医院感染管理办法2021版优秀20篇

为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗安全，特制定20__年院感工作计划。

一、主要目标

1、医院感染知识、培训率达90%以上，培训合格率达80%。

2、灭菌合格率达100%。

3、传染病人隔离率为100%

4、院感发病率低于8%。

5、院感漏报率<20%

二、保证措施

1、加强组织领导，保证目标实现。院感科在院感委员会的领导下，负责院感工作，制定计划，拧定目标，采取有效措施，确保目标实现。

2、发现院感病人，及时上报，控制院感漏报率。临床医生对院感病人48小时内上报院感办根据情况并采取必要的控制措施，防止暴发流行。

3、认真做好消毒灭菌工作，控制院感发病率。供应室灭菌合格率必须是100%，疑似或不合格灭菌物品不得进入临床科室。消毒物品不得检查出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。各科使用的消毒灭菌液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

4、加强病区管理，防止感染的发生，临床科室定时对病房空气、地面进行消毒，遇特殊情况随时消毒处理。病室内定时通风换气，地面湿式清扫。病人床单、被套、枕套每周更换一次。被血液、体液污染的的物品及时更换。病床湿式清扫，病人出转、转科或死亡后，床单必须进行终末消毒。患者安置根据病情合理安排。病人排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放，固体物进行无害化处理或焚烧。医务人员严格执行消毒隔离制度，在触摸不同病种的病人之间要严格洗手与手消毒，防止交叉感染。

5、积极组织培训，使各级各类工作人员对院感知识有更深一层认识。以院感委员会为主，根据院感工作要求将不定时对各类各级工作人员进行培训。新上岗人员、进修生、实习生岗前培训时间不得少于3学时，考核合格后方能上岗，医务人员培训时间>6学时。同时要积极参加上级主管部门组织的培训学习。

6、认真做好一次性医疗用品使用后的废弃物，医院派专人收集。

7、做好院感监测工作，及时分析总结院感工作。

在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定2014年院感工作计划

如下:

一、加强教育培训

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、各科使用的消毒液根 据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实 24 小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例 3 例)实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措

施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理， 杜绝泄漏事件

1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

一、健全医院感染管理责任制，规范和落实各项。

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。

2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。

3、进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二、严格监测和监督工作

1、医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。

2、消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。

3、开展医院致病菌和耐药率监测，定期向各临床科室反馈，指导临床合理应用抗菌药物，提高医院感染性疾病的治疗水平。

三、加强重点部门的医院感染管理。

1）所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培养每月一次。

2）各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。

3）加强对多重耐药菌的监测和防控措施。

四、加强落实执行《手卫生规范》。

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

五、加强医务人员的职业防护。

1、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识。

1、加强医院感染管理队伍建设。

医院感染管理专职人员积极参加感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2、医院感染知识的全员培训。

制订医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

1、全面梳理基础管理制度。

按照公司管理提升和“5s”三化管理要求，结合本人分管工作，对文秘和档案管理工作基本管理制度进行认真清理。在分析讨论的基础上，针对当前公司生产经营和改革发展的总体特点，对办公室这两块工作业务的具体要求，将计划制订26个业务管理流程，其中文秘类12项，档案类14项。内容基本涵盖了全部工作流程点，涉及到文稿起草、大型活动策划组织、会务组织、公务接待、外事签证和档案管理等重要工作。

2、精益求精，力求工作流程的规范化、标准化和制度化。

在管理流程制订过程中，一是力求简洁、合理、规范、高效。所有流程一定要具有可操作性、实用性和严谨性。二是力求具有指导性。我们将对与业务相关的部室和直属单位进行流程指导，帮助统一规范和标准，形成整体合力。三是力求对标国际化，并与公司其它管理流程无缝对接，使管理流畅、严谨，真正起到促进管理提升与效率提高的目的。确保标准流程的完备率达到90%以上，有效率达到95%以上。

制度和流程制订后，关键在于如何抓落实。下步工作中，将坚持以推进全员绩效考核为抓手，确保标准流程的执行率达到90%以上。在所分管的文秘和档案管理工作中，严格执行已制定的制度和标准化流程，把制度和流程的执行情况纳入日常绩效考核，对不执行、执行不力甚至违反制度和流程的行为进行严格考核兑现，确保“事事有流程，严格按流程办事”，增强办公室工作人员的工作责任意识和履职能力，切实提高执行力。

