医疗纠纷调解协议怎么写【汇集20篇】

承揽合同纠纷和解协议书

甲方：_______________公司

法定代表人：_____________乙方：___________有限公司

代理人：_________________

甲乙双方就加工承揽合同纠纷上诉一案(_____年______民 终字第____号)达成如下和解协议：

1、甲方确认甲乙双方于_____________年下半年未发生_______加工业务，该业务系________、__________擅自以乙方名义与甲方达成的加工业务，__________、__________不是乙方的员工，业务过程中未得到乙方的委托授权，事后乙方已出具声明对无权代理行为拒绝追认。

2、甲方决定对该案撤回上诉，为弥补甲方的损失，乙方同意一次性补偿甲方人民币 元，甲方向乙方出具相关收款发票。

3、双方无其它经济纠纷。

4、本协议自双方签字后生效。

甲方：__________________有限公司

法定代表人：____________________

乙方：__________________有限公司

代理人：________________________

__________年_______月_______日

乙方：____________，男，住址__________________。

兹有乙方原分责任田一块，与甲方在分配、管种上发生纠纷，经与双方协商达成以下协议：

一、乙方土地位置，该土地位于原试量棉花厂北边，东邻试高乡镇公路沿，南邻原生产队小路，西邻：______、北邻：______、南北长：______米、东西宽：______米。

二、甲方土地位置：东邻______。西邻______。北邻______。原宅基______。南邻______。南北长______米，东西宽______米。

三、经甲、乙双方协商自愿调换，互不找补土地及财物。

四、自本协议生效之日起，原生产队分给乙方的两块地，即：本协议第一条标明的土地及鹿新运河北沿一块土地三亩（东邻______、西邻______。）的土地使用、所有权归丁建伟所有，其它人不得干涉。

五、本协议自甲、乙双方签字之日起正式生效，且具有法律效力，

任何一方不得违约，否则，违约方承担一切经济及法律责任。

六、本协议一式两份，双方各存一份。

甲方：____________

乙方：____________

监证人：____________

______年______月______日

甲方：_______________医院患者基本情况：

姓名：________

性别：_______

年龄：_______

住址：______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________

律师事务所 律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

调解人：___律师事务所

律师：_______________

_____年_____月_____日

甲方(医疗机构)：_______________

乙方(患方)：_______________

代理人：_______________

乙方基本情况：_______________

甲乙双方在平等、自愿的情况下，经协商达成如下协议：

一、乙方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，无需通过医疗鉴定明确责任，通过第三方调解，甲方一次性补偿乙方一切费用共计人民币_______________万元整(包括签订医疗纠纷协议书中已垫付的医疗费用)。

二、补偿款给付时间：

乙方凭身份证并交身份证复印件领取补偿费余款人民币_______________，并签写领条。

三、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。从签本协议之日起，乙方的病情及一切问题都与甲方无关，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否则甲方有权追责乙方在此纠纷中给甲方造成的一切经济损失和甲方付给乙方的所有赔偿(包括支付乙方的_______________万元及其他费用)，并且甲方有权追究乙方的相关法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局留存一份。协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_______________

乙方代理人签章：_______________

日期：_______________

甲 方：

乙 方：

法定代表人：

丙 方：

法定代表人：

鉴于：

1. ________年6月9日，甲方与丙方签订了《协议书》，约定：甲方将位于____市____镇____村____村民小组62亩土地的经营权让与给丙方经营，在上述土地上开展经营、办公及汽车销售业务;土地经营权年限为17年，自________年6月30日至____年6月14日止;甲方不参与丙方的经营，丙方在协议生效后每年支付给甲方人民币一百万元收益金。

2. 由于甲与丙双方因履行《协议书》产生纠纷，甲方于________年1月9日作为原告将丙方诉至____市城郊人民法院，该院于________年5月9日作出“(________)城民一初字第190号”一审判决，判决《协议书》合法有效，甲丙双方继续履行协议，丙方支付给甲方的年租金自________年4月20日____市政府批准之日起算。现甲方已对一审判决提起上诉。

