医疗质量计划总结（精选19篇）

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%。

2、平均住院日≤14天。

3、入院三日确诊率≥90%。

4、术前平均住院日≤3。

5、入出院诊断符合率≥95%。

6、住院危重病人抢救成功率≥85%。

7、手术前后诊断符合率≥90%。

8、临床与病理诊断符合率≥90%。

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）。

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）。

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历。

12、医疗设备，仪器完好率≥90%。

13、急救仪器，药物完好率＝100%。

14、抗菌素使用范围60%，DDD40%，药敏80%，抗菌素限制使用率50%。

15、手术720台。

三、完善科室医疗质量考评工作

实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

一、依法执业管理

为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。

为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生32件，无医疗事故发生。

二、制度建设

继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：

(1)首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。

(2)加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。

(3)督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案18件，下发24个病种的临床路径。

(4)病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。

为配合《中医病历书写基本规范》(20__版)的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。

严格执行《中医病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、在多科室的协作下，我院首例膝关节臵换术取得圆满成功。

3、为配合医院第三届中医文化节的开展，组织开展了一次病历书写比赛，参评病历合格率达100%。

4、加强三基培训与考核制度的执行与落实。为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平;医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。

三、质量管理初见成效

1、实绩

今年1-12月，门诊量155828(上年128071)人次，同比增长21.67%，急诊8479人次，危重病例抢救310人次，平均留观时间2.88天;出院病人数为12782(上年11549)人次、同比增长10.68%;全院病床工作日为140121(107785)天、同比增长30.84%;病床使用率为94.46%,同比增长12.51%;,病床周转次数31.25、同比减少8%;平均住院天数9.87天、同比减少3.01天;手术例数为3755(上年同期3476)例，同比增长8.03%;各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查1426人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查898人次;放射检查42816人次，其中CT检查7315人次，阳性数为5689;心电图检查11539人次，B超检查13334人次;临床检验1257401人次，生化检查368865人次;服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

2、医疗质量

近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致;病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务

(1)加强医患沟通，构建和谐医患关系。近半年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

(2)找缺陷，抓整改，提高病人满意度。医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

(3)医患矛盾减少，医疗纠纷下降。

四、本年度主要存在的缺陷

1、依法执业

部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量

(1)部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录(与首次病程记录相同者多)，术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。

(2)抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

(3)门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、继续做好《中医病历书写基本规范》(20__年版)的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量

4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系

1、在医院党、政领导及内科支部的正确领导下，全科人员继续认真学习党的各项方针政策，并认真贯彻执行精神，积极参加院内外一切政治活动，坚持政治学习。

2、调动全科人员的积极性，以河东新区的投入使用为契机，以精神为指引，继续发扬以病人为中心的服务宗旨，进一步提高医疗质量，减少医疗纠纷，防止差错事故的发生。

3、加强精神文明建设，以改善服务态度，一切为了病人，千方百计为病人解除疾苦，做到社会效益、经济效益双丰收。

1、拟创建市级重点专科。

2、继续开展吞咽、言语障碍治疗。

3、加强人才培养，拟进治疗师6名。研究生2到3名。

4、成立大骨科早期康复治疗组。

5、争取召开遂宁市疼痛诊治新进展学术会。

6、加强科研工作及论文撰写。力争省级科研立项1项。市级科研立项2项。

7、增设门诊1个。

8、穴位埋线治疗慢性病。

9、开展小针刀治疗慢性病。

加强综合治安管理，按规定及标准贯彻落实各项政策，科内不得出现黄、赌、毒现象，严格执行奖惩制度，坚持门前三包，搞好室内、外卫生，做好科室防火、防盗工作，营造良好的就医环境，使医院的中心工作顺利进行。

一、医院医疗质量管理委员会

继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：

（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。

二、医务科及医疗质量控制科（办公室）

医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，继续做好以下工作：

（1）在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。

（2）继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。

（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（7）每季度定期编辑出版医疗质量管理简报。

三、科室医疗质量控制小组

各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：

（1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。

（2）结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

四、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。

今年以来，我院开展“以病人为中心”医疗安全活动，对照卫生局“以病人为中心”医疗安全活动方案、医院管理年活动及曲靖市医院服务评价指南的要求，制定了实施方案和活动计划，认真查找医疗质量安全隐患和薄弱环节，深入分析原因，使我院在医疗质量上有了很大提高，现总结如下：

一、切实改善医疗服务

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使科内医生进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平，创新服务流程，优化环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况。

加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗安全，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。

二、切实提高医疗服务质量

医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是科内医疗管理的核心内容和永恒主题。医疗质量安全首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。

加强医疗文书质量自查管理，严格执行《病历书写基本规范》，对病案质量责任落实到个人。强化“三基三严”训练，定期举行科内讲座及操作考核，将科内医生的临床理论知识水平和实际操作技能不断提高，确保医疗技术人员自身素质的不断完善和更新，全面提高科内人员业务素质。

三、提高针对医患纠纷、事故的法制观念

充分学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》的各项法律条文，做到熟悉并深刻理解各项条文制度的含义。在此基础上做到以预防在先，发现在早，处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，责任到人，加强医患沟通，随时告知并签署相关书面材料，周密落实相关防控措施。

四、存在的问题与不足

1、存在无适应证或适应证不明确，随意使用抗生素。以及不合理的联合用药及试探性用药，对病毒性肺炎和一般病毒性感冒都使用了抗生素。

2、医患沟通存在矛盾，如沟通不力、沟通不足等，或沟通前不作全面考虑，所谈内容空洞，值班医师所谈内容不一致，漏项较多，或妄自评论其他医生诊治方案，为纠纷留下隐患。

3、疑难危重病人，不能及时进行会诊或进行病例讨论，容易产生安全隐患。

4、医务人员自涨工资以来，经常出现拒绝病人的情况，私自转走病人，以及不按时上下班等，导致工作脱节现象严重。

5、实施公共卫生服务均等化等工作以来，使广大医务人员的观念由医变为防。

6、卫生院的各项设施设备技术与县级医院相差甚大，以及各村社分散，离卫生院较远，有很多业务无法开展，只能看小病等。

五、下一步工作打算

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度攻人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，特别是提高年轻医师的基本操作技能。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用。

5、加强急诊的急救应急能力建设，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，入院、手术畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

7、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

为促进学生素质全面、健康发展，发奋做好学校的环境卫生工作，创设洁净美观的校园环境，进一步增强学生的卫生意识，特制定学校环境卫生工作计划如下：

1、健全学校卫生工作队伍，做到分工明确，职责到人。

2、统一思想，提高认识，明确目标。

3、划分好卫生包管区，职责到班级。

4、认真做好卫生工作，加强学校整体和学生个人卫生工作。

(一)教室内外要求：

1、地面整洁，无纸屑、无杂物。

2、墙面、版面无破损。

3、桌凳摆放、窗台整齐无积尘，玻璃明亮干净。

4、书柜或者放置物件的课桌无积尘，清洁工具摆放有序。

(二)包管区要求：

1、地面干净，无纸屑、无杂物。

2、花坛内无纸屑、无杂物、无落叶，周围瓷砖上无积尘。

3、厕所内外地面干净，水池清洁无污垢，墙壁无积尘。

4、楼梯上地面干净，墙壁、窗台、灭火器无积尘。

5、垃圾桶外要经常擦拭，持续洁净，桶内垃圾满了要及时倒掉。

(三)功能室办公室要求：

1、物品摆放整齐，墙面地面桌面有序无杂物。

2、角落无堆放无乱扔。

1、强化全体师生的卫生管理意识，宣传并强调学校环境卫生工作的重要性，使全体师生提高对环境卫生工作的重视，并促使学生自觉养成良好的卫生习惯。宣传橱窗的稿件可由学生投稿、学生优秀作文选登、卫生知识、针对现状的小评论、小幽默、和学习心得等组成。