首先，要使流程管理目标细化、明确。对外公务接待活动要求安排合理，参加接待人员分工明确，被接待单位(宾客)满意度高。责任事故或差错率低。制定公司公务接待审批制度、公司公务礼品发放标准，使接待工作符合公司规定，做到有礼有节有序，厉行节约。制定外事签证办理流程，规范手续，简化过程，提高效率。制定档案三合一管理流程，使档案从分类、归档、整理、保管、借阅等全过程实现系统化、规范化、程序化的标准管理。 其次，在实际工作中，注重检验所订流程的合理性和实用性。要对部分存在问题的流程节点进行认真研究分析，找出原因，落实整改措施。通过实践进一步验证流程标准的准确性、进一步改进和提高，使流程更加科学、合理和完善。譬如，今年5月，我们针对实际工作中暴露出来的问题，对领导派车流程进行了重新修改，使工作更加规范严谨，减少差错发生。

1、用创新的思路推动精益化管理工作开展。

精益化管理要求很高，必须打破常规，用创新的思维和创新的方法才能把各项工作目标、要求落实到位。对我们而言，就是要在工作中如何体现与国际标准接轨、与市场接轨、与社会最新发展相接轨，使我们的工作标准、管理手段始终处于前沿领先地位，只有这样才能真正使管理工作实现精益化。今年内，我将结合分管理的档案管理工作，积极推行电子档案信息化系统建设，力争在年底前，实现档案管理电子化。

2、用精益管理的理念促进管理水平的提高。

我将在管理工作中注重自身管理素养的不断提升，并用精益化和管理理念和要求去影响和带动整个团队进步，使他们逐步也能接受精益管理的理念、并自觉运用到工作中去。今年内，我将适时组织办公室内部分管科室之间的“管理诊断活动”，促进精益管理理念的普及、养成与运用。

今年以来，在医院感染管理工作在医院感染委员会的领导下，按医院感染管理工作的要求，积极完成了各项工作。现将工作情况总结如下：

一、儿科感染监控工作开展情况

1、我科成立了感控小组，制定了相关规章制度，兼职人员克服了很多困难，工作认真负责，很好地完成任务。

2、我科感染管理能按照标准进行各项工作，年有工作计划及工作总结。

3、各种登记本规范记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指示卡监测、包外有指示胶带监测。

4、医疗废弃物处理有记录，一次性用品用后送污物室有记录。检查室、治疗室、科室统一使用了洗手液，手卫生得到进一步规范。

5、能够进行医院感染病例的监测及消毒灭菌和医院环境的监测。

二、存在问题

1、制度完善但执行不彻底，无专职人员，身兼几职，文字资料操作性不强。院内感染监测不到位。

2、在职医务人员掌控医院感染知识水平有待提高：对有关法规法律掌握不够。

3、医疗废弃物的处理方式不符合要求：各科废弃物乱堆放、收集运送过程存在隐患，医疗垃圾桶未使用医用垃圾袋放置。

三、下一步工作要求

1、加强医院感染管理工作，健立健全组织机构，制定年度工作计划，年终要有工作总结。并认真对医院感染进行监测。

2、认真对照院内感染控制有关法律法规及文件的要求，同时结合医院的实际情况，及时修订和完善本院规章制度并认真组织落实。

3、加强对全院医务人员院感管理、个人防护、无菌操作技术等知识的培训，提高全科人员的素质，争取全科人员重视并参与这项工作。

4、加强重点部门的管理工作，不断改善布局及流程，规范器械的清洗、消毒操作规程，采取切实有效措施保证消毒灭菌效果。以保证医疗安全。

5、全员培训《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，进一步规范医疗废物的管理；规范使用医用垃圾袋及利器合。

一、加强医院感染管理工作

健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，进一步加大力度，认真督导落实各项规章制度，有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。

2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的决策能力。

3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药房等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二、严格监测和监督工作

医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。

要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对临床科室及检验科进行院感检查。

三、加强重点部门的医院感染管理

1、要求治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，无菌物品在有效期内，工作人员应穿工作服、戴口罩。