3. 丙方为乙方的控股股东，持有乙方股权比例51%。

为使乙方尽快进行国华汽车广场项目的施工建设，经甲、乙、丙三方充分友好协商，达成如下和解协议：

第一条：转让范围及转让价格。

1、乙方一次性购买甲方拥有的、由其依据________年4月1日____市城郊人民法院【(________)城执字第4-6号】民事裁定竞买的、原____大地兰园有限公司200余亩土地中62亩土地的经营权(由于原拍卖所得大部分土地已被政府征用，具体方位由甲、乙双方测量指界确定)，经营使用期限自________年5月26日至____年6月14日止。总价款人民币：____元整(其中包含拆迁智能温室10000平方350万元;种植荫棚12000平方144万元;房屋500平方____元;水井喷灌设施____元;经营损失____元;土地租赁权转让费____元;共计____元。);原《协议书》第七条第二款约定的由甲方分得30%比例各项政府补偿收益费，甲方不再享有，全部归乙方所有。

2、由乙方按照甲方与____市____镇____村民委员会____村民小组(以下简称村民小组)签订的《承包土地协议书》，自__年1月1日始向村民小组支付转让期内的土地租金。

第二条：付款方式及内容。

乙方分三期支付给甲方人民币壹仟万元转让款：

第一期：本协议签字生效后五个工作日内乙方先行向甲方支付____，甲方收到乙方支付的____后十五个工作日内，乙方再行支付给甲方____元;

第二期：第一期转让款____支付完毕后六十日内，乙方支付给甲方人民币____;

第三期：乙方须将余款人民币____元在________年11月31日之前支付完毕。

第三条：《承包土地协议书》变更。

________年11月12日与________年11月18日，甲方与____市____镇____村民委员会____村民小组双方分别签订了《承包土地协议书》及《补充合同》，其《承包土地协议书》中有关条款修改如下：

1. 经甲、乙双方充分协商决定：将《承包土地协议书》中的第五条第四款及第九条进行修改，具体修改内容见甲方与____市____镇____村民委员会____村民小组双方签订的《补充协议》;《补充协议》生效要件为：村民小组代表签字画押，村委会盖章同意;

2. 甲方要确保《承包土地协议书》中未修改条款保持不变;

3. 甲方应在乙方支付第一笔____款项后的60天内完成修改《补充协议》事宜，乙方负有协助义务;如乙方不给予协助配合，由乙方承担相应责任。

4. 如甲方无法在本条第三款约定期限内为乙方完成合同修改事项，则：

(1)________年6月9日甲方与丙方签订了《协议书》继续履行，本和解协议自动解除;

(2)乙方依约已支付的____元转让款，冲抵自________年4月20日始至____年6月14日止的乙方应付全部年租金;

(3)《协议书》第七条第二款约定的由甲方分得30%比例各项政府补偿收益费，甲方不再享有，全部归乙方所有。

5. 甲方郑重承诺：甲方与____市____镇____村民委员会____村民小组双方签订的《补充协议》真实。若有虚假，将向乙方支付违约金人民币____元，且赔偿由此而造成的全部经济损失。

第四条： 甲方义务及违约责任。

1. 甲方在本协议生效并接收到乙方支付的第一期中的____元后三个工作日内主动撤销向____市执法局递交的复议申请，并告知本和解协议已经签署(提供复印件)。否则应支付违约金____万元。

2. 甲方在接收到第一期中的____元转让款后，三个工作日，甲、丙双方共同向二审法院申请调解，并按照本和解协议内容申请法院制作并下达民事调解书。否则支付违约金____元。

