医疗安全管理规范优秀20篇

1范围

本标准规定了公司特种作业人员安全的管理职能、管理内容与要求、检查与考核。

本标准适用于公司特种作业人员的安全管理。

2规范性引用文件

《特种作业人员安全技术考核管理规则》gb5306-85

《特种作业人员安全技术培训考核大纲》(劳安字[1991]33号)

《特种设备作业人员培训考核管理规则》(国质检锅[20__]202号)

《特种设备作业人员监督管理办法》(国家质检总局20__年7月1日起施行)

3管理职能

3.1工作部总经理部负责电工和司炉工的管理。

3.2安全监察部负责其余特种作业人员的管理。

4管理内容与要求

4.1基本定义

4.1.1特种作业:对操作者本人,尤其对作业有关的其他人员和作业周围的安全有重大危害因素的作业,称特种作业。

4.1.2特种作业人员:直接从事特种作业者,称特种作业人员。

4.2特种作业范围

4.2.1电工作业:发电、送电、变电、配电的电气设备的安装、运行、维修、试验等作业。

4.2.2金属焊接(气割)作业:气焊、气割、手工电弧焊、气体保护焊、等离子弧焊、焊剂层下电弧焊等作业。

4.2.3建筑登高架设(架子工)作业:建筑、安装、维修施工中2米以上的脚手架架设、拆除和建筑起重提升设备的架设、拆除等作业。

4.2.4公司内机动车辆驾驶作业:行驶在公司区内的各类机动车辆和专用机动行驶机具的驾驶作业。

4.2.5起重机械作业:起重机械的司机和起重机械作业的指挥,司索挂钩作业。

4.2.6电梯驾驶作业。

4.2.7锅炉司炉作业(包括化验人员):按劳动人事部1987年颁发的《锅炉司炉工人安全技术考核管理q/yhk-203.06-20__办法》中的有关规定执行。

4.3特种作业人员应具备的条件

4.3.1从事特种作业的人员必须年满18周岁,身体健康,没有妨碍从事本工种作业的疾病和生理缺陷,具有高中以上文化程度,连续从事本工种作业实际工作时间1年以上,具有基本操作技能。

4.3.2担任特种作业人员,应由所在单位组织进行体格检查、基础安全技术知识和实际操作训练,对符合条件的统一填写《特种作业人员安全技术考核申请登记表》,经安监部审查后备案。

4.3.3特种作业人员必须经安全技术培训、考试考核合格,取得市质量技术监督局发给统一印制的《特种作业操作证》,方可独立作业。

4.3.4特种作业人员要保持相对稳定,因调动到其他工种岗位工作时,应由安监部收回《特种作业操作证》。

4.3.5凡脱离本工种岗位半年以上的特种作业人员,必须经安监部审查合格后方可恢复原工种独立操作。

4.3.6凡取《特种作业操作证》的人员,必须定期接受复审。

4.4特种作业人员的安全职责

4.4.1执行国家有关规定和本公司的规章制度,保证安全作业。

4.4.2正确使用作业工具、设备,并认真进行维护保养。

4.4.3当作业工具、设备发生故障,影响安全作业时应采取有效措施,并立即向本单位领导报告。

4.4.4努力学习本工种作业的安全技术知识,不断提高技术水平。

4.4.5有权拒绝违章指挥和制止他人违章作业,有权向本公司安监部反映有关情况。

4.5特种作业人员的管理

4.5.1特种作业工种的管理:电工、司炉工的管理及培训归人行政部部,其余归安监部,无论是在公司内培训,还是送出代培,各自建立安全技术管理档案。

4.5.2各部门要加强对特种作业人员的教育和管理,严格执行持证上岗制,凡安排无证人员从事特种作业的以违章指挥论处,按考核规定追究单位或部门领导及有关人员的责任。对违章作业或造成事故者,安监部有权扣证1至12个月,并处以经济处罚或行政处分,触犯刑法的,依法追究刑事责任。

4.5.3各单位或部门应对特种作业人员作业环境的安全状况负责,保障安全作业的各种必要条件,不得以任何借口强令特种作业人员进行不安全作业。对有故障或不能保障安全作业的工具、设备、设施等必须及时修理或更换。

4.5.4根据“一专多能”的要求,允许一名职工同时掌握多项特种作业的安全操作技术,但必须严格按特殊工种要求进行培训,经考核合格,持证上岗。

4.5.5对特种作业人员的培训、复审费用由公司或各维护单位统一支付,对培训、复审考核不合格者补考费用由本人负责。

4.5.6特种作业人员的安全操作证不慎遗失,本人写出书面检查,并附1寸免冠照片一张,补证费自理。

4.5.7特种作业人员要服从安监部和行政部部的管理监督,对在安全生产和预防事故方面做出显著成绩者给予奖励。

5检查与考核

5.1本标准由安监部负责检查与考核。

5.2本标准按《安全生产工作奖罚管理标准》进行考核。

1、各科室要加强对医疗设备的管理工作，做到使用有专人，并定期维护保养，要求使用人员必须经过专业培训，懂性能会操作，非专门人员禁止操作。

2、医疗设备要落实专人保管，如因失职损坏、丢失，除及时报告外要按价赔偿损失，对使用年限已久，老化需报废者，需经使用科室、设备管理人员和院部讨论后填写报废单，经院部批准方可执行。

