医疗过错鉴定申请书214篇 范文大全汇集20篇

驳回行政复议申请决定书[__________]号

申请人：_________________姓名________________性别_________________年龄_____________住所(联系地址)_______________-((法人或者其他组织)名称___________________住所(联系地址)___________________(法定代表人或者主要负责人)姓名________________职务________________

委托代理人：_________________姓名___________________住所(联系地址)_____________

被申请人：_________________名称_____________住所_____________第三人：_________________姓名(名称)___________________住所________________

委托代理人：_________________姓名________________住所(联系地址)________________-

(申请人)不服(被申请人)于_____________年________________月_________________日作出的(具体行政行为)，于________________年_________________月________________日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。

申请人请求：________________

___________年_________________月________________日

申请人：×××，男，汉族，x年x月x日出生，住址：,农民。

联系电话：

申请事项：重新委托对本人的伤情进行司法鉴定。 事实与理由：

x年xx月xx日时许，本人的妻子与长兄因地界纠纷发生争执，当我去现场时在没有任何防备的情况下，被大哥用刺丝网杆在头顶猛击后打昏在草场上，当时血流满面并处于昏迷状态，失去意识。妻子也被打倒在地。后经爬起来的妻子和闻讯来的邻居将我唤醒并搀扶回家，后用车送x人民医院缝合伤口并住院治疗。旗人民医院病例记载“入院医院专科情况为：右顶部头皮裂伤，伤口长约8㎝。”x年xx月xx日经公安局法医鉴定为却为“…头顶部有5.5㎝长的头皮裂创，系钝器性暴力所致…”并结论为“轻微伤”。根据当时伤情创裂及意识状态和医院病历记载、法医照片显示，与中华人民共和国《刑法》《人体轻伤鉴定标准(试行)》“第六条 头皮锐器创口累计长度达8厘米，儿童达6厘米;钝器创口累计长度达6厘米，儿童达4厘米。”和“第八条 头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。”本人伤情应鉴定为轻伤。

综上，申请人根据《公安机关办理刑事案件程序规定》第二百四十条、第二百四十一条规定，“…..对鉴定结论有异议提出申请，经县级以上公安机关负责人批准后，可以补充鉴定或者重新鉴定。”为了本案处理上能够客观公正，为维护自身合法权益，特请求公安机关对本人的伤情进行重新二次鉴定。望贵所给予帮助。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

医疗事故司法鉴定申请书如下：

申请人：_______________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________号，联系电话：_________________

被申请人：_________________医院。地址：_________________路_____________号，联系电话：_______________

法定代表人：_________________，职务：______________院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申请人：_______________

_______________年_______________月_______________日

名称

合

作

单

位

基

本

情

况

名称

经营范围

地址

姓名

联系方式

作

形

式

合

作

具

体

内

容

2.我院工商管理系教师组成商学院讲师团为企业培训员工;

3.企业在我院设立奖学金、奖教金;

4.接受我院教师暑假顶岗实习；

4.安排优秀毕业生就业；

5.校企合作开发教学资源；

6.安排企业业务骨干到我院任兼职教师或专题讲座。

作

单

位

投

入

2.企业在学院投入奖学金、奖教金；

3.企业派出营销管理精英参与培训课程设计

4.企业派骨干给学生作讲座；

用

学

院

资

源

目

运

行

时

域

和

预

算

订合作计划

2.20__年6月—20__年8月，校企合作研讨培训课程体系

3.20__年9月—20__年10月，商讨在我院设立奖学金、奖教金方案

4.20__年11月---20__年1月，召开我院奖学金、奖教金设立会议

期

成

果

2.每年为企业培训员工400人次以上

3.青年教师通过暑假顶岗实习业务得到锻炼

4.每年接受顶岗实习学生10人

5.通过毕业顶岗实习接受毕业生就业4-7人

作

办

学

处

意

见

盖章：年月日

院

意

见

签名：年月日

医疗事故司法鉴定申请书的范本

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________号，联系电话：___________________

被申请人：___________________医院。地址：___________________路_____________号，联系电话：_________________

法定代表人：___________________，职务：________________院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