3. 甲方在本协议生效后三个工作日内，解除与____丰正华丰田汽车销售服务有限公司签订的土地经营权转让协议等相关文件。逾期，甲方将支付给乙方违约金____元;本协议生效后，若发生第三人对转让的62亩土地主张合法权益(须经司法确认为甲方责任)，则甲方也应支付给乙方违约金____元。

4. 甲方在本协议生效，收到第一期中的____元后二十日内将62亩土地上的全部附着物(房屋、花棚等)拆除完毕。逾期视为甲方自动放弃的财产，乙方可自行处置。

第五条： 乙方义务及违约责任。

1.本协议生效后，乙方若未及时履行支付第一笔款转让款____，逾期超过7个工作日，甲方有权解除本协议，乙方所付款项作为违约金给付甲方;

2. 乙方在支付第二笔____、第三笔____、第四笔____转让款时，每次若逾期超过30天，均应支付____元的违约金;如逾期超过60天(即：当次累计超过60天)，甲方有权解除本协议，乙方所付款项作为违约金给付给甲方，乙方不得对解除协议有异议。

3. 协议解除后30日内，乙方将土地及甲方在上面建的建筑物返还甲方。逾期，则视为自动放弃遗留财产，甲方有权自行处置。

第六条： 本协议生效后，甲方与丙方于________年6月9日签订的《协议书》自动解除。

第七条： 本协议自甲、乙、丙三方签字和盖章之日起生效。本协议一式七份，三方各执两份，报人民法院备案一份，均具有同等法律效力。

甲方(盖章)：

法定代表人(签章)：

委托人：

乙方(盖章)：

法定代表人(签章)：

委托人：

丙方(盖章)：

法定代表人(签章)：

委托人：

签约时间： 年 月 日

签约地点：

申请人：_________________支__________，男，56岁.，汉族，__________省__________县__________乡农民，住_____县__________乡__________村。

被申请人：_________________省__________县税务所

地址：_________________省__________县__________乡__________街_____号

法定代表人：_________________孙__________职务：_________________所长

申请人因不服__________省__________县__________乡税务所_____字(__________)第_____号杭税处决定，特向__________县税务局申请复议。请求撤销_____字(__________)第_____号抗税处决定。

事实与理由：

申请人系____________________乡农民。__________乡有一座16门砖瓦窑场，为乡办集体所有制企业。__________年，乡人民政府与该乡农民付__________签订了承包经营合同，合同规定：乡政府为甲方，付__________为乙方。甲方将砖瓦窑场发包给乙方，并提供场房、场地、制砖机械;乙方负责经营管理，承担企业应缴纳的税金，向甲方上缴承包金额1万元;承包期1年，自__________年1月起至当年12月底止。付__________承包后，又以发包方身份，与申请人签订了制砖承包合同。合同规定：付__________为甲方，申请人为乙方，承包期限1年;甲方提供场房、机械等设备和投资并承担应缴纳的税金，乙方为甲方生产砖成品209万块，并负责支付购置柴油、煤等燃料和工具修理的费用以及工人工资;甲方分取30%的售砖款，乙方分取70%的售砖款。合同生效后，申请人即进行生产，合同履行了8个月，申请人生产成品砖68万块。__________年_____月__________乡税务所通知申请人缴纳企业所得税。申请人申明按合同规定应由甲方付__________缴纳税金，但是税务所认为税金应由申请人缴纳，坚持向其征收，为此双方发生争议。因申请人坚持税金应由付__________缴纳，税务所便于__________年11月_____日派人到砖瓦窑场，要拉走6万块砖以物折抵税款。由于申请人和工人阻拦，砖未被拉走。__________年12月_____日，__________乡税务所作出_____字(__________)第_____号抗税处罚决定，以抗税为由对申请人处以3000元罚款。申请人不服上述处罚决定，理由如下：

综上所述，被申请人的处罚决定是错误的，极大地损害了申请人的合法权益，申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议，请求复议机关撤销被申请人的_____字(_____)第_____号抗税处罚决定，以维护申请人的合法权益。

