医疗废物管理规定及措施【经典20篇】

血液净化室消毒隔离制度

1.对血液透析机定期消毒，严格监测；一次性透析器不得重复使用。

2.工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离。加强个人防护。

3.进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。

4.应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。

5.传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急症病人应专机透析。

6.加强透析液制备输入过程的质量监测。

7.对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

8.每月必须对入、出透析器的透析液进行监测，当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。

口腔科消毒隔离制度

1.诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁，消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

2.进入病人的口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

3.对每位病人操作前后，必须洗手或手消毒，操作时必须带口罩、帽子，必要时配戴防护镜。

4.凡接触病人伤口和血液的器械(如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等)每人用后均应灭菌，常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

5.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模形等物品，送技工室操作前必须消毒。

6.用后的敷料等感染性废物应及时清理、密闭、焚烧。

内窥镜室消毒隔离制度

1.内窥镜室诊查区、洗涤消毒区、清洁区划分明确，保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

2.不同部位的内镜的诊疗工作应当分室进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

3.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

4.内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求、保障病人安全。

5.进入人体无菌组织或器官的内窥镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌；消化道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。

6.用后的内窥镜及附件应立即用流动水清洗，再用多酶洗剂刷洗，清水冲洗清除管道中的残留组织，沥干水分后再进行消毒。

7.浸泡内窥镜的消毒液选择应符合要求，浸泡完全，时间符合要求。

8.每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

1、医院所有医疗设备必须建立档案，档案有医院设备科统一建立，并设专人专职管理。大型精密仪器设备就万元以上贵重设备必须单独建档。

2、档案资料必须完整，不得外借、遗失；有关科室需借阅时，应事先征得有关领导同意。各科复印的资料应妥善保管，未征得有关部门和领导同意不得外借。

3、仪器设备档案内容包括：科室申购报告、订货合同、发票复印件、出入库凭证付联、验收记录、产品样本说明书、安装调试记录、维修保养记录、零配件耗损及补充记录以及其它有关的一切技术资料。

4、建立仪器设备管理卡，作为建立管理帐的依据。一式二份，一份由使用科室保存，作为清点和管理本科室仪器设备的依据；一份存放在设备档案内。

5、保持档案的完整，加强仪器设备使用管理，对于每一件贵重精密仪器均设立一本仪器设备使用维修记录，每次换用新册时，应将旧册存入档案。

门诊工作制度

一、门诊医生应该加强业务学习，提高业务水平。

二、工作中要做到体贴关心病员，热情主动、态度和蔼，用文明语言、热心解答病员的询问。

三、诊断、检查疾病要认真细致并做好门诊病人登记，做好疫情报告。询问患者既往病史和药物过敏情况。

四、门诊处方、观察病例要严格按照处方和观察病例的书写要求与格式书写。认真填写门诊日志和遗嘱。

五、对危重、难以确诊的患者及时请上级医疗机构医生会诊或提出转诊意见。

六、对高烧病员、极危重、老幼病人应优先安排就诊。

七、门诊应该保持清洁整齐、不断改善门诊环境。宣传卫生防病知识、健康教育、计划生育等知识。

八、医生要采取高效、经济的治疗方法，合理用药，尽量减轻病员负担。合理使用抗生素药物。

治疗室工作制度

一、保持室内清，每做完一项处理要随时清理;每天消毒一次。除医生和被治疗病人外，其他人员不许进入。

二、器械物品放在固定位置;清洁区、污染区严格分开。

三、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、带工资帽及口罩。

四、无菌持物钳浸泡液每周更换两次。

五、无菌物品必须注明灭菌日期、超过一周者必须重新消毒。

六、严格执行消毒隔离制度，做好消毒记录及器械消毒液的配置、更换记录，防止交叉感染。

七、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度。

八、配药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕;有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

九、易过敏药物，给药前应详细询问有无过敏史，需做药敏试验者必须做药敏试验。特殊药品要反复核对，给多种药物时要注意配伍禁忌。

十、注射、处置时，病人如提出疑问，应及时查对，确认无误后方可进行。

药房工作制度

一、调配处方前必须查对患者的姓名、年龄、药品名称、剂量、服用方法、禁忌症等，审查后方能调配。

二、配方时要精神集中，细心谨慎，不得估计取药，处方调配后，应严格核对后方可发出。

三、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项。

四、含有剧毒药品、麻醉品、限制药品的处方应按毒、限、剧药品管理制度及国家有关麻醉品的管理规定来执行。

五、对有错误的处方，如：药品用量用法不妥或有禁忌时，药房人员应主动与医师联系，更正后再发药。有责任拒绝不规范和不按规定开出的处方发药。

六、药房人员必须秉公办事，廉洁奉公，坚持制度。应经常向医生介绍新药信息，并定期做出购药计划，季度盘点一次。平时做到无过期、失效药品。

医疗废物管理制度

一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

二、医疗机构的法人代表人(主要负责人)为防止医疗废物导致传染病的传播和环境污染事故的发生的第一责任人，每年对本机构的医疗废物管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

三、在本机构内确定一名医疗废物管理的负责人，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。

四、及时分类收集医疗废物，严格按照《医疗废物处理程序》处理，并做好各项登记。

五、不转让、不买卖、不丢弃、不在非储存地点倒(堆放)医疗废物，不将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。不流失、不泄露、不扩散、不露天存放医疗废物，暂时储存医疗废物的时间不超过两天。

六、对不按规定要求处理医疗废物是，按《医疗废弃物处理条例》规定追究相关人员的责任。

传染病报告制度

一、认真学习《传染病防治法》，执行传染病管理条例，做到及时诊断治疗和严格隔离，减少传播，认真等级，填报疫情，时间不能延误。

二、学习和掌握防疫业务知识，不断提高技术水平。

三、按时参加例会，处理好辖区内的计划免疫和各项免疫工作，及时下发通知单，准确及时上报各种报表、薄、卡、册，做的项目齐全，字迹清楚。

四、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成良好的卫生习惯。

五、做好防疫工作的应急准备，如发现疫情，到达召之即来、来之能战、战之能胜。

消毒隔离制度

一、医务人员工作时需穿白色工作服，注射、换药时应戴工作帽和口罩。

二、加强无菌观念，坚持无菌操作，防止医源性感染，各种注射必须使用一次性注射器，且做到一人、一针、一管，一次性医疗用品使用后需毁形、消毒、统一处理。

三、诊断室、治疗室等每天用0.2%过氧乙酸喷雰或揩檫，如被传染病人污染，则应立即用0.5%过氧乙酸消毒。

四、体温表应1%过氧乙酸溶液或含1000ml/L有效氯消毒剂浸泡5分钟，再放入另一1%过氧乙酸溶液或含1000mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，然后用冷开水冲洗或75%酒精擦洗，再用灭菌纱布揩干后备用。