2、严格执行无菌操作。

3、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

4、加强医疗废物管理。

1)医疗废物分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

2)登记本记录规范，无漏项、代签字等。按时上交。

四、加强落实执行《手卫生规范》

制定并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

五、加强医务人员的职业防护

1、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制定医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制定具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按

要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

1、加强医院感染管理队伍建设

医院感染管理人员及时参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2、医院感染知识的全员培训

制定医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗的人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

医院院内感染管理是医院感染管理的重要组成部分，是医疗质量不可缺少的重要内容，为确保医疗安全和提高医疗质量，参照省卫生厅二甲医院院感工作评审标准，结合我院实际，特制定医院感染管理工作计划:

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，搞好结核病转诊管理:

1、随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整;

2、每日查阅检验科、放射科阳性结果登记本，发现漏报及时通知相关科室补报。

3、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

二、做好院内感染监测:

1、控制感染率:强调院内感染控制的重要性，加强对各科室院感质控人员的基础培训。

2、每月对重点科室进行环境卫生学等五项监测，其余科室不定期检查自测情况。

3、根据《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》和《消毒技术规范》的要求，对器械的清洗、消毒和保养工作进行监督检测。

三、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取请专家及院内讲座形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训，培训内容涉及:

1、医院感染诊断标准;

2、抗菌药物的合理使用知识;

3、对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集;

4、医护人员手卫生消毒、保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。

四、做好医疗废物的管理与监督工作:

定期督查医疗废物分类、收集、运送等制度，杜绝泄漏事件。每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地及消毒登记本，发现漏项及时填补。

五、对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。

六、完善医院感染与预防控制的相关制度。

本年度在护理部、大内科的领导、关心、支持下，全科护理人员能自觉遵守医院及科室的各项规章制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，，医护、医患、护患关系融洽，住院病人对医护服务态度满意，无投诉事件发生，在全科护理人员的共同努力下，严格按照《广西“优质护理服务示范工程”活动考评标准》的要求完成各项护理工作。现将一年的护理工作总结如下：

1.加强各项护理工作的落实，各项护理工作完成情况：

（1）本年度收治病人1456例，其中病危病重118例，抢救142例，抢救成功125例，在危重病人护理方面，重落实，交接到位，对危重及特殊病人使用护理安全标识，杜绝各种并发症发生。配合医生完成造瘘手术38例，肾穿手术132例，右颈静脉长期血透置管术18例。完成胰岛素泵护理495人次，监测MBS25550人次，测Bp29200人次，中药泡足2930次，中药烫疗4380人次，微波治疗750人次，艾灸1825人次，穴位注射3655人次，结肠透析190人次。

（2）按工作计划完成各项工作：基础护理合格率100％，分级护理合格率100％，护理文件书写合格率100％，急救药品完好率100％，医疗器械消毒灭菌合格率100％，一人一针一管一用灭菌执行率100％。

2.加强护理业务技术培训，强化三基、三严训练：

（1）各级护理人员的各种理论考试和操作考核达标。

（2）重点加强对新护士基础理论知识、护理操作技能、专科知识及护理病例书写规范的培训。

（3）坚持参加每周一次的科室业务学习，提高专科理论知识水平。

（4）本年度派出26人次参加省内护理学术交流，派1名护理骨干外出进修，不断更新护理新知识、新业务，提高专科护理的理论及操作技能。

（5）组织全科护理人员学习疾病护理常规、基础护理和专科护理操作规程；病区质控小组每周进行护理质量控制检查，根据存在的问题进行质量分析、评价，并提出整改措施，使护理质量得到提高。3.强化人员管理

（1）严格执行护理人员职业资格准入管理。

（2）每月对护理人员进行综合考评一次，并在每月护士例会上反馈结果。

（3）每季度根据综合考评情况及病人、全科护理人员和医生的评议，评选“优秀护士”，共人次被评选“优秀护士”。

4.加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。

（1）不断强化安全意识教育，发现工作中的不安全因素时要及时提醒，并提出整改措施，以院内外护理差错为实例组织讨论学习借鉴，使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。

（2）加强重点时段的管理，如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员。

（3）对重点患者如新入院、急危重、老年、躁动、带泵、造瘘、肾穿、有高危压疮危险、激素冲击治疗、血透、0GTT、精神异常、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。

（4）对重点员工的管理，如实习护士、轮转护士及新入科护士等，对她们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护师资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

