医疗安全管理规范(经典20篇)

1 目的

为认真贯彻有关特种作业人员和特种设备法律法规的管理规定,规范特种作业人员和特种设备的安全管理,防止人员伤亡事故和设备的损坏,特制定本制度。

2 适用范围

本制度适用于本公司特种作业人员和特种设备的安全管理。

3 职责

3.1办公室负责组织特种作业人员和特种设备操作人员的培训、考核、取证工作;负责建立特种作业人员档案,规范特种作业行为。

3.2生产技术部:负责特种设备的管理,协助有关部门做好人员培训和考核工作,参加特种设备事故的应急救援。

3.3车间、班组负责监督特种作业人员和特种设备操作人员的安全作业和设备的维护保养工作。

4. 特种作业人员的管理

4.1特种作业人员应具备的条件

a)年龄满18周岁;

b)身体健康,无妨碍从事相应工种作业的疾病和生理缺陷;

c) 具有初中以上文化程度;具备相应工种的安全技术知识与技能;

d) 特种作业人员必须经取得 安全生产培训资质证书的培训机构的安全技术培训并经安全技术理论和实际安全操作考核合格,取得《中华人民共和国国特种作业操作证》(以下简称特种作业操作证)后,方可上岗作业。

4.2特种设备作业人员应具备的条件:

a)年龄在18周岁以上;

b)身体健康并满足申请从事的作业种类对身体的特殊要求;

c)有与申请作业种类相适应的文化程度;

d)具有相应的安全技术知识与技能;

e)特种设备作业人员必须经专业培训机构进行培训,通过设备安全作业知识、作业技能考试、考核合格取得《特种设备作业人员证》方可上岗作业。

4.3管理

4.3.1公司办公室应建立健全 特种作业人员和特种设备作业人员档案和管理台账。

4.3.2安全生产主管部门应当加强管辖范围内特种作业人员的管理,按照《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》和《特种设备作业人员监督管理办法》协助教育主管部门做好申报、培训、考核、复审的组织工作和日常的检查工作 。

4.3.3 a) 特种作业操作证有效期为6年,在全国范围内有效,每3年复审1次。

特种作业人员在特种作业操作证有效期内,连续从事本工种10年以上,严格遵守有关安全生产法律法规的,经原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关同意,特种作业操作证的复审时间可以延长至每6年1次。需要复审时,应当在期满前60日内,由申请人或用人单位向原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关提出申请。

特种作业操作证申请复审或者延期复审前,特种作业人员应当参加必要的安全培训并考试合格。

b)特种设备作业人员取得《特种设备作业人员证》后每4年复审一次。持证人员应当在复审期届满3个月前,向发证部门提出复审申请。

4.3.4a)离开特种作业岗位达6个月以上的特种作业人员,应当重新进行实际操作考核,经确认合格后方可上岗作业。特种设备操作人员必须由使用部门重新对其进行安全操作教育,教育的内容主要是:近期颁发的法律、法规和规定以及设备安全状况等。

b)持有《特种设备作业人员证》的人员,必须经用人单位的法定代表人(负责人)或者其授权人雇(聘)用后,方可在许可的项目范围内作业。有证但公司未聘用的人员或无证人员不得私自动用特种设备。

c)公司任何人也不得安排无证人员上岗作业。

d)每两年对特种作业人员进行一次在岗期间的健康检查,预防禁忌症人员从事特种作业。

e) 特种作业人员和特种设备作业人员作业时应随身携带证件,并自觉接受用人单位的安全管理和质量技术监督部门的监督检查;严格执行特种设备操作规程和有关安全规章制度

4.3.5特种作业人员不得伪造、涂改、转借、转让、冒用特种作业操作证或者使用伪造的特种作业操作证。

5.特种设备 管理

5.1特种设备的采购

5.1.1 新购特种设备应附有设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监测检验证明等文件。

5.1.2 新购特种设备的制造单位,应当是经国务院特种设备安全监督管理部门许可的企业。

5.1.3 新增特种设备应执行注册登记制度。在投入使用前,使用单位必须持法定检验机构出具的验收检验报告和安全检验合格标志,到所在地区的地、市级以上特种设备安全监察机构注册登记,并将安全检验合格标志固定在特种设备显著位置上,方可投入正式使用。

5.2特种设备的档案

5.2.1 在用特种设备的档案主要有:

⑴ 特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料;

⑵ 特种设备的定期检验和定期自行检查的记录;

⑶ 特种设备的日常使用状况记录;

⑷ 特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录;

⑸ 特种设备运行故障和事故记录。

5.2.2 设备主管部门保存的在用特种设备的档案应真实准确、分类存放、妥善保管。

5.3特种设备的定期检验

5.3.1 在用特种设备实行安全技术性能定期检验制度。公司必须按期向所在地的法定检验机构申请定期检验,及时更换安全检验合格标志中的有关内容。安全检验标志超过有效期的特种设备不得使用。

5.3.2 在用特种设备的安全技术性能定期检验周期

设备名称 检验项目 检验周期

锅 炉 外部检验 每年进行一次

内部检验 每 2年进行一次

水压试验 每 6年进行一次(无法进行内部检验则每3年进行一次)

固 定 式压力容器 每年进行一次

全面检验安全状况等级为1、2级:每6年一次安全状况等级为3级:每3年一次

石墨制非金属压力容器: 每5年一次

玻璃纤维增强热固性树脂压力容器: 每3年一次

耐压试验每两次全面检验期间内进行一次

移动式压力容器 年度检验每年进行一次全面检验

耐压试验每两次全面检验期间内进行一次

压 力 管道 在线检验每年进行一次

全面检验安全状况等级:1、2级:每6 年进行一次

安全状况等级:3级:每3年进行一次

电梯 每年进行一次

起重机械每 2年进行一次

厂内机动车辆 每年进行一次

5.3.3 所有的定期检验都应有法定检验机构出具的检验报告。

5.4特种设备的日常使用管理;

5.4.1应对特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表应进行日常维护保养和计划保养,特种设备的日常维护和保养工作,由使用部门、操作人员负责,并做好记录。

计划保养项目如公司无能力实施时应委托由有资质的单位进行;

5.4.2 因设备安全防护装置动作,造成设备停止运行时。应根据故障显示进行相应的故障处理。一时难以处理的,应在上报领导的同时,组织专业技术人员对故障进行排查,并根据排查结果,抢修故障设备。禁止在故障不清的情况下强行送电运行。

5.4.3 当设备发生紧急情况可能危及人身安全时,操作人员应在采取必要的控制措施后,立即撤离操作现场,防止发生人员伤亡。

5.4.4 特种设备维护保养应执行《生产设施安全管理制度》中相关规定。

5.4.5 设备大修、改造、移动、报废、更新及拆除应严格执行国家有关规定,按《生产设施安全管理制度》中相关规定执行,并向特种设备安全监察部门办理相应手续。严禁擅自大修、改造、移动、报废、更新及拆除未经批准或不符合国家规定的设备。

6.相关文件:

⑴《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》

⑵《特种设备作业人员监督管理办法》(2022年5月修改版)

⑶《特种设备安全监察条例》

7 相关记录

⑴《特种作业人员档案》

⑵《特种作业人员台账》

⑶《特种设备档案》

⑷《特种设备管理台账》

⑸《 设备保养检修记录》

6 相关记录

《特种作业操作证》

1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。

1.目的

目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。

2.医疗安全意识教育：

(1)树立正确、积极的医疗风险意识；

(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；

(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。

3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。

4.质量管理知识与医疗安全相关教育：

(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；

(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。

5.医疗技术与医疗安全相关教育：

应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。

传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。

医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。

通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。

医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。

一、防火巡查、检查制度应包括下列内容：

1.落实具体岗位的巡查和检查的人员、确定其巡查和检查内容和要求;

2.规定每日防火巡查的要求，以及加强夜间防火巡查的要求;

3.规定防火巡查和检查时应填写的巡查和检查记录与要求;巡查和检查人员及其主管人员应在记录上签名;

4.巡查、检查中负有及时纠正违法、违章行为，消除火灾隐患的责任;要求无法当场整改的，应立即报告，并记录存档;

5.规定防火巡查时发现火情的处置程序和要求。

二、安全疏散设施管理制度应包括下列内容：

1.确定疏散门、安全出口门、疏散通道、避难区或避难场地、疏散楼梯或疏散楼梯间等消防安全疏散设施管理的责任人，明确规定安全疏散设施定期检查周期及其维护要求;

2.要求消防应急照明、灯光疏散指示标志和消防安全标识应完好、有效，不被遮挡，及时维修、更换破损部件，纠正不正确的标识;

3.根据本单位实际情况制定确保建筑内的疏散门和楼梯间的门不被锁闭，疏散走道和楼梯间不被占用、堵塞的措施。

感染性疾病科消毒隔离制度

1、医务人员上班时间根据工作流程穿戴隔离衣、防护用品，只能在限定的区域操作，不能随意违规走动。

2、诊查不同病种的病人间应严格洗手或手消毒，必要时带手套。

3、不同感染症病人应分开安置，挂隔离标志，特殊感染病人单独安置，教育病人在限定的区域内活动，不互串病房，食品、物品不混用。

4、病人用过的医疗器械及用品要先消毒，后清洗，再根据要求消毒或灭菌。

5、每日按常规做好病室的空气、物体表面及地面的消毒工作，病人出院后严格终末消毒。

6、病人的排泄物、分泌物、病房污水经消毒后排放，固体污物防入双层感染性污物袋，封闭后送焚烧炉焚烧。

7、严格探视陪伴制度，减少探视、陪伴人员，并做好安全教育和防护措施。

手术室消毒隔离制度

1、手术室分污染区、清洁区、无菌区，各区域间标志明确，符合功能流程。

2、进入手术室要换工作衣，戴帽子、口罩、换鞋，外出时必须更换外出衣及外出鞋。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸气灭菌的应使用高压蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌;不耐热物品如：各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用低温灭菌法。

