2020年科室医疗质量与安全工作计划【合集20篇】

20xx年检验科将在院领导的正确领导和支持下，在各科的全力配合下，检验科全体工作人员将齐心协力，围绕以医院工作为核心。结合我科室的工作情况，不断提高医疗质量，保障医疗安全，提高全科工作素质，努力完成科室各项工作任务。具体工作计划如下。

1、进行检验科的制度建设，建立健全各种规范制度，流程和措施，要进行检验【质量手册】及【操作程序】的学习，对个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。

2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。

1、检验科科室质量控质目标，继续做好生化各个检验项目的每日质控工作。完善临检各常规项目的质控，做到有记录有失控原因分析，有整改措施。

2、对检验项目前的质控结果纳入对科室的质量考核指标，提高检验的.准确性，将科室的化验出错率降到最低点。

1、做好现有各实验仪器的维护和保养工作，要求每一位科

工作总结/计划

室人员认真学习，熟练掌仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科室各类仪器的正常运行，这样即节少了维修成本也保证了日常检验工作的正常运行，提高工作效率。

2、引进新设备，院领导决定争取在20xx年，引进奥林巴斯640fr全自动生化分析仪。

1、标本量，20xx年底计划完成5万人次。

2、业务收入，20xx年底计划完经济收入280万。

1、20xx年将继续加强和金域检验的联合，积极宣传开展新目，方便方正百姓就医诊断，为临床医生提供可靠的诊断依据。

检验科业务学习规范化、制度化、计划全年开展各种形式业务学习。做到每周一题，学有笔记。

检验科全体工作人员，愿为曹县磐石医院的发展做出自己的努力和贡献，使检验科工作更上一层楼。为上级领导审核晋级医院顺利通过做出努力。

一、需要改进的内容

(一)医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二)病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习;

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;

3.体检的全面性和准确性;

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、 特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);

6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等);

7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整;

(三)护理及医院感染管理

1.各班职责落实情况;

2.基础护理符合率及并发症发生率;

3.专科护理到位情况;

4.病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全;

5.护理文书书写的规范性;

6.急救药品、器械的管理;

7.医院感染突发事件应急处理能力;

8.医院感染散发病历报告落实情况;

9.清洁、消毒、灭菌执行情况;

10.手卫生与自身防护落实;

11.抗菌药物合理使用;

12.一次性无菌物品是否按规范使用;

13.多重耐药菌的预防与控制;

14.医疗废物的管理;

15.加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室

的质量管理、检查、评价、监督。

2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理， 治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等

3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、

完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级

质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

【篇一】

一、加强组建医疗质量办公室队伍，完善各项医疗质量制度和考核标准。

建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，医院组建成立以常务副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强临床路径管理，通过试用期开展的医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作。

二、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在完善医疗管理制度的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，要求各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，

注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《*品和精神药品管理条例》执行。

三、根据试用期内实际操作发现的问题，优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。

科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨、便捷、优质的医疗服务。

四、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是的节约，事故就是的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。配合医务科、科教科对全院医务人员进行“三基三严”教育和培训。

【篇二】

一、逐步完善质量控制中心组织机构建设体系，建立健全质量评审标准

（一）成立完善质控中心专家组。

（二）协助各地建立医疗质量控制分中心。

按照卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》及《四川省卫生厅关于构建全省医疗质量控制网络的通知》的要求，完善各地市州的儿科质控分中心的建设，全面有效开展儿科的质量控制工作。

（三）起草四川省儿科质控标准。

逐步完成对新生儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小儿遗传病、小儿免疫等11个专业疾病起草质控标准，制定完善儿科医疗质量管理与控制标准；努力建设一支全省的大儿科团队；为0-18周岁儿童的健康保驾护航。

二、对全省儿科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查

全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水平及能力现状；开展疾病谱调查，如儿童肾病综合征发病情况调查等，为卫生行政主管部门及政府决策提供依据；完成20xx质控信息收集、汇总、分析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法；省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关医疗机构检查指导儿科开展质控工作情况进行抽查，找出存在问题，提出改进方法；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

三、加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作

1.举办专家组成员培训会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。20xx年，四川省儿科质量控制中心拟召开不少于2次的省中心专家组会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。

2.编制四川省儿科质量控制中心培训教材。根据培训目标，编写1本有关《新生儿疾病诊疗培训》的教材，结合教材内容对相关人员进行培训。

3.对四川省儿科质量控制中心成员进行培训。借助国家及省继续医学教育项目，以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设，适宜技术推广，新技术介绍等开展培训；为规范和提高儿科医护人员对新生儿疾病的诊疗水平，中心今年目标是加强及规范新生儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训。

四、建立和完善医疗质量控制中心工作信息化系统建设工作

（一）开展相关疾病信息上报。

逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度，指定专人负责信息报告、录入等工作，并为信息上报提供必要的设备技术条件；中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法，同时，质控中心要加强对医疗机构的技术指导，将信息报送的及时性、完整性和安全性作为医疗机构儿科诊疗医疗质量控制的重要指标；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

（二）建立医疗质控中心不良事件信息报告系统。

逐步建立医疗质控中心不良事件信息报告系统，充分利用医疗质控中心不良事件信息报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。

（三）完善质控中心信息化建设，搭建信息化沟通交流平台。

利用已建成的四川省儿科质控中心网站，扩大全省儿科质控的宣传力度，利用网络的便捷性和开放性，将培训课件、相关表格等资料挂网，加强与分中心交流联系，同时继续完善儿科质控中心网络建设，开通疑难疾病远程会诊通道，组织专家开展多种形式的适宜技术推广讲座、查房、疑难病人讨论、死亡病例讨论等，切实提高医疗质量保证医疗安全。

五、其他工作

协助及支持各地市州建设儿科，推动建设省或市级的临床重点专科。抄送：国家卫生和计划生育委员会医政司、医管司，省中医药管理局，省卫生执法监督总队，各省级临床质量控制中心，省八一康复中心。

【篇三】

一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全*质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组*质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶*医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及*制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行"三基"、"三严"强化培训，达到人人参与，人人过关。要把"三基"、"三严"的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师"三基"能力和"三严"作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

【篇四】

为加强医疗质量控制体系建设，促进医疗质量规范化、标准化管理，建立和完善我省医疗安全质量控制长效机制，提高医疗质量，保障人民群众身体健康，分期建设省级医疗质量控制中心（下称"质控中心"），制定本计划。

一、工作目标

按照卫生部、国家中医药管理局"以病人为中心，以提高医疗质量为主题"的医院管理年活动要求，加强医疗质量管理，健全医疗质量控制体系，保证医疗安全，提高医疗质量，保障人民身体健康。

二、工作职责与职能设置

（一）省卫生厅全面负责省医疗质量控制工作，统筹协调全省医疗质量控制活动；广东省医院协会受省卫生厅委托，承担日常管理工作。

省卫生厅负责质控中心的规划、协调和管理，组织质控中心拟订专业性医疗质量控制标准，建立评价体系和质量信息体系，统筹协调质控中心的质控活动。

省卫生厅加强对全省三级医院的医疗质量控制，重点是省、部属医院；各市按照全省医疗质量要求，参照省级医疗质量控制中心建设实施办法，结合当地实际，组织实施本辖区的医疗质量控制工作。

广东省医院协会受省卫生厅委托，受理申报材料，收集、汇总质控信息，分析全省医疗质量控制工作状况，提出改进意见和建议。

（二）根据医疗质量管理的需要，按不同专业分科或专业技术设置专科质控中心，省卫生厅根据我省医疗质量控制工作进展情况，不定期公布计划建设的专科或专业质控中心名称。

（三）质控中心挂靠单位条件：

1.质控中心原则上挂靠在省属、部属三级医疗机构，受省卫生厅委托，负责本专业的医疗质量控制工作，并设立由全省若干名专家组成的专家组，对质控工作实施专业技术指导；

2.质控中心所挂靠的医疗机构，其相关专业水平应处于全国或全省地位，具有良好的政治素质、业务素质和管理水平；

3.挂靠的医疗机构应为质控中心提供开展工作所需的办公场所、设备及必要的专职或兼职人员等支持；

（四）专业质控中心在省卫生厅的组织领导下，履行下列职责：

1.根据全省本专业质量管理的现状和质控要求拟订本专业质控规划，并根据规划对各级医疗机构进行专业性业务指导；

2.根据卫生部和省卫生厅颁发的医疗管理规范和医疗质量标准，制订本专业的医疗质量控制标准、技术规范；

3.负责制定全省本专业的质量评价体系和考核方案，组织对各级医疗机构的专业质量控制督查和质量评价；负责相关专业特殊医疗技术准入评估工作；

4.对全省本专业医疗质量现状进行分析、研究，并定期向省卫生厅报告，提出改进质量的意见和建议；

5.组织对相关专业人员的技术培训，组织学术交流，推广本专业的新理论、新技术、新方法；不断提高专业队伍素质；

6.建立相关专业的信息资料数据库，加强有关专业的信息收集、整理与分析；

7.充分发挥本专业专家的技术指导作用；

8.承担省卫生厅委托的其他医疗质量管理任务。

（五）质控中心设主任1人，副主任2-3人，秘书1-2人；质控中心设专家组，成员7-10人，专职、兼职均可，质控中心专家组成员包括医院管理和临床医学专家，原则上由相关专业的国家、省级学会（分会/组）的委员组成。

（六）质控中心实行主任负责制，组织架构由省卫生厅确认。

三、质控中心申请与确认

根据全省医疗质量控制中心建设规划与年度公布专项建设计划，符合条件单位可向省卫生行政部门申请。申请单位必须提交以下材料：

（一）《广东省医疗质量控制中心建设申请表》（附件1）；

（二）可行性报告，内容包括单位基本情况、专业优势、工作设想；

（三）相关技术资料，科技项目、成果、专利及重要论文，学术/技术带头人、技术骨干在学术团体任职聘书等复印件；

【篇五】

一、实施依据：

1、《201x年医疗服务质量安全专项整改方案》等文件

2、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。

2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

各实验室严格执行编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和质控组要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。

