医院保卫人员工作职责热门11篇

一、培训机构：

医教科、护理。

二、培训目的：

通过有效的培训，提高员工的自身素质和业务水平，尽快适应我院的工作环境，有效的发挥自己的才能。

二、培训时间：

报道后第一日起，具体时间以培训通知为准。

三、培训地点：

门诊部四楼大会议室。

四、培训内容：

一、医院概况（人力资源培训内容）

1、院训、院徽含义；

2、服务承诺；

3、医院的基本概况（发展史及远景）；

4、医院的行政组织结架；

5、医院奖罚制度；

二、医技人员培训内容（建议如下）：

（一）、规章制度

1、《中华人民共和国执业医师法》；

2、《医疗机构管理条例》；

3、《医疗机构管理条例实施细则》；

4、《中华人民共和国传染病防治法》；

5、《中华人民共和国药品管理法》；

6、《医疗事故分级标准》（试行）；

7、《医疗事故处理条例》；

8、医疗核心制度；

9、住院病例质量管理实施细则；

10、运行病例考核标准（建议发放至个人）；

11、终末病例考核标准；

12、新版《病历书写基本规范》

13、常见手术预防用抗菌药物表（发放至个人）；

14、处方评价标准（发放至个人）；

15、麻醉品和精神品临床应用指导原则；

16、《抗菌素临床应用实施管理办法》；

17、《抗菌素类药物分级使用管理实施方案》（试行）；

（二）院感培训内容：

1、医院感染相关概念；

2、手卫生；

3、医疗废物管理制度；

4、职业暴露；

5、无菌操作基本常识；

6、医院感染报告制度；

7、医院感染暴发报告流程；

8、医院感染诊断标准；

9、多重耐药菌医院感染管理制度；

10、多重耐药菌报告流程；

（三）传染病防控知识培训：

1、传染病报告组织机构职责；

2、传染病的报告制度及报告流程；

3、传染病信息报告；

4、传染病报告卡填写要求；

5、常见传染病的诊断；

6、考核与评估；

（四）、急救知识培训

1、心肺复苏；

2、输液反应。

一、培训目的：

通过有效的培训，提高保卫科员工的自身素质和业务水平，尽快适应我院的工作环境，有效的发挥自己的才能。

二、培训时间：

7月22日－7月28日

三、培训地点：

医院保卫科办公室

四、培训人：

保卫科科长：

五、培训内容：

（1）消防安全知识培训

（2）工作岗位注意事项

（3）安全教育制度

（4）巡防队员职责

（5）交接班制度

（6）巡逻队员工作职责

（7）急救知识与技能培训

首先通过本次培训课程，把相关的治安、消防知识结合身边发生的案例和事件进行讲解，内容包括常见火灾类型、燃烧特点、火灭扑救技术、逃生方法，灭火器的类型、结构、适用范围、使用方法及注意事项等。要求大家要将防范当做重点，熟练掌握基本的消防技能。深入浅出、简明扼要、使提高新入职工的消防安全意识和自防自救能力，为今后杜绝消防隐患，维护医院财产安全，从思想上筑起堤坝。同时，告诉大家日常工作中还要树立起法制观念，增强责任感和使命感，针对人员密集场所特点，要善于察言观色，观察可疑人员的行踪，提高警惕，敢于盘问，确保医院、病人财产不受损失。

其次，带领保卫科新进员工在模拟起火点，让新员工们使用手提式灭火器进行扑灭，要求每人均要进行现场操作，直至掌握为止。进一步加强员工使用灭火器的操作技术。

六、新进人员岗前培训日程安排表：

见附件

保卫科：

为加强综治、安全保卫和法制宣传教育，维护改革、发展稳定的良好局面，确保一方平安，特制动20__年工作计划。

一、 加强领导，强化管理

为提高卫生工作的法制化观念，增强职工的法制意识，安全生产、安全防范工作要天天讲、月月抓，经常检查，加强防范，结合单位安全生产、综治保卫工作的开展，特成立综治保卫、安全生产领导小组：

