医疗相关管理制度（实用19篇）

诊所规章制度

一、注射室工作职责

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，护士应掌握常用注射药的药理作用，毒性反应和过敏反应的临床表现及处理原则。

2、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好解释，取得合作，并询问病人有无过敏史。如有过敏史，禁止使用该药。

3、严格执行三查七对制度。

4、密切观察注射后的情况，如发生过敏反应或其他意外应及时进行处理并通告医生。

5、严格执行无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴帽子、口罩。器械要定期消毒更换，保持消毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。

6、准备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、定期检查，及时补充更换。

7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定期细菌培养。

8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

二、消毒药械使用管理制度

1、使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》的合格产品。

2、根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。

3、注意影响消毒效果的因素。

4、消毒液瓶应保持密闭，保证消毒药品的有效质量(浓度)。

5、加强消毒效果监测。

6、防止消毒液的再次污染。

7、物体表面按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消毒液拖地。

三、医师工作职责

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。

2、严格执行门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。

3、要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情况及药物过敏史等，并对病人做认真仔细的检查。

4、医师必须认证填写门诊病历，做好门诊登记，向患者交代治疗方面的注意事项，对需要转诊的患者及时提出处理意见。

5、医师应根据需要按照诊疗规范药品说明书中的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。

6、根据社区疾病发生、流行的特点，负责社区健康状况调查和社区健康诊断，做好社区居民的卫生宣传工作。

7、负责疫情登记、报告工作，做到及时发现、及时报告。

8、负责社区的健康咨询门诊工作。

9、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

四、医务人员医德医风规范

(一)救死扶伤，全心全意为人民服务

1、加强学习，牢记宗旨，热爱本职。

2、工作认真、负责、细致，责任心强。

(二)尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密

1、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。

2、尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

(三)文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系

1、服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

2、着装整洁，举止端庄，语言文明规范。

3、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

(四)遵纪守法，廉洁行医

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故。

2、坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式的商业贿赂，严格执行《十不准》规定。

3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

4、遵守规定，不私自外出行医。

(五)因病施治，规范医疗服务行为

1、坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

2、认真落实有关控制医药费用的制度措施。

3、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

(六)顾全大局，团结协作，和谐共事

1、服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫生事件等医疗活动。

2、团结同志，互相尊重，互相学习，互相帮助，互相勉励，互相配合，取长补短，共同进取，无闹纠纷现象。

(七)严谨求实，努力提高专业技术水平

1、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

五、传染病报告制度

严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，执业医师有义务做好传染病的登记、报告。任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。

1、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作，填写专卡和转卡，要项目齐全、字迹清楚，住址详细，不得有缺项、漏项。

2、发现甲类及按甲类管理的传染病必须在两小时内报告防疫科，乙类及丙类传染病须在六小时内报告。

3、发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生须以最快的速度报告防疫科。

4、防疫科每月对辖区内的门诊和住院日志进行一次检查核对。

5、医院防保人员应根据《传染病疫情监测信息报告管理办法》对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。

6、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按《传染病防治法》规定追究行政和法律责任。

六、一次性使用医疗用品管理制度

为了保护人民群众的身体健康，防止医源性疾病的传播，加强对一次性使用无菌医疗用品的管理工作，制定本制度。

1、由诊所负责人负责购货、验收、使用、销毁等环节的管理工作。

2、购买时必须到有《医疗器械经营企业许可证》经营公司进货，购进后经验收三证齐全(卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号)。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可证的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。

3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。

4、使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。

5、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋(黄色)内，非塑料类盛于(黑色)医疗垃圾回收袋内，不得混入其他医疗垃圾。每天焚烧一次，作好记录。医疗废物存放室由专人管理，定期消毒。做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。

6、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、戴口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

7、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管理部门。

8、诊所发现不合格产品、质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

七、消毒隔离制度

1.医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、会议室、行政办公室及其他公共场所。

2.严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟以上。

3.常规器械消毒灭菌合格率100%，干燥无菌持物钳及镊子筒每4小时更换一次，2%戊二醛液浸泡则每周更换二次，疑污染随时更换，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

4.无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。

5.消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖每周灭菌更换2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

6.冰箱每周消毒保养1次，做好记录，物品放置有序，无过期物品。 7.治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。

8.病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时或强度低至70uw/cm2时应更换。

9.便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

10.厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。

11.凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。

12.医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒;凡出院、转院、死亡病人床单应进行有效的终末消毒处理。

13.口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。

14.连续使用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。

15.各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌则应浸泡10小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

16.非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。

17.门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

八、查对制度

一、临床科室

(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

(二)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

(三)清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不符合要求，不得使用。

(四)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(五)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

(一)接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

(二)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

(三)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料的器械数。

三、药剂科

(一)配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。

(二)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

(一)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

(一)采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

(三)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

(四)检验后，查对目的、结果。

(五)发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

(一)收集标本时，查对单位、九殒、性别、联号、标本、固定液。

(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

(五)发报告时，查对单位。

七、影像科

(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(三)发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸科

(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

(二)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数

(三)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量;取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(二)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(三)发报告时，查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、医院抗生素使用管理制度

一、确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗生素。

二、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状得出县和病原体的检处。

三、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。

四、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。

五、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。

六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。

七、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。

八、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。

十、消毒隔离制度

(一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

(二)室内均有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行。

(三) 室内发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。

(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，污水须经过消毒处理后才能排放。

(五)医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。

(六)诊室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。

(七)医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

十一、处方制度

(一)处方权限

1、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，医师不得为自己及其亲属开方取药。

2、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

(二)处方书写

1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。

(三)处方限量

1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经领导批准。

(四)处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，到期领导批准后销毁。

三、查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

(一)临床科室

1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给每种药时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入;输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。

6、护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。

(二)药房

1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质、是否超过有效期;查对姓名、年龄;交代用法及注意事项。

药品储存管理制度

1、为保证对药品仓库实行科学、规范的管理，正确、合理地储存，保证 药品储存质量，特制定本制度。

2、按照安全、方便、节约、高效的原则，正确选择仓位，合理使用仓库，堆码规范、合理。仓库应有符合安全要求的照明、消防、防盗设备。应有与药品陈列、储存相适应的橱、柜、架、垫等专用设备。