此致

__________县税务局

申请人___________支__________

20__________年_____月_____日

附：1.申请书附本1份;

2.证据材料2份。

甲方：___

乙方：___

兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

三、补偿办法

1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资)，一次性向乙方支付经济补偿金。

乙方于 _____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元(大写：______ 整)。

甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

2、其他：___________________________________

四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

原告武义__硅业有限公司。

法定代表人__，董事长。

被告____实业有限公司

法定代表人姜x，董事长。

委托代理人(特别授权)张__，____律师事务所律师。

委托代理人(特别授权)吴__，____律师事务所律师。

案由：买卖合同纠纷

原告武义__硅业有限公司诉称，原、被告于__x年9月12日签订了1份《工矿产品购销合同》，由被告向原告供应金属硅120吨。被告已交货32吨，尚欠88吨金属硅至今未履行交货义务。请求判令被告：1、依合同履行供货义务;2、支付延迟供货的违约金1110784元;3、承担本案的诉讼费用。

被告____实业有限公司请求予以调解。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

一、被告____实业有限公司于__x年8月底前按合同供给原告武义__硅业有限公司尚欠的88吨通氧级外硅。

二、被告____实业有限公司于__x年8月底前支付原告武义__硅业有限公司违约金20万元。

三、原告武义__硅业有限公司自愿放弃其他诉讼请求。

四、如被告____实业有限公司有一项未按上述调解协议按期足额履行，被告____实业有限公司需另行支付原告武义__硅业有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行违约金。

五、案件受理费14797元，减半收取7399元，诉讼保全费5000元，合计12399元，由原告武义__硅业有限公司负担2399元，被告____实业有限公司负担10000元，于__x年8月底前交纳。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

本调解书自双方当事人签收后即具法律效力。

审 判 长：陈__

人民陪审员：徐__

人民陪审员：项__

__年七月二日

甲方：

乙方：

乙方于___年___月___日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(￥62000.00)元，于二〇一三年七月十九日打入乙方贵州农村信用社账户： 00160636 1。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(￥25000.00)元(出院时退回8666.71元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

甲方：(签名)

乙方：(签名)

___年___月___日

医疗事故纠纷庭外和解协议书

甲方：__________________医院

乙方：__________________

鉴于患者_____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______

日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、

自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

______________市_____________年度职工平均工资：______________元。

______________市_____________年度城镇居民平均生活费：______________元。

______________市城镇居民最低生活保障金：______________元。

第二条赔偿项目及计算方法：_____________________

第三条甲方同意于本协议生效后_____________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条

在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：____________________医院

乙方：_____________________

代表：_____________________代表：_____________________

日期：_____________________日期：_____________________

上诉人(一审原告)：____________，男，汉族，________年________月________日出生，身份证号：____________，住址：_______________

上诉人(一审原告)：____________，女，汉族，________年________月________日出生，身份证号：____________，住址：_______________

被上诉人(一审被告)：____________市高_____卫生院(简称第一被告)

法定代表人：_______________

地址：____________

被上诉人(一审被告)：____________

法定代表人：_______________

地址：______________

被上诉人(一审被告)：_______________中心医院

法定代表人：_______________

地址：_______________

上诉人因医疗损害赔偿纠纷一案，不服________市________人民法院(________)中民一初字第________号民事判决，特提起上诉。

上诉请求：

上诉事实和理由：

综上所述，一审法院审理认定部分事实错误、划分赔偿责任显失公平，请求二审法院查明事实真相、保护弱者，依法改判，还上诉人一个公平与正义，以维护法律的权威性!

