________________

出生年月：_________________

民族：________________________

住址：_________________________

邮编：________________________

电话：_______________________

工作单位：___________________

邮编：________________________

电话：_______________________

被申请人名称：_________________

住所地：______________________

邮编：________________________

法定代表人：_________________

职务：_________________

电话：_________________

请求事项：此处写明事由及申请赔偿款项和金额。

此致

__________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

附：申请书副本2份，身份证复印件一份

甲方：广州市xxx工程有限公司

法定代表人：xxx，职务：经理

乙方：刘xx，xxx之父，身份证号码：

黄xx，xxx之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20xx年x月x日发生工伤事故，经抢救无效于20xx年x月x日死亡。xx，男，xx岁，身份证号码：4107xxxxxx2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：xxx，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母亲：xxx，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省xx市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于20xx年xx月xx日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：

甲方:湖南红海人力资源有限公司

乙方:湖南交通工程职业技术学院

一,合作总则

甲乙双方依照"挖掘优势资源潜力,发展学校职业教育,优化建设人才结构,使学校成为培养人才的摇篮,让学生掌握就业的过硬本领,以满足社会对实用性人才的需要"的指导思想,坚持相互合作,共同发展,实现双赢的基本原则,建立校企合作关系.

二,办学内容

1. 学历层次:三年制高职专科/三年制普通中专

2. 开设专业:涉外旅游/餐旅服务与管理(旅游景区规划管理+酒店管理+导游)

3. 培养模式:2+1(其中前两年在校学习,后一年在用人单位实习)

4. 学习方式:理论+实训+实习

5. 学生数量:大专50人/中专50人

三,责任和义务

(一) 甲方

1, 按照企业需求设置专业,使培训的人才适应市场的需求.与乙方共同开发与实施专业人才培训方案,即共同决定培养目标,制定教学计划,调整课程设置.

2, 协助乙方进行教学文件的编制工作:对乙方联合办学班级的教学与管理进行抽查评估:协调处理培训中存在的问题.

3, 联合办学专业的学生在实习期,甲方负责为学生办理意外伤害医疗保险理赔事务.

4, 联合办学专业的学生完成教学计划后,组织到学校考核,符合用人单位要求的学生方能录用并输送到用人单位上岗,不符和用人单位要求的学生甲方可配合学校另外推荐就业:并可办理其学生档案托管,户口关系迁移到长沙等手续.

5, 其他原因,用人单位不能接收符合条件的联合办学专业的学生,甲方负责学生的就业安置.

(二) 乙方

1, 发挥自身的行业优势和社会影响并对双方成果进行推广.

2, 负责湖南省教育厅招生计划指标的办理.

3, 负责招生,教学,办理新生的迁户口,学生证.

4, 配合甲方按市场需求合理设置专业的课程开发.对学员的严格管理,重点强化学员良好的个人习惯,语言沟通,时间观念,责任心和心理承受能力的快速养成.

5, 与甲方积极配合,根据用人单位提供的培养目标完成联合办学专业班级的课程配置及相关教学,管理文件的制定,如教学计划,教学大纲等.

6, 联合办学专业的学生实习期间,乙方负责派教师定期或不定期检查学生的实习情况,并与用人单位联系,了解相关情况.

7, 有并要的情况下,可申请用人单位派人员到乙方讲课或进行学术交流.

四,考核及录用

1, 学生在校期间所学专业知识和个人的素质不合格,或达不到用人单位要求的,甲方不负其责任.

2, 乙方完成《培养实施方案》中涉及的有关课程教学任务后,由甲方推荐到用人单位学习,在实习期不合格的,甲方不负其责任.

3, 学生在校期间如有重大违纪,违法(打架斗殴,连续旷课七天或七天以上,偷盗)行为,将取消安排就业机会.

五,费用

1, 乙方按甲方招生计划组织生源,负责招生,招生的一切费用由乙方自负.

2, 学员在校学习时享受与在校大,中专生同等待遇.

3, 联合办学专业的学生实习每月生活费不低于800元/人由甲方向用人单位收取,并开具劳务费发票交用人单位.甲方收到款项后于每月15前按以下比例发放到每位实习学生.

