医疗安全管理规范（汇集19篇）

为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权，保障医疗质量和患者生命安全，于20__年11月27—29日，通过查看运行病历，访谈患者及医护人员，对临床科室进行了患者参与医疗安全检查。

一、存在问题

1、鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询欠缺；

2、对主动邀请患者及其家属参与医疗安全活动等相关制度知晓率低；

3、医护人员对患者合法权益部分知晓；

4、知情同意书、入院评估单、入院记录无医师签名；

5、入院记录、首次医患沟通单无患者或家属签字确认；

6、替代方案的执行情况有待加强。

二、原因分析：

1、鼓励患者安全用药咨询的制度执行情况较差，主要原因为临床药师较少，工作力量薄弱；临床医生知晓率较低，重视程度不够，职能部门监管不到位有关。

2、临床医生对患者医疗安全告知不全面。首先临床医生对患者安全重视不够，知情同意制度执行不到位；其次，我院面对患者的文化层次不同，特别是低保病人，沟通有一定困难。而且我们的医生跟病人沟通多为医学专业术语，病人不能全面理解。

3、由于患者和医院的信息不对称，在监督上患者很难做到。医护与患者的比例不对称，临床工作繁忙，医生很难对一位病患花很多的时间倾听病情，与病人进行认真的沟通，这也是患者难以真正参与到医疗安全的原因之一。

三、整改措施：

1、加强医患沟通，告知患者治疗替代方案、完善知情同意及病情评估制度培训。

2。、加强安全用药咨询措施，制作安全用药指导宣传也，设立安全用药咨询窗口，加强对住院病人的宣教，鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

3、加强医护与患者沟通，切实落实知情同意到患者整个医疗服务的整个过程，鼓励患者参与医疗安全等。为了让患者更好地参与，应该向他们介绍一些基本的医学常识。对于科室的常见病及多发病制定宣传册，入院后针对患者的疾病尽量做出详细的指导，包括治疗方案及治疗效果、出院指导。

4、各科室组织加强学习相关制度。强调临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教；进一步落实患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权。进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育。

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保医疗工作的正常进行，医院必须定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的医疗差错，科室应及时组织讨论，并上报医务科。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二)病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;

3.体检的全面性和准确性;

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等);

7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等);

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整;

(三)医院感染管理

1.医院感染突发事件应急处理能力;

2.医院感染散发病历报告落实情况;

3.清洁、消毒、灭菌执行情况;

4.手卫生与自身防护落实;

5.抗菌药物合理使用;

6.一次性无菌物品是否按规范使用;

7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制;

8.医疗废物的管理;

9.加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

(五)医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人耐心解释，必要时，请当事科室协助向病人或其家属解释；初步判断存在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作：

1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发《医疗争议事件说明书》，当事人或科室应如实作出回复；回复材料中必须就是否存在医疗不当行为作出回答，并由科主任签署意见后送交医务科。

2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。

3、如果当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左者，将提交院安全医疗委员会讨论。

4、如果当事科室和院医疗安全管理部门均认定有医疗过失者，由医患关系协调部和当事科室共同与患方协商解决。

5、如果患方不满意院方的答复或者与院方的协商不能达成一致，可向卫生行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生局委托温州市医学会进行医疗事故技术鉴定。

6、医疗纠纷下列情况之一者，医院原则上不负赔偿责任。

（1）院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的；

（2）存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。

7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必须参与鉴定会进行申辩和接受质询。

8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必须出庭；科主任原则上作为院长委托代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗辩。

9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解释和纠纷处理工作。

10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进行，医务人员应当陪同患方复印资料，复印时患者必须在场。

11、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封。

12、死亡病例的医疗事故争议，为明确死因，尸体应在48小时内由取得相应资格的机构进行尸解。医患双方均应按此规定进行，任何一方拒绝尸解，由拒绝方承担相应责任。

13、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。

14、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

为了加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故，确保医疗安全，院方特与各科室签订20_年医疗安全管理责任书：

一、科室要组织全体工作人员认真学习贯彻《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，不断增强医务人员法律意识。使每一位医务人员学法、懂法、守法，依法行医。

二、认真执行各级各类人员岗位责任制，严格遵守操作规程;医务人员必须坚守工作岗位，确保各类医疗设施和设备处于正常备用状态，做好急救药品、防护用品、消毒用品等相关设备的储备，保证人员、环境处于良好状态，能够随时出诊、应诊和应对突发事件。

三、严格规范诊疗技术操作程序，严格按照《湖北省综合医院评审标准实施细则(试行)》规范各项技术操作;认真执行核心制度，如首诊医生负责制度，值班、交接班制度，“三查七对”制度，术前、术后及疑难、危重病历讨论制度等，认真书写、保存各种医疗文书，为应对可能发生的医疗侵权责任提供全面、有效的法律依据。

四、做到规范职业，不超范围职业、不串收病人，但对院内急诊就医要做到随叫随到，全院协作，必要时及时转诊。

五、加强医患沟通，讲究谈话艺术，优化医患关系，认真履行告知义务，尊重患者的知情权。完善医生与患者、家属的沟通谈话制度、收费沟通制度，全面实施医药收费明码标价，各种知情同意书填写完整、真实、通俗、精确、合法。

五、加强医务人员的职业道德教育，

树立高尚的医德医风，坚决杜绝“红包”、“回扣”、“开单提成”等违纪行为，真正做到合理检查、合理用药、依规收费。

六、建立健全医疗质量安全管理制度，层层实行责任制与责任追究制。建立院、科、个人三级医疗安全责任制，认真落实安全责任书的内容，一级抓一级，一级带一级，真正把各项安全管理制度和措施落到实处。

七、对医疗安全工作要做到“四抓”“三不放过”，即抓重点科、抓重点人、抓事故苗头、抓事故隐患;对问题未查清楚不放过、当事人未处理到位不放过、防范措施未落实不放过。

八、科主任为本科室医疗安全工作第一责任人，每位职工要对本岗位的医疗安全工作负直接责任，坚持“谁主管、谁负责;谁在岗、谁负责;谁失职、谁担责”的原则，建立起严格的责任追究制度，认真落实医疗安全责任追究处罚规定。形成人人讲安全，人人重安全，人人保安全的良好氛围，依法运作，按章执行。

九、如出现医疗事故或医疗纠纷，经上级医疗事故鉴定机构认定为医疗事故的，剔除保险公司赔偿之后，其余部分70%由科室或个人承担，30%由院负责。同时与科室及个人年度考核、评优、评先挂钩。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，自签定之日起生效。有效期为一年。