2、建立一支由各班卫生监督员组成的15人的环境卫生队伍，坚持每一天检查两次卫生。

3、每周一公布卫生检查的结果，及时表扬先进。

4、每周一进行一次大扫除，将教室、楼道、厕所彻底清扫一次。

5、环境卫生工作状况每月总结以此并向学校汇报一次。

20xx年年初以来，根据医院20xx年医疗质量管理委员会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将20xx年上半年医疗质量管理委员会工作总结如下：

一、依法执业管理：为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，6月至9月组织开展了医德医风教育活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年上半年全院医疗纠纷发生10件，无医疗事故发生。

二、制度建设：继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：(1)首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。(2)加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。(3)督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案和临床路径。(4)病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《病历书写基本规范》(20xx版)的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。严格执行《病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、加强三基培训与考核制度的执行与落实为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。

三、质量管理初见成效

1、实绩：今年1-6月，门诊量15582人次，同比增长21、67%，急诊847人次，危重病例抢救31人次，平均留观时间2.8天；出院病人数为6241人次、同比增长10.68%；全院病床工作日为51210天、同比增长30.84%；病床使用率为93.46%，同比增长12.51%；，病床周转次数10.25、同比减少8%；平均住院天数9.87天、同比减少3.01天；手术例数为541例，同比增长8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查452人次；服务理念改善了，加强医患沟通，促进了医患关系的和谐发展，医患矛盾减少，医疗纠纷下降，加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

2、医疗质量近半年来，全院总的来说，医疗质量较上年明显改善，但仍有个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识澹漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务(1)加强医患沟通，构建和谐医患关系近半年来，加强医患沟通建设，把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。(2)找缺陷，抓整改，提高病人满意度医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。(3)医患矛盾减少，医疗纠纷下降。

四、上半年度主要存在的缺陷

1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量：(1)部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录(与首次病程记录相同者多)，术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。(2)抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。(3)门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、继续做好《病历书写基本规范》(20xx年版)的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量

4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系

5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。

根据市、县卫计局的部署，我院对照“医疗服务质量管理工程”活动方案要求，结合“优质护理服务示范工程”、“抗菌药物临床应用专项整治”等活动和“三好一满意”医院创建工作，深入开展以“强化医疗质量意识，确保医疗服务安全”为主题的“医疗服务质量管理工程”活动，不断加强医院医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

一、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，认真实施医疗服务质量管理工程

医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院借二甲医院评审的契机，完善诊疗制度，规范服务流程的同时，坚持以科学发展观为指导，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，努力创建“三好一满意”医院。

(一)严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理

严格落实了首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度及术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度等各项核心制度;加强了“围手术期”安全管理，建立并落实手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度，麻醉操作主治医师负责制度，确保了手术和麻醉安全。完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，健全医疗质量持续改进机制。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。

(二)优化医疗服务流程，提高医疗服务质量

我院坚持“以病人为中心”的服务理念，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度;规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平;积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。对科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名和公示，对排名靠前科室负责人、医师进行诫勉谈话。

(三)开展了病历书写质量评比活动

按照卫山西省《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

(四)强化了医院感染管理

首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，制定了《静乐县人民医院突发医院感染事件应急预案》、《静乐县人民医院感染监测计划》，加强对感染科、口腔科、手术室、急诊科、产房、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。今年消毒供应中心顺利通过验收达标。(五)加强急救工作，开展了临床急救技能比武

进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

(六)加强临床药事管理，促进了临床合理用药

一是建立和完善医院药事管理和治疗学委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。

二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。

四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。(七)进一步规范了医院临床输血管理

健全医院输血管理委员会及工作制度，落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度，规范了输血前感染筛查和输血相容性检测，完善各项记录，对临床输血存在的问题进行讨论和分析，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。严格输血适应征，提高了成分输血的比例。在临床输血中，无非法采供血行为，交叉配血合格率达100%。

(八)加强了临床检验质量控制工作

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性;提供24小时急诊检验服务，满足了临床需要;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。(九)加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识

开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。9月7日，对全院医务人员进行了消防知识和灭火器使用培训，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

(十)全面开展自查自纠，消除安全隐患。

加强医疗安全事故的防范，对医疗安全进行逐一排查，尤其是关键环节和重点部门，对自查中发现的问题立即整改，并强化机制，完善管理，确保了医疗安全。

二、扎实开展“三好一满意”医院创建活动，努力实现“服务好、质量好、医德好、群众满意”的目标

今年我院把创建“三好一满意”医院活动作为医疗服务质量安全管理工作的重点，并与医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作结合起来，做到一起动员部署，一起组织实施，一起整改落实。

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、优化医院门诊环境和流程。

将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。实行窗口工作人员提前十分钟挂牌上岗、取药等情况一般不超过5分钟。加强门诊服务窗口和诊室弹性排班;实行窗口、出院、电话、等多种预约方式，方便患者检查，力争做到随到随查;全面推行检验检查报告及时发放制度，在确保患者隐私的前提下，合理安排节假日门急诊和住院医疗服务，完善医院标识和就诊流程引导系统;推进医院信息化建设，减少不必要的重复检查。

2、优化急救服务。

完善院前急救，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。加强医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道。对急危重症病人应先抢救、后结算，确保及时施治。

3、改进住院服务。

全面实施以合理配置护士人力、实行责任护士制度、规范提供分级护理和整体护理服务为核心的优质护理服务示范工程活动。加强病区规范化建设，严格探视和陪护管理，为住院患者创造整洁、安宁的住院环境。认真落实出院患者电话随访制度，出院患者一周内电话随访率达到100%。

4、推行同级医疗机构检查、检验结果互认。

在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

5、建立健全医疗纠纷调解机制和医疗责任保险制度。

认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1、健全医疗质量管理与控制体系，提升医疗质量。

依法加强执业准入和监管，严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病例书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作。

强化医疗技术分类管理和手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核，坚决查处违法违规开展医疗技术临床应用和越级手术现象。健全医疗质量控制网络，完善医疗质量管理与控制组织体系、制度和机制，及时、完整、如实、准确上报质控信息。

加强重点科室、部门建设与管理，做到人员配备到位、设施设备配套、技术水平过硬、管理科学规范。继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

2、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床治疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。

3、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1、继续加大医德医风教育力度。

要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

2、贯彻落实医德医风制度规范。

坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，大力加强惩治和预防腐败体系建设，促进医药卫生体制改革顺利进行。建立医患沟通责任人制度，住院患者主要由责任医生、责任护士负责沟通，手术患者术前、术后由主刀医师沟通，门诊患者有接诊医师负责沟通。加强医德医风教育，落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度，加大医院巡查和违法违纪行为惩处力度，严肃执业纪律。

3、坚决杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律。坚决杜绝吃、拿、卡、要、乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良现象的发生。强化治理医药购销领域商业贿赂工作长效机制建设。加强经济管理，健全内控机制，严格统方权限和审批程序。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1、认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。

20xx年是公司非常不平凡的一年，是难忘的一年，也是质量部面临工作任务最为繁重和艰巨的一年，在公司领导正确的领导下，质量部全体工作人员围绕着iso220xx：20xx食品安全管理体系的认证和产品质量为中心，着力构建食品安全管理体系，积极认真履行食品安全管理体系的职责，努力提高监管和技术服务能力，为公司食品安全管理体系的认证和生产质量管理制度的建设发挥了不可替代的作用，生产质量监管和服务明显取得了名显的成效。

从4月分起公司启动食品安全管理体系认证以来，质量部作为认证体系的核心部门，围绕认证大局，积极履行职责。

一是对车间工艺控制点进行跟踪检查，对各个工序的清洁、清场进行检查，并对生产用水水质进行检验，保证了体系的运行；

二是对原辅料的验收，加强原料的验收，对每批进厂原料按照《骨粒验收标准》进行严格控制，共验收了417批骨粒，辅料验收了775批，如果不合格就拒收（前提不影响生产的条件下）得有13批。