5.护理服务质量管理

（1）加强与患者沟通，每月底组织病人工休会，听取病人意见和建议，对存在的问题进行分析整改。

（2）每月组织糖尿病患者进行健康教育讲座，本年度配合医生进行2次大型糖尿病教育义诊及一次肾友病义诊活动。

（3）工作中获得病人的好评，本年度收到表扬信5封，锦旗一张。

6.护理教学及科研

（1）科室设两名护理教学管理人员，每月开展教学查房、护理小讲课共计14次，并定期组织检查。

（2）上交护理部论文13篇，省内护理学术交流3篇，发表护理论文1篇。

7.不足之处：

（1）新技术、新业务及科研立项太少。

（2）基础护理有时不到位，个别病人床单脏未能及时更换。

（3）护理人员的主动服务意识及危重病人的护理仍需进一步提高。

（4）健康教育不够深入，缺乏动态连续性。

（5）病房管理有待提高，病人自带物品较多。

（6）个别护士无菌观念不强。

（7）南区病人离护士站太远，有时没能及时回应病人的红灯及时接液体。

在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20__年院感工作计划如下：

一、加强教育培训

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例）实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

一、医院领导干部深入科室制度

1.经常深入科室调查研究

1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助

总结推广先进经验。

1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、

教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2 医院领导行政查房

2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

二、会议制度

1.院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每五、卫生工作制度

1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质

3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6.有计划地植草、种树，美化环境。

7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

六、病历管理制度

1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4.医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。 8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及

九、进修工作制度

1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。 2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。

5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。

6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。

7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十、入、出院工作制度

1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持１—２张急诊床位。

5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全

6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。

4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。

8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。 9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。

10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。

我叫xx，于200x年毕业于xxxx大学xx专业，曾经在xx证券任投资顾问一职。x年的投资顾问工作经历，使我对理财的相关工作有着较深入的理解，也累积了不少属于自己的客户群，相信这对于我今后开展工作有一定的帮助。刚刚来到这个单位，领导和同事对我的关心和照顾让我内心充满了感激，同时，能够接受理财经理的工作，也说明了领导对我的信任。我会在最短的时间内熟悉理财经理的工作，尽早进入工作状态，凭借自身的专业知识、工作经验和老的客户群体为单位打开新局面，并以“为每一位客户奉上最满意的服务”为己任，踏踏实实将本职工作做好做实。现就我进入单位之后的工作计划汇报如下。

工作理念不同，工作的效果就会有差异。在日常工作中，我会主动做好各项工作，准确把握上级领导下达的工作方向和任务指标，明确自己“应该做什么，应该怎么做，怎样能做好”，变被动完成任务为积极主动工作。我的工作是服务客户，帮助每一位客户了解自己的财务状况，帮助每一位客户找到最适合自己的理财产品，而不是单纯对客户推销银行的理财产品，在这个过程中，我享受到的是让每位客户都能够高兴而来、满意而归的成就感，是银行与客户皆大欢喜的成就感。

我单位是国有大型银行，在xx市拥有深厚的群众基础和良好的口碑，这为我今后开展工作提供了独有的便利条件。一方面，我会主动与老客户取得联系，掌握他们目前的情况和对于曾经购买的理财产品的反馈，做到真正尊重客户，真正了解客户，想客户所想，知客户所需，将这一部分老客户转化为稳定的消费力量。另一方面，我会利用原来在证券公司的客户资源，开拓一片新的市场。在证券公司工作时，我凭借自身的业务能力和真诚态度，与这些客户建立了良好的关系，也得到了这部分客户的信任。这些客户拥有十分巨大的消费潜力，相信通过我努力的讲解，他们将会成为我单位的黄金白银交易客户，为单位带来巨大的收益。

朱熹的《观书有感》中曾经写道：问渠那得清如许，为有源头活水来，这句话也是我多年工作经历的感悟。仅仅依靠原有的客户群体，满足于曾经的成绩，是无法真正做好理财经理这份工作的。在今后的工作中，我还要积极地开拓市场，发展新朋友成为我单位的客户。一是要依靠老客户推荐新朋友，来自于亲戚朋友之间推荐是最容易让客户放心的，这部分客户因为有自己朋友的亲身经历会轻易地接受我们的产品，为此我要进一步巩固与老客户之间的良好合作关系与友谊。二是通过产品推荐会等开放的平台来宣传我们的产品和服务，使一些潜在的客户主动走入我们的视野，继而依靠我单位科学多样的理财产品和优质的服务使他们逐渐成为稳定的客户。这一次由我负责策划的理财社区活动产品推荐会就是一次很好的互动平台，相信这次活动的举办会为单位带来新的客源和更大的效益。