质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内应充分调动全体人员的积极性。

人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和继续学习新的知识，提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、培训、请专家授课的形式。

检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。

1检验前的质量控制

检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。由于检验前过程大多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科可利用全院的业务学习、进行全院培训、印制发放标本采集手册等方式，对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法，使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、注意事项及检测结果受影响因素等知识，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本运输人员进行必要的培训，避免送检不及时、不规范影响检验质量。

2检验中的.质量控制。

检验中指标本在实验室检测的过程，包括标本的接收过程。

（1）重视标本的接收。

检验科要建立专门的标本接收和拒收登记，由检验人员对临床送检标本进行核查签收。核查内容应包括：申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一致、标本质量是否满足申请项目需要、标本是否及时送检等方面。对不合格标本拒收，并向送检者说明拒收原因，必要时可直接与临床医护人员联系，要求重送标本。对接收和拒收标本均应记录并保存。

（2）把好仪器、试剂关。

合格的设备和试剂是保证检验质量的前提。检验科将对试剂供应商的选择、评价和管理、试剂采购及出入库、保存条件、试剂的使用记录等方面进行严格的控制，杜绝不合格试剂进入检验科，杜绝不合格试剂和过期试剂应用于检测。在检测仪器方面，也应制定标准化设备管理文件，建立仪器设备档案，专人保管，对仪器设备考察、购买、使用、校准、保养、维护等方面进行规范化的管理，并确保仪器设备的运行条件与使用手册要求一致。

（3）严格实验室标准化操作规程。

我科将参照全国临床检验操作规程和仪器、试剂盒操作说明书，对所有的仪器设备和检测项目编写标准化操作规程。严格执行标准化操作规程，使操作过程标准化、程序化，减少操作误差。

（4）做好室内质控。

通过室内质控可发现仪器、试剂误差波动规律并采取及时的纠正措施，从而保证检验结果的稳定性和可靠性。检验科将建立室内质控的标准化文件（sop），开展除大便常规外的所有项目室内质控、建立质控原绐记录，质控图，每月有质控小结，使用12s、13s、22s、41s、10x等规则对失控进行判定，并建立失控分析记录。

3检验后的质量控制。

检验后过程指检验结果的审核、发出、临床应用、标本保存的过程。

（1）检验结果的审核。

建立双审核制度，先由操作者作为报告人进行初审，然后由经授权的负责人进行复审。如发现漏检、错检、书写不规范、病人资料不符合等情况，及时查对或与报告人联系，及时纠正。对有疑问或较异常的结果可经复查后才发出。

（2）检验结果的发放

检验结果的发放必须及时、保密。经核准后统一发放报告单。

（3）已检标本的保存。

检验科应对有保存意义的已检标本进行保存，并制定标准化文件对保存方法、保存条件、保存时间作出明确的规定，确保在保存期内可追溯到原始标本。做好这一环节，既有利于检验结果的复查，也有利于检验人员的自我保护。我科将所有血液标本的保存时间暂定为7天。

室间质评成绩是检验科质量水平高低、室内质控好坏和检验结果可靠与否的具体反映。通过室间质评结果，能发现实验室自身不易发现的不准确因素，了解实际工作中的系统误差，有针对性进行纠正，保证检验结果的准确，我科今年将参加云南省临检中心所组织的三次室间质评，包括生化、免疫、血液、尿常规，要保证质评成绩全部合格，并力争优秀。并对失控项目要进行分析和处理。

1.个体防护用具的完善，力争在有生物安全要求的部门配备规范的防护服（如隔离衣、工作服、围裙）、手套、安全眼镜、护目镜、洗眼装置、防护罩（面具）和应急淋浴设备（洗涤设施）。

2.实验室硬件设施的完善：完成实验室装修，明确实验室分区，绿色环保使用实验室。

3.继续仪器设备的实验室安全全面检查：

（1）所有仪器设备是否都经过安全使用认证？

（2）在对仪器设备进行维护之前，是否进行了清除污染工作？

（3）生物安全柜和通风橱是否进行定期检测和保养？

（4）高压灭菌器和其他压力容器是否定期检查？

（5）离心机的离心桶及转子是否定期检查？

（6）是否有盛放碎玻璃的安全容器和是否配备并使用供丢弃锐器的容器？

4.工作人员的健康与安全

（1）在重要地点放置急救箱；

（2）在显著和必须位置张贴生物安全标志；

（3）与医院职工感控办共同制定与实验室工作有关的免疫计划；

（4）举行正确的生物安全操作的培训，鼓励实验室成员报告潜在的暴露事件。

5.今年实验室安全培训计划：

（1）职业暴露和化学危险品溢出后的应急预案；

（2）实验室安全的全面认识。

为切实加强医疗质量安全管理，逐步提高医疗质量，确保医疗安全，根据我院《医疗质量与安全管理和持续改进方案（修订）》制定20__年医疗质量安全工作计划。

一、医疗质量安全监控。

1、提高每月对医疗质量考核指标进行分析、评估与总结，对影响医疗质量安全的因素与环节予以分析，并制定相应改进措施，确保医疗质量控制指标在目标范围内。

2、医务科会同相关领导定期深入临床、医技科室检查医疗工作质量，对工作环节中存在的不足与质量缺陷予以及时纠正，必要时召开专门会议研究解决问题。

3、每季召开一次专业委员会会议，从环节质量和终末质量上分析，总结医疗质量工作中存在的问题与缺陷，剖析重点科室和重点质量个案，制定有效的改进措施。

二、医疗文书质量。

1、每月对归档病案予以审核、分析，及时纠正病案质量缺陷，完善措施，对月度医疗文书质量纳入月质量考核中。

2、每月对医技科室工作质量检查汇总，对辅助检查报告单质量、处方合格率等指标予以评估、考核，并纳入月质量考核中。

3、积极强化院科两级质量管理组织的作用，重点督导科室内部对医疗文书环节质量的卡控。

三、落实医疗工作制度。

1、年内将开展质量安全意识教育，重点考核15项医疗核心制度落实情况，对重点岗位和重点环节予以重点检查。

2、医务科将对未履行好工作职责，未按照要求执行制度的科室予以相应的处罚，对存在的质量缺陷提交相关委员会研究解决。

3、为确保质量，须不断完善相关措施与制度，并予以经常性的检查与考核。

按照“重基层、打基础、强监管”的工作思路，建立完善工作制度、设置基础台帐、健全监管网络，充分发挥安全监管职能，使安全生产关口前移、重心下沉，筑牢安全生产第一防线。

切实加强和解决安全生产薄弱环节和突出问题，坚持隐患排查治理活动常态化，针对工区安全生产工作的新情况、新问题，及时完善监管办法，落实监管措施，做到月月普遍排查，每周重点排查，真正把事故隐患消灭在萌芽状态。

重点要放在线下作业大型机械的监管，防范线路外力破坏，积极争取主动，努力使各种线下外部作业项目完全处于工区的可控状态之中，强化隐患排查，落实整改措施，及时消除安全隐患，确保安全。

四是抓宣传教育。加强警示教育，对典型安全生产违章行为及时曝光，加强学习，狠抓违章治理，增强所有人员安全生产制度观念和自我保护意识，形成人人重视安全、关注安全、防范事故的良好氛围。

一、首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。

二、三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。

(3)主治医师查房每日1次。

(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。

(5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、对疑难患者

(1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。

(3)、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

(4)、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。

(2)、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。

(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。

(4)、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

(1)、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

(2)、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。

(4)、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影ct等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。

(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。

(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。

(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六、三查十对制度

三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。

十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

(2)、病历书写医师签全名。

(3)、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

(5)、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

(6)、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。

(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结。

(10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。

(12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

(13)、每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，阿拉伯数字顺序书写，表示如2011-11-19，19:20。

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4.各项质量安全管理制度

1、规范医务人员的医疗行为，严格做好依法执业。组织医务人员认真学习卫生法律法规和医院的各项规章制度，结合“医疗质量万里行”活动的具体要求和我院实际，针对工作中存在的问题开展自查自纠，并制订切实可行的整改措施加以整改，促进了医院管理工作制度化、规范化、科学化。

2、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格审核医师手术权限。认真执行《病历书写基本规范》，提高病历质量。强化“三基三严”训练，有计划、有目的的组织医护人员业务学习，传输新的知识，训练业务技能。通过开展理论知识学习与考试、业务技术训练与比武工作，在全院营造了重学习、重安全、重质量、重技术、重服务、重实效的良好氛围。坚持召开医疗质量和医疗事故分析会议，分析医疗事故的原因，完善制度，改进管理，提高技术水平。对形成的一些经验性总结在全院组织学习，以切实保障医疗质量和医疗安全。

3、加强医院感染控制工作。继续加强传染病预防管理，按照《传染病应急预案》、《院内感染控制方案》、《医疗垃圾及废物的处理规范》等规章制度的要求，对出现的传染病，按要求及时上报。积极预防院内感染，树立无菌观念，制定洗手制度，严格按照要求洗手，减少院内感染的发生。制定一次性用品的处理工作流程，确定各科护士长为第一人责任人，明确职责，对一次性医疗用品的回收，焚烧实行双签制，医院感染领导小组定期或不定期进行抽查，杜绝了医疗垃圾和医疗废物的外流。积极开展院感控制知识培训，采取分散与集中、理论与实际相结合的办法举办各类培训班，提高全院职工对院内感染控制的意识。

4、落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。认真落实抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，对不合理使用抗菌药物的医务人员严肃处理，促使临床用药安全、有效、合理。

