写医疗纠纷赔偿协议书汇编6篇 范文图片（20篇）

当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址：申请人：_________，______，______年___月___日出生，汉，现住______市______区______镇______村___组。

职业：__________________。被申请人：____________，______，______年___月___日出生，汉，现住______区______镇______村___组。职业：____________。纠纷简要情况：______年______月______日晚______时左右，______________________________________________________,并因此花去医疗费共计______余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____________提出申请,要求对此事进行调解。

一、经调解，自愿达成如下协议：

1)由______承担所有的医疗费用;

2)______一次性补偿______误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____________元;

3)______与______即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

二、履行协议的方式、地点、期限：

1、本协议签定之时，由______一次性支付给申请人______现金____________元

2、在______年______月______日前,由______为______付清所有的医疗费用。

三、本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)：________________________当事人(签名或盖章)：________________________调解员(签名)：________________________

日期：________________________

人身损害赔偿和解协议

甲方：             ，住址：                             ，法定代表人：     ，联系方式：         。

乙方：     ，性别： ，民族： ，   年 月 日出生，住址：               ，身份证号码：                     ，联系方式：             。

X年XX月XX日点分，在XX市XX区路，因甲方，致使乙方受伤。甲方立即将乙方送入医院治疗，主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。

现甲乙双方就乙方于X年XX月XX日发生的人身损害相关事实进行确认，经过友好协商，依据《民法典》等相关法律法规，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币       元（大写：人民币     万元整）（此笔费用甲方已凭乙方提供的相关票据结算完毕，乙方应将相关票据如数交付甲方，如乙方提供虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用）。

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起   日内向乙方另行支付人民币       元（大写：人民币     万元整）。

三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。

四、双方约定上述款项的支付方式为：银行转账，支付方及收款方银行账户应经双方核对确认，确认后如如需变更银行账户，需书面通知对方并经对方同意方能变更。

甲方账户：                       。

乙方账户：                       。

五、甲方的权利义务：

1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项；

2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户；

3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项；

4、甲方支付款项后，有权收回乙方向其提供的相关费用票据；

5、甲方在支付上述费用后，不再承担任何经济或法律责任。

六、乙方的权利义务：

1、乙方如不能本人到场签订本协议，需出具委托书委托其近亲属或法定继承人处理此事宜；

2、乙方收到上述款项后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结；

3、乙方收到上述款项后，应当将相关费用票据如数交付甲方；

4、乙方应保证提供的相关费用票据真实有效，否则应承担违约责任；

5、乙方收到上述款项后，应当向甲方出具收款收据；

6、乙方收到上述款项后，不得再向甲方及相关人员、单位主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响甲方形象或利益的行为；

7、乙方收到上述款项后，乙方今后出现任何问题均与甲方无关。

七、违约责任：

1、如甲方未按本协议约定向乙方支付上述款项，每延迟一天需向乙方支付迟延履行金未付款项的，乙方有权依据本协议要求甲方继续履行或要求甲方按协议约定承担违约责任；

2、如乙方提供的相关费用票据为虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用；

3、如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方返还全部费用并赔偿损失或按协议约定承担违约责任；

4、任何一方违反本协议导致本协议无法继续履行的，违约方需赔偿守约方违约金人民币       元（大写：人民币     万元整），若违约金不足以弥补守约方损失的，违约方应当赔偿给守约方造成的一切损失。

八、不可抗力：

因火灾、战争、罢工、自然灾害等不可抗力因素而致本协议不能履行的，双方终止合同的履行，不可抗力因素消失后，双方需继续履行合同的，由双方另行协商。

九、其他事项：

1、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此事负有过错或法律责任；

2、如乙方需委托他人处理此事宜，需提供本人身份证复印件、户口簿复印件、授权委托书、受托人身份证复印件等材料，作为本协议的附件；

3、甲乙双方应提供经核对确认后的银行账户的复印件作为本协议的附件；

4、甲方支付款项后，乙方应向甲方出具收款收据作为本合同的附件；

5、本协议未约定的事宜，由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议书具有同等法律效力；

6、签订本协议时，双方确认的合同附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

十、争议解决方式：

本协议履行过程中产生争议的，双方可协商解决；协商不成的，应向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。

十一、甲乙双方对本协议的条款已充分阅读，完全理解每一条款的真实意思表示，愿意签订并遵守本协议的全部约定。

十二、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：                       乙方：