五、压舌板用后浸入0.5%过氧乙酸浸泡30分钟后清洗烤干，纸包后高压消毒。

六、消毒镊子要专用，用2%中性戊二醛浸泡。盛器要加盖，盛期每周煮沸或高压消毒后更新消毒液。并有严格记录。

七、敷料、棉签、油膏纱布均用高压消毒。

医师管理制度

一、值班医师必须坚守岗位，严格交接班制度。

二、值班医师需提前15分钟上岗，做好出车前准备，包括检查药品、氧气、急救器械等。发现器械损坏或丢失，及时报告科长。

三、值班医师出车救护时，应穿工作服，带工作帽，佩带工作牌，对病人或家属要态度热诚，文明礼貌。

四、值班医师在接到出车指令后1分钟内出车。出车时需携带急救箱、氧气及必要的急救器械到现场，在现场进行急救处理后，协助并指导救助员、驾驶员将病人安全搬运上车，必要时通知所送达医院急诊室做好接诊准备。

五、转送途中医师必须坐在后车厢，密切观察病情变化，随时准备抢救，并坚持“就近救急、病人自愿和医院能级”的原则进行分流病人，杜绝责任事故的发生。

六、到达医院后，医师必须护送病人到急诊室并向接诊医生交待病情及现场抢救情况，同时协助驾驶员开具发票，向病人或家属收取费用。

七、对病人要有高度负责的精神，严格遵守急救医疗工作程序及急救原则，按急救医疗规范及服务标准处理病人，合理用药，确保医疗安全。

八、加强查对制度，不管在现场或在途中救治，医师所实施的各种治疗措施，返回后要及时记入院外急救病历上，并认真填写急救病历。所有药品安瓿及包装均需核对后带回中心处理。

九、严禁与病人及家属发生争吵，遵守职业道德，严禁索取或变相索取钱、物，收取红包。

十、保管好急救设备和药品，当班用完，及时补充，使仪器设备处于良好状态。做好急救设备的交接工作后方可离开。

十一、值班期间不得自行换班或请人代班,有特殊情况需换班或代班时,必须经科长同意,在落实好代班人员后才方可离开。

十二、值班医师遇有疑难问题应请示科长协助处理。

十三、值班医师交班时，应将重点病员情况及尚待处理的工作向接班人员交待清楚，并填写值班记录。

十四、值班医师对可能引起医疗纠纷的事件应及时上报站长。

十五、值班时间不得喝酒、打牌、玩游戏、白班不得看电视。

护理工作制度

一、医嘱查对制度，处理医嘱应做到认真查对。

二、处理医嘱者或查对者，均需签全名。

三、服药，注射处置查对制度，护理人员应严格执行。

1.三查七对制度(即摆药后查;服药、注射处置前、后查;对床号、姓名、药品、计量、浓度、时间、用法)

2.备药前要检查药品质量。水剂、片剂、注意有无变质，安瓿、备药有无裂痕，有无过期，批号不符合要求和标签不清者不得使用。

3.易致过敏药给药前应询问有无过敏史。

4.发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

四、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定灭菌，防止交叉感染。

五、门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌、态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。

六、下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。

七、门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病人痛苦，提高护理质量。

为更好的控制医院感染，提高医务人员预防与控制医院感染工作的积极性，实现医院感染工作过程监控，提升我院感染预防与控制工作的质量，经感染管理委员会研究决定，特制定本考核办法。

一、考核对象主要为各临床科室监控小组，尤以监控医师与护士为侧重。

二、考核细化，每季度汇总向各科反馈结果，年终进行全年考核汇总。

三、功能科室考核与设备科、药事办的索证检查结果将以书面形式通报相关科室并呈送相关领导处。

四、坚持质量持续改进的方式，每季度感染管理科必须提出改进措施。

五、根据考核资料年终的汇总结果，评出感染监控优秀科室三名，同时评出优秀感染监控医师与护师各三名。

六、优秀科室第一名奖励2000元，第二名1500元，第三名1000元。优秀监控医师、护师各三个等级为第一名奖励800元，第二名奖励600元，第三名400元。

七、对于得分未到各自总分一半的予以全院通报批评。

八、各科考核由感染管理科具体实施。

为了整顿公司纪律，提高工作效率。经公司研究决定，所有员工上下班实行打卡制度，针对员工的打卡制度有以下的规定：

1、上班时间：冬季(11月01--4月30)上午9：00—下午5：30

夏季(5月01—10月31)上午8：30—下午6：00

2、公司考勤实行打卡制度，员工每天上下班时应先打卡，不打卡者按旷工处理，有特殊情况须提前通知部门领导报行政部备案以便考核。

3、本公司员工应按作息时间之规定准时上下班。

4、正常情况下，员工上、下班须保持各1次打卡记录。出现多次打卡记录，上班以当日最早时间记录为准，下班以当日最晚时间记录为准。

5、迟到15分钟以上罚款10元。迟到1小时以上记为旷工半日。早退者一律做旷工一日处理，不得补请事假、病假抵充。连续旷工三天或一个月内累计6天，则予以开除并追究相应责任。