5、加强医技科室管理、提高工作质量。严格贯彻落实有关规定和制度，为临床提供了可靠的诊断依据，以安全、准确、快捷和负责的原则为临床服务。坚持做到了管理严格、操作规范、检查结果准确、报告时间及时，满足了临床业务工作需要。另外我院同甘肃同享检验中心建立协作关系，扩展检查项目，使许多患者足不出县，就可以得到省级检验部门的检验结果，方便了患者，节省了医疗费用。医院为了减轻群众就医负担，简化患者就医环节，我院为全县其他医疗机构患者提供大型设备检查(CT、DR、胃镜等)，积极开展了医学检验、影像检查结果互认工作，实现了医疗资源共享。

6、加强血液管理，保障临床医疗用血安全。成立输血管理委员会，制定临床用血管理制度，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，组织各科室学习《用血管理办法》，加强用血管理，提高临床用血安全，防止血源性感染。医院用血全部从陇南中心血站获取，杜绝了私自采供血行为。血液出入库由专人负责登记，临床用血必须由医务人员领取，共同核对，不得将血液直接交与患者家属，用血后，废血袋由科室医务人员安全包装，交血库统一销毁。

7、积极开展网络远程会诊。上半年网络会诊病人72例，使疑难病人不出县就得到及时的有效诊疗，极大的方便了群众就医，同时也降低患者的医疗费用，使广大患者受到益处。

8、完成继续教育任务。今年上半年派遣外出进修人员10人次，其中3个月以上进修1人次。落实实习进修管理制度，上半年接纳实习生12人(医疗9人，护理3人);培训乡镇卫生院医生公共卫生知识培训共31人次。

9、认真开展“四排队”、“八排队”工作

我院按县卫生局“八排队”要求，初步制定相应管理制度，及时上报相关资料，提高中医药收入占总收入比例，降低门诊输液人次占门诊总人次比例;控制平均住院费用在2769元左右，平均住院自费比例控制在33%以内，大型设备CT检查阳性率提升到64%左右，提高医疗质量群众问卷患者满意率达到90%以上。

在落实八排队的同时对本院医务人员进行四排队，排队结果全院公示，并纳入每月考核，有效规范了医务人员的医疗行为。

10、加强临床路径管理试点工作：为了搞好临床路径管理，我们加大了工作措施，多次组织协调有关人员到省内开展较好的医院参观学习，制定了全院推进计划，督促各科室抓紧制定各自的临床路径。截止目前，我院已在7个临床科室制定了7个病种的临床路径并付诸实施。下一步将继续扩大范围，加大工作力度，努力在各个科室、各个专业积极推广临床路径管理，让更多的患者从中受益。

11、进一步开展优质护理服务工作

2015年3月份，全院召开推进“优质护理服务示范病房”动员大会，让每位护士明确“优质护理服务示范病房”活动的目的、意义、工作实质和拟采取措施。为了进一步统一了思想，转变护理服务理念，营造优质服务氛围，提高服务质量，我院组织全院护士到天水市第一人民医院进行轮训。截止目前，已开展“优质护理服务示范病房”18个，床位100张，患者满意度达90%以上。

确保医疗器械的质量问题，提高本公司的信誉。

本制度依据《湖南省医疗器械经营企业检查验收标准》和本公司有关制度制订。

本制度适用于本公司从事医疗器械批发业务的各部门。

4.1应从取得《医疗器械生产企业许可证》或取得《医疗器械经营企业许可证》的企业购进有《医疗器械产品注册证》的商品，认真检查“证，照”的合法性、有效性，防止假冒，并妥善保存盖有供货单位公章的资质证件复印件。

4.2在购进医疗器械时要选择合法的供货单位，并收集供货单位的《医疗器械生产企业许可证》(或《医疗器械经营企业许可证》)和营业执照等有效证件。

4.3购进的产品必须是合法的产品，收集产品的《医疗器械生产企业许可证》(或《医疗器械经营企业许可证》)和《医疗器械产品注册证》及相关的产品标准的质量合格证明。

4.4购进首营商品，需经质量部门审核合格后，经经理签字方可进货。

4.5不得购进未注册的医疗器械，不得购进无法合格证明、过期、失效或淘汰的医疗器械。

4.6购进医疗器械应向供应厂商索取合法的票据，购进管理要有完整的购进档案，并按规定建立购进记录，记录购进日期、供货单位、购进数量、产品名称、生产单位、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期及经办人、质量验收人员签字等内容，购进记录应真实、完整。做到票据、账卡、货物相符，记录按规定妥善保存。

4.7效期商品进货，严格按照“勤进快销，供需平稳，经营有序”的原则，防止库存积压造成不必要的损失。

4.8每年对购进情况进行质量评审。

根据《二级综合医院评审标准实施细则(20__版)》的要求，针对我院医疗安全管理存在的问题，为切实做到“以病人为中心”，保障医疗安全，预防医疗投诉纠纷，减少医患矛盾和争议，特制定《医院20__年度医疗安全管理工作计划》。

一、医疗安全年度目标

1、医疗投诉纠纷年发生率(年医疗投诉纠纷总人次数/年门诊住院总人次数)≤2/万(人次);

2、医疗投诉纠纷年赔偿总额占医疗收入比例≤20/亿(万元);

3、医疗投诉纠纷年结案率≥90%;

4、医疗质量安全(不良)事件报告例数每百张开放床位年报告≥20 件。

二、医疗安全工作重点

工作重心由事后处理转为事前预防和医疗安全过程控制，切实将医院安全(不良)事件报告制度落到实处，从源头上控制医患纠纷，减少安全隐患。

(一)严格依法执业，切实做到依法办院，依法管医，合法行医。

1、依法取得并及时变更和校验《医疗机构执业许可证》，医院按照卫生行政部门核定的新增或变更诊疗科目执业。

2、强化医务人员医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范培训学习，严格临床卫生专业技术人员质资准入和技术准入管理，严厉禁止超范围、跨专业、超能力执业。实习生、进修生等须在上级医生的指导下开展诊疗活动，不准独立行医。所有医护人员服装穿戴整齐，配带胸牌上岗。

3、依法取得《放射诊疗许可证》，对放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能进行定期校正，配备完整的放射防护器材与个人防护服用品。每年对影像科人员进行健康体检，并完善放射防护档案与健康档案。

(二)进一步落实医院安全(不良)事件报告制度。

1、落实培训学习，提高知晓率。年初开展一次全院培训并进行考核。对医院安全(不良)事件的概念、分类、上报率、报送时限等进行详细培训，让全体职工都有了解，提高知晓率。

2、加强检查督促，提高执行力。根据患者十大安全目标及不良事件报告的要求，每周对临床各科室进行督促检查，按月汇总并反馈检查结果并纳入绩效考核。

3、加强医疗安全(不良)事件报告的程序性和时效性。医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人必须及时向医务科报告，医院(由医务科负责)按照一般医疗事故争议15天，重大医疗事故争议12小时，特别重大医疗事故争议2小时的时限上报行政管理行政主管部门。科室每月及时向医务科报告医疗安全情况，临床住院部大科室(内、外、骨、妇、儿)每科年报告≥10

件，其他临床科室(急诊、ICU、五官、口腔、肛肠、康复)每科年报告≥5 件，医技科室(影像、检验、输血、病理、药剂)每科年报告≥2

件，对提供不良报告未达标的科室给予处罚，每差一例扣50元，对提供不良报告超标的科室给予奖励，每超一例奖20元。医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向分管院长提交分析报告。

(三)加强医疗投诉纠纷预防处理。

1、应坚持以“预防为主”原则，各科室切实采取预防控制措施以有效防止医患纠纷的发生。

2、强化法律法规和医患沟通技能培训，通过分类、分期、分批培训，增强医务人员的五种意识(法律意识、责任意识、质量意识、安全防范意识和自我保护意识)。全院性医疗安全意识教育和卫生法律法规培训由医务科负责1年2次，卫技人员听课率达到90%。质管科、科教科负责采取岗位培训、住院医师制度化培训、学历教育、继续教育等手段以提高医疗技术和业务水平为目的的医疗质量教育。院办、党团组织负责开展普法宣教和职业道德教育。各部门互相配合、各司其职，共同做好医院安全教育工作。科室要利用周会、晨会及科委会不定期组织学习、宣传医疗安全知识，要有书面记录，一年不少于4次。

3、进一步规范医疗投诉纠纷的登记、报告、讨论、分析、总结及责任追究等工作，院内使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件(医疗质量安全事件信息报告系统)。

4、完善医疗纠纷“大调解”机制，密切与调委会的沟通协调，密切与卫生、公安、司法、保险等部门联系，及时妥善处理医疗纠纷赔偿和理赔工作，切实降低医院和个人经济损失，杜绝重大群体性恶性医闹事件发生。

(四)强化医疗安全管理委员会职能，定期开展医疗安全大检查，定期召开医疗安全专题会议。

1、医院每季度召开一次医院医疗安全管理委员会会议，科室每月召开一次医疗安全小组会议，确定各种医疗纠纷处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施，要有书面记录。

2、科室应加强日常质量安全自查，职能科室每月一次检查各科室医疗制度落实情况，并汇总反馈给科室，安委会每季度开展一次安全大检查，及时通报医疗安全信息，提出整改反馈意见，科室每季度要进行一次医疗不安全因素自我分析、评估、总结。