组 长：

副组长：

成 员：

中医院在做好本院安全生产、综治保卫的同时，做好有组织、有机构、有人员、有制度、实行安全生产、综治保卫工作的软硬件建设制度化、规范化、标准化的提高，推动安全生产、综治保卫各项工作措施全面健康发展而努力奋斗。

二、 责任到位，明确目标

经常组织学习本院的各项规章制度，查事故隐患，预防报安全，把安全生产、安全保卫和文明创建平安单位工作扎扎实实，充分发挥领导组织作用，狠抓落实，促进医院的安全生产、安全保卫和平安单位工作顺利进展，坚持24小时值班制，做到了人防、物防、技防的同意管理。为吧中医院的各项工作扎实有效的进展，实行属地管理“谁主管、谁负责”的原则，由院长任组长成立文明创建平安单位领导小组：

组长：

第一副组长：

副组长：

成员：

负责对全院安全生产、综治保卫、平安单位向纵深发展，做好督查、巡视工作和各科签订综合治理、精神文明建设目标管理责任书，对重点科室要负责到位、到人、到岗、到职责，谁的岗位出现差错谁负责，科室负责人各负其责，尽心尽职，落实各项工作制度。

三、 加强教育，确保安全

加强内部人员的思想法制教育和各项安全防范工作，提高保卫人员的防范意识，加强对重点部位夜间巡逻和节假日值班、带班制度。配合有关部门严厉打击破坏医疗市场秩序和医托的违法行为，确保广大人民群总就医安全。配合公安机关加强对辖区社会治安综合治理的管理力度，有效的打击和预防黄、赌、毒、邪教等社会丑恶现象，保障我院各项工作顺利开展，更好的服务广大人民群众。定期进行安全大检查，针对老化电路、水路、电器及医疗设备，及时维修、更换，确保医疗安全、生产安全，杜绝各类事故发生。

广大职工遵纪守法的意识提高了，院容貌改变了，积极性增强了，能齐心协力、齐抓共管、群防群治，使医院的各项工作稳定了，为把中医院的安全生产、综治保卫、平安单位工作再上新台阶努力奋斗，使中医院的明天更加辉煌灿烂。

(一)培训目标

通过上岗培训，使新护士了解我院护理队伍的基本概况，树立爱岗敬业、以病人为中心的.服务理念，自觉遵守职业道德和护士行为规范，履行护士神圣的职责，努力学习、刻苦钻研护理知识和技能，以良好的`职业素质走向护理岗位。

1、培训时间： 院部上岗培训3天

护理部上岗培训3天

2、培训内容

(1)介绍院史，当前的医疗形势和医院的机遇与挑战，做一个德才兼备的护理人员。

(2)爱岗敬业系列教育：内容为护士职业道德规范教育，院规院纪、各项制度教育等。

(3)护理规章制度及医疗安全系列教育：内容为护理规章制度、分级护理制度、消毒隔离、护理安全管理制度、查对制度等。

a. 护理安全教育：护理差错事故登记报告及讨论制度。

b. 医院防火防盗、灭火器应用等安全教育

c .介绍医院内感染与护理五大质控内容

(4)考核：及格者准予上岗

a .理论考核 (内容：岗前培训内容、护理规章制度)

b .护理技能操作考试

c.上岗培训书面小结

1、教育内容

(1)专业知识：了解有关护理职业道德，护理工作的组织，规章制度，护理质量监测，护理立法等方面知识，巩固所学的护理理论知识，掌握所在科室的专业理论知识，掌握护理程序的理论知识。

(2)专业技能：掌握临床护理基本操作技能，掌握专科的各项操作技能，初步学会临床各种仪器的使用，了解门诊工作流程，独立完成各班次工作，掌握各种护理文件书写。

(3)每月书写一篇读书笔记。

2、教育形式

(1)由门诊主干事进行一对一培训。

(2)参加全院性的各类讲座和科室业务学习，护理查房和自学相结合。

(二)考核方法

1、完成基础护理理论考试操作考试，成绩达标。

2、参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习。

3、护士长每月考核一次(专业理论、操作技能、服务态度等方面)。

4、能胜任本护理单元的各岗位工作。

根据卫生专业技术人员继续教育规定和工作需要，为使20__新进人员充分了解医院的文化发展建设过程及办院理念，熟悉工作岗位特点和要求，了解医疗行业相关法律法规，增强团队意识以及集体荣誉感和自豪感。特制定此新进工作人员培训方案，具体内容如下：