以上就是我的工作计划，相信凭借我工作中一贯的拼搏精神和永不言弃的信念，一定可以顺利完成日均400万的存款任务。在今后的工作中，我还将不断学习，不断努力，适时地调整自己的工作计划，以更高的标准要求自己。单位的形象需要每一个人来维护，单位的业绩需要每一个人的努力，希望我的加入能够为单位注入新的活力，希望我的付出能够为领导交上一份满意的答卷。

20xx年在院领导及职能部门的重视和关心下，我科的院感工作从组织落实开始，到严格管理制度，制定了以科主任为组长的院感领导小组，职责分工明确。采取多种措施，使我科的院感工作逐步规范化、制度化、科学化。为了进一步搞好我科的院感工作，现将我科的院感工作具体总结如下：

一、加强组织领导，使院内感染工作顺利开展。

在主任的亲自领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期的对院感工作进行督促、检查，层层落实，使我科的院感工作顺利开展。

二、制定完善管理制度

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和保证，制定一套科学适用的管理制度来规范医护人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，提高防范意识。降低院内感染率，定期检查制度的落实情况，使各项工作落到实处。

三、搞好一次性用品的管理

医护人员在使用一次性用品前，严格查对制度。对使用过的一次性用品，坚持毁形，并记录。

四、加强院感知识培训，提高院内感染控制意识

根据院感科的要求，每月定时对院感相关知识培训一次，其内容为《医院感染管理办法》、《医疗废物的办法》、院感诊断标准等；每月定期召开一次质控会议，对院感存在的问题进行总结分析、整改措施。

五、规范书写院感手册及记录，按时上交各种资料。

六、存在问题

1、个别医护人员院感意识不够强，医疗废物的处置不规范。

2、对抗生素的使用不够合理。

为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案：

一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。

医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士，履行职责。

1、根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。

2、贯彻落实《消毒技术规范》，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。

3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。

二、进一步加强各项监测工作。在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照《医院感染管理规范》的要求，继续做好各项监测工作。

1、加强医院感染病例的监测。

⑴对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以降低医院感染率，提高医疗质量。医院感染率应控制在8%以下，一类手术切口部位感染率控制在1.5%以下。

⑵每月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查，计算漏报率， 医院感染漏报率必须控制在20%以下。

⑶每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给各科，用以指导临床感染控制工作。

2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%。发现问题，及时查找原因并行改进。

3、环境卫生学监测。

⑴每月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要查找原因，进行分析、改进，直至达标。(物表及医护人员手的细菌学今年有望检验科能做)

⑵院感办每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。发现问题，及时反馈。

(3) 积极配合阳泉市疾病预防控制部门对我院重点部门进行监测，发现问题及时分析反馈，提出改进措施。

三、各部门继续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，降低医源性感染与医护人员感染的发生率。

四、进行在职教育，强化全院人员预防和控制医院感染的意识。营造医院感染“零宽容”理念。

1、各科组织学习新的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部新颁布的法规、文件等，树立标准预防意识，规范自身行为。

2、在全院进行院感知识培训讲座并考核。每年2次，考试2次。

3、组织新上岗的人员学习医院感染相关知识与制度。

4每年11月份做一次现患率调查。

一、健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度。

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。

2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。

3、进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二、严格监测和监督工作

1、医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。

2、消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。

3、开展医院致病菌和耐药率监测，定期向各临床科室反馈，指导临床合理应用抗菌药物，提高医院感染性疾病的治疗水平。

三、加强重点部门的医院感染管理。

1）所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培养每月一次。

2）各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。

3）加强对多重耐药菌的监测和防控措施。

四、加强落实执行《手卫生规范》。

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

五、加强医务人员的职业防护。

1、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识。

1、加强医院感染管理队伍建设。

医院感染管理专职人员积极参加感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2、医院感染知识的全员培训。