3、应按照需要，配置必要的库房温湿度监测和调控设施;设置温湿度条件适宜的常温库(0-30℃)、阴凉库(0-20℃)、冷藏库(2-8℃)，库房相对湿度应控制在45%—75%之间。根据药品储存条件要求，保证药品的储存质量。

4、按照药品性能，对药品应实行分区、分类储存管理。具体要求：药品与非药品、内服药与外用药、性能相互影响、易串味药等应分区存放等。

5、库存药品应按药品批号及有效期远近依序集中堆放并留有一定的距离，不同厂家、不同品种、不同规格、不同批号药品不得混垛，药库和药房面积应达到规定要求。药品与地面距离不小于10厘米，与墙、屋顶、梁柱距离不小于30厘米。

6、根据季节、气候变化，做好库房温、湿度管理工作，每日上午(8-9时)、下午(2-3时)各记录一次库房温湿度，并根据库房条件及时调节温湿度，确保药品储存安全。

7、药品存放应实行色标管理。待验区、退货药品区——黄色;合格区——绿色;不合格区——红色。

8、对不合格药品实行控制性管理，不合格药品应单独存放，专账记录，并有明显标志。

9、实行药品的效期储存管理，对效期不足3个月的药品应按月进行催用。

10、储存中发现有质量问题的药品，应立即将其集中控制并停用，报质量管理员处理。

11、做好库存药品的账、货管理工作，半年盘存一次，确保账、票、货相符。

12、保持库内环境、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。

13、试剂、危险品应存放于专门设置的仓库。

医疗机构规章制度诊所规章制度

一、注射室工作职责

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，护士应掌握常用注射药的药理作用，毒性反应和过敏反应的临床表现及处理原则。

2、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好解释，取得合作，并询问病人有无过敏史。如有过敏史，禁止使用该药。

3、严格执行三查七对制度。

4、密切观察注射后的情况，如发生过敏反应或其他意外应及时进行处理并通告医生。

5、严格执行无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴帽子、口罩。器械要定期消毒更换，保持消毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。

6、准备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、定期检查，及时补充更换。

7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定期细菌培养。

8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

二、消毒药械使用管理制度

1、使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》的合格产品。

2、根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。

3、注意影响消毒效果的因素。

4、消毒液瓶应保持密闭，保证消毒药品的有效质量（浓度）。

5、加强消毒效果监测。

6、防止消毒液的再次污染。

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《重庆市病历书写规范》、《重庆市病案管理规范》、《处方管理办法(试行)》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、重庆市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让患者对手术、麻醉、特殊检查(治疗)同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人要及时向医务科报告，医务科接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管副院长报告，并按规定向区卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤8天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤2天

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥95%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围≤60%，ddd≤40%,药敏>80%,一类切口抗菌素使用率≤30%

15、手术500台

1、参照二级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的.病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：

1月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

医疗质量与安全管理小组工作计划4篇

时间的脚步是无声的，它在不经意间流逝，我们又将接触新的知识，学习新的技能，积累新的经验，现在的你想必不是在做计划，就是在准备做计划吧。相信大家又在为写计划犯愁了？

公司辐射工作人员应按照下列要求使密封源始终处于受保护状态，防止被盗和损坏。

3.1确保密封源的实物保护符合相关要求，保证将源的失控、丢失、被盗或失踪的信息立即通知公司主管部门、部门及环保部门。

3.2应对密封源运用设置其潜在照射的大小和可能性相适应的多层防护和安全措施，即做到纵深防御，确保当某一层次的防御措施失效时可由下一层次的防御措施予以约弥补或纠正达到，以防止可能引起照射的事故、减轻可能发生的后果。

第一条、 为了防止放射性污染, 保护环境, 保障人体健康, 促进放射性物质开发与合理利用, 加强和规范放射性物质管理, 根据《中华人民共和国国放射性污染防治法》《城市放射性废物管理办法》《放射性同位素与射线装置放射防护条例》 及有关规定, 结合我校的实际 情况, 制定本办法。

第二条、 与放射性物质相关用语的含义:

(一) 放射性污染, 是指由于人类活动造成物料、 人体、 场所、 环境介质表面或者内部出现超过国家标准的放射性物质或者射线。

(二) 核设施, 是指核动力厂(核电厂、 核热电厂、 核供汽供热厂等) 和其他反应堆(研究堆、 实验堆、 临界装置等);核燃料生产、 加工、 贮存和后处理设施;放射性废物的处理和处置设施等。

(三) 核技术利用, 是指密封放射源、 非密封放射源和射线装置在医疗、 工业、 农业、地质调查、 科学研究和教学等领域中的使用。

(四) 放射性同位素, 是指某种发生放射性衰变的元素中具有相同原子序数但质量不同的核素。

(五) 放射源, 是指除研究堆和动力堆核燃料循环范畴的材料以外, 永久密封在容器中或者有严密包层并呈固态的放射性材料。

(六) 射线装置, 是指线机、 加速器、 中子发生器以及含放射源的装置。

(七) 伴生放射性矿, 是指含有较高水平天然放射性核素浓度的非铀矿(如稀土矿和磷酸盐矿等)。

(八) 放射性废物, 是指含有放射性核素或者被放射性核素污染, 其浓度或者比活度大于国家确定的清洁解控水平, 预期不再使用的废弃物。

第三条、 放射性物质管理贯彻国家对放射性污染的防治方针: “预防为主、 防治结合、严格管理、 安全第一。”

第四条、 学校实行放射性物质使用审批制度, 校属单位在教学、 科研、 生产中使用放射性物质, 必须事先经学校审批, 并按规定履行报批手续。

程序是:

1、 使用单位立项、 申请, 提供立项申请书和可行性报告;

2、 学校审批, 主管校领导审核, 学校校长办公会议决定, 校长签字批准;

3、 学校上级主管部门批准或备案;

