工伤认定申请书模板(合集20篇)

____________劳动能力鉴定委员会：

申请人：______，女，______年______月___日出生，汉族，住址：___________________联系电话：___________________

被申请人：______，法定代表人：_________，联系电话：___________________

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人___年___月___日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

______年7月8日9时左右，代______在______公司______厂工作过程中不慎被同事______的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代______的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代______被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费_________________元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

敬礼！

申请人：___________（签字并按手印）

____年____月____日

申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx,联系电话：区号-66666666。

被申请人(受伤害职工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。

请求事项

请求依法认定被申请人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日，因dpb-250fs铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

xx

20xx年x月x日

严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210814。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话： 请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：

20xx年**月**日

被申请人：。

法定代表人：

委托代理人：

请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。

事实及理由：x县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

x县劳动和社会保障局

乙方：

根据《中华人民共和国劳动法》，甲乙双方经平等协商同意，自愿签订本合同，共同遵守本合同所列条款。

一、劳动合同期限

第一条 1、本合同期限类型为有固定期限合同。

2、本合同有效日期自 年 月 日 至 年 月 日止。(其中 年 月 日至 年 月 日为试用期)

3、本合同期满，甲乙双方经协商同意，可以续订劳动合同。

二、工作内容

第二条

1、乙方同意根据甲方工作需要，在公司担任岗位的工作。

2、甲方可根据公司经营管理的需要及乙方的业务能力和工作表现，调整乙方的工作岗位。

3、乙方在受雇于甲方期间应始终保证按照甲方的要求完成交付的工作任务，履行职责。

4、乙方在合同期内不得以任何形式从事其他公司的工作或私接业务。

三、劳动保护和劳动条件

第三条 公司实行：

( )标准工时制度

( )不定时工时制度

实行标准工时制度的员工，每日工作8小时，每周工作40小时，如需加班，须经主管上级批准。公司将按公司的规定给加班员工一定的报酬或调休。实行不定时工时制度的员工，按照标准工时制度的原则确定工作量，不再执行加班的规定。

第四条 乙方享有中国政府规定的公休、节假日，包括新年一天;春节三天;劳动节放假三天，国庆节放假三天。

第五条 甲方负责对乙方进行职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度的教育和培训。

四、劳动报酬

第六条

1、甲方按乙方的职责、绩效进行报酬分配。乙方试用期内，月收入为试用期满后，月收入为。本收入包括国家规定的各类津贴、补贴。乙方在受聘期间必须遵守收入保密制度。

2、甲方可以根据业务财务状况及乙方的工作表现和能力调整乙方的工资和收入。

3、随着岗位变动，乙方根据甲方工资标准享受新岗位的薪资。

五、保险福利待遇

第七条 甲乙双方应按国家和当地政府社会保险的有关规定缴纳职工养老、住房、失业和医疗及其他社会保险费用。

第八条 乙方患病或非因工负伤，公司将按国家有关规定给予一定的医疗期。

医疗期间的生活费用和医疗费用，按国家有关规定执行。

第九条 乙方患职业病或因工负伤的工资和医疗保险待遇按国家有关规定执行。

第十条 乙方享有中国政府规定的婚丧假、女员工孕期产假及哺乳假以及其他以法律形式规定的假期及福利。

六、劳动纪律

第十一条 乙方应遵守甲方依法制定的规章制度;严格遵守劳动安全卫生、操作规程和工作规范;爱护甲方的财产;遵守职业道德;积极参加甲方组织的培训，提高思想觉悟和职业技能。

第十二条 乙方违反劳动纪律或违反公司的章程、制度，甲方将给予乙方纪律处分，严重者公司有权立即解除本合同。

七、劳动合同的变更、终止、解除

第十三条 订立本合同所依据的法律、行政法规、规章发生变化，本合同应变更相关内容。

第十四条 经甲乙双方协商同意，可以变更本合同相关内容。

第十五条 经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。

第十六条 乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同，并不需要提前通知乙方：

1、在试用期内，被证明不符合录用条件的：

① 乙方不能满足甲方在招聘时的用人要求;

