低保医疗申请书范文【实用20篇】

梁河县民政部门：

我叫___，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20__年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼!

___

__年__月__日

申请人：姓名：———，性别：——，出生年月：————，民族：——，工作单位：————，职业：——，住址：————，联系电话：————。

被申请人：——————单位名称(要写全称)，地址：————，联系电话：————。 法定代表人(负责人)：————姓名，职务：————。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由：

————年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

————县(区)卫生局

申请人：————

————年——月——日

附：证据材料————————。

__人民政府民政办：

我__，男，住长塘村又泥冲，现年76岁，家庭成员2人。

20__年__月x日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。

因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。因此向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮助为盼。

谢谢！

此致

敬礼！

申请人：

__年x月x日

__人民政府民政办：

申请人：__，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住__镇__村民委__小组14号。

本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在__医院、__县中医院、__县老医院及市医院进行检查治疗。最终在__州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

首先在__医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。 其次在__县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：1448.4元。

再次在__老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：23__.9元。

最后在__州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。两项合币：20__1.3元。

因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的'化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。

因此，本人特向__镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢！本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽！

此敬

敬礼 ！

申请人：__

20__年__月__日

____民政局领导：

我是某村村民__X（身份证号），今年__岁，长期患有__X疾病，需要长期服药，完全丧失劳动力，无任何经济收入来源，属于特困群众。

我于二零____年__月__日，不慎摔伤导致______（伤情说明），伤情严重，且住院治疗期间共花费大量医疗费，共计____元，有相关票据为证。由于本人年迈无收入，难以承担巨额医疗费用，特申请特困群众重大疾病医疗救助，望批准。

特此申请。

申请人：__X

____年__月__日

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由：

申请人于__年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿。

2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂__市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至__市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到__市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

XX市民政部门：

本人，女，族，现年xx岁，家住x村。

我于20xx年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，20xx年9月5日住进遵义医学院，并于20xx年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!

此致

敬礼!

申请人:

申请日期:x年x月xx日

尊敬的民政局领导：

我叫__，现年_岁，是__镇__村第_组村民。我家有_口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于__年_月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在__、__等城市就医，现已经花去医疗费__多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫__，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子__于__年_月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。

就这样，我家现在仅靠_亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办钱从哪儿来我真是不敢想象。

近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼

申请人：__

20__、_、__

梁河县民政部门：

我叫李xx，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！

此致

敬礼！

xxx

xx年xx月xx日

申请人：_____________，女，_____族，_______年________月________日生，住址____________省________县________乡________村________组____号，公民身份证：____________________________，联系方式：_________________________。

代理人：___________________________________________________________;

代理人：______________(特别授权代理)，________________________律师事务所律师;

被申请人：__________市________________医院，住所地________省________市________________，统一社会信用代码：_________________________________;

法定代表人：_________________________________________;

申请事项：

一、请求人民法院依法委托司法鉴定机构对____________的死亡原因进行重新鉴定;

二、请求人民法院依法委托司法鉴定机构对被申请人的医疗行为作如下鉴定：

1、是否存在医疗过错的鉴定;

2、医疗过错与死亡结果之间否存在因果关系的鉴定;

3、医疗过错程度参与度的鉴定。

事实与理由：

______年______月______日上午，____________(患者)在______市________________医院(被申请人)行"无痛胃肠镜检查"出现生命危象。____________分，因病情严重转____________中心医院抢救。经中心医院10天抢救，又转至____________医科大学附属____________医院(第三人)继续抢救。期间，____________仍处于深昏迷，无自主呼吸状态，后经专家鉴定为“脑死亡”。8月30日，____________医科大学附属____________医院宣布____________死亡。其后家属申请____________法医鉴定中心对患者死亡原因鉴定。______月______日，该鉴定机构以“肺泡腔、细支气管粘膜下、胃粘膜、肠粘膜及膀胱粘膜下”组织存在嗜酸性粒细胞浸润、“死者生前曾发生过敏性休克”及“已有丙泊酚导致过敏休克死亡的报道”为依据，作出[20__]病鉴字第____________号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“____________生前曾发生过敏休克，其过敏性休克可致缺血缺氧性脑病继发多器官功能障碍死亡。尸检所见符合器官捐献后的病理学改变”。 申请人认为患者平素身体状况良好，其死亡原因不是丙泊酚过敏反应所致，理由如下：_______________

(1)被申请人在为患者气管插管、抢救时，假设患者皮肤确实有“荨麻疹”、还发现患者喉头水肿、支气管痉挛甚至喘鸣等过敏反应，为什么被申请人在病历中不予体现?