4、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一人一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

5、洗手刷应一用一灭菌。

6、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

7、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

8、严格控制参观人员，手术间尽量减少流动人员，减少手术间开关门的次数。

9、隔离病人手术通知单上注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

10、手术废弃物品放入黄色垃圾袋内，封闭运送，无害化处理。

供应室消毒隔离制度

1、布局合理，污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

2、根据各房间的功能、大小等特点，选用有效的消毒方法，确定消毒时间，同时要做好消毒效果的监测。

3、无菌区工作人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每天上班后用含氯消毒剂擦拭物体表面和地面，然后空气消毒，定期做空气培养，记录监测结果。

4、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

5、下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

6、洗涤间工作完毕后，将洗涤池内外刷洗干净，清理滤水杂物，用含氯消毒剂消毒池内外，地面及近地墙面。

7、各区域清洁用具应区分，用后消毒处理后备用。

一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。

二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。

三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例。

五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历和申请单填写要求，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。

六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。

七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。

八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、优生学知识。

十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。

十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。

十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。

十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。

1、工作前

对制动器、吊钩、钢丝绳和安全装置等部件按点检卡的要求检查，发现异常现象，应先予排除。操作者必须在确认走台或轨道上无人时，才可以闭合主电源。当电源断路器上加锁或有告示牌时，应由原有关人除掉后方可闭合主电源。

2、工作中

每班第一次起吊重物时（或负荷达到最大重量时），应在吊离地面高度0.5米后，重新将重物放下，检查制动器性能，确认可靠后，再进行正常作业。操作者在作业中，应按规定对下列各项作业鸣铃报警。

3、工作后

将吊钩升高至一定高度，大车、小车停靠在指定位置，控制器手柄置于“零”位；拉下保护箱开关手柄，切断电源。进行日常维护保养。做好交接班工作。

在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《20__年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标

⑴、严格执行首诊医师负责制。

⑵、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。

⑶、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。

⑷、合理检查、合理用药;具体用药在病历中记载。

⑸、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

⑹、处方书写规范合格，合格率≥95%。

⑻、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

A、请上级医师诊查;

B、收住院或和病人进行有效的病情沟通。

⑼、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

A、收住院;

B、患者拒绝住院需履行签字手续。

⑽、按专科收治病人。

⑾、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。

⑿、做好门诊日志登记工作。

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保医疗工作的正常进行，医院必须定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的医疗差错，科室应及时组织讨论，并上报医务科。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

第一章定义及范围

第一条厂区断路作业：厂区（生产区域和生活区域）内的交通道路上进行施工及吊装、吊运物体等影响正常交通的作业。

第二条厂区断路作业包括生产区域和生活区域由企业组织实施的。

第三条有资质的外单位在企业所属区域进行断路作业，若其作业对企业构成影响、危及安全，应及时制止。

第二章断路作业安全要求

第四条凡在厂区内进行断路作业必须办理《断路安全作业证》，断路申请单位负责管理施工现场。

第五条施工单位领导和施工作业人员接到《断路安全作业证》，确认无误后，方可进行断路作业。

第六条开始断路作业时，施工单位应负责在路口设置交通档杆、断路标识。

第七条断路作业过程中，施工单位应负责在施工现场设置围栏、交通警告牌，夜间应悬挂警示红灯。

第八条在断路施工作业时，施工单位应设置安全巡检员，保证在应急情况下公路的随时畅通。

第九条在断路施工作业期间，施工单位不得随意乱堆施工材料。

第十条断路作业结束后，施工单位应负责清理现场，撤除现场和路口设置的挡杆、断路标、围栏、警告牌、警示红灯，经申请断路单位检查核实后，恢复交通。

第十一条断路作业应按《断路安全作业证》的内容进行，严禁涂改、转借《断路安全作业证》，严禁擅自变更作业内容、扩大作业范围或转移作业部位。

第十二条对《断路安全作业证》审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

第十四条在《断路安全作业证》规定的时间内未完成断路作业时，由断路申请单位重新办理。

第十三条断路作业项目承包给有资质的单位后，企业应向承包单位提出遵守本制度的建议。

第三章《断路安全作业证》管理

第十五条《断路安全作业证》由申请断路作业的单位指定专人办理。《断路安全作业证》式样见〈附件十〉。

第十六条《断路安全作业证》由厂交安办、消防队审批。由厂消防队负责管理。

第十七条申请断路作业的单位同施工单位一起逐项填写后由施工单位填写施工作业的安全措施。作业证一式两份，由施工单位保存一份，消防队留存一份。

第四章附则

第十八条本制度自下发之日起执行。

第十九条本制度解释权属技安处。如有争议时由厂安全生产委员会仲裁。

1．目的：

制定医疗差错、事故的防范措施，熟悉差错、事故发生后的处理流程，旨在杜绝或减少检验差错的发生，保证医疗安全。

2．范围：

适用于检验科务实验室从事检验技术工作的全体人员。

3．职责：

(1)科主任对检验科医疗安全管理负总责。对医疗安全定期检查、督促并负责处理差错事故。

(2)实验室组长负责落实具体措施。

(3)各技术岗位工作人员对本岗位检验报告负责。

4．医疗差错、事故防范：

(1)加强对职工的医疗安全意识教育，紧紧绷牢医疗安全这根弦。科主任要及时发现存在的不安全隐患，并提出防范措施。一旦发生差错或纠纷，科主任要及时组织讨论，分析原因，对差错定性，必要时在全科会议上通报，组织全科人员讨论分析，使其它同志引以为鉴，防止再发生类似差错或纠纷。

(2)进一步改善职工的服务意识，加强医患沟通，特别是服务窗口，是最容易与病人发生口角的地方，因此，工作人员的服务态度及与病人沟通的技巧都很重要。

(3)进一步落实相关的规章制度和操作技术规范，如检验结果审核制度、急诊管理及危急值报告制度、检验标本管理制度、异常结果复检规定、血球仪复检和镜检要求等，科主任经常性检查和督促落实情况。

(4)严把检验质量关，加强检验报告审核工作。报告单发出前必须认真、仔细核对，对检验结果与临床诊断明显不符、阴性与阳性临界值结果、自相矛盾不能解释的、离谱的结果均要给予复查，并在报告单上注明“已复查”。对血清外观异常者也要注明，必要时与病区沟通。

(5)坚守工作岗位，急诊标本及时检测，及时报告。属“危急值”结果必须立即复查确认，并按“检验结果危急值质量管理及报告制度”流程及时报告给临床。

(6)做好实习生带教工作。实习生必须在老师指导下从事操作，检验结果必须由带教老师审核后签发。实习生发生的差错由带教老师承担责任。

(7)加强标本的管理，认真采集和验收检验标本，仔细核对条形码上的信息，防止标本错采、错收、张冠李戴。不合格标本须及时退回并电话通知重新采集送检，以保证检验质量。已测标本和未测标本分开放置，标本存人冰箱前必须检查是否已检测过(即是否有未测标本混入其中)；下班前也要检查操作台上、水浴箱及离心机内是否有未测标本，确保检验标本不遗失并保证及时报告。同时，作好记录，以备查询。为便于标本复查及查找差错原因，检测后的标本必须冰箱保存一周，骨髓片、染色体制片则要长期存档保存，征兵标本需保存三个月以上。

(8)加强对职工的业务培训，除每月开展一次业务学习外，还要结合本科的工作实际，对职工进行技术考核，提高职工的业务水平。

(9)工作期间严肃、认真、细致，不闲聊，不脱岗。严格交接班制度，交接标本必须到人到位，交接双方须在交接班本上签字。

(10)加强法制观念，不使用三证不全的试剂(无论质量多好)，以防不必要的纠纷发生。

(11)科主任二线值班，及时处理值班期间的意外事项(如仪器故障、急诊标本太多需临时加人等)，保证值班期间人员、仪器正常。

5．差错、事故处理及报告程序：

(1)科室职工收到临床对检验质量的反馈(口头或书面)，均统一转交给科主任，科主任应及时查实情况，作出相应整改措施，并给临床答复。如反馈内容属于差错性质，应按差错标准定性及时记录、上报。

(2)发生一般差错。当事人应主动向分管科主任汇报，分管科主任及时登记并处理，每月全科汇总一次，月底填表上报医务处。

(3)发生严重差错或事故，当事人应立即向科主任汇报，科主任应交待相应的应急措施，同时亲临现场与当事人一起进行应急处理，避免事态扩大，将差错降低到最低水平。

(4)发生差错的标本及有关记录等均须妥善保存，以备查对。

(5)发生严重差错及事故，其汇报路线：当事人→科主任→医务处。

(6)发生一般差错，科主任应在科室会议上通报。发生严重差错及事故，应在三天内组织全科讨论分析，当事人须在会上作深刻检查，由科主任向医务处作出书面汇报。

(7)发生差错的责任人除通报教育外，根据相关奖惩条例，给予恰当的奖金处罚。

（一）、注重医疗质量检查过程

院科二级医疗质量管理小组定期进行医疗质量工作检查考核，并每月上报。院级医疗质量管理委员会每月对科室质量管理小组进行检查考核，每季度进行一次汇总，科级医疗质量管理小组每月进行一次医疗质量检查考核，主要加强对各科室的医疗质量工作考核。医疗组主要考核在医生的医疗文献书写质量如住院病历、门诊病历、处方等及疾病诊疗效果质量评价。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计、反馈（上报）。检查考核方式有每月的定期检查和节假日等关键时间的不定期检查。质量检查除终末质量外，还加强了对基础质量和环节质量（死亡病例、输血病历、围手术期病历的专项检查）的考核检查，医务人员的自我质控，科室间的互相质控，实现了全方位、多层次的质量控制体系。

