低保医疗申请书范文(汇集20篇)

尊敬的上级领导：

我叫__，男，__岁，家住_镇_村_组。本人一贯遵纪守法，勤俭持家，虽然上有七旬老父，下有年幼上学的儿子，妻子长年疾病缠身不能干活，但我长年在外做泥工，省吃俭用着也能勉强养家糊口、维持生活。现因身患结肠癌，住院、手术等已花去治疗费用近四万元，并且后期七次化疗仍需近三万元，这令我本以困难的家庭雪上加霜，举步维艰。

加之我另患有肾结石、胃溃疡，亦需另治，可我术后仍需长期休养，不能外出务工挣钱。故特请求上级政府予以大病医疗救助，以解我倒悬之苦，救我家于危难之中，本人及全家将不胜感激。特此报告，望予批准为盼。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

尊敬的xx镇政府及民政部门领导：

我xx，男，汉族，现年18岁，xx村人，现居住于xx..。

我自两年前患肾病以来，一向四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常身上浮肿，腰酸悲痛，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为严重肾病，肝肿大和肺水肿等综合病症，两年以来，先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明解放军总医院治疗，现已用去一万二千八百元之多，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家经过农村简单的`中药治疗。为了付清家庭背负债务，特向民政部门申请医疗救助为谢！

申请人：xx

20xx年xx月xx日

民政局领导:

我叫DDF。男，汉族，现年23岁，xs县人，现居住于g村,我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!

申请人:

申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

被申请人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因___________________________________________________

此致

_________________县(区)卫生局

申请人：_________________

_____年_____月_____日

申请人：姓名：———，性别：——，出生年月：————，民族：——，工作单位：————，职业：——，住址：————，联系电话：————。

被申请人：——————单位名称(要写全称)，地址：————，联系电话：————。 法定代表人(负责人)：————姓名，职务：————。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由：

————年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

————县(区)卫生局

申请人：————

————年——月——日

附：证据材料————————。

申请人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住________________，联系电话：________________

被申请人：______________人民医院，法定代表人：______________，职务：______________，联系电话：________________，地址：_____________

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由：

________年________月________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

此致

_____________人民法院

申请人：_________________

________年________月________日

尊敬的领导：

本人________年____月份进公司至今已满一年，在这一年里经过部门的培训、领导的关心和同事的帮助，我从对HIS业务的全面学习，加上工作实践，已经能胜任部分系统后期维护及二次开发方面的工作，如决策分析系统、财务查询系统、医嘱系统等的，但对有些子系统仍因缺少业务及程序学习时间及实践机会等原因而相对默生。

________年上半年我的工作场地在公司，主要负责的工作是：

一、决策分析系统的后期维护工作，在对该系统的维护工作中，因需做各种统计报表，从而能全面熟悉到各子系统重要的表结构，能够从微观到宏观的分析HIS各系统数据。

二、负责HIS1.0版本标准库PDM的整理工作，整理出各系统的主要表结构，主要是表的字段注释和二级代码注释信息。

三、根据领导要求与指点在工作空闲时间为公司客服部独立开发出《企业信息通用查询系统》可以方便的维护及查询公司客户、公司员公等各方面信息，主要是联系方式，目的是为提高工作效率，但程序的推广情况不是很理想，希望以后可以在工作空闲时间进一部完善该系统的功能，达到真正意义上的通用。________年____月之后，因省肿瘤医院信息科外包给我们公司管理，我所在的开发组工作场地发生变化，搬到浙江省肿瘤医院半山总院，工作内容也发生了变化，主要负责的工作是：

一、维护及二次开发全公司的决策分析系统，包括部分医院新系统上线，处理初始化环境及数据等工作。

二、负责包括省肿瘤医院在内的HIS1.5版本医嘱系统的后期维护及二次开发工作。

三、在省肿瘤医院现场负责部分系统的程序或数据的后期维护工作，包括医嘱系统、财务查询、决策分析、医技系统（该系统目前不主要在我这里维护了）病区药房等子系统，接各科室电话处理临时问题，在此之间配合检验系统上线处理住院方面需要修改的程序和新增功能的开发，另外因检验系统上线，负责处理由于接口方面及操作控制方面的漏洞造成的错误数据。

四、配合掌握公司电子病例系统的移动查房系统功能的开发，包括整理出医嘱系统医嘱录入的接口文档、整理测试用例、搭建测试环境等工作。目前因移动查房系统全面上线，因其程序及业务上的漏洞，频繁的造成各种系统错误数据，如医嘱执行错误，药房发药错误等，这些错误数据纠正的工作基本由我来负责处理。