制订医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。

2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。

二、医院感染监测方面

我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

1、病历监测

对院感病例回顾性调查模式(在病案室逐份查阅出院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。

①感染率监测：发生医院感染242人,感染例次数250例,感染率为1.3%,达到卫生厅规定的≤8%要求。

②漏报率的监测：从11月我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开始，我院的漏报率从50%下降到16%。符合卫生部要求的20%。

③对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染5例，感染率为0.2%。达到了卫生部规定的≤0.5%的要求

2、首次开展现患率调查

7月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查有院感科专职人员负责，调查时间为3天，共调查399个在院病人，实查率为98.8%。调查结果显示，院内感染率为2.76%。抗生素使用率为64.4%，送检率为3.8%。

3、环境监测方面

①对全院环境采样366份，合格346份，合格率为94.5%。其中高危科室采样243份，合格233份，合格率为95.8%。普通科室采样133份，合格128份，合格率为96.2%。重点科室手卫生采样144份，合格142份，合格率为98.6%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。

③县卫生监督所来我院对层流手术室的空气监测采样9份，合格8份，合格率为88%。

④透析液采样为180份，合格180份，合格率为100%。

⑤对10月份投入使用的层流手术室、产房、ICU的空气采样方法，首次采用《中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—20__》中的具体采样要求，采样结果均符合要求。

4、消毒灭菌监测

1.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒规范要求进行监测以保证灭菌质量。

2.每月对全院使用中消毒液的监测：共监测246份，合格246份，合格率为100%。并逐步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，采用压力蒸汽灭菌。

3.6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率为94.9%。对<70μW/cm2的紫外线灯管通知科室及时更换。

4.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。

5、抗生素使用调查

全年对全院抗生素使用进行了两次调查，上半年抗生素使用率为80%。其中治疗用药为29.1%，预防用药为69.6%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为11%;下半年抗生素使用率为64.4%。其中治疗用药为30%，预防用药为70%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为13.3%。

三、排除医院感染暴发，为临床一线排忧解难。

10月5日至10月8日，在三天内NICU上报发现5例患儿发生上呼吸道感染，疑似医院感染暴发。经过我科对环境卫生学的监测及病史的调查，排除医院感染暴发,确诊为头孢他啶引起的药物热。

四、积极参与医院建筑设计

1.根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(20__年版)》要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。

2.在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性;建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并以落实使用。

3.积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。

4.根据《医疗废物管理条例》中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。

五、加强医疗废物管理，规范下收制度。

1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由环境管理科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。

2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。

3.在8月份，我县卫生监督所的医疗废物专项检查中，我院获得了上级部门的表扬和肯定。

六、重点科室、重点部位医院感染管理

1.每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。

2.每周定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。

3.在有关医院发生血透感染丙肝事件后，我科及时对血透室进行了自查自纠，针对查出的问题，提出整改措施并进行督查。在7月份省厅的血透室专项检查中，我院血透室获得了二级医院第一名的好成绩。

4.消毒供应中心即将投入使用，通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测

5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对照执行。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

1.新职工培训对50名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;

2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

3.8月筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。

八、使用医院感染监测及数据直报系统软件

10月我科首次购进使用医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境卫生学监测以及目标性监测有了数据化分析，更加直观科学。

虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题：

1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。

2.感染监测结果没有定期向临床科室反溃

3.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。

4.临床抗感染药物使用不规范，特别是围术期用药方面。使用抗生素的病人病原学送检率极低，提示我院抗生素使用仍存在误用或滥用现象。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出20__年的初步工作计划。

1.充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理委员会的要求，制定下阶段的控制计划。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。

2.建立院感通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、I类切口的感染数、及卫生学监测情况以《反馈单》的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。

3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，制定新的培训课件，并组织学习。

4.继续开展ICU和骨科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进行分析，找出感染控制的薄弱环节，制定目标监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。

5.消毒供应中心20__年1月份投入使用，很多环节、制度需要进一步的落实。特别是消毒、灭菌的过程管理以及追溯制度。

6.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。

7.配合药事管理委员会，根据《江苏省医院抗感染药物使用管理规范》，参与我院抗感染药物合理使用的管理工作。

8.利用我院使用电子病历的契机，将院感软件装入内网，实行无纸化办公。

(一)工作人员

1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩、头发、内衣领及袖边、裤边不得外露;外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。

