2021年医疗机构病历管理规定(合集20篇)

不合格药品、医械处理制度

1、为加强不合格药品、医械管理，防止不合格药品、医械用于临床，保证药品、医械的质量，特制定本制度。

2、不合格药品、医械是指入库验收时不合格或合格的但在本院贮运过程中发生了破损、变质、过期、污染。发现不合格药品、医械不得验收入库、付款。在库检查发现的不合格药品、医械要立即转至指定区位存放，并立即通知业务相关部门及时退货或报废处理。

3、不合格药品、医械必须分队单独存放，严格执行色标区别，专帐管理，定期盘点。

4、凡未立帐的不合格药品，每月填制报表，报送财务部门处理。

5、以不合格药品、医械，确定为废品的，经办理报损审批手续后，每半年由各相关班组填报废品销毁申请单，由医院办公室组织医务、财务等相关部门一起监督销毁，妥善保存销毁凭据。

6、凡不合格药品、医械，各部门不准调配和使用，药库有权拒绝发货。如经过重新鉴定或返工整理后确认为合格品，必须重新办理合格品入帐手续后，才能转为合格品存放、调配和使用。

7、如发现不合格药品、医械帐货不符，保管人员必须立即向负责人报告，及时追查不符原因，防止不合格药品、医械流向社会。

一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)

1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。

2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。

2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。

3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：

1、 完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、 影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。

3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。

4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。

六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。

七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批;

医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。

八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。

九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。

对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。

十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。

1、医护人员严格遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程，采取标准预防措施认真洗手或进行手消毒。

2、医务人员上班时间要衣帽整洁，公共场所应及时脱去工作服。

3、病房内收住患者应按感染于非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表上有标记；凡遇有炭疽、气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应单独安置，严密隔离，处置后进行严格终末消毒。

4、医务人员进入感染患者病房，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，并要时穿隔离衣、戴手套等。

5、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，进行空气消毒每周一次。治疗室、换药室坚持每日清洁、消毒一次；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。住院患者（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣物），患者出院、转院、转科、死亡后行终末消毒。

6、患者的病员服、被单每周更换一次。污染时及时更换，脏被服放于污物袋内。

7、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标记，专人负责回收。

8、对特殊感染患者要严格限制探索及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

9、遇有多重耐药菌感染患者，应严格执行接触隔离并悬挂标识，患者尽量置于单间，与患者直接接触物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用并每日消毒，加强手卫生、无菌操作和环境清洁消毒。

10、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

11、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

12、病房及卫生间的他拖把等卫生清洁用具，应分开使用，标记清楚。用后消毒液侵泡，清洗后晾挂备用。

13、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1~2次。病床湿试清扫，做到一床一巾，每日1~2次。

14、治疗室、换药室、手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、ICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室及特殊感染者按相关消毒隔离要求执行。

15、灭菌物品（棉布包装材料和开启式容器），温度25°以下，有效期为10d—14d；抽吸的药液、开启的静脉输入用无菌溶液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用；碘酒、酒精应密闭保存；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；体温计等用后应立即消毒处理。

16、病区治疗车、换药车及病房门口应配有快速手消毒剂等。

第一章总则

第一条为加强四川宏华石油设备有限公司(以下简称“宏华公司”或“公司”)的企业文化建设，塑造推动宏华公司发展的企业文化，鼓舞和激励集团员工，特制定本制度。

第二条本制度对宏华公司企业文化发展的内容与实施做出规定，是宏华公司开展企业文化工作的依据。

第三条本制度一经制定，宏华公司和各控股子公司必须遵照执行，宏华公司与各子公司依照本制度享有相应的权利，同时也必须履行相应的义务。分公司若未特别提及，等同于子公司运用本制度。

第二章企业文化管理机构

第四条宏华公司总经理办公会是公司企业文化管理的最高决策机构，其职责包括：

（1）审议确定宏华公司企业文化核心内容；

（2）审批宏华公司各项企业文化管理制度；

（3）审批宏华公司企业文化发展规划；

（4）审批宏华公司企业文化年度工作计划；

（5）对相关宏华企业文化的各项重大事项进行决定。

第五条宏华公司总经理办公会在审议宏华企业文化建设议题时，子公司相关负责人应列席并参加讨论。

第六条宏华公司办公室是宏华企业文化管理的执行机构，在宏华公司总经理领导下开展工作，其职责包括：

（1）研究和制订宏华公司企业文化核心内容；

（2）制订宏华公司各项企业文化管理制度；

（3）制订宏华公司企业文化发展规划；

（4）制订宏华公司企业文化年度工作计划；

（5）制订宏华公司对内对外宣传规范，并监督执行；

（6）组织进行对宏华公司企业文化重要议题的相关研究；

（7）开展公司对内对外企业文化宣传，组织公司企业文化活动；

（8）审核子公司对外宣传内容，支持子公司开展企业文化活动。

第三章企业文化理念管理

第七条宏华公司文化理念是指宏华公司的企业愿景、企业使命、核心价值观、经营哲学、管理思想等企业文化核心内容。

第八条宏华公司办公室是宏华公司企业文化理念管理的执行机构，办公室应充分调研国内外先进企业文化，总结宏华的经验和特点，研究制订符合宏华发展战略的企业文化核心理念。

第九条办公室在开展企业文化工作中，应深入实际调研分析，了解员工的思想动态，分析公司所处产业的特点，广泛听取子公司的意见和建议，提炼宏华企业文化的核心思想，使宏华公司的企业文化理念能够切合企业实际，对宏华公司的发展起到重要的推动作用。

第十条子公司应为宏华公司办公室的工作提供充分支持和密切配合，积极提供建议和意见。

第十一条公司总经理办公会负责对宏华公司企业文化理念进行审议和确定；总经理办公会审议确定的宏华公司企业文化理念将作为宏华公司企业文化工作开展的依据。

第四章企业文化制度管理

第十二条宏华公司企业文化制度是公司企业文化理念的表达和规范，必须与企业文化理念保持一致。

第十三条宏华公司的企业文化制度系统涵盖下述三个领域：

（1）企业文化核心理念规范。该制度对企业文化核心理念进行了设计，是企业思想文化塑造的基础；

（2）企业员工行为规范。该制度对企业员工行为规范进行了设计，是企业行为文化塑造的基础；

（3）企业特殊风俗制度。该制度在对内工作上，对企业教育培训、仪礼仪式、服饰、体态语言、工作场所相关规范做出规定；在对外工作上，对企业营销观念、服务规范、公共关系、银企关系、公益活动、文化传统做出规定，是企业风俗文化塑造的基础。

第十四条宏华公司办公室是宏华公司企业文化制度的编制和监督机构。相应管理制度经公司总经理办公会审批生效后，办公室负责推动落实。

第五章企业文化器物管理

第十五条宏华公司企业文化器物是宏华集团企业文化的外在表现形式。通过对相关器物的设计，可以直观、生动地表现宏华企业文化的核心思想。

第十六条宏华公司企业文化器物系统包括如下内容：

（1）企业名称（全称、简称）、企业标识、品牌标志图案；

（2）企业标志标准字体、标准色、组合规范、辅助图形；

（3）企业象征图案；

（4）企业宣传标语；

（5）企业容貌。

第十七条宏华公司企业文化器物系统应用范围包括：

（1）办公用品、事务用品；

（2）企业证照、文件类；

（3）交通运输工具类；

（4）指示、标识类；

（5）广告展示陈列类；

（6）商品及包装类；

（7）服饰类；

（8）公司出版物；

（9）公司礼品；

（10）公司网页；

（11）其他。

第十八条办公室是宏华公司企业文化器物的设计管理机构，组织设计单位对企业文化器物进行设计。各项设计经总经理办公会审议认可，办公室负责推动落实。

为了加强计量监督管理，保障国家计量单位制的统一和量值的准确可靠，确保医用计量器具在医疗诊断和治疗中准确、安全有效，特制定本管理制度。

一、组织机构

医院设立计量管理室，归属于医疗设备科，是医院的职能管理部门，设备科长在分管院长的领导下全面负责医院的计量管理工作，计量管理员负责具体的实施工作，各科室的护士长或科主任负责本科室的计量管理工作。

