发生工伤争议【最新20篇】

陈工伤死亡赔偿协议书

甲方：

1、罗，陈之子

2、罗，陈之夫。身份证号码：

3、倪，陈之母。身份证号码：

乙方：有限责任公司

法定代表人：洪，职务：。

丙方：洪，身份证号码：

甲方罗之妻陈系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日发生工伤事故，因医治无效于20xx年6月22日死亡。为妥善解决陈死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪支付赔偿金壹万元;向甲方之罗、罗支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪全部赔偿金壹万元，支付罗、罗××部分赔偿金伍万元;20xx年5月21日前支付罗、罗剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：___________________

时间：___________________

乙方签字盖章：___________________ 时间：___________________

丙方签字： ___________________时间：___________________

申请人：

被申请人：。

法定代表人：

委托代理人：

请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。

事实及理由：x县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

x县劳动和社会保障局

申请人：

委托人：xxxx

受委托人姓名：xxxx性别：xx职务：xxxx工作单位：xxxx电话：xxxx

受委托人姓名：xxxx性别：xx职务：xxxx工作单位：xxxx电话：xxxx

现委托上列受委托人在我(单位)与xx因(工伤认定、劳动能力鉴定)纠纷一案中，作为我方的委托代理人。

代理人xx的代理权限为：(代为申请工伤认定事宜代为申请劳动能力鉴定事宜;代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书)等。

代理人xx的代理权限为：(代为申请工伤认定事宜;代为申请劳动能力鉴定事宜;代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书)等。

委托人：xxxx(签章)

受委托人：xxxx(签章)

xx年xx月xx日

_____________________（单位）____名职工，推荐以下_____名职工为申请代表。 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

被申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话）

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

此致

xxx市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

一、目的

1、规范工伤事故的报告和调查处理，落实生产安全事故职责追究制度。

2、预防工伤事故的发生，降低事故造成的损失；

3、吸取教训，采取措施，消除事故隐患，避免事故重复发生。

二、职责

1、安全部门部负责执行本制度；

2、各部门负责履行本制度。

三、适用范围

适用本企业生产经营活动中发生的造成工伤事故的报告和调查处理。

四、法规依据

《工伤保险条例》（国务院375号令）；《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）。

五、工伤事故范围

（一）是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。即职工在本岗位劳动，或虽不在岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善，以及企业领导指派到企业外从事本企业活动，所发生的人身伤害（即轻伤、重伤、死亡）和急性中毒事故。

（二）职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4、患职业病的；

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

（三）职工有下列情形之一的，视同工伤：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

六、工伤事故分类

1、轻伤事故：指一次事故中只发生轻伤的事故。轻伤是指造成职工肢体伤残或某器官功能性或器质性轻度损伤，表现为劳动潜力轻度或暂时丧失的伤害。一般指受伤职工歇工在一个工作日以上（含一个工作日），但够不上重伤者。

2、重伤事故：是指一次事故中发生重伤（包括伴有轻伤），但无死亡的事故。重伤是指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍，劳动潜力有重大损失的失能伤害。

3、死亡事故：是指一次事故中，死亡员工1～2人的事故。（包括伴有重伤、轻伤）

4、重大死亡事故：重大死亡事故是指一次事故中死亡3人以上（含3人）的事故。

七、事故的报告

1、事故现场（包括轻伤事故）有关人员务必立即向所在班组或车间负责人告，班组或车间负责人务必立即向安全科或企业负责人报告，必要时能够直接向企业负责人报告。

2、企业负责人接到报告后，重伤事故应当于1小时内向事故发生地镇安监站报告；死亡事故应当于1小时内向事故发生地镇安监站和区安监局报告。

3、状况紧急时，事故现场有关人员能够直接向区安监部局报告。

镇安监站事故报告电话：

区安监局事故报告电话：

八、事故报告资料

1、事故发生单位概况；（全称、性质等）

2、事故发生的时间、地点（具体方位）以及事故现场状况；

3、事故的简要经过；（事故原因、类别）

4、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（死伤人数、姓名、性别、年龄、工种、籍贯、伤害程度）；