_______________年_______________月_______________日

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由：

20__年11月11日下午,申请人之子___(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

2、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

4、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

申请人：姓名：———，性别：——，出生年月：————，民族：——，工作单位：————，职业：——，住址：————，联系电话：————。

被申请人：——————单位名称(要写全称)，地址：————，联系电话：————。 法定代表人(负责人)：————姓名，职务：————。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由：

————年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

————县(区)卫生局

申请人：————

————年——月——日

附：证据材料————————。

申请人：______________

被申请人：______________

法定代表人：______________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由

申请人于________年________月________日入住被申请人妇产科分娩，于________日________时________分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，________时________分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至________时________分,被申请人才迟迟告知申请人建议转________市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至________时，被申请人才迟迟办理转至_______________市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：

一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;

二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;

三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到________市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

_______________市卫生局

申请人：______________

________年________月________日

申请人：

性别：女

民族：汉

工作单位：

住址：

联系电话：

被申请人：

地址：

联系电话：

法定代表人：

职务：医院院长

联系电话：

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由：

20__年10月_日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__年10月_日，申请人接受了腹腔镜取石手术。__年10月_日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一、__年10月_日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二、__年10月_日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

申请人：

性别:__

出生年月:_年_月

民族：_族

工作单位:____

职业:_____

住址:_________

联系电话:_______

被申请人：

单位名称：_______(要写全称)

地址:______

联系电话:_______

法定代表人(负责人)姓名:_____

职务:______

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

____年_月_日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

_____县(区)卫生局

申请人：____

____年__月__日

申请鉴定人

患者

情况

姓名

性别

年龄

病案号

乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

单位

联系电话

住址

身份证号

记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。

邮编

就诊科别

患者

代理人

(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东;

姓名

与患者关系

联系电话

单位

证件号

医疗机构情况

名称

法人代表

电话

机构代码

地址

邮编

医疗机构

代理人

姓名

与机构关系

联系电话

单位

证件号

甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币__元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用__元人民币，两项共计金额__元人民币(捌仟元整人民币)。

就(患者)与(医疗机构)之间的医患纠纷，经双方协商，共同要求委托医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

患方签字：医疗机构：(盖章)

医方签字：

年月日年月日

XX人口和计划生育局：

我们是乡（镇）村（居）组居民，于年月违反《人口与计划生育条例》第十四条、十五条的规定再生育第个子女。按照《社会抚养费征收决定书》（西）计生征字[200]第号，应当缴纳社会抚养费（人民币大写）万仟佰拾元。由于目前我们经济上确有困难，现申请分期缴纳，请予批准。

第一期：________年____月____日前交元；

第二期：________年____月____日前交元；

第三期：________年____月____日前交元。

申请人：（签章）

________年____月____日

乡镇计生办审核意见：

计生办主任（签字）

县计生局审批意见：

________年____月____日

申请人：李，女，汉族，×年月日出生，住北京市平谷区，电话：

申请事项

请求对北京市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。

事实理由

申请人诉北京市××区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。申请人也坚持认为北京市××区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。

此致

北京市××区人民法院

申请人：

申请日期：

医疗事故司法鉴定申请书范本如下：

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________号，联系电话：___________________

被申请人：___________________医院。地址：___________________路_____________号，联系电话：_________________

法定代表人：___________________，职务：________________院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

_______________年_______________月_______________日

申请人：许云生，男，汉族，1983年6月29日生，住址山西省蒲县黑龙关镇瓷窑村，电话： 第一被申请人：蒲县人民医院 住址：蒲县昌平大街191号

法定代表人：陈姚济 院长

第二被申请人：临汾市人民医院 住址：山西省临汾市尧都区解放西路56号

法定代表人：苏学峰 职务院长

第三被申请人：中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 住址：北京市西城区月坛北街丁3号(月坛公园北门对面) 法定代表人： 院长

第四被申请人：临汾市第二人民医院 住址：山西临汾市洪家楼北街26号

法定代表人：黄峪生 职务院长

申请事项

申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。

事实和理由

申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。

此致

蒲县人民法院

申请人：许云生 201X年10月10日

您好，根据我国的司法执行规定，抚养费移送执行申请书的规定如下：_________________

申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

请求事项：

申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：(应祥述，此略。)

