医疗服务协议模板【合集20篇】

甲方：

法定代表人：

住所：

电话：

统一社会信用代码：

资质证书号码：

乙方：

法定代表人：

住所：

电话：

统一社会信用代码：

资质证书号码：

为充分发挥 医院卫生资源优势，确保乙方员工诊疗、抢救及时有效，经双方共同协商，达成如下协议：

一、乙方确定甲方为医疗挂靠单位，甲方为乙方人员的门诊、住院、紧急救治和体检等提供便利条件。

二、乙方人员到甲方就诊，可根据需要选择在普通门诊、专家门诊就诊，或致电预约特需门诊和住院治疗。专家门诊(特需门诊)挂号处电话 。

三、乙方人员若需要紧急抢救，可直接拨打甲方电话 ;甲方急诊科接电话后按 市120急救规定派出人员及救护车进行急诊急救工作(如有特殊情况应与致电人联系)，急诊出车费用按规定收费标准执行。无生命危险的伤员，乙方自送时，应与甲方急诊科联系，便于做好急救的准备。

四、为了伤员能得到及时、有效地救治，甲方根据乙方的需要派专家给有关人员传授常规的急救常识，授课劳务费由乙方支付，乙方在每次急救时安排好救护车的进出路线。

五、甲方在诊疗中应坚持合理检查，合理用药，执行 省物价局和 省卫生厅共同定制的医疗服务价格标准，协助乙方控制非必需的医疗费用开支，并提供相应的资料以共报销。

六、费用结算方式。双方以人民币形式结算。乙方每发生一例医疗费用(门诊/住院)即以现付的形式结清。

七、争议的解决

1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第 种方式解决(只能选择一种)：

(1)提交 仲裁委员会仲裁;

(2)依法向 人民法院起诉。

八、本协议一式两份，双方各持一份，自甲方乙双方法定代表或授权代表签字盖章之日起生效。有效期 年。

甲方(签章)：乙方(签章)：

法定代表人：法定代表人：

签订日期： 年 月 日签订日期： 年 月 日

签订地点：签订地点：

甲方：xxx商业管理有限公司（以下简称甲方）

乙方：深圳市清洁服务有限公司（以下简称乙方）

甲乙双方经协商就乙方向甲方提供长期保洁服务达成以下协议：

一、保洁范围：

二、保洁标准：

三、保洁期限：xx年，自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日，其中前三个月为试用期。

四、保洁费用：每年人民币元整。（￥元整）。

五、付款方式：按月支付全年费用的十二分之一，即每月￥xx元，每月15日支付上月保洁费用。

六、甲乙双方的权利和义务：

1、甲方的权利和义务

⑴甲方有权对乙方的保洁工作进行监督检查；若达不到本公司约定的保洁标准或违反甲方工作制度，甲方有权给予处罚，罚款细则见附件四。

⑵为乙方提供存放保洁工具的场地（提供一间工具房），并为乙方免费提供清洁所需用的水电，但乙方应本着节约的原则，合理使用。

⑶甲方有权对乙方的员工进行监督，对乙方不合格的员工提出调整，更换的建议，有权对乙方员工培训进行监督指导。

⑷甲方有权对乙方日常工作人员的总数量及使用工具和消耗材料的品牌、质量、数量按清洁作业投标书上标准，进行监督及检查，如有不足将从当月的保洁费用中扣除。

⑸当月的业务结束后，甲方对乙方业务完成质量进行确认，并且通过《每月保洁质量评估表》对前一月的保洁工作进行总结，经甲方（副）总经理确认后方可给付前一月保洁费，如有罚款可在合同保洁费用中扣除。

⑹乙方保洁人员下班离场携带的物品必须配合保安员进行检查。

⑺甲方有权制定可回收废旧物的相关规定，确定乙方可回收废旧物工作的进行。

⑻乙方保洁未达到双方约定的保洁标准的，甲方有权要求乙方限期整改，整改效果仍达不到标准时，甲方有权解除本合同。

2、乙方的权利和义务

⑴乙方按本合同约定的标准，高质量的完成保洁工作，并接受甲方的监督和检查；

⑵在工作过程中，造成甲方及商场内外的财产损毁及安全责任事故的，乙方应承担全部赔偿责任，并且甲方有权解除本合同。

⑶保洁期间注意节约水电，爱护室内外各种设施、设备。

⑷乙方应安排管理人员负责保洁员的管理及与甲方的协调工作，对保洁员定期培训，并保持人员的相对稳定。

⑸为维护甲、乙双方的形象，保洁员统一工装，挂牌上岗。

⑹乙方保洁员在工作期间要遵守甲方工作制度，服从甲方管理，严守秘密、热情服务。

⑺乙方保洁员工作中，对易燃清洁用品及电器设备规范作业，因不规范操作造成的火灾及其它安全事故的，乙方应承担赔偿责任及其他法律责任。

⑻乙方保洁员在工作中造成的人身安全伤害，由乙方自行承担，与甲方无关，乙方在保洁中必须加强劳动保护，如因乙方保护措施不当造成顾客意外人身伤亡事故的，由乙方自行承担，与甲方无关。

⑼乙方保洁中，不得使用有损物体表面的高浓度酸性或碱性清洗材料，不得损坏商场的各种结构和设施，如因乙方操作不当，造成本商场大楼结构设施损坏，金属、玻璃等变形、变色或失去色泽，由此产生的一切经济损失由乙方赔偿。

⑽乙方有责任为确保完成本合同约定义务而提供必要的人力、保洁设备、工具及充足的保洁材料并负责保洁机器设备的维修、保养，使之处于良好的使用状态。

⑾乙方需派有经验之负责人常驻现场负责协调、管理、安排各项保洁工作，如有更换应提前七个工作日以书面形式通知甲方。

⑿甲方商场如有外宾或上级首长参观或清洁大检查，可根据需要提前三天通知乙方或直接通知乙方在商场的清洁管理主管，乙方会根据甲方要求进行突击性服务。

⒀如甲方商场遇异常事故（如水管爆裂等特殊情况）乙方有责任听从甲方的安排并参与，配合甲方搞好特殊清洁工作。

⒁如遇强风及暴雨袭击，乙方会派出人员协助甲方组成抗风小组，全面检查乙方承包范围内的所有工程，特别是下水道是否有垃圾堵塞，如有堵塞将及时疏通防患于未然。

⒂甲方商场在重大节假日（如春节、五一、十一、元旦黄金周等）期间乙方负责自行安排增加人员搞好清洁工作。

⒃乙方保洁工作中所需器械、洁具、清洁剂、劳保用品等，由乙方承担。

⒄本合同终止前一个月，如乙方决定续约，须向甲方提供书面续约申请，甲方同意续约的应在合同期满前10日内给予答复，双方重新签订合同。

六、试用期为三个月，在试用期内若甲方对保洁质量不满意有权随时解除合同。

七、乙方在合同期限内，不遵守甲方工作制度达三次以上（含三次）时，则甲方有权解除本合同；

八、除本合同另有约定外，如一方决定单方解除本合同的应提前45天书面通知另一方，并承担相应的违约责任。

九、任何一方未按本合同约定随意终止合同，视为违约。一方违约应赔偿另一方经济损失人民币叁万元整（￥30000.00）；

十、未经甲方书面同意，乙方不得将本合项下的权利和义务转让给任何第三方。

十一、其它：本合同生效后，如有未尽事宜，双方经友好协商同意后，以正式协议补充，补充协议与本合同具有同等效力。

十二、本合同附件与本合同具有同等效力。

十三、此合同及副本壹式贰份，由甲、乙双方各执壹份，签字生效。

甲方：xxx商业管理有限公司

乙方：

甲方代表：

乙方代表：

电话：

电话

甲方：___________________

乙方：___________________

1、公司指定

根据本合同协议和条款，乙方委托并指定甲方为乙方提供本合同规定的各项咨询服务。

2、双方关系

甲方和乙方均为独立法人。本合同的签订在甲方和乙方之间并不产生任何雇用、代理、合资或业务伙伴关系。甲方绝非乙方的法律代表，无论是任何目的，甲方均不能以书面或其它明示或隐含方式，以乙方的名义享受权利或承担义务。