3、各类医疗设备出现故障需修理者，使用科室要及时向器械科报修，以免影响工作，需请厂家维修者，修理费科室要签字证实并做为各科室的支出。

4、各种医疗仪器设备和器械不能转让和外借，如遇特殊情况必须填写申请，经业务院长审批方可执行。

5、院部有权根据全院情况调整各科医疗设备。

6、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。不得擅自更改设备操作程序及维修软件和硬盘格式化。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。

7、按照仪器设备的环境要求做到无尘，温度、湿度符合。保持仪器表面清洁，无灰尘、无污垢。

8、凡是进入医院的医疗器械（包括购买、试用、实验、赠送、借用及临床验证等），必须报设备处备案。

在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《20xx年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划，按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标

1、严格执行首诊医师负责制。

2、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。

3、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。

4、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。

5、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

6、处方书写规范合格，合格率≥95%。

7、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

A、请上级医师诊查；

B、收住院或和病人进行有效的病情沟通。

8、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

A、收住院；

B、患者拒绝住院需履行签字手续。

9、按专科收治病人。

10、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。

11、做好门诊日志登记工作。

12、传染病上报率100%

13、科室人员“三基”考核参考率、合格率达100%

为了保护人民群众的身体健康，防止医源性疾病的传播，加强对一次性使用无菌医疗用品的管理工作，制定本制度。

(一)、由诊所负责人负责购货、验收、使用、消毁等环节的管理工作。

(二)、购买时必须到有《医疗器械经营企业许可证》经营公司进货，购进后经验收三证齐全(卫生许可证号、生产许可证号、医疗器械注册证号)。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。

(三)、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。

(四)、使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。

(五)、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋(黄色)内，非塑料类盛于(黑色)医疗垃圾回收袋内，不得混入其它医疗垃圾。每天焚烧一次，作好记录。医疗废物存放室由专人管理，定期消毒。做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。

(六)、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

(七)、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管理部门。

(八)、诊所发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

为了加强公司网络系统的安全管理，防止偶发事件、网络病毒等引起系统故障，妨碍正常工作秩序，特制定本管理办法。

网络系统的安全运行包括个方面：一是网络系统数据资源安全保护，二是网络硬件设备和机房安全运行，三是网络病毒防治管理，四是网络信息安全。

(一)数据资源的安全保护

网络系统中储存的各种数据信息是生产和管理所必需的重要数据，数据资源的破坏严重影响生产和管理的正常运行。数据资源安全保护的主要手段是数据备份，规定如下

1.办公室必须每周备份数据。

2、财务部必须每天备份数据

3、一般机械部门必须每周备份数据。

4、系统软件和各种应用软件应采用光盘及时备份。

5、数据备份时应注册备查，数据备份应准确可靠。

6.严格管理网络用户权限和用户名密码。

(二)硬件设备和机房安全运行

1、硬件设备的供电电源必须保证电压和频率的质量，一般同时配备不间断供电电源，避免因市电不稳定而损坏硬件设备。

2、安装有保护接地线，必须保证接地电阻符合技术要求(接地电阻2、零地电压2V)，以免接地设置不良损坏设备。

3、设备的检查和维护、操作必须按要求严格处理，不要因人为因素破坏硬件设备。

4、网络机房必须有防盗和防火措施。

5.保证网络运行环境的清洁，避免灰尘收集影响设备的正常运行。

(三)网络病毒病毒

1、各服务器必须安装防病毒软件，网络计算机必须保证各计算机安装防病毒软件。

2.定期对网络系统进行病毒检查和清扫。

3、所有u盘在确认无病毒后才能上机使用。

4、严格控制外来u盘的使用，各部门使用外来u盘必须经检查认可，擅自使用造成病毒侵害必须追究当事人的责任。

5、加强网络人员的职业道德教育，严禁在网上玩游戏，看与工作无关的网站，下载歌曲照片游戏等软件，发现后认真处理。

(四)网络信息和安全

1、网络管理员必须定期检查网络信息，发现泄露企业机密和不健康信息，立即删除，记录，随时报告主管领导。

2.严格执行国家相关法律法规，防止秘密泄露。外来人员未经单位主管领导批准，任何人都不得擅自使用本公司的网络系统。

3、要加强对各网络安全的管理、检查、监督，一旦发现问题及时向公司负责人汇报。公司计算机安全负责人分析并指导有关部门进行善后处理，事故负责人应根据情节给予必要的经济和行政处理。

(五)未经公司负责人批准，与公司网络上的所有用户联系，严禁与其他入口通过太网或公司外部单位网络。

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。

二、目标：

1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。

3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。

三、健全质量管理及四级质量监督考核体系

医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。

（一）医院质量与安全管理委员会

主任：

副主任：

委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。

办公室设在质控部，负责日常工作。

委员会职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（二）医疗质量控制检查组

组长：

副组长：

医疗质量控制检查组职责

1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。

3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。

（三）科室医疗质量控制小组

组长：

副组长：

成员：

科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

四、健全规章制度及各项操作规程：

1、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南，制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

3、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

病历书写制度及规范

危急重症抢救制度及首诊责任制

三级医师负责制及查房制度

术前讨论及手术审批制度

手术安全核查及手术风险评估制度

手术分级管理制度

“危急值”报告制度

医嘱制度

会诊制度

值班及交班制度

危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

医疗安全（不良）事件报告制度

传染病登记及报告制度

临床用血审核制度

查对制度等

4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

5、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

6、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。

７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。

五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制

（一）规范并坚持医院工作例会制度

1、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。

2、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。

3、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

4、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。

（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。

查房内容：

1、病例或病历抽查；

2、现场抽查或考察；

3、文件，记录检查；

4、典型调查；

5、临床医疗质量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：

（1）住院医师报告病历；

（2）主治医师分析病历；

（3）提问、检查和答辩；

（4）由科主任作小结；

第二步：科主任、护士长汇报工作。

具体内容是：

（1）本月工作任务完成情况；

（2）质量管理工作情况和存在的问题；

（3）对有关科室和院级领导的`意见和要求。

第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。

第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。各职能科室做好记录。

（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量（具体见附则）。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。