6、出勤但未打卡者，需根据具体情况填写《未打卡情况说明表》，经部门负责人/总经理签字确认。

7、上下班打卡均由本人亲自操作，严禁代人或托人打卡，如有违者，责任双方均罚款20元。

8、没有上班、加班而打虚假卡的，按旷职工一日论处。

9、遇停电或打卡机故障，未能正常打卡时，于12小时内报行政部门备案。过时不予受理。

10、如有事不能实行正常打卡的，必须先报行政部门说明情况，严禁因为私人事情耽误打卡。

为了贯彻国家《固体废物污染环境防治法》，加强危险废物的管理，防止污染环境、危害人体健康，特制定本制度。

2、适用范围

公司所有危险废物的产生、收集、储存、转移、利用及处置活动。

3、职责

3.1、各车间负责本车间产生危险废物的收集、分类、标示和数量的统计，及危险废物台账的建立。

3.2、生产技术部和安全环保部负责对各车间危险废物各环节的管理工作进行监督和指导，及不定期检查。

3.3、生产技术部负责公司自己可利用的危险废物的协调处理工作。

3.4、销售部负责确需外协处置的危险废物的外协工作。确保由具备危险废物处置资质的单位进行处置，保证按国家规定由具备相关资质的运输方依法运输。

3.5安全环保部负责对由车间提出的危险废物的转运储存、回收利用、外协处置申请的批准。还负责危险废物相关资料在当地环保局的备案及相关处理的报批工作。

3.6、分管副总经理负责对安全环保部批准工作的审核。

4、管理内容与要求

4.1、危险废物的生产管理

4.1.1、生产技术部要积极改进生产工艺和做好生产管理工作，最大限度地减少危险废物的产生。

4.1.2、产生危险废物的工序班组长及岗位操作工负责危险废物的初始收集及日常管理，发现异常及时处理、及时上报。

4.1.2、各车间主任对本车间的危险废物负责，坚决杜绝跑、冒、滴、漏现象。

4.1.3、生产区危险废物收集装置应有醒目的警示标志。

4.2、危险废物的转运

4.2.1、各车间及时向安全环保部提出对将达到车间储存临界值需转运处理危险废物的申请。

4.2.2、经安全环保部及分管领导批准后方可进行转运。

4.2.3、由专人、专车进行转运，车间负责对转运危险废物进行统计上账。

4.2.4、危险废物储存场所必须符合国家标准，并有醒目的警示标示。

4.3、危险废物的利用

4.3.1、可利用为公司生产原料的危险废物，由车间申请，生产技术部协调，安全环保部和分管领导批准分批返回生产系统。

4.3.2、可利用危险废物返回生产系统的转运工作由专人、专车负责，车间进行统计上账。

4.3.3、生产技术部对整个过程进行监管。

4.4、危险废物的处置

4.3.1、对车间提出的危险废物处理申请，经由安全环保部认为需外协处置的，经由分管领导和总经理批准，方可进行下一步处置工作。

4.3.2、经领导批准后，由销售部协调具有危险废物运输、处置资质的单位进行运输、处置。

4.3.2、车间进行统计上帐。

4.5、危险废物的应急处理

4.5.1、由生产车间、生产技术部、安全环保部联合制定危险废物突发情况应急预案，并保单地环保局备案，并组织演练。

4.5.2、发现危险废物产生、收集、储存、转移、利用及处置出现异常情况，及时汇报，第一时间处理，必要时由领导启动应急预案。

4.6、其他

4.6.1、危险废物情况(生产工艺、处理办法、处理计划)发生变化前，安全环保部应先向当地环保局提出申请，经批准后方可进行。

4.6.2、危险废物的转移必须先得到当地环保局的批准。

4.6.3、禁止危险废物与一般废物混放、混存、混运。

×月××日xx市环境保护局、xx市卫生局接到xx市环境保护局、xx市卫生局《转发国家环保总局办公厅卫生部办公厅关于开展医疗废物管理工作专项检查的通知》后，xx市政府高度重视，召开专题会议研究部署此次医疗废物管理专项检查工作，要求环保、卫生两部门要认真按照《通知》要求做好此次医疗废物管理专项检查工作。为加强医疗废物管理工作专项检查行动的领导，首先成立了以主管副市长为组长的联合检查领导小组。其次制订了专项检查行动实施方案。确定了检查内容、检查方法和检查时间。从×月××日开始，由环保局x副局长、卫生局x副局长带队，联合检查小组开展了对辖区内医疗卫生机构医疗废物管理工作的专项检查。此次检查行动历时三天，对市直医疗机构进行检查，对个体医疗机构、乡镇医疗机构进行了抽查。现将具体检查情况报告如下：

开展医疗废物管理工作专项检查工作情况的报告

×月××日xx市环境保护局、xx市卫生局接到xx市环境保护局、xx市卫生局《转发国家环保总局办公厅卫生部办公厅关于开展医疗废物管理工作专项检查的通知》后，xx市政府高度重视，召开专题会议研究部署此次医疗废物管理专项检查工作，要求环保、卫生两部门要认真按照《通知》要求做好此次医疗废物管理专项检查工作。为加强医疗废物管理工作专项检查行动的领导，首先成立了以主管副市长为组长的联合检查领导小组。其次制订了专项检查行动实施方案。确定了检查内容、检查方法和检查时间。从×月××日开始，由环保局x副局长、卫生局x副局长带队，联合检查小组开展了对辖区内医疗卫生机构医疗废物管理工作的专项检查。此次检查行动历时三天，对市直医疗机构进行检查，对个体医疗机构、乡镇医疗机构进行了抽查。现将具体检查情况报告如下：

一、医疗废物流向管理情况

×、医疗废物转移联单制度执行情况：我市的医疗机构所产生的医疗废物采用就地焚烧方式进行处理，没有医疗废物转移现象发生。xx市人民医院、xx市中医院等市直医疗卫生机构对医疗废物的内部转移都由专人负责，有相关交接记录。

×医疗废物登记管理制度建立执行情况：各医疗卫生机构都建立了医疗废物登记管理制度，xx市人民医院、xx市中医院、xx市血站、xx市保健院等医疗机构对医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向进行了登记，防止了医疗废物流失、泄漏、扩散。

×、医疗废物与生活垃圾分类制度执行情况：联合检查小组所检查的医疗机构都执行了医疗废物与生活垃圾分类制度，各科室都配置了两个垃圾桶，设立标识，用不同颜色的垃圾袋分别盛装生活垃圾和医疗废物，并配备了利器盒盛装针头等利器。设专人收集和运送，医疗废物每日焚烧，做到了日产日清。

二、医疗卫生机构的内部管理情况

各医疗卫生机构都成立了医疗废物管理工作小组，由一把手负总责，各产生医疗废物的科室负责人参加，明确职责，制订了各项规章制度和要求。指定专人负责检查、督促、落实医疗废物的管理工作。同时各医疗机构都依据xx市卫生局的要求对本单位从事收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。北宁市人民医院还进行了医疗废物相关知识考核，对考核成绩优秀的医务人员给予了奖励。

三、卫生主管部门、环保部门监管情况。

《医疗废物管理条例》实施后，xx市环境保护局与xx市卫生局分别于×年、×年组成联合检查小组，对辖区内的医疗卫生机构进行了检查。通过检查各医疗机构的医疗废物管理工作得到明显加强。×年×月，xx市卫生局邀请xx市中心医院医务科、医保科的同志在xx市人民医院对举行了医疗废物管理相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。全市各医疗卫生机构的医疗废物管理工作负责人都参加了此次培训。之后，卫生局根据培训内容出了道题下发到各医疗卫生机构，对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行考核。×月××日护士节期间，卫生局在全市开展了业务知识竞赛，医疗废物管理知识作为竞赛的一项内容。×月我市在xx市人民医院召开了现场会，由市医院介绍医疗废物管理工作经验，并下发文件在全市医疗卫生机构推广。