3、服务

甲方将根据乙方提供的职位要求向乙方推荐合适的人选。具体职位描述、要求及人数由乙方提供，详细的书面材料作为本协议的附件一，具有同等法律效力；

甲方应确保每一个推荐给乙方的候选人首先经过甲方的面试筛选。若乙方要求，甲方应对候选人简历中包含的信息或候选人提供的其它信息的准确和真实性及在面试过程中发现的问题进行核实。

4、机密

甲方承诺：

1）对获知的乙方及其分支机构的商业和技术信息保守秘密；

2）对获知的乙方或分支机构的雇员或候选人相关信息保守秘密。

3）甲方推荐的候选人及其身份和职业相关信息只可提供乙方使用，不得向乙方以外的第三方泄露候选人的信息。

乙方接受本合同后，也将承诺所有由甲方推荐的候选人及其身份和职业相关信息只可由乙方使用。乙方承诺不向乙方以外的第三方泄露候选人的信息。

双方在本合同到期或终止后一年内保密责任依然有效。

5、乙方内部员工的不猎取原则

自本合同生效起至合同终止后一年内，甲方不得猎取乙方员工到其它公司任职。

6、咨询费用

若推荐的高级管理人才（部门经理、部门高级经理、总监、总经理）的人选试用上班后，乙方须向甲方支付该录用人员全年收入的百分之二十（20％）作为咨询费用。若推荐的中层级别（普通职员、部门主管级别）的人选试用上班后，乙方须向甲方支付该录用人员的作为其一个月的收入作为咨询费用。年薪或月薪的总额以实际录用后面谈中为准。

7、款项支付规定

咨询费用（根据第6条）在候选人试用上班七天内由乙方向甲方支付咨询费用的80％，余下20％咨询费用在候选人试用期合格结束后乙方向甲方支付咨询费用的20％。乙方在收到甲方开具的服务性行业统一商业发票后七天内付款。

8、保证

如果由甲方推荐并被乙方雇用的人员在试用期内自动离职或被开除（健康因素除外），甲方将继续推荐替代人选而不额外收费。甲方若不能在30天内找到乙方满意的替代者，除非乙方需要甲方继续推荐或者改用其它职位代替，否则甲方将所收取服务费的80％返回乙方。

以上保证实施条件：本合同全部款项已支付。如果超过合同规定的付款期限付费的话， 甲方将向乙方每天追收总额1％滞纳金。

本协议在乙方委托推荐的人数超过一人时， 对每个人才的服务分别有效， 彼此无法律上连带责任。

9、时间安排

甲方将根据合同职位规定进行人员筛选活动，并在本合同生效日起的三周以内提供一份合适人选名单。

10、合同条款期限

合同的条款自_________年_________月_________日生效，至_________年_________月_________日终止。到期前一个月，双方如无异议，该协议自动延期一年。

11、合同终止

以下条件出现时，合同将终止：

1）甲方和乙方协商签定书面终止协议；

2）合同一方至少提前三十天以书面形式通知对方终止协议。

甲方（盖章）：_________________ 乙方（盖章）：_________________

负责人（签字）：_______________ 负责人（签字）：_______________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方：________________

乙方：________________

甲乙双方在充分协商的基础上，本着诚实信用、互惠互利的原则，达成以下一致协议：

一、甲方的权利和义务

甲方有权在特定的时间以特定的方式(请在网上专区或者传真中任选一种方式)收取《________________内参》;

甲方应确保传真机/e-mail具有正常的接收功能;

未经乙方书面许可，甲方不得对乙方提供的内参内容进行任何形式的复制，传播及转载。

二、乙方的权利和义务

乙方有义务每周五晚上提供内参服务;

针对选择网上专区方式获取内参的客户：我们在确认签定的合同及付款凭证后，将给甲方在本合同中填写的电子邮箱中发去专区的登录用户名和密码。

针对选择网上专区方式获取内参的客户：若__________________网站专区周五出现暂时无法登录并且在周六中午12点之前仍不能恢复登录的状况，乙方将在周六晚上将内参发至甲方在本合同中填写的电子邮箱。

乙方有义务对甲方的相关客户资料在法律允许的范围内保密;

三、相关费用

甲方应于本合同签定后3日内支付服务费。乙方在收到甲方支付的款项后，于当周开始提供本合同约定的内参服务。

甲方接受乙方的内参服务，同意向乙方支付服务费，共计人民币________________元/年(________________元/半年，________________元/季度)

四、违约责任

本合同生效后，未经双方协商同意，任何一方不得拒绝履行合同;

如乙方发现甲方有违反本合同第一条第3款的行为，乙方即有权利要求甲方支付本合同金额的___________%的违约金，并终止协议。若该违约金不能补偿乙方因此而遭受的损失，甲方应完全赔偿乙方的损失;

如因乙方的过错造成甲方无法正常接收服务，甲方有权要求乙方退还等比例的内参服务费用或延长合同履行时间。参考信息服务合同范文节选!

五、甲乙双方若发生争议，可协商解决。

六、其他事项

由于以下情况而导致甲方无法获取内参服务的，乙方不承担违约责任：

1.甲方无专人负责接收或未将传真机放置为自动接收状态;

2.甲方e-mail/传真机失去正常的接收功能;

3.甲方更换了e-mail/传真号码地址，而未能及时书面通知乙方;

4.本合同所提及的内参内容仅做甲方的投资参考，甲方据此操作发生盈亏，与乙方无关。

5.本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式两份，双方各执一份。

甲方(盖章)_________________乙方(盖章)_________________

法定代表人(签字)_________________法定代表人(签字)_________________

地址：_________________地址：_________________

电话：_________________电话：_________________

邮编：_________________邮编：_________________

_____________年________月________日 _____________年__________月________日

签订地点：_________________签订地点：_________________

医疗服务合作协议

甲方：

法定代表人：

地址：

电话：

邮箱：

乙方：

法定代表人：

地址：

电话：

邮箱：

为充分发挥_______医院卫生资源优势，确保甲方员工诊疗、抢救及时有效，经双方共同协商，就医疗服务合作达成如下协议：

一、合作内容甲方特约乙方为本企业的医疗服务定点医院。

二、乙方责任和义务

1、乙方在诊疗过程中严格执行各项医疗保险政策和各项医疗规章制度及法律法规。

2、乙方为甲方提供相关医疗资质证件的复印件，供甲方相关部门留存。

3、乙方在为甲方员工诊疗过程中要做到以公平、高效、平价、优质的服务，保证医疗质量。

4、乙方为甲方开通_________小时工伤救治绿色通道。

5、乙方如果因特殊原因需要将甲方病人转往上级医院救治时，应在转诊前通知甲方相关部门，并在征得甲方同意后负责派出相关人员及车辆转送病人至上级医院。

6、乙方为方便甲方病人就医，在甲方需要时可派出救护车，接送甲方病人。

7、乙方在甲方如因特殊原因需要乙方上门服务时，应在接到甲方的帮助请求后尽快组织医护人员上门服务。

并不得向甲方收取出诊费。

8、如甲方需要伤残鉴定，乙方可义务协助甲方到社会保障局指定的单位进行伤残鉴定，乙方自身不提供对患者伤残级别的鉴定。

9、关于伤残鉴定均由社会保障局指定单位出结果，鉴定结果与乙方无关，乙方对患者伤残鉴定的结果，不承担任何法律责任。

10、乙方只提供甲方患者诊疗服务，患者伤残鉴定等级结果由甲方与患者自行协商解决;