4、 政府环保、 卫生、 公安部门批准, 办理有关手续。

第五条、 学校对涉及放射的工作实行资质许可证制度, 放射性实验室设置要取得政府环保、 卫生、 公安部门核发的许可证, 从业工作人员要经专业培训取得上岗证。

第六条、 学校组建放射性物质管理组织, 在主管校长领导下管理放射性物质。

教务处为学校放射性物质主管部门, 教务处实践教学科为办事机构;

公安处为学校放射性物质协同管理、 监督、 保卫部门;

校内各拥有放射性物质的单位为放射性物质直接管理部门。

第七条、 学校放射性物质管理实行责任制度

(一) 放射性物质管理组织责任

1、 学校放射性物质主管部门教务处的责任

(1) 宣传贯彻落实国家放射性污染防治法及相关的法律法规;

(2) 制定校内放射性物质管理制度, 并组织落实;

(3) 组织放射性物质清查、 统计、 填报相关的报表;

(4) 管理放射性物质的采购;

(5) 监督相关单位对放射性物质的验收、 计量、 使用、 保管;

(6) 负责放射性警示标记的设置与管理;

(7) 主管放射性废料的处置;

(8) 就放射性物质管理相关问题协调学校与环保、 卫生、 公安部门的关系。

2、 学校放射性物质协同管理、 监督、 保卫部门公安处的责任

(1) 负责放射性物质存放地点的安全设施标准确定, 建设督办;

(2) 学校放射性物质统计资料在公安部门的报送;

(3) 学校放射性物质使用安全监督;

(4) 负责放射性物质存放地点的安全保卫;

(5) 就放射性物质管理相关问题协调学校与公安部门的关系。

3、 学校放射性物质直接管理部门(各院、 部、 分析中心等) 责任

(1) 确定放射性物质管理的领导人员、 使用人员、 保管人员;

(2) 负责放射性物质使用场所的建设;

(3) 负责放射性物质使用场所安全设施的建设;

(4) 负责放射性物质使用人员和放射性物质保管人员的培训、 行为管理;

(5) 负责放射性物质使用的安全管理;

(6) 负责放射性物质使用产生废物的分类整理、 储存、 保管、 处理;

(7) 计量、 统计、 报告放射性物质使用和库存情况。

(二) 放射性物质管理人员责任

1、 放射性物质库房管理人员责任

(1) 对入库管理的放射性物资进行计量验收;

(2) 建立放射性物资库存保管账, 及时登记出入库数量;

(3) 月末对库存放射性物资进行清点对账, 按规定报送有关数据;

(4) 建立库房记事簿, 随时记录有关事宜;

(5) 管理库房门窗、 门柜钥匙;

(6) 做好库房防火、 防盗、 防射线泄漏的安全工作, 随时查堵、 报告安全隐患。

2、 放射性物质使用人员责任

(1) 建立放射性物质使用登记簿, 随时登记有关事宜;

(2) 要准确计量、 记录放射性物质使用情况;

(3) 按操作规程使用放射性装置和放射性物质;

(4) 按规定检查检修放射性装置;

(5) 维护放射性使用场所的环境, 防止放射性污染等环境事故;

(6) 按规定收集、 包装、 储存放射性废物。

第八条、 放射性物质的使用管理

(一) 放射性物质使用必须经批准, 取得政府机关核发的资质证书;

(二) 放射性物质使用设施建设选址必须合理、 建设质量必须达到标准, 符合环境保护、卫生、 安全(公共安全、 安全保卫) 的有关规定;

放射性物质使用设施要设置防辐射警示标识;

(三) 放射性物质使用必须具备安全措施和保护器具:

(四) 放射性物质使用必须建立安全操作规程, 并切实可行, 得到贯彻执行;

(五) 放射性物质使用人员上岗必须经专业培训、 经体检合格、 取得有关部门的资质证书;

(六) 建立放射性物质使用记录, 详细记载使用人员、 使用时间、 使用范围、 用量、 操 作运转情况、 产生废弃物的种类与数量等。

第九条、 放射性物质的库存管理

(一) 学校统一设置符合环境保护、 卫生、 安全(公共安全、 安全保卫) 的有关规定的放射性物质保管库房, 配备专用铁柜, 供各单位存放放射性物质, 暂时不用的放射源, 为了安全起见, 可送放射性物质库房保管, 用时再取回;

(二) 放射性物质库房设置防辐射警示标识;

(三) 放射性物质库房要建立库存保管账, 定期清点库存量, 核对帐目和实物, 使之相符;

(四) 放射性物质库房要建立出入库制度, 严格计量管理, 严密程序和手续;

(五) 放射性物质库房物品摆放要合理, 消除不安全因素, 放射性物质库房不得存放易燃、 易爆、 腐蚀性物品;

(六) 放射性物质库房要建立安全保卫制度, 采取有效的防火、 防盗、 防射线泄漏的安全防护措施;

(七) 放射性物质库房要设置安全防范备品, 确保需求;

(八) 进出库房人员要办理登记手续。

第十条、 放射性废物管理

(一) 产生放射性废物的单位应采取各种必要措施, 尽量减少放射性废物的产生量或减小体积。

(二) 放射性废物和废放射源在本单位暂存期间, 应严格管理, 有效控制, 保证人员安全和环境不受污染。

(三) 产生放射性废物的单位不得自行在环境中处置放射性废物和废放射源, 要集中收处。

(四) 产生放射性废物的单位, 应按规定对本单位的废物进行收集、 包装和送贮。

(五) 放射性废物的收集规则:

1、 放射性废物应按要求分类收集, 并装入带有分类标记的专用口袋内(容器内);

2、 严禁将放射性废物混装到一般垃圾中, 也不得将一般垃圾混入放射性废物中;

3、 废放射源应单独收集存放, 不得混在一般放射性废物中;

4、 含放射性核素的有机闪烁液, 应用不锈钢或玻璃钢罐贮存;

5、 产生放射性废物的单位, 应设专门场所存放放射性废物, 并设置电离辐射标志。

(六) 放射性废物的包装规则:

1.装放射性废物的专用塑料口袋应密封, 不破漏;

2,含有尖刺及棱角的放射性废物, 应先装入硬纸盒或其它包装材料中, 然后再放到塑料袋内;