通过这次医疗废物管理工作专项检查，我们看到我市的医疗卫生机构对医疗废物管理工作都十分重视，已经纳入了各医疗机构的日常管理之中。尤其是市直各医疗卫生机构，都建立了各项相关制度，并能认真执行。但也存在着一定的问题。主要表现为：乡镇、个体医疗卫生机构因条件有限，虽然制订了各项制度，但还不规范。个别医院登记管理制度还不健全。环保卫生两部门已依据《医疗废物管理条例》对存在问题的医疗卫生机构提出了整改要求。

鉴于目前我市没有医疗废物集中处置场所，尚不具备医疗废物集中处置条件，各医疗卫生机构都自行就地处置其产生的医疗废物。望上级有关部门早日建成医疗废物集中处置场所，实现我市的医疗废物集中统一处置。

医疗废物关系到公共卫生安全和环境安全，我们将以这次联合检查行动为契机，进一步加强医疗废物管理，坚持常抓不懈，切实贯彻《医疗废物管理条例》，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的疾病防治工作和环境污染防治工作实施监督管理，确保防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。

为了加强计量监督管理，保障国家计量单位制的统一和量值的准确可靠，确保医用计量器具在医疗诊断和治疗中准确、安全有效，特制定本管理制度。

一、组织机构

医院设立计量管理室，归属于医疗设备科，是医院的职能管理部门，设备科长在分管院长的领导下全面负责医院的计量管理工作，计量管理员负责具体的实施工作，各科室的护士长或科主任负责本科室的计量管理工作。

计量管理室的工作职责：

(一)宣传、贯彻实施《中华人民共和国计量法》，对计量实施监督管理。

(二)制订本单位医用计量器具的管理制度，报院长批准后实施。

(三)统一管理医用计量器具的申购、采购、验收、入库、贮存、发放、降级和报废的各个环节。

(四)组织对计量器具确认间隔，以保证在用计量器具的准确可靠。

(五)做好计量资料、档案的管理工作。

(六)做好计量器具的维护保养及维修管理，确保计量器具始终在合格的情况下使用。

(七)做好法定计量单位的管理。

(八)做好计量人员的管理。

二、计量器具管理工作制度

(一)属于强制检定的计量器具应由专人(计量管理员)负责管理和协调。

(二)在上级计量部门的监督和指导下，医院计量室按照《计量法》的要求和有关的规定，统一管理全院的计量工作。

(三)统一建立全院强制检定计量器具的台账、分户账、分类账，保管好有关的技术档案和检定证书。

(四)加强与计量检定部门的业务联系，做好年度强制检定计量器具的周期检定工作。

(五)随机地对在用计量器具进行抽检，停止使用超期或不合格的计量器具。

(六)对违反计量工作制度产生的后果，报领导作相应的处理。

三、计量器具的采购、验收、入库、降级和报损制度

(一)采购

1.证件的查验

对国产计量器具应查验计量器具生产许可证及制造计量器具许可证标志CMC;对一次性强检的计量器具应查验CCV标志;对列入《中华人民共和国进口计量器具型式审查目录》内的进口计量器具，在购置前应查验由国务院计量行政部门颁发的《中华人民共和国进口计量器具型式批准书》，采购符合计量管理和技术要求的计量器具。

2.技术要求的把关

购置时，要审查计量器具的型号、规格、精度等级、测量范围、计量性能等，以保证计量性能的准确可靠。

(二)验收

1.查验产品说明书、计量检定证书、合格证、计量器具生产许可证及标志等文件资料;

2.按产品的技术条件，对照说明书逐项进行测量、验收;

3.填写安装、验收报告。

4.若强制检定的计量器具，首次使用前(有出厂计量检定证书的除外)，应送有资格的计量检定部门进行检定。只有检定合格的计量器具才能投入使用。

5.对验收或检定不合格的计量器具，不得入库并作退货处理。

(三)入库

验收和检定合格后的计量器具方可入库，并做好财务入账。

(四)贮存

计量器具的贮存应严格按照该产品要求的环境条件(如温度、湿度、抗电磁干扰、清洁、防震等)贮存，并注意放置方向。

(五)领用

领用前对计量器具要进行统一编号，由计量管理员建立台账并编制周期检定计划。发放时，要提醒操作者使用的注意事项，必要时，制订操作规程，以便正确操作和使用。

(六)降级处理

在用计量器具检定后不符合精度、准确度要求时，应进行修理，若修理后仍达不到原精度或准确度等级的，或在用的某几项指标合格，其余指标不合格者，应予以降级使用，在计量器具历史记录卡中作好记录。

(七)报废

对于检定后不符合精度或准确度要求的计量器具，经修理仍达不到最低精度或准确度要求的，应予报废。报废手续按医疗设备报损、报废制度执行，待有关部门批准后，在计量台帐及财务账目中注销。

四、计量器具的使用、维护、保养制度

(一)使用计量器具的部门，必须做好计量器具的使用与保养工作，制订出相应的使用操作规程，由专人负责，并严格按照说明书及操作规程进行操作。

(二)所有计量器具都应建立使用记录和定期维护保养;常用计量器具应每次使用后擦净保养，不常用者应定期做通电试验。

(三)存放计量器具的场所，要求清洁卫生。温度、湿度要符合检定规程的规定，并保持相对稳定。易变形的计量器具，要分类存放，妥善保管。严禁计量器具与酸、碱等腐蚀性物质及磨料混放。

(四)在用计量器具必须有计量鉴定证书和合格标记，发现合格证书丢失或超期，要及时查找原因，办理补证手续。

(五)计量器具发生故障时，应及时报计量管理员处理，各使用部门无权擅自修理计量器具。精密贵重仪器经主管领导批准后送修，并做好记录。

(六)计量器具的外协修理

本单位不能修理的计量器具，应委托已取得《修理计量器具许可证》的单位并由质量技术监督部门认可的单位修理，并有被委托方的检修证书。修理后应开具合格证书。

(七)有下列情况之一的计量器具不得使用：

1.未经检定或检定不合格;

2.超过检定周期;

3.无有效合格证书或印鉴;

4、计量器具在有效使用期内失准、失灵;

5.未经政府计量行政部门批准使用的非法定计量单位的计量器具。

五、计量文件、技术档案资料管理制度

(一)计量资料档案由计量管理室兼职计量管理员专人负责收集、保管和建立。

(二)计量器具资料档案与医疗设备档案相配合构成完整的计量档案。

(三)计量器具的档案内容

1.如计量器具是固定资产，则按医疗设备档案内容建立档案外，还应有检定证书等。

2.如计量器具是低值易耗品，则档案内容应包括申购合

同、说明书、合格证、检定证书等。

(四)计量器具的台帐包括：

1.计量器具管理目录;

