病重通知书与病危通知书【实用20篇】

您好!您的家人 现在我院治疗。

目前诊断为：

目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;

3、感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;

4、弥漫性血管内凝血(dic);

5、多器官功能衰竭;

6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;

7、其他。

等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会 继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属(签名) 与患者关系签名时间 ：

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员(签名)：

签名时间：

________亲属：

患者_________同志(先生、女士)，身份证号码：_____________，现在我院_______科住院治疗，诊断为____________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：_____________

患者家属/监护人签字：_____________ 与患者关系：_____________

签字时间：_____ 年_____月_____日_____ 时_____分

_______医院__________科

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

_________亲属：

患者__________（先生、女士），身份证号码：__________，现在我院_____科住院治疗，诊断为_______________，患者目前病情危重。

我们会积极救治但病情可能会出现治疗效果欠佳、病情恶化，甚至危及生命。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先与您联系并征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。如果在救治过程中出现意外，院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：__________

患者家属/监护人签字：__________

与患者关系：__________

签字时间：_____年_____月_____日_____时_____分

__________科

姓名： 性别： 年龄： 床号： (门诊)住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 现在我院治疗。

目前诊断为：

目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;

2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;

3.感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;

4.弥漫性血管内凝血(DIC);

5.多器官功能衰竭;

6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;

7.其他。

等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会 继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属(签名) 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员(签名)： 签名时间 年 月 日 时 分

床号：__________ 住院号：__________

__________亲属：

患者_____同志(先生、女士)，身份证号码为：_______________，现在我院住院治疗，目前诊断为_________________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危病重通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危病重通知书”后立即告知我院。

此外，限于我院目前的技术水平和医疗设备条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。同时要求患者及时转院。

经治医生或获得授权的医务人员签字：__________

患者家属/监护人签字：__________

与患者关系：__________

签字时间：_____年_____月_____日_____时

____亲属：

患者____同志(先生、女士)，身份证号码：____，现在我院________科住院治疗，诊断为____________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：________

患者家属/监护人签字：________ 与患者关系：________

签字时间：____年____月____日____时____分

________医院________科

尊敬的患者家属：

您的亲属，患者： 性别： 女 年龄： 住院号：

在中国医科大学附属盛京医院 妇科肿瘤 病房 床住院治疗中，诊断为

，目前患者病情危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减到最低，病危期间，如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必须的治疗手段，使用抢救所必须的仪器设备，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。

经治/值班医师： 年 月 日

医师已向我们详细说明了目前病人的危重病情，家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施，并承担所发生的费用和可能的风险。

家属签字：

与患者关系：

年 月 日

注：本病危通知书一式两份，一份留存病志中，一份通知书交患者家属。

中国医科大学附属盛京医院

妇科肿瘤病房

患者 姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4、弥漫性血管内凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期年月日

xxx亲属：

内科xxxx床住院治疗，诊断为xxxx，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重（危）通知书”后立即告诉我科。

xxx医院xxx分院科室：内科

医师签名：xxxx日期：xx年xx月xx日xx时xx分

亲属∕监护人签名：xxxx日期：xxx年xx月xx日xx时xx分

亲属与患者病人的关系：xxx

身份证号码：xxxxxxx

_________亲属：

患者__________同志(先生、女士)，身份证号码：__________，现在我院_____科住院治疗，诊断为_______________，患者目前病情危重。

我们会积极救治但病情可能会出现治疗效果欠佳、病情恶化，甚至危及生命。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先与您联系并征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。如果在救治过程中出现意外，院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：__________

患者家属/监护人签字：__________

与患者关系：__________

签字时间：_____年_____月_____日_____时_____分

__________科

卫生院病危通知书

姓名： 性别： 年龄 病历号

尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：

您好！您的家人 现在我院 科治疗。

目前诊断为：

虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：

①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象；

②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

④弥散性血管内凝血（DIC）；

⑤多器官功能衰竭

⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷；

⑦其他难以预料的意外情况。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问；此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。

医师陈述：__

我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的.抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。

医师/士签名： __

签名日期：__ 年__ 月 __日 __时__ 分

患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：

关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我详细告知，我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救。

对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。 患者家属/法定监护人/授权委托人签字： 与患者关系：

签字日期：__ 年__月 __日 __时__ 分

注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。

患者同志（先生女士）年龄： 族别住院号： 。患者现在我院 科住院治疗。 目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。