（四）全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。

（五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

（八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。

六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项否决。

为提高现场施工人员的交通安全意识，强化交通安全管理，杜绝重大、特大交通事故的发生，减少一般交通事故，提高各类机动车辆的完好率、使用率，更好的保障施工生产，结合我单位及现场实际情况，特制定本制度。

1、项目工程施工现场、交通道路、厂门、弯道以及单行道交叉等禁止各种车辆停放，并结合现场的具体情况设置禁止车辆停放标记。

2、对破路施工和跨越道路拉设绳、电缆，应报公司和监理、总包单位批准，并设有明显的标记，夜间还应设红灯。对施工场地狭小、车辆和行人来往频繁的道路应设置临时交通指挥。

3、严禁在道路上堆放材料、设备，禁止在路面上进行阻碍交通的作业，如确应施工需要临时占用路面或破土施工时，必须报公司和监理、总包单位批准后方可占用。

4、道路两旁堆放的设备材料要距离道路2m以上，跨越道路拉设钢丝绳或架设电缆时高度不得低于7m。

5、施工用的机动车辆和特种车辆(吊车、叉车、翻斗车等)的车况必须良好。进厂应严格检查，并按公安、交通、管理部门的规定定期年审，除发给的年审证外，还应持有经公司安全部门考核的司机上岗证，司机必须持“三证”上岗。

6、运输易燃、易爆危险物品(氧气、乙炔气)的机动车辆，还需持省市安全部门签发的危险物品专用运输证。

7、项目工地内各种机动车辆限速行驶

1)机动车辆进出装置大门及转弯处为5km/h，直线行10-15km/h。

2)运输危险物品的机动车和进出装置的机动车，其排气管应装阻火器，装危险物品的车辆还必须挂“危险品”标志牌。行车过程中，保持安全车速和保持一定的车距，严禁超车、超速、强行会车。

8、机动车辆载货规定：

1)不准超过驾驶证上核定的载货量。

2)散装及粉状或滴漏的物品，不能散荡、到处飞物、滴漏在车外，必须用帆布等封盖严密。

3)货车不准人、货混装，除驾驶室内可以按额定人员定座外，其它部位(驾驶室顶部、脚踏板、叶子板等处)不准载人。

9、施工作业现场及机械设备附近不准停放自行车、三轮车、自行车必须按指定的地点停放。

10、吊车在吊装作业时，360度旋转区域和吊车扒杆底下禁止站人。

11、吊装作业时应有专人统一指挥。

12、机动车进出本市，必须办理长途车会签制度，由项目经理签发。

13、为提高机动车辆安全生产管理，确保现场交通安全，对施工项目部及机动车辆驾驶人员实行奖惩制度。对全年安全无事故的项目部及驾驶人员给予奖励；对发生事故的项目部及驾驶人员除承担事故赔尝责任外还要给予经济上的处罚，造成重大、特大人员伤亡的依法移交安全机关处理并强制解聘驾驶人员等。

1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼积监控医师、护士组成，并在科主任领导下开展工作。

2、遵守医院感染管理制度：在医院感染管理科的领导下进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。

3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并积极协助调查。

4、定期检查本科室抗感染药物使用情况，做到合理使用抗感染药。

5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

6、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

8、做好卫生员、陪人、探视者、配膳员的卫生管理。

一、应对机房的电器和机械设备做定期的巡视检查，清理轿厢、机房卫生，检查司机交接班记录。

二、应至少每15日按照国家安全技术规范的要求对电梯进行一次维护保养，并做好记录。

三、每季度对各种安全防护装置和电控部分进行详细检查，更换各种易损部件，并做好记录。

四、每半年对重要的机械部件和电器设备进行详细检查，并做好记录。

五、每年进行一次全面的安全技术检验，确定电梯运行状态及不安全因素。

六、根据电梯性能和使用频率，可在三至五年内进行一次全面的大修（清洁曳引机、更换摩擦片、检修控制柜、更换钢丝绳、做平衡系数实验等）七、电梯停用1年以上或者停用期跨过1次定期检验日期时，应当在30日内到原使用登记机关办理停用手续，重新启用前，应当办理启用手续。

八、当火灾、地震、水淹等灾害发生后，应对电梯进行全面的检查和维修应做好记录，报请特种设备监督检验机构检验合格后方可投入使用。

九、按照安全技术规范的要求，几时采用新的安全与节能技术，对在用电梯进行必要的改造或者更新，提高在用电梯的安全与节能水平。

十、建立电梯运行记录并详细填写故障及原因尤其是安全部件、安全装置维修及调整后的数据记录在案。为日后的维修保养工作提供可靠的数据。

定期报检

一、安全管理人员应制定和落实电梯的定期检验计划。

二、在《安全检验合格》标志规定的检验有效期届满前1个月，向特检设备检验检测机构提出定期检验申请，并做好以下准备工作：

（一）申请检验前，应责成电梯维护保养单位对电梯进行全面检查和保养并做好记录。

（二）准备好电梯安全技术档案，以备查阅。

（三）与检测机构约定具体检验时间。

三、检测机构现场检测前，应将停梯原因及时间通知相关部门并将公告贴在电梯首层门口和人员密集层站。通知电梯维修保养单位到场配合检测部门现场检验。

四、检验后，按照检测机构出具的整改通知书的要求对不合格项及时进行整改，如有重要项目或存在安全隐患，继续使用可能导致事故发生，应停用整改：一般项目由于各种原因确实无法整改的项目，应制定监护使用措施，并在本单位内部发布实施。整改结束后，认真填写整改回执单，向检测机构申请复检或确认。