委托代理人：                 委托代理人：

年 月 日                 年 月 日

本协议另附以下材料：

1、乙方身份证复印件；

2、乙方户口簿复印件；

3、乙方出具的授权委托书原件（受托人仅限于近亲属或法定继承人）；

4、受托人身份证复印件；

5、经双方核对确认的甲乙双方银行账户：

6、乙方出具的收款收据原件。

以下是人身损害赔偿协议书范本：

甲方：______________，性别，民族，年月日出生，职业，现住，身份证号码，联系电话：______________。

乙方：______________，性别，民族，年月日出生，职业，现住，身份证号码，联系电话：______________。

(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)

年月日晚上点，甲方因，致使乙方受伤，后乙方在*医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写：______________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)

三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

见证人：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

甲方：_______________医院

乙方（患方）：____________

患者基本情况：

姓名：________  性别：_______  年龄：_______  住址：______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________律师事务所 律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

调解人：___律师事务所

律师：_______________

_____年_____月_____日

甲方：__________

乙方：__________

身份证号：__________

基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及北京市的有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币xx元;

第三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。

第五、本协议一式两份，双方各持一份;

第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：__________

乙方：__________

日期：__________

工伤鉴定申请书样本

工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日请

求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

附带民事损害赔偿协议书

为了妥善处理秦某某故意伤害致张某某的人身财产损害赔偿事宜，秦某某家属与张某某自愿并诚意达成协议如下：

1、秦某某家属自愿代秦某某赔偿张某某人身、财产损失壹拾贰万（￥120.000）元整。

人身、财产损失即赔偿金包含张某某的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、后续治疗费、医疗辅助器具费、鉴定费和精神抚慰金。

2、张某某同意秦某某家属先期支付柒万伍仟（￥75.000）元，剩余赔偿款肆万伍仟（￥45.000）元由秦某某服刑出狱次日起1年内付清。

3、秦某某的妻子杜某和儿子秦某国、女儿秦某梅与秦某玫对剩余赔偿款承担连带保证责任。 保证期间为一年，自服刑出狱届满365日的次日开始起算。

若秦某某未在约定日期付清对应款项，张某某有权要求秦某某继续履行协议，以每逾期1日按应付款项的2%支付违约金；同时张某某有权要求保证人在保证范围内承担连带保证责任。

4、收到先期赔偿金后，张某某应为秦某某出具《谅解书》，到碑林法院撤回刑事附带民事起诉状。

5、张某某自愿放弃追究秦某某故意伤害罪的刑事责任及索赔人身、财产损失的民事权利。

6、本协议书在双方签字、摁指印后生效。

本协议一式二份，张某某及秦某某家属各执一份。每份协议书具有同等法律效力。未尽事宜由双方协商补充之。

张某某：                    秦某某家属：

保证人：

日期：                      日期：

申请人：_________________支__________，男，56岁.，汉族，__________省__________县__________乡农民，住_____县__________乡__________村。

被申请人：_________________省__________县税务所

地址：_________________省__________县__________乡__________街_____号

法定代表人：_________________孙__________职务：_________________所长

申请人因不服__________省__________县__________乡税务所_____字(__________)第_____号杭税处决定，特向__________县税务局申请复议。请求撤销_____字(__________)第_____号抗税处决定。

事实与理由：

申请人系____________________乡农民。__________乡有一座16门砖瓦窑场，为乡办集体所有制企业。__________年，乡人民政府与该乡农民付__________签订了承包经营合同，合同规定：乡政府为甲方，付__________为乙方。甲方将砖瓦窑场发包给乙方，并提供场房、场地、制砖机械;乙方负责经营管理，承担企业应缴纳的税金，向甲方上缴承包金额1万元;承包期1年，自__________年1月起至当年12月底止。付__________承包后，又以发包方身份，与申请人签订了制砖承包合同。合同规定：付__________为甲方，申请人为乙方，承包期限1年;甲方提供场房、机械等设备和投资并承担应缴纳的税金，乙方为甲方生产砖成品209万块，并负责支付购置柴油、煤等燃料和工具修理的费用以及工人工资;甲方分取30%的售砖款，乙方分取70%的售砖款。合同生效后，申请人即进行生产，合同履行了8个月，申请人生产成品砖68万块。__________年_____月__________乡税务所通知申请人缴纳企业所得税。申请人申明按合同规定应由甲方付__________缴纳税金，但是税务所认为税金应由申请人缴纳，坚持向其征收，为此双方发生争议。因申请人坚持税金应由付__________缴纳，税务所便于__________年11月_____日派人到砖瓦窑场，要拉走6万块砖以物折抵税款。由于申请人和工人阻拦，砖未被拉走。__________年12月_____日，__________乡税务所作出_____字(__________)第_____号抗税处罚决定，以抗税为由对申请人处以3000元罚款。申请人不服上述处罚决定，理由如下：