（二）、合理调配医疗资源，加强急诊急救力量

根据急诊需求变化规律，合理调配急诊力量。组织全院青年医师根据《成人基础生命支持（BLS）操作流程评分标准》、《成人气管插管（经口）操作流程评分标准》、《心肺复苏术评分标准》进行多场次录像教学及现场操作培训。6月份组织各科室分组进行现场考核。对于不合格人员进行继续培训、补考，要求每名青年医师认真掌握、熟练应用。选拔优秀选手集中培训，备战鞍山市青年医师、护士急救技能及相关知识竞赛。

（三）、落实应急救助制度，妥善处理群伤事件

加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不推诿、拒诊急诊患者。对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，及时组织救治，不以任何理由拒绝、推诿或拖延救治。实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，开通绿色通道，先救治、后缴费。加强急诊与临床科室间的衔接，调动各相关科室主任，组织强有力的急诊抢救队伍，需住院患者及时收入院治疗，开放绿色通道直入手术室施行急诊手术。20__年1至10月收治六起群伤事件，共救治约72人；收住院34人。向市卫计委、市救助管理站上报急诊室、骨一三无患者情况，市卫计委领导组织现场调研，救助站人员到院调查了解患者情况，并安排市康宁医院、精神康复医院专家会诊，患者反复拒绝被救助并送往老家。联系神内一无名氏患者去向，将患者送往养老院。联系胸外三无患者家属，家属坚决拒绝来院照顾患者。

（四）、推行日间手术

积极推行日间手术，开协调会，完善日间手术管理，医院充分考虑日间手术病人的需求，设置、优化日间手术病人的诊疗流程，确保门诊医师、主刀医师、病房全科医师、麻醉医师，病房护士、随访护士的密切配合。

（五）、强化临床路径管理

大力推行临床路径，进一步完善科室临床路径管理小组，设立临床路径管理专员，与信息科联合进行各个病种的路径维护，临床科室积极进入临床路径，要求入组率100%。

（六）、出色完成市卫计委安排的义诊活动

我院于到海城市第二医院开展《20__年卫生“三下乡”活动》，20__年9月13至19日期间举办了以“服务百姓健康行动”为主题的大型义诊活动。10月17日市全国第二个扶贫日，也是第23个国际消除贫困日。按照省扶贫开发领导小组《辽宁省20__年扶贫日活动方案》的要求，我院组织医疗队到岫岩县医院开展义诊活动,有专家出诊、疑难病例讨论、可开展的新技术讲座、免费手术等多种形式。

（七）、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医疗关系

接到纠纷案件后，仔细认真了解整个医疗过程，专研病历资料，与当事人及科主任沟通，组织专家进行讨论，得出院内意见后进一步与患者或家属耐心的沟通。以签和解协议、第三方调解、做司法程序等多种途径，化解纠纷。

（八）、出色完成支援工作

积极响应市卫计委的工作部署，与海城市第二医院、腾鳌中心卫生院签署医疗对口支援协议，定期派各科室思想作风好、业务水平高、管理能力强、身体健康高年资医师及管理人员到受援医院开展工作，组织专家义诊、远程会诊。在上级部门的领导及受援医院的大力支持下，工作开展顺利，支援工作取得了一定的成绩。为贯彻落实卫计委和武警部队《关于二级以上医院与武警部队医疗机构开展对口支援工作的通知》精神，与武警鞍山支队、空一师签署医疗对口支援协议。

（九）、开展“爱佑童心”项目

通过与鞍山市各级卫生、民政和社保中心的合作，在不增加政府

投入的前提下，实现鞍山地区贫困先天性心脏病患儿的完全免费治疗，进而逐步扩大到所有先天性心脏病患者，给患者一次生命的机会，给家庭一个美好的未来。鞍山市中心医院作为辽宁省先天性心脏病转化医学研究中心在鞍山的协作单位，协作军区总医院心血管外科在鞍山地区开展先天性心脏病的普查、筛选、诊治等临床和科研工作，并且承担力所能及（包括手术）的工作。

（十）、分级诊疗工作

召开分级诊疗启动工作会议，动员部署分级诊疗启动前准备工作。成立鞍山市中心医院分级诊疗工作领导小组，分级诊疗工作办公室设在医务科，各职能科室科长为成员，并明确工作小组职责。制定《鞍山市中心医院分级诊疗工作实施方案》和《鞍山市中心医院分级诊疗任务分解落实计划表》。一是督导建立和完善分级诊疗工作实施方案，扎实推进我院的分级诊疗工作；二是督导医联体实质性运行，按《工作方案》落实各项任务，为启动分级诊疗奠定坚实基础；三是协调推动各项配套政策措施的落实，为分级诊疗的实施创造政策条件；四是开展分级诊疗情况调查，包括医院和基层机构的现有运行数据，与分级诊疗开展后运行情况对比，评估开展效果。

（十一）、新技术新项目的准入

组织各科室申报拟开展的新技术及复杂手术，上报市卫计委我院拟开展的第二类医疗技术目录。组织相关临床科室申报第二类医疗技术。

（十二）、参加第三期住院医师规培的开学典礼并针对《医政法律法规》进行现场授课。到中心血站参加输血工作会议。到区妇幼保健所参加妇幼工作会议。协助人事科对合同制护士招聘考试进行监考。到省卫计委参加医政工作会议。到医管局参加关于《开展市直公立医院患者满意度“第三方”评价》的会议。参加市卫计委组织的爱婴医院复核工作会。参加市卫计委组织的医政、妇幼工作会。到市卫计委参加高考医疗保障工作协调会，组织相关科室负责人开会布置工作，安排医护人员做好保障工作。参加中东呼吸综合征诊疗工作协调会，并按要求建立领导小组、专家组等。到市卫计委参加全国电竞大赛医疗保障工作协调会。参加中东呼吸综合征诊疗工作协调会。参加分级诊疗电视电话会。

（十三）、做好检查及接待工作

多次接待市领导、市卫生监督所、铁东保健院检查；接待市卫计委来我院对烧伤科、手足外科开展情况进行调研。迎接市卫计委医政处到我院进行医疗执业许可现场校验。配合科教科迎接省住院医师规培检查。迎接市卫计委廉政风险百日排查行动专项检查。配合创城检查，多次到医务科分担区巡查。

（十四）、不断完善核心制度、严抓落实

制定《手术室参观管理制度》、《首诊测血压制度》，多次陪同胡院长进行业务查房，检查核心制度执行情况；针对疑难病历，组织院内会诊97次。

（十五）、下发通知及上报工作

下发加强医疗质量安全管理工作的通知。上报市卫计委20__年城乡医院对口支援工作统计表。按市卫计委规定，上报2月16日车肇事环卫工人住院情况。上报市卫计《委爱婴医院复核登记表》。 填写并上报鞍山市中心医院患者满意度“第三方”评价表。请各手术科室上报技术领先、耗材少手术项目名称。为市人大考试安排医疗保

健医生。迎接院长目标责任状考核检查。组织20__年医师资格考试人员报名。为《医疗机构执业许可证》换证准备材料。填写鞍山市中心医院更换《医疗机构执业许可证》申请报告。上报《寄居儿童费用等相关情况统计表》。上报《全国医疗机构新生儿和儿童重症监护病房现状调查表》。上报市卫计委《爱婴医院基本情况登记表》。每日向市卫计委上报5月5日发生的氩气中毒事件的患者情况。下发手术前在电子病历中下“手术医嘱”的通告。下发分娩前在电子病历中下“临产分娩”的通告。下发检验科开展新项目的通告。安排医护人员参加十运会门球比赛医疗保健。上报市卫计委“医疗服务质量管理年”月总结。按照市卫计委要求，安排医护人员参加中考医疗保障工作。按照市卫计委要求，安排医护人员参加十运会篮球比赛医疗保障工作。联系儿童福利院领导来院，接新生儿病房弃婴。安排康宁医院三无患者来院会诊检查。安排120运送普外一三无患者回康宁医院。补开死亡证明（23份）。

（十六）、收到上级下发材料并制定实施方案、部署工作

收到市卫计委《关于开展20__年春夏季传染病防控工作督导检查的通知》、《关于印发20__年全市疾病预防控制工作要点的通知》、《关于印发肿瘤登记管理办法的通知》、《鞍山市重点传染病防控及卫生应急准备工作督导检查方案》、《转发关于印发20__年辽宁省卫生计生部门食品安全风险检测质量管理方案的通知》、《关于进一步加强食品安全事故调查处理工作的通知》、《关于开展鞍山市青年医师岗位技能训练与竞赛活动的通知》、《关于做好全市产妇分娩信息登记工作的通知》、《转发省卫计委医政医管处关于开展“改善医疗服务行动计划全国医院擂台赛”的通知》、《关于进一步加强省级临床重点专科建设与管理工作的通知》、《转发省卫计委贯彻落实国务院办公厅20__年政府信息公开工作要点实施方案的通知》、《关于进一步加强出生医学证明管理的通知》、《转发省卫计委关于开展“改善服务亮点展示及评选活动”的通知》、《关于做好20__年全市卫生应急管理宣传周活动有关工作的通知》、《关于指定梅毒感染孕产妇治疗定点医院的通知》。

医务部的工作既对内又对外，每天来医务部办事的人很多，基本素质参差不齐，而对这些，我们尽量做到服务周到、热情、尽量满足来人需要。但原则问题我们绝不含糊，有理有据的与病人做好解释与 沟通工作，尽量让病人满意而归，但绝不违规操作，医务部在人员少， 工作繁忙的情况下，坚守工作岗位，勤勤恳恳、任劳任怨，没有离岗、脱岗情况发生，总之，在20__年度的工作中我们认真履行自己的岗位职责，较好的完成了上级领导交给的各项任务，医务部作为医院的职能科室，工作千头万绪，所以有些地方有待完善，我们一定要继续加大管理力度，在内在质量上下功夫，加强服务和监控力度，使我院的医疗质量上一个新台阶。