3,每袋废物的表面剂量率应不超过 0.1msv/ h(l0mrem/ h), 每袋积不超过 30l, 重量不超过 20 k g。

(七) 放射性废物的送贮(处) 规则:

1、 废物应干燥, 游离液体率不大于 1%;

2、 废物性能应稳定, 无挥发性、 易燃、 易爆等不稳定性物质, 无强氧化剂、 腐蚀剂等物质;

3、 试验植株应脱水、 干化或灰化;

4、 动物尸体应固化于水泥中, 或反腐、 干化、 灰化;

5 、 废放射源应放在包装容器中, 损坏的密封源应重新包装, 并附上有关的卡片;

6、 包装体外表面的污染控制水平分别为: α

(八) 向环境排放放射性废气、 废液, 必须符合国家放射性污染防治标准, 对不得向环 境排放的放射性废液进行处理或者贮存。

向环境排放符合国家放射性污染防治标准的放射性废液, 必须采用符合国务院环境保护行政主管部门规定的排放方式。

禁止利用渗井、 渗坑、 天然裂隙、 溶洞或者国家禁止的其他方式排放放射性废液。

第十二条、 法律责任 放射性物质管理、 使用、 保管单位及人员, 有下列行为之一的, 依法追究责任:

(一) 向环境排放不得排放的放射性废气、 废液;

(二) 不按照规定的方式排放放射性废液, 利用渗井、 渗坑、 天然裂隙、 溶洞或者国家禁止的其他方式排放放射性废液;

(三) 不按照规定处理或者贮存不得向环境排放的放射性废液;

(四) 将放射性固体废物提供或者委托给无许可证的单位贮存和处置:

(五) 未经许可, 擅自贮存和处置放射性固体废物;

(六) 不按照许可的有关规定贮存和处置放射性固体废物;

(七) 不按照规定建立健全安全保卫制度和制定事故应急计划或者应急措施;

(八) 不按照规定报告放射源丢失、 被盗情况或者放射性污染事故。

第十三条、 本办法从修订之日起试行。

22、疫病科(染科):年度内无违反传染病管理制度造成严重院内交叉感染的责任心医疗事

故和医患纠纷,无违反医疗核心制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

23、急诊科(普通急诊、icu):年度内无因误诊和工作失职导致发生延误抢救时机造成责任

医疗事故和医患纠纷,无违反急诊(急救)制度和违反职业道德发生重大工作差错和问题。

24、放射科、化验科:年度内无因技术性检查错误、诊断错误导致发生责任心医疗事故和医

患纠纷,无违反医技检查制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

25、药剂科:年度内无因错发药和使用过期、不合格药品或对药品不良反应监测不严导致发

生责任心医疗事故和医患纠纷,无违反药品管理法规、制度以及职业道德发生严重工作差错 和问题,无在药采购过程中发生"回扣"等问题。

26、药剂科(包括药材采购):年度内无因使用不合格药材、加工炮制不规范、检验不规范导 致发生责任性医疗、用药事故和医患纠纷,无违反gpp

管理规范、制剂工作制度、职业道德 发生严重工作差错和问题,无私自销售药品、私拿药材、药品的严重问题,无制剂生产安全责任事故。

一、运送人员每天下午4时30分从各科室将分类包装的医疗废物从高楼层到低楼层的路线从楼梯走道送至垃圾贮存间，并锁好门窗。

二、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至垃圾贮存房。

三、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

四、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

五、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。

六、每天运送工作结束后，应当用含氯消毒液(有效氯浓度>1000ppm/L)对运送工具(推车及容器)进行擦拭或浸泡，运用医疗废物的专用车不得运送其他物品。

全体财务人员应认真贯彻执行国家有关财政法规及会计制度，敬业爱岗，不做有损于公司的事。严格按照公司财务制度做好自己的本职工作。对待工作认真踏实，树立为客户服务意识。

1、认真贯彻执行国家有关财务管理的法律法规，确保财务工作的合法性。

2、建立健全公司各种财务管理制度，严格按照财务工作程序执行。

3、采取切实有效的措施保证公司资金和财产的安全，维护公司的合法权益。

4、编制和执行财务收支计划，督促有关部门加强资金回流，确保资金的有效供应。

5、进行成本、费用核算、考核和控制，督促有关部门降低消耗、节约费用，提高经济效益。

6、建立健全各种财务帐目，编制财务报表。

7、参与公司工程承包合同和采购合同的评审工作。

8、及时核算和上缴各种税金。

9、参与业务项目结算，参与采供部与材料供应商结算。

10、会计档案资料的收集、整理，确保档案资料的完整、安全、有效。

11、完成公司工作程序规定的其他工作，完成领导布置的其他任务。

12、加强本部门人员的培训，提高本部门工作人员素质。

借款审批及标准：

1、出差借款：出差人员应先到财务部领取“借款单”，详细填写借款日期、资金性质、部门、出差地、出差事由、预计出差天数及金额，经本部门主管签字后报总经理签批;持已批“借款单”至财务处领款。前次借支出差返回时间超过5天无故未报销者，不得再借款。

2、出差在外人员借款：已出差在外或者从一出差地转另一出差地人员借款，先请一代理人到财务部部领取“借款单”，详细填写借款日期、资金性质、部门、出差地、出差事由、预计出差天数及金额，经本部门主管签字后报总经理签批;持已批“借款单”至财务处领款。

3、日常费用借款：各部门因办理业务需要借款，到财务部领取借款单，填写好资金性质(支票或现金)、部门、借款事由，所借金额，审批程序同第1条。

4、其他临时借款：如业务费、招待费、周转金等，审批程序同第1条。

5、借款出差人员回公司后五天内应按规定到财务部报帐，报帐后所欠金额三天内补齐，对于不办理报销手续且三天内不能补齐所欠款项的，财务部有权从当月工资中扣回。

6、所有借款均遵循前帐不清后帐不借的原则。

7、严格禁止个人借款，特殊情况需由公司部门经理以上级别人员批准后方可借支。

1、公司员工在日常费用支出时，需坚持勤俭节约的原则。

2、日常支出时应尽量取得原始发票，对于不能取得原始发票的情况，需由对方出具收款证明。

3、报销时须由经手人在发票上面签字并简述事由，并经相应领导签字后到财务部报销;

