学生保证书样板(优秀20篇)

为了确保学生安全，明确学生安全管理职责，使学校与家长通力协作，各负其责，特制定本协议：

1、 学校进行经常性安全教育，强化学生安全意识。

2、 家长督促子女严格遵守学校《学生安全管理规定》，协助学校抓好子女在校正常学习时间内的安全教育工作。负责子女在校正常学习时间以外的安全管理工作。

3、 家长负责子女上学、放学途中的安全管理工作。

4、 子女有突发性疾病或其他隐疾的，家长应告知班主任。

5、 因子女过错在校致他人伤或亡的，家长应履行监护人职责，负责医疗赔偿及营养费。

6、 学生应在家长监督下在家中午休，按规定时间到校。

7、 在自愿原则下家长应每学年主动为子女办理学生安全保险手续，切不可因小失大，后悔莫及。

本协议书保留到学生毕业止。凡家长、学生未履行以上各项，贵子女发生安全事故。根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》，概由家长负全部责任。

保证人：

日期：XX年XX月XX日

尊敬的老师：

你好！我是高三班的学生，为规范自己的日常行为，稳步提高学习成绩，自觉遵守校园和班级纪律，我保证：

一、穿戴整洁、朴素大方。头发干净整齐、不染发、不化妆、不佩戴首饰。男生不留长发、怪发，女生不穿高跟鞋。

二、讲究礼仪。同学之间要团结互助，不打架、不骂人、不说脏话。尊重教职工，见面主动问候。

三、生病或有急事应办好请假手续。经班主任同意年级长签字，方可离校。住宿生有事不在校就寝时，需给宿舍管理员和班主任请假。

四、不把手机带进校园，不在班内玩手机。

五、课间不大声喧哗，不在教室内外、楼道吵闹，相互追逐。严禁在教室、楼道内打球。

六、讲究卫生，爱护环境，不随地吐痰、不乱丢果壳纸屑，不乱涂乱画、乱踢。

七、严禁与校外人员来往，如有与校外人员相互勾结到校滋事者，予以开除处理。触犯刑法律的，移交司法机关处理。

八、按时用餐，文明用餐，买菜饭自觉排队，不准插队，不准起哄。

九、不上网吧，不去游戏厅等营业场所;上好安全课，增强自身安全意识。

十、做一名诚实守信的学生，考试不作弊。

此外，保证能按照《中学生守则》和《中学生日常行为规范》来规范自身的行为。

保证人：__

20__年__月__日

国庆节假期即将来临，为度过一个安全有意义的假期 我保证做到以下几点：

1. 不独自或与同学结伴到水库、池塘、河边等地方玩耍、捉鱼或游泳。

2.发现有同学靠近水域要立即劝阻并报告老师或拨打防溺水电话。

3.发现有人溺水要大声呼救或报警，不盲目施救。

4. 不玩火，不乱动电，不乱动煤气等危险物品。

5. 遵守交通规则，注意交通安全。

6. 注意饮食卫生，预防传染病。

7. 不进入网吧，不迷恋电子游戏。

8.不独自外出，外出时要告知父母。

9. 帮父母做一些力所能及的事情，认真完成作业，多看有益的书籍。

学生签名： 家长签名： 班主任签名：

__年9月 25日

尊敬的xx：

我叫xx，现在我已经加入了学生会组织，我保证做为学生会的一员，我一定严格自律，积极工作，努力创新，做事踏实认真，不推诿，不扯皮，不懈怠，不违纪。虚心的接受学习，努力做好份内工作，积极为同学服务。遵守学生会章程，履行学生会义务，严守学生会纪律，为院学生会的发展及学生会进步贡献自己的力量。

致此

敬礼！

xx

xx年xx月xx日

这篇入学生会保证书范文是我们精心挑选的，但愿对你有参考作用。

尊敬的xx：

做为一名大一新生，感谢学生会组织能给我这次机会，让我有幸能成为院学生会成员，我保证认真履行岗位职责，加强理论学习，提高思想觉悟，增强自身素质，积极发挥模范带头作用。严格遵守工作纪律，认真履行工作职责，不，不。请大家相信我。