5、已经采取的措施；（应急救护状况）

6、其他应当报告的状况。

九、事故现场的应急处理

1、事故发生后要立即救护受害者，只要有一线生机，就要尽快救护到就近医院。

2、采取有效措施制止事故扩大，防止二次伤害。应立即停产，撤离所有与事故无关人员。

3、保护好事故现场，设立警戒线，禁止人员出入。有关物体痕迹不得破坏，清理现场务必经事故调查组或区安监局同意方可进行。

4、有关人员听候调查。

①现场目击者；

②班组、车间负责人；

③安全干部；

④企业主要领导等。

十、工伤事故的调查处理

（一）调查处理职责分工

1、轻伤事故由安全科要立即组织人事、技术、车间、班组负责人及工会参加的事故调查组进行调查处理、归档。

2、重伤事故由企业安全科、人事科配合镇安监站参加事故调查组进行查处、结案、归档。

3、死亡事故由企业负责人、安全科配合镇安监站、区安监局参加事故调查组进行查处、结案、归档。

（二）发生工伤事故要按照“四不放过”的原则进行处理。“四不放过”的原则是：事故原因没有查清不放过；事故职责者没有受到严肃处理不放过；广大职工群众没有受到教育不放过；预防事故重复发生的防范措施没有落实不放过。所属部门要配合调查组做好工伤事故的调查处理工作。

（三）明确事故职责人，对职责人的处理要严肃认真，根据造成的工伤事故职责的大小和情节轻重，进行批评、教育或必要的行政处分，对于不服管理、违反安全规章制度、违章指挥、冒险作业经制止而不听所造成的重大伤亡事故，后果严重并构成犯罪的职责者，交由有关部门追究其刑事职责；

（四）有下列情形之一的，对相关人员要从重处理：

1、对发生工伤事故隐瞒不报或故意拖延报告的；

2、在事故调查过程中，隐瞒事故真相、弄虚作假或嫁祸于人的；

3、工伤事故发生后，由于不负责、不用心组织抢救或抢救不力，造成重大伤亡的；

4、工伤事故发生后，不认真吸取教训、不采取防范措施，致同类事故发生并造成严重后果的；

5、滥用职权、擅自处理和坦护、包庇事故职责者的。

（五）工伤事故的善后的经济补偿处理，由安全科负责联系陪同进行工伤鉴定后，会同镇当地镇劳动管部门协商处理，协商不成的报区劳动仲裁部门处理。

（六）安全科要建立工伤事故管理档案，其资料应包括事故现场记录、照片、鉴定材料、事故教育，改善措施及伤亡事故有关的资料。

甲方：木工班组长xx 身份证号码：___

乙方：木工xx 身份证号码：___

今有向平同志在龙湾区瑶溪黄石农改房聚集工程一标项目的木工班组从事模板施工工作。该同志于___年3月11日在模板加工过程中，因本人操作锯板机不当而将其左手中指锯伤。现木工班组长陈永福同志与木工向平同志协商，双方愿意达成如下协议：

此次工伤事故主要责任在乙方木工向平本人操作不当而造成，现甲方木工班组长陈永福同志本作人道主义的原则，且考虑乙方的农村家境，原一次性经济补助给乙方向平同志共计人民币 元整(其中包括医药费合计 元)。乙方自即日得到补助金之日时起，此后一切后果均由乙方向平同志自负。与甲方无任何事故、道义、经济责任。且与项目部更无连带责任。