乙方不会以任何形式出面，也不承担对甲方患者的任何赔偿。

三、甲方责任和义务

1、甲方应在甲方员工需要诊疗服务时，为乙方提供就诊人员属甲方员工的身份证明，如伤者为工伤参保者，甲方应及时为乙方提供伤者的参保身份证明及详细的参保资料。

2、甲方在重大工伤和严重疾病发生需要乙方救治时，应在第一时间通知乙方，以便乙方作好救治前准备。

在救治过程中根据救治需要，甲方应配合乙方并为乙方提供必要的条件和便利。

四、医疗费用结算方式

1、诊疗结束后，如伤者为工伤参保者，在甲方提供完整的参保证明资料的前提下，由乙方自行向社会保障局提供相关材料并办理报销手续，结算社保应支付费用部分。

2、诊疗结束后，如伤者为工伤参保者，医疗费用中的自付部分及诊疗过程中产生的其他费用应由甲方承担。

3、诊疗结束后，如伤者为非工伤参保者，医疗费用及治疗过程中产生的其他费用全部由甲方承担。

4、乙方负责及时为甲方提供甲方应付费用的相关结算清单。

5、甲方应在乙方提供相关费用结算清单后_____周内完成向乙方付款。

五、服务期限本合同期限从______年______月______日起至______年______月______日止，期满后如无异议则经双方协商顺延或在同等条件本公司优先，如不续约甲方应提前一个月以书面形式通知乙方。

六、违约责任

1、如甲方因自身原因要求提前解除合同，应支付乙方违约金______元人民币。

如甲方因乙方提供的医疗服务不符合要求而解除合同，甲方不承担违约责任。

2、如乙方因自身原因要求提前解除合同，应支付甲方违约金______元人民币。

如乙方因甲方原因导致无法履行合同，不承担违约责任。

3、因政策不可抗力原因导致本合同解除、终止的，视情况部分或全部免除当事方责任。

七、争议解决甲乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商或通过调解解决。

协调或调解不成，依法向____________________人民法院提起诉讼。

八、合同效力本合同一式_________份，经双方签字盖章生效，双方各执_________份，具有同等法律效力。

单方涂改部分无效。

甲方：

日期：_________年_________月_________日

乙方：

日期：_________年_________月_________日

1.心脏彩超（ucg）

2.活动平板心电图（ecg-ett）

3.动态心电图（holter）

4.x-射线计算机断层扫描（ct）

5.单光子发射计算机断层显像（spect）

6.核磁共振成像（mri）

7.颅内多普勒血流图（tcd）

8.体外震波碎石治疗肾、胆结石（eswl）

9.高压氧舱治疗（hbo）

10.数字减影血管造影（dsa）介入检查治疗

11.伽玛射线（γ射线）立体定向治疗（gamma knife）。

乙方有上列十一项中的        项，共    个项目可以社会保险记账。

四十九、乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《        市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[20__]7号）和《        市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[20__]26号）等办法年度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年度总结算。

甲方应加强与财政部门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。

五十、乙方应根据《        市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。

乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前，以书面形式通知甲方并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由乙方负责。每月末，乙方可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对。

五十一、对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与乙方按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算：社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为90%以下，80%及以上的，结余部分40%归乙方，60%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为80%以下，60%及以上的，结余部分30%归乙方，

70%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，100%结转下年使用。乙方克扣参保人待遇，一经查实，将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格。

对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，甲方按调剂金管理办法（另行规定）予以乙方合理补偿，补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算，但最高拨付率不超过90%：超支10%及以下的，按考核评分分值的95%拨付；超支10%以上，20%及以下的，按考核评分分值的85%拨付；超支20%以上，30%及以下的，按考核评分分值的75%拨付；超支30%以上，40%及以下的，按考核评分分值的65%拨付；超支40%以上，50%及以下的，按考核评分分值的55%拨付；超支50%以上的，50%以内部分按上款补偿，超过50%以上部分不予补偿。

五十二、慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。办理程序、结算标准和结算办法按《        市基本医疗保险慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊维持性血透管理办法》（深社保发[20__]27号）执行。少儿医保的大病门诊按《        市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》执行。

五十三、甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。

经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币    元。

甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。

五十四、甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。

（1）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）平均值作为标准。

（2） 病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。

病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次

（3）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的

90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。

超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍以上部分90%的总和÷医保住院总人次

（4）特材摊入住院次均医保费用标准：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准，年度进行总结算。

特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院特材总费用÷医保住院总人次

五十五、经测算确定乙方住院次均医保总费用标准为人民币    元，其中普通住院次均医保费用标准人民币    元，病种摊入住院次均医保费用标准    元，超3倍摊入住院次均医保费用标准人民币    元，特材摊入住院次均医保费用标准人民币    元。

乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准（icd-10疾病编码）详见附件。

五十六、病种住院、普通住院人次费用是指：

（1）属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内（含起付线）的住院费用：即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用”），即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分。

（2）住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具《        市社会医疗保险市外转诊审核申请表》转往外地治疗的病人人次数。

（3）由乙方核准转诊并开具《        市社会医疗保险市外转诊审核申请表》的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入乙方当次的住院费用一并核算。

五十七、乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的    %以内。

五十八、经测算，核定乙方住门比标准为        ，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。

门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。

所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。

五十九、医保住院人次核定：

（1）月结算：

每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；

每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。

（2）年度总结算：

全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；

全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。

六十、医保住院费用核定：

（1）月结算：

每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。

每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×平均住院人次费用标准×医保记账/医保合计

（2）年度总结算：

年度实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付；低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节约部分的50%；为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节约部分的40%；低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。

[（全年支付住院人次×住院次均医保总费用标准）-全年实际医保费用]×（医保记账/医保合计）×50%、40%或30%

六十一、具有市外转诊资格的乙方，应按双方协商由甲方核准转诊的疾病目录执行。由甲方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由甲方负责核准报销，不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用。

由乙方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下办法与乙方结算：

（1）转诊发生的基本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的，每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次。甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当月结算的普通或病种住院总人次和总费用；

（2）转诊发生的基本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的，每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用。超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的基本医疗费用由甲方分担90%，乙方分担10%。转诊人次和由甲方核准报销的基本医疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算。

六十二、农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。

经结算医院转出后，发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算，但不重复支付。

六十三、 乙方为        市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。

六十四、甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为人民币    元。

（1）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、        市基本医疗保险用药目录内药品和        省增加的儿童用药、        市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。

（2）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。

（3）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，年度总结算。 参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。年度总结算办法参照本协议第六十条执行。

六十五、工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。

六十六、每年1月，甲方根据信用等级评定结果，以各医疗机构上年度月平均医保费用为基础，扣除上年度已经预付的金额后，对乙方医疗费用实行预付，进行差额结算。

六十七、乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由乙方将违约金一次性返还。

合同编号：

甲方：

乙方：供货企业

丙方：药品生产企业

甲方自愿采购乙方提供的.上海市医疗机构药品集中招标采购中标的药品，为明确双方的权利和义务，现根据《中华人民共和国合同法》等法律法规、《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》和招投标文件的规定，本着平等协商的原则，就有关事宜达成如下协议：

一、概况

1、数量：甲方确保在使用丙方的产品(商品名为)。具体数量以实际甲方所需为准。

2、价格：

①乙方以中标价格提供丙方生产的产品给甲方使用。

②如在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的，重新协商并签订补充条款。

二、质量标准

乙方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致;药品不符合质量标准的或者甲方有理由认为药品不符合质量标准的，甲方有权在其他中标的药品中选择替代药品。

3、药品使用地点为：

三、有效期限

1、乙方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。

2、乙方所提供药品的有效期一般为年以上，最少不得少于6个月(特殊药品按特殊规定)