医疗设备耗材采购管理制度

一、医疗设备采购应当按照相关法律，法规进行采购。

二、医疗设备的采购申请程序

1、甲类大型医疗设备，向市卫生局申请，待逐级上报省及国务院卫生行政部门审批。

2、乙类大型医疗设备，向市卫生局申请，上报省卫生行政部门审批。

3、三万元以上普通医疗设备，向市卫生局申请，审批后，向市财政局申请，审批后，到市政府采购管理办公室填写《政府采购实施申请表》，确定采购部门及采购方式。

４、向采购部门提供所需要的数据和相关信息。

5、接到采购部门的中标通知书后五日内确定中标（成交）供应商。

6、与供应商签订采购合同。

三、三万元以下普通医疗设备，在院长领导下，由医疗设备科按照《丹东市卫生局医疗设备采购暂行管理办法》（2007）58号文件则，进行公开招标采购规程；竞争性谈判采购规程；单一来源采购规程；询价采购规程，进行采购。

四、医疗设备采购对象（企业或供应商），应具有如下内容。

1、医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业许可证可生产或经营范围内经注册的产品。

2、医疗器械生产或经营许可证。

3、营业执照的复印件。

4、医疗器械注册证（含附件）和其它证明文件的复印件。

5、产品检测报告。

6、产品合格证。

7、销售人员的单位授权或委托书。

8、进口医疗器械应用符合规定的证书和文件，应用中文标识中文说明书。

9、包装和标识必须是符合国家有关规定及储运要求。

五、与供应商鉴定合同的条款内容及相关内容。

1、医疗器械质量符合质量标准和有关质量要求

2、产品出厂时每件包装中应附产品合格证。

3、厂家提供医疗器械产品生产注册证复印件。

4、产品应有生产日期或批（编）号。

5、限期使用产品，应标明有效期。

6、医疗器械包装要符合储运部门及有关部门要求。

7、整件医疗器械需附产品合格证。

医疗安全（不良）事件报告时发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制及规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体及功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。

（二）III、IV级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

六、医疗安全（不良）事件类别：

根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为7类：

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丧失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术后死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患言语冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

七、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部门或质量控制科报告。

（二）I、II级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现I、II级事件时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科。

（三）III、IV级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医务科。

八、奖惩机制

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200—500元现金奖励。

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50—20__元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。

3、医患关系办每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。

4、每年由院医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

2、实行防火安全责任制度，综合办为防火责任人。

3、坚持三个月和不定期检修用电设备及线路、开关，切实杜绝和避免电气设备和线路故障引起火灾。

4、加强教育和培训，逐步建立起定期对各班组进行消防防火教育。

5、各班组发现火灾隐患及时处理或上报，对违反消防条例，玩忽职守造成火灾的或发现火灾隐患不及时消除和通知的班组和个人给予处罚。

6、消防工作实行“预防为主，消防结合”的`方针和“谁主管，谁负责”的消防管理原则。

7、成立消防安全委员会，监督班组消除火灾隐患，设立具有消防专业知识消防监督安全员。

8、任何班组和个人不得堵塞消防通道或者损坏和擅自挪用拆除，停用消防设施器材。

9、任何班组和个人不得违反消防安全规定，冒险作业。

10、在宿舍区内，严禁燃烧容易引起火灾的东西。

11、不准带易燃、易爆物品进入公司。

22、疫病科(染科):年度内无违反传染病管理制度造成严重院内交叉感染的责任心医疗事

故和医患纠纷,无违反医疗核心制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

23、急诊科(普通急诊、icu):年度内无因误诊和工作失职导致发生延误抢救时机造成责任

医疗事故和医患纠纷,无违反急诊(急救)制度和违反职业道德发生重大工作差错和问题。

24、放射科、化验科:年度内无因技术性检查错误、诊断错误导致发生责任心医疗事故和医

患纠纷,无违反医技检查制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

25、药剂科:年度内无因错发药和使用过期、不合格药品或对药品不良反应监测不严导致发

生责任心医疗事故和医患纠纷,无违反药品管理法规、制度以及职业道德发生严重工作差错 和问题,无在药采购过程中发生"回扣"等问题。

26、药剂科(包括药材采购):年度内无因使用不合格药材、加工炮制不规范、检验不规范导 致发生责任性医疗、用药事故和医患纠纷,无违反gpp

管理规范、制剂工作制度、职业道德 发生严重工作差错和问题,无私自销售药品、私拿药材、药品的严重问题,无制剂生产安全责任事故。

凡临床不能使用的,符合医疗设备报废条件的,应予以报废。

(一)医疗仪器设备的报废条件

凡符合下列条件之一的属固定资产的医疗仪器设备应按报废处理:

1.严重损坏无法修复者;

2.超过使用寿命,基础件已严重损坏或性能低劣,虽经修理仍不能达到技术指标者;

3.技术严重落后,耗能过高(超过国家有关标准20%以上)、效率甚低、经济效益差者;

4.机型已淘汰,主要零部件无法补充而又年久失修者;

5.原设计不合理,工艺不过关,质量极差又无法改装利用者;

6.维修费用过高,继续使用在经济上不合算者;

7.严重污染环境或不能安全运转可能危害人身安全与健康者;

8.计量检测或应用质量检测不合格应强制报废者。

(二)医疗仪器设备的报损条件

属固定资产的医疗仪器设备由于人为或自然灾害等原因造成毁损,丧失其使用功能的,按报损处理。

(三)医疗仪器设备报损、报废的处理原则

1.需要报废报损的属固定资产的医疗设备均由使用科室提出申请,并填写"报废、报损固定资产审批单",经由技术鉴定部门鉴定确认无法修复使用的,再由医疗设备科审核(对十万元、二级医院为五万元及以上的仪器设备须经医院仪器设备管理委员会讨论同意),报主管院长同意后,由财务部门负责填写《行政事业单位国有资产处置申报表》,报卫生行政部门和国有资产管理部门审批。

2.凡减免税进口的医疗设备,除以上规定外还应按海关有关规定办理。

3.对于可供家用设备的报废处理,应加强审核,严格控制。

4.待报废固定资产在未批复前应妥善保管,已批准的报废的大型医疗设备应将其可利用部分拆下,折价入账,入库保管,合理利用。

5.已批准报废的固定资产可办理财务减账手续。其残值收益应列入医疗设备更新费、改造基金项目专项使用。

6.经批准报废的医疗设备,使用单位和个人不得自行处理,一律交回设备主管部门统一处理。如有违反者应予追查,交主管部门处理。

根据《二级综合医院评审标准实施细则(20__版)》的要求，针对我院医疗安全管理存在的问题，为切实做到“以病人为中心”，保障医疗安全，预防医疗投诉纠纷，减少医患矛盾和争议，特制定《医院20__年度医疗安全管理工作计划》。

一、医疗安全年度目标

1、医疗投诉纠纷年发生率(年医疗投诉纠纷总人次数/年门诊住院总人次数)≤2/万(人次);

2、医疗投诉纠纷年赔偿总额占医疗收入比例≤20/亿(万元);

3、医疗投诉纠纷年结案率≥90%;

4、医疗质量安全(不良)事件报告例数每百张开放床位年报告≥20 件。

二、医疗安全工作重点

工作重心由事后处理转为事前预防和医疗安全过程控制，切实将医院安全(不良)事件报告制度落到实处，从源头上控制医患纠纷，减少安全隐患。

(一)严格依法执业，切实做到依法办院，依法管医，合法行医。

1、依法取得并及时变更和校验《医疗机构执业许可证》，医院按照卫生行政部门核定的新增或变更诊疗科目执业。

2、强化医务人员医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范培训学习，严格临床卫生专业技术人员质资准入和技术准入管理，严厉禁止超范围、跨专业、超能力执业。实习生、进修生等须在上级医生的指导下开展诊疗活动，不准独立行医。所有医护人员服装穿戴整齐，配带胸牌上岗。

3、依法取得《放射诊疗许可证》，对放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能进行定期校正，配备完整的放射防护器材与个人防护服用品。每年对影像科人员进行健康体检，并完善放射防护档案与健康档案。

(二)进一步落实医院安全(不良)事件报告制度。

1、落实培训学习，提高知晓率。年初开展一次全院培训并进行考核。对医院安全(不良)事件的概念、分类、上报率、报送时限等进行详细培训，让全体职工都有了解，提高知晓率。

2、加强检查督促，提高执行力。根据患者十大安全目标及不良事件报告的要求，每周对临床各科室进行督促检查，按月汇总并反馈检查结果并纳入绩效考核。

3、加强医疗安全(不良)事件报告的程序性和时效性。医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人必须及时向医务科报告，医院(由医务科负责)按照一般医疗事故争议15天，重大医疗事故争议12小时，特别重大医疗事故争议2小时的时限上报行政管理行政主管部门。科室每月及时向医务科报告医疗安全情况，临床住院部大科室(内、外、骨、妇、儿)每科年报告≥10

件，其他临床科室(急诊、ICU、五官、口腔、肛肠、康复)每科年报告≥5 件，医技科室(影像、检验、输血、病理、药剂)每科年报告≥2

件，对提供不良报告未达标的科室给予处罚，每差一例扣50元，对提供不良报告超标的科室给予奖励，每超一例奖20元。医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向分管院长提交分析报告。

(三)加强医疗投诉纠纷预防处理。

1、应坚持以“预防为主”原则，各科室切实采取预防控制措施以有效防止医患纠纷的发生。

2、强化法律法规和医患沟通技能培训，通过分类、分期、分批培训，增强医务人员的五种意识(法律意识、责任意识、质量意识、安全防范意识和自我保护意识)。全院性医疗安全意识教育和卫生法律法规培训由医务科负责1年2次，卫技人员听课率达到90%。质管科、科教科负责采取岗位培训、住院医师制度化培训、学历教育、继续教育等手段以提高医疗技术和业务水平为目的的医疗质量教育。院办、党团组织负责开展普法宣教和职业道德教育。各部门互相配合、各司其职，共同做好医院安全教育工作。科室要利用周会、晨会及科委会不定期组织学习、宣传医疗安全知识，要有书面记录，一年不少于4次。