综上所述，被申请人的处罚决定是错误的，极大地损害了申请人的合法权益，申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议，请求复议机关撤销被申请人的_____字(_____)第_____号抗税处罚决定，以维护申请人的合法权益。

此致

__________县税务局

申请人___________支__________

20__________年_____月_____日

附：1.申请书附本1份;

2.证据材料2份。

赔偿协议书

甲方（医疗机构）：

乙方（患方）：

甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第1条 患者基本情况

姓名：        。

住址：        。

身份证号：        。

电话：        。

目前伤情：                。

治疗情况：                。

第2条 赔偿方案

2.1 甲方一次性支付乙方人民币（大写）        （￥    元），该费用包括但不限于医疗费、后续治疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用、赔偿、补偿。

2.2 付款时间为本协议签订之日起    日内。

2.3 乙方指定收款账号：        。

开户行：        。

户名：        。

第3条 确认

3.1 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为（包括甲方在治疗过程中可能的失误），对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

3.2 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

3.3 乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

3.4 无论乙方日后身体、病情发生任何变化或恶化，均不影响本协议的履行。

第4条 违约责任

4.1 如乙方违反本协议约定，再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

4.2 上述协议经双方签字或盖章后生效。

签署时间：    年    月    日

甲方（盖章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

乙方（签字）：

乙方家属签字确认

本人确认上述协议真实有效，是乙方的真实意思表示。

家属签字：

离婚赔偿协议书你知道这个内容吗下面是fwdq挑选较好的好的离婚赔偿协议书范文，供大家参考阅读。

一、离婚赔偿协议书

协议人：姓名，性别，××年×月×日出生，汉族，住××市路号。

协议人：姓名，性别，××年×月×日出生，汉族，住××市路号

男方与女方于年月认识，于年月日在登记结婚，

婚后于年月日生育一儿子/女儿，名。

因致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：儿子/女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。

三、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：双方名下现有银行存款共元，双方各分一半，为元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于年月日前一次性支付元给女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于年月日前一次性补偿房屋差价元给男方。

⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/方于年月日向所借债务由方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。

除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。

任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神损害赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费元。

上述男方应支付的款项，均应于年月日前支付完毕

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方(/按支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向X人民法院起诉。

男方：女方：签名：签名：年月日年月日

二、离婚赔偿协议书

协议人：姓名，性别，××年×月×日出生，汉族，住××市路号。

协议人：姓名，性别，××年×月×日出生，汉族，住××市路号

协议人双方于××年月日在××区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、与自愿离婚。

二、儿子/女儿由抚养，由每月给付抚养费××元，在每月号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在路号的楼房一套，价值人民币××元，现协商归方所有，由方一次性给付方现金××元。房内的家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价××万元，归方所有，方向方支付××万元。

四、夫妻无共同债权及债务。(若有共同债务，根据双方协商好的填写在下面就行)

五、可在每月的接儿子/女儿到其居住地，于送回居住地，如临时或春节探望，可提前天与协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

六、因男方有家庭暴力(重婚的/有配偶者与他人同居的/实施家庭暴力的/虐待、遗弃家庭成员的)，因此，男方一次性赔偿女方×万元人民币。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：

协议人：

年月日

乙方：_________________

关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

1、患者基本情况：

姓名：______，年龄：______，性别：______，籍贯：______，电话：______，身份证号：______，住址：______。

2、支付数额：合计：____元

3、付款时间：____ 年 _____ 月 _____ 日

4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：_________，乙方：_________

日期：___年___月___日，日期：___年___月___日

甲方：，性别，汉族，年月出生，身份证号码为，联系电话。

乙方：，性别，汉族，年月出生，身份证号码为，联系电话。

年月日晚上，甲、乙双方在地方因口角发生争斗，甲方受伤(后经法医鉴定为轻伤)。

现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、乙方___一次性支付医疗费人民币元(大写：元整)给甲方。

二、甲方今后左眼出现任何问题均与乙方___无关。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方___的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：

乙方：

答辩人：_________________

地址：_________________，联系电话：_________________被答辩人：_________________

地址：_________________，联系电话：_________________

答辩人与被答辩人之间的承揽合同纠纷一案，日前答辩人已向________委员会提起________申请，贵会已予以立案受理。现被答辩人向贵会提出对________协议效力及________管辖异议，对此，答辩人特作如下答辩：

一、在双方签署的《定作物合同》第十六条中约定：“如经协商仍不能达成一致，甲乙双方中任何一方可向________委员会提起________。”虽然该约定________委员会与________委员会有一字之差，但是能够确定就是指________委员会。

二、尽管上海市的区域内有二家________机构，但是属于________市的_____机构仅此一家，另一________机构中国国际经济贸易________委员会上海分会，顾名思义不属________市，他只是中国国际经济贸易________委员会派出机构，不属________市。