院方(盖章)：

科室：

代表签字：

签字：

年 月 日 年 月 日

一、作业安全管理目标：

杜绝安全伤亡事故发生。

二、作业准备：

(一)危害告知：施工作业之前，进行危害识别和风险评估，让作业人员熟知岗位风险。

(二)安全技术交底：施工项目组工程技术人员针对分项工程作业特点向施工班组作业人员进行安全技术交底，让施工作业人员掌握控制措施和方法，防止事故发生。

(三)作业培训和作业票证培训：施工作业前，对持证的作业人员进行相关的培训并经考试合格方可上岗作业；对相关作业的票证使用进行培训。

(四)现场标准化和安全管理要求：

1、施工项目部在工程现场入口处设置体现公司形象的标志及“五牌一图"。

2、施工人员必须穿戴劳动防护用品，登高作业必须系安全带。

3、进入现场的施工机械、材料和设备必须按施工总图管理的要求进行布局，放齐，符合安全、文明施工要求。

4、施工现场的沟、坑槽设围栏、盖板，现场的孔洞、建筑物、临边、高空作业区、吊装作业区、射线作业区等应设置醒目的安全标志。所有防护设施和安全标志不得随意挪动或拆除。

5、施工人员必须严格按照HSE，安全技术措施和安全技术操作规程的要求进行作业，严禁违章作业。

三、分项作业安全规定

(一)一般风险作业：

挖掘作业(地面挖掘深度不超过0.5m)，登高作业(两米以下)等要穿戴相应的劳保防护用品，采取相应的防护措施，必要时有监护人员，并做好警示标志。

(二)、较大风险作业：

1、无损检测

(1)探伤工作前应申请放射许可。

(2)做好放射线的安全防护工作，划出安全防护区域，设置安全线，挂上安全防护警戒标志，夜间应设红灯以示危险，并有专人看管。

(3)工作许可的复印件应贴在现场进口的告示栏中，以告知其他人员。

2、有限空间作业

(1)凡进入受限空间作业，必须办理进入受限空间作业许可证，开展工作前安全分析，辨识危害因素，制定安全工作方案。

(2)进入受限空间作业时，应将相关的作业许可证、安全工作方案、应急预案、连续检测记录等文件存放现场。

(3)不得在无监护人的情况下作业，作业监护人员不得离开现场或做与监护工作无关的事情。

(4)受限空间内的温度应控制在不对人员产生危害的安全范围内。

(5)受限空间内可能出现坠落或滑跌，应特别注意受限空间中的工作面(包括残留物、工作物料或设备)和到达工作面的路径，并制定预防坠落或滑跌的安全措施。

(6)进入带有转动部件的受限空间内作业，其电源线路与开关之间必须有明显的断开点并设警示牌，同时在开关上挂“有人检修、禁止合闸”等内容的警示牌，并设专人监护。

(7)进入受限空间作业，应有足够的照明，照明灯具应符合防爆要求。在金属设备内和特别潮湿作业场所作业，其安全灯电压应为12V且绝缘性能良好。

(8)进入受限空间作业不得使用卷扬机、吊车等运送作业人员，进入受限空间作业的工具、材料要登记，作业结束后应清点，以防遗留在作业现场。

(9)作业过程中如果安全状况发生变化，应立即停止作业，待处理达到安全作业条件后，方可进入受限空间作业。

3、焊接和切割作业

(1)施工作业人员要经考试合格并持有上岗证。

(2)焊接和切割工作前办理动火许可证。

(3)使用必须的个人防护用品，如防护眼镜、面罩、防护服、绝缘鞋等，配备必须的消防器材。

(4)检查焊接和切割设备，焊机要接地接零。

(5)焊接和切割管道之前，确保管道己隔离、通风。

(6)工作结束后，应拉闸断电，焊机应单独分开，焊条应取出放好。

(7)在风力超过六级和下雨时，禁止露天焊接和切割。

(8)正确贮存、使用气瓶，保证气瓶的安全装置有效。

(三)重大风险作业

1、挖掘作业(地面挖掘深度超过0.5m)

(1)作业前必须对参加作业的人员进行安全教育，内容包括：作业现场和过程中可能存在或出现的不安全因素及对策；作业过程中个人防护用品的正确佩戴和使用；作业项目、任务、施工方案和施工安全措施交底。

(2)挖掘作业实行作业许可，并办理《挖掘作业许可证》。

(3)挖掘工作开始前应进行工作前安全分析，根据分析结果，确定应采取的相关措施。

(4)在坑、沟槽内作业应正确穿戴安全帽、防护鞋、手套等个人防护装备。不应在坑、沟槽内休息，不得在升降设备、挖掘设备下或坑、沟槽上端边沿站立、走动。

(5)坡面上操作人员要及时清除松动的土石，坡下弃土及滚石范围内的道路应设警告标志，作业时禁止通行，操作人员应与施工机械保持足够的安全距离。

(6)挖掘深度超过1.2m时，应在合适的距离内提供梯子、台阶或坡道等，用于安全进出，并安排专人监护作业，始终保持有效的沟通。

(7)应根据现场土质的类型，确定斜坡或台阶的坡度允许度(高宽比)。施工单位技术负责人设计斜坡或台价，制定施工方案，并以书面形式保存在作业现场。

(8)挖出物或其他物料至少应距坑、沟槽边沿lm，堆积高度不得超过1.5m，坡度不大于45度，不得堵塞窖井以及作业现场的逃生通道和消防通道。

(9)施工结束后，应根据要求及时回填，并恢复地面设施，做好隐蔽设施资料，以完善地下设施布置图。

2、高处作业(≥2米)

(1)申请办理作业许可证，同时进行工作前安全分析，办理高处作业许可证

(2)办理高处作业许可证时，应准备高处作业内容详细说明、工作前安全分析结果、坠落保护计划。

(3)对作业人员进行高处作业培训和教育，熟知安全防范措施和操作规程。

(4)配备符合规定的安全带、安全帽等防护装备。作业人员应系好安全带，戴好安全帽，衣着灵便，禁止穿带钉易滑的`鞋。

(5)使用符合标准规范的吊架、梯子、脚手板、防护围栏和挡脚板等。作业前，作业人员应仔细检查作业平台是否坚固、牢靠。

(6)高处作业应与架空电线保持安全距离。夜间高处作业应有充足的照明。

(7)高处作业禁止投掷工具、材料和杂物等，工具应有防掉绳，并放入工具袋。所用材料应堆放平稳，作业点下方应设安全警戒区，应有明显警戒标志，并设专人监护。

(8)禁止在同一坠落面上进行上下立体交叉高处作业，如需进行分层作业，中间应有隔离措施。

(9)30m以上的高处作业与地面联系应配备相应的通讯装置、设施。

3、起重吊装作业

(1)吊装作业负责人办理吊装作业许可证，并准备好以下相关资料：风险评估结果(工作前安全分析)；吊装作业计划或关键性吊装作业计划；起重机外观检查结果、钢丝绳和吊钩检查结果；相关安全培训记录。