甲方当事人签字：

日 期：

乙方当事人签字：

日 期：

见 证 人 签 字：

日 期：

本协议一式三份，甲方、乙方、见证人各执一份

甲方：李林明(化名) ，男，生于1988年2月14日，汉族，住章丘市__镇__村。身份证号：370181________x。

乙方：济南____制造有限公司 法定代表人 王__ 住章丘市__x街道办事处。

甲方于20__年6月30日年上午在乙方处工作时受伤，伤及右手手指，受伤后在__医院住院治疗，现已治疗终结。经甲、乙双方平等协商，双方在自愿、平等的基础上就赔偿问题达成如下协议：

一、 乙方已经支付甲方20__年3月、20__年4月份工资五千元，另于20__年春节前已支付甲方赔偿金三万五千元，并且甲方的医疗费用已经由乙方实际支付。现乙方另行支付甲方赔偿金六万元整。该赔偿金包含乙方的一次性__补助金、一次性__补助金、一次性__补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等乙方的全部损失。

二、 本协议签订后，乙方按照本协议第一款的约定支付甲方现金六万元整，甲方收到该赔偿金六万元之后，甲乙双方的纠纷一次性处理完毕，甲方与乙方的.劳动关系解除，甲方在本协议签字后不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。

三、 本协议经双方平等协商、自愿签订，甲、乙双方均认可本协议不存在重大误解、显失公平的情形，双方的签字或盖章行为表示对协议内容的完全认同。

四、 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，本协议自双方签字之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**职务

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

**县（市）劳动保险部门

申请人（签字）：***

甲方：

乙方：

乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：

一、20__xx年x月x日约时许，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计 万元整(￥ 元)。

二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。

三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。

四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金;乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。

五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。

六、本协议一式份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。

甲方：

乙方：

20xx年xx月xx日

1.1 编制目的

为有效预防、积极应对、及时控制突发火灾事故，确保员工生命及公司财产安全，当发生小火时，能够扑灭初期火灾；当发生大火时，能够组织员工安全疏散逃生，最大限度地减少人员伤害和财产损失，特制定本预案。

1.2 工作原则

统一指挥、统一协调、快速反应、科学应对。

2.1 组织机构

2.1.1应急预案现场指挥部

指挥长：张北瑞

副指挥长：梁国堂

指挥部成员：陆达飞，么印凡、叶国东、黎建国，顾敏

2.1.2 现场负责人

负责火灾现场事故报告并具体指挥应急处理的责任顺序为： ①指挥长②副指挥长③指挥部成员

2.2 职责

组织、指挥现场做好初期火灾的扑救、发出火灾警报和组织员工安全疏散工作，同时，立即拨打119报警电话。

3.1 按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检查、维修，确保完好有效；

3.2 对建筑消防设施每半年进行一次全面检查，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查；

3.3 保障疏散通道、安全出囗、消防车通道畅通，保证防火、防烟分区、防火间距符合消防技术标准；

3.4 组织防火检查，及时消除火灾隐患；

3.5加强对员工进行有关防火逃生应急救护知识的宣传教育，组织进行有针对性的消防演练，提高员工防范意识和应急处理能力。

4.1火灾的报警和扑救工作

4.1.1在公司大院内如发现起火后，无论火势大小，都应都及时拨通“119”电话报警。设有手动报警设施的，应击碎其保护层的玻璃报警。报警时要讲清着火单位名称、详细地址、着火部位、着火物质、火情大小及报警人姓名和报警电话。报警后要通知门卫到公司大院门口等候，指引消防车辆。发生火灾时，在场人员在立即扑救、报警的同时，还应迅速通知办公室人员或公司消防管理人员。

4.1.2办公室人员或公司消防管理人员接到火灾报警或火灾防范中心控制室或分控制点收到自动报警信号后，应迅速通过监控、电话或巡逻人员了解起火点，证实后立即启动灭火装置或利用附近的火灾防范设备、器材灭火，同时拨通“119”电话报告火警，而后开启事故广播系统，依照烟、火蔓延扩散威胁的严重程度区分人员不同的区域层次，逐楼层、逐区域地通知，并沉着、镇静地指明疏散路线和方向。同时义务消防员（明白人）立即赶往起火地点，安排人员进行扑救和人员疏散工作。