计量管理室的工作职责：

(一)宣传、贯彻实施《中华人民共和国计量法》，对计量实施监督管理。

(二)制订本单位医用计量器具的管理制度，报院长批准后实施。

(三)统一管理医用计量器具的申购、采购、验收、入库、贮存、发放、降级和报废的各个环节。

(四)组织对计量器具确认间隔，以保证在用计量器具的准确可靠。

(五)做好计量资料、档案的管理工作。

(六)做好计量器具的维护保养及维修管理，确保计量器具始终在合格的情况下使用。

(七)做好法定计量单位的管理。

(八)做好计量人员的管理。

二、计量器具管理工作制度

(一)属于强制检定的计量器具应由专人(计量管理员)负责管理和协调。

(二)在上级计量部门的监督和指导下，医院计量室按照《计量法》的要求和有关的规定，统一管理全院的计量工作。

(三)统一建立全院强制检定计量器具的台账、分户账、分类账，保管好有关的技术档案和检定证书。

(四)加强与计量检定部门的业务联系，做好年度强制检定计量器具的周期检定工作。

(五)随机地对在用计量器具进行抽检，停止使用超期或不合格的计量器具。

(六)对违反计量工作制度产生的后果，报领导作相应的处理。

三、计量器具的采购、验收、入库、降级和报损制度

(一)采购

1.证件的查验

对国产计量器具应查验计量器具生产许可证及制造计量器具许可证标志CMC;对一次性强检的计量器具应查验CCV标志;对列入《中华人民共和国进口计量器具型式审查目录》内的进口计量器具，在购置前应查验由国务院计量行政部门颁发的《中华人民共和国进口计量器具型式批准书》，采购符合计量管理和技术要求的计量器具。

2.技术要求的把关

购置时，要审查计量器具的型号、规格、精度等级、测量范围、计量性能等，以保证计量性能的准确可靠。

(二)验收

1.查验产品说明书、计量检定证书、合格证、计量器具生产许可证及标志等文件资料;

2.按产品的技术条件，对照说明书逐项进行测量、验收;

3.填写安装、验收报告。

4.若强制检定的计量器具，首次使用前(有出厂计量检定证书的除外)，应送有资格的计量检定部门进行检定。只有检定合格的计量器具才能投入使用。

5.对验收或检定不合格的计量器具，不得入库并作退货处理。

(三)入库

验收和检定合格后的计量器具方可入库，并做好财务入账。

(四)贮存

计量器具的贮存应严格按照该产品要求的环境条件(如温度、湿度、抗电磁干扰、清洁、防震等)贮存，并注意放置方向。

(五)领用

领用前对计量器具要进行统一编号，由计量管理员建立台账并编制周期检定计划。发放时，要提醒操作者使用的注意事项，必要时，制订操作规程，以便正确操作和使用。

(六)降级处理

在用计量器具检定后不符合精度、准确度要求时，应进行修理，若修理后仍达不到原精度或准确度等级的，或在用的某几项指标合格，其余指标不合格者，应予以降级使用，在计量器具历史记录卡中作好记录。

(七)报废

对于检定后不符合精度或准确度要求的计量器具，经修理仍达不到最低精度或准确度要求的，应予报废。报废手续按医疗设备报损、报废制度执行，待有关部门批准后，在计量台帐及财务账目中注销。

四、计量器具的使用、维护、保养制度

(一)使用计量器具的部门，必须做好计量器具的使用与保养工作，制订出相应的使用操作规程，由专人负责，并严格按照说明书及操作规程进行操作。

(二)所有计量器具都应建立使用记录和定期维护保养;常用计量器具应每次使用后擦净保养，不常用者应定期做通电试验。

(三)存放计量器具的场所，要求清洁卫生。温度、湿度要符合检定规程的规定，并保持相对稳定。易变形的计量器具，要分类存放，妥善保管。严禁计量器具与酸、碱等腐蚀性物质及磨料混放。

(四)在用计量器具必须有计量鉴定证书和合格标记，发现合格证书丢失或超期，要及时查找原因，办理补证手续。

(五)计量器具发生故障时，应及时报计量管理员处理，各使用部门无权擅自修理计量器具。精密贵重仪器经主管领导批准后送修，并做好记录。

(六)计量器具的外协修理

本单位不能修理的计量器具，应委托已取得《修理计量器具许可证》的单位并由质量技术监督部门认可的单位修理，并有被委托方的检修证书。修理后应开具合格证书。

(七)有下列情况之一的计量器具不得使用：

1.未经检定或检定不合格;

2.超过检定周期;

3.无有效合格证书或印鉴;

4、计量器具在有效使用期内失准、失灵;

5.未经政府计量行政部门批准使用的非法定计量单位的计量器具。

五、计量文件、技术档案资料管理制度

(一)计量资料档案由计量管理室兼职计量管理员专人负责收集、保管和建立。

(二)计量器具资料档案与医疗设备档案相配合构成完整的计量档案。

(三)计量器具的档案内容

1.如计量器具是固定资产，则按医疗设备档案内容建立档案外，还应有检定证书等。

2.如计量器具是低值易耗品，则档案内容应包括申购合

同、说明书、合格证、检定证书等。

(四)计量器具的台帐包括：

1.计量器具管理目录;

2.计量器具管理台帐;

3.工作计量器具分户管理台帐;

4.计量器具历史记录卡;

5.计量器具周期检定计划表。

(五)按规定的保存时间保管好计量文件和技术档案资料，若销毁档案资料须经批准。

(六)对发生丢失计量档案的事件，应做好记录、查清原因再追究责任。

(七)需要查阅档案文件资料，履行借用手续，以防丢失和损坏。

六、计量管理实施细则

(一)强制检定

1.对在册的强检计量器具应有送检年度计划明细表。

2.所有强制检定的计量器具应按规定的确认间隔(即检定周期)进行检定。

3.对送检的计量器具应作出受检率(送检数/在用数)、合格率(检定合格数/在用数)的统计表。

4.工作计量器具应连续定期检定，并保存好检定合格证或校对记录。

(二)计量器具的标记管理

1.对所有计量器具试行A、B、C等标志管理，A类代表强检计量器具，B类表示依法管理计量器具，C类表示一次性或指示性计量器具。

2.对强检计量器具试行彩色标志，合格的标记用绿色，准用标记用黄色，不合格禁用标志用红色。

(三)不合格计量器具管理

1.对不合格的计量器具应有禁用红色标记，停止使用，隔离存放。并设立专用不合格计量器具禁用、停用登记本。登记本内应记录名称、使用部门、检定日期、检定单位、检定人、不合格原因、处理意见、最后结论、备注等内容。

