护理文书书写制度的目的(推荐六篇)

二、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

三、护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确，使用医学术语。

四、护理文书应当具有法定资格的护理人员按规范书写，学生书写的文书应当由老师审阅、修改并签名。

五、高年护士有审核、修改低年护士书写的护理文书的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨。

六、抢救记录应当在抢救6小时内，由相关护士据实补齐，并加以注明。

七、手术护理记录应当在手术结束之后及时完成，按规范要求填写，并放入病历夹中。

八、护理文书应当在病人出院时归入医院病例中，交病案室保存。

九、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。

十、护理文书质控组每月对护理文书进行抽查，并按分数评出甲、乙、丙、三等，丙级病历的书写者在评先、晋升等方面实行一票否决，并与绩效考评挂钩。

1.在护理部主任的领导下，负责本室的行政业务管理，制定有关的规章制度、工作计划并组织实施。保持手术室整洁、规范、肃静。

2.根据手术室任务和护理工作的特点，对护理人员进行合理分工、严密组织和科学排班，保证各项工作协调运转，保证各种手术配合默契、成功。培养护士有连续工作的毅力和一丝不苟的精神。深人手术第一线，对大手术、复杂手术应亲自参加或指导护理工作。

3.检查、督促各级人员严守职业道德规范，严格执行各项规章制度和无菌技术操作规程，负责伤口愈合统计、分析工作，以及整体护理工作的落实。

4.检查、督促查对制度，交接班制度与急诊手术备用品的落实，严防差错事故，提高应急能力。

5.负责组织业务学习及新技术、新手术用品的应用。安排指导进修、实习护士的教学工作。负责手术统计工作。

6.督促检查消毒监测工作，定期进行空气、器械和手的细菌培养，监测消毒效果。

7.负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备、布类、家具等物品的请领、报销工作。检查药品及贵重器械的管理情况。

8.督促手术标本的保留和及时送检。

9.负责接待参观事宜。

副护士长协助护士长

手术室副护士长岗位职责

一、积极配合和协助正护士长工作，掌握每日手术的情况及进展。

二、做好考勤及各类手术信息输入管理工作。

三、每月做好各类报表，如计划用品、手术数统计等，及时送达各有关部门，保证手术室物品的供应工作。

四、协助带教工作，包括进修人员、见习、实习同学的

教学工作。

五、负责手术室各类物品的维护检查，需修理、申请或报废的及时与各部门联系解决。

六、负责对工勤人员的考核工作。协助正护士长做好手术室质控工作，保持手术室清洁、整齐、安静、安全、有序，随时提供使用。

护理文书描述了病员住院的全过程,是正确分析诊断,治疗和护理的第一首重要依据,它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情,运用医学理论知识进行综合分析,及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量,做如下规定:

1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则的基本要求进行书写。

2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识,要求护士长组织学习,全面落实。

3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

4、记录内容真实、准确、及时、客观,项目齐全,字迹工整,清晰,无错别字,格式正确,无漏记,统一用蓝黑墨水书写。

5、书写要实事求是,对患者负责,能提供必要的法律依据。

6、对于护理观察病情描述时,应突出重点,简明扼要,使用医学术语,各项记录内容与记录时间相互对应,能客观地反映病情变化,护理措施,执行医嘱情况,治疗和护理效果等。

7、因抢救急危患者,未能及时书写病历时,护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

8、每份病历要求90分以上,全院护理文书书写合格率≥95%。

1、要求各科护士长或质控小组成员,对本科室护理病历进行质控检查,每周一次,有记录。

2、护理部组织每季度抽查归档病历(每个科室10份)进行集中检查,检查中发现问题及时反馈病区护士长,并做好记录,提出改进措施。

3、每月院护理文书质控小组到病区检查运行病历抽查的结果,有记录,评价及反馈措施。

手术室护士长岗位职责

1、在护理部主任领导和科主任业务指导下，负责手术室的护理行政和业务管理工作。

2、根据护理及科内工作计划，结合手术室具体情况，制定工作计划和护理质控方案，并组织实施、检查和总结。

3、根据手术室任务和手术安排做好弹性排班，进行科学分工与人员调配，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。

4、根据工作需要，制订修改手术配合护理常规、并督导检查各级人员认真执行各项工作制度和技术操作规程。加强手术室出入管理、控制手术室流动人员，保持室内洁净度，严格无菌技术，防止院内感染。

5、督促检查消毒灭菌，有计划地进行空气、手、无菌物品、灭菌锅等的细菌培养，鉴定消毒效果。

6、督促还是认真执行手术前查对、术中医嘱、护理交接班制度，对手术物品清点和核对工作，严防物品遗留在体腔，并做好术前访视和苏醒观察，认真填写手术护理记录单，妥善保存并及时送检手术标本，确保病人安全，防止护理缺陷、事故。

7、负责组织对手术室的药品、器械、敷料、手术设备等物资的请领和管理；检查急诊手术用品的准备及毒麻限剧药及贵重器械的管理；利用“五常法”对物品进行定置、目视管理。

8、组织本科室护理人员的业务学习、培训、负责指导和管理实习、进修人员，每年至少对本科室护理人员进行一次综合考评；开展新业务、新技术和护理科研工作，总结经验撰写论文。

9、掌握手术室护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活、学习情况，增强凝聚力、提高工作效率。

10、每月按时向护理部上交护士长工作月报表。

手术室护士长岗位职责

正职职责

一、在科主任及护理部的领导下，全面负责手术室的行政管理和护理质量管理工作。

二、负责制订护理工作计划并组织实施，定期或不定期督促检查各项规章制度各班岗位职责以及各项护理技术操作规范的执行落实情况，并及时

总结讲评，不断提高护理质量。

三、根据手术室的工作任务和护士具体情况，优化护理力量的组合，进行科学合理的分配，安排好各个班次和手术程序，必要时亲自指导并参加。

四、每日检查、巡回各手术室3—4次，了解各班护士履行岗位职责及护理质量情况。每日进行考核、评估一次。对工勤人员的清洁卫生和消毒工作，每日检查二次。

五、督促所属人员严格执行消毒隔离及无菌操作，按计划定期进行手术室空气、物品和工作人员手的细菌培养，并鉴定消毒效果。

六、进行各项日常工作，主持晨会，了解夜班工作情况，不定期检查夜班和各节假日的工作情况，如遇紧急情况，负责组织应急措施。

七、有计划的组织好本科室人员的业务学习，定期提问或采用其他形式考核，并做好奖惩考核工作。

八、做好手术室各类物品、仪器及急救用品的管理工作，指定专人负责，保证供应并定期检查，做好记录。

九、协调本科室工作人员与医生、工勤人员及其他科室人员之间的工作关系，相互沟通情况，及时取得支持和配合。

十、做好每月各项业务统计工作（如考勤、工作量、质量及经济核算等）准确填写和检查各项报表。对工作中发生的重大问题，应及时分析、鉴定、总结，提出有效的防范措施。

副护士长职责

一、积极配合和协助正护士长工作，掌握每日手术的情况及进展。

二、做好考勤及各类手术信息输入管理工作。

三、每月做好各类报表，如计划用品、手术数统计、误餐津贴等，及时送达各有关部门，保证手术室物品的供应工作。

四、协助带教工作，包括进修人员、见习、实习同学的教学工作。

五、负责手术室各类物品的维护检查，需修理、申请或报废的及时与各部门联系解决。

六、负责对工勤人员的考核工作。协助正护士长保持手术室清洁、整齐、安静、安全、有序，随时提供使用。