致此

敬礼！

xx

xx年xx月xx日

(编号：)

姓名：

性别：

班级：

学号：

家长姓名：

工作：

单位：

联系：

电话：

申请：

外宿：

原因：

(必须附县级及以上医院证明)

学生本人签字：

年 月 日

1、遵守法纪法规，做文明公民，自觉维护学院和大学生形象。

2、遵守校规校纪，按时完成教学计划规定的学习任务，积极参加学校、系和班级组织的文体活动。

3、自觉服从学校管理，主动配合班级工作，自觉履行学生的义务。

4、外宿期间的人身、财产安全全部由其本人负责，学校概不承担任何责任。

5、在外宿期间，由学生家长负责对其学习和生活的监督;学生本人应定期向辅导员汇报思想和学习方面的情况。

6、学校有权对外宿学生不定期进行抽查。如发现有违反保证书有关规定的，学校可根据情况责令外宿学生回校住宿，情节严重的，将酌情给予校纪处分。

注：上述程序办完后复印四份，分别由申请人(或家长)、辅导员、系、学生处留存。

学生家长意见及保证：

学生家长签字：

年 月 日

辅导员意见：

辅导员签章：

年 月 日

系(院、部)意见：

系(院、部)签章：

年 月 日

学生处意见：

学生处签章：

年 月 日

院领导意见：

院领导签章：

年 月 日

我上学期因学习文化课抓得不紧，致使学期考试有一门功课不及格。通过老师的教育帮助，使我认识到：今日努力学习文化知识，就是为了明天为社会做出实际贡献的深刻道理。为此我向ｘ老师，并通过老师向专业科领导保证：

一，明确学习目的，端正学习态度，改变过去被动学习的状况。

二，认真听讲，记好笔记，不迟到，不早退。

三，做到课前预习，课后及时向老师请教疑难问题。

四，我保证言行一致。

再次，我这种行为还在学校同学间造成了及其坏的影响，破坏了学校的形象。

希望老师给我改过自新的机会。对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，我保证以后认真学习，天天向上!恳请老师相信我能够记取教训、改正错。

保证人：

本人准备在20xx年1月至3月寒假期间，外出打工，现就外出打工安全事项做如下承诺：

一、本人寒假期间自愿外出打工，且已将打工之事告知家长，家长完全同意。告知事项包括出发时间，到校或到家时间，交通方式，打工地点，工作内容，劳动强度，工资待遇，生活条件等。

二、外出打工期间，本人严格遵守国家的法律法规，绝不参加任何非法组织，绝不参与任何非法活动，努力工作，刻苦实践，充分展示延大学子良好的精神风貌。

三、本人已经年满十八周岁，具有完全民事行为能力，打工期间能够照顾好自己的交通安全和人身安全，发生一切责任事故与学校无关。

四、本人绝不私自组织学生外出打工，严格按照学校开学时间返校学习，如有违犯，愿意接受学校的纪律处罚。

保证人：____

20____年__月__日

根据学院教学计划安排，学生第三学年顶岗实习是机电工程系所有学生必修课程之一，是学院落实国家职业教育理念和方针的重大举措。学院统一安排企业顶岗实习，为保证课程的顺利完成，及学生顶岗实习期的安全问题，机电工程系不赞成学生自主实习，考虑到有利于就业，若家庭原因可以提前安排就业，并且愿意承担顶岗实习期的相应责任，机电工程系将不反对自主安排实习。就自主实习本人及家长做出如下承诺：

1、在自主实习期间，本人财物及人身安全等由本人及家长负责;

2、在自主实习期间，本人发生的违法犯罪行为，由家长及本人承担全部责任;

3、在自主实习期间，本人保证与用人单位或企业签订用工合同，要求用人单位购买意外伤害保险、工伤保险等相关保障。发生伤害，由所在单位或企业承担保险事宜;

4、在自主实习期间，本人按照学校要求上交学习资料，完成毕业前的一切准备工作;