2.计量器具管理台帐;

3.工作计量器具分户管理台帐;

4.计量器具历史记录卡;

5.计量器具周期检定计划表。

(五)按规定的保存时间保管好计量文件和技术档案资料，若销毁档案资料须经批准。

(六)对发生丢失计量档案的事件，应做好记录、查清原因再追究责任。

(七)需要查阅档案文件资料，履行借用手续，以防丢失和损坏。

六、计量管理实施细则

(一)强制检定

1.对在册的强检计量器具应有送检年度计划明细表。

2.所有强制检定的计量器具应按规定的确认间隔(即检定周期)进行检定。

3.对送检的计量器具应作出受检率(送检数/在用数)、合格率(检定合格数/在用数)的统计表。

4.工作计量器具应连续定期检定，并保存好检定合格证或校对记录。

(二)计量器具的标记管理

1.对所有计量器具试行A、B、C等标志管理，A类代表强检计量器具，B类表示依法管理计量器具，C类表示一次性或指示性计量器具。

2.对强检计量器具试行彩色标志，合格的标记用绿色，准用标记用黄色，不合格禁用标志用红色。

(三)不合格计量器具管理

1.对不合格的计量器具应有禁用红色标记，停止使用，隔离存放。并设立专用不合格计量器具禁用、停用登记本。登记本内应记录名称、使用部门、检定日期、检定单位、检定人、不合格原因、处理意见、最后结论、备注等内容。

2.不合格计量器具经修理并检定合格后，可再次投入使用，把维修报告及检定证书存档。

七、中药配方计量数据管理

中药配方计量准确性应符合规定要求。

八、法定计量单位管理

(一)各种文件、处方、医疗规范、统计资料等应使用法定计量单位。

(二)使用非法定计量单位应经质量技术监督部门同意并备案。

九、计量人员管理

(一)确定兼职计量管理员，具体负责计量管理工作。

(二)有计划地对计量人员进行培训，检定持证上岗。

十、计量事故管理

在医疗过程中，可以是因医疗计量器具准确度或其他计量问题，而引起的医疗纠纷或医疗事故。如发生这种问题,可按以下方法处理：

(一)处理计量纠纷的方式有检定和调解，首先要查清事实、分清是非、明确责任，在相互谅解的基础上促使双方当事人解决问题。

(二)计量调解是由县级以上质量技术监督局对计量纠纷双方进行的调解。根据计量纠纷的特殊情况，计量调解一般应在仲裁检定以后进行。

(三)仲裁检定是指由县级以上质量技术监督局用计量基准或者社会公用计量标准所进行的以仲裁为目的的计量检定、测试活动。仲裁检定可以由县级以上质量技术监督局直接受理，指定有资质的计量检定机构进行。

(四)情节严重并引起医疗事故，应保护现场，以便有关人员前来找出事故原因并记录;按照国家的相关法律处理。

(五)一般事故如是人为因素引起，则对当事人给予相应的处理;对于管理不善引起的，应分析原因，并制定相应的管理制度，以免类似事件的再次发生。

一、奖励

科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的给予奖励(奖励金额50～500元，具体奖励方法见详细方案)。

1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，医院感染病例24小时之内报院感科,无漏报。

2、认真执行手卫生规范，手卫生依从性≥95%，正确洗手率≥95%。

3、配合院感科进行每年的医院感染现患率调查，现患率<10%。外科清洁手术切口部位感染率<0.5%。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，合理使用抗菌药物。

4、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。每月对本科室医院感染控制工作进行自查(内容：无菌技术操作、手卫生、院感病例漏报、医疗废物分类、环境卫生等)，有记录。

5、监控医师每周检查医院感染病例漏报情况;监测护士每周检查各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。

6、医疗废物管理按医院制定的《医疗废物管理制度及措施》执行，符合要求。

二、罚则

科室医院感染管理出现下列问题，作为质控考核扣分依据，根据医院相关规定给予经济处罚(扣款50～500元，具体奖励方法见详细方案。)

1、医院感染病例每漏报1例扣个人奖金50元。

2、按卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的要求，出现多重耐药菌不报告或不采取相应措施的;使用抗菌药物前不留标本送检。

3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用：每周不做院感质控自查、每月不进行院感内容知识学习、每季不开会讨论总结本科室院感管理问题的。(查记录)

4、未执行《医务人员手卫生规范》;洗手方法不正确的。

5、医疗废物分类不清、利器盒复用或对利器不采取防损伤措施以及因此造成保洁员利器损伤的。

6、病区卫生差(监管不到位)。

7、医生进行外科换药时不戴口罩、帽子、无菌手套。

8、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的，示情形给予处罚。

一、组织机构

1、医院设备管理机构是以主管设备的院长为首，以药械科为主体，包括财务科及各使用科室在内的设备管理体系。

2、医院设备归口管理部门为药械科。设备的使用、日常保养、现场管理为各使用科室。 3财务科、档案室、信息中心配合设备科搞好设备管理工作。

二、药械科设备管理职责

1、药械科是医院设备管理的专业部门。是在分管院长的领导下，根据国家和上级有关设备管理方面的方针、政策法规条例中的规定，结合医院的实际情况，实施医院的设备管理。 2参加医院设备的全过程管理，设备的规划调研、立项审查、设备选型、购置验收、安装调试和投入使用等前期工作。

3、负责医院范围内设备的业务管理。组织各使用科室建立建全设备台帐及设备维修保养记录。

4、负责编制落实设备的维修计划并组织实施。

5、负责组织设备调拨、报废的鉴定及报批工作。

6、负责组织编制、审查上报设备的购置、更新计划。积极推广应用设备状态检测和故障诊断技术，不断学习先进的管理经验和科学的管理方法。

7、必须定期下科室巡回检查设备的使用及完好情况。

8、分类建立健全设备台帐明细，建立设备管理数据库。实现运用网络对设备进行动态和静态管理。

9、按规定上报统计报表资料，做好年度大型医疗设备的效益分析工作。发现问题及时解决，努力提高设备的使用率。充分发挥设备的效益。

三、使用科室反馈职责

1、及时向药械科反馈设备维修进展情况及维修后运行效果及存在的问题。

2、认真做好医疗设备的效益分析工作，1万元以上医疗设备每半年次月10日前7月10日前和1月10日前报送药械科；每月25日前报送设备完好及使用状态报表。

3、爱护设备，认真作好设备的日常维护保养工作，严格执行各项规程制度。保证设备的平稳运行。

4、认真填写设备运转维修保养记录。做到内容详实准确。

5、充分利用好设备使之产生效益，对利用率低、日常保养差的设备和科室，经有关部门审核后酌情处理。

四、设备的购置计划

1、各使用科室本着“经济、需要、先进、实用”的原则由科室负责人于本年度末编制购置计划。其内容为：设备名称、性能、数量、配套设备名称、生产厂家、金额、论证报告。 2药械科综合科室计划会同有关部门对所购设备的可行性、先进性、可维修性、适用性、经济性等方面进行研究和论证。编制下年度设备购置计划上报院讨论，由院长审定后药械科组织实施。