五、检验结束后，及时将电梯检验报告书取回存档，将《安全检验合格》标志张贴在电梯轿厢内或者出入口的明显位置。

1、 不断完善护理安全管理体系，建立有效的激励机制。持续推进护理不良事件无惩罚性上报制度。每季度由护理安全管理小组核心成员对全院护理不良事件进行讨论、分析原因，提出整改措施。各科室不良事件上报执行率达到100%。

2、 协助各护理管理小组完善相关护理安全管理制度，不断改进住院患者安全防范措施，有效降低住院患者跌倒、坠床、管道滑脱等不良事件发生率。

3、 护理安全管理小组每季度对全院安全护理质量进行一次检查，围绕质量管理要求，根据科室具体情况改进护理措施、优化护理技术操作流程，追踪、持续改进，并建立科室“护理安全”导师负责培训计划。

4、 科护士长每周深入科室督促护士长对重点病人进行检查，检查护理安全工作的落实，加强环节质量控制。

5、 每季度举行护理安全警示教育及护理安全知识培训，提高全院护理人员风险意识及防范能力，并对相关人员进行护理安全知识年度考核。

1、凡是有医疗设备的科室，要建立使用管理责任制，指定专人管理，认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证帐、卡、物相符。

2、新进仪器设备在使用前要由设备科负责验收、调试、安装。有关科室专业人员进行操作培训，使其了解仪器设备的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。仪器设备的使用人员要严格按照仪器设备的技术标准、说明书和操作规程进行操作。

3、仪器设备（包括说明书）必须保持完整无缺，即使破损失灵配件，未经设备科检验不得任意丢弃。

4、凡属临床科室的仪器，科室间需调剂使用时，一定要经所属科室科主任批准。

5、仪器设备原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。

6、各种仪器设备的说明书、线路图等资料，按科技档案由设备科建立档案，并负责保管。各科室需用时，应办理借阅手续。有关科室如因操作、日常维护需经常使用的，可以复印副本。

7、仪器设备属于公用资产，任何人不得以任何借口作为私有财产垄断使用。对于使用率低或使用不当，仪器设备未能充分发挥作用的，设备科有权报告院长收回。

8、仪器用完后，应由管理人员或操作人员检查、关机。若发现仪器损坏或发生故障，应立即查明原因和责任。如系违章操作所致，要立即报告医务科和设备科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。

（1）一般事故：未按操作规程操作，造成万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，按一般事故处理。

（2）责任事故：未按操作规程操作，造成万元以上仪器损坏，而不能修复者，按责任事故处理。

（3）重大事故：因工作责任心不强，玩忽职守造成万元以上仪器损坏不能修复者，或虽能修复但设备损失费在万元以上者，按中的责任事故处理。

（4）无论何种事故发生后，都要立即组织事故分析。一般事故分析由医疗设备科组织使用者和维修等有关人员参加。重大责任事故分析由院领导主持。

（5）事故分析会的主要内容是对事故原因、事故责任进行分析，总结经验教训及制定防范措施。要做到：事故原因不明、责任不清不放过；事故责任者不受教育不放过；防范措施不落实不放过。

1、组织全院职工认真学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等国家有关医疗废物管理的法律、法规，加强宣传、提高认识。

2、根据《医疗废物管理条例》，结合医院实际制定我院有关医疗废物管理的规章制度、工作要求和工作流程;制定意外事件发生时的紧急处理措施。

3、制定针对不同工种人员的培训计划，并组织实施。

4、指导、检查医疗废物处理日常工作落实情况。

5、管理医疗废物档案资料。

6、分析处理医疗废物管理中的其它问题，并组织解决。

1、对住院病人每天上班组织医生查房，对危重病人由责任医生随时查房。

2、查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。

3、查房时不但要全面掌握病人病情变化情况，还要主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见和建议，及时改进服务质量。

4、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。

5、对危重症病人和疑难病例，要在院长的组织领导下及时进行会诊。

（一）、注重医疗质量检查过程

院科二级医疗质量管理小组定期进行医疗质量工作检查考核，并每月上报。院级医疗质量管理委员会每月对科室质量管理小组进行检查考核，每季度进行一次汇总，科级医疗质量管理小组每月进行一次医疗质量检查考核，主要加强对各科室的医疗质量工作考核。医疗组主要考核在医生的医疗文献书写质量如住院病历、门诊病历、处方等及疾病诊疗效果质量评价。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计、反馈（上报）。检查考核方式有每月的定期检查和节假日等关键时间的不定期检查。质量检查除终末质量外，还加强了对基础质量和环节质量（死亡病例、输血病历、围手术期病历的专项检查）的考核检查，医务人员的自我质控，科室间的互相质控，实现了全方位、多层次的质量控制体系。