4.1.3扑救初起火灾时，必须遵循：先控制后消灭，救人第一，先重点后一般的原则。先控制后消灭是指对于不能立即扑救的火灾，要首先控制火势的继续蔓延和扩大，在具备扑灭火灾的条件 时，再展开全面的扑救。救人第一是指火场上如果有人受到火势的围困时，应急人员或义务消防人员首要的任务就是把受困的人员从火场中抢救出来。在运用这一原则时可视情况，救火与救人同时进行，以救火保证救人的展开，通过灭火，从而更好地救人脱险。先重点后一般是指在扑救初起火灾时，要全面了解并认真分析火场情况，区别重点与一般，对事关全局或生命安全的物资和人员要优先抢救，之后再抢救一般物资。

4.2 人员的疏散与逃生

4.2.1 一旦发生火灾时，立即按照既定方针和工作预案组织疏散。在进行人员疏散工作时，由办公室主任担任指挥，分组行动，互相合。按照生命安全第一，财产安全第二的原则，所有人员听到火警时应该迅速按平时演练方案进行疏散撤离。

4.2.2办公大楼人员疏散路线：以电梯中厅为分界点，东面办公室人员从电梯对面的行人楼梯往下撤离；西面办公室人员从西头（女卫生间对面）的行人楼梯往下撤离（不准乘电梯）。

4.2.3各单位（部门）负责人负责指挥本单位（部门）人员有顺序迅速往楼下撤离到大院花圃，注意安全（不要拥挤，防止滑跌），各单位负责人负责清点本单位人数，防止已疏散出来的人员重新返回危险区域，维护外部秩序，为公安消防人员到场灭火创造条件。对疏散出来的危重人员进行必要的现场急救，立即拨打120急救电话，及时将伤员送往就近医院治疗。

5.1 发生火灾事故时，消防安全管理人员应迅速切断电源，搬走易爆易燃物品，防止火灾事故扩大。

范文一

甲方(单位)：X有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：，男，XX岁，住成都市，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件

范文二

甲方：

委托代表人：

乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：乙方：

委托代表人：

年月日年月日

申诉人王，男，汉族，1980年2月24日出生

被申诉人浙江xx有限公司，住所地温岭市。

法定代表人联系电话

申请事项

一、裁决双方解除劳动合同关系;

二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、一次性伤残补助金：1600元/月x10个月=16000元;

2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元(20xx年台州职工月平均工资为1725.4元);

3、一次性伤残就业补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元;

4、停工留薪期工资：(36天+105天)x53.3元/天=7515.3元;

5、住院护理费40元/天x36天=1440元;

6、营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

三、被申诉人承担本案仲裁费。

事实与理由

20xx年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于20xx年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。20xx年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[20xx]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。

证据及其来源

一、申诉人身份证明;

二、被申诉人工商登记材料;

三、申诉人门诊病历、医院休息证明;

四、住院病历

五、工伤认定决定书;

六、劳动能力鉴定结论书;

七、劳动合同;

八、证人证言。

此致

甲方：______________

乙方：______________身份证号：______________

乙方于201年月在工作期间不慎发生伤害事故,脚部受伤。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。201年月日,经乙方主动提出,要求甲方一次性赔偿。甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议：

1、经甲乙双方友好协商同意,甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、二次手术费用、误工费、营养费等费用,由甲方给予乙方全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写：______________),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

2、协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

3、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字：______________乙方(手印)签字：______________

中间人签字：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

甲方：_______________

1、李_____,王__________之子。

2、李__________,王__________之夫。身份证号码：_______________……

3、张__________,王__________之母。

乙方：_______________有限责任公司

法定代表人：_______________杨__________,职务：_______________.