(五)加强重点科室、重危病人、突发性事件等各类事件的应急预案管理。

对于重危病人、医疗高风险度的重点科室以及突发性事件要进行医疗安全防范，如救护车事故、医患打架、患者院内自杀等，做到提前预防，发生事件立即做出反应并能有效解决。

(六)落实保险及理赔工作。

一旦发生医患纠纷或其他事件，立即向保险公司致电出险，并与保险公司保持联系，确保事后理赔顺利，减少医院损失。

(七)强化医疗纠纷调解办公室管理职能，进一步明确处理程序，进一步规范管理软件。

1、医务科配备专职医疗服务监控人员，接受患者及家属对医疗服务的投诉，认真听取患方的意见，做好受理投诉记录，向其提供咨询服务，告知医疗事故争议处理程序：解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务，营造诚信、公正、合理、相互信任、理性解决争议气氛，为协商解决创造条件。

2、医务科受理投诉后，要做必要的核实、调查，告知当事医务人员和科室。要求当事医务人员就该医疗事故争议向医务科提交书面陈述和答辩材料，对整个医疗过程是否存在过错以及患者提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。当事科室医疗安全监督小组负责组织科向讨论，讨论后就该医疗事故争议简要诊疗经过。目前状况、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意见(包括责任说明、原因分析、防范整改措施，当事责任人员科室对解决该纠纷的处理建议)提要书面报告。

3、对于患者投诉，经调查核实后，应向患方通报，将有关情况如实向分管院长报告。如为纯态度或纪律问题，则转交医院纪检监督部门;如初步判断医疗无过失，是由于病员及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解应讲解的，则认真向患方做好说明工作，避免引发新的医患冲突;如初步不能判断是否存在医疗过错，必要时组织医疗安全管理委员会及时召集院内专家级听取当事人的意见，对争议事件进行定性，并确定处理意见。

4、当院方将讨论结果及处理意见传达给患方时，当事科室主任及当事人必要时应共同参与，医患双方对处理结果无异议的双方协商解决协商不成通过行政部门处理或司法途径解决，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

5、发生医疗过失行为的，所在科室负责人或其他医务人员应立即采取有效补救措施，有重大医疗过失行为的，由医务科负责组织有关专家，及时对患者进行抢救治疗，避免或减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

6、发生医疗争议时，对患方不能复印的医疗文书，对疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等物品，应当在医患双方在场的情况下封存和启封，由医务科负责保管。

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《重庆市病历书写规范》、《重庆市病案管理规范》、《处方管理办法(试行)》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、重庆市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让患者对手术、麻醉、特殊检查(治疗)同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人要及时向医务科报告，医务科接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管副院长报告，并按规定向区卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

公司工作的指导思想是以党的届五中全会精神为指导，xx年。以实现“世界、中国一流”现代煤炭企业为目标，以安全质量标准化、数化矿井建设为抓手，构建安全预防管理机制，推行全面预算管理，细化岗位考评体系，强势推进企业文化建设和“五精”管理，坚持高起点规划、高水平管理、高效能经营，以全新的思想观念、创新的工作方法、崭新的精神面貌，全面完成各项目标任务。

总体思路是：坚持一个目标，突出两项重点，完成六大任务，做好九项工作。

一个目标是：实现“世界、中国一流”现代煤炭企业。

两项重点是：安全高效、科学管理。

六大任务是：

1、商品煤产销1300万吨，其中块煤380万吨。

2、掘进进尺35000米，其中：开拓进尺7500米。

3、完全成本控制在135元/吨以内，实现销售收入53.3亿元，利润总额34.6亿元。

4、安全生产无重伤以上事故，杜绝环境污染事件;建成集团公司安全质量标准化先进矿井，达到安全质量标准化矿井标准。

5、企业文化建设、“五精”管理完成年度阶段性目标，保持集团公司文明单位。

6、员工收入稳步提高。

九项工作：

(一)围绕发展目标，建立指标体系，引领企业发展，努力实现“世界、中国一流”的现代煤炭企业建设目标

1、实现“世界、中国一流”建设目标。建设“世界、中国一流”现代煤炭企业，不仅是公司发展的需要，也是广大员工的共同心愿，红柳林公司要成为中国煤炭行业的形象窗口和典型标杆，必需超越中国乃至世界上最先进的煤炭企业，才能成为一流、成为第一。因此，我们必须创新思路，勇于探索，按照陕北矿区建设国际一流现代化矿井综合技术研究成果，依据评价标准和指标体系，认真落实，逐项达标，在原煤产量、制造成本、经济效益、安全环保、回采率等方面达到一流矿井要求，并始终保持其先进性。

2、建设本质安全型矿井。本质安全型矿井，是对我们现有安全管理模式和安全质量标准化建设的发展和升华，要结合公司实际，超前做好安全预防管理，实现人、机、环境、管理等要素的优化匹配，建立人员无失误、系统无缺陷、设备无故障、管理无漏洞的现代安全管理体系，达到人员、设备设施、环境和管理的本质安全，使安全管理由控制事故向职业安全转变，引领和推动公司安全管理达到一个新的水平。上半年，要尽快研究建立本质安全型矿井建设的指标体系，下半年制定创建规划，全面组织实施，下硬茬、高标准、严要求，高点起步,全面推进，为企业跨越式安全发展打好基础。

3、建设生态矿区。以“产清洁煤炭、建生态矿区”为发展理念,把环境保护提升到企业战略高度加以统筹规范。要改进采煤工艺，加大筛选量，提高块煤率;加强矿井污水、生活污水循环利用工作，实现零排放;加大排矸场、工业场区卫生治理力度，杜绝环境污染事件发生，实现安全生产与生态环境的和谐发展。要以“矿在林中、路在景中、房在园中、人在花中”的标准，加大环保投入,制定生态建设规划，通过绿化美化矿区、防风固沙、净化空气、降低噪音等项目的实施，建设红柳林生态矿区。

(二)加强安全基础管理，不断提高安全意识和预防管理水平，达到安全质量标准化矿井标准

1、加强安全预防管理。牢固树立预防管理就是科学管理的理念，通过实施预防管理，把各类事故消灭在萌芽状态。建立预防管理机制，制定预防措施，变事后处理为事前预防。要对生产系统进行调研、分析和论证，在设计、施工、管理上，超前预想预知，超前处置;要以完善安全应急六大系统建设为重点，建立健全安全分析评估和安全责任考核体系，深入开展危险源辨识和安全应急演练活动，从隐患的超前分析评估和超前预控入手，做到安全管理思路清晰、目标明确、有的放矢，达到员工无违章、管理无漏洞、设备无隐患、系统无缺陷、质量高标准、安全无事故的目标。同时，要提足用好安全基金，完善安全基础设施建设，使安全设施始终保持良好的状态。

2、强化安全现场管理。严格落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》精神，认真执行领导带班下井制度，加大监督检查力度，建立健全领导下井带班举报制度。一是调度信息中心要落实专人负责，对领导带班下井认真安排，保证井下24小时有领导带班。二是煤矿各生产区队、专业化服务队伍，每班必须有干部跟班进行安全管理，坚持与当班员工同上同下，严格执行对手交接班制度。安全监督管理部要不定期进行监督检查，杜绝空班、漏班、迟下、早上现象发生。三是按照《关于加强班组建设的实施意见》要求，突出抓好班组现场安全管理，严把第一道关口，确保安全各项制度措施落实到现场。同时，借鉴先进单位班组建设经验，着力解决班组建设存在的关键问题，创造性地开展工作，力争年内将原煤生产单位40%的班组建成明星班组，60%的班组建成优秀班组。

3、完善安全生产奖惩激励约束机制。实行全员安全风险抵押金制度，将公司所有在册员工全部纳入安全风险抵押范围，实行安全责任保险和安全绩效工资制度，以岗位安全绩效考核为重点，加大安全生产挂钩比重，突出安全生产责任在员工绩效工资、晋级、评先评优考核中的权重。严格落实安全考核指标，建立考核台账，重大安全责任事项实行“一票否决”，真正使承担安全责任、对安全工作做出贡献的人员得到奖励，调动全员参与安全管理的积极性和主动性。

4、加强安全监督检查。继续执行安全监督、管理相对分离的模式，成立动态安全检查小分队，采取不打招呼、突击检查的方式，对重点区域重点检查，危险区域班班检查，薄弱环节盯住不放，切实解决现场存在的隐患和问题。对查出的安全隐患，要在2小时内下发到隐患单位，督促整改，做到检查、整改、复查确认、备案销号“四到位”。重大安全隐患，落实专人负责，挂牌督办。进一步加大安全基础考核工作力度，做好危险源的评估、建档、辨识和预知预控工作，搞好“一通三防”、防治水和顶板管理，完善安全保障设施，组织开展机电设备、运输达标会战。进一步规范专业化服务队伍管理，必须按照公司要求配齐安检员和瓦检员，推动安全管理水平的整体提高。

5、提高安全质量标准化建设水平。按照集团公司和公司安全质量标准化建设安排，结合兄弟单位的先进经验，制定安全质量标准化达标规划，以“五精”管理为切入点，全力打造“亮点”硐室、机房，“精品”采掘工作面，“样板”运输系统。今年，要把地面生产系统全部纳入质量标准化考核体系，由点到面，全面开展，使矿井的安全制度更健全，安全基础更牢固，安全设施更可靠，生产接续更科学，经济效益更明显，逐步实现安全高效型、本质安全型矿井目标。

6、深入开展“五精”管理。以精确和精益管理为重点，全面开展精优作业法精炼行动、卓越管理法历练行动、创新成果锤炼行动、精英品牌提炼行动、首席员工*行动、素质金塔磨炼行动、创纪录合练行动。开展评比明星员工、岗位能手活动，加大教育培训工作力度，精心打造“三基九力团队”，不断提升员工的技能素质和企业的管理水平，努力培育一批“五精”管理的行家，增强企业的内聚力、向心力和能动力。

(三)科学组织生产，合理安排采掘接续，努力实现安全高效、均衡生产

1、积极组织原煤生产工作。根据全年的产量安排计划，合理安排生产任务，利用10个月的有效生产时间，完成全年1300万吨生产任务。要抓住一季度煤炭市场活跃的有利时机，在确保安全的前提下，制订会战和保障措施，开展原煤生产会战，力争一季度每月生产原煤130万吨以上，实现首季开门红。