（二）、合理调配医疗资源，加强急诊急救力量

根据急诊需求变化规律，合理调配急诊力量。组织全院青年医师根据《成人基础生命支持（BLS）操作流程评分标准》、《成人气管插管（经口）操作流程评分标准》、《心肺复苏术评分标准》进行多场次录像教学及现场操作培训。6月份组织各科室分组进行现场考核。对于不合格人员进行继续培训、补考，要求每名青年医师认真掌握、熟练应用。选拔优秀选手集中培训，备战鞍山市青年医师、护士急救技能及相关知识竞赛。

（三）、落实应急救助制度，妥善处理群伤事件

加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不推诿、拒诊急诊患者。对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，及时组织救治，不以任何理由拒绝、推诿或拖延救治。实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，开通绿色通道，先救治、后缴费。加强急诊与临床科室间的衔接，调动各相关科室主任，组织强有力的急诊抢救队伍，需住院患者及时收入院治疗，开放绿色通道直入手术室施行急诊手术。20__年1至10月收治六起群伤事件，共救治约72人；收住院34人。向市卫计委、市救助管理站上报急诊室、骨一三无患者情况，市卫计委领导组织现场调研，救助站人员到院调查了解患者情况，并安排市康宁医院、精神康复医院专家会诊，患者反复拒绝被救助并送往老家。联系神内一无名氏患者去向，将患者送往养老院。联系胸外三无患者家属，家属坚决拒绝来院照顾患者。

（四）、推行日间手术

积极推行日间手术，开协调会，完善日间手术管理，医院充分考虑日间手术病人的需求，设置、优化日间手术病人的诊疗流程，确保门诊医师、主刀医师、病房全科医师、麻醉医师，病房护士、随访护士的密切配合。

（五）、强化临床路径管理

大力推行临床路径，进一步完善科室临床路径管理小组，设立临床路径管理专员，与信息科联合进行各个病种的路径维护，临床科室积极进入临床路径，要求入组率100%。

（六）、出色完成市卫计委安排的义诊活动

我院于到海城市第二医院开展《20__年卫生“三下乡”活动》，20__年9月13至19日期间举办了以“服务百姓健康行动”为主题的大型义诊活动。10月17日市全国第二个扶贫日，也是第23个国际消除贫困日。按照省扶贫开发领导小组《辽宁省20__年扶贫日活动方案》的要求，我院组织医疗队到岫岩县医院开展义诊活动,有专家出诊、疑难病例讨论、可开展的新技术讲座、免费手术等多种形式。

（七）、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医疗关系

接到纠纷案件后，仔细认真了解整个医疗过程，专研病历资料，与当事人及科主任沟通，组织专家进行讨论，得出院内意见后进一步与患者或家属耐心的沟通。以签和解协议、第三方调解、做司法程序等多种途径，化解纠纷。

（八）、出色完成支援工作

积极响应市卫计委的工作部署，与海城市第二医院、腾鳌中心卫生院签署医疗对口支援协议，定期派各科室思想作风好、业务水平高、管理能力强、身体健康高年资医师及管理人员到受援医院开展工作，组织专家义诊、远程会诊。在上级部门的领导及受援医院的大力支持下，工作开展顺利，支援工作取得了一定的成绩。为贯彻落实卫计委和武警部队《关于二级以上医院与武警部队医疗机构开展对口支援工作的通知》精神，与武警鞍山支队、空一师签署医疗对口支援协议。

（九）、开展“爱佑童心”项目

通过与鞍山市各级卫生、民政和社保中心的合作，在不增加政府

投入的前提下，实现鞍山地区贫困先天性心脏病患儿的完全免费治疗，进而逐步扩大到所有先天性心脏病患者，给患者一次生命的机会，给家庭一个美好的未来。鞍山市中心医院作为辽宁省先天性心脏病转化医学研究中心在鞍山的协作单位，协作军区总医院心血管外科在鞍山地区开展先天性心脏病的普查、筛选、诊治等临床和科研工作，并且承担力所能及（包括手术）的工作。

（十）、分级诊疗工作

召开分级诊疗启动工作会议，动员部署分级诊疗启动前准备工作。成立鞍山市中心医院分级诊疗工作领导小组，分级诊疗工作办公室设在医务科，各职能科室科长为成员，并明确工作小组职责。制定《鞍山市中心医院分级诊疗工作实施方案》和《鞍山市中心医院分级诊疗任务分解落实计划表》。一是督导建立和完善分级诊疗工作实施方案，扎实推进我院的分级诊疗工作；二是督导医联体实质性运行，按《工作方案》落实各项任务，为启动分级诊疗奠定坚实基础；三是协调推动各项配套政策措施的落实，为分级诊疗的实施创造政策条件；四是开展分级诊疗情况调查，包括医院和基层机构的现有运行数据，与分级诊疗开展后运行情况对比，评估开展效果。

（十一）、新技术新项目的准入

组织各科室申报拟开展的新技术及复杂手术，上报市卫计委我院拟开展的第二类医疗技术目录。组织相关临床科室申报第二类医疗技术。

（十二）、参加第三期住院医师规培的开学典礼并针对《医政法律法规》进行现场授课。到中心血站参加输血工作会议。到区妇幼保健所参加妇幼工作会议。协助人事科对合同制护士招聘考试进行监考。到省卫计委参加医政工作会议。到医管局参加关于《开展市直公立医院患者满意度“第三方”评价》的会议。参加市卫计委组织的爱婴医院复核工作会。参加市卫计委组织的医政、妇幼工作会。到市卫计委参加高考医疗保障工作协调会，组织相关科室负责人开会布置工作，安排医护人员做好保障工作。参加中东呼吸综合征诊疗工作协调会，并按要求建立领导小组、专家组等。到市卫计委参加全国电竞大赛医疗保障工作协调会。参加中东呼吸综合征诊疗工作协调会。参加分级诊疗电视电话会。