2.不合格计量器具经修理并检定合格后，可再次投入使用，把维修报告及检定证书存档。

七、中药配方计量数据管理

中药配方计量准确性应符合规定要求。

八、法定计量单位管理

(一)各种文件、处方、医疗规范、统计资料等应使用法定计量单位。

(二)使用非法定计量单位应经质量技术监督部门同意并备案。

九、计量人员管理

(一)确定兼职计量管理员，具体负责计量管理工作。

(二)有计划地对计量人员进行培训，检定持证上岗。

十、计量事故管理

在医疗过程中，可以是因医疗计量器具准确度或其他计量问题，而引起的医疗纠纷或医疗事故。如发生这种问题,可按以下方法处理：

(一)处理计量纠纷的方式有检定和调解，首先要查清事实、分清是非、明确责任，在相互谅解的基础上促使双方当事人解决问题。

(二)计量调解是由县级以上质量技术监督局对计量纠纷双方进行的调解。根据计量纠纷的特殊情况，计量调解一般应在仲裁检定以后进行。

(三)仲裁检定是指由县级以上质量技术监督局用计量基准或者社会公用计量标准所进行的以仲裁为目的的计量检定、测试活动。仲裁检定可以由县级以上质量技术监督局直接受理，指定有资质的计量检定机构进行。

(四)情节严重并引起医疗事故，应保护现场，以便有关人员前来找出事故原因并记录;按照国家的相关法律处理。

(五)一般事故如是人为因素引起，则对当事人给予相应的处理;对于管理不善引起的，应分析原因，并制定相应的管理制度，以免类似事件的再次发生。

1、 各科室负责人要认真抓好本辖区的卫生保洁工作，积极组织并带头参加周末卫生大扫除。

2、 各科室要认真做好垃圾分类工作，所有医疗垃圾必须装入黄色垃圾袋，交专人收集。禁止一次性工作帽、手套、棉签、纱布等医疗垃圾乱丢乱扔。

3、 各科室室内要保持整洁干净，无蜘蛛网、无蟑螂、无烟头、无“牛皮鲜”，地面无垃圾，墙面无灰尘，无卫生死角，做到窗明几净六面光。

4、 各科室清洁用具要定期消毒，防止交叉感染。

5、 各科室室内禁止吸烟，全体工作人员要成为“戒烟劝导员”，把“无烟医院”落到实处。

6、 各科室要负责保持辖区内公共设施完好，如有损坏要立即报告相关职能科室。

7、 各科室要做好室外包干区域的卫生保洁工作，做到无杂草、无垃圾。

8、 各科室要协助保卫科做好车辆整治工作，不乱停乱放，要定点停放、秩序井然。确保急救通道畅通无阻。

一、从业人员

至少有一名具有执业医师以上资格的医生; 至少有 1 名执业护士。从业人员执业期间必须统一着装(白大挂) ，配戴统一格 式的胸卡。

(两人均需执业注册)

二、业务用房

业务用房面积不少于 60

平方米，诊室、治疗室、药房、消毒供应室、处置室五室必须各自相对独立，诊室应位于前排，五室布局合理，并有统一规格的醒目标志牌。五室应与家庭生活区分开独立设置，各室的地面、内墙要硬化防潮、保持卫生，消毒供应室应保持密闭无菌。

三、基本设备

1、诊室：至少有检查床 1 张、诊断桌椅 1 套、资料柜 1 个、候诊椅 2 张、听诊器 1 付、血压计 1 台、身高体重计 1 个、出诊箱

1个、有盖污物桶 1 个、紫外线消毒灯 1 台，以及满足需要的体温计、压舌板。

2、治疗室：至少有紫外线消毒灯 1 台、注射台 1 张、注射凳 1 条、敷料碗 2 只、敷料槽 1 个、敷料镊 2 把、止血钳 1 把、 手术剪 1

把、有盖方盘 2只、有盖污物桶 1 个，及满足需要的冷藏设施、一次性注射器、输液器等器械物品。

3、药房：中、西药品柜(橱)至少 1 个(不得沿街设置透明药柜) 。

4、消毒供应室：高压灭菌锅 1 台、密闭式无菌物品存放柜 1 个、紫外线消毒灯 1 台。

5、处置室：有满足需要的有盖医疗垃圾存放桶、紫外线消毒灯 1 台。

6、配有灭火器、固定电话，以及其它与开展诊疗科目相应的其它设备。

四、药品管理

在依法核定的诊疗范围配备药品，进药渠道合法，药品明码标价，无过期、淘汰、变质等假劣药品。

五、门面装饰

1、室外：按照卫生行政部门核定的名称、执业科别，制作风格统一、式样一致，内容规范的个体诊所招牌和灯箱标示。

2、诊室：配有统一规格的卫生宣传栏和收费公开栏，悬挂高度适中，便于群众查阅;卫生宣传栏内健康教育宣传材料张贴整齐美观，每月至少更新一次;收费公开栏内药品价格和医疗服务收费标准字迹应工整清晰，收费标准符合规定;统一制作的有关制度牌应上墙，且张贴整齐美观。

六、规章制度

市卫协会统一收集制定有各项规章制度、

人员岗位责任制和国家制定认可的医疗护理技术操作规程，汇编形成《石狮市个体诊所规章制度汇编》后，统一下发各诊所。各诊所同时应配有统一格式的处方、门诊日志等医疗及药品管理文书资料。

(一)基本制度

1、个体诊所任务

2、个体诊所医德规范

3、个体诊所医疗管理制度

4、个体诊所药品管理制度

5、个体诊所消防安全制度

(二)卫生防疫专项制度及表、簿、卡

1、制度：传染病疫情报告制度，消毒隔离制度，突发公共 卫生事件流程图。

2、表、簿、卡：传染病报告卡、登记簿、疫情报告单;健康教育处方、健康宣传栏本底资料。

(三)医疗管理专项制度及相关资料

1、制度：门诊登记制度、处方管理制度、查对制度、消毒 工作制度。

2、技术操作规程：消毒隔离操作规程、清创缝合操作规程、无菌操作规程、常用试敏药物操作规程表、急诊抢救示意图。

3、相关资料：门诊日志、出诊登记本、门诊病历、处方、 紫外线消毒登记本。

(四)药品(药械)管理专项制度及相关资料

1、制度：药品不良反应监测管理制度、重大质量问题与质量事故的报告与处理制度、药品购进管理制度、 药品采购员责任、

药品储存管理制度、质量信息管理制度;医疗废物管理制度。

2、相关资料：药品购进质量验收登记本、临近有效期药品 验收情况登记本、药品不良反应/事件报告表、一次性使用无菌医疗器械验收记录本、 医疗废物处置登记本、

医疗废物消毒记录、 医疗废物回收登记本。

七、卫生环境

环境美化，地面平整无垃圾杂物，墙壁清洁无乱贴乱画，门窗洁净无蛛网浮尘，诊具整齐无灰尘，器械干净整洁，物品摆放有序，所内有卫生间。

八、注册资金

注册资金不少于 5 万元。

为了进一步维护我校日常教学工作正常有序地进行，为了建立一支高素质、高效率、具有较强团队凝聚力的教师队伍，经校长办公会讨论同意，特制订本制度。

（一）教育教学管理制度

一、教学计划

1.应按照培养目标及学生的具体情况，制定教学工作计划。

2.教学计划的内容：

（1）培养目标，基本要求；

（2）课程设置；

（3）教学进程；

（4）必要的说明。

3.根据教学计划及教学任务，认真分析教材，联系学生的实际，制定本学科教学计划。

二、教材：选用符合学情的教材或者自编教材。

三、课堂教学

教师应通过多种途径听取学生、学生家长对教学工作的意见和要求，及时改进教学工作和管理中存在的问题。要不断转变教学观念，改进教学方法，整合现代信息技术，提高课堂教学效益。对积极参与教学研究和教学改革的教师应给予鼓励与支持，对教改效果显著，教研成果突出的教师，根据机构奖励机制予以相应奖励。