2、科学安排好采面布置和接续工作，特别在综采面接续期间，要制定严格的安全技术措施，确保生产、回撤、安装等各项工作，按期、同步、协调、顺利进行。要利用四月份一个月时间，完成15203工作面安装调试和生产工作，五月份正式投入生产。要提前着手进行25202工作面安装，保证25201工作面完成回撤后，立即投入生产。同时，要进一步优化生产系统装备升级改造方案，利用7月份搬家倒面时机，完成主提升皮带延伸和101皮带改造工程，满足生产需求，实现全年平稳生产、有序生产、科学生产。

3、进一步优化采掘部署，合理调配生产人员，建立快速掘进作业生产线，开展连采掘进会战，进一步加大对外委专业化掘进队伍的管理、考核力度，确保全年35000米掘进任务的顺利完成。同时，积极组织开展“创建安全高效矿井”和“创建千万吨综采队”活动，抓好设备检修、维护工作，降低事故影响，提高开机率，年底建成集团公司第一个千万吨综采队。

4、切实加强机电设备管理。按照机电管理标准化的要求，建立日常管理制度，健全管理台帐，落实管理责任，结合生产任务、接续安排、设备使用状况等因素，及时安排维护和保养，合理安排生产检修和设备大修，提高设备完好率和开机率，确保生产正常进行。

(四)加大煤炭销售力度，搞好煤质管理，确保产销平衡

1、充分发挥销售的龙头作用，采取多种手段，积极组织煤炭销售，进一步加大公路销售，提高铁运销售量，确保原煤正常生产。要加大地销煤工作力度，合理调度车辆，提高装车能力，消除运力制约，确保全年公路销售800万吨以上;要积极与销售分公司协调，争取铁路运量，提高合同兑现率，保证全年铁路销售500万吨以上。

2、加强煤质管理，提高煤炭售价。从生产源头加大煤质管理，建立健全各级质量责任制，优化采煤工艺，确保煤炭质量。要高度关注25202工作面的煤层夹矸，必要时采取调整采煤工艺、分装分运等多种措施，降低出矸率。煤矿要加强煤炭生产、筛分、洗选加工全过程的管理，做到煤矸分流，保证原煤质量。煤炭销售公司要加强煤炭产品质量跟踪检查、指导和监督，强化对商品煤的筛分、洗选加工和装车监督管理，杜绝商品煤销售商务纠纷。

同时，要加大商品煤销售，加大筛选力度，提高块煤率，减少原煤销售，丰富产品种类。洗煤厂正式投运后，要在确保效益的前提下，限度发挥生产能力，提高洗精煤销售收入。同时，要做好市场调研，主动与销售分公司联系，及时协商产品价格，提高销售收入和货款回收率。

3、当前要突出抓好冬季煤炭销售管理，积极做好应对陕北地区极端天气的准备工作，根据天气和车辆情况提前衔接，用好防冻液喷洒设施，备足融雪剂等应急物资，确保把天气对销售的影响降到最低。

(五)加快专项工程进度，创新工作方式，坚定不移地完成矿井竣工验收任务

1、全力以赴做好竣工验收工作。目前，采矿证的办理工作已进入最后阶段，待采矿证办理后，力争一季度完成安全设施、生产系统、联合试运转及矿井综合验收，尽快取得各种证照，适时举办矿井竣工庆典仪式，全面完成矿井竣工验收工作任务，实现合法生产。

2、抓紧技术装备升级改造。做好前期手续、设计、征地、图纸会审、工程招标、施工队伍确定、资金筹措等准备工作，确保一季度顺利开工，年底前矿井各大系统具备年产1500万吨生产能力。

3、抓紧完成基本建设收尾工程。积极做好铁路装车站场地、矿外供水工程征地等相关工作，加快2#装车站和蓄水池建设进度，确保基本建设收尾工程按期、顺利完成。同时，加快专项工程建设，公司分管领导要亲自督办，规划发展部继续落实专人催办设计方案。一季度，完成榆神高速红柳林立交出口、场外西侧槽仓的征地手续，完成工业场区文体中心、培训中心、5#单身公寓、山下联建楼、场区西侧槽仓的工程施工图设计和招标;工程管理部要尽快落实施工队伍，抓好施工组织和工程管理等相关工作，所有工程4月份必须开工，高速出口年内必须建成通车。

4、要加大环保工作监管力度，注重节能减排项目开发，积极探索低碳经济建设，围绕政策上项目。进一步加大地企协调工作进度，积极做好沉陷治理及村民搬迁工作，加快征用地协调审批进度，做好沉陷区勘测、补偿和治理工作。

(六)加强成本管理，完善考核激励机制，提高经济运行质量和综合效益

1、继续实行以生产技术部门为中心，财务部门配合、监督、控制的成本管理体系和内部价格管理体系。按照《xx年经济运行管理办法》及其配套办法要求，严格执行，规范运行。今年，要撤销核算中心，组建公司内部银行，建立关联交易价格体系，模拟内部市场化运行，规范内部资金往来。内部银行要对生产经营进行全方位、全过程的监控，按照三级成本进行核算，分类管理，总额控制，科学规范经济运行。

2、推行全面预算管理，完善经营预算控制体系。财务、企管和人力资源部，要制定成本预算管理规划，下达材料、配件、电力、工资定额预算管理指标，在生产经营过程中实行有效目标控制。要规范材料、配件、电力等审批使用程序，对大宗材料和配件投入，要重点控制，集体决策。加强井上下用电计量管理，降低电力费用支出。强化自制件加工、入库、领用管理，对物资配件采购、入库、审批、发放、使用各个环节严格控制，盘活库存资金。大力开展修旧利废、回收复用，减少资金投入。对超成本预算指标的单位，实行成本否决、工资负亏，做到事前有预测，事中有监督，事后有考核，坚决把成本控制在135元/吨以内。

3、加强财务和资金管理，推行以财务资产管理为中心的资金管理体系。建立经营管理责任链体系，进一步明确公司副总经理、副总师业务分工，将工作业绩与分管范围所涉及的费用指标全面挂钩，实行季度考核，年终与个人年薪一并兑现。要严格资金预算管理，分级把关，限额审批，严格控制无预算支出。非生产经营性支出必须经公司董事会决议，并征得股东单位同意后，方可支付，合理测定流动资金，量入为出，提高资金使用效率，减少非生产经营性支出。

4、加大内部监督约束力度。充分发挥监察、审计的作用，加强对涉及“三重一大”相关内容的审核检查，重点抓好专项资金、财务收支、工资分配、离岗离任、工程验收、招标采购等方面的审计，对管理人员实行问责制，不断拓宽效能监察领域，发现违纪者，严肃处理。

(七)优化资源配置，创新人力资源管理模式，科学制定薪酬制度

1、积极探索新型人力资源管理模式。加强劳动用工管理，合理调整劳动力结构和人力资源配置，将人力资源有效转化为企业的人力资本，构建和谐稳定的劳动关系。科学制定员工职业生涯发展规划，创造优越环境，搭建成才平台，积极发现和培养优秀人才，使员工人人看到希望，个个人尽其才。通过定编、定岗、定薪、定职责，对员工实行“首任制”和“岗位作业卡”管理，实现个人贡献与收入的挂钩考核，形成吸引人才、留住人才、用好人才的人力资源管理新机制。

2、科学制定薪酬制度。今年，公司将全面实行工资总额计划管理，按照“效益优先、注重贡献、公平分配”的原则，不断完善薪酬分配机制，根据岗位职责和员工个人对企业的贡献大小，对每个岗位实行相对年薪考核，全面实行同岗同酬、一岗一薪的岗位工资制度，加大绩效工资考核比重，逐步推行全额考核转化，工资分配重点继续向承担主要业务、关键岗位的管理人员和井下一线员工倾斜，加大工资分配比例，充分发挥工资分配的激励和杠杆作用，确保全年工资指标不超控。

(八)瞄准先进技术，实施科技创新，用科学技术引领企业发展

结合生产实际，瞄准先进水平，选题立项，积极做好技术装备升级改造工作，特别要做好筛选系统的改造，提高地面生产系统能力，为明年矿井生产能力达到1500万吨奠定基础。要对矿井供电综合自动化系统建设、合理开采布局综合技术、建设本质安全型矿井技术、三维地震在采空区及巷道精确定位中的研究等项目进行技术攻关，研究试验利用地面钻孔直接向井下供电、供水技术。要针对陕北地区的特点，积极研究应对交通、气候等各类不确定因素对生产、销售的影响。同时，要鼓励技术人员开展生产工艺改革创新，提高煤炭生产技术含量，使科技进步真正成为提高生产效率、降低生产成本、促进工程质量的有效手段。

(九)承担社会责任，提高生活质量，进一步提升员工幸福指数

一是要按照现代企业制度要求，严格遵循《公司法》和《公司章程》，公司董事会、监事会、经理层要各司其职，各负其责，依法依规经营，维护企业和各股东方的合法权益。同时，积极承担社会责任，依法足额缴纳各项税费，参与政府组织的各类公益活动，促进地企之间经济建设携手并进，和谐共赢，真正做到惠及员工、回报股东、奉献社会。

二是要把关心员工生活与“树煤业旗帜、做中国一流”的企业愿景紧密结合，进一步完善“五个一流”创建体系，在力所能及的条件下，多为员工办好事、办实事。规划、工程等部门，要抓紧拟建工程设计、图纸、施工方案、施工队伍的准备和确定工作，高质量、高标准开工建设员工公寓楼、文体活动及培训中心，力争年底主体工程建设完工，-xx年完成所有配套设施并投入使用。积极解决员工住宅问题，搞好市场前期调研，就员工提出在“西安建立公司基地”的建议，尽快拿出可行性报告。从根本上提高员工生活质量，将企业发展成果落实在具体行动上，进一步提升员工幸福指数。

春节将至，生活后勤公司要进一步强化专业化管理、社会化服务职能，加强矿区治安、餐饮服务、单身公寓、厂区卫生、锅炉供暖、污水处理等社会化队伍管理，提高服务质量，为员工创造良好的生活条件。工会、共青团等组织，要积极开展健康向上、丰富多彩的员工文体娱乐活动，活跃员工精神文化生活，培养健康向上的情趣，展现活力，凝聚士气，为广大员工创造一个和谐、稳定、舒适的生产、生活环境。

同志们，凡事预则立，不预则废。通过今天的会议，xx年各项目标任务已经明确，希望大家在新的一年里，按照公司的统一部署，坚持科学发展战略思想，正视过去不自满，面向未来求进取，思想永远不满足，脚下永远不停步，为实现“世界、中国一流”建设目标，努力开创各项工作新局面!