四、包装标准

1、乙方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损地运抵指定医院，否则其所造成的一切损失均由乙方负责。

2、每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

3、特殊要求：甲方有理由认为包装有不合格影响药品使用的，乙方有义务及时给予调换。

五、配送

1、乙方配送的时间和数量以甲方的的实际需要为准。甲方应提前三天告知乙方所需货物的种类和数量。

2、乙方配送时必须提供同批号的药检报告书(进口药品附注册证)。乙方负责将药品送至甲方指定的药库。

六、履行期限

本合同履行期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

七、关于折扣问题

丙方承诺给予甲方中标价的%作为返利，用于甲方的人才建设、学科培养。具体数额为甲方使用数量____%、该笔费用采用每半年结算一次的方式进行。

八、质量保证服务

丙方对其提供的产品提供售后保证服务，任何因药品质量原因引起的医疗纠纷诉讼和赔偿问题，由丙方全面负责处理，乙方负有连带责任，甲方可以协助处理。如遇第三方提出丙方产品侵犯其专利权、商标权或保护期的，甲方对此不负责任。丙方负责处理相关一切事宜。

九、违约责任

1、乙方未按合同规定履约，甲方可收随时解除本协议，并不与返还已经收取的人才、学科建设基金。

2、甲方未在收到药品后三个月内支付货款的，乙方有权停止继续供货。

十、合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决。协商不能解决的，依法向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

十一、合同效力

本合同及补充协议与招投标文件的规定不一致的，以招投标文件的规定为准。

十二、附则

1、本合同如有未尽事宜，双方可通过协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

2、本合同(包括续约合同)履行期限均不能超出招标周期(即自合同签订生效之日始，至下一轮招标结果通知发布之日止)。

3、如果因自然灾害或政府特殊政策等不可抗力因素导致该协议无法履行的，三方可根据实际情况调整本协议。

4、特殊约定事项

5、本合同一式两份，双方各执一份。

甲方(盖章)乙方(盖章)

地址：地址：

法定代表人：法定代表人：

日期：日期：

丙方(盖章)

地址：

法定代表人：

日期：日期：

甲方：________

乙方：________

合作的方式多种多样，如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等，不同合作方式涉及到不同的项目内容，相应的协议条款可能大不相同。

本协议的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。为满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断开展新项目新技术，结合本地介入治疗诸多因素，甲方决定新增设平板DA系统一台，经甲方与乙方协商后共同引进东DA项目新技术，甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下议：

一、甲方权利和义务风险提示：

应明确约定合作各方的权利义务，以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。

再次温馨提示：因合作方式、项目内容不一致，各方的权利义务条款也不一致，应根据实际情况进行拟定。

1、由甲方无偿提供DA的安放场地（房间），及水电设施，并按乙方要求进行改造。

2、甲方应该项目工作开展时，按行业规定到有关上级部门办理相关手续，保证项目开展的合法性。

3、由甲方负责本院的介入技术操作（也可由乙方委派），该操作人员由甲方按本院规章制度统一管理。

4、甲方组织介入医师、护理、技师符合相关资质，爱岗敬业、责任心强、有较强临床经验和动手能力。

5、甲方全体员工有义务积极配合支持宣传介入的工作，维护医院的利益。不得妨碍介入的正常开展，一经查实视为甲方违约。

6、甲方支付乙方设备款及配套设施（含设备和放射防护及装修）总价值______%。合计______万元。

7、甲方合同期间全部使用（采购）乙方提供介入耗材，耗材价格参照________年卫生部全国统一招标价，无招标价的品种参照周边医院制订协议价，耗材价格不高于本地区同级医院采购价。

二、乙方权利与义务

1、乙方全资提供平板DA专用配套设备，型号为，协议期内，该配套设备归乙方所有。

2、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。

3、合同期间提供介入治疗所需相关耗材、耗材必须是合法的医疗器械，品质优良。满足临床需要。

4、提供专家临床支持、本地区宣传普及推广。

3、乙方负责为甲方培训相关技术操作人员并负责提供相关设备保修服务，设备（DA）所有权归乙方所有。

4、合同意向确认后乙方负责设备采购、机房和手术室装修及防护，周期约定______个月。

5、人员培训周期______个月。乙方负责联系培训医院（甲方也可自行选择）、相关费和另行约定。

6、乙方辅助设备及配套设施包括：（总造价______万）

（1）高压注射器：（一套）。

（2）DA专用工作站。

（3）心电监护仪：（附带有创压检测）。

（4）除颤器：（一套）。

（5）医用空气净化器：（两套）。

（6）药品柜、导管柜（各一套）。

（7）医用铅防护衣：（三套）。

（8）空调：4台。

（9）机房整体防护（包含施工安装）。

三、管理方式

1、介入诊疗收费标准由甲乙双方按所在省份医疗服务价格标准并结合当地实际制定。

2、由甲方负责病人的各项医疗技术诊断和其他相应治疗，并对所做的检查治疗结论全权负责。

3、介入诊疗给医院带来的化验费、住院费、床位费、观察费、护理费、治疗费全部收入归甲方所有。

4、介入相关药品、耗材加成部分收入全部归甲方所有。

5、介入手术室相关工作人员工资、奖金福利由甲方负责，水、电、暖等基础费用由甲方负责。

6、介入手术费（含造影检查）按比例分成：甲方______%，乙方______%，（该费用于设备维护、保修、临床宣传、专家支持。不足部分另行协商）

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材费用，支付金额以进货价为准，不含加价部分。结款日期____日前。

8、甲方按乙方提供的账户转入乙方账户上（转账银行：______账号：______开户名：______）甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期转账，甲方应承担每日（百分之______）______%的违约金。转账后保留转账回单，以便查对账时用。

四、协议期限

1、从设备安装调试成功后第____日起开始计算时间。双方合作期为________年____月____日到________年____月____日为合作期限，乙方将设备无偿赠送给甲方，设备所有权归甲方所有。

2、甲乙双方协议期内，甲方不得在本院另行购买安放、任何彩超及同类产品。如果在协议期间甲方有能力支付乙方彩超的购买费用，可在友好协商后甲方支付乙方彩超余款购买彩超，设备款全额付后乙方开具正式票据、销售合同及保修证明给甲方。

五、违约责任风险提示：

合同的约定虽然细致，但无法保证合作方不违约。因此，必须明确约定违约条款，一旦一方违约，另一方则能够以此作为追偿依据。本协议生效后，任何一方不得擅自解除以上约定，若有一方违约将承担违约金______万元人民币，并赔偿对方相应的损失。

六、其他

1、本协议经甲、乙双方签字后生效，本协议一式______份，甲乙双方各执______份。

2、其他未尽事宜，由甲乙双方友好协商解决。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

甲方：

乙方：

本着友好合作互惠互利的原则，经友好协商，甲方委托乙方帮助甲方完成事宜达成如下协议：

一、甲方同意与乙方建立佣金协议，甲方委托乙方提供_____________（房源）信息，并辅助甲方完成购买。

二、乙方向甲方提供服务的范围包括：

1、利用自己的信息渠道和信息资源与卖方进行沟通和联系，配合甲方与卖方签订购买合同，并保证能按合同中约定完成购买事宜；

2、向甲方介绍卖方的基本情况和相关事宜，并将卖方具体要求详细地介绍给甲方；

3、参与销售谈判，就购买合作事项跟各方一起进行价格商谈和技术分析。

三、如果完成买卖，甲方同意乙方在本次合同中提取____％的佣金，共计人民币_______元（rmb_______________）。

四、甲、乙双方承诺签约佣金协议确定之后，遵守约定，共同维护双方的利益。

五、佣金支付的时间和方式：双方同意佣金在甲方和卖方达成签约后，按照甲方

收取项目款项相应比例将佣金转账到乙方指定的公司或个人账户，时间以转账单的传真到乙方为准。佣金具体支付周期以销售合同或甲乙双方商定付款周期为准。

六、违约责任，甲方若不按协议第五条执行，逾期一天应支付乙方滞纳金，滞纳金系数为总佣金的5‰/天，违约金总额不超过佣金总数的5%。

七、本协议签订之后即发生法律效力，对签约双方均具有法律约束力，双方都应该严格遵守协议的条款，任何一方无权擅自变更协议的条款。任何一方违约，造成协议目的无法实现，另一方有权解除协议，并有权要求赔偿经济损失。