3、进一步规范医疗投诉纠纷的登记、报告、讨论、分析、总结及责任追究等工作，院内使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件(医疗质量安全事件信息报告系统)。

4、完善医疗纠纷“大调解”机制，密切与调委会的沟通协调，密切与卫生、公安、司法、保险等部门联系，及时妥善处理医疗纠纷赔偿和理赔工作，切实降低医院和个人经济损失，杜绝重大群体性恶性医闹事件发生。

(四)强化医疗安全管理委员会职能，定期开展医疗安全大检查，定期召开医疗安全专题会议。

1、医院每季度召开一次医院医疗安全管理委员会会议，科室每月召开一次医疗安全小组会议，确定各种医疗纠纷处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施，要有书面记录。

2、科室应加强日常质量安全自查，职能科室每月一次检查各科室医疗制度落实情况，并汇总反馈给科室，安委会每季度开展一次安全大检查，及时通报医疗安全信息，提出整改反馈意见，科室每季度要进行一次医疗不安全因素自我分析、评估、总结。

(五)加强重点科室、重危病人、突发性事件等各类事件的应急预案管理。

对于重危病人、医疗高风险度的重点科室以及突发性事件要进行医疗安全防范，如救护车事故、医患打架、患者院内自杀等，做到提前预防，发生事件立即做出反应并能有效解决。

(六)落实保险及理赔工作。

一旦发生医患纠纷或其他事件，立即向保险公司致电出险，并与保险公司保持联系，确保事后理赔顺利，减少医院损失。

(七)强化医疗纠纷调解办公室管理职能，进一步明确处理程序，进一步规范管理软件。

1、医务科配备专职医疗服务监控人员，接受患者及家属对医疗服务的投诉，认真听取患方的意见，做好受理投诉记录，向其提供咨询服务，告知医疗事故争议处理程序：解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务，营造诚信、公正、合理、相互信任、理性解决争议气氛，为协商解决创造条件。

2、医务科受理投诉后，要做必要的核实、调查，告知当事医务人员和科室。要求当事医务人员就该医疗事故争议向医务科提交书面陈述和答辩材料，对整个医疗过程是否存在过错以及患者提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。当事科室医疗安全监督小组负责组织科向讨论，讨论后就该医疗事故争议简要诊疗经过。目前状况、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意见(包括责任说明、原因分析、防范整改措施，当事责任人员科室对解决该纠纷的处理建议)提要书面报告。

3、对于患者投诉，经调查核实后，应向患方通报，将有关情况如实向分管院长报告。如为纯态度或纪律问题，则转交医院纪检监督部门;如初步判断医疗无过失，是由于病员及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解应讲解的，则认真向患方做好说明工作，避免引发新的医患冲突;如初步不能判断是否存在医疗过错，必要时组织医疗安全管理委员会及时召集院内专家级听取当事人的意见，对争议事件进行定性，并确定处理意见。

4、当院方将讨论结果及处理意见传达给患方时，当事科室主任及当事人必要时应共同参与，医患双方对处理结果无异议的双方协商解决协商不成通过行政部门处理或司法途径解决，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

5、发生医疗过失行为的，所在科室负责人或其他医务人员应立即采取有效补救措施，有重大医疗过失行为的，由医务科负责组织有关专家，及时对患者进行抢救治疗，避免或减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

6、发生医疗争议时，对患方不能复印的医疗文书，对疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等物品，应当在医患双方在场的情况下封存和启封，由医务科负责保管。

一、组织机构

1、医院设备管理机构是以主管设备的院长为首，以药械科为主体，包括财务科及各使用科室在内的设备管理体系。

2、医院设备归口管理部门为药械科。设备的使用、日常保养、现场管理为各使用科室。 3财务科、档案室、信息中心配合设备科搞好设备管理工作。

二、药械科设备管理职责

1、药械科是医院设备管理的专业部门。是在分管院长的领导下，根据国家和上级有关设备管理方面的方针、政策法规条例中的规定，结合医院的实际情况，实施医院的设备管理。 2参加医院设备的全过程管理，设备的规划调研、立项审查、设备选型、购置验收、安装调试和投入使用等前期工作。

3、负责医院范围内设备的业务管理。组织各使用科室建立建全设备台帐及设备维修保养记录。

4、负责编制落实设备的维修计划并组织实施。

5、负责组织设备调拨、报废的鉴定及报批工作。

6、负责组织编制、审查上报设备的购置、更新计划。积极推广应用设备状态检测和故障诊断技术，不断学习先进的管理经验和科学的管理方法。

7、必须定期下科室巡回检查设备的使用及完好情况。

8、分类建立健全设备台帐明细，建立设备管理数据库。实现运用网络对设备进行动态和静态管理。

9、按规定上报统计报表资料，做好年度大型医疗设备的效益分析工作。发现问题及时解决，努力提高设备的使用率。充分发挥设备的效益。

三、使用科室反馈职责

1、及时向药械科反馈设备维修进展情况及维修后运行效果及存在的问题。

2、认真做好医疗设备的效益分析工作，1万元以上医疗设备每半年次月10日前7月10日前和1月10日前报送药械科；每月25日前报送设备完好及使用状态报表。

3、爱护设备，认真作好设备的日常维护保养工作，严格执行各项规程制度。保证设备的平稳运行。

4、认真填写设备运转维修保养记录。做到内容详实准确。

5、充分利用好设备使之产生效益，对利用率低、日常保养差的设备和科室，经有关部门审核后酌情处理。

四、设备的购置计划

1、各使用科室本着“经济、需要、先进、实用”的原则由科室负责人于本年度末编制购置计划。其内容为：设备名称、性能、数量、配套设备名称、生产厂家、金额、论证报告。 2药械科综合科室计划会同有关部门对所购设备的可行性、先进性、可维修性、适用性、经济性等方面进行研究和论证。编制下年度设备购置计划上报院讨论，由院长审定后药械科组织实施。

3、药械科根据院批计划，在资金到位的情况下，进行设备购置前的市场调查、可行性分析及考察工作。

4、对1万元以上大型设备及批量设备的购置，向院提出申请，组织进行招标采购。 5 1万元以内的设备，由使用科室提出申请、论证报院长审批后，实施招标购置

6、凡新购设备在药械科与供应商签订合同的同时，必须填写由使用部门、设备科、财务科、分管院长会签的包括：设备名称、规格型号、生产厂家、金额等在内的《固定资产购置审批表》，才可实施购置。

7、一切设备的采购程序由纪检、审计参与监督。

五、设备验收、安装、调试

1、首先设备管理人员、工程技术人员和设备操作人员要认真阅读相关技术文献、熟悉设备的技术原理、技术性能和技术标准，根据合同及附件、技术要求等拟定验收方案，制定验收计划。

2、设备到达前根据设备的工作环境、条件、要求，准备好防光、防潮、放射线辐射、特殊接地线等要求，准备好所需的水、电、气系统设施。

3、现场点货由设备管理人员、工程技术人员、档案人员、操作人员、供货方共同启封验货。

4、检验设备的品名、数量、外包装和设备外观的完好状况，核对配件、备件、出厂合格证、中外文说明书、装箱单以及其它专用技术资料是否齐全，一切无误后再接收设备。并由档案室进行归档保管。

5、根据验收计划进行技术参数的鉴定及安装、调试验收，并对结果作出详细记录。

6、设备经安装调试验收合格后由药械科、使用科室共同填写《设备验收单》。

7、设备管理人员及时建帐建卡，并列入维修保养计划，同时协助使用科室建卡、建立设备运行维修保养记录本。做到帐卡物一致。

六、设备的维护保养

1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理与群众管理相结合。

2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。

3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行，保养内容：清洁、调整、紧固等，配套设施摆放整齐。保养后加盖防尘罩等。

4、设备拆机保养由设备维修人员按计划定期进行。

5、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题，由药械科负责与供方联系解决。

6、特殊设备价值在10万元以上，医院无维修能力的如：CT、彩超、MECT等，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。

7、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。

七、设备的调拨、租赁、转让与报废

1、设备调出、调入必须经分管设备的院长审批后进行。

2、院内设备调拨，必须由双方使用科室填写《院内设备调拨单》并由分管院长、药械科、财务科签字后才可调拨，同时调整卡片。

3、设备外借、转让、租赁必须严格按照设备分级管理权限审批后处理，任何科室和个人都不允许将院属设备外借转租。

4、加强停用、闲置设备管理，不得随意拆卸，帐、卡、物相符，建立资产库集中管理。 5根据设备技术状况和报废条件，对需报废的设备按有关审批程序进行。已批准报废设备，应按有关规定妥善处理，严禁擅自处理报废设备。

6、报废条件

1）已达到使用年限，设备老化、性能落后、无使用价值；

2）严重影响安全，且不宜修复的设备

3）无修复价值，修理成本过高，且严重浪费能源的设备。

八、设备技术档案，统计资料管理

1、主要专业设备使用说明书、维修手册；

2、设备出厂合格证、装箱单、验收单；

3、固定资产购置审批表、合同、付款通知单，使用记录检修报告；

4、各种台帐、卡片、主要设备技术状况、维修计划完成情况；

5、大型设备的效益分析、利用率、完好率统计。

九、设备的事故处理

1、事故及责任的划分

1）小事故因操作保管不当损坏设备配件或造成设备丢失的，损失金额在1千元以内的。

2）一般事故因未按操作规程操作或工作责任心差造成设备丢失、设备损坏，可以修复的；损失金额在1万元以内的

3）重大事故违反操作规程造成设备损坏且无法修复，设备净值达1万元以上的；可修复，修复资金达设备净值50%以上的。

4）特大事故严重违反操作规程造成设备损坏且无法修复，设备净值达5万元以上的；可修复，修复资金达设备净值60%以上的。

2对事故责任人的处罚

1）事故责任人应分为：负全部责任者、负主要责任者、负同等责任者、负次要和一定责任者。分别按造成直接经济损失100%、70%、50%、30%、10%罚款。

2）根据事故、责任人的划分，按一定比例赔偿直接经济损失，事故情节和事故性质严重的.可并处警告、记过、记大过或解除劳动合同。

3）隐瞒事故和事故情节的科室领导及有关人员，处以经济处罚，情节和性质严重的可并处警告、记过处分。事故的调查和处理必须坚持实事求是、尊重科学的原则，对事故有关责任人的处罚应遵守教育为主、处罚为辅的原则；人人平等的原则；事故责任和处罚相当的原则；按规定处罚，避免处罚过重或过轻；行政处罚和经济处罚相结合的原则。对于处罚金额可根据医院有关规定执行，对设备人为损坏，造成重大、特大事故的责任人，应视情节轻重，追究其法律责任。