(2)、患者既往病史：____________年____________月________日，患者在外院全身麻醉(约4小时)下行“右肱骨外科颈粉碎性骨折内固定”手术，该院以丙泊酚作为麻醉诱导和维持主要药物，期间未曾发生任何过敏样反应(详见____________省____________人民医院病历，病案号为____________);以及____________年、____________年，患者都一样丙泊酚“无痛胃镜检查”，但也未听说丙泊酚过敏样反应。

(3)结合Ⅰ型超敏反应发生机制看：机体对抗原(丙泊酚)初次应答后，再次接触丙泊酚刺激时产生IgE抗体，对肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞及组胺化学介质产生作为，从而影响其生理功能紊乱或者细胞损伤特异性免疫反应。假设该患者于20__年2月首次使用丙泊酚完成手术，后患者体内应当产生一定的IgE。而后患者每年作“无痛胃镜检查”，也包括本次胃镜检查，按理说都要发生丙泊酚过敏反应。唯独被申请人作“肠镜”注射丙泊酚就发生过敏反应。

(4)、该鉴定机构以组织存在“嗜酸性粒细胞”，作为认定患者发生“过敏性休克”，是缺乏事实依据和科学依据的判断。首先，嗜酸性粒细胞偏高，不排除寄生虫感染、变态反应性疾病、感染性疾病，以及使用青霉素、头孢菌素等因素影响。本案患者从呼吸、心跳骤停经21天抢救到宣告死亡，期间已明确“缺血缺氧性脑病、脓毒血症、重症肺炎、肾功能不全、急性肾损伤、中枢性呼吸衰竭”等，____________中心医院为其使用哌拉西林他唑巴坦、万古霉素等抗生素治疗;该鉴定机构未在喉头黏膜下发现“嗜酸性粒细胞”;在胃、肠黏膜虽发现“嗜酸性粒细胞”，但是该患者因胃、肠不适到事发医院检查，也不排除该患者本身患有“嗜酸性粒细胞性胃肠炎”的可能。另外，大量文献予以证实“嗜酸性粒细胞”与“过敏性休克”之间没有必然的联系，即组织存在“嗜酸性粒细胞”就不然存在“过敏性休克”?发生“过敏性休克”一定组织中找到“嗜酸性粒细胞”?根据《中国法医杂志》、《法医学杂志》等有关过敏反应文献，并结合过敏反应机制，IgE升高相对“嗜酸性粒细胞”来说更具有诊断价值，然而该鉴定机构也未作血清IgE检查。相反该鉴定机构却以“嗜酸性粒细胞”作为诊断“过敏性休克”的依据，同时也未将“嗜酸性粒细胞”增多可能因素加以合理排除。

然而，从被申请人《麻醉记录单》、《急诊抢救记录》和《麻醉小结》看，没有患者有关的“呼吸”记录;也没有患者“心率”和“血压”的变化，如心率和血压从正常的，是怎样降至______;而只是发现“血氧饱和度85%”突然下降，那患者正常血氧饱和度，如98%、97%是如何降至85%的，也没有记录;也未体现患者“吸氧”起止时间?也没有吸氧工具(鼻导管)(____________医院《门诊处方笺》相佐证)。如果麻醉医生严格心电监测，应当发现心电图波形变化，不至于____________心跳停止，5分钟(____________)后才给予肾上腺素和阿托品抢救药，这完全已经错过“病人生命最黄金”的抢救时期，不排除被告在给________作胃镜检查时(而不是肠镜检查)，____________的呼吸、心跳早已停止的可能。

综上，________生前一般情况尚好、也无药物过敏现象。________因胃肠不适到被申请人处就诊，________作“无痛胃镜检查”时，被申请人未严格监测心电图、血压和呼吸，至多采用血氧饱和度探头测量心率和氧饱和度数值而;且须严格“上氧”，充分准备阿托品、多巴胺、肾上腺素等预防抢救药物，及有关呼吸机等抢救设备等条件，才能实施丙泊酚麻醉。另一方面，因禁食和禁饮其容量相对不足，加之“丙泊酚”对循环的影响以注射速度和剂量相关，而被申请人未足够注意等。因此，被告医疗行为严重违反应当注意义务的规定，及其他严重规定，甚至还存在伪造病历的嫌疑，其违法性和严重过错与刘________死亡结果之间存在直接因果关系。然而该鉴定机构在认定时，没有调查核实患者事发前曾多次使用丙泊酚，且未出现过敏现象的事实;加之没有基于客观实际，更没有科学论证“嗜酸性粒细胞”与过敏休克之间关系，也未将“嗜酸性粒细胞”增多可能加以合理排除。但该鉴定机构却认定“丙泊酚过敏反应”系患者死亡的直接原因。据此，申请人认为该鉴定是很难让人信服的鉴定，故特向贵院提出申请：