一、培训目的：

通过有效的培训，提高员工的自身素质和业务水平，尽快适应我院的工作环境，有效的发挥自己的才能。

二、培训时间：

7月22日―7月30日

三、培训地点：

体育城、医院会议室

四、培训内容：

(一)阳光城拓展训练

(二)院内培训

1、正视现实 审视自己 作好人生职业规划

(1)学习医院核心制度，找到立足方位感

(2)学习医院文化理念，找到价值认同感

(3)学习医院发展历史，找到职业规划感

2、医院业务发展相关情况)

3、医教科培训内容 (待定)

4、院感――预保科培训内容

(1)传染病报告

(2)医院感染控制

(3)相关法律法规内容培训

5、保卫科培训内容

(1)消防安全知识培训

(2)工作岗位注意事项

6、药剂科培训内容

药品、抗菌素、处方管理相关内容

7、财务科培训内容

(1)欠费管理

(2)职工费用报销程序及标准

(3)差理费管理条例

8、医保办培训内容

9、急救知识与技能培训

五、培训费用：

体育场拓展训练费用340/人，合计9860元。

六、培训考核

(一)笔试。

(二)通过学习以上内容，以书面形式，谈谈此次岗前培训的心得。

20__年是我院“临床医疗技术规范年”。为更好的抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，医务科将以“三基三严”、“临床专业技术”及“医疗突发事件应急能力”培训为中心内容，认真抓好医务人员培训工作，尤其是加强住院医师培训。具体培训计划如下：

一、“三基三严”培训学习

（一）、加强对医疗人员“三基”的培训。

医务科具体负责全院的培训工作，经常利用晨会交班时间及采取集中学习的方式对全院人员进行三基培训，培训覆盖率达到100％。

（二）、培训及考核内容：

（1）基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。

（2）基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗护理诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。

（3）基本技能：包括医疗人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能（如各种穿刺技术、心肺复苏技术；手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、

打结、基本缝合方法等）和能根据掌握的理论知识和实践经验结合病人的病情，拟定出诊断、治疗、计划思维判断能力（如病历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等）。

（4）医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等。

（5）技能培训与考核内容：徒手心肺复苏技术；心电监护仪的使用技术；电除颤仪器的使用技术；呼吸机的使用与维护技术；

（三）、培训方式方法：

采用集中学习及科室培训相结合的方法。要求医疗人员利用空闲时间学习医学急诊急救基础知识及新技术、新理论知识。科室利用科主任查房、晨会交班及每月业务学习时进行新理论知识讲解讲座，并对急救常用技术采用现场操作演练，定期举行急救模拟演练。

（四）、具体培训计划：

二月份：安排全院医疗人员进行急救知识的培训。由韩永才主任主持讲座1次，并进行现场操作演示。

三月份：安排全院医护人员学习临床输血技术规范专题讲座，由化验室主任杨志峰主讲。

五月份：学习腹腔镜临床应用专题讲座，有妇产科主任曲新叶主讲。

七月份：进行全院性心肺复苏操作强化训练，由手术室主任任主讲。

九月份：医疗安全相关知识的讲座，由医务科组织国家级医疗质量管理专家或相关法律人员进行讲授。

十一月份：主要是儿童保健知识的培训，由儿保科主任张燕主讲。

二、临床专业技术培训

（一）、培训对象

全体医疗人员，包括医技科室及临床科室所有医疗人员。

（二）、培训目的

通过对医疗人员进行相关专业知识培训，达到提高其专业素质能力，巩固扎实的基础知识，并将所学的理论知识与实际临床工作相结合，提高为病人服务的质量。

（三）、培训方式

通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。

（四）、培训内容

1、全院性业务学习培训

（1）、内容安排：

结合我院的特点、薄弱环节、医疗新进展情况，以及疾

病流行、上级要求等进行培训，重点是核心制度、医疗文书书写、人文交流沟通、心肺复苏、疾病诊断、知情告知、安全医疗、等级医院评审、传染病、医疗卫生相关法律法规等培训并考核；按专业进行“三基三严考”试；心肺复苏考核（护理部分由护理部培训）；以及组织组织急救演练，提高急诊抢救水平

（2）、培训师资：邀请相关专家（院内、院外）

（3）、实行签到制，授予医院学分，参与年终考核，考核合格后上岗.