三是生产工艺及关键控制点等做了验证，编写了6个验证方案及报告。为了保证明胶生产出现异常情况抽检关键控制点的微生物共760批。为中间控制点检验配置药品389批。

四是为了产品的销售，配合销售部门寄样203批，并与客户沟通协调解决了冻力、灰分、铬及微生物指标方面存在的检验问题，为了提高检验技术水平，派员工出去学习五次。

五是为了污水的验收，检验污水共1400批。

六是完成了食品安全管理体系认证的申请，并提交了食品安全管理体系认证的资料，积极配合中国质量认证中心有关认证的工作要求，确保认证工作顺畅地完成。

七是8月份组织班组长以上的人员对《程序文件》、《食品安全管理守则》、《虫害预防和控制》、《过程检验操作规程》、《食品安全法》等进行了培训。

八是内部审核，在10月22-23日对各部门关于食品安全管理体系进行了内部审核，并对各部门开出了不符合项，不符合项的性质都是一般。各部门都进行了认真整改并总结了食品安全管理体系运行的报告，然后由食品安全管理小组组长组织管理评审，并做了管理评审总结。

九是外部审核，在11月9日和12月12-13日两次配合中国质量认证中心对我公司进行了食品安全管理体系的审核。

食品安全管理体系认证结束后，工作的中心由工艺验证和试生产转移至日常监管能力建设上来，对原辅料的采购活动、检验及产品放行等环节实行全程质量控制。一是对原料要严格控制，尤其是外观发霉、蛆蛹、颗粒大等现象，即时向采购一部反映情况，有采购一部决定处理。从源头上杜绝不合格原料流入生产车间，确保合格原料用于生产。二是开展对原料供应商进行现场考核，确保供应合格原料用于生产。四是定时开展食品安全管理体系的内审活动，通过纠偏和预防措施的落实，促进食品安全管理体系的持续改进。

一是办理了药品再注册批件（药品批准文号f20070006有效期20xx-12-18）。二是积极响应省局关于食品药品管理的政策，参加了甘肃省化验员资格证的培训1次，共2人；参加了中国质量认证中心内审员培训1次，共6人。

，从2月份至今外，除了食品安全管理体系认证现场审核外，其余共接受省、市局及客户各类检查共5次，督促整改并提交整改报告5份，促进了各项整改措施的有关落实，发挥了部门技术支撑和引领作用。

质量管理部门是公司的核心部门，食品安全管理体系赋予其独立的质量否决权，在质量管理体系运行中处于十分重要的地位，由于诸多客观因素的制约，影响了其职能的充分发挥，总体表现如下：

公司刚刚通过了食品安全管理体系的认证，但要真正从思想上更新传统管理的旧观念、接受和领会并牢固树立食品安全管理体系的新观念，依然是今后长期而艰巨的任务，因为工作的标准化、程序化一方面需要员工主动自觉的完成，另一方面需要外在管理制度的约束，以规范其行为。目前质量监管能力、技术服务水平、研发创新能力都与同行业相比还有一定距离，体制机制改革和能力建设人处于不断摸索和完善的初级阶段。

质量管理是公司管理活动的重要内容，监管责任重大，是公司职能发挥和技术支撑的关键部门，但担当的责任与赋予的权力不对等，重义务、轻权利的管理模式，明显影响了工作效率。

20xx版《中国药典》第二部对检验员的操作技能和整体素质提出了更高的要求，而我们的检验员还需进一步提高操作技能和自身素质。qa工作人员实战经验不足，生产质量管理过程中独立判断和分析解决问题的能力不强，工作创新能力缺乏。

公司对质量管理部的监管工作支持不够，偶有只考虑公司眼前经济效益而放弃质量原则，使质量管理部的日常监管中存在漏洞而倾与形式。

一是建立定期学习培训机制，提高检验员的；二是继续稳定质量检验人员的队伍，使其严把产品及物料检验质量关，杜绝不合格物料投入生产和不合格中间产品流入下道工序，防止不合格产品出厂销售。

严格按照《食品安全管理法》和《药品生产质量管理规范》的规定，加大对生产过程中的日常监督检查的力度，督促和监督严格按照食品安全管理体系要求组织生产，加强各采购、生产、检验和销售环节的质量控制，把质量管理落实到实处，确保产品质量。

质量管理工作使命关荣，责任重大。让我们在公司正确领导和全体员工共同努力下，进一步振奋精神，团结一致，以更加良好的精神状态，更加扎实细致的工作作风，更加快捷的工作效率，把好产品质量关，为保证产品质量安全和推动公司的创业发挥更大的作用和作出新贡献。

交通质量安全监督站是交通体制改革中一个新成立的单位，也是改革中唯一一个“断奶”的单位，新组建的机构与原来交通规费征稽所在职能职责、服务内容和服务方式完全不同。成立之初，没有收费项目，三定方案未出台，领导班子不全，人员隶属关系发生了变化，从原来的“中央军”变为“地方部队”，大多产生一种失落感，单位启动面临重重困难。站长和支书到任后，积极与县有关部门协调，将人事工资关系、五险一金落实到位，缓解了干部的焦虑心态，使之以旺盛的精力投入到新的工作岗位。

新领导班子到位后，站党支部始终坚持把“团结、务实、创新、廉洁”作为领导班子建设的总要求。一是抓理论学习。我们结合创先争优活动认真学习党的十九届五中全会精神和《廉政准则》，并坚持用理论指导班子成员的工作，深入思考和研究我县交通质量安全监管工作的科学方法。二是抓廉政建设。交通行业直接面向社会，面向群众，与广大人民群众的工作和生活息息相关。人民群众对交通的需求是“畅、洁、绿、美、安、优”。

将“服务人民、奉献社会”的宗旨落实在监督服务质量和水平上，需要我们牢固树立为民、惠民的理念，进一步锤炼党性。一年来，未发生一起违法违纪案件。三是抓监管。对107国道、碧一公路、渡改桥项目实行专人跟踪监管;对通村公路实行不定期巡查，对洋景、洞界等联网公路实行一旬一监。每个项目都建立了监管台帐，严把项目建设质量关。四是抓安全落实。开展“安全百日无事故”和“打非治违”专项整治活动，设置安全警示牌36块，确保施工人员和过路行人的安全。

近年来，我县交通运输基础设施建设规模持续扩大，公路工程建设进入了新一轮加速发展期。我们以实施交通工程全过程监督为重点，坚持质量第一、安全发展理念，发扬求真务实、勇于创新的优良作风，切实履行监督职责，充分发挥政府监督作用，取得了一定成效。

(一)公路工程质量安全监督工作量大、技术含量高。近年来，我县的交通设施项目建设投资规模越来越高，技术难度日益增加。一年来我们开展了以107国道加铺工程，s213线改建工程，s212断板维修工程，青山界、马田洞危桥改建工程，x040线、马三线安保工程，洋景、洞界联网公路，以及61个项目的通村公路工程为重点的质量安全全面监督，监督覆盖率达100%，全年完成了3000万元公路工程监督总量。

(二)坚持质量安全监督依法查处。加强制度建设、规范执法，是我们认真落实和强化的一项重要工作。我们坚持每年组织开展建设市场、质量与安全综合督查执法等活动，努力使各项法规制度落到实处，取得了积极成效。一年来，我们共查处各种违法违规案件64起，有力地打击了工程建设中的各种违法违规行为，营造了交通建设市场健康、有序、和谐的发展环境。今年9月查处了龙形市---柏林通村公路使用不合格河卵石，出现严重断板现象，我们立即下发了整改通知，责令限期整改。

(三)公路工程质量安全形势稳定。在xx交通基础设施大发展、大建设时期，全县工程总体质量始终处于受控状态，质量合格率达100%，优良率逐年攀升。

全县交通工程安全生产安全形势持续保持稳定，工程建设安全生产事故得到有效控制，未发生重特大安全责任事故，全年保持全市在建工程“零死亡”事故，有效维护了人民群众生命财产安全。