（十三）、做好检查及接待工作

多次接待市领导、市卫生监督所、铁东保健院检查；接待市卫计委来我院对烧伤科、手足外科开展情况进行调研。迎接市卫计委医政处到我院进行医疗执业许可现场校验。配合科教科迎接省住院医师规培检查。迎接市卫计委廉政风险百日排查行动专项检查。配合创城检查，多次到医务科分担区巡查。

（十四）、不断完善核心制度、严抓落实

制定《手术室参观管理制度》、《首诊测血压制度》，多次陪同胡院长进行业务查房，检查核心制度执行情况；针对疑难病历，组织院内会诊97次。

（十五）、下发通知及上报工作

下发加强医疗质量安全管理工作的通知。上报市卫计委20__年城乡医院对口支援工作统计表。按市卫计委规定，上报2月16日车肇事环卫工人住院情况。上报市卫计《委爱婴医院复核登记表》。 填写并上报鞍山市中心医院患者满意度“第三方”评价表。请各手术科室上报技术领先、耗材少手术项目名称。为市人大考试安排医疗保

健医生。迎接院长目标责任状考核检查。组织20__年医师资格考试人员报名。为《医疗机构执业许可证》换证准备材料。填写鞍山市中心医院更换《医疗机构执业许可证》申请报告。上报《寄居儿童费用等相关情况统计表》。上报《全国医疗机构新生儿和儿童重症监护病房现状调查表》。上报市卫计委《爱婴医院基本情况登记表》。每日向市卫计委上报5月5日发生的氩气中毒事件的患者情况。下发手术前在电子病历中下“手术医嘱”的通告。下发分娩前在电子病历中下“临产分娩”的通告。下发检验科开展新项目的通告。安排医护人员参加十运会门球比赛医疗保健。上报市卫计委“医疗服务质量管理年”月总结。按照市卫计委要求，安排医护人员参加中考医疗保障工作。按照市卫计委要求，安排医护人员参加十运会篮球比赛医疗保障工作。联系儿童福利院领导来院，接新生儿病房弃婴。安排康宁医院三无患者来院会诊检查。安排120运送普外一三无患者回康宁医院。补开死亡证明（23份）。

（十六）、收到上级下发材料并制定实施方案、部署工作

收到市卫计委《关于开展20__年春夏季传染病防控工作督导检查的通知》、《关于印发20__年全市疾病预防控制工作要点的通知》、《关于印发肿瘤登记管理办法的通知》、《鞍山市重点传染病防控及卫生应急准备工作督导检查方案》、《转发关于印发20__年辽宁省卫生计生部门食品安全风险检测质量管理方案的通知》、《关于进一步加强食品安全事故调查处理工作的通知》、《关于开展鞍山市青年医师岗位技能训练与竞赛活动的通知》、《关于做好全市产妇分娩信息登记工作的通知》、《转发省卫计委医政医管处关于开展“改善医疗服务行动计划全国医院擂台赛”的通知》、《关于进一步加强省级临床重点专科建设与管理工作的通知》、《转发省卫计委贯彻落实国务院办公厅20__年政府信息公开工作要点实施方案的通知》、《关于进一步加强出生医学证明管理的通知》、《转发省卫计委关于开展“改善服务亮点展示及评选活动”的通知》、《关于做好20__年全市卫生应急管理宣传周活动有关工作的通知》、《关于指定梅毒感染孕产妇治疗定点医院的通知》。

医务部的工作既对内又对外，每天来医务部办事的人很多，基本素质参差不齐，而对这些，我们尽量做到服务周到、热情、尽量满足来人需要。但原则问题我们绝不含糊，有理有据的与病人做好解释与 沟通工作，尽量让病人满意而归，但绝不违规操作，医务部在人员少， 工作繁忙的情况下，坚守工作岗位，勤勤恳恳、任劳任怨，没有离岗、脱岗情况发生，总之，在20__年度的工作中我们认真履行自己的岗位职责，较好的完成了上级领导交给的各项任务，医务部作为医院的职能科室，工作千头万绪，所以有些地方有待完善，我们一定要继续加大管理力度，在内在质量上下功夫，加强服务和监控力度，使我院的医疗质量上一个新台阶。

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。具体分为下述八大事件：

（一）医疗事件主要是指：医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。

（二）药品事件主要是指：在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括：药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。

（三）护理事件主要是指：病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。

（四）医学技术检查事件主要是指：在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件，包括：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。

（五）输血事件主要是指：在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。

（六）医院感染事件主要是指：在院内发生的严重感染等事件。

（七）医疗器械事件主要是指：因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害等事件。

（八）综合事件主要是指：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件，包括：查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与营养事件、物品运送、安全管理及意外伤害事件、其他。

二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件（Ⅰ类）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件（Ⅱ类）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害

（三）未造成后果事件（Ⅲ类）——虽然发生的错误事实，但未给患者与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件（Ⅳ类）——由于及时发现安全隐患，未形成事实。

三、医疗安全（不良）事件报告及处理程序

（一）各科室、部门将医疗安全（不良）事件按事件属性分别上报至相应职能部门，医疗相关不良事件上报医务部；护理相关不良事件上报护理部；感染相关安全不良事件上报感染管理科；药品相关不良事件上报药剂科；器械相关不良事件上报器械科；设备相关不良事件上报设备科；设施相关不良事件上报总务科；治安相关不良事件上报保卫科。然后按照管理部门意见进行处理及网络上报，各科室、部门做好上报记录登记。