（4）业务培训要求

①、住院医师参加住院医师规范化培训要求100%参加。 ②、中级以上人员参加Ⅰ类学分继续教育，要求100%参加。

③、参加卫生局组织的继续教育。

④、每季组织全院性医疗安全培训。

⑤、进修生实习生纳入统一管理。

2、科内教学培训要求

针对各专科特点，进一步细化各科教学，同时，对住院医师，予以确定指导老师，每人最多带2人，需征得本人的同意。指导老师必须是中级职称以上，有工作责任心，业务能力强，有一定教学能力，经医院培训考核合格者。

1、妇产科：

（1）科内组织至少每月1次业务学习、疑难病例讨论、安全医疗教育，并有记录（病区要进行教学查房）。

（2）开展有针对性的相关业务早会提问。

（3）常规开展危重疑难病例讨论。

（4）开展术前讨论制度。

（5）组织妇产科急救演练，提高急诊抢救水平。

（6）派员参加省妇产科年会及相关业务培训、学术交流。

（7）派产科2名、妇科1名到上级医院进修等。

（8）进修、实习生纳入统一管理。

2、儿科

（1）科内组织至少每月1次业务学习、疑难病例讨论、安全医疗教育，并有记录（病区要进行教学查房）。

（2）开展有针对性的医疗业务晨会提问。

（3）常规开展疑难病例讨论。

（4）组织儿科急救演练，提高急诊抢救水平。

（5）派员参加省儿科年会，及相关业务培训、学术交流。

（6）派人员到上级医院进修学习，具体计划详见附件1。

（8）进修、实习生纳入统一管理。

3、麻醉科：

（1）科内组织至少每月1次业务学习、疑难病例讨论、安全医疗教育，并有记录。

（2）开展早会提问。

一、医院门卫是医院安保工作的重中之重，必须高度重视，严格管理，完备制度，责任到人。医院门卫管理制度和医院安保人员岗位职责互相联系，各有侧重，要规范操作，有利于医院监督，使医院门卫管理逐步实现系统化、制度化、规范化、标准化。

二、医院门岗实行24小时有人值班制度:目前白天时间由后勤管理服务中心统一安排。由专职安保人员负责管理其它时间段及不变假日由医院派员职守。

三、医院门卫肩负维护医院秩序，保障师生安全的重任，在岗人员要遵纪守法，坚守岗位，严格把关，文明值勤，努力将医院门岗建成展示医院优良形象的窗口。

四、医院门卫必须严格执行医院会客制度，来访者应该进行登记，填写相应会客单，写明进出院的时间与事由，由门卫电话联系，经确认可以接待后方可入院。来访者出院时，应凭被访者签字后凭会客单予认确认。如被访者遇上课或开会，门卫应安排来访者在门卫室等候。

五、医院门卫应严控学生课间擅自离院，因分外情况需出院门的学生应持有离院证明方可放行。上课期间禁止家长和社会闲杂人员随意进院。

六、医院门口要严把货物、车辆进出关。货物出院门，需凭相关部门证明（出门单）经确认后予以放行。本院及上级部门机动车辆进院，应指引其到指定停车区停放，不随意进入学生生活区、教学区。院外机动车辆一律不准入内（分外情况除外）。自行车进出院门时，必须下车推行，并在指定地方停放。

七、医院门卫要确保到院的报刊、书信、资料、票据的及时确凿发送，对老师、学生的挂号信、汇款单、包裹单等要尽快通知本人签收，确保门卫值班室电话24小时有人接听、传呼。