② 乙方所在工作岗位的上级有权确定乙方是否符合录用条件。

2、严重违反劳动纪律或甲方规章制度的;

3、严重失职，营私舞弊、对甲方形象、利益形象、利益造成重大损害的;

4、被依法追究刑事责任的或者劳动教养的;

5、乙方因个人原因丧失目前工作需要的专业资格，如司机丧失驾驶执照，财会人员丧失会上岗证等;

6、甲方因业务经营需要调整乙方工作内容，乙方在被提供转岗机会后仍拒不接受的;

7、因乙方个人不道德或不文明行为对甲方造成名誉、形象、业务上等损失的。

乙方在受聘期间对甲方造成的经济损失，在合同解除后，甲方仍保留向乙方追索赔偿的权利。

第十七条 下列情形之一，甲方可以解除本合同，但应提前三十日以书面形式通知乙方：

1、乙方患病或非因工负伤，国家规定的医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由甲方另行安排的工作的;

2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位后，仍不能胜任工作的;

第十八条 乙方有下列情形之一，甲方不得依据本合同第二十条解除本合同：

1、患病或非因工负伤，在国家规定的医疗期内的;

2、女职工在孕期，产期，哺乳期内的;

3、乙方患职业病或因工负伤，医疗终结，经劳动鉴定委员会鉴定确认完全或部分丧失劳能力的。

第十九条 乙方解除本合同，应提前三十日以书面形式通知甲方，办理解除劳动合同手续。在未办妥解除合同手续之前，乙方不得擅自离开公司。乙方有下列情形之一，不得解除劳动合同：

1、给甲方造成经济损失未处理完毕的;

2、被国家有关机关依法审查尚未结案的;

3、与甲方出资培训、购房补贴等有服务期约定，且服务期未满的。

如果在解除劳动合同后，查实乙方在受聘于甲方期间或在办理解聘手续期间给甲方造成的经济损失，甲方有权追索乙方的赔偿责任。

第二十条 有下列情形之一，乙方可以随时通知甲方解除本合同：

1、在试用期内的;

2、甲方使用暴力、威胁、监禁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;

3、甲方不能按照本合同规定支付劳动报酬或者提供劳动条件的。

八、商业秘密和知识产权

第二十一条 甲方商业秘密包括：

1、计划、项目，方案，销售、市场广告、产品开发、财务等有关的信息。

2、甲方人力资源方面信息，如人力资源政策或计划。

3、其他甲方有合作义务保密的其他公司信息。

第二十二条 乙方不得在受聘于甲方期间的任何时间或本合同终止或解除时，向第三方泄露甲方的商业秘密。

第二十三条 本合同终止或解除时，乙方应将在受聘期间甲方提供或乙方获得的属于甲方的财产、文件及客户、代理商有关的记录归还给甲方(如涉及甲方经营的文件、资料、图纸、磁带、磁盘、笔记等)，不得自行转让他人或销毁、带出。

第二十四条 乙方在本合同终止或解除后，不得泄露在受聘期间获得的商业秘密，除非乙方事先向甲方的法律顾问或其他指定人提出请求并得到甲方的书面认可。

九、劳动争议处理

第二十五条 因履行本合同发生的劳动争议，当事人应当自劳动争议发生之日起六十天内向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁不服的，可以向人民法院提起诉讼。

第二十六条 本合同一经签订，即具法律效力。任何一方违约，承担违约责任。

第二十七条 本合同未尽事宜或与今后国家有关规定相悖的，按有关规定执行。

第二十八条 本合同一式两份，甲方双方各执一份。

第二十九条 甲、乙双方根据当地劳动法规的要求同意增加以下条款：

第三十条 双方确认依照下列通讯地址互相送达有关文书。如一方需更改以下信息，需及时事先通知另一方，否则责任自负。

地址：

电话：

联系人：

乙方：

身份证号码：

联系地址：

户籍地址：

电话(宅)