质量安全工作是一个全过程、全方位、全天候的工作。我们克服底子薄、人员少、任务重、压力大等诸多困难，立足本职，埋头苦干，法制、科技、队伍建设、机构建设等方面工作均走在全市交通质监系统前列。

交通工程建设是拉动内需，促进区域经济发展的重要手段。作为一种高投资、高技术、高标准的复杂工作。我们从社会整体利益角度出发，转变工作思路，强化服务意识，不断提高管理的标准化、科学化程度，逐步形成了特色鲜明的质监工作机制。

(一)坚持转变工作思路，提升服务能力。面对管理风险越来越高、监督强度越来越大和管理对象越来越复杂的新形势和新任务，我们强调树立大民生的意识，进一步提高服务水平。一是本着为工程建设服务的态度，我们先后开展举办3期各类技术培训班，参加培训的工程管理人员达100余人次，有效地提高作业人员质量安全意识和操作技术水平。二是组织技术服务队伍，深入工程现场开展“送科技”专项行动，培训村组干部监管工程质量的技术，查找和解决工程建设中实际存在的问题。

(二)坚持创新工作机制，强化监督管理能力。一是安全监管机制不断深入。创立安全预警机制，对台风、洪水、高温、雷雨、大潮等灾害性天气进行重点布防;建立健全月度安全隐患排查制度，加强参建方安全隐患自查自纠和整改力度;建立健全安全联席会议制度，延伸安全管理网络，充分调动建设各方的积极性，为抓好安全工作提供强大合力。

二是转变观念，以典型示范引路，提升工程标准化水平。我们开展质量创优抓典型、树榜样活动，选择高亭乡通村公路为创精品典型示范工程，通过在全县开展抓典型、树样板、创精品工作，推行精细化、标准化管理理念。实行工程质量首件认可制，对第一根基桩、第一片梁板经过首件实体典型施工总结，以验证施工技术方案的可行性，保障大型结构物的安全性和耐久性。三是坚持科技创新机制，提升监督管理科技含量。我们在经费非常紧张的情况下购买了弯沉仪、水平尺，租用了运输机、取芯机的机械设备。对公路路面的强度、厚度的监测更科学、更精准了。

(一)强化人才队伍建设。我们紧紧抓住引进、培养和使用三个环节推进人才队伍建设。一是不断壮大干部队伍。建站以来，从没有技术人到拥有专业技术人员5人，造价师1人。队伍的学历结构和技术职务结构有了明显改善，整体素质有了明显提高。三是不断强化干部培养机制。作为涉改单位，我站面临单位职能改变，人员老化，缺少专业技术人员等一系列问题。

但我站没有气馁，积极应对。作为专业监管工程质量和安全工作的部门，专业和业务是第一位的。于是我站将学习作为第一要务来抓，组织干部职工开展学习活动，采取自学与培训相结合。先后从省市交通质监部门找来相关业务书籍，结合实际，有针对性地进行讲解和培训。同时，安排相关人员赴省站学习1人次，市站学习9人次。不但从理论中学，也从实践中学，日常工作中，我站要求技术人员传帮带，一个技术人员带一到两个同事，现场指导，在实践中提高自己的业务能力和水平，以适应新的岗位要求。

(二)重视质监文化建设。深入开展创先争优活动，建立党组织创先进、党员争优秀的长效机制，进一步增强质监队伍的责任感和使命感，形成了“特别能吃苦，特别能战斗、特别能创新，特别讲奉献，特别讲和谐”的质监精神，涌现出一批先进人物，干部职工的精神面貌明显好转，能力素质有明显提高。

今后，我们要按照交通“三个服务”的要求，深入研究监督服务的新领域、新动向，依托重大工程开拓发展思路。交通要在服务经济社会发展大局上，努力打造先行交通;在服务广大人民群众安全便捷出行上，努力打造惠民交通;在服务生态文明建设上，努力打造绿色交通。

述职人：

20xx年xx月xx日

500字 | 600字 | 700字 | 800字 | 900字 | 1000字 | 1500字 | 2000字

根据《二级综合医院评审标准实施细则(20__版)》的要求，针对我院医疗安全管理存在的问题，为切实做到“以病人为中心”，保障医疗安全，预防医疗投诉纠纷，减少医患矛盾和争议，特制定《医院20__年度医疗安全管理工作计划》。

一、医疗安全年度目标

1、医疗投诉纠纷年发生率(年医疗投诉纠纷总人次数/年门诊住院总人次数)≤2/万(人次);

2、医疗投诉纠纷年赔偿总额占医疗收入比例≤20/亿(万元);

3、医疗投诉纠纷年结案率≥90%;

4、医疗质量安全(不良)事件报告例数每百张开放床位年报告≥20 件。

二、医疗安全工作重点

工作重心由事后处理转为事前预防和医疗安全过程控制，切实将医院安全(不良)事件报告制度落到实处，从源头上控制医患纠纷，减少安全隐患。

(一)严格依法执业，切实做到依法办院，依法管医，合法行医。

1、依法取得并及时变更和校验《医疗机构执业许可证》，医院按照卫生行政部门核定的新增或变更诊疗科目执业。

2、强化医务人员医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范培训学习，严格临床卫生专业技术人员质资准入和技术准入管理，严厉禁止超范围、跨专业、超能力执业。实习生、进修生等须在上级医生的指导下开展诊疗活动，不准独立行医。所有医护人员服装穿戴整齐，配带胸牌上岗。

3、依法取得《放射诊疗许可证》，对放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能进行定期校正，配备完整的放射防护器材与个人防护服用品。每年对影像科人员进行健康体检，并完善放射防护档案与健康档案。

(二)进一步落实医院安全(不良)事件报告制度。

1、落实培训学习，提高知晓率。年初开展一次全院培训并进行考核。对医院安全(不良)事件的概念、分类、上报率、报送时限等进行详细培训，让全体职工都有了解，提高知晓率。

2、加强检查督促，提高执行力。根据患者十大安全目标及不良事件报告的要求，每周对临床各科室进行督促检查，按月汇总并反馈检查结果并纳入绩效考核。

3、加强医疗安全(不良)事件报告的程序性和时效性。医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人必须及时向医务科报告，医院(由医务科负责)按照一般医疗事故争议15天，重大医疗事故争议12小时，特别重大医疗事故争议2小时的时限上报行政管理行政主管部门。科室每月及时向医务科报告医疗安全情况，临床住院部大科室(内、外、骨、妇、儿)每科年报告≥10

件，其他临床科室(急诊、ICU、五官、口腔、肛肠、康复)每科年报告≥5 件，医技科室(影像、检验、输血、病理、药剂)每科年报告≥2

件，对提供不良报告未达标的科室给予处罚，每差一例扣50元，对提供不良报告超标的科室给予奖励，每超一例奖20元。医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向分管院长提交分析报告。

(三)加强医疗投诉纠纷预防处理。

1、应坚持以“预防为主”原则，各科室切实采取预防控制措施以有效防止医患纠纷的发生。

2、强化法律法规和医患沟通技能培训，通过分类、分期、分批培训，增强医务人员的五种意识(法律意识、责任意识、质量意识、安全防范意识和自我保护意识)。全院性医疗安全意识教育和卫生法律法规培训由医务科负责1年2次，卫技人员听课率达到90%。质管科、科教科负责采取岗位培训、住院医师制度化培训、学历教育、继续教育等手段以提高医疗技术和业务水平为目的的医疗质量教育。院办、党团组织负责开展普法宣教和职业道德教育。各部门互相配合、各司其职，共同做好医院安全教育工作。科室要利用周会、晨会及科委会不定期组织学习、宣传医疗安全知识，要有书面记录，一年不少于4次。

3、进一步规范医疗投诉纠纷的登记、报告、讨论、分析、总结及责任追究等工作，院内使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件(医疗质量安全事件信息报告系统)。