四、业务培训及学习

1.定期组织老师参加各类教研培训及学习，提高老师的综合能力。

2.结合教学研究课题，每学期有计划、有目的地组织一定数量的教学研究课、示范观摩课，并形成制度。要组织好评课活动，要重视总结和推广优秀教师的经验。

五、上课时间与教室：

上课时间主要是利用学生业余时间，如周末及寒暑假等等，上课的教室要做到宽敞、明亮、卫生、干净、整洁，同时要在上课前对教室卫生进行全面清扫、消毒，对教学设施和设备提前做好检查和准备。

六、学生安全保障：

1.搞好学生的安全工作是学校开展各项工作的前提,全体教职工必须高度重视,时刻注意消灭各种安全隐患,真正做到防患于未然,人人参与,齐抓共管。

2.学生在上课前10分钟到教室，校门口及教室内应有值勤教师巡视,对出现的问题及时做出处理。下课后,各带班老师应及时组织学生有序地离开学校,低年级学生应在家长陪同下离开。无特殊情况,学生下课后应及时回家,不在学校逗留。确需晚走的学生,老师应提前与家长进行沟通后做出安排,杜绝各类安全隐患,确保学生在校期间的安全。

3.课间：班主任应提醒同学不要在教室、楼道内跑跳、玩闹;出教室后在楼道内要靠右行,不拥挤;不在楼梯等危险处打滑;不爬窗台;不做没有安全保障的,带有危险性的活动。

4.各科教师根据教学管理规定，在开学初订出切实可行的教学计划、教学进度,认真执行“备课”、“上课”、“辅导”、“考核”等规定。

七、备课要求：

五备：备课要备目标,备教材,备学生,备教法,备学法。

三设计：备课要做到精心设计教学情境,精心设计教学方法,合理运用辅助手段(如教具,媒体等)。

二小结：每节课(或每课书)后小结教学的点滴心得,体会，及时小结学生的反馈信息。

一储备：每位教师要有不少于一周的教案储备,杜绝不备课就上课或课后补备的现象。

教案编写原则:符合科学性，依据课本,避免知识上的错误；加强创新，构思巧妙,避免千篇一律；注意差异性，各尽所能,避免全搬教参,千人一面；强调操作性，着力设计教学环节,设计学生活动；考虑变化性，灵活运用,避免死板教条；每个教案要写清课题、教学目标、课型、重难点、教具准备、教学过程、课后小结等。

八、上课要求：

1.做好上课准备(准备教材,教具,作业本,媒体设备等);课前10分钟,教师进入教室。

2.不提前下课,不拖堂,中途不得无故离开教室。不得将手机等通讯工具带入课堂（若带入课堂需设置在静音）,不准坐着讲课。

3.课堂上必须使用礼貌用语,讲究语言艺术。讲课要目标明确,重点突出,知识正确,注重能力培养,加强综合实践,争取良好的教学效果。

4.做到教书育人,注重学生动机、兴趣、习惯、信心等非智力因素的培养。

5.教育得当,发挥教师主导和学生主体作用。课堂结构合理,组织严密。教法灵活多样,符合教材,学生和教师实际。教学信息多项交流,反馈及时,矫正奏效。

6.文明施教，教学民主,师生平等,课堂氛围融洽和谐,秩序井然。对学生全面负责,不体罚或变相体罚,不讽刺挖苦,不随便让学生停课或赶出教室,注意保护学生的姿势和视力。

九、辅导学生要求：

因材施教,做好培优补差工作,对班内优秀生和学困生心中有数。建立“学困生档案”加强对学习有困难的学生的辅导,掌握鼓励手段,讲究方法,耐心讲解,讲求实效。

十、补课要求：

对缺课的学生及时补课，必须认真，详细的对其所缺课程进行教授。

十一、电访、家访要求：

定期对每位学生的学习情况给家长做汇报，做好与家长的交流和沟通，及时了解学生多方面的情况，以便更好的开展教学。

（二）教职工管理制度

1.教师必须按规定的时间参加集体学习和各教研组织的听课，评课，集体备课，业务讲座等活动，抓好每一堂课的教学质量，做到不迟到，不早退，不无故缺席，因病，因事不能参加学习的要提前履行请假手续。

2.集体学习时，必须遵守纪律，聚精会神，作好学习记录，学习时不干与学习无关的事，学习时间要关闭手机，不能会客。

3.例会不得迟到，早退或中途离开，会议没有宣布散会。自行离开的视为早退处理，迟到、早退、无故旷会一次扣50元。

4.教师衣着8不能：低腰、低胸、透明、紧身、下摆喇叭超大的裤子、颜色太艳丽出挑、浓妆艳抹，女老师爆炸式发型，发色艳丽，夸张艳丽的美甲。

5.以下事项，依情节严重给予处罚：

（1）任何时间、场合，不讲文明语言，辱骂同事和领导的。

（2）上课使用通讯工具。

（3）利用本校教材从事有偿家教。

（4）向外界或朋友、同学泄露本校在教学，业务，营销等各领域的机密。

（5）体罚，变相体罚学生，造成恶劣影响。

（6）私自盗取他人财产，机密或隐私。

（7）集体内闹不团结，诽谤污蔑他人。

（8）上课不穿工作服，将自我情绪带进课堂当中的。

（9）不按时填写教学进度，教学总结。

（10）不按规定时间上交学习记录的。

（11）制造不和谐人际关系，搞小团体的。

（12）上班时间在工作区域内嬉笑打闹，扎堆聊天的。

（三）学员管理制度

学生入校前，由任课教师将上课时间及学校制度向家长说明，并让其遵守。

一、校规

1.遵守作息时间，不迟到、早退、不旷课，如有特殊情况，一定要跟带班教师请假。

2.对积极主动，有明显进步的学员，学校给予表扬或奖励。

二、退费

1.退费时，学员需携带本中心所开票据，中心工作人员将据此登记有关信息，完成退费手续。

2.办理退费时间：本机构教学工作日时间均可办理。

（四）劳动人事管理制度

一、必须实行择优录取。学校招聘员工在上岗前应根据拟定岗位的性质进行必要的面试和笔试，对年龄、学历、体貌、工作经验、技能等方面进行综合比较，坚持择优录用。对财会人员等特殊工种必须持证上岗。

二、必须按规定手续录用。招聘员工应按照下列程序办理录用手续：应聘者报名→填写求职登记表→查验相关证件→介绍公司有关管理制度（录用员工须知）→面试→通知录用→收取相关证件复印件→签订合同→通知上班时间，领取工作服、报到上岗。

三、必须建立员工档案。员工一经录用，公司正式建立档案，并将工作变动、奖惩等情况，及时记录归档，实行动态管理。

四、必须实行试用期制度。录用的员工先实行3个月的培训试用期，培训期满后考核合格的正式录用。试用期间工资按岗位工资的80%计发，工资每月10号发放。

五、对擅自离职的员工，所有未发工资都转为保证金。严重违规违纪被本校除名的，保证金不退。在公司工作满一年以上的，每年按一定数量递增工龄工资。在本校工作满一年以上教学或业务好的员工享受一定级别的技能工资。

六、必须实行休假批准制度。员工请假必须提前1～2天递交请假条，按审批权限签字批准后生效。

七、必须实行严格的管理制度。所有员工必须遵守本校各项规章制度，规范自己的行为，保持正常的工作秩序，提高工作质量。必须经常性的开展师资、业务及教育等培训。根据学校运营情况，拟定员工培训计划，见缝插针，经常性对员工进行职业技能、职业道德、规章制度等方面的教育培训，不断提高员工素质。