丙方：_______________夏__________,身份证号码：_______________……

甲方李__________之妻王__________系乙方工人，因工作原因于20__年8月1日发生工伤事故，因医治无效于20__年8月2日死亡。为妥善解决王死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额

乙方向甲方之张__________支付赔偿金壹万元;向甲方之李__________、李__________支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限

20__年9月1日前支付张__________全部赔偿金壹万元，支付李__________、李__________部分赔偿金伍万元;20__年10月1日前支付李__________、李__________剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

四、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

五、担保条款

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：_______________

时间：_______________

乙方签字盖章：_______________

时间：_______________

丙方签字：_______________

时间：_______________

申请人：_________________唐某某，男，汉族，生于_____________年__________月__________日，现住于成都市区组，联系方式：_________________

被申请人：_________________成都市牟某某_________________有限公司，住所地：_________________成都市街号

法定代表人：_________________职务总经理

请求事项

1、请求贵委裁决由被申请人向申请人支付经2个月解除劳动关系济补偿金9000元;

2、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月到20__年6月每月所克扣的工资20420元。

3、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年12月至20__年6月每月4天休息日加班工资15723.64元，

4、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月至20__年6月未签劳动合同双倍工资余额31500元。

事实与理由

20__年11月，申请人与被申请人建立劳动关系，申请人在被申请人公司从事电气管理工作，至今已经一年多，工作期间一直勤勤恳恳，兢兢业业，期间被申请人从20__年11月起，每月克扣工资1000元，从上班之日时起，一直都没有向申请人发放加班费，同时到20__年11月，我要求被申请人续签劳动合同，被申请人一直以各种理由推脱。

申请人认为，被申请人的上述行为已经违反了劳动法等法律强制性规定并严重损害了申请人的合法权益，故申请人特依据《劳动争议调节仲裁法》等相关法律法规规定，向贵委提起仲裁，望贵委依法裁决。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

申诉人:，男，汉族，____________年_______月_______日出生，

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;，律师事务所律师

电话:

被诉人:四川xx公司(劳务派遣单位)

法定代表人:职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川xx公司(用工单位)

法定代表人:职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。劳动_____申请书范文。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_________年2月致_________年11月的加班工资24000元

事实与理由:

_________?年2月应聘到四川xx公司，职位为电焊工，月基本工资为_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_________年3月被四川xx公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为左足跟骨粉碎性骨折，_____://tongiehui./by/后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[_________]2457号)评定为工伤伤残9级。_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据工伤_____条例第十七条、第三十五条和四川省人民政府关于贯彻工伤_____条例的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:?一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据中华人民共和国_____?第八十二条的规定和中华人民共和国_____实施条例第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据中华人民共和国_____第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。劳动_____申请书范文。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

此致

_____市劳动_____委员会

申诉人:

_______年_______月_______日

附:1、劳动争议_____申请书副本2份;2、证据清单

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方于 年 月 日起到甲方处工作。 年 月 日，乙方在工作期间发生工伤事故，其左腿距骨骨折。事故发生后，甲方对乙方采取了积极的医疗救治措施，并承担了乙方医疗期间发生的医疗费、护理费及其他相关费用。现已初步治疗终结，尚需要在家静养。

经双方平等协商，一致同意解除甲乙双方间的劳动合同关系，并就乙方工伤赔偿问题达成如下协议：

第一、乙方已经发生的住院治疗费用、护理费以及其他费用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿赔偿给乙方其他各项工伤伤残损害赔偿款共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第二、甲方给付乙方的工伤损害赔偿款具体包括后续治疗费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、停工留薪期工资、各项社会保险金等各项费用共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第三、该笔工伤损害赔偿款的支付方式为一次性支付，于双方在合同上签字时付清。合同在双方签字后，即表明赔偿款已一次性付清。

第四、本协议所涉及的工伤赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付给乙方该笔数额为52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)的赔偿款后，乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主张任何权利，甲方亦不再对乙方负有任何赔偿责任。