为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

此致

__________县人民法院

申请人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由：

申请人于__年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿。

2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂__市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至__市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到__市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

申请人：项少封，男，19xx年05月05日出生，住址：

电话：

申请事项：

申请对王 对我的故意伤害的伤情进行司法鉴定

事实理由：

案情经过：

20xx年10月22日，我作为儋州松涛龙得房地产开发公司的一名代表和几个同事一起与以王 为全全代表的武汉旭升建筑有限公司海南分公司的几个代表一起在工地办公室协商工程款结算事宜。在结算的过程中双方产生了争吵，这时突然从办公室的楼上冲下一个人手拿大砍刀，向办公室方向冲来，我一看是王 他们公司的人，我就赶紧去拉王 过来，让他制止拿刀人的行为，但是王 不但没有制止，反而拿起一个长板凳朝我头上砸过来，我被当场砸晕，后被送往儋州市农垦医院诊治，经过几天的治疗，我现在仍然时常头晕，恶心，记忆力明显减退等症状，医生初步诊断为脑震荡。

王 无视国家法律的故意伤害行为，严重伤害了我的身体健康，给我的身体造成巨大损害，并严重影响了我的正常生活，造成巨大的经济损失。为了制裁王 的违法犯罪行为，还我一个公道，我请求公安机关对我的伤情严格按照《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《公安机关办理刑事案件程序规定》、司-法-部、最高人民检察-院、最高人民法院、公安部下发的《人体重伤鉴定标准》的规定予以科学、公正、合法的鉴定。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

申请人：

住址：

电话：

被申请人：

联系人：

电话：

请求事项

请求XX市XX区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。

具体鉴定事项

1，ct复查不及时

2，神经外科会诊不及时

3，手术延误

4，上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系

5，过错与后果因果关系的参与度有多大

事实和理由

1，ct复查不及时

患者于____月____日2点出现再出血症状并不断加重，需要神经内科及时复查ct。但事实上5点才在会诊后做的ct。根据复查ct报告脑出血已经从入院的10毫升增加为60毫升。因为手术不能清除全部出血，而手术记录记载清除出来的血有60毫升，证明出血量在60毫升以上。根据主任查房意见出血在100毫升。如果及时做ct，可能在出血30-40毫升的时候及时手术。

根据____月____日22点10分的门诊病历记载，发病已经5小时。到次日2点，发病已经9小时。如果在3点左右完成ct检查，在4点至5点之间做手术已经符合时间要求。

2，神经外科会诊不及时

根据病程记录，从2点后病情不断加重。已经具备需要神经外科会诊的条件。但5点神经外科会诊才进行。

3，手术延误

因为上述原因，手术在发病后次日7点开始。此时，发病已经14小时，再出血已经发生5小时。出血量在60-100毫升之间。已经丧失了最佳手术时机，尽管手术挽救了生命，但确带来了严重的后遗症。

综上所述，被告葫芦岛中心医院存在诊断和治疗的延误，导致本有可能及时诊断治疗的脑出血因为过错而加重了病情。其过错和病人后来的大量脑出血存在因果关系。

此致

________司法鉴定中心

申请人：

你好，我给你找了一份医疗事故司法鉴定申请书范本，你可以看看。

申请人：_______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：______________汉族，身份证号码：______________，住__________丙单元，联系电话：_______________

被申请人：_______________人民医院，法定代表人：_______________，职务：_______________，联系电话：_______________，地址：______________

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由：

___________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：一、20__年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致_____________人民法院

申请人：__________

____年__________月__________日

申请人：姓名:___，性别:__，出生年月:_年_月，民族：_族，工作单位:____，职业:_____，住址:_________，联系电话:_______，医疗事故鉴定委托书。

被申请人：单位名称：_______(要写全称)，地址:______，联系电话:_______。

法定代表人(负责人)：姓名:_____，职务:______。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

____年_月_日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

_____县(区)卫生局

申请人：____

____年__月__日

附：证据材料______