电话(户籍地址)

申请人：xxxx

被申请人：xxx。

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于二oxx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1、腹部外伤，腹腔内出血；

2、外伤性脾破裂；

3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的，现特向贵局申请认定为工伤。

此致！

xxx县劳动和社会保障局

申请人：xx

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210x295634。

被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在2019年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由2019年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，2019年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：

20xx年**月**日

市劳动局领导：

我叫，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：

申请日期：

申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx职务

联系电话：xxxxxx

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

xx市劳动保险部门

申请人：xxx

申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：quduwenX，联系电话：quduwenXX。

被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺

区quduwenX

法定代表人：XXXX，联系电话：quduwenXXX。

请求事项：

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为quduwen。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

广州市番禺区劳动和社会保障局

申请人：XXXX

20xx年x月x日

看了工伤认定申请报告范文还看了：

书记：

你好

我叫xxx，现年67岁。我是在1988年以勒镇工商所招聘的合同工，我对工作认真敬业，出差途中摩托翻车，身负重伤，由于伤势严重，所领导送以勒镇卫生院抢救，在即时转县人民医院治疗（附伤检证明）我为以勒镇工商所工作因工伤事故伤残，如今落下后遗症，天阴下雨疼痛难耐加之年老体衰难抗伤痛的折磨，儿女们又在外打工谋生在外。我为工商所打拼十年，如今落得困难重重无人照顾，生活困难到万般无奈，特此才申请困难补助。且有以勒工商所的请示书和以勒医院和县人民医院的伤检证明。我为国家因工伤残，敬望各位领导依照法律解决因工伤残的困难补助，我曾多次找相关领导反映，未得妥善解决，我因工伤残，我对国家是有功的，伤残情况的性质，按《中华人民共和国劳动合同法》之相关规定，也产生法律效力的关联，请依法解决为谢！

此致

申请人：xxx

20xx年6月22日

申 请 人：李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号：quduwen 电话：XXXXXX

被申请人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工业集中区。

法定代表人：XXX 系该公司总经理 联系电话：XXXX 请求事项：

请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。

事实与理由：

20XX年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20XX年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往XXXX医院住院治疗，期间住院XX天，花去医疗费用XXX元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

XXX年XX月XX日

看了个人工伤认定申请报告范文还看了：

___________市人民法院：

你院受理的原告___________侵权一案，你院正在审理中，因被告___________对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：_______________________________________________________。

在此，被告___________请求法院委托___________法医鉴定所对___________伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

敬礼！

申请人：___________（签字并按手印）

____年____月____日

申请人：_______________厂。

被申请人：_______________人力资源和社会保障局,住所地_______________。

法定代表人_______________，该局局长。

第三人：_______________。

申请人请求撤销被申请人作出的__________________________

申请人请求：撤销被申请人作出的《决定书》。

如对本决定不服，可在接到本复议决定书之日起十五日内就原具体行政行为向_________________人民法院提起行政诉讼。

________年____月____日

复议申请人：_________________，男，__________年_____月__________日出生，汉族，住___________________。身份证号码：_________________。