石河子开发区医院 科

医师签名： 年月日

亲属/监护人签名： 年月日 单位负责人签名：年月日

备注：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

石河子经济技术开发区医院

住院病人外出请假申请单

姓名 病区 床号病案号

本人因 一事，特申请外出，外出时间年 月 日 时 ，外出去向 ，联系电话，预计回院时间年 月 日 时 。

本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于

本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与医院联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。

联系电话： 0993－2610164（内儿科） 0993—2620602（外妇科）____ 申请人签名 时间 年 月 日 时 分 值班医生签名 值班护士签名 时间 年 月 日 时 分 科主任签名 时间 年 月 日 时 分

注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！

实际回院时间：年 月 日 时 分

值班护士签名：

患者 同志(先生、女士)现在我院 科住院治疗，诊断为：

，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，

特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救 患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救 治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到" 病危通知书"后立即告诉我科(鉴于本院条件有限、患者病情危重、建议转上级医院治疗，患者及家属拒绝转院，要求在本院治疗，如有意外、后果自负)。

医师签名：

日期： 年 月 日 时 分

亲属∕监护人签名：

日期： 年 月 日 时 分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 现在我院骨一科住院治疗。

目前诊断为：。

虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;

2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝;3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4.弥漫性血管内凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7.其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医师签名： 签名日期： 年 月 日 时 分

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行(同意划√，不同意划×)：

□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤 □临时起搏器 □心脏按压

□其他有创救治措施 □药物性治疗

对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权委托人或法定监护人签名：_____________ 与患者关系：_____________

签名日期：_______年_______月_______日_______时_______分

注：病危病重通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

4、弥漫性血管内凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

7、其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期年月

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人现在我院治疗，目前诊断为：虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，医护人员仍会全力救治，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗，如您还有其他问题和要求，请在接到“病危通知书”后主动找医护人员了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

医护人员签名： 日期： 年 月 日 时 分

患者亲属(法定监护人、授权委托人)签名：

与患者的关系：

身份证号码：

联系电话： 日期： 年 月 日 时 分

(本通知书一式叁份，一份保留于病历中，一份保留于医务科，一份交患者亲属或法定监护人、授权委托人)

患者姓名：性别： 年龄： 住院号：

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 现在我院住院治疗。目前诊断为

，目前检查结果示：-----------------虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现一种或多种危及患者生命的并发症：心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行的抢救治疗措施，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名 签名日期 年 月 日

尊敬的宠物主人：

您好!您的宠物_________，品种________年龄______性别____体重______，于_____年___月___日，在我院就诊，诊断为_______________________________，现诊情况如下：

1.细小病毒引发的胃肠炎并伴发心肌炎( )

2.犬瘟热引起的多系统严重感染( )

3.消化系统弥散性出血引起的严重贫血及休克( )

4.大出血引起的出血性休克( )

5.严重的电解质紊乱及酸中毒( )

6.严重心律失常、心功能衰竭危象( )

7.感染中毒性休克( )

8.过敏性休克( )

9.弥漫性血管内凝血(DIC)( )

10.低血糖性昏迷( )

11.高渗性昏迷( )

12.呼吸衰竭( )

13.肝肾衰竭( )

14.肠套叠( )

15.肺部水肿( )

16.神经系统感染损伤引起神经紊乱( )

17.其他：

在此我院特向您告知：在治疗期间病情随时可能恶化，危及生命，我院将依据救治工作的需要，采取应急救治的治疗手段，请予以理解、配合和支持。我院将尽全力救治你的宠物。如果出现病情恶化或死亡，您将承担所有救治过程中产生的医疗费用和后果。我院不承担任何责任。

关于患病宠物目前病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患病宠物病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患病宠物病情危重，我

________ (“同意”)医护人员进行宠物救治生命，我承担所有责任。

宠物主人签名： 主治医师签名：

年 月 日 年 月 日

姓名： 性别： 年龄 病历号

尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：

您好!您的家人 现在我院 科治疗。

目前诊断为：

虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。

医师/士签名： 签名日期： 年 月 日 时 分 患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：

关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我详细告知，我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救。

对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。 患者家属/法定监护人/授权委托人签字： 与患者关系：

签字日期： 年 月 日 时 分

注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。

姓名：________性别：____年龄：____病历号：________

尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：

您好!您的家人________现在我院________科治疗。

目前诊断为：

虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况(如回家后出现突发意外等)。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。

医师/士签名：____

签名日期：____年____月____日____时____分