1、各科室要加强对医疗设备的管理工作，做到使用有专人，并定期维护保养，要求使用人员必须经过专业培训，懂性能会操作，非专门人员禁止操作。

2、医疗设备要落实专人保管，如因失职损坏、丢失，除及时报告外要按价赔偿损失，对使用年限已久，老化需报废者，需经使用科室、设备管理人员和院部讨论后填写报废单，经院部批准方可执行。

3、各类医疗设备出现故障需修理者，使用科室要及时向器械科报修，以免影响工作，需请厂家维修者，修理费科室要签字证实并做为各科室的支出。

4、各种医疗仪器设备和器械不能转让和外借，如遇特殊情况必须填写申请，经业务院长审批方可执行。

5、院部有权根据全院情况调整各科医疗设备。

6、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。不得擅自更改设备操作程序及维修软件和硬盘格式化。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。

7、按照仪器设备的环境要求做到无尘，温度、湿度符合。保持仪器表面清洁，无灰尘、无污垢。

8、凡是进入医院的医疗器械（包括购买、试用、实验、赠送、借用及临床验证等），必须报设备处备案。

为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，使我院早日步入先进医院的行列，特制定此制度。

一、 认真执行《首诊负责制》

(一)急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，给予责任人经济处罚;科主任负管理责任;未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中;需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人给予经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人给予经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师，聘任制人员给予辞退;本院医务人员发生一次，责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由责任人承担。

(二)慢诊患者的处理

1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚;科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚;科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

(一)经治医师查房

1.每天对所管患者最少2次(晨间、午后)查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施;疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

6.主治医师、主诊教授及科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

7.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

(二)主治医师查房

1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

2.每周至少带医疗组查房2次。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

4.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

(三)主诊教授查房

1.对医疗组所管患者每周至少查房一次，固定时间，按时进行，对急、危、重患者，可随时查房。违反规定一次，给予经济处罚。

2.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚。

3.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

三、认真执行《临床医师值班、交接班制度》

(一)设有病房的临床科室，每天24小时(包括双休日、节假日)设有白班和夜班值班医师，每班至少分2级(经治医师和主治医师)值班，也可由主治医师以上人员值班(坐班)，经治医师、研究生、进修生无权坐班。对违反规定的科室，发生一次，科主任给予经济处罚。

(二)值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗，值班医师不允许下班;接班医师因故未按时(迟到)接班，应提前30分钟电话告知值班医师;接班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗给予经济处罚;接班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接班医师均按脱岗给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(三)值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，比照本制度第三十三条“急诊工作制度”“(二)”处罚。

(四)双休日、节假日及夜班值班医师除负责本科患者的医疗工作外，还承担相关科室的会诊工作(指主治医师以上人员)。如违反会诊制度，比照本制度第七条“会诊制度”“(四)”处罚。

(五)值班医师在值班时(包括双休日、节假日、夜班)，患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交-班本上，还要记录到病程记录中，同时注明“白班值班”

或“夜班值班”。

值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师给予经济处罚，并全院通报批评;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷(事故)处理暂行规定》加重处罚。

(六)值班医师接班后，在上级医师带领下，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，经治医师、主治医师以上值班人员给予经济处罚，并全院通报批评;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(七)值班医师向接班医师交-班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交-班，并书写交接班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字，视为未交接班，发现一次，值班医师、接班医师给予经济处罚，并全院通报批评;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(八)交-班记录本要求书写内容：住院患者总数、出入院人数、死亡人数、转科人数、手术人数、病危人数及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，项目及数字要填写清晰。检查发现少填写一项内容，值班医师给予经济处罚。

四、认真执行《术前讨论制度》

术前讨论制度中“术前讨论的形式”第二条中九种情况需要进行术前讨论，结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，多科室术前讨论一般应于术前二天完成。没有完成术前讨论的病例，检查发现一份，主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任;向患方交待的会诊意见未填写在医患沟通单上的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

(一)患者正常死亡后，于1周内由主诊教授主持本组医师参加，也可邀请其他组医师参加讨论;对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴、医疗纠纷等“非正常死亡”

患者，由科主任主持，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、主诊教授给予经济处罚。

(二)凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求(动员)家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检”

栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组给予经济处罚;正常工作日对医疗组人员给予经济处罚。

(三)死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;科主任负管理责任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

(一)医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，聘任制人员立即开除，本院医务人员给予经济处罚，并给予全院通报批评;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由当事人承担。

(二)抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。

七、认真执行《会诊制度》

(一)要求会诊医师必须是主治医师以上人员来完成，违反规定的，对当天负责会诊的主治医师给予经济处罚。

(二)聘任制医师违反会诊规定的，给予辞退;会诊医师是主治医师以下人员，会诊医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及当日负责会诊的主治医师和会诊医师承担。

(三)各科室白班(周一至周五)会诊主治医师不能由白班值班主治医师兼任。违反规定的，发现一次，对科主任给予经济处罚。

(四)急诊会诊(急诊科会诊)要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

(五)普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单;被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报;会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚;会诊医师违反上述规定的，给予经济处罚。发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

八、认真执行《医师手术分级制度》

外科系统医师要严格执行各级医师手术权限、手术审批程序、手术审批权限、特殊手术审批权限，严禁越级(包括跨科、跨组)手术。对于越级(包括跨科、跨组)手术的医师，发现一次，给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷(事故)处理暂行规定》加重处罚。

九、认真执行《临床用血审核制度》

(一)严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。

(二)输血科发错血﹙血型﹚，发生一次，发放血液人员给予经济处罚，并给予全院通报批评;错误血液已经给患者输入，发血员停止工作6个月-1年，并加重经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

(三)临床科室(手术室)必须有专职人员领取血液，不得由家属到输血科领取。发现家属领取血液，科主任负管理责任，指派人员给予经济处罚;专职人员领取血液出现差错(取错、丢失、破埙等)，如果是聘任制人员给予辞退，本院医务人员，除赔偿血液款外，给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。护士发生错误输血，责任人处罚同上，护士长负管理责任。

(四)出现输血反应，临床科室第一时间报告输血科，并填写“输血不良反应回报单”，上交输血科保存，输血科每月统计后上报医务部备案。违反上述规定的，临床科主任、护士长、输血科主任负管理责任。

十、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

(一)没有在规定的时间内完成病程记录的，发现一次，医疗组经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(二)手术记录原则上由术者在24小时内完成书写;特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

(三)病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容;需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名;同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(四)患者及家属(律师、公安局、法院、卫生行政部门等)复印过的病历(包括护理文献)不允许改动。如发现改动，主诊教授、主治医师和经治医师(护士)给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。

十一、认真执行《医师外出会诊管理制度》

(一)具备一定的专业水平和技能的副主任医师以上的医师，在不影响本科室﹙医疗组﹚工作并保证医疗安全的前提下可以外出会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的，赔偿款由责任人承担。

(二)邀请会诊的医疗机构﹙不接受民营医院邀请﹚向被邀请会诊的医疗机构的医务部发出书面邀请函，无书面邀请函，被邀请会诊的医疗机构的医务部有权拒绝派人会诊。

(三)医师擅自外出会诊，给予经济处罚，并全院通报批评;发生医疗纠纷的，医院不负责接待;发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的，医院不承担赔偿责任。

(四)被医院派出会诊的医师应于会诊前到医务部领取《医师外出会诊反馈表》，会诊后由邀请会诊的医疗机构填写并盖公章，由会诊医师带回并于2日内上交医务部备案。违反上述规定的，责任人给予经济处罚。

(五) 医师外出会诊时，不得收受患者或家属的钱物和牟取其他不正当利益。违反上述规定的，责任人给予经济处罚，并给予行政或纪律处分。

(六)医师外出会诊时，如违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》的相关条款处理。

十二、认真执行《进修生管理制度》

(一)进修人员必须严格遵守医院的各项规章制度、操作规程，服从医院和所在科室的领导和工作安排，尊重老师、团结同志、虚心学习、认真工作、坚守职业道德，对患者热情、负责，遵纪守法，廉洁行医。如违反上述一项规定的，将进修人员退回原单位。

(二)进修医师不能独立值班;不能自行决定患者会诊或承担会诊;不能开毒麻药、剧毒药、贵重药及诊断书。违反上述规定之一的，将进修医师退回原单位;造成不良后果﹙纠纷、事故﹚赔偿的，医院将事件经过送达进修医师所在单位及卫生行政部门，带教医师及科室﹙医疗组﹚按照专家讨论结果承担经济赔偿。

十三、认真执行《医务人员三基训练制度》

(一)根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。

(二)医务人员无故不参加培训，给予经济处罚。

(三)不参加考试者，给予经济处罚。

(四)对考试不合格﹙不参加考试﹚者，不授予处方权，同时取消医师晋升主治医师或主治医师晋升副主任医师报名一次，并给予经济处罚。

十四、认真执行《医嘱制度》

(一)长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

(二)长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱”

，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写;凡转科、手术、分娩后也要重整医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道红线，在红线下面用红笔写上“转入医嘱” 或“术后医嘱”