我认为自己已经符合研发部晋级的标准，特此提出申请，在以后的工作学习中我将加倍努力，尽快全面胜任HIS各系统的后期维护及二次开发工作，在工作实践及学习中不断提高自身业务水平和解决实际问题的能力，另外还需加强与客户沟通的能力。

申请人：

________年____月____日

甲方：______________(医院)

乙方：______________(患方)

患者基本情况：

姓名：______性别：______年龄：______住址：______

住院号：______________

患者于________年________月________日在甲方住院，诊断为：

(1)____________;

(2)____________;

(3)____________。

住院______天，患者治疗结果：______(死亡、伤残、好转、痊愈)。

乙方认为______是甲方造成的。

甲方认为______________________。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。

三、赔偿款给付时间：______________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付_______元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：______________ 乙方：______________

见证律师(或公证)：______________

________年________月________日

尊敬的上级：

我叫何良清，现年63岁，家住文山市新平街道高末社区长者村民小组，身份证号码：，现有人口6人。因我患口咽恶性肿瘤，在文山州第一人民医院就治，花费医药费53528.47元，大病保险及医疗保险报销后需自付15863.46元，家里主要靠儿子和儿媳种粮食及农闲时偶尔外出打工维持生活。现因我患病还需大额医疗费用，给原本不富裕的家庭带来了严重的经济负担，生活极为贫困，特向上级有关部门申请医疗救助，以解我家的燃眉之急，望上级有关部门给予批准为盼。

（注：本人是低保户）

特此申请

申请人：

20xx年8月18日

尊敬的镇政府领导及社会事务办:

我本人名叫罗鸿超（男，布依族，于1972年3月5日出生郊纳乡打朋村云上组）。于20xx年4月17日因肛痿病，到广西右江民族医学院附属医院治疗，总医疗费用去贰万玖仟贰佰柒拾柒元陆角（29277.60）整，新农合报销贰万柒仟陆佰伍拾壹元壹角玖分（27651.19）整。自付费用有玖仟叁佰贰拾玖元玖角（9329.90）整。

由于家庭经济困难，经济收入很低，现已出院，但还需要用药治疗。为此，特向镇政府领导及镇社会事务办领导申请给予办理医疗救助为谢。

此致

敬礼！

申请人:

日期：

民政部门：

本人，是XX人，天有不测风云，由于公公患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了XX元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，希望民政部门可以理解我们，支持我们，成全我们！我们会永远铭记民政部门的恩德，并为之传诵！

恳请给予帮助为盼。祝愿民政部门领导身体健康，工作顺利，万事如意！言进泣拜！

此致

敬礼！

申请人：

尊敬的乡民政领导：

本人，女，1948年10月出生，系忻城县安东乡安东村坡辉屯人，经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透，每一次血透费用560元，现已花去医药费及各种费用叁万多元。由于本人家庭困难没有固定经济来源，度日艰难，无法解决医疗费用，因此特向民政部门申请医疗救助，解决自己的实际困难，恳请各位领导希给予支持和救助为盼。

此致

敬礼！

申请人：xx20__年9月22日

范文一

医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________

调解机构：__________

患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：____________________

患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元)

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构(代表人署名)：

医方代表人签字：_____

医方法定代表人(签章)：

患方签字：

签注日期：年月日

范文二

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：____________公司乙方：____________公司

________年_____月_____日

x人民政府民政办：

申请人：，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住xx镇xx村民委小组号。

本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查治疗。最终在州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。

其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：XX48.4元。

再次在老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。最后在州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。两项合币：20xx1.3元。

因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。

因此，本人特向宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!

此敬

敬礼!

申请人：

20xx年8月30日

申请人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住___________________室，联系电话：_____________

被申请人：______________人民医院，法定代表人：______________，职务：______________，联系电话：________________，地址：_____________

申请事项：_________________申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由：_________________

__________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经__________超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达_____多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一、_______年____月____日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过________)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为___________的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径________的腹腔镜头去取直径大于_______以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

_____________人民法院

申请人：_________________

_____________年__________月__________日

尊敬的各级领导：

我叫xx，男，汉族，现年xx岁，家住xx镇xx村xx号。

本人因罹患心脏病失去劳动能力，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年3月份以来，各种症状明显加重，经医院检查为xx等病症，后到xx县人民医院住院治疗。，药物治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈。在医生的建议下，本人遂于xx年5月份到xx医院安装了心脏起搏器。