4、完善医疗纠纷“大调解”机制，密切与调委会的沟通协调，密切与卫生、公安、司法、保险等部门联系，及时妥善处理医疗纠纷赔偿和理赔工作，切实降低医院和个人经济损失，杜绝重大群体性恶性医闹事件发生。

(四)强化医疗安全管理委员会职能，定期开展医疗安全大检查，定期召开医疗安全专题会议。

1、医院每季度召开一次医院医疗安全管理委员会会议，科室每月召开一次医疗安全小组会议，确定各种医疗纠纷处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施，要有书面记录。

2、科室应加强日常质量安全自查，职能科室每月一次检查各科室医疗制度落实情况，并汇总反馈给科室，安委会每季度开展一次安全大检查，及时通报医疗安全信息，提出整改反馈意见，科室每季度要进行一次医疗不安全因素自我分析、评估、总结。

(五)加强重点科室、重危病人、突发性事件等各类事件的应急预案管理。

对于重危病人、医疗高风险度的重点科室以及突发性事件要进行医疗安全防范，如救护车事故、医患打架、患者院内自杀等，做到提前预防，发生事件立即做出反应并能有效解决。

(六)落实保险及理赔工作。

一旦发生医患纠纷或其他事件，立即向保险公司致电出险，并与保险公司保持联系，确保事后理赔顺利，减少医院损失。

(七)强化医疗纠纷调解办公室管理职能，进一步明确处理程序，进一步规范管理软件。

1、医务科配备专职医疗服务监控人员，接受患者及家属对医疗服务的投诉，认真听取患方的意见，做好受理投诉记录，向其提供咨询服务，告知医疗事故争议处理程序：解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务，营造诚信、公正、合理、相互信任、理性解决争议气氛，为协商解决创造条件。

2、医务科受理投诉后，要做必要的核实、调查，告知当事医务人员和科室。要求当事医务人员就该医疗事故争议向医务科提交书面陈述和答辩材料，对整个医疗过程是否存在过错以及患者提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。当事科室医疗安全监督小组负责组织科向讨论，讨论后就该医疗事故争议简要诊疗经过。目前状况、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意见(包括责任说明、原因分析、防范整改措施，当事责任人员科室对解决该纠纷的处理建议)提要书面报告。

3、对于患者投诉，经调查核实后，应向患方通报，将有关情况如实向分管院长报告。如为纯态度或纪律问题，则转交医院纪检监督部门;如初步判断医疗无过失，是由于病员及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解应讲解的，则认真向患方做好说明工作，避免引发新的医患冲突;如初步不能判断是否存在医疗过错，必要时组织医疗安全管理委员会及时召集院内专家级听取当事人的意见，对争议事件进行定性，并确定处理意见。

4、当院方将讨论结果及处理意见传达给患方时，当事科室主任及当事人必要时应共同参与，医患双方对处理结果无异议的双方协商解决协商不成通过行政部门处理或司法途径解决，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

5、发生医疗过失行为的，所在科室负责人或其他医务人员应立即采取有效补救措施，有重大医疗过失行为的，由医务科负责组织有关专家，及时对患者进行抢救治疗，避免或减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

6、发生医疗争议时，对患方不能复印的医疗文书，对疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等物品，应当在医患双方在场的情况下封存和启封，由医务科负责保管。

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的.完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

1、病床使用率≥92%。

2、平均住院日≤14天。

3、入院三日确诊率≥90%。

4、术前平均住院日≤3。

5、入出院诊断符合率≥95%。

6、住院危重病人抢救成功率≥85%。

7、手术前后诊断符合率≥90%。

8、临床与病理诊断符合率≥90%。

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）。

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）。

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历。

12、医疗设备，仪器完好率≥90%。

13、急救仪器，药物完好率＝100%。

14、抗菌素使用范围60%，ddd40%，药敏80%，抗菌素限制使用率50%。

15、手术720台。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一位监控医师和监控护士，履行职责。

1、根据职员变动情况随时调剂医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。

2、贯彻落实《消毒技术规范》，配合各部分质量检查验收，做好各项院感监控工作。

3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的`监测，并将监测资料按时上报，每个月对监测资料进行汇总、分析，发现题目，及时处理。

在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，依照《医院感染管理规范》的要求，继续做好各项监测工作。

1、加强医院感染病例的监测。

⑴对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以下降医院感染率，进步医疗质量。医院感染率应控制在8%以下，一类手术切口部位感染率控制在1.5%以下。

⑵每个月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查，计算漏报率， 医院感染漏报率必须控制在20%以下。

⑶每个月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给各科，用以指导临床感染控制工作。

2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率到达100%。发现题目，及时查找缘由并行改进。

3、环境卫生学监测。

⑴每个月对重点部分进行空气监测。监测分歧格时要查找缘由，进行分析、改进，直至达标。(物表及医护职员手的细菌学今年有看检验科能做)

⑵院感办每季度对重点部分进行抽查，每个月对手术室、供给室、产房、内镜室、口腔科等部分进行检查。发现题目，及时反馈。

(3) 积极配合阳泉市疾病预防控制部分对我院重点部分进行监测，发现题目及时分析反馈，提出改进措施。

各部分继续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操纵规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，下降医源性感染与医护职员感染的发生率。

进行在职教育，强化全院职员预防和控制医院感染的意识。营建医院感染“零宽容”理念。

1、各科组织学习新的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《抗菌药物临床利用指导原则》、卫生部新颁布的法规、文件等，建立标准预防意识，规范本身行为。

2、在全院进行院感知识培训讲座并考核。每一年2次，考试2次。

3、组织新上岗的职员学习医院感染相干知识与制度。

一、提高服务态度与质量，加强与临床沟通

1.定期举行检验科各检验项目介绍会，宣传检验科开展项目之意义，使检验科开展的检验项目能够与临床诊疗紧密结合。

2.与医务科协调，组织检验科与临床科室联席会议，共同协商解决双方工作中出现的问题。

3.广泛征求各相关科室对检验科的意见和建议，以改进检验科的工作。

4.努力完善血库的各项工作制度，保证医院临床安全输血。

二、加强与院领导沟通，争取各方支持

1.争取院领导的理解和支持，引进2-3名专业人员，以弥补科内人员紧缺状况。达到合理分工，科学发展。

2.在条件许可的情况下，争取购置化学发光免疫分析仪1台，可以提高现有检测项目的准确性和增加开展更多的实验检测项目，为临床提供更多更有诊断价值的检验项目。

三、促进医患和谐，完善科室各项管理工作

1.优化门诊患者取报告单流程，使患者花最少的时间，跑最少的路，拿到最及时的检验报告。

2.完善科室内部细节化管理，使科室的每一项规章制度均能落实到实处，贯穿到科室工作的每一个环节。

3.实行各窗口微笑服务，使就诊患者从精神上感受到温暖，减轻心理压力。

20xx年是继往开来的崭新的一年，伴随公立医院改革试点，检验科全体工作人员愿为医院的的改革试点工作作出自己的努力和贡献。使检验科的工作借力新医改的东风更上层楼!