或“分娩后医嘱”。毎份病历出院时应有“今日出院”

医嘱，死亡时应有“尸体料理”医嘱。每项医嘱均需签名。违反上述任何一项规定的，医疗组带组教授、主治医师、经治医师给予经济处罚。

(三)除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人给予经济处罚。

(四)医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的，由医疗质量专家组考核、处理。

十五、认真执行《医疗工作请示报吿制度》

新技术、新疗法、新手术、重大手术、重要脏器切除、截肢;高级干部、高级知识分子、市级以上劳动模范、港澳台胞及外宾手术或重症抢救;出现大批中毒、重大交通事故及重大火灾致人员伤亡而急需抢救;出现甲类传染病、医院感染暴发及其他需抢救的突发事件;发生医疗纠纷﹙事故﹚;住院病历丢失等情况之一的，节假日及夜间向医院总值班报吿，其他时间直接向医务部报告。违反上述规定的，医疗组人员给予经济处罚。

十六、认真执行《手术知情同意制度》

(一)

向患方交待手术知情同意书内容必须是医疗组主治医师以上人员，同时术者也要签名。如发现主治医师以下人员向患方交待手术知情同意书内容或没有术者签名，发生一次，主治医师、主诊教授、术者给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及主治医师、主诊教授、术者承担。

(二)手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。患者由于病情等原因不能亲自签字者，要委托(写委托书)其代理人签字。患者及家属在告知书上必须写明“知晓以上N项风险内容，愿意承担(不承担)手术风险，同意(不同意)手术”。如需增加内容，主治医师以上人员必须在有患者或家属在场的情况下书写増加的内容，患者或家属在增加内容上面印手印并签写“知晓增加的N项风险内容，愿意承担(不承担)手术风险，同意(不同意)手术”

，医师在增加内容下边签名。

需要患方填写的年、月、日、时、分，医师不能代替填写。患者有多个子女的，医师在向家属交待病情时，原则上所有子女必须在场并签字、印手印。违反上述规定的，主治医师、主诊教授给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。如医师私自改动或增加内容，责任人触犯《执业医师法》第37条，给予警吿或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任，同时给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由当事人承担。

(三)手术知情同意书填写内容要详实、全面(术中、术后及不行手术治疗可能出现的情况)，语言通俗易懂，并按上一条款要求办理。由于术前告知不详实、不全面而引发医疗纠纷的，主治医师、主诊教授给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

十七、认真执行《医疗证眀管理制度》

(一)医疗证明包括疾病证明(门诊患者诊断书、出院患者诊断书、病情介绍等)和死亡证明。

(二)开具证明的医师，必须是本院主治医师以上(具有执业证书，并在本院注册)人员。本院主治医师以下人员开具证明者，责任人给予经济处罚;发医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款全部由当事人承担;触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员开具证明，给予辞退;进修人员开具证眀，退回原单位，并将违规情况以书面形式反馈给对方单位所在地的卫生行政部门。聘任制人员、进修人员发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及医疗组承担。

(三)医师不得开具非本专科疾病的医疗证眀书，违反者，当事人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款全部由当事人承担;触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员的处罚比照本制度“(二)”执行。

(四)开具假医疗证明者，发生一次，给予当事人加重经济处罚，并全院通报批批评;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款全部由当事人承担;触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“(二)”执行。

(五)门诊患者休息诊断证明的休息时间不得超过一个月，住院患者出院诊断证明的休息时间不得到超过三个月。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担;触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“(二)”执行。

(六)临床科室开具的其它证明(如病情介绍等)必须由主治医师以上人员开具、签名，经科主任签名后医务部方可盖公章。无医务部公章，此证眀无效，按开具假证明处罚。

十八、认真执行《围手术期关键环节管理制度》

(一)术前应做好风险评估，必要时请相关科室会诊，及时纠正不良情况。风险评估要有记录。违反上述规定的，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(二)

麻醉医师要亲自对每位需要麻醉手术的患者做好术前会诊，并认真书写会诊记录，违反上述规定的，麻醉医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。研究生、进修生等不能独自进行术前麻醉会诊，违反上述规定的，进修生辞退，研究生延期一年毕业，带教老师给予经济处罚;发现二次以上﹙包括二次﹚，进修生辞退，研究生延期二年毕业，带教老师加重经济处罚。发生医疗纠纷(事故)赔偿的，研究生除名，赔偿款由带教老师及科室承担;进修生给予辞退，医院将医疗纠纷(事故)赔偿的情况以文字形式向进修生单位所在地卫生行政部门汇报，赔偿款由带教老师及科室承担。

(三)对全麻术后患者，麻醉医师要亲自护送患者到病房，并做好定时术后随访，认真书写随访记录。违反上述一项，麻醉医师给予经济处罚;如果指派研究生、进修生自护送患者或进行术后随访，按本制度“(二)”

处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款按本制度“(二)”执行。

(四)严格按照三级甲等医院的要求，做好各类手术的审批工作。重大特类、危重患者、毁损性手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写《重大手术审批单》，经科主任签字后，报请医务部及分管院长审批。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组和当事人承担。

(五)外请专家来院手术，须由相关科室填写“邀请外院医师手术会诊申请单”，由科主任审核、签字，报医务部审批后方可参加手术。如违反上述规定的，邀请人给予经济处罚;科主任负管理责任，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款全部由当事科室承担。

(六)遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务部或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。如违反上述规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款全部由医疗组和当事人承担。

(七)手术前必须由巡回护士和器械护士共同认真清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的.名称、数量和质量，并逐项、准确地记录;对术中追加的器械、敷料应及时记录;手术临近结束时，再次清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确定无误，告知手术医师，并做好记录。如违反上述规定的，巡回护士、器械护士给予经济处罚，护士长负管理责任。由于玩忽职守，发生手术器械、敷料等物品遗留在患者体内，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款全部由当事人承担。

(八)术中切除的组织、器官标本按要求固定后，及时送检。医师认真、详实地填写病理申请单。手术室人员与病理科人员做好交接记录。由于病理申请单书写不规范，术者、助手给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担;发生标本丢失或“张冠李戴”的，责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

(九)术者在手术未结束离开手术室的.，给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由术者承担。

(十)

术中植入性器材的合格条码要认真、及时地粘贴在病历中，如发生条码与植入性器材不符或条码、植入性器材与病历记载不符，责任人给予经济处罚，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由责任人承担。

(十一)术后患者，根据病情需要监护的，应送重症监护室(ICU)进行监护。认真及时地做好记录，发现病情变化，及时沟通、及时处理。违反此规定的，主诊教授、主治医师(值班医师)、经治医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。当班或值班护士违反上述规定的给予经济处罚，护士长负管理责任，发生医疗纠纷(事故)赔款的，赔偿款由护理组及责任人承担。

十九、认真执行《科室病案质量管理小组工作制度》

(一)结合本科室实际情况，制定科室病案质量管理小组工作细则及奖惩规定。无工作细则或无奖惩规定的，科主任给予经济处罚。

(二)根据工作细则，进行自检、自查。将自检自查情况在每月一次例会上进行讨论，总结经验教训，落实责任，奖惩到人，制定整改措施，将会议内容详实地记录在《科室病历检查记录本》中。检查中如果发现科室未按时召开病案质量管理小组会议或会议内容记录不及时、不全面的，科主任给予经济处罚。

(三)除每月一次正式例会外，每季度要召开全科医务人员大会，广泛听取对病案管理的意见和建议，并记录在《科室病历检查记录本》中。未完成上述要求，发现一次，科主任给予经济处罚。

二十、认真执行《临床科室输血管理小组工作制度》

严格掌握输血适应症，按照规定科学合理用血;输血前与患者及家属沟通，并认真、详实地填写“输血治疗同意书”;输血治疗过程要认真记录;医护人员定期培训，知晓并掌握输血质量核对制度及输血技术全过程;每月召开一次输血工作会议(会议要有记录),发现问题及时处理;年终总结上报医院输血管理委员会。未按上述要求执行的科室，科主任、护士长给予经济处罚。

二十一、 认真执行《临床科室药事管理小组工作制度》

(一)指导本科室医务人员科学管理药品和合理用药。通过病例讨论、处方分析，监督、检查、分析药品使用动态，促进合理用药，防止药物滥用和不合理使用。检查中发现医师滥用和不合理使用药物，主诊教授、主治医师给予经济处罚。

(二)每月检查一次医用药品的使用和管理情况和急救药品储备及管理情况，并有检查记录。无检查记录视为未检查，科室药事管理小组组长给予经济处罚。

二十二、认真执行《合理使用抗生素制度》

(一)外科系统术前预防感染使用抗生素，要严格掌握适应症及使用时间，如出现使用不规范，发现一例，科主任负管理责任;主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(二)对于发热原因不明的患者，在没弄清病原学诊断前，不得使用抗生素;对于感染症状明显，感染部位明确的患者，可试选用抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出来后，有的放矢地使用抗生素;违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经冶医师给予经济处罚;科主任负管理责任;由于抗生素使用不合理引发的医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十三、认真执行《临床科室医院感染管理小组工作制度》

(一)各科室要设兼职医师和兼职护士负责本科室的医院感染工作。对未设兼职医师和兼职护士的科室，科主任、护士长给予经济处罚。

(二)根据本科室医院感染特点制定管理制度，并组织实施。无科室管理制度或有科室管理制度未组织实施，科主任、护士长给予经济处罚。

(三)对疑似和确诊的医院感染患者要及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。违反上述规定的，发生一次，责任人给予经济处罚。

(四)一旦发生医院感染暴发和流行，应立即通知科主任和医院感染控制办公室，组织专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。对于隐满不报或不及时上报的科室，责任人及科主任、护士长给予经济处罚。医院感染控制办公室接到报告后不及时组织相关人员到现场开展流行病学调查和落实控制措施的，医院感染管理部门负责人给予经济处罚。