八、医院门卫要做好安保巡视工作，特别要加强夜间巡逻。要正确开启警报装置，一旦发生情况迅速查明原因，积极保护现场，协助警方处理。

九、医院门卫要有统统交接班制度，门卫接班时，必须互相询问情况，移交值班记录，巡视相关场所。门卫人员请假需事先办理手续；经有关人员批准并安排好替代人员方可离岗。医院门岗严禁串岗，脱岗现象发生。

十、医院门卫要确保院门左右30米内无设摊，院门口内外通道通畅无障碍；周边绿化景观无破坏；值班室内外环境整齐无杂物，在医院的安保人员认真努力工作，在派出单位和用人单位的共同管理和合作下努力将医院门卫创建成安全窗口。

一、加强组织建设，巩固前期实效

（一）坚持落实管理和责任制度

医院坚持以

组 长：

副组长：

成 员：__为安全领导小组，各组员职责明确，责任到人；

（二）落实目标责任制

为把医院的安全目标真正落实到实处，我科坚持与临床科室签订《20__年度安全生产目标责任书》、《20__年度消防安全责任书》，层层签订，明确科室责任人为第一综合治理责任人，做到明确分工，责任到人，恪尽职守，把医院安全工作做细做实。

二、安全防护工作

（一）防火工作

1、落实消防安全责任制，完善消防安全制度，签订20__年消防维保合同；

2、加强消防安全标准化管理工作，以多种形式宣传消防安全知识，结合医院实际情况，与巴州区消防救援大队联合进行20__年度2次消防演练，在20__年内，持续做好新进职工的消防培训工作，力争年内全院职工都能正确掌握消防器材的使用方法。

3、持续做好对医院的消防器材的巡查、维护和保养，并进行日常的巡查登记；

4、帮助科室建立内部义务消防队，确定内部的灭火人员、疏散人员、报警人员、安全员，确保一旦发生火情可以在第一时间形成第一灭火力量，确保无伤亡，减少我院的财产损失；

5、每月对全院进行一次消防安全隐患排查，消除火灾事故隐患，确保医院消防安全。

（二）特种设备监管

1、坚持落实电梯安全管理制度，定期安排专业人员坚持对电梯的维护保养，做好监管工作；

2、持续加强对中央空调机房的监管，牢固树立中央空调管理人员的安全意识，切实从思想抓起，杜绝安全事故的发生；

（三）食品安全监管

1、做好对食堂工作人员的监管，提醒健康证到期人员及时更换健康证；

2、持续做好食堂工作人员食品安全常识的学习，不断增强工作人员的常识，对患者、院内职工的食品安全负好责。

（四）安全维护

1、持续做好每月的安全隐患排查工作，切实将安全工作落实到日常的工作中，从日常中培养全院职工的安全意识；

2、持续做好每日对院区的巡查工作，做好重点部位的防护，增强巡查人员的安全防范意识；

3、持续做好对郑家街院区及回风院区的车辆管理，确保车辆合理停放，不阻挡应急通道，形成规范的长效机制。

三、网络消防安全户籍化管理工作

持续做好医院网络安全户籍化管理上报工作，按时上报每日防火巡查上报、每月安全报告备案（消防设施维保备案、自我评估备案）上报、每月隐患排查上报、每月安全月报上报。

以上就是20__年医院安保科的工作计划，医院的安保工作是一项重要的工作，关系患者、家属及广大医护人员，回首20__，安保科切实做好医院的安全保卫工作，展望20__，前路任重道远，我科室坚信，在院领导班子的带领下，能更好的、出色的完成各项工作和上级交于的各项任务。

1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。（二）在职职工规范化培训制度

1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。

3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。

十五、社会监督制度

1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。

十九、信息部门管理制度

1.信息部门（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院长／副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。

2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。

3.医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科／器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。

4.在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长／副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。

5.为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资金。

6.信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。

7.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于： 1)信息安全与保密管理 2)信息共享管理 3)机房管理 4)网络管理 5)数据库管理 6)应用系统操作规程 7)信息标准化管理

3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室≥90%。

4 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

7 建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。

8 有保护医务人员职业安全的规范与措施。

二十二、医院各种标示管理制度

1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。

2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。

3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。

4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。

5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。

7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。

8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。

二十

三、消防与安全管理制度

1.全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。 2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。