此致

__________市中级人民法院

上诉人：____________

________年________月________日

一、甲乙双方

甲方：_______________姓名：_______________身份证号：_______________住所：_______________联系电话：_______________

乙方：_______________

(以下三项选填)

法定代表人姓名：_______________

法定代表人身份证号：_______________

法定代表人住所：_______________

二、证明人姓名：_______________身份证号住所

三、事件起因：_______________

四、经协商,且经证明人证明有效，现甲乙双方达成以下协议：

1、

2、

3、

4、

5、

6、合同甲、乙双方约定的其他事项

五,证明人同意为本协议的公正性,有效性负责本合同一式三份，甲方、乙方及证明方各一份，自甲、乙双方签字或盖章之日起生效。本合同未尽事宜，由甲乙双方共同协商，达成一致意见，形成书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方(盖章)签名：_______________

乙方(盖章)签名：_______________

证明人(盖章)签名：_______________(三方需按手印)

签定日期：_______________日期大写

协议人：______，女，______年______月______日出生，住______市______路______号。

协议人______和______双方于______年______月______日在______区人民政府办理结婚登记手续。______年______月______日生育儿子______。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、方某与王某自愿离婚。

二、儿子_____由女方抚养，由男方每月给付抚养费600元，在每月5号前付清;直至付到8周岁止，8周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产座落在______路______小区______室商品房一套，价值人民币80万元，现协商归女方王某所有，由女方一次性给付男方方某现金38万元，此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。

五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致意见后方可探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：______协议人：______

______年____月____日

工伤鉴定申请书样本

工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日请

求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人：______________，女，_____________年_____月__________日生，_____族，__________人，__________市_____________有限公司__________退休，现住：_________________市__________区__________街_______________号，联系电话：______________

诉讼代理人：_________________

申请事项：_________________申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_______的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：_________________

申请人诉_______________医院一般医疗损害一案现北京市__________区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对__________医院对徐陈__________诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂ALG(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。这样的鉴定结论难道不够可笑吗?

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

此致

__________区人民法院

申请人：_________________

_____________年_____月__________日

申请人：_________________住所：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________住所：_________________联系电话：_________________

第三人：_________________住所：_________________联系电话：_________________

申请人与被申请人(案由)一案，向镇(村)调解组织申请调解，经镇(村)调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：_________________

(纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等)。

本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

申请人：_________________

被申请人：_________________

第三人：_________________

___________年_______月_____日

甲方：______________(医院)

乙方：______________(患方)

患者基本情况：

姓名：______性别：______年龄：______住址：______

住院号：______________

患者于________年________月________日在甲方住院，诊断为：

(1)____________;

(2)____________;

(3)____________。

住院______天，患者治疗结果：______(死亡、伤残、好转、痊愈)。

乙方认为______是甲方造成的。

甲方认为______________________。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。

三、赔偿款给付时间：______________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付_______元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：______________ 乙方：______________

见证律师(或公证)：______________

________年________月________日

出租方：__________________，以下简称甲方

承租方：__________________，以下简称乙方

为调剂房屋使用的余缺，甲方愿意将产权(或管理权)属于自己的房屋出租给乙方，双方根据_________市(县)有关房产管理的规定，经过充分协商，订立本合同，以便共同遵守。

第一条出租房屋座落地址：_______________________________________________。

第二条房屋名称、规格、等级、间数、面积、单价、金额、地面质量(见下表)

第三条租赁期限

租期为_______年_______月，从_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

甲方应按照合同规定时间和标准，将出租的房屋及时交给乙方使用居住。

第四条租金和租金交纳期限乙方每月向甲方缴纳租金人民币_________元整，甲方应出具收据。租金在当月_________天内交清，交租金地点在_________。房屋租金，由租赁双方按照房屋所在地人民政府规定的房屋租金标准协商议定;没有规定标准的，由租赁双方根据公平合理的原则，参照房屋所在地租金的实际水平协商议定。出租方不得任意抬高租金。

第五条出租方与承租方的变更

1.租赁期间，甲方如将房产所有权转移给第三方，不必征得乙方同意，但应通知乙方。房产所有权转移给第三方后，该第三方即成为本合同的当然甲方;享有原甲方的权利，承担原甲方的义务。