一、目的：

建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复服务。

二、医疗质量与安全管理组得设立及职责：

设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，就是康复医学科医疗质量与安全管理得决策人与领导人，决定科室医疗质量与安全管理得计划与实施方案，持续改进科室得医疗质量与安全。

医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如下：

1、临床诊疗组

（1）小组职责：

①完成本诊疗小组得医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；查瞧各种辅助检查得结果并分析；查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当、

②完成每日查房。

③完成急、危、重、疑难病例得抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度得诊疗技术操作。

④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录、

⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。

⑥完成病历得质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100％，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100％。

⑦积极参加院内组织得各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内得上级医师做好对下级医师得“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组得医疗技术水平；制定小组得业务学习计划、科研工作，承担相应得专题讲座、

（2）小组人员设立及职责：

①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。

②小组成员：康复医师，负责完成相关工作。

2、医院感染管理组

（1）小组职责：负责开展科室得医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染得预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室得医院感染管理工作及相关任务。

②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染得预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，记录相关资料。

③小组成员：选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士，负责履行主管部门对其制定得职责。

3、病案质量管理组

（1）小组职责：负责开展科室得病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程与方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室得病案质量。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。

②副组长：选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科室医生书写得电子病历、纸质病历得病案质量管理，护士长负责护理病案质量得管理。

③小组成员：设立医生组其她人员与一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控、在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在得问题及医院主管部门反馈得问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在得问题进行总结、分析，为小组得病案质量管理活动提供依据。

4、抗菌药物临床应用管理组

（1）小组职责：负责开展科室得抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物得合理应用。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务、

②副组长：选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。

③小组成员：设立医生组其她人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。

5、医疗安全（不良）事件管理组

（1）小组职责：负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件得上报，并对科室发生得医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全得改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改进。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）事件管理活动，组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任务。

②副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。担任副组长得医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件得上报与登记；

③小组成员：选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全（不良）事件得上报与登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动。

6、护理质量与安全管理组

（1）小组职责：负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全。

（2）小组人员设立与职责：

①组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务、

②成员：选取护理组部分人员担任成员。负责协助组长进行护理质量与安全得管理，记录相关资料。

三、医疗质量与安全管理得方法

遵循PDCA循环原理，Ｐ即计划（Pｌan），D即实施（Do），C即检查（Ｃheck），A即改进（Action）。

P—计划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标、

D－实施：医疗质量与安全管理组各小组根据自己得职责与任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体得人员。

C－检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新得内容，并试执行、

A—改进：根据检查结果，将成功得经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留得问题转下一循环解决。

四、科室医疗质量与安全管理得监测项目

平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良）事件、住院超过30天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒／坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。

五、康复医学科保障医疗安全十大原则

1、严格掌握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特别就是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据不足者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。

2、签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。

3、医患沟通患者入院后，医患之间应保持良好得沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查得意义与必要性，如患方仍然拒绝医师建议得治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。

4、保护患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情与隐私。

5、先评定后治疗医师、治疗师与护士共同确立患者得主要功能障碍、康复治疗目标与治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）3次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。

6、疑难病例讨论对疑难病、诊断不清与疗效差得患者，各治疗组医师必须与相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊

7、安全第一治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送、8、岗前培训对新进员工、研究生、进修生、实习生与住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关得部门规范培训，经培训合格后方能上岗。

９、医疗文书质控医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。

10、医疗应急成立科室医疗应急小组、职责：处理科室发生得医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救与各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急、

六、康复医师医疗与质量安全管理规定

1、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方与治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单与安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之注意事项；主管医师因上课、门诊与休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。

2、医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生；遵循医院得三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院与疗效差患者得功能诊断、康复目标（出院目标）、康复治疗计划。

3、交班制度住院总医师、各医师与值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容如下：

（1）新入院患者。

（2）病情变化、治疗方案变动交班。

（3）因故临时停止治疗患者交班。

（4）上述（2）、（3）项交班对象就是主管治疗师。

4、修订医嘱制度各组医师完成每日查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士与相关治疗师实施。

5、病情反馈制度熟悉主管患者得病情，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，及时将各种检查报告向患者与上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。

6、康复教育制度医师对出入院患者进行康复教育，交代出院注意事项。

7、医师质量保证基本程序

（1）专题讲座日：每周至少1次。

（2）定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周1次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、

（3）病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及时整改。

8、执行其它医疗核心制度相关规定。

七、康复治疗师医疗质量与安全管理规定

1、组工作制：治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者得康复治疗计划/方案，确定患者出院目标。

2、治疗前安全宣教：治疗前告知患方：患者到治疗室必须由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案，所有治疗由治疗师进行或在治疗师得监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。

3、治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受能力，与患者说明当日训练内容及需注意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。

4、交班：每日晨交班，交班内容如下：

（1）新入院患者。

（2）因故临时停止治疗患者得交班。

（3）治疗方案变动得交班。

5、熟悉所治疗患者病情，及时了解治疗后反应，因病情变化或其她原因需修改治疗方案，及时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱后方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施、

6、患者因故要求临时停止治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字、

7、对出入院患者进行康复教育，交代出入院注意事项。

8、定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周1次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、

9、治疗时注意保护患者隐私。

10、注意各种治疗设备及电源安全使用、

11、保持治疗室床、椅子得稳定，若有损坏，及时维修，以防患者摔倒。

12、治疗患者多时，易拥挤，易出意外，注意疏导患者有序治疗、

13、注意特殊患者得安全保护，并向家属或陪护作特别交代。

14、执行其它医疗核心制度相关规定。

八、康复医学护士医疗与质量安全管理规定执行护理核心制度等相关规定。

根据区教育局、教研室的具体工作部署，为尽快落实“白云路小学会议精神”，教科室结合我校实际情况，拟通过开展校本研修，使教师们领悟教育思想、更新教育观念，树立科学的教育价值观、现代教育观，解决教师在教学中遇到的困惑，使教师熟悉新的课程标准和各学科之间的联系，提升教师驾驭课堂的能力，促进教师向新型化、专业化方向发展。此外，在继续完善过去已结题的科研课题的基础上，积极探讨和申报新的科研课题。

二、工作重点

1、继续加强各备课组的建设和活动管理，将它具体化、责任化，以备课组为载体，深入开展扎实而富有创造性的教研工作，凭借它夯实我校教学的基础。

2、大力开展以“创新型教师、促专业化成长”为主题的校本研修活动。

3、配合学校教导处搞好教育教学展示月活动。

4、集思广益，认真探讨符合我校实际的课题研究，积极完成有关市、区级级的课题申报、立项工作。

5、加强与其他兄弟学校的多向联系，对象可以是本镇的，也可以是市区级的，积极探究城乡教育教学结对的路子，促进双向发展。

三、具体措施

1、备课组的建设与管理

(1)、学期初制定各备课组的活动方案及“优秀备课组”的评比细则。

(2)、每两周一次，由各备课组组织教师结合教学实践进行教学分析，对老师们的教学再设计进行交流与评优，针对他们的教学反思查找教学的优劣，拟定年级组教学的突破口，鼓励教师在教育随笔中撰写教学笔记、小论文等，青年教师尤其要坚持写，争取每月两篇。

(3)、各备课组每期举行两到三次教学专题研讨活动，以组内教学的突破口为导向进行扎实的课堂探究，组内互相听评课，并形成研讨意见，每期教师的听评课应当不少于20节。

(4)、备课组继续推行“四个一”的工程落实情况。即针对“备课——教学——练习——测试”各环节组织优秀教案设计、优秀课堂实录、优秀练习设计、优秀单元测试题的设计活动，要求每师每期至少要设计一篇优秀教案，整理一篇课堂实录，设计一次单元测试，撰写一篇专题论文。

2、校本研修。

(1)、每月一次，由学校组织全体教师利用周五中午的时间进行业务培训，由校长或分管校长主讲专题报告，或者观看录像，学习优秀教师的先进管理、教育经验，能借鉴别人的先进经验，并能融会贯通，内化为自己的教育技巧。

(2)、由专职教师主讲信息技术培训，使全体教师熟练掌握远程教育资源的操作、运用技能，能开展推荐平台的话题发布及讨论活动。

(3)、通过共享教育部20xx西部教师远程教育培训资源，观看名家讲座、互动研讨活动，再对全体学科教师进行专题培训，使全体教师彻底转变教育观念，切实提高课堂教学能力和终身学习能力，促进其专业化和教育教学的优质化发展。