根据最高院关于适用《中华人民共和国________法》解释第三条规定，“________协议约定的________机构名称不准确，但能够确定具体的________机构的，应当认定选定了________机构”。因此，虽然双方约定是________委员会，名称不够准确，但无可争议就是________委员会，应当认定选定了________机构。该_____协议有效，________委员会具有管辖权。

受理本案符合法律规定，被答辩人提出管辖权异议于法相悖，恳请贵委依法作出决定予以驳回。

此致

_________________委员会

答辩人：_________________

特别授权代理人：_________________

________年________月________日

手术医疗纠纷赔偿的协议书

甲方：_______________医院乙方(患方)：______________

患者基本情况：

姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：⑴_____________⑵_____________。住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为_________________是甲方造成的。甲方认为_____________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

调解人：___________律师事务所律师

______________年___________月___________日

申请人：______________，女，_____________年_____月__________日生，_____族，__________人，__________市_____________有限公司__________退休，现住：_________________市__________区__________街_______________号，联系电话：______________

诉讼代理人：_________________

申请事项：_________________申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_______的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：_________________

申请人诉_______________医院一般医疗损害一案现北京市__________区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对__________医院对徐陈__________诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂ALG(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。这样的鉴定结论难道不够可笑吗?

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

此致

__________区人民法院

申请人：_________________

_____________年_____月__________日

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________

身份证号：_______________住院号：_______________

疾病诊断：_______________

治疗结果：_______________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：_______________元;

2、误工费：_______________元;

3、住院伙食补助费：_______________元;

4、陪护费：_______________元;

5、残疾生活补助费：_______________元;

6、残疾用具费：_______________元;

7、丧葬费：_______________元;

8、被抚养人生活费：_______________元;

9、交通费：_______________元;

10、住宿费：_______________元;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方(公司)

乙方：(员工)

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于_____之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并且本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并且向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，把该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折之后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后后，甲乙双方之间不再存在任何。

其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后后应签署收款凭据。假设乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：

乙方：

年 月 日

医疗赔偿协议书最新的模板

甲方：________________诊所负责人：________________

乙方(患方)：________________身份证号：________________住址：________________

患者基本情况

患者________于________年________月________日因“________”到甲方看病，甲方以“________”收治入院________。

甲乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商解决，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规经充分协商双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币________元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________

见证人：________________

________年________月________日

甲方：_______________（医疗机构）

乙方：___________________（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________  年龄：______  性别：_____  籍贯：_________________  住 址：_______________

身份证号：______________________  住院号：_____________________

疾病诊断：________________________________________________________

治疗结果：________________________________________________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三、医疗事故原因：____________________________________________

四、赔偿数额

1、医疗费：__________元；

2、误工费：__________元；

3、住院伙食补助费：__________元；

4、陪护费：__________元；

5、残疾生活补助费：__________元；

6、残疾用具费：__________元；

7、丧葬费：__________元；

8、被抚养人生活费：__________元；

9、交通费：__________元；

10、住宿费：__________元；

11、精神损害抚慰金：__________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）

合计：__________元

五、赔偿款给付时间：____________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：____________________

2、如为死亡患者，尸体处理：______

3、其他：________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____________    乙方：____________

代理人：___________    代理人：__________

日期：_____________    日期：____________

见证人：___________    日期：____________

注：具体条款根据不同情况可以增减

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：

身份证号： 住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、 方共同认定的等级：

三、 原因

四、赔偿数额

1、医疗费： 元;

2、误工费： 元;

3、住院伙食补助费： 元;

4、陪护费： 元;

5、残疾生活补助费： 元;

6、残疾用具费： 元;

7、丧葬费： 元;

8、被抚养人生活费： 元;

9、交通费： 元;

10、住宿费： 元;

11、精神损害抚慰金： 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费： 元(不超过2人)

合计： 元

五、 偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

代理人：代理人：

日期： 日期：

见证人：

日期：

注：具体条款根据不同情况可以增减

(_____________)民初字第______号

原告________________(写明姓名或名称等基本情况)。

被告________________(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书样式相同。)

本院在审理____________(写明当事人姓名或名称和案由)一案中，原告________________于________年________月_______日向本院提出撤诉申请。

本院认为，____________(写明准许或不准撤诉的理由)。依照________(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：

______________写明裁定结果。分两种情况：

第一、准许撤诉的，写：

“准许原告_________撤回起诉。

_____________(写明诉讼费用的负担)。“

第二、不准撤诉的，写：

“不准原告撤回起诉，本案继续审理。”

审判长___________

审判员___________

审判员_________

______年________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员________