(2)起重作业应严格遵守起重工安全操作规程，起吊任何设备、部件均应选用与设备、部件重量和高度相符的吊车，雷雨天气及风力达到六级以上不得进行起重吊装作业。

(3)大型设备吊装必须编制专门的吊装方案，并按照吊装方案要求进行作业，相关人员必须有操作证，严格执行吊装令。

(4)所有参加人员应根据现场作业条件选择安全的位置作业。

(5)正式吊装前应进行试吊，确认一切正常后方可正式吊装。

(6)吊装重物时必须有绳牵牢，以防晃动碰伤人和设备。

(7)吊装时应动作平稳，就位后应及时找正、找平或临时性支牢，吊件固定前不得解开吊装索具。

(8)吊装中因故暂停，必须及时采取安全措施，并加强现场警戒，尽快排除故障，不得使吊件长时间处于悬吊状况。

(9)吊装作业应设警戒线，并挂好安全标志，无关人员严禁入内。

4、交叉作业

(1)施工项目部必须向交叉作业人员交代项目部关于交叉作业和当次交叉作业的安全事项和作业管理要求，涉及的相关作业需要办理作业票的要办理作业票。

(2)作业时，施工项目部必须派人陪同交叉作业各方人员到作业现场，一同落实好安全措施，直至作业完成。

(3)必须配备专职安全员，负责和协调作业现场安全管理。

(4)施工项目负责人和专职安全员要审查和落实相关作业指导书中有关交叉作业的安全措施，并进行安全交底。

(5)施工项目部组织交叉作业各方商定各自的施工范围及安全注意事项，施工场地尽量错开。

(6)无法错开的垂直交叉作业，层间必须搭设严密、牢固的防护隔离设施。

(7)交叉作业通道应保持畅通。

(8)在夜间和光线不足的地方禁止进行交叉作业。

(9)有危险的出入口处应设围栏或悬挂警告牌。

(10)隔离层、孔洞盖板、栏杆、安全网等，安全防护设施严禁任意拆除；必须拆除时，应征得原搭设小组的同意，并采取临时安全施工措施，作业完毕后立即恢复原状并经原搭设小组验收。

(11)交叉作业时，工具、材料、边角余料等严禁上下投掷，应用工具袋或吊笼等吊运。吊物下方严禁站人或逗留。

工作前：

对制动器、吊钩、钢丝绳和安全装置等部件按点检卡的要求检查，发现异常现象，应先予排除。操作者必须在确认走台或轨道上无人时，才可以闭合主电源。当电源断路器上加锁或有告示牌时，应由原有关人除掉后方可闭合主电源。

工作中：

每班第一次起吊重物时（或负荷达到最大重量时），应在吊离地面高度0.5米后，重新将重物放下，检查制动器性能，确认可靠后，再进行正常作业。操作者在作业中，应按规定对下列各项作业鸣铃报警。

起升、降落重物；开动大、小车行驶时。起重机行驶在视线不清楚通过时，要连续鸣铃报警；

起重机行驶接近跨内另一起重机时。吊运重物接近人员时。

操作运行中应按统一规定的指挥信号进行。工作中突然断电时，应将所有的控制器手柄置于“零”位，在重新工作前应检查起重机动作是否正常。

起重机大、小车在正常作业中，严禁开反车制动停车；变换大、小车运动方向时，必须将手柄置于“零”位，使机构完全停止运转后，方能反向开车。有两个吊钩的起重机，在主、副钩换用时和两钩高度相近时，主、副钩必须单独作业，以免两钩相撞。

两个吊钩的起重机不准两钩同时吊两个物件；不工作的情况下调整起升机构制动器。不准利用极限位置限制器停车，严禁在有负载的情况下调整起升机构制动器。严格执行“十不吊”的制度：

指挥信号不明或乱指挥不吊；超过额定起重量时不吊；吊具使用不合理或物件捆挂不牢不吊；吊物上有人或有其它浮放物品不吊。

抱闸或其它制动安全装置失灵不吊；行车吊挂重物直接进行加工时不吊；歪拉斜挂不吊；具有爆炸性物件不吊；埋在地下物件不拔吊；带棱角块口物件、未垫好不吊。如发现异常，立即停机，检查原因并及时排除。

工作后：

将吊钩升高至一定高度，大车、小车停靠在指定位置，控制器手柄置于“零”位；拉下保护箱开关手柄，切断电源。进行日常维护保养。做好交接班工作。

根据《二级综合医院评审标准实施细则(20__版)》的要求，针对我院医疗安全管理存在的问题，为切实做到“以病人为中心”，保障医疗安全，预防医疗投诉纠纷，减少医患矛盾和争议，特制定《医院20__年度医疗安全管理工作计划》。

一、医疗安全年度目标

1、医疗投诉纠纷年发生率(年医疗投诉纠纷总人次数/年门诊住院总人次数)≤2/万(人次);

2、医疗投诉纠纷年赔偿总额占医疗收入比例≤20/亿(万元);

3、医疗投诉纠纷年结案率≥90%;

4、医疗质量安全(不良)事件报告例数每百张开放床位年报告≥20 件。

二、医疗安全工作重点

工作重心由事后处理转为事前预防和医疗安全过程控制，切实将医院安全(不良)事件报告制度落到实处，从源头上控制医患纠纷，减少安全隐患。

(一)严格依法执业，切实做到依法办院，依法管医，合法行医。

1、依法取得并及时变更和校验《医疗机构执业许可证》，医院按照卫生行政部门核定的新增或变更诊疗科目执业。

2、强化医务人员医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范培训学习，严格临床卫生专业技术人员质资准入和技术准入管理，严厉禁止超范围、跨专业、超能力执业。实习生、进修生等须在上级医生的指导下开展诊疗活动，不准独立行医。所有医护人员服装穿戴整齐，配带胸牌上岗。

3、依法取得《放射诊疗许可证》，对放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能进行定期校正，配备完整的放射防护器材与个人防护服用品。每年对影像科人员进行健康体检，并完善放射防护档案与健康档案。

(二)进一步落实医院安全(不良)事件报告制度。

1、落实培训学习，提高知晓率。年初开展一次全院培训并进行考核。对医院安全(不良)事件的概念、分类、上报率、报送时限等进行详细培训，让全体职工都有了解，提高知晓率。

2、加强检查督促，提高执行力。根据患者十大安全目标及不良事件报告的要求，每周对临床各科室进行督促检查，按月汇总并反馈检查结果并纳入绩效考核。

3、加强医疗安全(不良)事件报告的程序性和时效性。医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人必须及时向医务科报告，医院(由医务科负责)按照一般医疗事故争议15天，重大医疗事故争议12小时，特别重大医疗事故争议2小时的时限上报行政管理行政主管部门。科室每月及时向医务科报告医疗安全情况，临床住院部大科室(内、外、骨、妇、儿)每科年报告≥10

件，其他临床科室(急诊、ICU、五官、口腔、肛肠、康复)每科年报告≥5 件，医技科室(影像、检验、输血、病理、药剂)每科年报告≥2

件，对提供不良报告未达标的科室给予处罚，每差一例扣50元，对提供不良报告超标的科室给予奖励，每超一例奖20元。医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向分管院长提交分析报告。