5、本人保证一周向班主任做一次实习工作、思想各方面汇报，确保第一时间掌握自主实习动态;

6、班级建立健全各项联系方式如电话、qq、电子邮箱等，以便及时了解学校相关通知，如考试信息、毕业相关的其他通知，自主实习人员有义务提供相关个人信息，确保学院随时联系到本人，两周不主动联系指导老师或指导老师联系不到本人的将按高校学籍管理规定予以开除学籍处理。

保证人：

日期：XX年XX月XX日

尊敬的___：

学校开学两周，我一而再、再而三地逃学，老师一再强调校规校纪，提醒学生不要违反校规，可我还是违反了，给班级和学校造成了极坏的影响，破坏了学校的管理制度，在同学们中间也造成了不良的影响。由于我一个人的犯错误，有可能造成别的同学的效仿，影响班级纪律性，对学校的纪律也是一种破坏，而且给对自己抱有很大期望的老师，家长也是一种伤害。

现在，经过老师和家长苦口婆心的教导，我深刻认识到了自己的错误，恳请大家相信我能够记取教训，改正错误，把今后的事情加倍努力干好。现在我和我的家长商讨之后，特向学校和班主任做出以下保证：

1、不违反校规校纪。

2、不逃学，不迟到，不缺席。

3、要尊重老师、同学。

4、按时完成作业。

如再有逃跑事件的发生以及违反校规校纪，一切后果与学校及教师无关，后果自负。

保证人：___

____年__月__日

尊敬的xx：

我叫xx，现在我已经加入了学生会组织，我保证做为学生会的`一员，我一定严格自律，积极工作，努力创新，做事踏实认真，不推诿，不扯皮，不懈怠，不违纪。虚心的接受学习，努力做好份内工作，积极为同学服务。遵守学生会章程，履行学生会义务，严守学生会纪律，为院学生会的发展及学生会进步贡献自己的力量。

致此

敬礼！

xx

xx年xx月xx日

这篇入学生会保证书范文是我们精心挑选的，但愿对你有参考作用。

尊敬的xx：

做为一名大一新生，感谢学生会组织能给我这次机会，让我有幸能成为院学生会成员，我保证认真履行岗位职责，加强理论学习，提高思想觉悟，增强自身素质，积极发挥模范带头作用。严格遵守工作纪律，认真履行工作职责，不，不。请大家相信我。

致此

敬礼！

xx

xx年xx月xx日

本人系xx系xx班xx同学被xxxxx公司录用，与20xx年xx月xx日前签订就业协议。从 20xx年xx月xx日至 20xx年xx月xx日到公司进行实习。

1、服从实习单位的安排，严格遵守实习单位的安全管理制度和操作规程等相关规章制度，服从现场工作人员的指挥。注意人身财产安全，配合做好防火防盗工作。

2、严格遵守实习单位作息制度，不得擅自离开实习单位，确因联系工作或其他原因必须离开单位的，应向实习单位请假，经批准后方可离开，不得独自行动和在外住宿。

3、实习期间，遵守交通规则；不得到江、河、湖、海等水域游泳；讲究饮食卫生，预防疾病传播。

4、言行举止要文明礼貌，不准进入营业性网吧，不得酗酒闹事、惹事生非。不许参加与学生身份不相称的活动不得酗酒闹事、惹事生非。不许参加与学生身份不相称的活动。

5、主动与毕业设计教师沟通，按照毕业设计教师要求，按时完成并上交毕业设计相关材料，并按实习日程撰写实习日志（日志按规定上交到班级责任教师处）。

6、在实习期间，学生因违反本实习管理规定和实习单位安全规则造成自身伤害及学业问题由学生本人负责，造成他人伤害或国家和企业的经济损失，由学生本人及家长承担经济和法律责任。

保证人签名：

电话：

保证人家长签名：

电话：

20xx年xx月xx日

一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑坐摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。