4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。

5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。 4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

二十七、医院依法维护病人权利的制度

1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。

1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。1、有拒绝治疗的权利

2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。2、有要求保密的权利

3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；

3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

5.病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

6.病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。

7.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。

得派出医师外出会诊：

2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。

3 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

4 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。5 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

6 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7 医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。

8 会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

9 建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

三十、医院院务公开制度

1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。

3.建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。

4.向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。

6.二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。

一、急诊工作制度

1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

3.急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。

4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。 5.急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。

6.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9.急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。

10.对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊icu，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。

11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

二、抢救室工作制度

1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。

五、处方制度

1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。 2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6.处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以rp 或r（拉丁文recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位(u)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

七、查房制度

1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5.查房的内容：

5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

十、医院感染管理制度

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；

2.建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。

3.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

事项。4.血库

4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科

5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科别、病房。6.病理科

6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4 发报告时，查对单位。7.医学影像科

7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 7.4 发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室

8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室

9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。

9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3 发报告时查对科别、病房。11.其他科室

材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.出院病例讨论

2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a.记录内容有无错误或遗漏。b.是否按规律顺序排列。c.确定出院诊断和治疗结果。

d.是否存在问题，取得那些经验教训。3.疑难病例讨论会：

3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4.术前病例讨论会：

4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5.死亡病例讨论会：

5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十五、值班、交接班制度 1.医师值班与交接班：

1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值

器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3.环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。4.手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。附、围手术期管理制度（新增）（一）术前管理：

1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、hcv、h1v、梅毒抗体）。2.手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（二）手术当日管理：

1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同

7.术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 附：麻醉恢复室管理制度（新增）。

1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。

2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。

3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。 4.待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照steward 苏醒评分，必须达到4 分才能离开麻醉恢复室。

5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转icu，以免延误病情。

6.患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。

十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2.医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。

4.受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。

5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

7.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。

8.7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；

（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门

取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。

5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。

6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

7.临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。

二十一、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度

1.临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。

2.采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。 3.标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。

4.建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

5.为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

6.具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

7.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。

二十二、患者评估管理制度

1.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。 3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。

4.患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。

二十四、主诊医师负责制度

1.必须在进一步认真落实科主任负责制，三级医师（主任医师、主治医师、住院医师）责任制和"病人选择医生"的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。

2.每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。

3.医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。

4.主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。

5.主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。

6.主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。

7.建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。

二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

1.医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

2.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

3.医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

4.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二十七、约束器具使用制度

1.医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。

2.对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。 3.使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。

4.使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。

二十八、急危重病人抢救及报告制度

1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，4.科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

二十九、血液净化室工作制度

1.血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。

2.医院应设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。

3.透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应配置有符合规格的3.7 要记录更改重要医嘱的原因。3.8 辅助检查结果异常的处理措施。

3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5.上级医师日常查房记录要求：

5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6.手术科室相关记录（含介入诊疗）

6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 6.2 术前一天病程记录/术前小结

6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成6.5 术后首次病程记录要及时完成；

6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。7.辅助检查：

7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、hiv。7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 8.医嘱单的基本要求：

8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9.知情同意书：

10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10.出院记录：的普查普治工作。

5.负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。

6.建立并管理好职工病案。

7.保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。

三十三、中医科工作制度

1.各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。

2.医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。

3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本

规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

4.对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。

5.有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

6.积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。 7.有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。

三十四、针灸室工作制度

1.严格无菌操作，严密消毒，使用一次性针，防止交叉感染。

2.凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。3.采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。

4.使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。

5.经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 6.针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。

三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度

1、医学工程/医疗器械部（科、组）是在院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行相关法规和设备器械管理的职能性。

2、必须严格执行《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条例》及《医疗卫生机构仪器设备管理办法》等相关的法律法规。

3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学工程部（科、组）统一负责

护理工作制度

目 录 护理-35项

一．护理部工作制度

二．病房管理制度

1.病房工作人员守则

2.患者入院须知

3.病房管理要求 四．早会制度

附.病房早交班时间要求 五．交接班制度

附：排班原则及要求 六．夜班督导工作制度 七．执行医嘱制度

八．分级护理制度

1.特级护理

2．一级护理

3．二级护理

4．三级护理

附：死亡病员料理事项 九．护理会诊

十．病房药品管理制度 十一.病房消毒隔离制度 十二.皮肤压力伤登记报告制度

十三.导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）十四.病房安全制度 十五.患者膳食管理制度 十六.健康教育制度 十七.