八、双方承诺在签订本协议过程中提供的所有文件和资料均具有完全的真实性、有效性、合法性和连续性，复印件与原件相一致。并愿意就各自因提供虚假材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。

十五、本协议未尽事宜，双方应通过协商，制定书面补充条款加以约定，补充条款与本协议具有相等的法律效力。

十六、本协议壹式贰份，甲乙双方相关人员各执壹份，经双方签章后生效。

甲 方：

乙方：

代表人：

代表人：

签订日期： 年 月 日

签订日期： 年 月 日

甲方(委托方)：___________________

法定代表人：_______________________

住址：_____________________________

联系电话：_________________________

邮编：_____________________________

乙方(顾问方)：___________________

法定代表人：_______________________

住址：_____________________________

邮编：_____________________________

联系电话：_________________________

双方经协商一致，达成医药投资咨询服务合同，合同如下：

第一条服务项目

由顾问方提供：

1.可行性论证

2.技术预测

3.专题技术调查

4.分析评价报告

5.投资分析报告

6.其它咨询项目

第二条双方的义务

委托方的义务：

1.阐明咨询的问题，按照合同约定提供技术背景材料及有关技术资料、数据;

2.按期接受顾问方的工作成果，支付报酬。

顾问方的义务：

1.利用自己的技术知识，按照合同约定按期完成咨询报告或者解答委托方的问题;

2.提出的咨询报告达到合同约定的要求。

第三条报酬及支付方式

1.合同总金额按照工作量、技术难度、完成时间等因素由双方商定，签署合同后，顾问方将提供一份咨询方案大纲，委托方确认后，即需支付不少于合同金额30%的定金。

2.在合同约定的时间范围内，顾问方在收到委托方合同金额(除定金外的)剩余款项后将咨询合同约定的所有数据、资料、咨询报告等提交给委托方。

第四条违约责任

1.技术咨询合同的委托方未按照合同约定提供必要的数据和资料，影响工作进度和质量的，所付的报酬不得追回，未付的报酬应当如数支付。

2.技术咨询合同的顾问方未按期提出咨询报告或者所提出的咨询报告不符合合同约定的，应当减收或者免收报酬，支付违约金或者赔偿损失。

3.技术咨询合同的委托方按照顾问方符合合同约定要求的咨询报告和意见作出决策所造成的损失，应当由委托方承担。

但是，合同另有约定的除外。

第五条争议解决

甲乙双方因合同履行发生其他争议时，双方应协商解决，协商不成可通过司法途径解决，若仲裁由___方所在地仲裁委员会仲裁。

第六条补充条款

1.本合同未尽事宜,一律按《中华人民共和国民法典》的有关规定，经合同双方共同协商，可作出补充规定，补充规定与本合同同具法律效力。

2.本合同一式两份，双方各执一份，具有同行法律效力。

3.本合同经甲乙双方签字盖章后生效。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_______年____月____日_______年____月____日

甲方：______________

乙方：______________

作为医院的窗口科室，它的正常运营和图像质量直接关系到医院的形象，保修显得十分重要因此，我公司特针对贵院推出如下保修服务：

1.____________全年技术保修费为：人民币______万元整.合同签订之日起十日内一次付清.

2.如甲乙双方一次性签订三年全年保修合同，在一年内院方机器如未发生1万元以上的零件更换费用，甲方将为乙方提供如下三项优惠方案，乙方可自行选择其一：

：甲方为乙方免费充气一次。：甲方为乙方免费搬迁机器一次。：其上一年保修费用中_____万元人民币转入第二年保修费用中。

3.如机器出现故障，乙方应及时电话与甲方联系维修.甲方将于24小时内为乙方提供电话指导服务，乙方技术人员在甲方工程师电话指导下，先自行维修或协助查到损坏的零件以便及时排除故障或检查到应带何电路板去维修，以减少院方停机时间，把维修时间缩短.如此故障在电话指导下仍不能解决，_____公里以内甲方工程师应在48小时内到达故障现场进行维修，_____公里以上甲方工程师应在三个工作日内到达故障现场进行维修.

4.一年内甲方对其机器至少进行三次点检，多方位排查机器的潜在故障，把医院损失降到最低点，以减少贵重电路板损坏的机会.

5.维修过程中所产生的人民币__________元以下的零件由甲方负担，人民币__________元以上的零件由乙方负担.

6.甲方以优惠价格向乙方提供零配件.

7.维修时乙方应提供一切必要条件与以协助.

8.本合同具有法律效力，双方应认真遵守执行.

9.本合同未尽事宜由双方友好协商解决.本合同一式两份，双方签字盖章后生效.

甲方：______________

乙方：______________

______年____月____日

甲方：_________________________

乙方：__________网络技术有限公司

甲、乙双方经协商就乙方为甲方提供增值信息服务问题，签定如下合同。

一、服务项目及收费

二、服务与责任

甲方加入康易网所获得的服务：

1.甲方入网后，可以在______________网“推荐企业”中做企业站点链接;

2.甲方享有查询康______________网栏目信息的权力;

3.乙方保证每日信息更新，《______________》每个工作日更新量不少于15条。

4.如发生计算机病毒攻击、火灾、水灾、暴动、骚乱、战争、自然灾害等不可抗事故，因所不能控制之事件而影响乙方提供的服务，乙方无须承担责任;

5.如乙方不履行上述服务承诺，乙方负责退还甲方相应的入网费用。

甲方加入康易医药商务网后甲方所应尽的责任：

1.乙方向甲方提供的帐号及密码只提供甲方使用，用户负责将密码保密。如帐号或密码丢失、被盗，甲方须立即通知乙方，由乙方取消原密码并重新设置新密码;

2.乙方向甲方提供的商品信息评论的编辑、编制、传播的版权和知识产权全部由乙方拥有，未得乙方事先以书面表示同意，不得以各种形式复制、散布、出售、出版、广播、转播该等商品信息;

3.甲方如违反甲方责任1、2条规定，乙方有权取消其______________网帐号的使用权。

三、费用支付

甲乙双方签署合同1周内甲方可选择现金、支票、汇款、转帐方式支付。乙方确认汇款后，为甲方出据正规发票。

四、开户

乙方在收到入网费的当天为甲方开户，并及时将用户名及密码告知甲方。

五、本合同一式二份，自双方签字之日起本合同生效，有效期限为_____个月。

甲方帐号在乙方收到甲方汇款底单之日起开通，有效期为乙方收到汇款底单之日起的_____个月。

六、本合同未尽事宜由双方共同协商解决。

七、争议解决

合同执行过程中出现的争议由双方协商解决，如双方协商不能解决，则交_____市仲裁委员会仲裁。

甲方：________________________

公司代表：____________________

_________年________月_______日

乙方：________网络技术有限公司

公司代表：____________________

_________年________月_______日

甲方：

乙方：

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕14号)、《___城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便;乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专(兼)职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作;乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据;甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求(甲方与乙方间的计算机通讯费用(网络费用)由甲乙双方协商解决)。

甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章就诊

第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务;参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_日内(具体期限由各统筹地区规定)通知甲方。

乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

(一)乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付;

(二)乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查;门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付;参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付(病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外);实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意(应签文字协议)。