二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪等危险玩具。

三、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

五、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

六、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

七、自觉抵制不良诱惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

八、每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。

九、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。

十、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

十一、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的假期。

学生签名： ________

家长签名：________

日期：________

保证书内容包括珍爱生命、爱护公务、遵守交通规则、维护校园秩序、健康上网、认真学习、保持心理健康等内容。“为进一步树立安全第一的责任意识，保证自己有一个健康的身体，能够安心的学习，少让老师和家长操心，我坚决作到以下几点：

1.不私自到江、河、湖、堰或其他地方游泳。

2.不攀高，不爬树，不翻越门窗，不摇晃、攀爬、翻越学校防护栏。

3.不在楼道内哄闹、追逐，不翻爬摇动楼道栏杆，不从楼上向下扔垃圾或重物，不扶在栏杆上向下或左右看。

4.擦窗门时不站在窗台上，不翻到窗外。

5.不乱动学校电源、电器和其他设备。

6.参加公益劳动或体育活动时，要坚决遵守安全规则。

7.不将刀、玩具枪、电棍等伤人器械带入校内。

8.不在无人保护时翻单杠、肋木等体育器械。

9.上实验课时要严守安全规则和操作规程，必须按教师的要求做实验，不乱动实验仪器和用品。

10.与同学发生矛盾时，要请老师解决，不打架，不“私了”，坚决不做伤害他人身体的事。

11.不在校外买零食，不吃不清洁的食品。

12.不乱动停放在校内的车辆。

13.不在校内燃放鞭炮和做其他危及安全的事情。

14.放学后按时回家，不在学校逗留和在路上玩耍，未经过家长允许不到同学家串门。

保证人;

年 月 日

我怀着无比愧疚和遗憾的心情向宝贝递交这份戒烟工作失职的保证书。

首先特别感谢老婆从早晨8点为我送早饭。今天上厕所没忍住，抽了一支烟，害的老婆生气，梨花又带雨，看到亲爱的老婆这样，我的心里别提有多慌张、难过、羞愧、自责了。

媳妇，你走后，我深刻检讨了自己。我对香烟的抵抗能力弱、自控力差。吸烟是小事，但是答应了老婆绝对戒烟但又没戒彻底就是我的不对了，这件事情应该上升到个人诚信的高度，但是原先并没有意识到，我也应该提升自己的素养和情操，不让老婆伤心难过吃不香睡不好，并坚决改正。我的行为深深的伤害了爱我的老婆，辜负了老婆对我的殷切希望，戒烟不彻底的行为就像一把重锤、一盆冷水，敲碎了老婆对我的信任，熄灭了希望之火。

对于我的复吸偷吸行为在此做深刻的检讨，希望老婆宽宏大量，本着坦白从宽的政策、严于律己宽于待人的思想、拯救失落老公的出发点、帮助老公改进错误的方针原谅并认可我认错的诚恳态度。

我保证以后遵守当初对老婆的承诺，绝不复吸，用努力工作、多想老婆来替代烟瘾!端正戒烟态度，严肃、认真、提升高度的看待吸烟问题，对自己说过的话，答应的事负责，并对此给老婆造成的难过、伤心、失望、眼泪表示抱歉，对我和老婆之间的感情裂痕负责，并甘愿化作强力胶尽全力修复裂痕，甚至让我和老婆的感情更上一层楼。以后一定下定决心坚决改正，珍爱生命，远离香烟!

年月日

尊敬的老师：

期中考试结束，我们的卷子都还没发下来，我想：“这次考试，我一定考得很差。”结果不出我所料，这次考试我只考了分。是多么差啊！那可是我们班考试成绩的倒数第六啊！为此，我感到十分的内疚，又觉得对不起生我养我的父母、对不起我一天吃的三顿饭、更对不起老师，老师教了我们半个学期，我却只考了分回来回报老师和家长。现在，我向家长和老师，说一声：“对不起，我对不起你们。“为此，我无话可说。导致我这一次考试差的原因，有以下几点：