八、必须实行年度考评。每年度结束后，根据每个员工一年来德、能、勤、绩等方面表现，进行自评和互评，对工作优秀表现突出的给予适当的奖励或职务提升，对表现较差的实行解聘或诫勉。

九、必须履行离职交接手续。员工离职必须提前一个月递交辞职报告，到期后，财务手续、工作、培训及教学资料、设备教具等交接清楚后，方可离校。

（五）学校档案管理制度

档案资料管理是学校常规管理的一个重要组成部分。它既是学校管理和教育教学、财务工作的历史纪录，又是全校教职工工作成绩的客观见证，是教学常规管理的重要基础工程。为此，制订制度如下：

1.成立档案资料室，由校务校长负责，校办干事（档案资料员）具体负责，其它各职能部门相关负责人协助工作。

2.健全文书档案，坚持专人收拆，及时登记、签批、承办，保证文件资料齐全完整，及时办理。

3.学校行政人事档案包括行政会议纪录、文书档案、人事档案各种计划与安排、各种学习记录。

4.学校教务档案包括会议记录、教师业务档案、学生学籍档案、教育教学档案、由档案资料员整理装订、归档。

5.加强档案的严禁保密，不得泄露。

第一条为切实加强教学管理，维护正常的课堂教学秩序，保证课堂教学质量，根据学校有关教学文件精神，特制定本规定。

第二条课堂教学是高等学校教学活动的重要环节，直接影响高校教育教学水平和人才培养质量。教师应集中精力，上好每一节课，切实保证课堂教学质量。

第三条教师上课应做到衣冠整洁，仪表端正，言行文明。要严格遵守教学作息制度，恰当分配课堂教学时间，按时上、下课，无特殊情况不得拖堂。使用多媒体技术授课的教师应提前10分钟到达上课地点，做好课前准备。

第四条任课教师应认真组织课堂教学，严格执行课堂考勤制度，教育和督促学生自觉遵守课堂纪律，维持课堂秩序。对不遵守课堂纪律的学生应用适当的方式进行教育，发现问题应及时处理。情节严重者应于课后向相关学院和教务处反映。

第五条教师必须严格执行学校和学院教学工作安排，严禁私自调课、停课(含实验课、毕业实习指导等)。若有特殊情况不能上课，应按《湖北经济学院调课管理规定》执行。凡未经批准私自调课、停课者，按《湖北经济学院教学事故界定和处理办法》中的有关规定处理。

第六条任课教师必须严格按规定的内容和进度进行教学，不得任意增减课时和变动教学内容。必须按教学大纲要求认真备课，科学合理地安排教学内容，课前写出详细的教案。

第七条课堂讲授必须注意培养提高学生科学思维方法、分析问题和解决问题的能力。要充分合理地使用现代化教学手段，增加课堂教学信息量，提高教学效率。第八条任课教师必须认真安排课外辅导、开展课外答疑。批改作业必须认真、仔细、保质、保量。

第九条任课教师在课堂上应关闭所有通讯工具。第十条任课教师应自觉接受教学督导、教学管理部门和学校安排的听课及其他教学质量检查。

第十一条上课前，学生擦净黑板，摆正讲台。上下课时，提倡全班学生起立向老师致意或答谢，教师随即答礼的文明形式。

第十二条学生必须依照作息时间按时上、下课，不准无故旷课、迟到、早退。因病、因事不能听课者，必须事先请假。凡对所修课程已通过考试或取得有关教育机构成绩认证，确已掌握相关知识不需再到课堂听讲者，应事先向所在学院提出免修申请，并由教务处审批。

第十三条学生上课应关闭通讯工具，专心听讲，遵守课堂纪律，不准随意进出教室，不准在教学区内喧哗或做其他任何有碍课堂秩序的事。

第十四条学生不得携带饮食和危及人身安全的.物品进入课堂。不准穿拖鞋、背心进入教室。课堂上不准吸烟、吃零食。对于违反课堂纪律者，按学校有关规定处理。第十五条各学院和各有关教学管理部门要加大课堂教学巡查力度，加强对学生上课到课率及课堂纪律的检查。各学院负责人要深入课堂听课，检查教师的教案和布置、批改作业的情况，切实加强对教学各环节的检查、督促和监控。

第十六条本规定自发布之日起施行，由教务处负责解释。

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。

1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。

4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。

6、暂存设施、设备每天定时消毒。

7、暂存处负责，转运，焚烧。

为了规范医院会议流程，提高会议效益，统一会议管理模式，特制定本制度。

一、会议形式

(一)院办公会

由院长主持，所有院领导和办公室主任参加的，围绕党组会决定的重大事项，研究部署贯彻落实的具体意见和措施。

(二)科主任例会

由医院主要领导主持，全体院领导参加，所有职能、临床科室负责人参加。贯彻院长办公会研究决定的重要事项，研究部署和交流医院各科近期重点工作。

(三)全院大会

由院长主持，全体人员参加(值班人员除外)，传达贯彻上级重要指示、决定、决议，通报情况，分析形势，总结和部署全院工作。

以上会议均由院办公室统一负责安排，若职能科室需召开全院大会时，应报院领导批准，会议由该职能科室负责安排。

(四)部门会议

各部门召集召开的会议，由各会一边召集部门统一负责安排。

会务工作

1、会场布置，提前做好会场布置，包括总务科准备音响、话筒、矿泉水等;网络信息科准备PPT、LED;院办公室准备开水、纸杯等。根据会议要求，由院办公室准备鲜花、水果、横幅等;总务科准备盆栽等;宣传营销科准备指示牌等。

2、会议的通知，会议负责部门需提前与院办公室联系，协调会议场地，并且提前一天通知参会人员，通知内容包括：时间、地点、内容及要求。通知形式可采取电话通知、短信通知等。

3、会议考勤，会议负责部门需提前准备签到表，并提前15-20分钟开始签到，开会前2分钟停止签到工作。严格记录会议迟到及早退人员。

三、会议纪律

1、与会人员要提前到会，科室普通人员因故不能到会的，应向科主任请假，并报分管职能科室，经同意后方可请假。科主任分因故不能到会，报分管院领导请假，得到批准后根据要求派其他人员参加会议。

2、参会人员在会议期间要严格遵守会场纪律，认真做好记录，确保会议效益。按照《医院职工奖惩条例补充修正条款》规定，参会者不得无故迟到、早退。迟到、早退时间在10分钟内扣发当月效益工资100元，30分钟内扣发当月效益工资200元，1小时内扣发当月效益工资400元。1小时以上按旷工处理。

四、会议议程

1、院歌播放，根据会议类型大小，会前播放院歌，例如质量通报会暨经济运行分析会要例行播放院歌。

2、会议内容，由会议负责部门做好会议内容准备。

3、会议结束，待宣布会议结束后，参会人员方可离开。会议结束后会议负责部门工作人员清理未到会人员，并按照《医院职工奖惩条例补充修正条款》相关制度对迟到、早退、缺席人员予以通报、处罚。

卫生和人员健康管理规定

1、为创造整洁、卫生舒适的工作环境，保证使用药品质量，确保患者用药安全有效，特制定本规定。

2、药房、药库、诊疗、办公、生活等区域应分开或隔开。药房、药库等场所应环境整洁、无污染物，做到勤检查、勤打扫，保证无积水、无垃圾、无环境污染物，各类辅助设施摆放应规范有序。