一、请求人民法院依法委托司法鉴定机构对唐明喜死者的死亡原因进行重新鉴定;

二、请求人民法院依法委托司法鉴定机构对被申请人的医疗行为作如下鉴定：

1、是否存在医疗过错的鉴定;

2、医疗过错与死亡结果之间否存在因果关系的鉴定;

3、医疗过错程度参与度的鉴定。恳请法院支持为谢。

此致

______________人民法院

申请人：_______________

______年______月______日

申报工伤医疗补助金申请书

公司综合管理部：

本人：_________________(工伤认定编号)

性别：_________________身份证号码：_________________

住址：_________________

工伤时间：_________________工伤认定书编号：_________________

伤残等级：_________________劳动能力鉴定结论编号：_________________

于年月日解除(终止)劳动关系，并终止工伤保险关系，现申请领取工伤补助金申请书，希望公司尽快办理。

申请人：_________________

_____年 _____月____ 日

申请人：，女，×年×月××日生，汉族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：

诉讼代理人：

申请事项：申请法院委托鉴定机构对×医院对陈诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：

申请人诉×医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂ALG(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

此致

北京市××区人民法院

申请人：

×年×月××日

尊敬的领导：你好！

我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休薪金还不够吃药药费开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。

我本人由于长期失业，没有固定经济来源。一直靠政府低保补助维持生活，我妻子也没有工作，只能在照顾父母空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾是没有母乳吃，只能靠昂贵奶粉供养，这一切在我生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。在万般无奈情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期待着您佳音。

此致

敬礼！

申请人：

xx年xx月xx日

元江县民政局：

我是大水平居民委员会荔枝树居民小组居民何正平， 出生于 1967 年 9 月，妻子张云芬出生于 1969 年 10 月。自 结婚以来，妻子长期身患疾病，膝下仅有一子，现已结婚， 全家共有 5 口人。 由于我妻子长期患病在身，家中田地又少，生活过得十 分艰难。2O10 年 4 月我妻子在县医院检查后确诊患上了肝 炎，治疗住院需要大笔医药费，家中实在无力支付，住了一 周后就出院在家靠吃药治疗。20xx 年 1 月 15 日我不幸又出 车祸，车祸导致我左腿粉碎性骨折，在玉溪市中医院住院治 疗，花费医疗费达 2 万多元，现左腿已终身残疾，丧失了劳 动能力。 因没有得到有效治疗， 2O11 年 4 月我妻子病情加重， 再次到玉溪市人民医院住院治疗，经诊断患肝炎肝硬化、慢 性乙型病青性肝炎等五种疾病。到 4 月 21 日，因无力再支 付医疗费用，只得出院回家，在家忍受病痛的折磨。两年来 因我们俩的病家里已花费 5 万余元的医疗费用，欠了亲戚朋 友 4 万多元，还欠信用社贷款 8000 元。近日，我妻子病情 又有所加重， 急需住院治理， 因家中实在无力支付医疗费用，

特向元江县民政局申请给予临时医疗救助。

申请人：

20xx 年 3 月 22 日

企业名称：___________________

申请日期：_____________年___________月___________日

申请担保贷款情况：_________________

申请担保贷款金额(万元)申请担保期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日担保贷款资金用途：_________________还款资金来源：_________________还款计划：_________________反担保措施：_________________

申请企业意见：_________________

申请企业盖章：________________

法人代表签字：_________________(盖章)

__________年__________月__________日

经办人：_______________________(签字)

尊敬的领导；

你们好，我是____部门熊世俊，我来自云南偏僻穷农村家庭，上次孩子出世，不幸查出患有先天性脑瘫，但是医生说病情很严重，立即住院治疗，花费了2万多元，最后由于没钱不得不回家保守治疗，前几天半夜时候，小孩子病情有发作了，并且有短暂休克和昏迷，情况十分危险，幸亏发现及时迅速送往医院治疗，经过半个多月时间治疗，基本可以出院了，这次治疗花费了我所有积蓄，还给自己背上了20xx多外债，给我原本贫困家庭雪上加霜，带来很大经济负担，家里有还有父母要养，全家人生活没有着落，让我非常揪心，不知道明天陆怎么走，幸好，听领导告诉我说这次公司和国家有补助政策。我非常希望能通过这次机会来缓解一下自己经济困难和家庭压力。

我来公司上班已经有3年多了，在这几年时间里，认真工作，尽职尽责。丝毫没有放松自己，不但把自己本质工作做好，而且还帮助带出一批一批心同事。把公司利益方在第一位，可是现在。