甲方:20%(组织面试,保险事物处理,税金等费用)

学生:80%(实习期间用人单位包食宿后的零用钱)

4, 本协议有效期:自本协议签定之日至学生毕业(xx年7月30日止)有效.

六,其他

1, 未尽事宜,由甲方双方本着平等互利原则另行商议.

2, 本协议书涉及的费用问题,如有争议由甲乙双方协商解决.

3, 本协议一式两份,甲乙双方各持一份,且具有同等法律效力.甲乙双方盖章签字后,即行生效.

甲 方:湖南红海人力资源有限公司

地 址:长沙市八一路燕山街123号鸿飞大厦503室

甲方：____________有限公司(用工企业名称)

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

乙方：____________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_______________

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：_______________

父亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

四、其他费

甲方：_____________

乙方：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

甲方：

乙方：身份证号：电话：

鉴于：

年月日，乙方在工作时因不小心不慎受伤，导致手部轻微挫伤。受伤后，甲方已为乙方垫付医疗费元。现经双方协商，就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议：

一、除甲方已向乙方垫付的上述医疗费以外，本协议签订后，甲方再向乙方一次性补偿元(大写：元整)，包含医疗费、误工费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金等所有费用，

二、上述费用支付给乙方后，此事处理即告终结，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利;否则，乙方应返还甲方已付全部费用，并承担违约金5万元。

三、本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果，系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。

四、本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力;本协议自双方签字后生效。

双方完全理解本协议内容，明白本协议所产生的一切后果，并自愿签订。

甲方(盖章)：乙方(签字捺印)：

__年__月__日__年__月__日

附：乙方身份证复印件

第一被诉人：______________________________公司

住 所：___________________________________

法定代表人：______________________________

第二被诉人：______________________________

住 所：___________________________________

法定代表人：___________________________________

请求事项：

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金_______________元;

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金__________元;

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金____________________元;

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

事实与理由：

申诉人于_____年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期_____年的劳动合同，_____年_____月_____日合同期满后双方分别于_____年_____月和_____年_____月又续签了为期_____年的合同，合同于_____年_____月_____日到期。_____年_____月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司____________________公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事______________________________等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。_____年_____月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

_______________劳动争议仲裁委员会

申诉人：__________

_____年_____月_____日

甲方：

乙方：______，系受害人父亲，身份证号：______________

______，系受害人妻子，身份证号：______________

受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份证号：______________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_______医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托___________(特别授权)处理_________死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件，就乙方亲属_________的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

父亲：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;

母亲：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;

妻子：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;

女儿：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;

儿子：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______。

乙方承诺已得到所有_________供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

第三条 赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写_________元整(小写_________元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。

第四条 付款方式及期限

本协议签订后____日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定______银行账户，账号为_________。

第五条 赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人_________所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人_________尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

第六条 违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币 伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者_________关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日

协议签订地：

原告：______________，男，_____族，19__________年_____月_____日生，住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

被告：_____________有限公司

住址：_________________市__________区__________路_____号__________大厦__________层。

法定代表人：_________________职务：______________电话：_____________

原告因不服__________市劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案字{20__________}__________号仲裁裁决书，向贵院提起诉讼。

诉讼请求：_________________

事实与理由：_________________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方： 有限公司(用工企业名称)

法定代表人：

委托代理人：

乙方： ，系受害人xxx之xx(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理xxx死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工xxx，因工作原因于xxxx年xx月xx日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。xxx于xxxx年xx月xx日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理xxx死亡的善后事宜，依据(中华人民共和国劳动法)、(工伤保险条例)等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金xxx元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金xxx元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金xxx元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方xxx元。

上述一、二、三、四项合计人民币xxx元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印)

委托代理人：

乙方：

年 月 日

申请人：

住所地：

法定代表人：

被申请人：姓名，民族，年月日出生，住省市区楼室。

请求依法撤销人仲案字【20xx】第号仲裁裁决书;

区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【20xx】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。

一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”

在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”。

对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。

该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。

该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。

该份裁决书并无仲裁员签名。

综上，申请人认为，【20xx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。

此致

中级人民法院

申请人：

20xx年 月 日