3、药械科根据院批计划，在资金到位的情况下，进行设备购置前的市场调查、可行性分析及考察工作。

4、对1万元以上大型设备及批量设备的购置，向院提出申请，组织进行招标采购。 5 1万元以内的设备，由使用科室提出申请、论证报院长审批后，实施招标购置

6、凡新购设备在药械科与供应商签订合同的同时，必须填写由使用部门、设备科、财务科、分管院长会签的包括：设备名称、规格型号、生产厂家、金额等在内的《固定资产购置审批表》，才可实施购置。

7、一切设备的采购程序由纪检、审计参与监督。

五、设备验收、安装、调试

1、首先设备管理人员、工程技术人员和设备操作人员要认真阅读相关技术文献、熟悉设备的技术原理、技术性能和技术标准，根据合同及附件、技术要求等拟定验收方案，制定验收计划。

2、设备到达前根据设备的工作环境、条件、要求，准备好防光、防潮、放射线辐射、特殊接地线等要求，准备好所需的水、电、气系统设施。

3、现场点货由设备管理人员、工程技术人员、档案人员、操作人员、供货方共同启封验货。

4、检验设备的品名、数量、外包装和设备外观的完好状况，核对配件、备件、出厂合格证、中外文说明书、装箱单以及其它专用技术资料是否齐全，一切无误后再接收设备。并由档案室进行归档保管。

5、根据验收计划进行技术参数的鉴定及安装、调试验收，并对结果作出详细记录。

6、设备经安装调试验收合格后由药械科、使用科室共同填写《设备验收单》。

7、设备管理人员及时建帐建卡，并列入维修保养计划，同时协助使用科室建卡、建立设备运行维修保养记录本。做到帐卡物一致。

六、设备的维护保养

1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理与群众管理相结合。

2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。

3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行，保养内容：清洁、调整、紧固等，配套设施摆放整齐。保养后加盖防尘罩等。

4、设备拆机保养由设备维修人员按计划定期进行。

5、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题，由药械科负责与供方联系解决。

6、特殊设备价值在10万元以上，医院无维修能力的如：CT、彩超、MECT等，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。

7、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。

七、设备的调拨、租赁、转让与报废

1、设备调出、调入必须经分管设备的院长审批后进行。

2、院内设备调拨，必须由双方使用科室填写《院内设备调拨单》并由分管院长、药械科、财务科签字后才可调拨，同时调整卡片。

3、设备外借、转让、租赁必须严格按照设备分级管理权限审批后处理，任何科室和个人都不允许将院属设备外借转租。

4、加强停用、闲置设备管理，不得随意拆卸，帐、卡、物相符，建立资产库集中管理。 5根据设备技术状况和报废条件，对需报废的设备按有关审批程序进行。已批准报废设备，应按有关规定妥善处理，严禁擅自处理报废设备。

6、报废条件

1）已达到使用年限，设备老化、性能落后、无使用价值；

2）严重影响安全，且不宜修复的设备

3）无修复价值，修理成本过高，且严重浪费能源的设备。

八、设备技术档案，统计资料管理

1、主要专业设备使用说明书、维修手册；

2、设备出厂合格证、装箱单、验收单；

3、固定资产购置审批表、合同、付款通知单，使用记录检修报告；

4、各种台帐、卡片、主要设备技术状况、维修计划完成情况；

5、大型设备的效益分析、利用率、完好率统计。

九、设备的事故处理

1、事故及责任的划分

1）小事故因操作保管不当损坏设备配件或造成设备丢失的，损失金额在1千元以内的。

2）一般事故因未按操作规程操作或工作责任心差造成设备丢失、设备损坏，可以修复的；损失金额在1万元以内的

3）重大事故违反操作规程造成设备损坏且无法修复，设备净值达1万元以上的；可修复，修复资金达设备净值50%以上的。

4）特大事故严重违反操作规程造成设备损坏且无法修复，设备净值达5万元以上的；可修复，修复资金达设备净值60%以上的。

2对事故责任人的处罚

1）事故责任人应分为：负全部责任者、负主要责任者、负同等责任者、负次要和一定责任者。分别按造成直接经济损失100%、70%、50%、30%、10%罚款。

2）根据事故、责任人的划分，按一定比例赔偿直接经济损失，事故情节和事故性质严重的.可并处警告、记过、记大过或解除劳动合同。

3）隐瞒事故和事故情节的科室领导及有关人员，处以经济处罚，情节和性质严重的可并处警告、记过处分。事故的调查和处理必须坚持实事求是、尊重科学的原则，对事故有关责任人的处罚应遵守教育为主、处罚为辅的原则；人人平等的原则；事故责任和处罚相当的原则；按规定处罚，避免处罚过重或过轻；行政处罚和经济处罚相结合的原则。对于处罚金额可根据医院有关规定执行，对设备人为损坏，造成重大、特大事故的责任人，应视情节轻重，追究其法律责任。

药品处方调配管理制度

1、为规范药品处方调配操作程序，确保使用药品的安全、有效、正确、合理，特制定本制度。

2、处方调配人员必须经专业培训，考试合格并取得地市以上药品监督管理部门核发的“岗位合格证书”后方可上岗;处方审核人员应具备执业药师资格或药师以上专业术职称。

3、在核实的诊疗科目范围内，凭执业医师或助理执业医师的处方调配药品。

4、对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配，必要时，需经原处方医师更正或重新签字后方可调配使用。

5、调配处方应严格按照“四查十对”规定的程序进行。应将收到的处方交由处方审核人员进行审核。处方审核人员收到处方后应认真审查处方的患者姓名、年龄、性别、药品剂量及医师签章，如有药名书写不清、药味重复，或有配伍禁忌、“妊娠禁忌”及超剂量等情况，应向患者说明情况，经处方医师更正或重新签章后再调配，否则拒绝调剂。