面对如此生活压力，让我自己喘不过气来。但我自己还是坚持了，丝毫没有妥协倒下，永远为公司尽我最大努力，这次我真需要公司帮我一把，在我最需要帮助时候，在我最困难时候，能伸出缓助只手，让我熬过最后关头，让我从新找回信心，相信自己能挺过困难，在今后一定更加努力为公司创造更多财富，衷心感谢各为领导。

此致

敬礼

申请人：xxx

xxxx年xx月xx日

xx市退休办：

申请人：王强王强，男，今年5x岁，家住xxx。系xxx老职工，于xx年x月退休。

因患重病，于xx年x月在xx医院xx科检查，被确诊为xxx。（之前的检查到确诊的经过可以简单描述）

自x月份及随后两个多月住院治疗期间，共计已用（除医保垫付）自付费用xxx元。截止到x月x日申请人宋纯伟及其家庭，实在无法再行支付后期巨额治疗费用。

目前申请人的病情还在发展中，一直入院在xx医院进行治疗。医院告知需要放射性化学治疗x次，现已做过*次化疗，每次需要自付费用xxxx元。除了化疗费用，申请人还需xxx（每日打针吃药以维持生命，把实际情况自己写写）。申请人及家庭在目前的治疗费用上实在无法支撑下去，需要退休办及民政部门赋予大力救济以解决申请人的经济困难。

申请人及家庭有五人，妻子xxx5x岁，是xxx老职工，退休x年。申请人退休金xxxx元，妻子退休金xxxx元，家中儿子收入微薄，儿媳在家里带孙女还没有收入。本来申请人的退休金还可以补贴一下子女，维持日常生活还尚可，所以也一直都没有存款。之前两个月的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。本人已经欠下了重重债务，无法承担这样的大病医疗费用，还有后期的化疗治疗更加昂贵的医药费用。此刻因癌症治疗，无法支付后期巨额医疗费用，实在无法延续生命。

申请人为xx工作已达三四十年，并且兢兢业业，无怨无悔。却在刚刚退休，颐养天年的时候，病魔缠身，倍感痛心和无望。申请人家属xxx，目前不是因丈夫患重病无法生存，也不会向退休办及政府提出请提出申请救济，实属没有办法解决现实经济困难。

恳请退休办领导支持关怀恩施救济，使得申请人能继续治疗下去。本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽！

此致

敬礼！

申请人：王强

20xx年x9月30日

---民政局领导：

你们好!

我叫---，现在39岁。10岁时，父亲患癌症去世，由姑妈抚养长大。首先在---土产公司包瓜子，土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到---厦工作，没多久，---厦破产(本人还在民福大厦买有保险，至今未对我作任何补偿)。

之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。近几年遇到经济危机，工厂效益不好，收入低，且祸不单行，于20--年5月突然患上腰椎结核，全身疼痛无法行走。四处借债花费了5万多元医治，终于死里逃生，却落下了目前无法根治的慢性骨结核病，需要长期服药，还需要每个月到医院复查，但是身体里面一部分骨头已坏死，丧失了劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走，便回亲戚家调养身体。

现在，我一没有房子，二没有生活来源，儿子还在读初中，全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活，并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清，再也没有多余的.钱继续用于买药治病，生活十分困难。

今特请求民政局领导根据党和政府的惠民政策，能给我于绝境中送来一点温暖，酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。盼指准，万分感谢!

此致

敬礼!

申请人：---

20--年-月-日

尊敬的县合医局领导：

你们好!

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医20xx年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：

20xx年xx月xx日

尊敬的上级领导：

我叫__，男，__岁，家住_镇_村_组。本人一贯遵纪守法，勤俭持家，虽然上有七旬老父，下有年幼上学的儿子，妻子长年疾病缠身不能干活，但我长年在外做泥工，省吃俭用着也能勉强养家糊口、维持生活。现因身患结肠癌，住院、手术等已花去治疗费用近四万元，并且后期七次化疗仍需近三万元，这令我本以困难的家庭雪上加霜，举步维艰。

加之我另患有肾结石、胃溃疡，亦需另治，可我术后仍需长期休养，不能外出务工挣钱。故特请求上级政府予以大病医疗救助，以解我倒悬之苦，救我家于危难之中，本人及全家将不胜感激。特此报告，望予批准为盼。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

医疗事故司法鉴定申请书范本如下：

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________号，联系电话：___________________

被申请人：___________________医院。地址：___________________路_____________号，联系电话：_________________

法定代表人：___________________，职务：________________院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

_______________年_______________月_______________日