第三章诊疗项目管理

第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

(一)乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请;

(二)甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便;对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务;

(三)甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程(不含乙方因资料不齐补报的时间)，如不同意申请，应通知乙方，并说明理由;如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方;如甲方超时限未答复视为同意。

第四章药品管理

第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

第二十五条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第二十七条乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付;乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条报销范围内同类药品(通用名相同，商品名不同)有若干选择时，在质量标准相同(如符合gmp标准)的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映;乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章费用给付

第三十一条甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

第三十二条乙方应在每月_日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理;触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

第三十八条实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

第三十九条甲方应在接到乙方费用申报_天内向乙方拨付合理医疗费用的90%，其余10%留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年_月_日前结清。

第六章争议处理

第四十条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章附则

第四十一条本协议有效期自__年_月_日起至__年_月_日止(1年)。

第四十二条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议;协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十三条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前_日通知对方。

第四十四条协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：

乙方：

保险经办机构

法人代表：

法人代表：

年月日年月日

甲方：

法定代表人：

住所：

电话：

统一信用代码：

资质证书号码：

乙方：

法定代表人：

住所：

电话：

统一信用代码：

资质证书号码：

第一章总则

第一条根据《 市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条甲方聘请乙方为 市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《 市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。

第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章医疗服务管理

第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《 省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗，需核（报）销家庭账户余额的，必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条乙方应提高参合患者入院 日确诊率，如 日内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。

第三章诊疗项目管理

第十六条合作医疗基金不予支付项目

（一）医疗服务项目类

1.院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种预防、保健性的诊疗项目。

4.各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.各种自用的保保健、按摩、检查和治疗器械。

2.眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3.电子发射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定报销比例以外的。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用

（一） 就（转）诊交通费、急救车费；

（二） 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；

（三） 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；

（四） 膳食费；

（五） 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章药品管理

第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占 %以上（二级医院 %以上）。

第二十二条乙方提供的药品应占《市新型农村合作医疗基本用药目录》内的 %以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在 日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在月底报送甲方。

第二十五条医疗费结算

一、结算办法

（一） 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

（二） 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

二、结算依据

（一） 《市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

（二） 《市新型农村合作医疗基本用药目录》。

（三） 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章惩处

第二十六条甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

（一） 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的；

（二） 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的；

（三） 利用职权开搭车药、回扣药品的；

（四） 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章争议处理

第二十九条本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章附则

第三十条本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。

第三十一条合同执行期间，国家法律、法规及《市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条合同期满前 个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方（签章）：

乙方（签章）:

法定代表人：

法定代表人:

签于: 年 月 日

签于: 年 月 日

甲方：____________________

法定代表人：______________

住所：____________________

电话：____________________

统一信用代码：______________

资质证书号码：______________

乙方：____________________

法定代表人：______________

住所：____________________

电话：____________________

统一信用代码：______________

资质证书号码：______________

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便;乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专(兼)职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作;乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据;甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置"基本医疗保险政策宣传栏"和"基本医疗保险投诉箱"，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求(甲方与乙方间的计算机通讯费用(网络费用)由甲乙双方协商解决)。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章就诊

第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条乙方应坚持"以病人为中心"的服务准则，热心为参保人员服务;参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应在事故发生之日起_____日内(具体期限由各统筹地区规定)通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

(一)乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付;

(二)乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查;门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条乙方应严格掌握住院标准，如不符合住院条件的参保人员入院，其医疗费用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付;参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付(病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外)实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付

第十七条实行按病种付费的疾病，日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意(应签文字协议)。

第三章诊疗项目管理

第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

(一)乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请;

(二)甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便;对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务;

(三)甲方接到乙方申请后应在个工作日内完成审查过程(不含乙方因资料不齐补报的时间)，如不同意申请，应通知乙方，并说明理由;如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方;如甲方超时限未答复视为同意。

第四章药品管理

第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条乙方应按照急性疾病天量，慢性疾病天量，最长不超过天量的原则给药。

第二十五条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第二十七条乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付;乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条报销范围内同类药品(通用名相同，商品名不同)有若干选择时，在质量标准相同(如符合gmp标准)的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映;乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章费用给付

第三十一条甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

第三十二条乙方应在每月______日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的%，对违反规定的费用应先按比例放大倍，其后对于放大后的金额在给付时扣除。

第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，具体违约金为

，并报有关行政部门处理;触犯刑法的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

第三十八条实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

第三十九条甲方应在接到乙方费用申报天内向乙方拨付合理医疗费用的%，其余%留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年______月______日前结清。

第六章争议处理

第四十条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章附则

第四十一条本协议有效期自______年______月______日起至______年______月______日止。

第四十二条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议;协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十三条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前日通知对方。

第四十四条协议期满前个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条本协议一式份，甲乙双方各执份，具有同等效力。

甲方(签章)：______________乙方(签章)：______________

法定代表人：______________法定代表人：______________

签于：____________________签于：____________________

甲方：统筹地区社会保险经办机构

乙方：__定点零售药店

根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕16号)的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：

第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《__城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。

第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。

乙方必须配备专(兼)职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。

第三条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。

第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方(以处称外配处方)到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。

第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第七条乙方无正当理由，不能拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。

第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。

第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。

若需要支付现金(药品需参保人员个人负担部分)或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。

第十条乙方按规定(月、双月、季)将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清单交送给甲方以备核查(内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等)。

第十一条乙方向甲方交送审核的药费中，有下列情况之一者由乙方负责：

(一)处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，乙方仍予以受理;

(二)参保人员持用伪造、变造或外观上足以辨认为不实处方，乙方仍予受理;

(三)未依照处方调剂;

(四)调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围;

(五)出售的药品中出现假药、劣药;

(六)违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。

第十二条乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。

第十三条甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。

第十四条甲方应于乙方送达药品费申请之日起×日内办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的90%按期支付给定点药店，其余10%留作保证金，根据年终考核审定情况最迟于次年×月×日前结算。

第十五条乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。

第十六条甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

第十七条在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。

第十八条双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。

第十九条甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第二十条如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

第二十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十二条本协议有效期1年，自__年×月×日起至__年×月×日止。

第二十三条协议期满，经双方协商，可以在协议期满前1个月内续签。

第二十四条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：统筹地区社

会乙方：定点零售药店

保险经办机构

法人代表：法人代表：

年月日年月

甲方(报修方)： 地址： 电话： 联系人：

乙方(维修方)：电话： 联系人：

经双方协商，乙方为甲方维修下列设备或者附件。为明确双方责任特签订本合同。

二、维修验收：

维修结束后，甲方须向乙方出示维修清单和检验合格单。所维修物品经甲方测试认可后，在维修清单上签字认可，完成验收。

三、保修承诺：

1.所列设备由乙方承诺保修地址：2所列配件由乙方承诺保修 以下原因引起经乙方维修设备和配件的故障，不在本保修承诺中：

1. 使用不当引起的故障，或者人为损坏。

2. 使用的电网电压在本仪器规定的使用范围之外引起的故障及严重损坏等。

3. 不可抗拒的自然灾害等引起的设备或者配件损坏，如地震、火灾、战争等。

4. 未经乙方认可的技术人员维修引起的故障。

5. 使用未经厂家许可的配件所引起的设备故障。

三、付款：

甲方在本合同生效之日起 3 日内把服务费的50%汇往乙方账号。维修结束，甲方验收合格后，再将余款付给乙方。

四、未尽事宜，由双方协商解决。

五、本合同一式两份，双方各保存一份，此合同经双方签字盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

甲方：________市新型农村合作医疗管理委员会办公室

乙方：____________医院

根据____________市人民政府徐政发[20____]____号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、

快捷和出院即时补尝医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

一：甲方认定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构。

二：乙方指定所辖科室(电话：____________)为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

三：乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

四：甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗;乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