请求事项：

撤回针对__________市人民法院(_______________)__________号拘留决定书的复议申请。

事实和理由：

申请人于__________年_____月__________与日就上述拘留决定书向贵院提起复议，贵院已受理，现因本人原因，特向贵院撤回上述复议申请。

综上，望准予，多谢。

此致

__________中级人民法院

申请人：_________________

申请日期：_________________

申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局

申请人：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

商标专用权质权登记注销申请书

质权人名称(中文)：_________________

(英文)：_________________

质权人地址：_________________

法定代表人：_________________

电话(含地区号)：_________________

邮政编码：_________________

代理机构名称：_________________

出质人名称(中文)：_________________

(英文)：_________________

出质人地址：_________________

法定代表人：_________________

电话(含地区号)：_________________

邮政编码：_________________

代理机构名称：_________________

注销质权登记证编号：_________________

未交回原质权登记证的原因：_________________

注销原因：_________________

质权人章戳(签字)：_________________出质人章戳(签字)：_________________

代理机构章戳：_________________代理机构章戳：_________________

代理人签字：_________________代理人签字：_________________

三、填写说明

1、办理商标专用权质权登记注销，适用本书式。申请书应当打字或印刷。质权人/出质人应当按规定填写，不得修改格式。

2、商标专用权质权登记注销由质权人和出质人共同提出申请。

3、质权人/出质人名称、质权人/出质人章戳(签字)处加盖的章戳(签字)应当与所附身份证明文件中的名称一致。质权人/出质人为自然人的，应当同时在姓名后面填写证明文件号码。

4、质权人/出质人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。质权人/出质人应当按照身份证明文件中的地址填写，证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，质权人/出质人应当增加相应行政区划名称。质权人/出质人为自然人的，可以填写通讯地址。

5、国内质权人/出质人不需填写英文。

6、多个质权人的，在附页其他共同质权人处依次填写。

7、共有商标办理质权登记注销，出质人名称/地址填写代表人的名称/地址。其他共同出质人名称/地址依次填写在申请书附页上(可再加附页)。

8、申请商标质权登记注销应当同时交回原质权登记证，未交回原质权登记证的应当说明原因。

9、委托商标代理机构申报的，应当填写代理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。未委托代理机构的，不需填写。

10、质权人/出质人为法人或其他组织的，应当在“质权人/出质人章戳(签字)”处盖章。质权人/出质人为自然人的，应当在此处签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。

11、办理事宜并请详细阅读“商标申请指南”

以上就是关于商标权质押注销登记申请书的模板、填写说明、以及附页的相关内容。

〔20__〕锡府行复2号

申请人：_______________厂。

被申请人：_______________人力资源和社会保障局,住所地_______________。

法定代表人_______________，该局局长。

第三人：_______________。

申请人请求撤销被申请人作出的锡锡人社工认字20__年第8409号《工伤认定决定书》(以下简称《决定书》)，于20__年1月21日向本机关申请行政复议，本机关于20__年1月25日作出《补正通知书》，申请人于20__年2月3日提交补正材料，本机关于20__年2月4日依法受理。20__年2月4日本机关向被申请人送达了《提出答复通知书》，被申请人于20__年2月7日向本机关递交了《行政复议答复书》及相关证据材料。本机关于20__年3月3日向第三人邮寄送达了《参加行政复议通知书》，第三人未在规定期限内提交书面意见及证据材料。本案现已审理终结。

申请人请求：撤销被申请人作出的《决定书》。

申请人称：首先，《决定书》既未载明第三人的工伤认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，违反《工伤认定办法》第十九条之规定，属认定事实不清、程序违法。其次，第三人发生事故的时间是20__年11月9日6:30左右，为周六，我厂并未通知其周末加班，况且我厂规定的上下班时间为7:30-16:30，其住在三新村祥三房，距离我厂仅仅5公里左右，且路况良好，电动车出行不超过10分钟，其6：30就去上班明显不是在上班途中。《决定书》适用《工伤保险条例》(以下简称《条例》)第十四条认定工伤明显适用法律错误。另，第三人在发生交通事故后从未向申请人提起此事，也未向申请人请假，此后也未到申请人处工作，最重要的是其严格意义上并不属于单位员工，双方应属于雇佣关系，其工作时间也很随意，因为她的工作岗位是裱糊工，劳动报酬是按件计算的，做一天算一天给报酬，例如：在事发前的6月1日至7月6日就未到单位上班，据说是到其他单位去做裱糊工了，这是该行业中的普遍现象。综上，被申请人作出的《决定书》事实不清、适用法律错误、程序违法，特申请复议予以撤销。