(三)加强医疗投诉纠纷预防处理。

1、应坚持以“预防为主”原则，各科室切实采取预防控制措施以有效防止医患纠纷的发生。

2、强化法律法规和医患沟通技能培训，通过分类、分期、分批培训，增强医务人员的五种意识(法律意识、责任意识、质量意识、安全防范意识和自我保护意识)。全院性医疗安全意识教育和卫生法律法规培训由医务科负责1年2次，卫技人员听课率达到90%。质管科、科教科负责采取岗位培训、住院医师制度化培训、学历教育、继续教育等手段以提高医疗技术和业务水平为目的的医疗质量教育。院办、党团组织负责开展普法宣教和职业道德教育。各部门互相配合、各司其职，共同做好医院安全教育工作。科室要利用周会、晨会及科委会不定期组织学习、宣传医疗安全知识，要有书面记录，一年不少于4次。

3、进一步规范医疗投诉纠纷的登记、报告、讨论、分析、总结及责任追究等工作，院内使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件(医疗质量安全事件信息报告系统)。

4、完善医疗纠纷“大调解”机制，密切与调委会的沟通协调，密切与卫生、公安、司法、保险等部门联系，及时妥善处理医疗纠纷赔偿和理赔工作，切实降低医院和个人经济损失，杜绝重大群体性恶性医闹事件发生。

(四)强化医疗安全管理委员会职能，定期开展医疗安全大检查，定期召开医疗安全专题会议。

1、医院每季度召开一次医院医疗安全管理委员会会议，科室每月召开一次医疗安全小组会议，确定各种医疗纠纷处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施，要有书面记录。

2、科室应加强日常质量安全自查，职能科室每月一次检查各科室医疗制度落实情况，并汇总反馈给科室，安委会每季度开展一次安全大检查，及时通报医疗安全信息，提出整改反馈意见，科室每季度要进行一次医疗不安全因素自我分析、评估、总结。

(五)加强重点科室、重危病人、突发性事件等各类事件的应急预案管理。

对于重危病人、医疗高风险度的重点科室以及突发性事件要进行医疗安全防范，如救护车事故、医患打架、患者院内自杀等，做到提前预防，发生事件立即做出反应并能有效解决。

(六)落实保险及理赔工作。

一旦发生医患纠纷或其他事件，立即向保险公司致电出险，并与保险公司保持联系，确保事后理赔顺利，减少医院损失。

(七)强化医疗纠纷调解办公室管理职能，进一步明确处理程序，进一步规范管理软件。

1、医务科配备专职医疗服务监控人员，接受患者及家属对医疗服务的投诉，认真听取患方的意见，做好受理投诉记录，向其提供咨询服务，告知医疗事故争议处理程序：解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务，营造诚信、公正、合理、相互信任、理性解决争议气氛，为协商解决创造条件。

2、医务科受理投诉后，要做必要的核实、调查，告知当事医务人员和科室。要求当事医务人员就该医疗事故争议向医务科提交书面陈述和答辩材料，对整个医疗过程是否存在过错以及患者提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。当事科室医疗安全监督小组负责组织科向讨论，讨论后就该医疗事故争议简要诊疗经过。目前状况、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意见(包括责任说明、原因分析、防范整改措施，当事责任人员科室对解决该纠纷的处理建议)提要书面报告。

3、对于患者投诉，经调查核实后，应向患方通报，将有关情况如实向分管院长报告。如为纯态度或纪律问题，则转交医院纪检监督部门;如初步判断医疗无过失，是由于病员及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解应讲解的，则认真向患方做好说明工作，避免引发新的医患冲突;如初步不能判断是否存在医疗过错，必要时组织医疗安全管理委员会及时召集院内专家级听取当事人的意见，对争议事件进行定性，并确定处理意见。

4、当院方将讨论结果及处理意见传达给患方时，当事科室主任及当事人必要时应共同参与，医患双方对处理结果无异议的双方协商解决协商不成通过行政部门处理或司法途径解决，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

5、发生医疗过失行为的，所在科室负责人或其他医务人员应立即采取有效补救措施，有重大医疗过失行为的，由医务科负责组织有关专家，及时对患者进行抢救治疗，避免或减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

6、发生医疗争议时，对患方不能复印的医疗文书，对疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等物品，应当在医患双方在场的情况下封存和启封，由医务科负责保管。

医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人耐心解释，必要时，请当事科室协助向病人或其家属解释;初步判断存在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作：

1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发《医疗争议事件说明书》，当事人或科室应如实作出回复;回复材料中必须就是否存在医疗不当行为作出回答，并由科主任签署意见后送交医务科。

2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。

3、如果当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左者，将提交院安全医疗委员会讨论。

4、如果当事科室和院医疗安全管理部门均认定有医疗过失者，由医患关系协调部和当事科室共同与患方协商解决。

5、如果患方不满意院方的答复或者与院方的协商不能达成一致，可向卫生行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生局委托温州市医学会进行医疗事故技术鉴定。

6、医疗纠纷下列情况之一者，医院原则上不负赔偿责任。

(1)院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的;

(2)存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。

7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必须参与鉴定会进行申辩和接受质询。

8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必须出庭;科主任原则上作为院长委托代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗辩。

9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解释和纠纷处理工作。

10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进行，医务人员应当陪同患方复印资料，复印时患者必须在场。

11、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封。

12、死亡病例的医疗事故争议，为明确死因，尸体应在48小时内由取得相应资格的机构进行尸解。医患双方均应按此规定进行，任何一方拒绝尸解，由拒绝方承担相应责任。

13、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。

14、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

为提高现场施工人员的交通安全意识，强化交通安全管理，杜绝重大、特大交通事故的发生，减少一般交通事故，提高各类机动车辆的完好率、使用率，更好的保障施工生产，结合我单位及现场实际情况，特制定本制度。

1、项目工程施工现场、交通道路、厂门、弯道以及单行道交叉等禁止各种车辆停放，并结合现场的具体情况设置禁止车辆停放标记。

2、对破路施工和跨越道路拉设绳、电缆，应报公司和监理、总包单位批准，并设有明显的标记，夜间还应设红灯。对施工场地狭小、车辆和行人来往频繁的道路应设置临时交通指挥。

3、严禁在道路上堆放材料、设备，禁止在路面上进行阻碍交通的作业，如确应施工需要临时占用路面或破土施工时，必须报公司和监理、总包单位批准后方可占用。

4、道路两旁堆放的设备材料要距离道路2m以上，跨越道路拉设钢丝绳或架设电缆时高度不得低于7m。

5、施工用的机动车辆和特种车辆(吊车、叉车、翻斗车等)的车况必须良好。进厂应严格检查，并按公安、交通、管理部门的规定定期年审，除发给的年审证外，还应持有经公司安全部门考核的司机上岗证，司机必须持“三证”上岗。

6、运输易燃、易爆危险物品(氧气、乙炔气)的机动车辆，还需持省市安全部门签发的危险物品专用运输证。

7、项目工地内各种机动车辆限速行驶

1)机动车辆进出装置大门及转弯处为5km/h，直线行10-15km/h。

2)运输危险物品的机动车和进出装置的机动车，其排气管应装阻火器，装危险物品的车辆还必须挂“危险品”标志牌。行车过程中，保持安全车速和保持一定的车距，严禁超车、超速、强行会车。