6、处方经审核合格并由处方审核员签字后，交由调配人员进行处方调配。

7、调配处方时，应按处方逐方、依次操作，调配完毕，经核对无误后，调配人员在处方上签字或签章，交由处方审核员审核。

8、处方审核员依照处方对调剂药品进行审核。

9、发药时应认真核对患者姓名、药剂数量，同时向患者正确介绍用法、用量并在包装袋上写明，交代禁忌、注意事项等。

10、处方所列药品不得擅自更改或代用。

11、调配处方的用具、包装容器和材料应符合国家规定卫生要求;直接接触药品的包装容器应经法定部门注册，不得对药品产生污染。

12、调配药品用的计量器应定期检定。

13、处方应按国家规定时限保存，一般处方不少于1年，二类精神药品、毒性药品的处方不少于2年，麻醉药品、一类精神药品的处方不少于3年。

14、未经批准，不得自行配制制剂或擅自使用其他医院配制的制剂。

15、麻醉药品和第一类精神药品处方必须由有处方资格的执业医师开具，使用专用处方，调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以专册登记，加强管理，对不符合规定的，应当拒绝发药。

16、开具的麻醉药品和精神药品处方，单张处方的最大用量应符合国务院卫生管理部门的规定。

一、总则：

1、

为确保医院工作质量和正常工作秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务宗旨，以经济杠杆为手段，从严治院，充分调动全院职工的积极性和创造性，全心全意为人民健康服务。结合医院实际，特制定本制度。

2、本制度适用于各部门、科室及全体员工。

4、本制度面前，人人平等。

二、奖则：

奖励对象：各部门、科室及个人。

奖励方式：以精神奖励为主(通报表扬、授予先进工作者、文明科

室称号等)，适当给予奖金或奖品。

奖励时间：随时奖励和年终奖励相结合。

1、在工作中能顾全大局，能正确对待各种复杂事件，并能及时采取应变措施，使事件得到妥善处理的给予奖励。

2、维护医院利益，勇于揭露损坏医院利益行为，除为揭发人保密外，给予相应奖励。

3、提出合理化建议，采纳后给医院带来显著经济效益，根据效益情况给以一次性奖励。

4、科室或个人得到新闻媒体正面报道表扬，分别给予200元奖励。

5、收到患者书面表扬信或锦旗给予50—100元。

6、爱护医院财产，精心维护设备，勤俭节约，有突出表现者给予奖励。

7、工作中及时发现重大事故苗头，阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病员免受重大损失、给予相应奖励。

8、敢于管理、善于管理，在提高医院或科室服务质量，成绩突出者给予奖励。

9、在突发事件及重大医疗抢救工作中，能服从命令、忠于职守、临危不惧、救死扶伤，取得较好社会效益的科室或个人给予奖励。

10、为维护医院形象，能正确对待个别病人或家属的偏激行为，忍受委屈，经院务会讨论后给予奖励。

11、全年工作中成绩突出，被评为先进工作者，给予表彰和奖励。

12、参加医院组织的各种竞赛等活动获得前三名者，分别给予奖励。

13、坚持财经制度，维护财经纪律，敢于抵制歪风邪气，避免较大资金流失，给予奖励。

14、在后勤服务工作中认真、热情、及时为临床服务，在节支方面做出较大成绩给予奖励。

15、凡在正式报刊、杂志发表论文的，市级奖励100元、省级奖励200元国家级奖励300元。

16、在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众表扬的或拒收红包的科室和个人给予奖励。

三、罚责：

1、不遵守劳动纪律，上班迟到、早退、矿工、串岗、干私活、会私客、吃东西、喝酒、输液、看电视、听音乐、睡觉、聊天、拿科室电话聊天、玩游戏等做与工作无关的事，每发现一次处罚20元。

2、不能与同事密切配合共同完成工作任务，或诋毁他人、抬高自己、跟同事不搭台、不补台、甚至拆台或拨弄是非、挑拨离间、破坏团结、影响工作罚当事人100—300元。给医院、他人造成不良影响和后果的，视情节轻重罚当事人500—1000元。

4、服务态度差，发现生、冷、硬、顶、推、拖罚当事人100元。

5、患者在诊疗过程中对医疗服务不满意，科室没有及时给予解决，上交矛盾或包庇，使病人向有关部门投诉，经核实，情况属实，罚当事人100元，科室100元，同时通报科室负责人。

6、在工作中与病人或同事发生争吵、打架斗殴，根据情节轻重，处于50—300元罚款。造成损失或人身伤害由责任人承担法律责任。

7、医院全体员工必须24小时开通手机。关手机、不接电话或不服从安排，罚款100元，造成严重后果的承担相应责任。

8、无故不参加早会、员工大会、全院性培训学习，每次罚20元。

9、科室有关负责人不参加院务会、院周会以及该向科室传达会议内容的，又不向科室传达，每次罚款20元。

10、职能科室间的临界工作，经领导协调裁决后，仍发生相互推诿，踢皮球，扣罚科室负责人100元。

11、后勤无充分理由未能及时供应临床、医技科室所需的各种物资，予以处罚。

12、科室出现差错隐瞒不报或弄虚作假，扣罚科室负责人100元。

13、上级部门各类检查，非正常原因影响医院积分的科室或个人，给予200——500元的处罚。给医院造成损失的重罚。

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

一、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

二、一次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品及一次性医疗器械、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，棉球、棉签、引流棉条、纱块及其他各种敷料物被视为感染性废物。

三、将医疗废物置于黄色垃圾袋或垃圾箱内，将放射性废物(放射源、同位素等)置于红色垃圾袋内。

四、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

五、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

六、传染病病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

七、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

八、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当示中文标签。中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、类别、日期及需要的特别说明等。

九、科室指定专人负责医疗废物的分类收集、登记、交接工作。

一、建立医疗安全目标责任制。

1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。

二、医疗安全教育。

1.目的

目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。

2.医疗安全意识教育：

(1)树立正确、积极的医疗风险意识；

(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；

(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。

3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。

4.质量管理知识与医疗安全相关教育：

(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；

(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。

5.医疗技术与医疗安全相关教育：

应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

三、医疗缺陷检控与安全把关。

1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。

四、重点病人医疗管理。

传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。

五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”。

医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。

六、不安全因素检查消除措施。

通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。

七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。

医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。

卫生和人员健康管理规定

1、为创造整洁、卫生舒适的工作环境，保证使用药品质量，确保患者用药安全有效，特制定本规定。

2、药房、药库、诊疗、办公、生活等区域应分开或隔开。药房、药库等场所应环境整洁、无污染物，做到勤检查、勤打扫，保证无积水、无垃圾、无环境污染物，各类辅助设施摆放应规范有序。