(五)各科室的兼职医师和兼职护士，要督促科室医师将疑似和确诊医院感染病例及时地向医院感染控制办公室报告，并留取标本进行细菌培养和药敏试验。违反上述规定的，兼职医师和兼职护士给予经济处罚。

二十四、认真执行《新技术审批、备案制度》

新技术范围指比较前沿的新技术、新项目、新方法、新标准。各科室必须按照要求，经过申请、论证、评审、备案。如擅自开展，直接责任人给予经济处罚，科主任负管理责任，发生医疗纠纷(事故)赔款的，赔偿款由科室及直接责任人承担。

二十五、认真执行《处方权审批制度》

申请处方权的医师，必须是取得执业医师资格证并在我院注册，否则视为非法行医。处方权的申核、办理部门为医务部。没有处方权的医师(研究生、进修生)不能独立从事医疗活动。如发现没有处方权的医师独立从事医疗活动，对其本人的处罚：进修生辞退;研究生延迟毕业二年;发生医疗事故时，对进修生的处理是将医疗事故的鉴定文书及处理结论，通过卫生行政部门送达进修生工作单位及所在地的卫生行政部门;触犯法律的(非法行医罪)，个人承担法律责任。对带教医师的处罚：发现没有处方权的医师(研究生、进修生)独立从事医疗活动，带教医师给予经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗事故(纠纷)赔偿的，全部由带教医师承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷(事故)处理暂行规定》，加重处罚。医务部对处方权审核不严格，当事人给予经济处罚，发生医疗事故(纠纷)赔偿的，罚款数额，遵照医院医疗安全管理委员讨论结果执行。护士执业参照执行。

二十六、认真执行《重大手术报吿、审批制度》

按照医院的规定，重大手术执行报告、审批程序。要求术者将选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等提交全科会诊，必要时全院会诊。根据会诊意见，确定最终手术治疗方案，并告知患者及家属治疗方案及术中、术后可能出现的风险及并发症。是否同意手术，都要签字并印手印。如果同意手术，填写《重大手术审批单》，科主任签名后上报医务部审批。如违反上述规定的，主治医师、主诊教授、科主任给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十七、认真执行《植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度》

(一)植入性医疗器材、高值耗材全部由物资采购供应部统一购买。全院临床科室、医技科室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。违反规定的科室，给予经济处罚，并全院通报批评;发生医疗纠纷，医院不负责接待处理，并由医院纪委对责任人进行查处;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款全部由科室承担。

(二)临床操作或手术置入的内置物，医师术前必须同患者或家属进行详实的沟通，并将沟通内容全部记录在《植入器材使用同意书》上。无论患者或家属是否同意，均应在《植入器材使用同意书》上签字、印手印。违反者参照《医患沟通制度》处罚。

(三)术中所用植入性医疗器材的产品合格证及时、准确地粘贴在病历中。违反此规定的，参照十八条“(十)”处罚。

(四)物资采购供应部提供使用的植入性医疗器材应建立出库登记、使用登记，登记本保存期限10年以上，以备产品质量追溯。违反此规定的，责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款全部由科室及责任人承担。

二十八、认真执行《医疗机构间医学检验、影像检查亙认制度》

(一)吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、吉林省中医院、延边大学附属医院、北华大学附属医院、吉林市中心医院、通化市中心医院的医学检验互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。

(二)吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省肿瘤医院的医学影像检查互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。

二十九、认真执行《病历质量管理制度》

(一)住院病历环节质量管理

1.医务部每月1—2次对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

2.医疗质量专家委员会对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

(二) 住院病历终未质量管理

1.医疗质量专家委员会对病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

2.病案室负责病历终未质量检查，发现缺陷按照相关规定处罚。

三十、认真执行《病历复印、封存和启封的管理制度》

(一)《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。运行中的病历患者也有权复印。患者及家属(包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等)持有效证件要求复印运行中的病历，医疗组医师携带病历，陪同复印;出院病历持有效证件到病案室复印。有效证件的复印件存放在病历中。如医师拒绝复印运行中的病历，责任人给予经济处罚;如发现患者或家属(包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等)自行携带病历复印，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;如发生病历丢失，医疗组医师给予加重处罚，发生医疗纠纷(事故)赔款的，赔偿款由医疗组承担。

(二)《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。运行中的病历，可封存复印件，由医务部负责保管。出院病历，封存原件或复印件，由医务部或病案室保管。节假日、双休日、夜晚，总值班人员有权封存运行病历的复印件，上班后交医务部保存。医师、医务部、总值班及病案室工作人员不得以任何理由拒绝封存病历，违反此规定的，责任人给予经济处罚。

三十一、认真执行《急诊危重患者抢救记录书写规范》

急诊危重患者来院后，当日值班医师负责接诊、抢救，将接诊、抢救记录按要求及时地记录在门诊病历中。记录不及时﹙包括危重患者护理记录单﹚，发生一次，责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由责任人承担。

三十二、认真执行《门诊工作制度》

(一)各临床科室于每月25日前将下个月出门诊的各级医师上报门诊部。过期不报的，门诊部负责考核、处理。

(二)更换出诊医师的原则应为同等技术职称的医师，并提前向门诊部报告。违反此规定一次的，门诊部负责考核、处理。

(三) 门诊医师必须认真执行首诊负责制。有违反者参照第“一” 条处罚。

(四)做好医患沟通。有违反者参照第“三十九” 条规定处罚。

(五)按时开诊;不允许提前关闭诊室。如有违反规定的，门诊部负责考核、处理。

(六) 门诊医师对患者或家属提出的问题要耐心给予回答，做到礼貌待人，热情服务。因为服务存在缺陷，对责任人按照相关规定进行处罚。

三十三、认真执行《急诊工作制度》

(一)急诊科实行24小时值班出诊制度，未经主管部门批准，不得随意停诊。如发生某科随意停诊，该科主任负管理责任，当日出诊医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及当日出诊医师承担。

(二)值班人员必须坚守岗位，如确需暂时离开工作岗位或串班，必须经科主任批准。对擅离职守者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。擅自串班者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(三)各临床科室要选派有经验的医师(工作二年以上的医师，取得法定的急诊执业资格或取得法定执业资格，并经医务部同意)参加急诊工作。临床科室选派低年资医师、研究生、进修生、实习生、不足一年的护士、实习及进修护士到急诊科独立值班，发现一人次，所在科室科主任、护士长给予经济处罚，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

三十四、认真执行《急诊值班医师资格审核制度》

(一)急诊值班医师必须是取得执业医师资格证书，并在本院注册，具有本专业二年以上临床工作经验，能够胜任疑难、危重患者的诊治及急诊抢救工作的医师。如违反上述规，当事医师、指派者给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由指派者和当事人承担。

(二)具有执业医师资格证书的研究生、进修生不能独立值急。

医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。

质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任为副组长，科室其他成员为管理组成员。各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。

科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督日常医疗质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病例讨论制度、查对制度、报告书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度。

加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。加强基础质量、环节质量、和终末质量管理。针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

在今年的安全生产检查活动中，工区始终认真开展月度安全检查和日常性安全巡视检查记录，同时顺利完成公司组织的xx年春、秋季安全生产大检查和国家电网公司组织的专项隐患排查工作。截止日前，工区先后共开展各类安全检查71次，查出事故隐患点22处，均进行了闭环处理。通过检查活动，进一步夯实了工区的安全生产基础。

本年度工区共进行专项保电工作10次，累计保电天数达到90余天，通过工区全员的共同努力，顺利完成春节保电、国庆保电、七一保电、特高压投送电保电、500kv沁博线保电等一批重要节假日的保电工作。

截止11月15日，我工区连续实现安全生产1780天;全年共办理工作票50张，其中第一种工作票24张，含基建单位8张;第二种工作票26张。工作票合格率100%，执行情况较好。全年工区所辖线路跳闸次数共计0次，线路跳闸率为0次/(百公里·年)。

本年度在公司统一的部署下，工区积极参与安环体系标准化建设工作，先后派员参加安环体系标准化培训2次，迎接公司开展安环体系内审工作三次，先后审查出问题共计20余处，先后进行了闭环整改。截止日前，工区已初步建立起了标准化安环工作体系，在今后工作中，工区将进一步完善各项工作流程，努力确保体系工作符合外审相关要求。

工区高度重视安全生产工作，根据年初制定的安全工作目标，按照公司统一要求，工区各级人员均签订安全生产责任书，强化各级人员安全责任意识，一级一级，层层抓落实。建立和完善安全生产责任体系，严格执行安全生产规程、规范和技术标准，加大安全投入，加强基础管理，加大安全培训教育力度。努力实现工区安全工作规范化管理。

为了进一步加强全区安全防范意识，提高安全技能，我们先后制定并顺利实施了《xx年工区安全技能培训计划与方案》、《xx年“安全生产月”活动实施方案》，明确了活动的指导思想、活动主题、活动时间、活动组织形式和要求。组织开展安全生产岗位资格，安全技术和安全管理培训，突出抓好一线青工和安全责任人培训教育，着力提高安全意识，不断增强自身安全技能培训，提高工区安全生产管理水平，实现安全生产。工区组织培训一线员工百余人次，先后组织工区所有生产人员参加《安规》培训以及登高架设取证以及复审培训工作，并对其进行考核，不合格者要求重新培训学习，考核合格后后方能上岗作业。对新进员工做好三级安全教育，特别是岗位培训，安全教育培训，并对其进行严格考核合格后方能上岗作业。

突出预防为主，着力做好事故超前防范的各项工作，这是我工区安全生产工作的重要方针。一年来，我工区不断完善安全生产应急预案，加强各类事故以及可能危及安全生产的自然灾害的预测、预报、预警、预防工作的同时，进一步强化应急救援队伍的管理，建立应急值班制度，提高突发事故处置能力。工区举行了xx年迎峰度夏应急演练，有效提高了工区应急处置能力。先后圆满完成xx年迎峰度夏，防汛保供电等任务。