（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时按上述规定程序上报相关职能部门。

（三）各职能部门接报告进行调查核实，按事件性质提出处理意见并将处理意见反馈至各相关科室，重大事件上报分管领导。

（四）各相应职能管理部门每季度将上报到本部门的医疗安全（不良）事件进行统计分析，并于次月10号前报质管办统计分析。医院质管办应针对全院上报的医疗安全（不良）事件进行季度分析，并召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

（五）如医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由各科室将医疗安全（不良）事件分别报告相关的职能部门，由相关职能部门共同协调解决，必要时上报分管领导组织召开部门间联席会议。

四、上报方式及时限

（一）书面报告

警告事件（Ⅰ类）、不良事件（Ⅱ类）发生后立即报告相关职能部门，且24小时内完成分析报告表交相关的职能部门；未造成后果事件（Ⅲ类）、隐患事件（Ⅳ类）发生后立即报告科室负责人，并48小时内完成分析报告表交相关的职能部门。

（二）网络直报

各科室利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。

（三）紧急电话报告

在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况时使用，并随后履行书面补报，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，电话号码：48621000。

五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（三）非惩罚性：报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

六、主动报告医疗安全（不良）事件奖惩

每月由质管办对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总，并对科室进行奖励。

（一）所有奖惩意见，经医院质量与安全管理委员会讨论，形成建议，并报院长办公会通过。

（二）医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报一例，奖励30元。

（三）定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。

（四）凡发现漏报医疗安全（不良）事件情况，每漏报一例，视其情节轻重给予100-500元处罚；凡故意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重给予500-20__元处罚，科室负责人负连带责任，由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行处罚。

（五）已经构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，警告事件（Ⅰ类）、不良事件（Ⅱ类）由医院职能部门根据医院《奖惩办法》进行处罚，未造成后果事件（Ⅲ类）、隐患事件（Ⅳ类）由科室负责人根据科室考评细则进行处罚。

七、监管

医疗安全（不良）事件管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。

八、本制度由医院质量与安全管理办公室负责解释。

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九、本制度自20__年6月1日起实施。

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在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《20__年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标

⑴、严格执行首诊医师负责制。

⑵、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。

⑶、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。

⑷、合理检查、合理用药;具体用药在病历中记载。

⑸、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

⑹、处方书写规范合格，合格率≥95%。

⑻、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

A、请上级医师诊查;

B、收住院或和病人进行有效的病情沟通。

⑼、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

A、收住院;

B、患者拒绝住院需履行签字手续。

⑽、按专科收治病人。

⑾、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。

⑿、做好门诊日志登记工作。

医疗设备耗材采购管理制度

一、医疗设备采购应当按照相关法律，法规进行采购。

二、医疗设备的采购申请程序

1、甲类大型医疗设备，向市卫生局申请，待逐级上报省及国务院卫生行政部门审批。

2、乙类大型医疗设备，向市卫生局申请，上报省卫生行政部门审批。

3、三万元以上普通医疗设备，向市卫生局申请，审批后，向市财政局申请，审批后，到市政府采购管理办公室填写《政府采购实施申请表》，确定采购部门及采购方式。

４、向采购部门提供所需要的数据和相关信息。

5、接到采购部门的中标通知书后五日内确定中标（成交）供应商。

6、与供应商签订采购合同。

三、三万元以下普通医疗设备，在院长领导下，由医疗设备科按照《丹东市卫生局医疗设备采购暂行管理办法》（2007）58号文件则，进行公开招标采购规程；竞争性谈判采购规程；单一来源采购规程；询价采购规程，进行采购。

四、医疗设备采购对象（企业或供应商），应具有如下内容。

1、医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业许可证可生产或经营范围内经注册的产品。

2、医疗器械生产或经营许可证。

3、营业执照的复印件。

4、医疗器械注册证（含附件）和其它证明文件的复印件。

5、产品检测报告。

6、产品合格证。

7、销售人员的单位授权或委托书。

8、进口医疗器械应用符合规定的证书和文件，应用中文标识中文说明书。

9、包装和标识必须是符合国家有关规定及储运要求。

五、与供应商鉴定合同的条款内容及相关内容。

1、医疗器械质量符合质量标准和有关质量要求

2、产品出厂时每件包装中应附产品合格证。

3、厂家提供医疗器械产品生产注册证复印件。

4、产品应有生产日期或批（编）号。

5、限期使用产品，应标明有效期。

6、医疗器械包装要符合储运部门及有关部门要求。

7、整件医疗器械需附产品合格证。

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊;

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。

20__年是忙碌的一年，在这一年里全院职工在院党政的正确领导下，以等级医院评审为契机，提高医疗服务质量、医疗服务水平，不断完善各项规章制度，各项核心制度得到落实，并利用信息化手段精细化管理，维护医疗质量与安全。下面我把一年来的医疗安全工作总结如下：

一、加强领导、完善制度建设

医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低的体现，医疗安全是医疗质量的一个重要方面，是医疗发展、构建和谐医患关系的基础。我院领导高度重视医疗安全工作，新年伊始医院召开医疗安全工作会议，总结上一年医疗安全工作，并对今年的工作做出详细部署，总结经验和教训，提出医疗安全管理新要求，和医疗纠纷防范新措施，并与临床科主任、护士长签署医疗安全责任状，明确责任划分，调整医院医疗安全管理委员会，进一步完善医院医疗安全三级网络体系，继续执行医疗风险抵压金制度。