1、上课不认真听讲。

2、下课也不认真复习，上课还容易走神，也爱做小动作。

3、不听老师和家长的话。

4、考试前还经常迟到，而且，还不复习。等等等等……。

以上几点，是我的致命缺点，我向老师和家长保证，以上几点在以后绝对不会再出现了，我今后，一定会好好学习，天天向上，做一名真正的好学生。

保证人：xxx

xxxx年xx月xx日

尊敬的老师：

我不对，我有错，我辜负了父母的期望，老师的教诲，学校的培养本来上课应该注意听讲记好笔记，下课钻研问题的勤奋精神、而我学习不认真的态度真是让我感到惭愧！

我对学习觉悟不深、在写检讨书的同时，我真正意识到了我的缺点，错误、再次，我这种行为还在学校同学间造成了及其坏的影响，破坏了学校的形象。同学之间本应该互相学习，互相促进，而我这种表现，给同学们带了一个坏头，不利于学校和院系的学风建设老师是非常的关心我们，爱护我们，所以我今后要听老师的话，充分领会理解老师对我们的要求，并保证不会在有类似的事情发生、望老师给我改过自新的机会、老师是希望我们成为社会的栋梁，通过这件事情我深刻的感受到老师对我们那种恨铁不成钢的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感谢老师对我的这次深刻的教育。

我真诚地接受批评，并愿意接受处理。对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，我保证以后认真学习，天天向上！恳请老师相信我能够记取教训、改正错。

保证人：xxx

20xx年xx月xx日

为进一步规范同学们在寒假期间的行为，让同学们过一个文明、和谐、愉快、安康的寒假，特制定本公约，请同学们共同遵守。

1、寒假期间，生活要有规律，按时作息。在无父母陪伴下，不要外出玩耍。

2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生，积极参加社会公益活动。

3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。

4、禁止到网吧、游戏厅、录像厅等不健康场所玩耍。

5、严禁到河边等危险地方玩耍。外出要告诉父母：到哪里去、和谁一起、什么时间回来。

6、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。

7、不燃放鞭炮，不玩火、不带火种上山，易燃易爆危险品和真枪等危险玩具

8、严禁吸烟、喝酒。提倡节约，不乱花钱财，不穿奇装异服。

9、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，防食物中毒。

10、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备；注意防火、防盗、防食物中毒；注意用煤气安全。

11、雾霾天气不要出门乘车，活动时应远离交通要道。

12、遵守交通法规，注意乘车、骑自行车等交通安全。

13、遵守交通法规，注意安全，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏。

14、要认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

15、讲文明，有礼貌，待人接物要体现小学生的良好精神风貌。

16、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动。

祝同学们春节愉快，阖家欢乐！

承诺人：

日期：

根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和有关法律、法规的规定，为确保汇金时代广场1#工程的施工安全，落实安全管理责任，明确职责，贯彻公司安全责任制，现制定安全责任书，其安全职责如下：

1、 认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》，遵守公司的各项规章制度，认真组织施工，确保安全生产。

2、应建立健全安全生产管理的组织机构，配备专职安全员，必须保证施工现场有跟班安全员。

3、必须达到安全事故零伤亡的控制指标。

4、必须严格遵守消防安全的有关规定，确保不发火灾事故;

5、应建立施工安全生产责任制，落实施工现场的安全管理。坚持定期或不定期的安全检查，及时整改和消除事故隐患与不安全因素，并有记录备查。

6、必须编制施工的安全技术措施，并逐级进行交底，并签字确认备查。

7、必须严格做到安全文明施工，配备发放劳动保护用品，并保

证作业人员正确使用和佩戴。

8、应按《安全生产法》的规定，制定生产安全事故应急救援预

案。

9、发生伤亡事故时，视为管理失职，承担相应责任，并必须及

时报告甲方和相关部门，并积极抢救伤员，保护好事故现场，做好善

后处理工作。

10、因我责任发生的安全事故，所造成的一切经济损失由我自行

尊敬的老师：

学校一开学就三令五申，一再强调校规校纪，提醒学生不要违反校规，可我却还是上课睡觉，带手机，不交作业，擅自旷课，这些都是不应该的。也是对老师的不尊重。应该把老师说的话紧记在心，把学校颁布的校规校纪谨记在心。