3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。

4、手术室人员必须严格执行无菌操作技术。

(二)清洁与消毒

1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。

2、每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含氯消毒溶液擦拭。

3、每日用含氯消毒剂擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。

4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并行空气消毒。

5、每月对灭菌器进行生物监测一次，空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时采取措施，再次复查。

6、无菌与有菌物品分开放置。无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间。

7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。

8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌(压力蒸汽或环氧乙烷)，使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。

9、手术室平车内外不得交叉使用。

10、凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，集中焚烧处理。

(三)特殊感染手术终未消毒措施

特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液;无行预消毒，后清洗、灭菌，必要时行双灭菌。

1、澳抗阳性手术处理

(1)手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备鞋套。

(2)严禁参观手术。

(3)手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣，戴双层手套)，不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。

(4)术后处理

①被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋EI、标记，送洗衣房处理。

②器械用含氯消毒溶液浸泡后清洗。

③一次性物品及废弃物品，放双层黄色塑料袋内中，标记，焚烧处理。

④手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭。

2、特殊感染(绿脓杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌)和气性坏疽等患者手术的处理

(1)同澳抗阳性手术处理

(2)手术应在其他手术完毕后开始，手术前将非手术用物移至室外，术毕房间消毒密闭12小时后方可使用。

20__年医院感染管理科以“预防控制感染，保证医疗安全”为主题。加强医院感染的监测，不断提高医院感染管理水平，持续质量改进。根据《医院感染管理办法》要求，结合医院感染实际情况，制定20__年工作计划如下：

一、工作目标

1、根据卫生部颁布的规范，技术指南的要求。完善和规范我院医院感染管理制定，并认真落实。

2、医院感染率≤10%。

3、医院感染漏报率≤20%。

4、医疗废物处置率达到100%。

5、 紫外线灯管强度（旧：＞70uw/cm2 ; 新：＞90uw/cm2）。

6、无菌手术切口甲级愈合率（≥97%）无菌手术切口部位感染率（≤0.5%）。

7、消毒灭菌合格率达到100%。

8、医院感染现患调查实查率≥96%。医院感染现患率≤8%

二、主要工作任务和措施

（一）医院感染的监测

做好住院患者的全面综合性监测，目标性监测（外科手术部位，ICU住院病人的监测），多重耐药菌医院感染监测，环境卫生学监测，传染病的检查，慢性病的监测，每年一次的现患率调查。

（二）加强质控检查，认真落实医院感染监控措施

根据仁寿运长医院《医院感染质量考核内容》的要求，开展医院感染管理质量检查，对医院的清洁灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。汇总检查、监测情况，每月在院内科室通报。将医院感染管理信息向主管领导汇报，并及时反馈到临床科室，督促整改，持续改进，保障医疗安全。各临床科室按《科室院感监控自查记录表》每月进行一次自查并记录。

（三）加强重点部门的医院感染管理

着重对供应室清洗、灭菌记录，手术室外科刷手问题，ICU的无菌操作等进行跟踪。

四、强化手卫生管理

根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，提高医务人员手卫生意识和依从性。

五、加强医院感染管理知识的培训

采取外出学习，全院集中授课。科内学习和自学等多种形式，对全院各级人员进行医院感染管理知识培训。对新上岗人员岗前培训。

六、加强医务人员职业防护管理

指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。

七、加强传染病的医院感染防控工作

认真指导传染病的医院感染防控，加强新发重大传染病的预防与控制，积极完成上级部门布置的防控任务。

八、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。

定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用级证件进行检查。

仁寿运长医院：医院感染管理科

20__-12-20

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

3、医院感染管理委员主要议定的事项：

（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度。

（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理。

（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见。

（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

我科在院和感染管理委员会的下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作如下：

一、加强组织、严格执行管理制度，保证院内感染管理工作的顺利开展

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证，加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，科室及医院感染监控管理小组尤其重视各项院感管理制度的落实，认真抓好日常工作，定期、不定期对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，使各项工作落实到实处，保证了我科内感染管理工作的顺利开展。

二、医院感染监测方面

定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

1、病历监测

①感染率监测：我科严格执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》达到卫生厅规定的≤8%要求。

②漏报率的监测：我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开始，我科针对漏报多进行处罚、现在已符合卫生部要求的20%。