3、保持药房清洁整齐，陈列药品的货柜(架)应清洁卫生，防止人为污染药品。各类药品陈列规范、整齐，相关用品定位存放，严禁工作人员把生活用品和其他物品带入药房或放入货架。

4、药库环境整洁，库房内地面和墙壁应平整、清洁、不挂尘、不起尘。保持门窗严密牢固，应配备防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设备。

5、当班人员应着工作服，佩戴胸卡，注重个人卫生，衣帽整洁。

6、直接接触药品的人员应每年进行一次健康检查，严格按规定的体检项目进行检查，不得有漏检或替检行为。

7、发现患有精神病、传染病和其他可能污染药品疾病的人员，要及时调离其工作岗位。

8、要建立职工健康档案，档案应妥善保管备查。

一次性无菌医疗器械购进使用销毁管理制度

1、根据《医疗器械监督管理条例》和《一次性无菌医疗器械监督管理办法》(暂行)的有关规定，特制定本制度。

2、一次性无菌医疗器械(以下简称无菌器械)是指无菌、无热原、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。

3、购进无菌器械要按规定进行购收，并严格做好购进验收记录。购进记录至少应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。按照记录应能追查到每批无菌器械的进货来源。

4、从生产企业采购无菌器械，应验明生产企业销售人员出具的证明，包括：加盖生产企业印章的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和《制造认可表》的复印件及产品合格证;加盖企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件(委托授权书应明确授权范围、期限);销售人员的身份证复印件。

5、从经营企业采购无菌器械，应验明经营企业销售人员出具的证明，包括：加盖经营企业印章的《医疗器械经营企业许可证》(有一次性无菌器械经营范围)、《医疗器械产品注册证》和《制造认可表》的复印件及产品合格证;加盖企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件(委托授权书应明确授权范围、期限);销售人员的身份证复印件。

6、无菌医疗器械使用后必须及时按规定销毁，使其零部件不再具有使用功能，经消毒无害化处理，并做好详细销毁记录。

7、严禁重复使用无菌器械。

8、发现不合格无菌器械，应立即停止使用并封存，在报告企业负责人的同时及时报告食品药品监督管理部门，不得擅自处理。

9、违反上述规定者，按照相关制度给予警告或罚款等处理。

分类收集工作制度

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同(4)。

6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同(4)。

7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

医疗废物产生地工作制度

1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明(附2)。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾(黑色塑料袋)、医用固体废弃物(黄色塑料袋)及医用锐利废弃物(防水、耐刺坚固容器)，分别放置，严格管理。

3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记(包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名)，登记资料保存3年。

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。

病理科危险化学品和生物安全管理制度

病理科应严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理

1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围

2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道

3.未固定病理标本取材应在P2级实验室中进行，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检

一、首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。

二、三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。

(3)主治医师查房每日1次。

(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。

(5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、对疑难患者

(1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。

(3)、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

(4)、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。

(2)、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。

(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。

(4)、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

(1)、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

(2)、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。

(4)、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影ct等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。

(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。

(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。

(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六、三查十对制度

三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。

十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

(2)、病历书写医师签全名。

(3)、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

(5)、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

(6)、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。

(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结。

(10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。

(12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

(13)、每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，阿拉伯数字顺序书写，表示如2011-11-19，19:20。

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4.各项质量安全管理制度

一、防火巡查、检查制度应包括下列内容：

1.落实具体岗位的巡查和检查的人员、确定其巡查和检查内容和要求;

2.规定每日防火巡查的要求，以及加强夜间防火巡查的要求;

3.规定防火巡查和检查时应填写的巡查和检查记录与要求;巡查和检查人员及其主管人员应在记录上签名;

4.巡查、检查中负有及时纠正违法、违章行为，消除火灾隐患的责任;要求无法当场整改的，应立即报告，并记录存档;

5.规定防火巡查时发现火情的处置程序和要求。

二、安全疏散设施管理制度应包括下列内容：

1.确定疏散门、安全出口门、疏散通道、避难区或避难场地、疏散楼梯或疏散楼梯间等消防安全疏散设施管理的责任人，明确规定安全疏散设施定期检查周期及其维护要求;

2.要求消防应急照明、灯光疏散指示标志和消防安全标识应完好、有效，不被遮挡，及时维修、更换破损部件，纠正不正确的标识;

3.根据本单位实际情况制定确保建筑内的疏散门和楼梯间的门不被锁闭，疏散走道和楼梯间不被占用、堵塞的措施。

为使我院控烟活动深入开展，给广大患者和医务人员营造一个无烟、清洁、健康的工作和就医环境，特制定本制度，请全院职工严格遵照执行。

一、本院员工应自觉拒绝烟草，积极控烟。对自愿戒烟的员工，由医院免费提供戒烟服务和戒烟药品。对成功戒烟的员工，由支部提出申请，经控烟办公室审核后，医院给予全院表彰和一定金额的奖励，同时发放证书，并在院内网站上进行宣传。

二、本院员工应自觉遵守控烟相关规定，进入医院后不得在院内非吸烟区吸烟。如经发现，首次予以批评教育，第二次给予严重警告，以后每发现一次扣罚当事人50元，并在全院通报批评，同时扣除所在科室当月控烟奖励款，取消科室、科主任及其本人年度评优资格。

三、凡本院员工发现本科室或其它科室的.员工在院内非吸烟区吸烟并劝阻无效时，可向控烟办巡视督导组报告，督导组经现场察看属实，即对吸烟者进行处罚。对报告人予以一定金额的奖励，奖励款由罚款中支出。

四、进行无烟科室评比。

1.控烟办公室每周一次对医院各科室进行控烟情况检查，并记录。

2.支部控烟工作小组每周不定期对科室进行控烟情况检查，并记录。

3.控烟巡视员每天不定期对所属包干区域进行控烟情况检查，并记录。

4.所有的检查情况每月1次汇总到控烟办公室，控烟办公室对检查情况进行分析，并对控烟工作做得出色的科室给予全院公开表扬，授予“无烟科室”流动红旗，该评比与年终考核和中层干部绩效挂钩。获得年度“无烟科室”流动红旗的科室年终评先时优先。

五、科室管辖范围内发生吸烟现象或发现烟蒂，或本科室员工违反控烟规定，由该科主任负监管失察之责，对该科室公开批评，扣除该科当月的控烟奖，并要求在规定时间内予以整改。