我和爱人已经下岗多年，靠平时打点零工艰难度日，家庭主要收入很不稳定，现在又失去劳动能力，无力承担十多万元的手术费和由此而产生的其他费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的。这不仅花光的家里的全部积蓄，而且债台高筑。

因此，本人特向贵单位申请大病医疗救助，恳请给予本人大病救助为谢！本人及全家对贵单位的帮助将感激不尽！

此致！

敬礼！

申请人：xx

尊敬的领导：

本人常xx，家住梨树镇树俭社区，多年来既无居所又无工作，三年前又与丈夫离婚，生有一子，叫张赢，现在孩子张赢和我生活在一起，于我抚养，我孩子还在上学，生活特别困难。

由于没有固定工作和经济来源，生活费及孩子的教育费用全靠再借和亲朋的接济。加之多年的劳疾使身体严重透支，已无劳动能力，特别是近年来由于车祸造成精神疾病，冠状动脉性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常-窦性心动过缓。

常年靠吃药维持，日常生活难以支撑，还要循环偿还债务，已到无路可走地步，为了能够生存下去，我只能依靠党和人民政府及社会的各位好心人，为我伸出友爱之手，让我度过难关，让孩子能和正常家庭的孩子一样接受教育，长大成人以回报社会和各位好心人，故申请临时求助，望各位领导给予批准

忠心地谢谢各位领导忠心地谢谢各位领导

此致

敬礼!

xxx

20xx年xx月xx日

农村信用社：

我是江西科技师范学院中文系xx级贫困学生，来自九江市一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时学费大部分是靠亲戚朋友借来，今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学贷款。我借款额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款，并同意承担连带保证责任。贷款后，我保证履行还贷义务，按时归还贷款本息。同时，继续努力学习，争取以优良成绩来回报省农村信用社对我关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。

申请人：

20xx年XX月XX日

尊敬的领导：

本人常，家住梨树镇树俭社区，多年来既无居所又无工作，三年前又与丈夫离婚，生有一子，叫张赢，此刻孩子张赢和我生活在一齐，于我抚养，我孩子还在上学，生活异常困难。

由于没有固定工作和经济来源，生活费及孩子的教育费用全靠再借和亲朋的接济。加之多年的劳疾使身体严重透支，已无劳动本事，异常是近年来由于车祸造成精神疾病，冠状动脉性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常—窦性心动过缓。

常年靠吃药维持，日常生活难以支撑，还要循环偿还债务，已到无路可走地步，为了能够生存下去，我只能依靠党和人民政府及社会的各位好心人，为我伸出友爱之手，让我度过难关，让孩子能和正常家庭的孩子一样理解教育，长大成人以回报社会和各位好心人，故申请临时求助，望各位领导给予批准。忠心地多谢各位领导忠心地多谢各位领导。

此致

敬礼！

申请人：

年月日

一、救助对象

（一）持有县级民政部门发放的《农村居民最低生活保障金领取证》，且正在享受低保待遇的农村最低生活保障对象（以下简称农村低保对象）；

（二）持有县级民政部门发放的《农村五保供养证》的农村五保户（包括集中供养的农村五保户）；

（三）持有县民政部门发放的《安徽省定期定量抚恤补助证》的重点优抚对象；

（四）持有县民政部门发放的《社会定期救济证》的重点社会救济对象。

二、救助病种

（一）恶性肿瘤或再生障碍性贫血；

（二）急性脑中风；

（三）肾功能衰竭（尿毒症）；

（四）严重心脏病；

（五）重型肝炎；

（六）艾滋病；

（七）重症精神病。

三、救助标准

（一）恶性肿瘤或再生障碍性贫血，一次性救助2000元；

（二）肾功能衰竭（尿毒症），一次性救助2000元；

（三）重型肝炎，一次性救助1500元；

（四）艾滋病，一次性救助3000元；

（五）急性脑中风，一次性救助1000元；

（六）严重心脏病，一次性救助1000元；

（七）重症精神病，一次性救助1000元。

四、救助办法

经审核符合本《方案》救助病种的救助对象，住院期间先按救助标准给予及时救助。救助对象在按规定享受新型农村合作医疗补偿后个人负担医疗费用仍然过高、造成家庭生活特别困难的，根据医疗救助资金总量情况，原则上个人负担5000元以上的，可实施二次救助，且同一救助对象一年中累计享受救助总额不超过1万元。对五保供养对象患病住院的优先救助且不受病种限制。

五、医疗服务

（一）县政府确定县医院、中医院为我县城乡居民重大疾病医疗救助指定医院（以下简称指定医院）。

（二）指定医院应参照新型农村合作医疗病种用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，为救助对象提供治疗服务。