③我科对无菌切口进行感染率调查，感染率为0、2%。达到了卫生部规定的≤0、5%的要求

2、环境卫生及消毒灭菌监测

我科每月对空气、物表、工作人员手、消毒液等进行监测，医院感染办每季度轮转监测一次，并将监测结果进行汇总分析，通过院感通信及时反馈各科室。

3、目标性监测：对接受侵入性操作患者、手术患者切口、手卫生、无菌操作进行目标性监测，通过观察医生换药、采集病历及护理记录、各种检测报告（线、胸片）等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，前瞻性给予预防医院感染方面的指导意见，不断循环监测，及时调整监控策略，以达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的，取得了良好的效果。

4、加强了医疗废物管理：科室不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。，我科医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

5、职业暴露：医务人员的职业防护，制定防护制度和相关措施（包括手部卫生、标准预防、着装防护等），在日常医疗活动中，根据科室工作特点相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。职业暴露调查中，发生锐器伤人数人，并及时处理伤口和上报、追踪和调查。

6、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理：为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，我科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，结果各证齐全，全部合格。

三、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。提高科预防、控制医院感染水平。发放有关院内感染诊断方面的资料，提高大家对医院感染诊断水平。在全年的科内感染控制工作中，由于科内的高度重视，及科室成员的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。我们相信，在新的一年里，只要我们不断经验、虚心学习，我们将把感染控制工作做得更好。

四、虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题：

1、临床感染管理小组没有充分发挥其作用。

2、部分工作人员对院内感染重视程度不够，对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。

3、对多重耐药菌病人的管理未做到追踪监测。

对以上问题在20xx年将加强学习和管理。

为进一步做好应急管理工作，根据应急管理工作要求，结合我中心实际，制定本工作计划。

以可续发展观为指导，坚持“以人为本、预防为主”的原则，进一步完善突发事件应急处置体系，提升应对突发公共事件的能力；强化社区应急队伍建设，积极推进应急预案体系建设。深化危险隐患排查、应急资源普查；抓好宣传教育，大力开展应急管理宣传教育，提高应急管理工作队伍正题素质；完善应急管理工作制度体系，推动我中心应急管理工作科学、规范发展。

（一）加强应急管理工作，完善工作机制。由专人负责，明确责任，从而形成有效的工作机制，确保应急管理工作的有序开展。

（二）完善应急预案，畅通信息渠道，强化应急演练。

1、结合我中心实际，针对各种可能出现的突发事件，制定相应的应急预案，对已有的应急预案，要结合当前的形势，进行修订，并进行编制、备案，进一步完善预案体系。实现预案的全覆盖。制定相应的预案演练计划，针对可能出现的突发事件进行演练，确保社区社会整治稳定。

2、加强动态管理，畅通信息渠道。

3、狠抓应急演练，提高应对能力。

（三）强化应急保障能力，提高应急处置效率

1、组建应急队伍，进一步加强救援力量。

2、进一步加强应急资源的管理。摸清人、财、物在内的各类应急资源。普查资源进行登记造册，及时分类汇总。

（四）加强监督检查，及时排查安全隐患，做好防范工作。

1、加强安全隐患排查力度。

2、完善信息报送机制。

（五）加强宣传，动员全员参与的良好氛围

1、要针对易发公共事件，经常开展应急知识宣传，提高干部、职工及居民群众的自救，互救能力。

2、广泛开展应急管理宣传教育“四进”活动。结合自身实际，制定宣传教育计划，采用形式多样的宣传方式，面向社会群众，企事业职工，学校学生进行

集中宣传。

3、结合社区实际制定计划，利用多种方式，深入开展应急管理宣传教育活动。

1、按照街道应急工作安排部署，加强领导，积极开展应急管理工作，以保障人民群众生命财产安全为核心，提高应急管理能力，权利抓好应急管理工作。

2、要健全应急管理机构，强化应急救援队伍建设。加强应急预案体系建设，建立应急物质储备等工作。

3、进一步做好应急管理工作的协调配合，强化协作，在预案联动、队伍联动、物质联动、信息共享等工作中实现紧密衔接、密切配置，形成推动社区应急管理工作。

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20__年医院感染管理工作计划。

一、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。

二、加强院内感染知识的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1—2次。

三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

五、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。