第五、本协议生效后，双方解除劳动关系。

第六、本协议是在双方自愿的`情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，双方的意思表示均真实有效，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将其所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方。

第九、本协议自双方当事人签字或盖章后生效。

第十、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：(用人单位)

法定代表人：

乙方：(劳动者)

身份证号码：

甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，合同期至____年____月____日，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

第一条 因甲方自身________的原因，需要提前解除与乙方的劳动合同。经协商一致，双方同意解除劳动合同，并由甲方给予乙方一定的经济补偿金。

1、用人单位依照企业破产法规定进行重整的;

2、用人单位生产经营发生严重困难的;

3、企业转产、重大技术革新或者经营方式调整，经变更劳动合同后，仍需裁减人员的。

第二条 因为是甲方提出与乙方解除劳动合同，按照《劳动合同法》的规定，甲方需要向乙方支付解除劳动合同的经济补偿金、赔偿金等。

经济补偿金：____元;

赔偿金：____元。

第三条 甲、乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方依法履行了各自的义务，并且无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。

第四条 乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，乙方自愿放弃其他诉求。

第五条 本协议经甲乙双方签字或盖章后生效。

甲方(公司)：

法定代表人：

年 月 日

乙方(签字)：

年 月 日

_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请，经审查，已收材料列表如下：

□工伤认定书(原件)1张

□劳动能力鉴定书(原件)1张

□发票(原件)张(其中住院发票张，门诊发票张)

□鉴定费发票(原件)1张

□住院治疗费用汇总清单(原件)1份

□门诊医疗费用汇总清单(原件)1份

□住院医嘱单(原件)1份

□门诊病历(原件)1份

□出院小结(加盖医院核对章)

□供养亲属的户口本、身份证、在学证明等复印件

□用人单位的开户银行许可证(复印件)1份

本受理单一式三份，社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。

单位电话：_________________单位经办人电话：_________________

工伤职工电话：_________________

_____年_____月_____日

申请人：(姓名)性别：民族：

出生：______年____月____日原籍：

现住址：联系电话：

确认有效的通讯地址：邮政编码：

委托代理人：(姓名)性别：民族：

出生：______年____月____日原籍：

工作单位：职务：

现住址：联系电话：

被申请人：

法定代表人：(姓名)职务：

住所：

联系电话：

第三人：

法定代表人：(姓名)职务：

住所：

联系电话：

仲裁请求：

1、

2、

3、

4、

事实和理由：

附件：1、《仲裁申请书》副本份;

2、证据清单及有关证据材料份。

申请人：

二○______年____月____日

法定代表人：_____________________

乙方：___，男，__岁，身份证号码：

住所：_____________________

20__年__月__日___在工作不慎滑倒致右足受伤，20__年__月__日认定为工伤，20__年__月__日鉴定为__级伤残。现乙方提出解除劳动合同，要求甲方支付工伤待遇，经双方友好协商，达成以下协议：

1、本协议所达成的以下条款内容均为双方真实意思表示，以后不再反悔。

2、除甲方已支付的医疗费等费用外，甲方同意支付乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费及陪护费等共计人民币： (小写： )

3、该款项甲方在20__年 月 日前一次性付给乙方。该款项支付后，社保基金补偿的相关款项归甲方。

4、双方自本协议签字之日起解除劳动关系，上诉款项支付后终止工伤保险关系，乙方不再要求甲方承担可能发生的工伤后续费用以及由此而引起的其他费用。

5、乙方已知晓工伤待遇相关规定，自愿放弃其他赔偿请求，本协议履行后本事故一次性终结，甲乙双方无再纠葛，互不主张任何权利。

6、本协议一式三份，双方签字盖章后生效，甲乙双方见证方各执一份。

乙方：_____________________ 甲方：_____________________

签字(盖章) ：_________________签字(盖章)