（三）救助对象需要转院治疗的须由指定医院医务科出具转院证明，否则不予救助。

（四）农村救助对象患病时需持《岳西县农村居民最低生活保障金领取证》、《五保证供养证》、《定期定量抚恤补助证》、《定期定量救济证》、户口簿和身份证到指定医院就诊。

六、救助的申请、审批程序

患重大疾病的农村低保对象需要医疗救助的，须持有关证明（身份证、低保证、五保供养证、定期定量抚恤补助证、定期定量救济证等）向户籍所在地民政办提出书面申请，乡镇民政办在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查，对符合条件同意上报待批的申请人，由所在村委会进行公示，报县民政局，同时如实上报下列材料：

1、《岳西县特困群众医疗救助申请审批表》；

2、根据救助对象类别，分别出具（低保证、五保供养证、定期定量抚恤补助证、定期定量救济证）复印件；

3、县级以上医院（含县医院、中医院）本年度开出的《岳西县城乡医疗救助对象患病诊断证明书》；

4、正式医疗费用发票复印件。

县民政局接到申报材料后，在7个工作日内完成审核审批。对不符合救助条件的，书面通知乡镇民政办，由乡镇民政办通知申请人。

七、救助资金的筹集与管理

医疗救助资金通过财政安排、专项公益金、社会捐助等渠道筹集。

（一）县财政按不少于省级

财政上年度安排补助资金总量的10%安排配套农村医疗救助资金，并列入当年财政预算。

（二）财政部门要建立城乡医疗救助资金专户，对医疗救助资金实行专项管理，专款专用。用于资助救助对象参加当地新型农村合作医疗参合金，按县新型农村合作医疗有关政策执行。新型农村合作医疗办公室负责填写医疗救助对象《新型农村合作医疗就诊证》。用于医疗救助资金，由县民政部门按规定程序审批并送县财政部门复核后，乡镇民政办及时以书面形式通知申请人，资金由财政局在3个工作日内，直接打入指定医院。

（三）坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施救助。

八、组织实施

（一）农村医疗救助工作，在各级政府领导下，由民政部门管理并组织实施，有关部门配合，共同抓好落实。

（二）民政部门应认真开展调查研究，会商有关部门共同制定农村医疗救助政策，加强对医疗救助工作的指导和协调工作。

（三）财政部门负责会同民政部门研究制定农村医疗救助资金管理办法，筹集并及时拨付医疗救助资金。为保障医疗救助工作正常开展，各级财政应安排必需的工作经费，并列入同级财政预算。

（四）卫生部门负责做好医疗救助资金资助对象参加新型农村合作医疗的相关工作。加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（五）劳动保障部门负责做好城镇居民医疗保障制度与医疗救助制度的衔接工作。

（六）民政、财政部门要加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用。

九、有关要求

（一）医疗救助工作坚持公示制度。有关单位、组织和个人要如实提供所需情况，配合医疗救助工作的调查，确保公开、公平、公正。

（二）对相关责任单位和个人违反有关规定、营私舞弊者，予以严肃处理，触犯刑律的将追究刑事责任。

（三）对骗取医疗救助资金的，通过行政、法律手段如数追回，并取消其享受医疗救助的资格。

（四）鼓励和支持红十字会、慈善协会等社会团体和个人以各种形式参与医疗救助工作。

医疗事故技术鉴定申请书最新样本

申请人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住________________，联系电话：________________

被申请人：______________人民医院，法定代表人：______________，职务：______________，联系电话：________________，地址：_____________

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由：

________年________月________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一、________年________月________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3—1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3—1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二、________年________月________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

_____________人民法院

申请人：_________________

________年________月________日

蔡甸区医保办：

本人_，生于1958日，女，患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不能再采取保守治疗，必须进行手术治疗。20_年2月，我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功，但因为置换的瓣膜为金属瓣，所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。

20_年7月份，我在武汉市协合医院接受复查的时候，被医生告知：因为长期受风湿侵害，心肌已经受到严重损害，要马上进行第二次手术置换三尖瓣，否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例，如果不是心脏受到严重损害，不到最后一步是不会置换三尖瓣。20_年11月份我带着博一把的心态接受了这次手术，虽然手术顺利，但是由于我的身体太差，又接受了两次这么大的手术，恢复很慢，后期仍需大量的时间、金钱来恢复，再加上上次置换双瓣需要终身服用抗凝的`药，特此向医保办提出重症医保申请。

申请人：_

20_年4月2日