被申请人称：一、案情介绍。20__年10月20日，第三人向我局提出工伤认定申请，要求确认其于20__年11月9日在上班途中遭受的交通事故伤害符合工伤情形。我局于20__年10月28日受理并向申请人发出举证通知书。申请人于20__年11月3日举证称：向某受伤后自行就医未联系及告知单位，单位并不知情，且其事故发生时不在劳动时间之内，故不同意认定为工伤。经查，认定如下事实：1.向某系申请人工人，于20__年11月9日在上班途中遭受交通事故伤害，经诊治，诊断为上颌骨骨折;面部软组织挫伤;右侧大腿挫伤;左侧肺挫伤;心包积液;胸3椎体骨折;胸腔积液;41、32冠根折。2. 向某事故发生时已超过法定退休年龄但未享受城镇职工基本养老保险待遇。20__年11月26日，我局认定向某遭受的事故伤害符合《条例》第十四条第六项规定的情形。二、认定工伤理由。《条例》第十四条第(六)项规定：在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当认定为工伤。本案中，根据第三人提交的工伤认定申请表、工资收入减少证明、未享受养老保险待遇证明、诊疗资料、道路交通事故认定书、上班路线图、居住证和申请人提供的举证材料等，结合我局对向某及申请人生产主管华浩的调查笔录，可以确认向某系申请人工人，其在上班途中遭受非本人主要责任的交通事故伤害，该受伤情形符合上述规定。申请人认为不能认定工伤的理由我局不认同：首先，根据向某提供的《工资收入减少证明》，结合我局调查可知，向某确系在申请人处的裱盒生产线从事操作工工作，双方用工关系明确。此外，向某在事故伤害发生时虽已超过法定退休年龄，但并未享受城镇职工基本养老保险待遇，其在上班途中遭受非本人主要责任的交通事故伤害，符合《条例》第十四条第六项的规定。其次，根据道路交通事故认定书、上班路线图、居住证和调查笔录及申请人举证材料，可以确认向某在申请人处工作，工资报酬以计件方式发放，其在上班途中发生非本人主要责任的交通事故受伤，且该事故事发时间及行驶方向、路线均在上班途中合理范围内。申请人主张事发当天为“周六”且事发时间并非合理上班时间，但并未提供上下班考勤记录等相关证据证明事发当天单位正常休息，其主张不能成立。综上所述，我局对向某工伤认定的行政行为，事实清楚、证据确凿、适用依据正确，程序合法。请维持我局的行政行为。

经审查查明：20__年11月9日7时10分许，第三人在锡山区鹅湖路三新村手套厂门口西面200米处遭受交通事故伤害，负同等责任。20__年10月20日第三人以申请人职工名义向被申请人提出工伤认定申请，被申请人于20__年10月28日受理该申请。20__年11月26日，被申请人作出《决定书》，并于20__年11月27日分别邮寄送达申请人及第三人。

类人3ukon本机关认为：《条例》第十四条第(六)项规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。”首先，据第三人提供的《工资收入减少证明》可知，被申请人与第三人之间存在用工关系;其次，第三人发生的交通事故位于其上下班途中，且在事故中负同等责任，被申请人据此认定工伤于法有据。第三，根据《条例》第十九条第二款规定：“职工或者近亲属认为是工伤的，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。”申请人作为用人单位，在工伤认定及行政复议过程中提交的证据不足以证明第三人遭受交通事故伤害发生在非上班途中及第三人不属于其员工，故对其申请复议的主张本机关不予认可。综上，被申请人作出的《决定书》，事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第(一)项的规定，本机关决定如下：

维持被申请人作出的锡锡人社工认字20__年第8409号《工伤认定决定书》。

如对本决定不服，可在接到本复议决定书之日起十五日内就原具体行政行为向无锡市滨湖区人民法院提起行政诉讼。

________年____月____日