4、所有日常购用物品均须到库房办理入库手续，报销时发票后面附有经库房管理员签字的入库单，并经各相应领导签字后到财务部报销;

5、补充说明

如报销审批人出差在外，则应由审批人签署指定代理人，交财务部备案，指定代理人可在此期间行使相应的审批权力;或者由财务人员与审批人进行电话联系，先行借款或报销，待审批人回公司后再进行补签。

财务部岗位职责

1、办理现金收支和银行结算业务，严格按照我国有关现金管理和银行结算制度的规定，管好货币资金，不坐支现金，不以白条抵库;

2、顺序、及时地登记现金和银行存款日记帐，保证数字清楚、内容准确，做到日清月结，要及时核对库存现金，每周一填写货币资金周报表;

3、保管好库存现金，确保其安全无缺，如有短缺要赔偿损失;

4、保管好印章，严格按规定用途使用印章;

5、严格管理空白收据和空白发票，认真办理领用手续，按规定签发支票;

6、负责登记各项经管的明细帐、分类帐、总帐;

7、全面了解、掌握国家有关财务工作制度、政策、公司的会计核算和财务管理的.各项规定，并正确执行;

8、负责总帐、明细帐、分类帐的核对工作，银行存款的调节工作，汇总会计凭证，登记总帐;

9、对其他应收、应收帐款及时催收清理;按公司规定安排固定资产及库存材料等资产的盘点;

10、每月编制会计报表，确保报表数字真实，计算正确，钩稽关系清楚;

11、负责装订、管理会计档案;

12、清楚工程整体概况，包括规模、合同额、所需主要材料、开竣工时间及项目;

13、理解并清晰工程承包合同、明确回款条款、总包方代扣费用项目及税金缴纳方式、保函期限等，并结合合同督促项目部回款;

14、按照各工程预算进行工程成本的控制;

15、每月末及时督促各项目部报帐;

16、及时、准确核算各种原始票据，并制单入帐;

17、准确把握各项材料采购、分包劳务合同，按合同执行付款;

18、工程付款依据合同、财务帐、工程预算进行审核;

19、编制和执行财务收支计划，拟订资金筹措和使用方案;

20、进行成本费用控制、核算、考核，督促本公司有关部门降低消耗、节约费用，提高经济效益;

21、参与业务项目、采购部与材料供应商的结算;

22、认真贯彻国家的财经方针政策，执行会计制度和财务管理方法，监督执行会议;

23、完成领导布置的其他工作。

考勤制度

（1）考勤周期为每个自然月，即每月1日至当月最后一天。

（2）根据国家相关规定，门店实行每周五天工作制，作息时间为。在周一至周五由店面安排轮休两天，周六、周日不休息。

（3）公司下属门店员工的考勤由门店店长手工考勤，所有考勤表必须以公司人事部下发公司LOGO的考勤表为标准。店长休假由店长指定员工负责考勤。店长在月初制订本门店工作排班表，门店员工应严格按排班表上下班，如员工临时有事休假在确保有人换班的情况下，店长方能准假；门店员工如有加班则应填写加班审批表并报分管领导审核，门店上月考勤表、上月加班审批表、当月工作排班表在每月5号前提交人力资源部。

（4）员工必须严格遵守上下班工作时间，不得无故迟到、早退或旷工，未经允许不得擅自离开岗位。

（5）上班需严格按照店面作息时间规定，由店长负责登记每日出勤及请假情况，由人力资源部不定时抽查。员工考勤表字迹晰，严禁涂改，名字和员工本人身份证上的名字一致。

一、迟到

员工上班迟到时间在10分钟以内的，每次罚款10元。鉴于城市交通突发状况，员工每月前二次10分钟以内的迟到可免于处罚；超过10分钟至30分钟（含）者每次罚款20元；超过30分钟至1小时（含）者每次罚款50元以上者；1小时以上则按旷工半天进行罚款处理。在一个月内连续或累计迟到或早退3次以上，予以谈话并扣除本月所有奖金，负责人如有包庇加倍同罚。

二、早退

（一）未获得上级批准，提前30min内下班的视为早退。

（二）早退30min或超过30min的视为旷工半天。

（三）当月有早退发生则扣除当月的全勤奖。

（四）早退一次扣除一天的基本工资、津贴与补助，以及当天的销售提成。

（五）一年内累计早退三次或当月早退两次做解雇处理。

三、外出

（一）店员外出办理公事2小时内须由店长批准，超过2小时需门店经理批准。

（二）上班时间外出办理私事半小时以内需店长批准，超过半小时需要请假。

四、事假

（一）店员请事假必须提前申请，并填写“请假条”交予店长留底。

（二）如遇特殊情况未能提前请假的，必须在当班前电话通知店长，并在上班后当天补请假条。

（三）请假时间超过一天的应由店长批准。

（四）每月事假天数不得超过3天，超过3天以后做旷工处理。

（五）事假须扣除相应天数的基本工资、津贴与补贴，以及提成。

五、用餐

（一）店员用餐必须轮流替换，确保有店员在店，以防偷盗等事件发生。

（二）用餐时间40min，但不能在门店营业场所内就餐。

六、病假

请假三天以下的，应附上相关药店购药或诊所就医证明材料，请假三天及以上需出示正规医院（凡纳入医保范围的医院均可）病历及医生开具的请假建议条等相关证明，因病休假期间不包括法定假日和正常休息日。员工因违法乱纪、打架斗殴等个人原因造成伤病，不得按病假处理，肇事者按旷工处理并接受纪律处分。