五：乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度(具体执行日期另行商定并签署协议)。

六：乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认;甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

2.病人符合《________市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

3.乙方收治甲方的参合病人，如系(或者怀疑)第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿(节假日顺延)。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名(按指模)的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证;逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

七：乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《________省新型农村合作医疗基本药物目录(________修订版)》品种的费用必须达到60;低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人;乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅20____年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按20____年所订合同相应条款办理。

八：甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便;乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

九：乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

十：乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次;逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

十一：甲、乙双方对以上条款发生争议时，由________市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

十二：本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报________市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

本协议自签字之日起生效，到20____年____月____日____时协议终止。原合同废止。

本合同共三页。

甲方：________市新型农村合作医疗乙方：________医院

管理委员会办公室

联系人：____________ 联系人：____________

电话：____________ 电话：____________

________年____月____日

合同签订地：___________________________________

出租人：______________(以下简称甲方)

法定地址：____________ 邮政编码：______________

法定代表人：__________ 电传：__________________

电话：________________ 开户银行：______________

传真：________________ 帐号：__________________

承租人：______________(以下简称乙方)

法定地址：____________ 邮政编码：______________

法定代表人：__________ 电传：__________________

电话：________________ 开户银行：______________

传真：________________ 帐号：__________________

根据《中华人民共和国民法典》及有关规定，为明确出租方与承租方的权利义务关系，经双方协商一致，签订合同。

第一条 租赁物件

甲方根据乙方的要求及乙方的自主选定，以租给乙方为目的，为乙方融资购买附表第（1）项所记载的物件（以下简称租赁物件）租予乙方，乙方则向甲方承租并使用该物件。

第二条 租赁期间

租赁期间如附表第（5）项所记载，并以本合同第五条第1款所规定的乙方签收提单日为起租日或以本合同第五条第2款所规定的甲方寄出提单日为起租日。

第三条 租金

1.甲方为乙方融资购买租赁物件，乙方承租租赁物件须向甲方支付租金，租金及其给付时间、地点、币种和次数，均按附表第（9）项的规定。

2.前款租金是根据附表第（7）项所记载的概算成本（以下简称概算成本）计算的。但租赁物件起租之日，当实际成本与概算成本有出入时，以实际成本为准，租金按实际成本相应计算。

3.前款的实际成本，是指甲方为购买租赁物件和向乙方交货以外汇和人民币分别所支付的全部金额、费用及其利息的合计额（其利息均从甲方支付或实际负担之日至租赁物件起租日，以外币________％/年的利率和人民币______％/年的利率计算）。

4.根据本条第2、3款，当实际成本与概算成本有出入时，甲方向乙方提供《租赁物件实际成本计算书》及《实际租金表》，向乙方通知实际成本的金额和以实际成本为准，对附表第（8）、（9）、（10）、（11）、（12）项的调整，乙方承认上述的调整。该调整不属于合同的变更或修改，且不论租赁物件使用与否，乙方都以《实际租金表》中载明的日期、金额、币种等向甲方支付租金。

5.本合同租金币种由乙方选定，在合同履行期间不得变更。如因汇率变化给乙方造成的利润盈亏，由乙方受益或负担。

第四条 租赁物件的购买

1.乙方根据自己的需要，通过调查卖方的信用，自主选定租赁物件及卖方。乙方对租赁物件的名称、规格、型号、性能、质量、数量、技术标准及服务内容、品质、技术保证及价格、交货时间等享有全部的决定权，并直接与卖方商定，乙方对自行的决定及选定负全部责任。甲方根据乙方的选定与要求与卖方签定购买合同。乙方同意并确认附表第（1）项所记载的有关合同的全部条款，并在购买合同上签字。

2.乙方须向甲方提供甲方认为必要的各种批准或许可证明。

3.甲方负责筹措购买租赁物件所需的资金，并根据购买合同，办理各项有关的进口手续。

4.有关购买租赁物件应交纳的海关关税、增值税及国家新征税项和其他税款，国内运费及其他必须支付的国内费用，均由甲方负担，并按有关部门的规定与要求，由甲方按时直接支付。乙方对此不承担任何责任。

第五条 租赁物件的交付

1.租赁物件在附表第（3）项的交付地点，由卖方或甲方（包括其代理人）向乙方交付。甲方收到提单后，立即电报通知乙方凭授权委托书向甲方领取提单，乙方同时向甲方出具租赁物件收据，乙方签收提单后，即视为甲方完成向乙方交付租赁物件。乙方签收提单日为本合同起租日。乙方凭提单在交付地点接货，并不得以任何理由拒收货物。

2.如乙方未在甲方通知的日期领取提单或者乙方拒收提单，甲方将提单挂号寄送乙方，即视为甲方已完成向乙方交付租赁物件及乙方将租赁物件收据已交付甲方。在此种情况下，甲方寄出提单日为本合同起租日。

3.租赁物件到达交付地点后，由甲方运输代理人（外运公司）办理报关、提货手续。且无论乙方及时接货与否，在租赁物件到达交付地点后，由乙方对租赁物件自负保管责任。

4.因不可抗力等不属于甲方原因而引起的延迟运输、卸货、报关，从而延误了乙方接受租赁物件的时间，或导致乙方不能按受租赁物件，甲方不承担责任。不可抗力包括：政府行为、战争、自然灾害。

5.乙方在交付地点接货后，应按照国家有关规定在购买合同指定的地点和时间进行商检，并及时向甲方提交商检报告副本。

第六条 租赁物件瑕疵的处理

1.由于乙方享有本合同第四条第1款所规定的权利，因此，如卖方延迟租赁物件的交货，或提供的租赁物件与购买合同所规定的内容不符，或在安装调试、操作过程中及质量保证期间有质量瑕疵等情况，按照购买合同的规定，由购买合同的卖方负责，甲方不承担赔偿责任，乙方不得向甲方追索。第三人就出卖标的物主张权利，出租人不承担责任，但出租人购买该标的物时明知第三人对买卖标的物享有

权利的除外。

2.租赁物迟延交货和质量瑕疵的索赔权归出租方所有，出租方可以将索赔权部分或全部转让给承租方。索赔权是否转让应当在购买合同中明确。

3.承租人占有租赁物期间、租赁物造成第三人财产损害或人身伤害的，出租人不承担责任。

租赁物件的保管、使用和费用应由承租人承担。

第七条 乙方在租赁期间内的权利义务

1.乙方在租赁期间内，可完全使用租赁物件。

2.乙方除非征得甲方的书面同意，不得将租赁物件迁离附表第（4）项所记载的设置场所，不得转让第三者或允许他人使用。

3.乙方平时应对租赁物件给予良好的维修保养使其保持正常状态和发挥正常效能。租赁物件的维修保养，由乙方负责处理，并承担其全部费用。如需更换其零件，在未得到甲方书面同意时，应只用租赁物件原制造厂所供应的零件更换。

4.因租赁物件本身及其设置、保管、使用等致第三者遭受损害时乙方应负赔偿责任。

5.不按本条第1款的规定，因租赁物件本身及其设置、保管、使用及租金的交付等所发生的一切费用税款（包括国家新开征的一切税种应交纳的税款），由乙方负担（甲方全部利润应纳的所得税除外）。

第八条 租赁物件的灭失及毁损

1.在合同履行期间，租赁物件灭失及毁损风险，由乙方承担（但正常损耗不在此限）。

如租赁物件灭失或毁损，乙方应立即通知甲方，甲方可选择下列方式之一，由乙方负责处理并负担一切费用。

（1）将租赁物件复原或修理至完全正常使用之状态。

（2）更换与租赁物件同等状态、性能的物件。

2.租赁物件灭失或毁损至无法修复的程度时，乙方按《实际租金表》所记载的所定损失金额，赔偿给甲方。

3.根据前款，乙方将所定损失金额及任何其他应付的款项交纳给甲方时，甲方将租赁物件（以其现状）及对第三者的权利（如有时）转交给乙方。

第九条 保险

在租赁物件到达附表第（4）项所规定的设置场所的同时，由乙方以甲方的名义对租赁物件投保，并使之在本合同履行完毕之前持续有效，保险金额与币种按本合同所规定的所定损失金与币种。保险费用由甲方承担。