一、培训目的

1、要求新上岗及轮转的医护人员以及其他新进人员掌握医院管理相关法律法规、熟悉医院各项规章制度，了解医院各科室岗位职责

2、掌握各岗位医务礼仪

3、熟悉临床常见急危重症抢救流程。

4、掌握爱婴医院管理的各项法律法规以及我院与之相关的规章制度，掌握母乳喂养知识以及新生儿常见病多发病的识别及处理。

二、培训对象

新上岗的医护人员、本年度安排轮转产儿科的医疗人员以及其他新进人员。

三、培训内容

具体内容如下：

略

四、培训反馈与考核

对于本次培训考核，可采取笔试和面试交流及实际操作相结合的方式，对于笔试和面试及实际操作结果要做好相应的记录。

五、培训结果及要求

必须对新上岗及轮转的医护人员以及其他新进人员进行医院管理相关法律法规、医院各项规章制度，医院各科室岗位职责的培训，并对所有人员进行爱婴医院相关知识的培训，新上岗及轮转的医护人员以及其他新进人员掌握医院管理相关法律法规、熟悉医院各项规章制度，了解医院各科室岗位职责，掌握各岗位医务礼仪，熟悉临床常见急危重症抢救流程，使产儿科相关人员都掌握了有关母乳喂养的知识，人人树立爱婴意识，成为爱婴医院的支持者、宣传者、执行者。

为进一步加强我院培训工作的规范化管理，全面提高医院职工的整体素质、业务创新能力，提升服务理念、技术能力、科研意识和科研水平，促进医院整体发展。根据医院五年规划和工作实际，制定医院培训管理方案（精欧医管中心专业提供医院管理培训和咨询服务）。

一、指导思想

通过实施专业理论与综合技能的系统化培训，更新医疗服务观念，解决医疗服务工作中存在的突出问题。以学习、研究新技术、新项目为重点，以提高创新意识和创新能力为主线，以职工参与各级培训为主要形式，以培养职工可持续发展能力为根本方向，全面提高医院职工队伍的综合素质,促进医院的可持续发展。

二、培训原则

紧密结合医院发展规划，突出专业理论知识、实际操作技能的提升和综合素质的提高，根据医院发展需求和业务需要；按需施教，结合不同岗位和不同层次，分类培训，做到层次清晰；实事求是，精心组织，注重实效，不断完善，确保质量。

三、培训组织机构与职责

按照职责明确、上下贯通的原则，根据医院的特点，职工培训工作采用三级网络管理模式。成立培训领导小组、工作小组和各科室培训小组。各级培训组织应定期召开会议，研究培训工作开展情况。

（一）领导小组

组长：

副组长：

成员：各职能科室负责人

主要职责：全面指导和监督培训工作的开展。包括审定培训计划、指导培训工作、审核考核结果。

下设办公室

主任：

副主任：

成员：

主要职责：负责各项培训工作的开展，督促检查培训计划执行情况；并根据不同类别进行分类管理。各相关职能部门负责拟定相关培训的具体管理措施、考核办法，以及年度培训计划。由考核培训办公室负责日常管理工作，主要负责全院培训的日常管理工作和各职能部门培训情况汇总、整理、分析、运用。