事后，我冷静的想了很久，我这次犯的错误不仅给自己带来了麻烦，而且我这种行为给学校也造成了及其坏的影响，破坏了学校的管理制度、在同学们中间也造成了不良的影响。由于我一个人的犯错误，有可能造成别的同学的效仿，影响班级纪律性，年级纪律性，对学校的纪律也是一种破坏，而且给对自己抱有很大期望的老师，家长也是一种伤害，也是对别的同学的父母的一种不负责任。我真诚地接受批评，并愿意接受学校给予的处理。

对不起，老师！犯了这样的错误，对于家长对于我的期望也是一种巨大的打击，家长辛辛苦苦挣钱，让我们可以生活的比别人优越一些，好一些，让我们可以全身心的投入到学习中去。但是，我犯的`错误却违背了家长的心愿，也是对家长心血的一种否定，我对此很惭愧。

对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，恳请老师相信我能够记取教训、改正错误，把今后的事情加倍努力干好。

在深刻的自我反思之后，我决定有如下个人整改措施：

1、按照要求上交内容深刻的检讨书一份，对自己思想上的错误根源进行深挖细找的整理，并认清其可能造成的严重后果。

2、思想觉悟不高，对重要事项重视严重不足。就算是有认识，也没能在行动上真正实行起来。

3、和同学、班干以及学生会干部加强沟通。保证今后不再出现违反校纪校规的情况。

4、我最后保证，上课不睡觉，不带手机，交作业，有事要到老师那请假。

保证人：

xx年xx月xx日

xxx：

为增强安全防范意识，确保平安，维护学校正常教学秩序，我决心做到以下几点：

一、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。

二、不在校园内骑自行车，在校外行走时不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞;做到自行车铃、闸、锁齐全，穿越马路时一定要注意安全，路途中坚决做到“一躲避、二靠边、三观望、四通过”的原则。坚决拒坐“三轮车、三无车、超载车”等不符合安全规范的车辆。

三、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。

四、不私自拉电线、电器;不带手机到学校，不在教室充电。

五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。

六、不逃学、旷课;有事必须当面向班主任请假，经过门卫同意方可离校;不进入网吧、歌舞厅等娱乐场所。

七、放学后按时回家，不在外逗留或者夜不归宿。

八、不在校园内追逐打闹，严守上下楼梯“不拥挤、不奔跑、不推搡”的原则。体育活动、实践课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

九、养成良好的生活习惯，不吸烟、不喝酒、不染发、不穿奇装异服，着装整齐，在教室不穿拖鞋、背心。

十、正确处理同学之间的关系，不打架斗殴，不携带火柴、打火机、管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。

十一、不私自动用别人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物。

十二、不到水库、河沟、水塘里洗澡或者钓鱼。

xxx

xxxx年xx月xx日

本人系xxx学院xxx专业xxx班学生，学号：xxx自愿申请校外住宿，作出以下保证：

一、在校外住宿期间，自觉遵守国家的有关法律法规，自觉遵守社会公德，不参与黄、赌、毒、传销等违法活动。

二、自觉遵守《高等学校学生行为准则》和《湖北三峡职业技术学院学生手册》中的`有关规定。自觉遵守学院作息时间，按时上课，积极参加学院和所在系组织的各项活动，不从事有损于学院和班集体形象的活动。

三、在对校外住址周边情况全面了解的基础上，如实、准确地填写《湖北三峡职业技术学院学生校外住宿申请表》。

四、定期向所在系学生科、辅导员老师汇报校外住宿情况，愿意接受学院保卫处、学工处等部门有关校外住宿情况的检查。若变更校外住宿地址，须及时告知所在系学生科并提交新的联系方法。

五、校外住宿期间，在校外或往返学校途中发生的一切安全事故责任完全由本人承担，如违反法律法规，由司法机关处理;如违反校规校纪，按《湖北三峡职业技术学院学生手册》的有关规定接受处理。

学生本人(签名)：

年月日