在前一段的法律法规学习后，结合本人工作情况，发现存在很多问题，这些问题就是潜在的隐患，因其隐蔽性，常被忽视。这些隐患之所以存在，与本人的认识不足有关。在今后的工作中应注意这些方面，将医疗安全保障到最大化，减少或杜绝隐患，做好本职工作，并注意工作方法，对科室医师护士的不足之处，要做到细心、耐心的指正，全科一致，做好医疗工作。

一、诊疗方面：

我科年轻医师多，专科性强，医师的领悟力、能力、责任心相差很大，而疼痛是在全身性疾病相对稳定的状态下进行的。现在前来救治的患者大多因疼痛诉求迫切，部分医师则思维简单，只顾眼前，综合分析、把握性不够，特别是在面对年老多病的患者时，更是欠周全考虑，对以上问题，本人对后进者确有不满情绪，常有严厉之言，有时言语难免过激，未考虑到别人的心情，工作有急躁情绪，针对此情况，我要注意态度，除认真带教外，发动全科医师互助，共同提高。

二、沟通交流方面：

本人在沟通上一贯保持最大耐心，但在对个别患者时，也有情绪失控现象，虽然个别患者确实无法沟通或难以沟通，我也应注意方式，适时回避。

三、护理工作：

我科护士基本操作不过硬，工作效率较低，本人常对护士长提出要求，并未主动协助护士长进行查找原因，提出解决的根本办法。为提高工作效率，首先应要求医师按要求下医嘱，做好协调工作，然后护士做好安排工作，从而使医疗工作有序、高效发展，提高患者满意度。

四、工作作风：

本人尽管工作诚恳努力，但能力确实有限，除在科室有学术带头作用外，但笔耗不够，科研能力不强，对下级医师不能时时监督，工作也有拖沓现象，得过且过，本科的诊疗常规也建立不完善，许多方面存在欠缺，尽管本人也有意识，但因工作忙碌又常忽视，通过自查自纠，本人应高度注意，尽量减少错误，更加完善自己。在专业上应持续学习，温故知新，不断提高诊疗水平、管理能力。若不能胜任主任工作，亦应做一名患者需要的医师，做到君子独善其身，做一名有益社会的人。

20__年是忙碌的一年，在这一年里全院职工在院党政的正确领导下，以等级医院评审为契机，提高医疗服务质量、医疗服务水平，不断完善各项规章制度，各项核心制度得到落实，并利用信息化手段精细化管理，维护医疗质量与安全。下面我把一年来的医疗安全工作总结如下：

一、加强领导、完善制度建设

医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低的体现，医疗安全是医疗质量的一个重要方面，是医疗发展、构建和谐医患关系的基础。我院领导高度重视医疗安全工作，新年伊始医院召开医疗安全工作会议，总结上一年医疗安全工作，并对今年的工作做出详细部署，总结经验和教训，提出医疗安全管理新要求，和医疗纠纷防范新措施，并与临床科主任、护士长签署医疗安全责任状，明确责任划分，调整医院医疗安全管理委员会，进一步完善医院医疗安全三级网络体系，继续执行医疗风险抵压金制度。

坚持每季度召开科主任、护士长例会，分析院内医疗纠纷产生的原因，使临床科室高度重视医疗纠纷防范工作。科主任、护士长把好本科室管理关，在工作中遇到问题时做出大量解释、协调工作，化解了许多矛盾；保卫部门及相关职能部门也忘我的工作，顶着各种压力，为医疗纠纷的妥善处理付出了巨大心血。医疗安全的理念和意识已渗透到每个医护人员心中。

二、20__年医疗纠纷情况

（一）、基本情况

20__年我院共接待上访18例，已解决15例，处理中3例。与去年同期相比，上访率下降37%。说明我院医护人员医疗安全意识不断增强，医疗技术服务水平不断提升。

（二）、总结经验、吸取教训，减少纠纷发生

1、虽然我们在20__年医疗安全工作中取得了长足进步，但仍存在着一些能引发医疗纠纷的安全隐患，在实际工作中应加强注意，予以避免。

（1）、患方原因

①患者期待值高，医学常识少

由于部分患者对医学知识缺乏了解，对医疗结果要求过高，诊疗过程中一旦出现并发症、或未达到患者自身期望的治疗结果就可引发医疗上访，引起医疗纠纷，因此，我们医务人员在诊疗活动中应当向患者及家属说明病情和所实施的医疗措施，详细交代诊疗过程中可能出现的危险、并发症和疾病的预后等，使患者和家属充分了解诊疗过程中应该承担的风险，尽到我们医务人员的告知义务。

②患者不配合诊疗

有些患者不主动如实的向医务人员陈述病情、症状、病史，

或不遵医嘱配合治疗，一旦发生意外情况，医务人员无从下手，延误治疗抢救时机，给患者造成不良后果而引发纠纷。

③患者不遵守医院的规章制度

有些患者擅自离院或自己采取其他治疗手段，出现意外也要求追究医院管理和治疗上的责任。

（2）医方原因

①医务人员专业知识高，法律观念淡薄

目前部分医务人员虽有较高的专业知识，但法律观念淡薄，缺少自我保护意识，不重视医疗文书的书写，以及服务态度不好等引发医疗纠纷。

②医务人员技术水平有限，临床经验不足

部分医生掌握医学知识不全面，对某些疾病诊断、鉴别、认识不足，对病情的严重程度估计不足，未能及时会诊或转诊治疗；对疑难病症认知不足，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症，治疗效果不满意；缺乏药理知识，用药适应症选择不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施；不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际情况，造成误诊误治。

③医务人员责任心不强

有些医生对患者病史询问不详，对病人病情变化和处理方案记录不及时、不全面，未检查病人，凭主观想象编写病志；病历记录、手术过程记录与病人实际情况不符；特殊检查、治疗、手术前的病历讨论及与病人家属谈话记录不全；医生、护士对病人主诉和家属反映不耐心、不重视，一旦病人病情变化，发生严重后果，很容易成为病人及家属投诉医院延误治疗的主要内容；医生治疗计划制订草率，缺乏有效的治疗措施，或病人病情变化时不能及时调整治疗方案，盲目自信，不请示、不汇报、不及时请相关科室会诊；对危急重疑难病人以各种原因互相推诿，不积极抢救，延误抢救时机，造成不良后果；护士执行医嘱不认真、不及时，粗心大意，如发错药、打错针，造成治疗错误；检查报告描述不清楚，结果不准确，或张冠李戴，对有疑问的报告结果不复查、不分析、不追踪，造成诊断治疗失误；术后主刀大夫外出，不做交代、不做记录，病人出现紧急情况，影响及时抢救治疗等等。

④规章制度不落实

医生不遵守三级查房制度，岗位职责落实不到位；对疑难病例，术前、术后病历讨论及会诊制度不能认真执行；不遵守首诊负责制，随意转送病人，延误抢救时机；特殊治疗、特殊检查、手术前与家属交代病情和履行签字手续不完善等。

⑤违反诊治操作常规

违反诊治操作常规主要是指医师执行操作规程不正规、不完善、不准确所致的诊治过失。如操作前准备不充分，不检查所用器械功能是否良好；不按照无菌、灭菌、消毒隔离等规范技术程序操作，导致不良后果；操作中不按常规步骤实行，造成误伤重要的血管、神经和周围的正常器官；减少了必需的操作程序，出现并发症。

⑥医患沟通少

由于患者维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高，因此，缺少医患之间的沟通会加大医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷。医护人员要加强与患者的沟通，尊重患者的知情同意权，把告知内容尽可能书面化，遇紧急情况无法实现书面告知时，应尽可能详细记录并签字说明。这样不仅可以降低医疗纠纷出现的风险，一旦发生纠纷也能为医院维权提供证据。

2、医疗纠纷在当今的社会中不可能完全避免，但我们应把纠纷的发生率降低到最小程度。如何有效规避医疗纠纷，我们应做到以下几点：

①注重服务质量，加强与患者的沟通

我们在履行职责的同时，应当善待每一位患者，一定注重我们的言行举止，温和谦让，体贴入怀的言行能让患者从内心接受我们的服务及个人，切忌对患者动粗（如侮辱患者、讥讽患者、嘲笑患者等），在服务态度方面，竭尽全力做到尽善尽美，让患者将自己当作最贴心的朋友。

②遵守行业规范，医疗行为合法化

医疗法律、法规对医院的整个诊疗行为作出了规范，在医疗行为中必须无条件地遵守，还应当遵守行业操作规程，重点遵守。

在20ｘｘ年医院将不断加强医院医疗质量持续改进措施，落实并发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的措施；建立中医院行为规范体系，形成含有中医药文化特色的服务文化和管理文化；积极开展中医对口支援工作，并制定相应鼓励措施，对宜城市基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康复业务工作量；不断改进病历书写持续改进整改措施；医疗技术管理持续改进整改措施；加强医疗质量持续改进考核与奖惩，整改具体措施如下：