病假期间扣除收入标准：折算后的日工资标准×请假天数×30%，扣除后余额不低于重庆市最低工资标准的80%。

七、旷工

（一）无正当理由而缺勤或未取得上级批准而缺勤的，做旷工处理。

（二）每月累计旷工不超过一天者，扣除旷工天数的3倍基本工资，同时扣除对应的津贴与补贴。

（三）当月有旷工发生，则扣除当月的全勤奖。

（四）当月累计旷工2天或当年累计旷工3天，予以辞退。

八、审批

（一）店员请假一天以内需店长批准。

（二）店员请班需店长批准。

（三）店员请假超过一天需要经理的批准。

（四）店长请休假需有经理的批准。

九、全勤奖

（一）当月在规定的上班时间内未出现任何迟到、早退、请假、旷工者，给予全勤奖。

（二）当月无论请事假或病假，均扣除本月100%全勤奖。

（三）当月旷工一次即扣除100%全勤奖。

为了规范医院会议流程，提高会议效益，统一会议管理模式，特制定本制度。

一、会议形式

(一)院办公会

由院长主持，所有院领导和办公室主任参加的，围绕党组会决定的重大事项，研究部署贯彻落实的具体意见和措施。

(二)科主任例会

由医院主要领导主持，全体院领导参加，所有职能、临床科室负责人参加。贯彻院长办公会研究决定的重要事项，研究部署和交流医院各科近期重点工作。

(三)全院大会

由院长主持，全体人员参加(值班人员除外)，传达贯彻上级重要指示、决定、决议，通报情况，分析形势，总结和部署全院工作。

以上会议均由院办公室统一负责安排，若职能科室需召开全院大会时，应报院领导批准，会议由该职能科室负责安排。

(四)部门会议

各部门召集召开的会议，由各会一边召集部门统一负责安排。

会务工作

1、会场布置，提前做好会场布置，包括总务科准备音响、话筒、矿泉水等;网络信息科准备PPT、LED;院办公室准备开水、纸杯等。根据会议要求，由院办公室准备鲜花、水果、横幅等;总务科准备盆栽等;宣传营销科准备指示牌等。

2、会议的通知，会议负责部门需提前与院办公室联系，协调会议场地，并且提前一天通知参会人员，通知内容包括：时间、地点、内容及要求。通知形式可采取电话通知、短信通知等。

3、会议考勤，会议负责部门需提前准备签到表，并提前15-20分钟开始签到，开会前2分钟停止签到工作。严格记录会议迟到及早退人员。

三、会议纪律

1、与会人员要提前到会，科室普通人员因故不能到会的，应向科主任请假，并报分管职能科室，经同意后方可请假。科主任分因故不能到会，报分管院领导请假，得到批准后根据要求派其他人员参加会议。

2、参会人员在会议期间要严格遵守会场纪律，认真做好记录，确保会议效益。按照《医院职工奖惩条例补充修正条款》规定，参会者不得无故迟到、早退。迟到、早退时间在10分钟内扣发当月效益工资100元，30分钟内扣发当月效益工资200元，1小时内扣发当月效益工资400元。1小时以上按旷工处理。

四、会议议程

1、院歌播放，根据会议类型大小，会前播放院歌，例如质量通报会暨经济运行分析会要例行播放院歌。

2、会议内容，由会议负责部门做好会议内容准备。

3、会议结束，待宣布会议结束后，参会人员方可离开。会议结束后会议负责部门工作人员清理未到会人员，并按照《医院职工奖惩条例补充修正条款》相关制度对迟到、早退、缺席人员予以通报、处罚。

2、医院每月、每年形成的.会计核算资料必须经过严格的审核、整理,按程序编号订装成册、归档管理。

3、各种财务会计档案保管期限届满需要销毁时,应按国家规定执行。销毁时由本单位档案部门会同财务科共同鉴定、编制造册,并报请上级主管部门批准方可进行。

4、财务人员调离和离职必须办理移交手续。

5、借阅财务会计档案必须履行审批、登记、注销手续。

6、对会计业务的重要核算资料要设专柜严密管理。其他会计档案管理事项按会计制度规定执行。

1、认真贯彻、执行国务院《放射性同位素与射线装置放射防护条例》、《放射事故管理规定》、《放射工作卫生防护管理办法》及国家有关规定;并主动接受、配合卫生、公安部门的监督和防护监测机构开展监测工作。

2、建立、健全放射源防护和安全管理档案，保证各项管理措施落实到位。并在当地卫生防疫部门指导下建立放射事故应急处理预案。

3、建立放射防护和安全管理组织，设立专(兼)职防护和安全管理人员，落实放射源管理责任制，确保放射安全防护管理人员能接受放射工作法规和安全防护知识培训，并有效地开展工作;每二个月至少对放射源的管理及防护情况进行一次检查，并有文字记录。

4、严格按放射安全、防护要求设置放射源和防盗、防丢失、防辐射设施，在放射源工作场所设立放射警告、警示标志，并有专人管理。

5、严格按放射性物质工作许可证规定的范围工作，不超许可范围工作。从事放射工作人员要及时办理放射工作许可证的申请、换证、复验审查、变更、注销等手续。

6、新、改、扩建放射工作场所时，及时办理预防性审批、验收等手续。

7、及时组织放射工作人员按时接受个人剂量检测、放射工作培训，并做好就业前、中、后的健康体检的组织工作;放射工作人员持证上岗。

8、未经卫生、公安部门批准，不得购买、转让、调拨、借用或自行处置放射源。

9、如发生放射源、设备遗失或者发生放射事故时，及时向卫生监督和公安部门报告。

1、医护人员在下列情况下应当洗手：

(1)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;

(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;

(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后;

(4)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;

(5)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手的方法是：

(1)采用流动水洗手，使双手充分浸湿;

(2)取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝;

(3)认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤(六步洗手法)为：

A、掌心相对，手指并拢，相互揉搓;

B、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行;

C、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓;

D、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

E、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;

F、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;

G。必要时增加对手腕的清洗。

(4)在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：

(1)取适量的速干手消毒剂于掌心;

(2)严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓;

(3)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：

(1)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;

(2)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;

(3)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;

(4)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;

(5)需双手保持较长时间抗菌活性时。

7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

一、职责单位和职责人

职责单位：黑河学院财务处。

职责人：承办人(a角、b角)、分管副处长、处长、分管副校长、校长、校长办公会成员。

二、权力行使依据

经费支出审批按黑河学院专项资金管理办法(试行)(黑院政发

三、审批条件和标准

(一)第四条“各类专项资金在学院统一安排下，由财务处负责资金管理和日常核算工作，项目资金务必按来源渠道和建设项目分别设账，单独核算，专款专用，学校任何部门和单位不得截留、挪用和挤占。”