8、机动车辆载货规定：

1)不准超过驾驶证上核定的载货量。

2)散装及粉状或滴漏的物品，不能散荡、到处飞物、滴漏在车外，必须用帆布等封盖严密。

3)货车不准人、货混装，除驾驶室内可以按额定人员定座外，其它部位(驾驶室顶部、脚踏板、叶子板等处)不准载人。

9、施工作业现场及机械设备附近不准停放自行车、三轮车、自行车必须按指定的地点停放。

10、吊车在吊装作业时，360度旋转区域和吊车扒杆底下禁止站人。

11、吊装作业时应有专人统一指挥。

12、机动车进出本市，必须办理长途车会签制度，由项目经理签发。

13、为提高机动车辆安全生产管理，确保现场交通安全，对施工项目部及机动车辆驾驶人员实行奖惩制度。对全年安全无事故的项目部及驾驶人员给予奖励；对发生事故的项目部及驾驶人员除承担事故赔尝责任外还要给予经济上的处罚，造成重大、特大人员伤亡的依法移交安全机关处理并强制解聘驾驶人员等。

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。

二、目标：

1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。

3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。

三、健全质量管理及四级质量监督考核体系

医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。

（一）医院质量与安全管理委员会

主任：

副主任：

委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。

办公室设在质控部，负责日常工作。

委员会职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（二）医疗质量控制检查组

组长：

副组长：

医疗质量控制检查组职责

1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。

3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。

（三）科室医疗质量控制小组

组长：

副组长：

成员：

科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

四、健全规章制度及各项操作规程：

1、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南，制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

3、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

病历书写制度及规范

危急重症抢救制度及首诊责任制

三级医师负责制及查房制度

术前讨论及手术审批制度

手术安全核查及手术风险评估制度

手术分级管理制度

“危急值”报告制度

医嘱制度

会诊制度

值班及交班制度

危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

医疗安全（不良）事件报告制度

传染病登记及报告制度

临床用血审核制度

查对制度等

4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

5、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

6、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。

７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。

五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制

（一）规范并坚持医院工作例会制度

1、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。

2、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。

3、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

4、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。

（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。

查房内容：

1、病例或病历抽查；

2、现场抽查或考察；

3、文件，记录检查；

4、典型调查；

5、临床医疗质量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：

（1）住院医师报告病历；

（2）主治医师分析病历；

（3）提问、检查和答辩；

（4）由科主任作小结；

第二步：科主任、护士长汇报工作。

具体内容是：

（1）本月工作任务完成情况；

（2）质量管理工作情况和存在的问题；

（3）对有关科室和院级领导的`意见和要求。

第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。

第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。各职能科室做好记录。

（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量（具体见附则）。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。

（四）全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。

（五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

（八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。

六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项否决。

分类收集工作制度

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同(4)。

6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同(4)。

7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

医疗废物产生地工作制度

1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明(附2)。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾(黑色塑料袋)、医用固体废弃物(黄色塑料袋)及医用锐利废弃物(防水、耐刺坚固容器)，分别放置，严格管理。

3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记(包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名)，登记资料保存3年。

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。

病理科危险化学品和生物安全管理制度

病理科应严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理

1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围

2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道

3.未固定病理标本取材应在P2级实验室中进行，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检

一、总则

1.1动土作业是指生产区内部地面、埋地电缆及地下管道区域范围内，以及公司范围内交通道路、消防通道上开挖、掘井、钻孔、打桩等各种动土作业。

1.2动土作业涉及到用火、临时用电、进入有限空间等作业时，应办理相应的作业证。

二、作业管理

2.1动土前，本公司负责对全体施工人员进行安全教育以及施工的安全措施的现场交底，并负责贯彻落实。

2.2动土前，施工单位必须与本厂取得联系，应根据工作任务、交底情况和施工要求，查清动土地点的地下情况，制定施工方案并落实安全措施，由生产部和动土地点所属国土资源单位联合签发《动土许可证》后，方可施工。

2.3动土中，施工人员必须严格执行《动土许可证》上规定的安全措施和审批人员提出的补充要求，不准擅自撤消或改变安全措施。

2.4动土中，若发现有事先未预料到的地下电缆、管线以及不能辨别的物品时，必须立即停止动土，并报告动土审批单位处理。

2.5在临近电缆、电线的位置动土时，应小心谨慎、轻轻挖掘，严禁使用铁锹和抓斗等强行深挖。

2.6在靠近建筑物旁挖掘基坑时，应该视挖掘强度作好防止滑坡和塌方等情况的必要安全措施。

2.7动土中被暴露的电缆、管线等，应及时妥善保护，迁移电缆和悬吊电缆火线时，必须停电，经验电后方可进行。

2.8挖掘土方应该由上而下逐层施工，禁止采用挖空底脚和挖洞的方法，且应作好排水措施，防止塌方和滑坡情况发生。

2.9动土完毕，现场的沟、坑等应及时填平，否则，应该设置围栏、盖板和警示标志，夜间应设置红灯指示。

2.10《动土许可证》审批后，应交动土执行人随身携带，对违章指挥、审批手续不全以及安全措施不落实的动土作业，施工人员有权拒绝作业。

2.11在雨期和解冻期在土方工程内作业时，应及时检查土方边坡，当发现边坡有裂纹或不断落土及支撑松动、变形、折断等情况应立即停止作业，经采取可靠措施检查无问题后方可继续施工。

三、附则

3.1本制度如与国家法律、法规以及公司相关规定不一致时，按上级规定执行。

3.2本制度由生产部负责解释。

3.3本制度自下发之日起施行。

1 目的

为认真贯彻有关特种作业人员和特种设备法律法规的管理规定,规范特种作业人员和特种设备的安全管理,防止人员伤亡事故和设备的损坏,特制定本制度。

2 适用范围

本制度适用于本公司特种作业人员和特种设备的安全管理。

3 职责

3.1办公室负责组织特种作业人员和特种设备操作人员的培训、考核、取证工作;负责建立特种作业人员档案,规范特种作业行为。

3.2生产技术部:负责特种设备的管理,协助有关部门做好人员培训和考核工作,参加特种设备事故的应急救援。

3.3车间、班组负责监督特种作业人员和特种设备操作人员的安全作业和设备的维护保养工作。

4. 特种作业人员的管理

4.1特种作业人员应具备的条件

a)年龄满18周岁;

b)身体健康,无妨碍从事相应工种作业的疾病和生理缺陷;

c) 具有初中以上文化程度;具备相应工种的安全技术知识与技能;

d) 特种作业人员必须经取得 安全生产培训资质证书的培训机构的安全技术培训并经安全技术理论和实际安全操作考核合格,取得《中华人民共和国国特种作业操作证》(以下简称特种作业操作证)后,方可上岗作业。