2.租赁期间，乙方如欲将房屋转让给第三方使用，必须征得甲方的同意。取得使用权的第三方即成为本合同的当然乙方，享有原乙方的权利，承担原乙方的义务。

第六条甲方的责任

1.甲方如未按本合同规定的时间向乙方提供租赁房屋，应按延迟期间内乙方应交租金的_______%计算，向乙方偿付违约金。

2.租赁期间，出租房屋的维修由甲方负责，如租赁房发生大自然损坏或有倾倒危险而甲方又不修缮，乙方可以退租或代甲方修缮，并可以用修缮费用收据抵销租金。

3.出租房屋的房产税、土地使用费由甲方负担。

4.租赁期间，如甲方确需收回房屋自住，必须提前_________个月书面通知乙方，解除合同，甲方应付给乙方违约金，违约金以剩余期内应交租金总额的_________%计算。

第七条乙方的责任

1.乙方依约交付租金，甲方如无正当理由拒收，乙方不负迟延交租的责任;乙方如果拖欠租金，应按中国人民银行延期付款的规定向甲方偿付违约金。乙方如拖欠租金达______月以上，甲方可以从乙方履约金(如乙方付有履约金)中扣除租金，并可收回出租之房屋。

2.租赁期间，房屋管理费、水电费由乙方负担。

3.租赁期间，如乙方确因特殊情况需要退房，必须提前_________个月书面通知甲方，解除合同，应付给甲方违约金，违约金以剩余租期内应交租金总额的_________%计算。

4.租赁期间，乙方擅自改变房屋的结构及用途，故意或过失造成租用房屋和设备的毁损，应负责恢复原状或赔偿经济损失。乙方如需装修墙窗，须事先征得甲方同意，并经房屋修缮管理部门批准方能施工。乙方在租用房屋内装修墙窗的格、花、板壁、电器等物，在迁出时可一次折价给甲方，亦可自行拆除，但应恢复房屋原状。

5.租赁期间或合同解除，乙方必须按时搬出全部物件。搬迁后_________日内房屋里如仍有余物，视为乙方放弃所有权，由甲方处理。

6.租赁期满或合同解除，如乙方逾期不搬迁，乙方应赔偿甲方因此所受的损失。

第八条合同期满，如甲方的租赁房屋需继续出租或出卖，乙方享有优先权。

第九条房屋因不可抗力的自然灾害导致毁损，本合同则自然终止，互不承担责任。

第十条本合同如有未尽事宜，须经双方协商作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。

本合同执行中如发生纠纷，应通过甲乙双方协商解决。协商不成，可提请当地房管部门调解或人民法院裁决。

本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，合同副本一式_________份，交_________市_________(县)房管局、_________等单位各留存一份。

出租人(签字)：_________________

地址：___________________________

工作单位：_______________________

_________年_________月_________日

承租人(签字)：_________________

地址：___________________________

工作单位：_______________________

_________年_________月_________日

工伤员工：_________________，女，汉族，_________年_______月______日出生，所在公司：_________________有限公司，地址：_________________法定代表人：_________________

调解方：

现经调解，双方自愿达成如下协议：

此致

___________劳动仲裁委员会

申请人：________________

___________年_______月_____日

甲方：

乙方：

兹因双方于___年___月___日双方发生纠纷冲突，现经协商一致，达成如下协议：

一、双方互相道歉(或有错方向无错方道歉)，并取得一致谅解。

二、某方给予某方经济损失或人身损害赔偿多少元。

三、经济损失一次结清，不得反悔;人身损害(可以选择一次结清，或在多少时间内因旧伤复发引起的费用由某方承担)

四、其他需要约定的事项。

五、本协议生效条件

六、本协议份数，双方各几份，见证人几份。

甲方：

乙方：___年___月___日