3、保持药房清洁整齐，陈列药品的货柜(架)应清洁卫生，防止人为污染药品。各类药品陈列规范、整齐，相关用品定位存放，严禁工作人员把生活用品和其他物品带入药房或放入货架。

4、药库环境整洁，库房内地面和墙壁应平整、清洁、不挂尘、不起尘。保持门窗严密牢固，应配备防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设备。

5、当班人员应着工作服，佩戴胸卡，注重个人卫生，衣帽整洁。

6、直接接触药品的人员应每年进行一次健康检查，严格按规定的体检项目进行检查，不得有漏检或替检行为。

7、发现患有精神病、传染病和其他可能污染药品疾病的人员，要及时调离其工作岗位。

8、要建立职工健康档案，档案应妥善保管备查。

一次性无菌医疗器械购进使用销毁管理制度

1、根据《医疗器械监督管理条例》和《一次性无菌医疗器械监督管理办法》(暂行)的有关规定，特制定本制度。

2、一次性无菌医疗器械(以下简称无菌器械)是指无菌、无热原、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。

3、购进无菌器械要按规定进行购收，并严格做好购进验收记录。购进记录至少应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。按照记录应能追查到每批无菌器械的进货来源。

4、从生产企业采购无菌器械，应验明生产企业销售人员出具的证明，包括：加盖生产企业印章的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和《制造认可表》的复印件及产品合格证;加盖企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件(委托授权书应明确授权范围、期限);销售人员的身份证复印件。

5、从经营企业采购无菌器械，应验明经营企业销售人员出具的证明，包括：加盖经营企业印章的《医疗器械经营企业许可证》(有一次性无菌器械经营范围)、《医疗器械产品注册证》和《制造认可表》的复印件及产品合格证;加盖企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件(委托授权书应明确授权范围、期限);销售人员的身份证复印件。

6、无菌医疗器械使用后必须及时按规定销毁，使其零部件不再具有使用功能，经消毒无害化处理，并做好详细销毁记录。

7、严禁重复使用无菌器械。

8、发现不合格无菌器械，应立即停止使用并封存，在报告企业负责人的同时及时报告食品药品监督管理部门，不得擅自处理。

9、违反上述规定者，按照相关制度给予警告或罚款等处理。

1、学生上课、练琴时家长必须按时接送，长音琴行不负责接送学生。

2、正课时间最长为60分钟（补课时间要短），具体的上课时间由长音琴行与家长商定，正常上课时间定为星期六日。

3。本琴行保留更改教师及调动授课时间之权利，除特别通知外。如有特殊情况长音琴行会提前通知家长。故每位学生应遵守上下课时间，规定课前最多提前10分钟到达；如有事不能来上课，家长应提前给老师打电话或通过其他方式请假，否则不给补课。

4、若假期间提供免费练琴辅导，请家长自由选择，错过不补。

5、家长应该监督和鼓励孩子刻苦练琴，每天至少一小时，按时完成老师留下的作业；学乐器并非其他科目，教师只负责教会怎么去弹奏，怎么把握节奏、音准、感觉，每节课能保证学生理解，其余时间需要学生花时间练习，学乐器乃手上功夫。

6、请注意学乐器不一定是每节课都会有新内容。

7、不允许任何学生在教室里嬉戏、打闹。如不遵守规定，损毁任何物件由监护人原价赔偿。

8、不准在教室里饮食、大声谈笑。

9、上课时间不准接打手机，家长请调静音或去教室外接打电话。

10、不许乱动教室里的每一个电源插座，当心电击或者造成短路引起火灾，一旦发生意外后果自负。

11、私人财物自行保管，如有损失，本琴行恕不负责。

12、在练琴期内不能影响其他人的学习，练琴完毕应关好灯、空调，盖好琴盖，然后安静离开。

13、请自觉缴纳学费，如继续学习下期课程，须在本期最后一节课缴交下期学费。

14、在长音琴行购买的所有乐器均可享受一切售后服务（免费上门调试、安装、保养等）。非本琴行购置的乐器不提供上门服务，而且要收取一定的调试费用。

医院医疗安全(不良)事件的报告与管理是发现安全隐患、防范医疗事故、保障患者安全、保护患者利益的重要措施。为实现卫健委提出的`患者安全目标，落实医疗安全(不良)事件主动报告机制的建立与完善，依据《医疗质量管理办法(国家卫生和计划生育委员会令第10号)》、《医疗质量安全事件报告暂行规定(卫医管发〔20__)4号)》、《医疗纠纷预防和处理条例(国务院令第701号)》、《关于进一步加强患者安全管理工作的通知(国卫办医发(20__)5号)》、中国医院协会团体标准《中国医院质量安全管理(T/CHAS

10-4-6-20__)>的相关要求，特制定本制度。

一、目的

建立健全医疗安全(不良)事件报告和预警制度，完善医疗安全(不良)事件的主动报告机制，及时发现医疗不良事件、安全隐患，对医疗安全信息、不良事件进行分析、反馈，促进医院管理体系、运行机制与规章制度的集成创新，以推动我院医院管理质量持续改进，切实保障医疗安全。

二、定义

医疗安全(不良)事件是指临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

三、等级划分

根据中国医院协会发布的团体标准《中国医院质量安全管理第4-6部分：医疗管理医疗安全(不良)事件管理》的要求，结合我院质量与安全工作实际，将医疗安全(不良)事件分为以下四个等级。

I级事件(警讯/警告事件)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。包括但不限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的一、二级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的特大医疗质量安全事件、重大医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。

II级事件(不良后果事件、差错事件)：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的集体与功能损害。包括但不限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的三、四级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的一般医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。

III级事件(无后果事件、临界差错)：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的事件。

IV级事件(隐患事件、未遂事件)：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。

四、事件分类

共分为11类(详见附件1),包括医疗管理类事件、护理管理类事件、药品管理类事件、医技管理类事件、输血管理类事件、器械管理类事件、院内感染管理类事件、职业防护管理类事件、信息管理类事件、后勤管理类事件、治安管理类事件。

五、报告原则

(一)强制性：I、II级不良事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗纠纷预防和处理条例(国务院令第701号)》、卫健委《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》执行。

(二)自愿性：IILIV级不良事件属鼓励报告的范畴，医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息和报告是报告人(部门)的自愿行为。

(三)保密性：本制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人(部门)可通过系统选择匿名上报，相关科室与职能部门将严格保密。

(四)非处罚性：报告内容不作为对报告人、被报告人(部门)或其他相关部门的违规处罚依据。

(五)公开性：对事件信息及其结果在医院内定期通过相关职能部门进行分析、讨论、共享，用于医院和科室质量持续改进。但对报告人、被报告人及其单位信息保密。

六、报告方式

电话报告、面对面报告、信息网络报告。

七、报告时限

应遵循早发现、早报告的原则，ITI级事件应立即电话报告，24小时内通过不良事件管理系统报告;III-IV级事件应在发生后48小时内通过不良事件管理系统报告。

八、适用范围

适用于在医院发生的与患者、职工安全相关的不良事件与隐患，含药品(化妆品)不良反应/药物滥用事件、医疗器械不良反应、输血不良反应、院内感染个案报告及非计划再次手术等。凡医院内与患者、职工安全相关的部门、科室、人员均适用，医院鼓励全院职工主动、自愿报告院内发生的医疗安全(不良)事件。

九、奖惩措施

(一)鼓励自愿报告，对及时阻止I、II级医疗安全(不良)事件发生的报告者，经调查核实后给予报告人500元现金奖励。

(二)主动报告I、II级不良事件者给予报告人40元/例的奖励，主动报告III、IV级不良事件者给予报告人20元/例的奖励;虽主动报告但仍引起纠纷造成赔偿者，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上减少其赔偿比例。