(4)、通过利用信息化平台“教育博客”“东宝教育信息网”打造新型教师学习共同体，实现自主研修、同伴互助、专业引领、促进全体教师的共同提高。

3、大型教研活动

(1)、紧密配合教导处认真做好九、十月份即将开展的教育教学展示月活动。

(2)、学科竞赛活动。从九月份开始，每月举行一次相关学科的竞赛，竞赛设立团体和个人奖，由学校予以适当表彰。

(3)、城乡教育教学结对活动。与兄弟学校建立活动记实，以骨干教师送课下乡和参与教学设计为主要活动形式，通过各种途径交流促进双边互帮互学。

4、课题研究

(1)、做好已有的两个课题研究。

(2)、继续讨论申报新的课题，帮助学校骨干教师尽快确立自己的科研课题。

(3)、以校园文化建设为中心，探索学校发展的核心问题，逐步形成学校特色和中心课题。

四、工作安排

九月：

1、制定学校教研工作计划，备课组活动方案，“优秀备课组”考核方案，“明星教师”评选方案。

2、各教研组制定好自己的相关工作计划。

3、制定备课组的实施方案、计划等。

4、开展课题实验，启动青年教师教学比武活动。

5、开展教育教学展示月活动。

6、与兄弟学校建立交流记实，制定本期互帮互学计划。

十月：

1、继续开展集体备课研究活动。

2、继续开展听评课活动，对上月举行的展示月活动进行评比小结。

3、教研组组织理论和案例学习活动，“以课堂上学生学会些什么”为题进行讨论和随笔。

4、组织教师撰写教学小论文。

5、校本研修，写博客。

6、课题的申报、立项。

7、开展“三热爱”普通话朗诵比赛活动。

十一月：

1、各备课组推选明星教师，学校对备课组进行中期评价。

2、继续开展集体备课、听评课活动。

3、校本研修：信息技术培训。

4、学科竞赛：学生安全知识竞赛;优秀作业展评;冬季田径运动会。

十二月：

1、教研组组织六年级教学研讨活动，主题是“探究模式下的学生学法”。

2、检查教师们的业务学习情况和备课组的活动记载。

3、校本研修：教师成长专题讲座。

4、学科竞赛：庆“元旦”学生书画展;检查艺术、体育活动的效果。

5、制定复习计划，开展复习教学研究。

元月：

1、考查学科的评价工作。

2、备课组活动反思及经验交流。

3、评选本期“优秀备课组”，“明星教师”。

4、教研组优秀论文、教育随笔交流。

5、各线资料归类、整理、完成工作总结。

为提高我院门诊护理服务质量，保障患者安全，今年将围绕“《进一步改善医疗服务行动计划》”实施方案、平安医院建设两个主题，开展今年的门诊护理服务工作。为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗护理服务。让老百姓便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医。根据医院护理质量管理委员会及二级综合医院医疗质量评审标准细则，依据护理部2016年《护理质量与护理安全管理工作计划》，特制定门诊部护理质量与护理安全管理工作计划。

实行分管院长领导下的护理部－护士长的二级质量监控，加强专项质控和安全管理，促使护理质量持续改进。

1、护理人员“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%

2、护理技术操作合格率（合格分90分）≥95%

3、护理人员参加继续教育合格率≥95%

4、优质护理质量考核合格率（合格分90分）≥95%

6、急救物品完好率100%

7、消毒隔离合格率100%

8、健康教育覆盖率100%

9、健康教育有效率≥90%

10、医疗废物处理合格率100%

11、一人一针一管一巾一带一消毒执行率100%

12、注射室护理质量考核标准合格率（合格分90分）100%

13、手卫生依从性≧90%

14、核心制度执行率100%

15、病人对护理工作满意度≥90%

16、护理差错发生率

17、导医导诊出勤率100%

按照《二级综合医院护理质量评审标准》及《进一步改善医疗服务行动计划》、《患者十大安全目标、》《平安医院建设》等要求，进一步完善各项质量标准，提高门诊服务水平。

1、加强导医导诊、分诊护士服务能力的培训，体现我院良好精神风貌。上岗着装整洁、规范，佩戴胸卡，医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。合理配置门诊大厅人员，有效引导和分流患者。

2、保持环境整洁，营造温馨就诊环境。做好就诊区域环境卫生整治，加强候诊区、诊室、卫生间等环境管理，保持安静、整洁、安全、舒适。达到公共场所无吸烟要求。

3、设置醒目标识。路标、楼层、科室、安全标识指引醒目易于辩认。

4、提供便民设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施。

5、持续改进护理服务，落实优质护理要求。门诊全覆盖:导医、分诊、注射室等部门，责任护士全面履行护理职责，根据所负责门诊患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。注重人文关怀，心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。

6、分诊护士做好分诊工作。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、检查室设置私密性保护设施。保护患者隐私。

7、加强社工和志愿者服务。配合医院完善社工和志愿者队伍专业化建设。积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。

8、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。规范门诊投诉管理。提供有效途径方便患者投诉。由门诊主任、护士长负责患者投诉处理和反馈，对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。

9、加强医院感染控制相关知识培训，认真落实消毒隔离措施，加强皮肤科治疗室、门诊外科检查室、门诊注射室几个重点部门院感管理。严格落实医疗核心制度及技术操作规范，预防院感及差错事故的发生。

10、广泛开展健康教育。宣教常见病多发病及严重影响人民群众健康的慢性病和各类传染病防控知识。

11、加强安全生产管理。为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。加大应急处置能力和急救知识技能培训。广泛开展安全教育，以提高门诊病人的人身安全防范意识。告知报警及投诉电话。门诊的应急处置主要是突发火灾、地震、停水、停电和突发公共卫生事件和传染病的暴发流行。首先做好应急的培训，做到一旦发生应急事件能正确处理，把危害降低到最低程度。按全管理领导小组，制定好全年护理安全管理工作计划，不断完善门诊部护理安全管理工作制度及各项应急预案。

12、加强各级护理人员的三基培训及急救能力培训，提高护理人员的工作能力和专业技术水平及危急重症的抢救配合能力。

13、认真落实两级质控职能职责。科室质控小组每周质量自查，护士长每月检查一次，护理部每月进行全面护理质量检查。每次检查有记录、反馈和改进措施，并对重点问题跟踪检查，保证护理质量持续改进。

14、严格按医疗文书书写要求，完善各种文书及表格登记。

15、加强质控人员和护士长能力培养，会应用：五常法、qcc、pdca等质量管理工具，持续改进护理质量。

16、进一步落实绩效考核制度。利用激励机制充分调动每位护理人员的工作积极性。

17、科室每月召开一次护理不良事件讨论分析会，根据科室存在的安全隐患及护理缺陷进行讨论分析，总结经验教训并制定整改方案，防范护理差错事故的发生。 并及时反馈护理部每月召开的护理质量安全委员会会议及护理不良事件讨论分析会会议精神，把全院护理工作中的 经验和教训分享给大家，以起到警示作用。

一、工作目标

按照卫生部、国家中医药管理局"以病人为中心，以提高医疗质量为主题"的医院管理年活动要求，加强医疗质量管理，健全医疗质量控制体系，保证医疗安全，提高医疗质量，保障人民身体健康。

二、工作职责与职能设置

（一）省卫生厅全面负责省医疗质量控制工作，统筹协调全省医疗质量控制活动；广东省医院协会受省卫生厅委托，承担日常管理工作。

省卫生厅负责质控中心的规划、协调和管理，组织质控中心拟订专业性医疗质量控制标准，建立评价体系和质量信息体系，统筹协调质控中心的质控活动。

省卫生厅加强对全省三级医院的医疗质量控制，重点是省、部属医院；各市按照全省医疗质量要求，参照省级医疗质量控制中心建设实施办法，结合当地实际，组织实施本辖区的医疗质量控制工作。

广东省医院协会受省卫生厅委托，受理申报材料，收集、汇总质控信息，分析全省医疗质量控制工作状况，提出改进意见和建议。

（二）根据医疗质量管理的需要，按不同专业分科或专业技术设置专科质控中心，省卫生厅根据我省医疗质量控制工作进展情况，不定期公布计划建设的专科或专业质控中心名称。

（三）质控中心挂靠单位条件：

1、质控中心原则上挂靠在省属、部属三级医疗机构，受省卫生厅委托，负责本专业的医疗质量控制工作，并设立由全省若干名专家组成的专家组，对质控工作实施专业技术指导；

2、质控中心所挂靠的医疗机构，其相关专业水平应处于全国或全省地位，具有良好的政治素质、业务素质和管理水平；

3、挂靠的医疗机构应为质控中心提供开展工作所需的办公场所、设备及必要的专职或兼职人员等支持；

（四）专业质控中心在省卫生厅的组织领导下，履行下列职责：

1、根据全省本专业质量管理的`现状和质控要求拟订本专业质控规划，并根据规划对各级医疗机构进行专业性业务指导；

2、根据卫生部和省卫生厅颁发的医疗管理规范和医疗质量标准，制订本专业的医疗质量控制标准、技术规范；

3、负责制定全省本专业的质量评价体系和考核方案，组织对各级医疗机构的专业质量控制督查和质量评价；负责相关专业特殊医疗技术准入评估工作；

4、对全省本专业医疗质量现状进行分析、研究，并定期向省卫生厅报告，提出改进质量的意见和建议；

5、组织对相关专业人员的技术培训，组织学术交流，推广本专业的新理论、新技术、新方法；不断提高专业队伍素质；

6、建立相关专业的信息资料数据库，加强有关专业的信息收集、整理与分析；

7、充分发挥本专业专家的技术指导作用；

8、承担省卫生厅委托的其他医疗质量管理任务。

（五）质控中心设主任1人，副主任2—3人，秘书1—2人；质控中心设专家组，成员7—10人，专职、兼职均可，质控中心专家组成员包括医院管理和临床医学专家，原则上由相关专业的国家、省级学会（分会/组）的委员组成。