一、发挥中医药特色优势的措施

1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。

2、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。

二、队伍建设

人才是医院发展的根本，只有不断的引进人才，医院的服务质量才能得到提高，医院的业务也相应得到提升，同时更进一步提高我院的社会知名度。20ｘｘ年度我院将继续实行“请进来”（请专家讲学、手术、会诊），“送出去”（外出进修学习、参加院内、外各类学术活动及培训班）的形式，邀请上级指导协作医院襄阳市中医医院专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务及中医重点专科建设工作。选派医务人员到上级医院学习，20ｘｘ年内计划选派6-12人次到三级医院或重点专科医院进行进修学习，吸收先进经验，提高技术水平，外出进修学习，将采取短、中、长期相结合的方式，对年青医护人员及业务骨干进行相专业进修学习，以增强我院专科队伍建设及整体技术实力。通过有计划的选送中医药人才到三级中医医疗机构开展较系统中医药知识培训，提升中医药从业人员素质，提高中医药临床应用率，扩大中医药医疗市场占有率。积极引进和开展新技术、新项目我院对于业务进修、学术交流、短期培训等，凡属引进新技术、新项目的，给予优先安排。凡进修学习都要带回一个新项目，每年评比新技术成果，并列入岗级考核中。鼓励业务人员技术创新我院出台奖励措施，鼓励新药、新技术的研发开发和有效利用。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。以成立的宜城市中医医院医疗集团的优势，在集团内及全市开展中医适宜技术推广活动，并积极开展院内专题学术讲座，组织科主任（护士长）查房、科室定期业务学习，鼓励个人自考、自学或参加函授教育。通过名老中医师承带教及举办各种形式的`师资培训活动，提高授课教师、临床带教教师的教学水平，规范临床教学，培养合格医学人才。每年组织“三基三严”理论考核，对“三基三严”的培训工作进行每季度一次，每年进行一次理论考核和实践技能的考核。考核结果列入绩效考核。

三、科室建设及管理

遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。20ｘｘ年将继续申报中医特色的重点专科。

四、中医临床路径及诊疗方案的推广实施

遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。

五、药事管理

1、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药剂科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。

2、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。

3、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。

4、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。

5、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。

6、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。

7、针对药房各项登记不全。安排专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。

六、其他院感组：

1、针对消毒隔离制度未落实到位，特别是重点部门（手术室、口腔科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。

2、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。

3、针对污水处理设备未正确运转。医院已维修完毕，现正常投入使用。医技组：

1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。

2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。

20ｘｘ年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，20ｘｘ年力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。

医院为保证医疗质量持续改进，确保医疗质量安全，消除安全隐患，杜绝医疗安全事件的发生，贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》以及《医疗机构校验管理办法(试行)》等工作要求。为进一步提升医院医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，我院积极完善医疗质量管理体系,制订医疗质量考核与激励机制，加强医疗质量安全不良事件管理，有效运用医疗质量管理工具，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，确保医疗质量安全核心制度有效落实。现将我院全年工作总结汇报如下：

一、强化医疗质量组织管理，进一步建全和完善医疗质量管理制度体系建设。

(一)完善质量管理体系。重新修订医疗质量考核细则，规范诊疗行为及流程，继续加大核心制度的执行和落实力度，不定期对制度落实情况进行督导检查。科室各医务人员均能严格执行各种规章制度，进一步学习新的十八项核心制度。对本院现有的规章制度、岗位职责进行认真梳理，列出清单，有针对性地分别废止、修订、补充、完善和规范，规范诊疗行为及流程，继续加大核心制度的执行和落实力度。

(二)定期召开医院各项委员会会议。包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、护理质量管理委员会、院感管理委员会，发现问题及时反馈，督促、加强科室质量管理，实现医疗质量持续改进。

二、医院建立质量管理安全责任制和责任追究制度

(一)医院建立健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，各部门制订质量安全考核细则，保证医疗质量和安全。

结合医院身身情况，修订了全院岗位职责和岗位说明书。完善医疗质量安全管理的制度措施和突发事件的应急处置预案，在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，进一步明确质量安全岗位责任，把医疗质量和安全管理的各项工作措施落到实处。

(二)建立健全医疗安全责任督查和追究制度。对违法违规、发生严重医疗质量安全事件,医院追纠科主任和主管领导的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，依法依规予以追究。

(三)加大对本单位医疗质量和安全工作的查处力度。20__年医院进一步强化单位内部医疗安全工作监督和检查，把医疗安全管理工作纳入综合目标管理进行考核。严防医疗纠纷和责任事故的发生。

三、医院领导高度重视，加强医疗质量管理办法培训

(一)医院组织全院医护人员进行医疗质量管理办法培训，通过本次培训，临床医师及医技人员对国家卫计委《医疗质量管理办法》有了较深的理解，树立了“全面质量管理”的新理念，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，保障医疗质量和医疗安全。

(二)为有效落实《医疗质量管理办法》各项规定，医院结合质量管理办法相关内容，加强了以依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗质量不良事件报告处置为重点内容，对全体在岗医护人员进行法律法规、核心制度、诊疗规范、“三基三严”培训。

加强医疗管理工具运行，提高医疗质量管理水平组织相关人员参加卫计委组织的医疗质量管理工具和质量管理核心制度培训会议。制订医院新的质量考核和激励机制，严格落实核心制度，明确岗位职责、工作目标和奖惩措施，做到合理检查、合理用药、合理治疗。并将医疗质量安全及核心制度落实情况列入对科室、个人的考核奖惩，与岗位绩效考核、医师定期考核挂钩，实现对科室、医务人员核心制度落实情况考核率达到100%。加强病案管理为加强病案管理，医院定期对全院医护人员进行培训，并设专人负责病案管理，重点检查病历书写的内涵质量和完整性，督查住院病历书写的及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性和病历的书写质量等，做到及时发现、及时反馈、及时更正。

四、诊疗技术全面提升，病人满意度进一步提高。

医院严格按照诊疗常规和临床技术操作规定完成患者疾病诊治，我院是银屑病专科治疗医院，现在患者的治疗效果达到预定的目标，病人满意度进一步提升。加强护理、院感质量管理实行优质护理服务，提高责任制整体护理水平，注重环节质量管理，严格执行消毒隔离制度;加强病区环境安全及急救管理;加强护理文件管理，及时上报护理不良事件及差错事故;提出整改措施并持续改进，保证护理安全。加强医技质量管理认真执行各项规章制度;配合科室做好检查项目的分析，诊断报告及时，结论准确，内容完善清楚。严格管理和合理使用各类仪器、设备、器械、试剂。并做到室间和室内质控。加强抗菌药物和处方管理严格执行卫计委有关抗菌药物相关规定，加临床合理使用抗生素，全面督导检查处方管理落实情况。

五、医院建立医疗质量考核奖惩措施。

明确各层级员工的职责范围和奖罚措施，将医疗质量管理情况和督查结果纳入医院、科室及个人考核的关键指标，对医疗质量管理先进的科室和个人要予以表扬和鼓励。

总之，20__年我院在落实医疗质量和安全过程中，领导高度重视，树立了“全面质量管理”的新理念，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，保障医疗质量和医疗安全，使我院的医疗质量再上一个新台阶。

20__年我院在市卫生局的正确领导下，在医院全体职工共同努力下，按照市卫生局年初卫生工作会议精神和医院年度规划，扎实地开展工作，一年来，医院在医疗安全、医疗质量管理、护理工作、药事管理等方面取得一定进步，现总结汇报如下：

一、综合管理。

1、严格依法、规范执业，建立健全医院各项规章管理制度；各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施；各科建立门诊日志，发现传染病患者或疑似患者按规定上报。