4.2特种设备作业人员应具备的条件:

a)年龄在18周岁以上;

b)身体健康并满足申请从事的作业种类对身体的特殊要求;

c)有与申请作业种类相适应的文化程度;

d)具有相应的安全技术知识与技能;

e)特种设备作业人员必须经专业培训机构进行培训,通过设备安全作业知识、作业技能考试、考核合格取得《特种设备作业人员证》方可上岗作业。

4.3管理

4.3.1公司办公室应建立健全 特种作业人员和特种设备作业人员档案和管理台账。

4.3.2安全生产主管部门应当加强管辖范围内特种作业人员的管理,按照《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》和《特种设备作业人员监督管理办法》协助教育主管部门做好申报、培训、考核、复审的组织工作和日常的检查工作 。

4.3.3 a) 特种作业操作证有效期为6年,在全国范围内有效,每3年复审1次。

特种作业人员在特种作业操作证有效期内,连续从事本工种10年以上,严格遵守有关安全生产法律法规的,经原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关同意,特种作业操作证的复审时间可以延长至每6年1次。需要复审时,应当在期满前60日内,由申请人或用人单位向原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关提出申请。

特种作业操作证申请复审或者延期复审前,特种作业人员应当参加必要的安全培训并考试合格。

b)特种设备作业人员取得《特种设备作业人员证》后每4年复审一次。持证人员应当在复审期届满3个月前,向发证部门提出复审申请。

4.3.4a)离开特种作业岗位达6个月以上的特种作业人员,应当重新进行实际操作考核,经确认合格后方可上岗作业。特种设备操作人员必须由使用部门重新对其进行安全操作教育,教育的内容主要是:近期颁发的法律、法规和规定以及设备安全状况等。

b)持有《特种设备作业人员证》的人员,必须经用人单位的法定代表人(负责人)或者其授权人雇(聘)用后,方可在许可的项目范围内作业。有证但公司未聘用的人员或无证人员不得私自动用特种设备。

c)公司任何人也不得安排无证人员上岗作业。

d)每两年对特种作业人员进行一次在岗期间的健康检查,预防禁忌症人员从事特种作业。

e) 特种作业人员和特种设备作业人员作业时应随身携带证件,并自觉接受用人单位的安全管理和质量技术监督部门的监督检查;严格执行特种设备操作规程和有关安全规章制度

4.3.5特种作业人员不得伪造、涂改、转借、转让、冒用特种作业操作证或者使用伪造的特种作业操作证。

5.特种设备 管理

5.1特种设备的采购

5.1.1 新购特种设备应附有设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监测检验证明等文件。

5.1.2 新购特种设备的制造单位,应当是经国务院特种设备安全监督管理部门许可的企业。

5.1.3 新增特种设备应执行注册登记制度。在投入使用前,使用单位必须持法定检验机构出具的验收检验报告和安全检验合格标志,到所在地区的地、市级以上特种设备安全监察机构注册登记,并将安全检验合格标志固定在特种设备显著位置上,方可投入正式使用。

5.2特种设备的档案

5.2.1 在用特种设备的档案主要有:

⑴ 特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料;

⑵ 特种设备的定期检验和定期自行检查的记录;

⑶ 特种设备的日常使用状况记录;

⑷ 特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录;

⑸ 特种设备运行故障和事故记录。

5.2.2 设备主管部门保存的在用特种设备的档案应真实准确、分类存放、妥善保管。

5.3特种设备的定期检验

5.3.1 在用特种设备实行安全技术性能定期检验制度。公司必须按期向所在地的法定检验机构申请定期检验,及时更换安全检验合格标志中的有关内容。安全检验标志超过有效期的特种设备不得使用。

5.3.2 在用特种设备的安全技术性能定期检验周期

设备名称 检验项目 检验周期

锅 炉 外部检验 每年进行一次

内部检验 每 2年进行一次

水压试验 每 6年进行一次(无法进行内部检验则每3年进行一次)

固 定 式压力容器 每年进行一次

全面检验安全状况等级为1、2级:每6年一次安全状况等级为3级:每3年一次

石墨制非金属压力容器: 每5年一次

玻璃纤维增强热固性树脂压力容器: 每3年一次

耐压试验每两次全面检验期间内进行一次

移动式压力容器 年度检验每年进行一次全面检验

耐压试验每两次全面检验期间内进行一次

压 力 管道 在线检验每年进行一次

全面检验安全状况等级:1、2级:每6 年进行一次

安全状况等级:3级:每3年进行一次

电梯 每年进行一次

起重机械每 2年进行一次

厂内机动车辆 每年进行一次

5.3.3 所有的定期检验都应有法定检验机构出具的检验报告。

5.4特种设备的日常使用管理;

5.4.1应对特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表应进行日常维护保养和计划保养,特种设备的日常维护和保养工作,由使用部门、操作人员负责,并做好记录。

计划保养项目如公司无能力实施时应委托由有资质的单位进行;

5.4.2 因设备安全防护装置动作,造成设备停止运行时。应根据故障显示进行相应的故障处理。一时难以处理的,应在上报领导的同时,组织专业技术人员对故障进行排查,并根据排查结果,抢修故障设备。禁止在故障不清的情况下强行送电运行。

5.4.3 当设备发生紧急情况可能危及人身安全时,操作人员应在采取必要的控制措施后,立即撤离操作现场,防止发生人员伤亡。

5.4.4 特种设备维护保养应执行《生产设施安全管理制度》中相关规定。

5.4.5 设备大修、改造、移动、报废、更新及拆除应严格执行国家有关规定,按《生产设施安全管理制度》中相关规定执行,并向特种设备安全监察部门办理相应手续。严禁擅自大修、改造、移动、报废、更新及拆除未经批准或不符合国家规定的设备。

6.相关文件:

⑴《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》

⑵《特种设备作业人员监督管理办法》(2022年5月修改版)

⑶《特种设备安全监察条例》

7 相关记录

⑴《特种作业人员档案》

⑵《特种作业人员台账》

⑶《特种设备档案》

⑷《特种设备管理台账》

⑸《 设备保养检修记录》

6 相关记录

《特种作业操作证》

在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《2011年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划，按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

1、严格执行首诊医师负责制。

2、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。

3、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。

4、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。

5、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

6、处方书写规范合格，合格率≥95%。

7、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a、请上级医师诊查；

b、收住院或和病人进行有效的病情沟通。

8、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a、收住院；

b、患者拒绝住院需履行签字手续。

9、按专科收治病人。

10、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。

11、做好门诊日志登记工作。

12、传染病上报率100%。

13、科室人员“三基”考核参考率、合格率达100%。

一、组织机构

1、医院设备管理机构是以主管设备的院长为首，以药械科为主体，包括财务科及各使用科室在内的设备管理体系。

2、医院设备归口管理部门为药械科。设备的使用、日常保养、现场管理为各使用科室。 3财务科、档案室、信息中心配合设备科搞好设备管理工作。

二、药械科设备管理职责

1、药械科是医院设备管理的专业部门。是在分管院长的领导下，根据国家和上级有关设备管理方面的方针、政策法规条例中的规定，结合医院的实际情况，实施医院的设备管理。 2参加医院设备的全过程管理，设备的规划调研、立项审查、设备选型、购置验收、安装调试和投入使用等前期工作。