(三)对于I、II级不良事件隐瞒不报者，一经查实视情节轻重给予300-500元/例的处罚，若因此造成医疗纠纷引起赔偿，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上增加其赔偿比例。

(四)科室不良事件年上报例数每百张床位不低于20例，年不良事件上报例数排名前三的科室给予1000元/科的奖励，年上报例数不足每百张床位20例的科室分别扣除科主任、护士长安全奖500元/人。

十、组织管理

(一)医院医院质量与安全管理委员会全面负责医院安全(不良)事件的管理与监督工作。下设办公室在质量控制办公室，质量控制办公室除负责不良事件管理系统的维护工作外，应定期对全院职工进行不良事件相关知识培训，监督全院各临床科室、职能科室对医疗安全(不良)事件管理的落实情况，每季度对发生率高或情节严重的不良事件，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时提交医院质量与安全管理委员会或院办公会讨论。

(二)职能科室应设专人负责医疗安全(不良)事件的管理工作，每月对不良事件上报的质量及内容进行审核并将不良事件上报人员奖励的名单上报至质量控制办公室。运用质量管理工具对已上报不良事件的成因进行分析讨论、制定整改措施并对事件的结果及整改情况进行追踪评价。

(三)各科室应按要求上报不良事件发生的时间、地点、经过、结果并记录发生原因、处理情况、改进措施等。每月组织科室人员召开医院安全(不良)事件讨论会(格式见附件2),针对严重的不良事件(I、II级不良事件)进行讨论，分析事件发生的根本原因、制定整改措施并严格落实，科主任为科室医疗安全(不良)事件管理的第一责任人。

(四)本制度自下发之日起执行，既往相关制度作废，质量控制办公室负责对本制度解释。

一、岗位职责

(一)、办公室职责

办公室是学校的行政办事机构，负责学校的行政管理及对外联络工作。其职责是：

1、组织起草学校综合报告，拟定有关行政管理方面的计划、规划、总结、通知等;组织拟定全校性规章制度，发布有关行政事务的通告。

2、组织安排学校办公会议，并做好记录。

3、根据审批权限开具证明信函与介绍信函。

4、对外联络及接待，处理来信、来访。

5、管理文书档案，健全档案管理制度。

6、各种办公用品及教学器材的购置与维护，固定资产的登记管理、检查等工作。

7、 “三防”(防火、防盗、防食物中毒)工作和卫生工作的组织检查，保证学校的安全与整洁。

8、完成校长交办的其他工作。

(二)、教学部门职责

1、负责全校教学管理，把提高教学质量放在首位，制定教学计划，检查教学进度，组织、安排全校的考试。

2、组织教师进行学习和教研活动。

3、指导、检查各年级、各学科备课。

4、了解教学情况，对学生提出的问题、要求及时反馈给有关老师。

5、组织好对教师的评价工作，表扬先进，帮助后进。

6、采取措施培养青年教师。

(三)、教育部门职责

1、在校长的领导下，主管全校学生思想政治工作。负责组织学生学习并对学生进行爱国主义教育、集体主义教育、社会主义教育以及党的路线、方针、政策和品德、法纪、尊师爱校等方面的教育

2、根据学校办学宗旨，参照国家教委关于学生思想政治教育要求，负责拟定在学生中开展思想品德教育要点，由班主任、教师以不同形式向学生进行思想教育及品德教育。

3、根据各个时期的中心任务，选择印发实事、形式教育材料，供班主任、教师在学生中进行宣传教育。

4、总结和交流班主任、教师开展德育工作的经验。

5、组织开展评选表彰“教育先进工作人员”活动。

6、完成校长交办的其他工作。

(四)、教务部门职责

1、负责学籍管理和学生成绩档案管理工作。

2、组织印刷发放教材、讲义和习题。

3、制定并调整课程表。

4、做好学生反馈工作的总结。

5、做好全校考务工作。

6、保存并做好与兄弟学校交换教学资料工作。

7、负责全校教室、专用教室安排，做到合理使用。

8、负责对外宣传、咨询、接待工作。

(五)、财务部门职责

1、在校长领导下做好学校的各项财务工作，根据学校工作计划，组织编制学校的年度预算和年终决算。

2、贯彻勤俭办学方针，认真执行国家有关财务管理的法律、法规、制度、办法，严格遵守财经纪律。

3、负责管理学校资金，确保资金安全;计发教师课酬和管理人员工资、津贴、福利等。办理收支、审核、出纳、报账、记账等日常财务管理工作。

4、建立健全资产管理制度，加强固定资产管理。

5、按有关部门要求，及时上报年度财务报告和审计报告。

6、每会计年度，认真做好财务会计工作自查，发现问题，及时纠正。重大事项，应在年度财务情况说明书予以说明。

7、定期组织财会人员学习有关财务法规、制度等文件;参加教育和有关部门的培训学习，不断提高会计专业水平。

8、做好财务档案管理和相关安全工作。

9、完成校长交办的其他工作。

(六)、招生部门职责

1、熟悉学校办学内容、课程设置和教学大纲，掌握各学科的教学计划和指定教材，组织招生咨询工作，解答学生、家长提出的问题。

2、负责新生的招生与注册的具体组织工作。

3、掌握各学科、课程学习人数的增减变化，上报校长并通报教务人员作为编班、安排教室及教师的依据。每天上报各课程招生报名人数及注册人数。

4、保存招生登记簿册及学生登记表等原始资料，建立相应的检索目录，及时将学生注册交费情况、考试情况、考试成绩及学科变化登记入学生档案。

5、按学校要求，协助会计做好收缴学费工作。

(七)、班主任工作职责

1、班主任是各学科教学班的组织者、管理者。必须选派有较高素质和组织管理经验的人员担任。

2、班主任应加强对学生进行思想教育，掌握学生的思想动态，加强对学生的管理。

3、班主任做好学生考勤，保持与学生、家长的密切联系。

4、班主任要教育学生遵守纪律，保持教室、学校环境的整洁，注意安全，防止意外伤害事故的发生。

5、经常了解学生学习情况，密切与任课教师的联系。

(八)、人员管理制度

根据《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国民办教育促进法》及学校实际情况，制定本办法：

1、用人条件：本校系中等文化艺术教育层次的教育机构，聘用人员必须有较高素质。条件如下：

(1)、必须坚持四项基本原则，不断提高政治思想水平。

(2)、教师必须具有符合国家有关规定的任职资格证书和专业技术资格证书。

(3)、管理人员须具有一定的文化程度，熟悉教学业务，有一定的组织管理能力。工作认真负责，作风正派，身体健康，年龄一般不超过60岁。新聘用的工作人员要有一定的适用期，经综合考察合格后方可录用。

2、聘用程序

(1)、根据用人需要，登记应聘人员基本情况(包括姓名、性别、年龄、政治面目、学历、工作经历、从事专业、从教年限、职称、人事关系所在单位、主要优缺点、部门使用意见等)。