（六）质控中心实行主任负责制，组织架构由省卫生厅确认。

三、质控中心申请与确认

根据全省医疗质量控制中心建设规划与年度公布专项建设计划，符合条件单位可向省卫生行政部门申请。申请单位必须提交以下材料：

（一）《广东省医疗质量控制中心建设申请表》。

（二）可行性报告，内容包括单位基本情况、专业优势、工作设想。

（三）相关技术资料，科技项目、成果、专利及重要论文，学术/技术带头人、技术骨干在学术团体任职聘书等复印件。

在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《20xx年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划，按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标

1、严格执行首诊医师负责制。

2、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。

3、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。

4、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。

5、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

6、处方书写规范合格，合格率≥95%。

7、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

A、请上级医师诊查；

B、收住院或和病人进行有效的病情沟通。

8、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

A、收住院；

B、患者拒绝住院需履行签字手续。

9、按专科收治病人。

10、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。

11、做好门诊日志登记工作。

12、传染病上报率100%

13、科室人员“三基”考核参考率、合格率达100%

1、进行检验科的制度建设，建立健全各种规范制度，流程和措施，要进行检验【质量手册】及【操作程序】的学习，对各个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。

2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。 使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。

1、检验科科室质量控制目标，继续做好生化各个检验项目的每日质控工作。完善临检各常规项目的质控，做到有记录、有失控原因分析，有整改措施。

2、对检验项目的质控结果纳入对科室的质量考核指标，提高检验的准确性，将科室的化验出错率降到最低点。

做好现有各实验仪器的维护和保养工作，要求每一位科室人员认真学习，熟练掌握仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科

室各类仪器的正常运行，这样既节少了维修成本也保证了日常检验工作的正常运行，提高工作效率。

1、标本量，20xx年底计划完成30万人次。

2、业务收入，20xx年底计划完经济收入4000万。

20xx年将继续加强和迪安检验的联合，积极宣传开展新目，方便患者就医诊断，为临床医生提供可靠的诊断依据。

检验科业务学习规范化、制度化。全年开展各种形式的业务学习。做到每周一题，学有笔记。

检验科全体工作人员，愿为沭阳县人民医院的发展做出自己的贡献，使检验科工作更上一层楼。为医院顺利晋级做出自己的努力。

20xx，在院领导的直接领导下，我们凭着质量第一、病人第一的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。

医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。

(一)基础医疗质量：我们根据《医疗质量管理规定实施细则》，对病历书写制度、请示报告制度、查对制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了督导检查，根据教育引导批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。

(二)医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《病历书写基本规准》，规范及时地书写现病历和病程记录;门诊输液观察病历基本能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，平均合格率为86.2%。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。

(三)医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了省临检中心的考核验收。放射科规范了晨会阅片制度和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。

(四)门诊部医疗质量门诊部经过医院对其分解经济指标后，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达86。2%，门诊人次和经济收入也有明显的增高。

(五)医疗安全工作：制定了《医疗事故防范和处理预案》，加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是《医疗事故处理条例》的学习，十一月份，还举办了《医疗事故防范和处理》的专场讲座，教育广大医务人员教你怎样有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。

总之，医务科在20xx年工作中虽然取得一定成绩，但还需进一步努力加强，在新的一年里，争取为我院的医疗改革和建设做出更大的贡献。

质量管理是关乎整个建设项目成败的重要因素，应当建立具有专业管理能力的质量管理队伍，对项目的施工程序、施工材料、施工技术、工艺等进行有效的管理监督。因此我公司工程管理科规范施工管理制度及进度计划、严格控制施工质量，运用先进的科学管理方法进行管理，以促进施工工期与工程质量的协调发展，现将年度工作计划拟定如下：

一、施工管理制度方面：

1、加强施工生产过程产品质量监控和管理，对项目进行监督以及定期考核，坚持对项目实施月检，通过持续改进，确保工程项目各项指标顺利完成。

2、督促各施工项目认真贯彻落实“三检制度”，对分部分项工程做好技术交底工作。

3、及时对各施工项目资料做好资料审查、资料整理和资料库存工作。

4、做好广西科技大学科教中心A标、中房世纪广场、方兴苑住宅小区三个竣工项目的质量回访工作。

5、计划创优质工程两项，分别是中房世纪广场、方兴苑住宅小区，及时做好创优工作和资料收集归档工作，完成公司下达的年度指标。

6、完善信息化质量管理系统，按时更新各施工项目质量管理动态，以信息化管理系统达到常态化。

7、根据我公司工程管理科现有的管理制度，并结合各项目的实际情况进一步完善、规范施工管理制度。

8、制定工程管理科培训考核机制，提高管理人员综合管理能力，强化工程管理制度。

9、加强与其他科室的交流、合作，不断引进先进技术，提高管理水平，改善施工措施，在工作中不断总结来壮大自己。

10、编制工法2篇，建设一支科技含量高的科研队伍。

二、施工质量方面：

1、根据国家规范以及地方政策和要求，制定施工质量目标考核方法，对于不达标者给予回退，要求整改达标为止。

2、实施持续改进，根据月检审查发现的问题，提出整改措施，严格控制施工质量，提高质检人员的工作权威。

3、严格要求质检程序，把好质量关，定期对工程质量、原材料进行调查，必要时组织人员进行质量验收。

4、严格监督项目部按照设计、施工技术标准和合同要求，对建筑材料、建筑构配件、设备等进行检验，未经检验或者检验不合格的，不得使用。

5、对施工中出现的质量问题，未处理合格者按《建设质量管理条例》和合同的有关规定，按照公司相关管理制度处理。

6、工程质量控制应当坚持“规划在事前、落实在事中、总结在事后”的原则，做到防患于未然。

7、争创大都雅苑文明示范工地，向国家示范标准工程的标准看齐。

8、积极配合公司审查各项目填报的质量月报、质量年报，及时了解工程质量情况。

9、针对质量投诉问题，及时深入调查原因，及时解决，并做好后续工作。

质量管理虽然面临着很多的问题，我们只有善于发现问题，积极寻找解决问题的方法，坚持“以安全、质量第一，预防为主”的基本管理原则，不断强化施工质量管理制度，精品管理，创造精品工程。

为加强医疗质量控制体系建设，促进医疗质量规范化、标准化管理，建立和完善我省医疗安全质量控制长效机制，提高医疗质量，保障人民群众身体健康，分期建设省级医疗质量控制中心（下称"质控中心"），制定本计划。

一、工作目标

按照卫生部、国家中医药管理局"以病人为中心，以提高医疗质量为主题"的医院管理年活动要求，加强医疗质量管理，健全医疗质量控制体系，保证医疗安全，提高医疗质量，保障人民身体健康。

二、工作职责与职能设置

（一）省卫生厅全面负责省医疗质量控制工作，统筹协调全省医疗质量控制活动；广东省医院协会受省卫生厅委托，承担日常管理工作。

省卫生厅负责质控中心的规划、协调和管理，组织质控中心拟订专业性医疗质量控制标准，建立评价体系和质量信息体系，统筹协调质控中心的质控活动。

省卫生厅加强对全省三级医院的医疗质量控制，重点是省、部属医院；各市按照全省医疗质量要求，参照省级医疗质量控制中心建设实施办法，结合当地实际，组织实施本辖区的医疗质量控制工作。

广东省医院协会受省卫生厅委托，受理申报材料，收集、汇总质控信息，分析全省医疗质量控制工作状况，提出改进意见和建议。

（二）根据医疗质量管理的需要，按不同专业分科或专业技术设置专科质控中心，省卫生厅根据我省医疗质量控制工作进展情况，不定期公布计划建设的专科或专业质控中心名称。

（三）质控中心挂靠单位条件：

1.质控中心原则上挂靠在省属、部属三级医疗机构，受省卫生厅委托，负责本专业的医疗质量控制工作，并设立由全省若干名专家组成的专家组，对质控工作实施专业技术指导；

2.质控中心所挂靠的医疗机构，其相关专业水平应处于全国或全省地位，具有良好的政治素质、业务素质和管理水平；

3.挂靠的医疗机构应为质控中心提供开展工作所需的办公场所、设备及必要的专职或兼职人员等支持；

（四）专业质控中心在省卫生厅的组织领导下，履行下列职责：

1.根据全省本专业质量管理的现状和质控要求拟订本专业质控规划，并根据规划对各级医疗机构进行专业性业务指导；

2.根据卫生部和省卫生厅颁发的医疗管理规范和医疗质量标准，制订本专业的医疗质量控制标准、技术规范；

3.负责制定全省本专业的质量评价体系和考核方案，组织对各级医疗机构的专业质量控制督查和质量评价；负责相关专业特殊医疗技术准入评估工作；

4.对全省本专业医疗质量现状进行分析、研究，并定期向省卫生厅报告，提出改进质量的意见和建议；

5.组织对相关专业人员的技术培训，组织学术交流，推广本专业的新理论、新技术、新方法；不断提高专业队伍素质；

6.建立相关专业的信息资料数据库，加强有关专业的信息收集、整理与分析；

7.充分发挥本专业专家的技术指导作用；

8.承担省卫生厅委托的其他医疗质量管理任务。

（五）质控中心设主任1人，副主任2-3人，秘书1-2人；质控中心设专家组，成员7-10人，专职、兼职均可，质控中心专家组成员包括医院管理和临床医学专家，原则上由相关专业的国家、省级学会（分会/组）的委员组成。

（六）质控中心实行主任负责制，组织架构由省卫生厅确认。

三、质控中心申请与确认

根据全省医疗质量控制中心建设规划与年度公布专项建设计划，符合条件单位可向省卫生行政部门申请。申请单位必须提交以下材料：

（一）《广东省医疗质量控制中心建设申请表》（附件1）；

（二）可行性报告，内容包括单位基本情况、专业优势、工作设想；

（三）相关技术资料，科技项目、成果、专利及重要论文，学术/技术带头人、技术骨干在学术团体任职聘书等复印件；