3、负责医院范围内设备的业务管理。组织各使用科室建立建全设备台帐及设备维修保养记录。

4、负责编制落实设备的维修计划并组织实施。

5、负责组织设备调拨、报废的鉴定及报批工作。

6、负责组织编制、审查上报设备的购置、更新计划。积极推广应用设备状态检测和故障诊断技术，不断学习先进的管理经验和科学的管理方法。

7、必须定期下科室巡回检查设备的使用及完好情况。

8、分类建立健全设备台帐明细，建立设备管理数据库。实现运用网络对设备进行动态和静态管理。

9、按规定上报统计报表资料，做好年度大型医疗设备的效益分析工作。发现问题及时解决，努力提高设备的使用率。充分发挥设备的效益。

三、使用科室反馈职责

1、及时向药械科反馈设备维修进展情况及维修后运行效果及存在的问题。

2、认真做好医疗设备的效益分析工作，1万元以上医疗设备每半年次月10日前7月10日前和1月10日前报送药械科；每月25日前报送设备完好及使用状态报表。

3、爱护设备，认真作好设备的日常维护保养工作，严格执行各项规程制度。保证设备的平稳运行。

4、认真填写设备运转维修保养记录。做到内容详实准确。

5、充分利用好设备使之产生效益，对利用率低、日常保养差的设备和科室，经有关部门审核后酌情处理。

四、设备的购置计划

1、各使用科室本着“经济、需要、先进、实用”的原则由科室负责人于本年度末编制购置计划。其内容为：设备名称、性能、数量、配套设备名称、生产厂家、金额、论证报告。 2药械科综合科室计划会同有关部门对所购设备的可行性、先进性、可维修性、适用性、经济性等方面进行研究和论证。编制下年度设备购置计划上报院讨论，由院长审定后药械科组织实施。

3、药械科根据院批计划，在资金到位的情况下，进行设备购置前的市场调查、可行性分析及考察工作。

4、对1万元以上大型设备及批量设备的购置，向院提出申请，组织进行招标采购。 5 1万元以内的设备，由使用科室提出申请、论证报院长审批后，实施招标购置

6、凡新购设备在药械科与供应商签订合同的同时，必须填写由使用部门、设备科、财务科、分管院长会签的包括：设备名称、规格型号、生产厂家、金额等在内的《固定资产购置审批表》，才可实施购置。

7、一切设备的采购程序由纪检、审计参与监督。

五、设备验收、安装、调试

1、首先设备管理人员、工程技术人员和设备操作人员要认真阅读相关技术文献、熟悉设备的技术原理、技术性能和技术标准，根据合同及附件、技术要求等拟定验收方案，制定验收计划。

2、设备到达前根据设备的工作环境、条件、要求，准备好防光、防潮、放射线辐射、特殊接地线等要求，准备好所需的水、电、气系统设施。

3、现场点货由设备管理人员、工程技术人员、档案人员、操作人员、供货方共同启封验货。

4、检验设备的品名、数量、外包装和设备外观的完好状况，核对配件、备件、出厂合格证、中外文说明书、装箱单以及其它专用技术资料是否齐全，一切无误后再接收设备。并由档案室进行归档保管。

5、根据验收计划进行技术参数的鉴定及安装、调试验收，并对结果作出详细记录。

6、设备经安装调试验收合格后由药械科、使用科室共同填写《设备验收单》。

7、设备管理人员及时建帐建卡，并列入维修保养计划，同时协助使用科室建卡、建立设备运行维修保养记录本。做到帐卡物一致。

六、设备的维护保养

1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理与群众管理相结合。

2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。

3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行，保养内容：清洁、调整、紧固等，配套设施摆放整齐。保养后加盖防尘罩等。

4、设备拆机保养由设备维修人员按计划定期进行。

5、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题，由药械科负责与供方联系解决。

6、特殊设备价值在10万元以上，医院无维修能力的如：CT、彩超、MECT等，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。

7、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。

七、设备的调拨、租赁、转让与报废

1、设备调出、调入必须经分管设备的院长审批后进行。

2、院内设备调拨，必须由双方使用科室填写《院内设备调拨单》并由分管院长、药械科、财务科签字后才可调拨，同时调整卡片。

3、设备外借、转让、租赁必须严格按照设备分级管理权限审批后处理，任何科室和个人都不允许将院属设备外借转租。

4、加强停用、闲置设备管理，不得随意拆卸，帐、卡、物相符，建立资产库集中管理。 5根据设备技术状况和报废条件，对需报废的设备按有关审批程序进行。已批准报废设备，应按有关规定妥善处理，严禁擅自处理报废设备。

6、报废条件

1）已达到使用年限，设备老化、性能落后、无使用价值；

2）严重影响安全，且不宜修复的设备

3）无修复价值，修理成本过高，且严重浪费能源的设备。

八、设备技术档案，统计资料管理

1、主要专业设备使用说明书、维修手册；

2、设备出厂合格证、装箱单、验收单；

3、固定资产购置审批表、合同、付款通知单，使用记录检修报告；

4、各种台帐、卡片、主要设备技术状况、维修计划完成情况；

5、大型设备的效益分析、利用率、完好率统计。

九、设备的事故处理

1、事故及责任的划分

1）小事故因操作保管不当损坏设备配件或造成设备丢失的，损失金额在1千元以内的。

2）一般事故因未按操作规程操作或工作责任心差造成设备丢失、设备损坏，可以修复的；损失金额在1万元以内的

3）重大事故违反操作规程造成设备损坏且无法修复，设备净值达1万元以上的；可修复，修复资金达设备净值50%以上的。

4）特大事故严重违反操作规程造成设备损坏且无法修复，设备净值达5万元以上的；可修复，修复资金达设备净值60%以上的。

2对事故责任人的处罚

1）事故责任人应分为：负全部责任者、负主要责任者、负同等责任者、负次要和一定责任者。分别按造成直接经济损失100%、70%、50%、30%、10%罚款。

2）根据事故、责任人的划分，按一定比例赔偿直接经济损失，事故情节和事故性质严重的.可并处警告、记过、记大过或解除劳动合同。

3）隐瞒事故和事故情节的科室领导及有关人员，处以经济处罚，情节和性质严重的可并处警告、记过处分。事故的调查和处理必须坚持实事求是、尊重科学的原则，对事故有关责任人的处罚应遵守教育为主、处罚为辅的原则；人人平等的原则；事故责任和处罚相当的原则；按规定处罚，避免处罚过重或过轻；行政处罚和经济处罚相结合的原则。对于处罚金额可根据医院有关规定执行，对设备人为损坏，造成重大、特大事故的责任人，应视情节轻重，追究其法律责任。

1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼积监控医师、护士组成，并在科主任领导下开展工作。

2、遵守医院感染管理制度：在医院感染管理科的领导下进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。

3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并积极协助调查。

4、定期检查本科室抗感染药物使用情况，做到合理使用抗感染药。

5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

6、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

8、做好卫生员、陪人、探视者、配膳员的卫生管理。

1、工作前

对制动器、吊钩、钢丝绳和安全装置等部件按点检卡的要求检查，发现异常现象，应先予排除。操作者必须在确认走台或轨道上无人时，才可以闭合主电源。当电源断路器上加锁或有告示牌时，应由原有关人除掉后方可闭合主电源。