保险事故发生，乙方须立即通知甲方，并即行将一切有关必要的文件交付甲方可用于下列事项：

（1）作为第八条第1款第（1）或（2）项所需费用的支付。

（2）作为第八条第2款及其他乙方应付给甲方的款项。

第十条 租赁保证金

1.乙方将附表第（8）项所记载的租赁保证金，作为其履行本合同的保证，在本合同订立的同时，交付甲方。

2.前款的租赁保证金不计利息，并按《实际租金表》所载明的金额及日期抵作租金的全部或一部分。

3.乙方如违反本合同任何条款或当有第十二条第1至5款的情况时，甲方从租赁保证金中扣抵乙方应支付给甲方的款项。

第十一条 违反合同处理

1.如乙方不支付租金或不履行合同所规定其他义务时，甲方有权采取下列措施：

（1）要求即时付清部分或全部租金及一切应付款项。

（2）径行收回租赁物件，并由乙方赔偿甲方的全部损失。

2.虽然甲方采取前款（1）、（2）项的措施，但并不因之免除本合同规定的乙方其他义务。

3.在租赁物件交付之前，由于乙方违反本合同而给甲方造成的一切损失，乙方也应负责赔偿。

4.当乙方未按照本合同规定支付应付的到期租金和其他款项给甲方，或未按

时偿还甲方垫付的任何费用时，甲方除有权采取前3款措施外，乙方应按附表第（13）项所记载的利率支付迟延支付期间的迟延利息，迟延利息将从乙方每次支付的租金中，首先扣抵，直至乙方向甲方付清全部逾期租金及迟延利息为止。

5.乙方如发生关闭、停业、合并、分立等情况时，应立即通知甲方并提供有关证明文件，如上述情况致使本合同不能履行时，甲方有权采取本条第1款的措施，并要求乙方及担保人对甲方由此而发生的损失承担赔偿责任。

租赁期间，承租人破产的、租赁物不属于破产财产。

第十二条 甲方权利的转让

甲方在合同履行期间在不影响乙方使用租赁物件的前提下，随时可将本合同规定的全部或部分权利转让给第三者，但必须及时通知乙方。

第十三条 合同的修改

本合同所有附件的修改，必须经甲乙双方及担保人签署书面协议方能生效。

第十四条 租赁期满后租赁物件的处理

乙方在租赁期满并全部履行完毕合同规定的义务时，乙方有权对租赁物件作如下选择：

1.自费将租赁物件归还甲方，并保证使租赁物件除正常损耗外，保持良好状态，或

2.租赁期满30天前，以书面通知甲方，按附表第（10）项和第（12）项所记载的续租租金和续租所定损失金额（其他条件与本合同相同）继续承担，或

3.乙方向甲方支付产权转移费人民币________元，甲方即将租赁物件所有权转移给乙方。

第十五条 担保

担保人担保和负责乙方切实履行本合同各项条款，如乙方不按照本合同的规定向甲方缴纳其应付的租金及其他款项时，担保人按照本合同项下担保人所出具的担保函履行担保责任。

第十六条 争议的解决

有关本合同的一切争议，首先应友好协商解决，如协商不能解决需提起诉讼时，本合同当事人均应向_______人民法院提起诉讼。

第十七条 乙方提供必要的情况和资料

乙方同意按甲方要求定期或随时向甲方提供能反映乙方企业真实状况的资料和情况，包括：乙方资产负债表、乙方利润表、乙方财务情况变动表以及其他必要的明细情况表。

甲方要求乙方提供上述情况和资料时，乙方不得拒绝。

第十八条 合同、附表及附件

1.本合同附表及第________号购买合同、《实际租金表》、《租赁物件实际成本计算书》、《担保函》、《租赁物件收据》均为本合同附件，与本合同具有同等效力。

经双方确认的往来信函、传真、电子邮件等，将作为本合同的组成部分，具有合同效力。

2.本合同自甲、乙双方及担保人签字盖章后即生效。本合同书正本一式______份，由甲方、乙方和担保人各执一份。

甲方：________________________

法定代表人：__________（签字）

乙方：________________________

法定代表人：__________（签字）

担保人：______________________

法定代表人：__________（签字）

地址：________________________

传真：________________________

开户银行：____________________

帐号：________________________

附件1 附表

(1) 租赁物件(制造厂)

(2) 卖方

(3) 交付地点

(4) 租赁物件设置场所

(5) 租赁期间

(6) 预计交付期及租赁物件收据支付期

(7) 概算成本

(8) 保证金

(9) 租金及其支付方法

(10) 续租租金

(11)所定损失金第一次租金支付前第一次租金支付后第二次租金支付后第三次租金支付后

第四次租金支付后第五次租金支付后第六次租金支付后第七次租金支付后

第八次租金支付后第九次租金支付后第十次租金支付后第十一次租金支付后

(12) 续租所定损失金额(13) 迟延利息 以中国银行的贷款和人民币贷款的贷款利率x120%计算

(14) 附带条款

附件2实际租金表

______________台启：

兹根据贵我双方签订租赁合同书（no.________）第三条的规定，现对租赁合同附表第（8）、（9）、（10）、（11）、（12）项作如下调整。请以此为准，按时支付租金及各项应付款项。

__________公司业务部（盖章）

________年_______月_______日

附注：（1）租赁合同签订日：_________年_________月_________日

（2）起租日：_________年_________月_________日

（3）租赁期间：_________个月（_________年_________月_________日至_________年_________月_________日）

（4）租金支付：每______个月支付一次（先付/后付），在支付________日前电汇到_________公司开户银行：_________银行_________分行，现汇帐号：______________。

（5）租赁物件概算成本为：________________________________，实际成本为：____________________

（6）按实际成本，保证金为：_____________，已预付_________。余额/欠额为：__________________。

抄送：担保人（1）：___________________________

担保人（2）：___________________________

合同号码：____________________________________

租赁期间起算日：________年________月________日

租赁物件收据

根据一九________年________月________日你公司与本________________订立租赁合同，下列租赁物件于本日确实承租无误。在合同履行期，愿遵守上述租赁合同所规定的各项条款。

承租单位（盖章）________________________

授权代表（签字）________________________

甲方(报修方)：

地址： 电话： 联系人：

乙方(维修方)：

地址：

电话： 联系人：

经双方协商，乙方为甲方维修下列设备或者附件。为明确双方责任特签订本合同。

二、维修验收：

维修结束后，甲方须向乙方出示维修清单和检验合格单。所维修物品经甲方测试认可后，在维修清单上签字认可，完成验收。

三、保修承诺：

所列设备由乙方承诺保修 2所列配件由乙方承诺保修 以下原因引起经乙方维修设备和配件的故障，不在本保修承诺中：

1. 使用不当引起的故障，或者人为损坏。

2. 使用的电网电压在本仪器规定的使用范围之外引起的故障及严重损坏等。

3. 不可抗拒的自然灾害等引起的设备或者配件损坏，如地震、火灾、战争等。

4. 未经乙方认可的技术人员维修引起的故障。

5. 使用未经厂家许可的配件所引起的设备故障。

三、付款：

甲方在本合同生效之日起 3 日内把服务费的50%汇往乙方账号。维修结束，甲方验收合格后，再将余款付给乙方。

四、未尽事宜，由双方协商解决。

五、本合同一式两份，双方各保存一份，此合同经双方签字盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日