(二)黑河学院专项资金管理办法(试行)第六条“学院专项资金主要用于重点学科建设(包括平台建设)、人才队伍建设、公共服务体系建设(包括网络

建设、图书信息建设)、基础设施建设。”

(三)黑河学院专项资金管理办法(试行)第七条“专项资金主要用于为完成该建设项目在实施过程中所发生的各项费用，包括业务费、设备购置费、修缮费等支出。”

(四)黑河学院专项资金管理办法(试行)第九条“专项资金不得用于各种罚款、还贷、捐赠赞助、对外投资、发放各种劳务奖金以及与建设项目无关的其他开支。”

四、所需资料

(一)项目申请书;

(二)项目计划任务书;

(三)黑河学院预算分配方案;

(四)可行性研究报告。

五、受理

专项资金支出受理时间按专项资金管理办法发布时间确定。承办人(a角、b角)对各部门申报材料进行形式审查，贴合相关规定，予以受理，要求经办人现场登记。材料不齐全的，当场一次性告知申请单位需要补正的资料。不贴合专项资金管理办法要求或弄虚作假的，不予受理，并说明理由。

六、核准与决定

(一)受理后，承办人(a角、b角)按要求审核申报材料后，报分管副处长;分管副处长同意后报处长审定，处长同意后报校长审定;

(二)承办人(a角、b角)根据处长意见，确定专项经费支出日程，由分管副处长审核，处长审定，报请校长确定后，支付中心电话通知各部门经办人。

七、审批时限

自受理之日起15个工作日内作出是否核准的决定，并在7个工作日内召开校长办公会组织审核，在审核后的一周内，正式通知各部门。

八、公开公示

本管理办法在黑河学院印发的财务处工作管理条例中长期公布，专项经费支出将在校内办公网上长期公布。

九、监督检查

按照《黑河学院关于执行规范权力运行制度监督检查办法(试行)》执行。

十、职责追究

按照《黑河学院关于违反规范权力运行制度职责追究办法(试行)》执行。

一、应配备符合要求的底垫、货架及避光、通风调温等药品储存设施，在库药品应堆放整齐,离地距离不小于10cm，离墙顶、散热器及墙壁距离不少于30cm。

二、在柜(架)药品应分品种按批号分开堆放。药品与非药品、内服药与外用药分开存放，易串味药品、中药材、中药饮片以及危险品等应分开存放。

三、二类精神的药品、医疗用毒性药品等特殊管理的药品应专柜存放，专人上锁保管，专帐记录，帐物相符。

四、应设置与其开展的诊疗业务相适应的药房、药库，并根据药品储存要求逐步做到设置常温库(0-30摄氏度)、阴凉库(不高于20摄氏度)、冷库(柜台)(2-10摄氏度);药房、药库相对湿度应保持在45%-75%之间，药房、药库应配备温湿度检测设备。药品养护人员，每天上下午应对药房、药库各进行一次巡行，并认真做好温、湿度记录。发现温、湿度异常，应立即采取措施进行调节。

五、药房应做好防尘、防潮、防污染及防虫、防鼠等相应的管理工作。

第一章安全工作总则

一、为确保医院人员、物资、财产和医院管理安全,保证医院各项工作的顺利进行,根据有 关安全工作法规制度,结合医院工作实际,制定本制度汇编。

二、安全工作是医院全部工作的重要组成部分,要贯穿到工作的方方面面,落实到各科室、

各岗位、各人员及各项工作之中。任何人员、在任何时候、任何情况下,都要十分重视安全 工作,不得有任何的麻痹绕幸心理和疏忽大意。

三、坚持"预防为主"的安全工作方针,在思想上、认识上筑牢安全防线,筑起安全预防坝

堤;在物质上、技术上打牢安全防范基础,提供安全预防保障;在人力上、精力上投入安全

预防力量、提高安全预防警觉;在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。

四、大力推行安全工作目标管理责任制,将安全工作的目标分解到科到人,将安全工作的

责任落实到人头,建立全方位、全时制的安全工作网络,努力创建平安型医院。

疏忽大意。

三、坚持"预防为主"的安全工作方针,在思想上、认识上筑牢安全防线,筑起安全预防坝

堤;在物质上、技术上打牢安全防范基础,提供安全预防保障;在人力上、精力上投入安全

预防力量、提高安全预防警觉;在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。

四、大力推行安全工作目标管理责任制,将安全工作的目标分解到科、到人,将安全工作的

责任落实到人头,建立全方位、全时制的安全工作网络,努力创建平安型医院。

第二章 安全宗旨和目标 一、坚持安全工作为医院建设、改革、发展服务,为人民群众、广大患者和职工服务的宗旨。

二、全院人员必须牢固树立"安全第一"的思想,坚持以人为本的安全理念,把安全工作放

到十分重要的位置,把人的安全放到重中之重的位置,在进行各项工作时保证安全,在确保 安全的基础上认真做好各项工作,做到安全和工作"两不误"。

三、安全工作的主要目标:围绕"没有危险、不受威胁、不出事故"的安全工作内涵,努力

达到全院年度安全工作实现"五无"即:无我方有责任的政治案件、无我方有主要责任的刑

事案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的二级以上医疗事故和严重医疗

纠纷、无我方有主要责任的行政事故、生产事故、交通事故以及消防、偷(被)盗、食物(药 物)中毒、触电、气体泄漏或爆炸、斗欧等严重事故。

四、各科室要按照各自工作范畴和工作责任,做好本范畴内的政治、行政、医疗、生产以及

人、财、物和行为安全管理工作,防止各类案件、事故的发生,具体目标是:

1、办公室:年度内无责任性行事故,无影响医院形象和声誉的、影响全院工作有效进行的责 任性党政管理工作差错事故。

2、人事科:年度内无人事管理、执业管理、劳资管理、社保管理方面的责任性差错事故和严 重纠纷。

3、宣传科:年度内无正反宣传方面的失实、失策、失度责任性差错事故及违反广告法的虚假、 误导性广告责任事故。

4、经管科暨行政监察审计室:年度内无经济运行管理和经济考核方面的责任心严重差错事故,

无行政监察失察、审计失真、失职、失误、监察不到位导致发生的责任性监察审计差错事故 和严重问题。

5、纪检监察科:年度内无授理投诉、接待来访、查办案件和查处问题方面的责任心、人为性

严重差错事故以及因此而导致发生的其他连锁事件和严重问题,无对党员、领导干部监督失 察而发生的责任心案件及严重问题。

6、司机班:年度内无由我方负主要责任的等级车辆事故、车辆机械事故以及违反交通法规的 规定、制度的严重问题,无领导和工作用车方面的严重责任问题。

7、财价科:年度内无现金、资产、帐务管理方面的责任心差错事故,无财务工作人员监守自

盗、贪污挪用、私报公款、收支差错导致医院或患者利益严重受损等严重问题,无乱立项目、

乱设价格、乱收费用因而导致发生经济责任事故和严重经济纠纷问题,无违反财务法律、法 规、制度导致发生的经济案件。

8、总务科:年度内无水、电、气断供及水、电、气机械设备设施方面的责任心严重事故,无

物资采购及供应方面的严重差错问题,无采购中收受"回扣"的商业贿赂问题,无在检修、 维修方面的生产事故。

9、基建科:年度内无因监督管理不到位出现责任性严重工程质量问题和生产事故,无在工程、 维修项目承发全方面收受商业贿赂等问题。

10、保卫科:年度内无因检查、巡查、监控不到位出现被盗、失火及安全生产、人为破坏等

方面的责任事故,无保卫人员参与各种不利于治安、安全方面的严重问题。

11、信息中心:年度内无因安装、检查、检修、调试、监控不到位和操作规程、编程不正确

发生网络失灵、内部病毒侵害、数据丢失以及信息发布方面的严重错误的案件,无信息工作 人员违反法规制度发生治安、安全方面的严重问题。

12、医教科:年度内无因管理、监督不到位发生责任心等级以上医疗事故和严重纠纷,无医

务人员违反医疗制度、技术规范和医疗职业道德发生的严重工作差错和责任事故。

13、护理部:年度内无因护理管理不严、执行医嘱不严、护理不到位发生医疗事故和严重医

护患纠纷,无护理人员违反卫生法规、护理规则、操作规程和职业道德发生严重责任心差错 故,无因对实习、进修人员管理失控导致发生事故和严重问题。

14、院感科、预防保健科:年度内无因院内感染控制不严、预防不力,导致发生责任性严重

感染事故、传染病流行以及医疗纠纷,无因制度不健全不落实和违反操作规程和职业道德, 导致发生严重责任性工作差错和严重问题。

15、门诊部:年度内无因违反医学原理和医疗技术操作规范失诊、误诊导致发生责任心严重

医疗差错、事故和纠纷,无因违反各项医疗核心制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问 题。

16、住院部:年度内无严重责任性医疗事故和医疗纠纷,无因违反医疗制度和医疗职业道德 发生严重工作差错和问题。

17、药浴科:年度内无责任性药浴医疗事故和严重医患纠纷,无因洗浴医疗保护措施不到位

及药水压力容器使用维护不当发生意外伤害事故,无违反医疗制度和医疗职业道德生严重 工作差错和问题。

18、外治科:年度内无责任性外治医疗事故和严重医患纠纷,无违反医疗制度和医疗职业道 德发生严重工作差错和问题。

19、外科:年度内无责任性手术医疗事故和医患纠纷,无违反手术等级管理制度、患者及家

属签字同意制度发生责任性严重工作差错和问题,无收受"红包"等严重违反医疗职业道德 的问题。

20、麻醉科:年度内无违反麻醉技术规范和操作规程导致发生的责任性医疗事故和纠纷,无 收受"红包"等严重违反医疗职业道德的问题。

21、内科及各临床专科:年度内无违反医学原理和医疗规范导致发生责任心医疗事故和医患

纠纷,无收受"红包"等严重违反医疗职业道德的问题,无错诊、误诊以及使用违规药品导

致发生的责任性严重工作差错和问题,无推销个人或非法使用药品导致发生的其他严重问题。

1、各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术指导及行政管理，保证门诊工作的正常运行。

2、各科应确定一位思想素质好、业务技术过硬的中级职称以上人员担任门诊组长，协助科主任做好本科门诊管理工作。

3、各科室参加门诊工作的医务人员，必须服从门诊部的统一管理和协调。

4、门诊医护工作应由有一定经验的医护人员担任，各科每工作单元应由副高以上人员坐诊，主任医师、副主任医师每周出门诊量不得少于2个工作单元，主治医师和副主任医师门诊量应占科室门诊量70%以上。

5、要认真诊查，规范书写门诊病历，各科门诊组长负责本专科门诊医疗质量的检查、把关;对确诊有困难的疑难重症病人，应及时请上级医师诊视;凡连续三次门诊后仍不能确诊者，由首诊科室副高以上人员提出门诊疑难病例会诊。

6、各科门诊不得擅自限号、停诊，若必须取消该专科门诊时，必须书面报告门诊部，说明原因，方可执行。

7、门诊医师因各种原因需停诊或换诊者，必须在开诊前24小时用“换诊通知单”通知门诊部，通知单要求有科室主任签字，换诊人员原则上要求与停诊者为同级职称。

8、上午10：30或下午4：00以后，若门诊仍有大量病人时，门诊部应立即通知各科增援，各科主任应积极配合，并及时抽调人员支援。

9、门诊医师应与病房加强联系，根据病床使用及病员出院情况，有计划地收入病人。

10、门诊医师应科学、合理用药，尽可能地减轻病人负担，在病人转入社区时要提出诊治意见。

11、毕业三年内的青年医师和进修医师不得单独出门诊，随上级医师出门诊时，门诊组长应负责对其介绍本专科门诊诊疗流程及有关门诊工作的规章制度，并在业务技术上负责把好关，低职称人员不许看高职称号。

12、各科派到门诊上班的医师必须自觉遵守劳动纪律，不得随意迟到、早退、脱岗等。若兼顾其他工作(如病房工作)时，必须事先安排好，不得影响门诊工作。

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。