2、工作中

每班第一次起吊重物时（或负荷达到最大重量时），应在吊离地面高度0.5米后，重新将重物放下，检查制动器性能，确认可靠后，再进行正常作业。操作者在作业中，应按规定对下列各项作业鸣铃报警。

3、工作后

将吊钩升高至一定高度，大车、小车停靠在指定位置，控制器手柄置于“零”位；拉下保护箱开关手柄，切断电源。进行日常维护保养。做好交接班工作。

在今年的安全生产检查活动中，工区始终认真开展月度安全检查和日常性安全巡视检查记录，同时顺利完成公司组织的xx年春、秋季安全生产大检查和国家电网公司组织的专项隐患排查工作。截止日前，工区先后共开展各类安全检查71次，查出事故隐患点22处，均进行了闭环处理。通过检查活动，进一步夯实了工区的安全生产基础。

本年度工区共进行专项保电工作10次，累计保电天数达到90余天，通过工区全员的共同努力，顺利完成春节保电、国庆保电、七一保电、特高压投送电保电、500kv沁博线保电等一批重要节假日的保电工作。

截止11月15日，我工区连续实现安全生产1780天;全年共办理工作票50张，其中第一种工作票24张，含基建单位8张;第二种工作票26张。工作票合格率100%，执行情况较好。全年工区所辖线路跳闸次数共计0次，线路跳闸率为0次/(百公里·年)。

本年度在公司统一的部署下，工区积极参与安环体系标准化建设工作，先后派员参加安环体系标准化培训2次，迎接公司开展安环体系内审工作三次，先后审查出问题共计20余处，先后进行了闭环整改。截止日前，工区已初步建立起了标准化安环工作体系，在今后工作中，工区将进一步完善各项工作流程，努力确保体系工作符合外审相关要求。

工区高度重视安全生产工作，根据年初制定的安全工作目标，按照公司统一要求，工区各级人员均签订安全生产责任书，强化各级人员安全责任意识，一级一级，层层抓落实。建立和完善安全生产责任体系，严格执行安全生产规程、规范和技术标准，加大安全投入，加强基础管理，加大安全培训教育力度。努力实现工区安全工作规范化管理。

为了进一步加强全区安全防范意识，提高安全技能，我们先后制定并顺利实施了《xx年工区安全技能培训计划与方案》、《xx年“安全生产月”活动实施方案》，明确了活动的指导思想、活动主题、活动时间、活动组织形式和要求。组织开展安全生产岗位资格，安全技术和安全管理培训，突出抓好一线青工和安全责任人培训教育，着力提高安全意识，不断增强自身安全技能培训，提高工区安全生产管理水平，实现安全生产。工区组织培训一线员工百余人次，先后组织工区所有生产人员参加《安规》培训以及登高架设取证以及复审培训工作，并对其进行考核，不合格者要求重新培训学习，考核合格后后方能上岗作业。对新进员工做好三级安全教育，特别是岗位培训，安全教育培训，并对其进行严格考核合格后方能上岗作业。

突出预防为主，着力做好事故超前防范的各项工作，这是我工区安全生产工作的重要方针。一年来，我工区不断完善安全生产应急预案，加强各类事故以及可能危及安全生产的自然灾害的预测、预报、预警、预防工作的同时，进一步强化应急救援队伍的管理，建立应急值班制度，提高突发事故处置能力。工区举行了xx年迎峰度夏应急演练，有效提高了工区应急处置能力。先后圆满完成xx年迎峰度夏，防汛保供电等任务。

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。具体分为下述八大事件：

（一）医疗事件主要是指：医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。

（二）药品事件主要是指：在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括：药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。

（三）护理事件主要是指：病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。

（四）医学技术检查事件主要是指：在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件，包括：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。

（五）输血事件主要是指：在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。

（六）医院感染事件主要是指：在院内发生的严重感染等事件。

（七）医疗器械事件主要是指：因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害等事件。

（八）综合事件主要是指：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件，包括：查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与营养事件、物品运送、安全管理及意外伤害事件、其他。

二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件（Ⅰ类）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件（Ⅱ类）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害

（三）未造成后果事件（Ⅲ类）——虽然发生的错误事实，但未给患者与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件（Ⅳ类）——由于及时发现安全隐患，未形成事实。

三、医疗安全（不良）事件报告及处理程序

（一）各科室、部门将医疗安全（不良）事件按事件属性分别上报至相应职能部门，医疗相关不良事件上报医务部；护理相关不良事件上报护理部；感染相关安全不良事件上报感染管理科；药品相关不良事件上报药剂科；器械相关不良事件上报器械科；设备相关不良事件上报设备科；设施相关不良事件上报总务科；治安相关不良事件上报保卫科。然后按照管理部门意见进行处理及网络上报，各科室、部门做好上报记录登记。

（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时按上述规定程序上报相关职能部门。

（三）各职能部门接报告进行调查核实，按事件性质提出处理意见并将处理意见反馈至各相关科室，重大事件上报分管领导。

（四）各相应职能管理部门每季度将上报到本部门的医疗安全（不良）事件进行统计分析，并于次月10号前报质管办统计分析。医院质管办应针对全院上报的医疗安全（不良）事件进行季度分析，并召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

（五）如医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由各科室将医疗安全（不良）事件分别报告相关的职能部门，由相关职能部门共同协调解决，必要时上报分管领导组织召开部门间联席会议。

四、上报方式及时限

（一）书面报告

警告事件（Ⅰ类）、不良事件（Ⅱ类）发生后立即报告相关职能部门，且24小时内完成分析报告表交相关的职能部门；未造成后果事件（Ⅲ类）、隐患事件（Ⅳ类）发生后立即报告科室负责人，并48小时内完成分析报告表交相关的职能部门。

（二）网络直报

各科室利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。

（三）紧急电话报告

在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况时使用，并随后履行书面补报，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，电话号码：48621000。

五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（三）非惩罚性：报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

六、主动报告医疗安全（不良）事件奖惩

每月由质管办对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总，并对科室进行奖励。

（一）所有奖惩意见，经医院质量与安全管理委员会讨论，形成建议，并报院长办公会通过。

（二）医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报一例，奖励30元。

（三）定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。

（四）凡发现漏报医疗安全（不良）事件情况，每漏报一例，视其情节轻重给予100-500元处罚；凡故意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重给予500-20__元处罚，科室负责人负连带责任，由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行处罚。

（五）已经构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，警告事件（Ⅰ类）、不良事件（Ⅱ类）由医院职能部门根据医院《奖惩办法》进行处罚，未造成后果事件（Ⅲ类）、隐患事件（Ⅳ类）由科室负责人根据科室考评细则进行处罚。

七、监管

医疗安全（不良）事件管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。

八、本制度由医院质量与安全管理办公室负责解释。

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九、本制度自20__年6月1日起实施。

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