坚持每季度召开科主任、护士长例会，分析院内医疗纠纷产生的原因，使临床科室高度重视医疗纠纷防范工作。科主任、护士长把好本科室管理关，在工作中遇到问题时做出大量解释、协调工作，化解了许多矛盾；保卫部门及相关职能部门也忘我的工作，顶着各种压力，为医疗纠纷的妥善处理付出了巨大心血。医疗安全的理念和意识已渗透到每个医护人员心中。

二、20__年医疗纠纷情况

（一）、基本情况

20__年我院共接待上访18例，已解决15例，处理中3例。与去年同期相比，上访率下降37%。说明我院医护人员医疗安全意识不断增强，医疗技术服务水平不断提升。

（二）、总结经验、吸取教训，减少纠纷发生

1、虽然我们在20__年医疗安全工作中取得了长足进步，但仍存在着一些能引发医疗纠纷的安全隐患，在实际工作中应加强注意，予以避免。

（1）、患方原因

①患者期待值高，医学常识少

由于部分患者对医学知识缺乏了解，对医疗结果要求过高，诊疗过程中一旦出现并发症、或未达到患者自身期望的治疗结果就可引发医疗上访，引起医疗纠纷，因此，我们医务人员在诊疗活动中应当向患者及家属说明病情和所实施的医疗措施，详细交代诊疗过程中可能出现的危险、并发症和疾病的预后等，使患者和家属充分了解诊疗过程中应该承担的风险，尽到我们医务人员的告知义务。

②患者不配合诊疗

有些患者不主动如实的向医务人员陈述病情、症状、病史，

或不遵医嘱配合治疗，一旦发生意外情况，医务人员无从下手，延误治疗抢救时机，给患者造成不良后果而引发纠纷。

③患者不遵守医院的规章制度

有些患者擅自离院或自己采取其他治疗手段，出现意外也要求追究医院管理和治疗上的责任。

（2）医方原因

①医务人员专业知识高，法律观念淡薄

目前部分医务人员虽有较高的专业知识，但法律观念淡薄，缺少自我保护意识，不重视医疗文书的书写，以及服务态度不好等引发医疗纠纷。

②医务人员技术水平有限，临床经验不足

部分医生掌握医学知识不全面，对某些疾病诊断、鉴别、认识不足，对病情的严重程度估计不足，未能及时会诊或转诊治疗；对疑难病症认知不足，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症，治疗效果不满意；缺乏药理知识，用药适应症选择不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施；不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际情况，造成误诊误治。

③医务人员责任心不强

有些医生对患者病史询问不详，对病人病情变化和处理方案记录不及时、不全面，未检查病人，凭主观想象编写病志；病历记录、手术过程记录与病人实际情况不符；特殊检查、治疗、手术前的病历讨论及与病人家属谈话记录不全；医生、护士对病人主诉和家属反映不耐心、不重视，一旦病人病情变化，发生严重后果，很容易成为病人及家属投诉医院延误治疗的主要内容；医生治疗计划制订草率，缺乏有效的治疗措施，或病人病情变化时不能及时调整治疗方案，盲目自信，不请示、不汇报、不及时请相关科室会诊；对危急重疑难病人以各种原因互相推诿，不积极抢救，延误抢救时机，造成不良后果；护士执行医嘱不认真、不及时，粗心大意，如发错药、打错针，造成治疗错误；检查报告描述不清楚，结果不准确，或张冠李戴，对有疑问的报告结果不复查、不分析、不追踪，造成诊断治疗失误；术后主刀大夫外出，不做交代、不做记录，病人出现紧急情况，影响及时抢救治疗等等。

④规章制度不落实

医生不遵守三级查房制度，岗位职责落实不到位；对疑难病例，术前、术后病历讨论及会诊制度不能认真执行；不遵守首诊负责制，随意转送病人，延误抢救时机；特殊治疗、特殊检查、手术前与家属交代病情和履行签字手续不完善等。

⑤违反诊治操作常规

违反诊治操作常规主要是指医师执行操作规程不正规、不完善、不准确所致的诊治过失。如操作前准备不充分，不检查所用器械功能是否良好；不按照无菌、灭菌、消毒隔离等规范技术程序操作，导致不良后果；操作中不按常规步骤实行，造成误伤重要的血管、神经和周围的正常器官；减少了必需的操作程序，出现并发症。

⑥医患沟通少

由于患者维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高，因此，缺少医患之间的沟通会加大医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷。医护人员要加强与患者的沟通，尊重患者的知情同意权，把告知内容尽可能书面化，遇紧急情况无法实现书面告知时，应尽可能详细记录并签字说明。这样不仅可以降低医疗纠纷出现的风险，一旦发生纠纷也能为医院维权提供证据。

2、医疗纠纷在当今的社会中不可能完全避免，但我们应把纠纷的发生率降低到最小程度。如何有效规避医疗纠纷，我们应做到以下几点：

①注重服务质量，加强与患者的沟通

我们在履行职责的同时，应当善待每一位患者，一定注重我们的言行举止，温和谦让，体贴入怀的言行能让患者从内心接受我们的服务及个人，切忌对患者动粗（如侮辱患者、讥讽患者、嘲笑患者等），在服务态度方面，竭尽全力做到尽善尽美，让患者将自己当作最贴心的朋友。

②遵守行业规范，医疗行为合法化

医疗法律、法规对医院的整个诊疗行为作出了规范，在医疗行为中必须无条件地遵守，还应当遵守行业操作规程，重点遵守。