2、明确全院年度工作目标，分解任务，落实责任，落实考核体系。院领导班子结构与分工明确，职责清楚。

3、医护人员执业注册率达100%，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

4、加强继续医学教育，医院制定了人才培训计划、措施。卫技人员继续医学教育IC卡管理覆盖率达100%。建立健全了医技人员技术档案。目前已有__人（__、__）取得全科医师规范化培训合格证，还有__人（__）在培训中。今年__人__）已完成在市人民医院务实进修中医。

5、对医疗设备实行科学管理。建立了医疗设备采购、登记、保养、维修与更新制度，医疗设备运行性能良好。

6、建立健全了医疗废物管理制度及应急预案，工作人员职责明确。医疗废物分类、收集、运送、暂存、处理及工作人员的防护符合规定。

7、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度，及时解答患者的费用查询，实行住院病人费用一日清单制。

8、制定了突发重大医疗救护、突发公共卫生事件防护、自然灾害救治等重大突发事件应急预案，认真完成卫生行政部门指令性任务。

二、医疗管理。

（一）医疗质量。

1、建立健全了医疗质量管理组织，制定了日常医疗质量监管制度，完善医疗质量管理方案，落实质量持续改进措施。特别是坚持落实医疗核心制度。坚持定期进行医疗质量、医疗安全检查，及时消除医疗安全隐患，减少医疗争议，杜绝医疗事故发生。今年__月——__月人份未发生一起医疗事故。

2、定期进行医疗质量、医疗安全、临床医师“三基”技能培训，严格执行医疗技术操作规范和常规。今年进行了基药培训、20__病案质量评审标准培训、心肺复苏培训、埃博拉出血热防控知识学习等。

3、完善医疗质量管理，坚持业务院长每天查房，对医疗护理质量进行不定期抽查。

4、积极开展临床合理应用抗生素专项整治活动，门诊处方抗菌药物使用率下降至__%，住院病人抗菌药物使用率下降至__%，均取得明显改观。全院药占比已下降至__%。

5、实行手术分级管理制度，超范围手术报告、审批制度，坚决做到现审批后手术，严格执行会诊手术、疑难手术、超范围手术术前讨论制度。

6、掌握输血适应证，科学合理用血，落实临床用血告知制度并签定输血同意书。临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度。

7、贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等制度。为提高病历书写内涵质量。通过学习培训，病历质量比往年有所提高，自查未发现丙级病历。建立了病案管理制度，住院病历及时归档并有专人管理病案室。

8、急诊室的急救器材、药品、物品有专人管理、定位放置，定期检查、保养、维修，随时处于应急状态。完善首诊负责制和会诊制度，院内急会诊确保5分钟到场。

9、认真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加强学习培训，对H7N9人感染禽流感相关知识培训，及时开设发热门诊。

10、院感防控落实到位，一次性医疗用品索证齐全。医疗废弃物暂存处双人双锁，登记齐全，交接手续完善。

11、20__年__月——__月份，医院本部完成门诊人次__万人次，比去年同期增长__%。出院__人次，比去年__%，手术__人次，比去年增长__%。床位使用率__%，平均住院日__天。完成业务总收入__万元，比去年同期增长__%，完成医疗收入__万元，比去年同期增长__%，门诊均次费用__元，比去年下降__%。

门诊均次药费__元，比去年下降__%。住院均次费用__元，比去年增长__%，住院均次药费__元，比去年增长__%。__月——__月份药占比__%，比去年下降__%。门诊处方合格率__%。

（二）药事管理。

1、成立了医院药事管理小组，分工明确，定期召开药事管理工作会议。

2、新规划药房、药库按上级行政主管部门要求建设。

3、开展药品不良反应监测与报告，共报告药品不良反应__例。

4、加强临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《国家基本临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应，及时报告和处置药品不良反应。做到合理检查、合理用药、规范收费、杜绝滥用药、滥检查等现象的发生。

5、全部配备使用基本药物并实行药品零差价销售，按照基本药物临床应用指南、基本药物处方集、《处方管理办法》的要求使用基本药物。

（三）护理管理。

1、业务院长分管护理工作，护士长具体负责全院护理人员的管理，职责明确。

2、成立了护理质量管理小组，对护理质量进行质控，每季度对护理质量进行检查、评价，提出整改措施，并及时将信息在护士会议上反馈。

3、学习护理工作核心制度，认真落实护理分级管理和优质护理工作，加强护理实践工作中查对制度的落实。全年护理工作未发生差错事故。

4、护士大专以上学历比例为100%，有全院护士培训计划，每月组织业务学习一次。

5、建立医院感染管理组织，制定医院感染管理方案，由专门兼职人员负责院感工作，并取得相应资格证书。定期开展医院感染管理质量检查工作，监管到位。加强医疗废物管理工作，医疗废物存放点双人双锁管理，对重点部门、重点环节（如：注射室、输液室、供应室、手术室、人流室、口腔科等）按医院感染管理要求严格管理。

三、本年度医医疗工作存在的主要缺陷。

1、医疗文件书写质量有待进一步提高。主要表现在病史的采集、鉴别诊断以及阳性检查项目的讨论和分析上。

2、抗菌药物的应用，严格掌握抗菌药物指征上不严，存在滥用情况。门诊使用抗菌药物比率较上级标准仍有差距。

3、门诊病历书写不规范，物别是现病史书写过分简单。

4、分级护理和重点科室和管理与上级要求仍有差距。

四、20__年年度工作思路。

1、加强各类质量管理制度的学习，特别是医疗核心制度的学习。提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

2、对抗菌药物使用和管理进一步加大考核力度和三合理考核力度。

3、加强各类医疗文书的书写和考评考核工作，提高病案质量。

4、进一步加强对护理工作的管理工作，特别是查对制度的落实和分级护理的工作，重点科室如手术室、口腔科、人流室的院感防治工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，进一步加强医患沟通，构建和谐的新型医患关系。

6、针对我院特点，加大对乡村医生的转诊病人和辅助检查的考核力度，使其对病人不截留，提高医院病人住院人次，床位周转率以及医疗收入，降低药占比。

7、发挥好我院__优势，各__中发现病人，服务病人。

20xx年即将过去，质检部检验一线全体人员在公司领导的正确领导下下，全力以赴、尽心尽责地做好了产品的检验检测工作，履行了检验员的基本工作职责。回顾一年来的工作，我们主要从下面几方面做了些工作。

1、原材料质量控制有关产品的生命，我们通过严格把好入口关，从源头来控制产品的质量，对所有外购原料，首先按规定进行报验制度，检验员确认供应商提交的质量证明文件，并从外观、尺寸等方面进行检测，必要时做机械性能方面的检测。

2、提高检验透明度，产品检验根据检验量的大小，尽快检测，并及时出具检测报告，以方便仓库办理入库手续，增加检验透明度，严格质量检测标准，在满足质量要求的前提下，做到对公司负责的同时，不损害供应商的利益。

1、半成品检验面广量大，且精度要求高，为保证产品质量，我们对产品实施全检制度，严格控制检验流程，实施对结果负责的制度，并严格执行。所有员工的产品均从检验员的双手过，凝聚了检验员的大量心血，不知有多少的日日夜夜的加班，牺牲了多少检验员的休息时间。

2、严格过程控制程序。对工序流转的产品，必须按产品流转控制程序办理相关手续后方可放行，并执行上道工序对下道工序负责，下道工序复验上道工序的制度，做到层层把关

1、工作中偶有因为马虎而造成工作失误，给工作带来不必要的麻烦。以后我会以严谨的工作态度仔细完成本职工作。

2、在于别人打交道中由于个性原因，不够主动。为了以后能更完美的完成工作，我会主动和领导以及同事多沟通交流。希望通过交谈从他们那学到在课本上学不到的知识。

总而言之，在新的一年，我将继续努力奋斗，认真负责，不断提高自己的工作效率，为公司的发展贡献自己的一份力量。