主要工作任务：

1、统筹安排全院培训计划；

2、负责全院培训工作的日常管理；

3、负责指导、监督各培训工作小组完

成培训计划；

4、组织对培训的`评估和持续改进；

5、负责培训资料归档管理和结果运用。

（二）工作小组

由各职能科室负责人组成，主要负责拟定相关培训的具体管理措施、考核办法以及制定年度培训计划 ,并负责各类培训对象、师资、项目、内容、时间的拟定和培训的过程组织。

工作职责：

（1）制定临床医师、医技人员、护理人员、职工年度培训计划；

（2）制订相关培训管理措施和具体考核办法；

（3）负责指导、监督科室培训小组完成培训计划；

（4）负责相关培训工作的具体实施；

（5）负责培训项目、内容、时间的拟定和培训师资、培训对象的组织；

（6）拟定相关培训费用的预算。

（三）培训小组

由各科主任、护士长组成，主要根据培训计划开展小组工作，并按要求负责本科室职工的培训工作，完成各项培训任务。

四、培训内容

根据培训原则，针对不同人员，有计划的开展以专业知识培训、岗位技能培训、人文理念培训为主要内容的全员培训工作。具体培训内容由各相关职能科室制定。

五、时间安排与方法

（一）时间安排

按各科室制定的周、月、年度培训计划实施。

（二）具体方法

1、科内培训：

（1）各科室根据上级或医院要求以及本科室业务需要，制定本科室月度、季度或年度培训计划，报职能科室和考核培训办公室备案；

（2）按计划组织培训，对培训的过程进行规范记录（包括时间、地点、参加人员、培训内容、培训效果与结果等）；

（3）将培训情况整理汇总后，及时上报其所属职能科室；

（4）各职能科室按时对所辖科室的培训情况进行指导与管理，并将考核结果纳入科室目标考核内容；

（5）考核培训办公室定期对全院的科内培训工作进行抽查和评估。

2、院内培训

（1）由各职能科室根据上级要求和医院实际以及科室业务需求，制定培训计划；

（2）培训计划由各分管领导审核后交考核培训办公室备案；

（3）考核培训办公室统一安排培训场地和时间，做到统筹安排，合理实施；

（4）各职能科室根据各自培训计划，拟定考核标准和培训内容、人员、时间等，并就培训场地、时间、培训费用等与办公室 、财务处、考核培训办公室沟通，各司其职；

（5）各职能科室将培训内容、相关课件、题库和参考答案交考核培训办公室；考核培训办公室组织相关专家出卷、阅卷，并对考试结果进行统计分析并将结果反馈各职能科室。

（6）、考核培训办公室根据医院考核细则拟定奖惩措施,交财务科落实。

六、实施原则

（一）统筹安排。为进一步提高培训工作效率，合理使用现有资源和配置，以注重实效为原则，由考核培训办公室统筹安排培训的管理工作，协调各职能科室的培训计划的安排与实施，以保证培训工作的正常运转。

（二）分级责任。根据各自的职责，承担相应的责任与义务，同时保证培训的正常实施与反馈渠道的畅通，及时处理培训工作实施过程中所产生的新问题和遇到的新情况，不断总结，持续改进，逐步完善培训细则，使之成为我院各项工作更有效、更和谐发展的重要保证。

（三）注重实效。结合不同岗位和不同层次，分类培训，做到层次清晰；实事求是，便于执行，利于提高，以实际工作为基础，以提高我院的整体素质为契入点和着眼点，不搞形式主义，不搞走过场，以提高医院整体技术水平及职工专业技能和服务水平为目的。

七、具体要求

（一）加强组织领导。各科室要充分认识医院实施统一培训的重要意义，结合科室现有培训计划，指定专人负责培训管理工作，确保培训工作顺利实施，取得预期效果。

（二）认真组织实施。要建立常态沟通机制，及时了解、反馈各种情况，确保培训取得实效。

（三）加强监督检查。由各职能科室按月、季度、年度等不同的培训周期对各业务科室的培训工作进行指导和监督检查，并将检查结果报考核培训办公室。考核培训办公室在协调全院培训工作的基础上，有计划地参与、检查，对实施培训工作不力的科室提出批评意见和整改措施，同时取消科室年终评优评先资格；对实施培训工作取得实效的科室，给予全院通报表扬，并给予一定的经济奖励。

(四)明确责任。各部门要按照各自的工作职责，承担相应的责任，做到目标明确，责任清晰，协调统一。