(2)、根据应聘人员基本情况由校长面试审核、试讲最后确定录用与否，凡录用人员一般试用期为三个月，合格者签发聘书。

3、人员管理和考核

(1)、按奖惩条件中的各项规定，管理人员由校长负责，教师由主管部门负责。

(2)、教职工每学年根据学校要求写出工作总结，作为考核基础。

二、管理人员岗位分工职责

1、张自力：校长，法人，承担法律责任。主持全面工作，主管人事、财务。全面计划安排，总结、年审。分管：教学文书档案、影视编导。

2、朱强章：副校长：主管师生教材;日常工作任务：主管科目招生，按照教学要求，课堂常规进行教学管理，对学生管理并抽查记录。按要求完成主管各项工作任务。

3、邓丽：影视编导文艺理论教学。

4、王飞飞：影视编导影视赏析教学。

5、高宏：影视编导故事写作教学。

6、龚红梅：办公室行政。

7、韩梅：会计。

8、李望玲：出纳。

9、朱刚章：保安。

三、管理人员值班职责

1、必须提前30分钟到岗。开教室门窗通风，挂年级标牌。

2、接待家长态度要和蔼，做到百问不烦。按学校统一规定给予耐心的解答。

3、把好门卫，家长、外单位人员一律不得进校，上学、放学一律在自动门外等候，报名交费家长进招生办办理，不得进入校内，报名学生按登记表项目登记、收费。

4、课前、课间要在学生活动现场管理好学生课间活动，学生不得在楼梯、操场跑闹，严防事故。发生问题及时处理，如学生发生事故立即和家长取得联系，并立即报告校长。

5、上课期间要巡视各班上课情况，如发现课堂教学秩序问题应及时与任课教师取得联系进行研究处理。

6、认真管理考勤，一节课后，要立即检查各班出席情况，凡缺勤学员要马上电话与家长取得联系。

7、第二节、第三节课间时按教学日志要求项目，进行登记。

导管室消毒隔离制度

在执行手术室消毒隔离制度的基础上，做好以下工作：

1.如果导管为一次性使用无菌医疗用品，不得重复使用。

2.国家药品监督管理部门审批的产品，说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理

3.传染病人用过的导管不得重复使用。

门、急诊消毒隔离制度

门、急诊治疗室、换药室、观察室、ICU、手术室应执行相关部分的消毒隔离制度外，做好以下几方面：

1.建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应到指定隔离诊室疹治，并及时消毒。

2.建立健全日常清洁、消毒制度，病人呕吐物、排泄物要及时消毒处理。

3.医务人员的手要随时流水清洗和消毒。

4.急症抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

5.急诊抢救器材应在消毒、灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

输血科消毒隔离制度

1、布局合理，区域划分明确，应有清洁区、半污染区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室应设在污染区，办公室设在半污染区。

2、管理要求：

1)进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

2)必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

3)储血冰箱应每周进行清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

5)工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝病毒抗体水平。接触血液必须戴手套,脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

6)废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集后集中处理。

一、落实消防安全责任。医院应当依法建立并落实逐级消防安全责任制，明确各级、各岗位的消防安全职责。

医院的法定代表人或者主要负责人为单位的消防安全责任人，全面负责本单位消防安全管理工作。属于消防安全重点单位的医院应当确定消防安全管理人，负责组织实施日常消防安全管理工作，主要履行制定落实年度消防工作计划和消防安全制度，组织开展防火巡查和检查、火灾隐患整改、消防安全宣传教育培训、灭火和应急疏散演练等职责。

医院应当设置(确定)消防工作归口管理职能部门，或者确定专(兼)职消防管理人员，在消防安全责任人或者消防安全管理人的领导下，具体实施消防安全管理工作。

二、开展防火检查。医院消防安全责任人或消防安全管理人应当每月至少组织各部门负责人开展一次防火检查。重点检查以下内容：

(一)消防安全制度落实情况;

(二)日常防火巡查工作落实情况;

(三)重点工种人员及其他医护人员消防知识掌握情况;

(四)消防控制室和消防安全重点部位的管理情况;

(五)消防设施设备运行和完好有效情况;

(六)电气线路、燃气管道定期检查情况;

(七)消防设施维护保养情况;

(八)火灾隐患整改和防范措施落实情况。

对发现的消防安全问题，应当督促整改。

三、开展防火巡查。医院应当每日组织开展防火巡查，并明确巡查人员、部位。

医院住院楼(部)、门诊部等白天应当每两小时至少开展一次防火巡查，住院楼(部)、急诊部夜间应当至少开展两次防火巡查，其他场所每日应当至少开展一次防火巡查。重点巡查以下内容：

(一)用火用电用油用气有无违章情况;

(二)安全出口、疏散通道是否畅通，安全疏散指示标志、应急照明是否完好;

(三)消防设施、器材和消防安全标志是否在位、完整;

(四)消防控制室和住院楼(部)、门诊部、药品库房、实验室、供氧站、高压氧舱、胶片室和锅炉房、发电机房、配电房、消防水泵房等消防安全重点部位人员是否在岗在位;

(五)常闭式防火门是否处于关闭状态，防火卷帘下是否堆放物品影响使用;

对巡查中发现的问题要当场处理，不能处理的要及时上报，落实整改和防范措施。

四、加强消防设施和消防控制室管理。医院应当依照规定对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测，确保完好有效。设有自动消防设施的，可以委托具有相应资质的消防技术服务机构进行维护保养和检测，且每年至少检测1次。建筑消防设施单项检查应每月至少1次，联动检查每季度至少1次。属于火灾高危单位的，应当每年至少开展1次消防安全评估，并针对评估结果加强和改进消防安全工作。

消防控制室应当实行24小时值班制度，每班不少于两人，并在明显位置张贴消防控制室管理制度和值班应急程序(见GB25506-2010)。值班人员应持证上岗，掌握应急处置程序，能熟练操作消防设施设备。

五、规范消防安全标识。医院应当规范设置消防安全标志、标识。

消防设施、器材应当设置规范、醒目的标识，并用文字或图例标明操作使用方法;疏散通道、安全出口和消防安全重点部位等处应当设置消防警示、提示标识;主要消防设施设备上应当张贴记载维护保养、检测情况的卡片或者记录。

六、开展消防安全宣传教育。医院应当每半年至少开展1次全员消防安全教育培训。医护人员新上岗、转岗应当经过岗前消防安全培训。所有医护人员应懂得本单位、本岗位的火灾危险性和防火措施，会报警、会扑救初起火灾，会疏散逃生自救。

医院对入院治疗的病员和陪护人员应及时开展入院消防安全提示。

七、建立志愿消防队。医院应建立志愿消防队伍，并结合实际配备相应的消防装备和灭火器材，定期开展训练。

八、开展消防演练。医院应当制定灭火和应急疏散预案，明确每班次、各岗位人员及其报警、疏散、扑救初起火灾的职责，并每半年至少演练一次。

九、严禁下列行为：

(一)使用未经消防行政许可或者不符合消防技术标准要求的建筑、场所;

(二)违规新建、扩建、改建(含室内外装修、建筑保温、用途变更);

(三)采用易燃、可燃夹心彩钢板作室内分隔或搭建临时建筑;

(三)擅自停用、关闭消防设施设备;

(四)锁闭、遮挡安全出口，占用、堵塞疏散通道、消防车通道和消防扑救场地;

(五)违规储存、使用易燃易爆危险品，病房楼内使用液化石油气;

(六)私拉乱接电气线路，使用非医疗大功率用电设备;

(七)室内吸烟和违章使用明火。

(八)在门诊楼、住院楼(部)的`外窗设置铁栅栏等障碍物。

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。

二、目标：

1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。

3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。

三、健全质量管理及四级质量监督考核体系

医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。

(一)医院质量与安全管理委员会

主任：

副主任：

委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。

办公室设在质控部，负责日常工作。

委员会职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的.问题，提出整改要求。

5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

(二)医疗质量控制检查组

组长：

副组长：

医疗质量控制检查组职责

1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。

3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。

(三)科室医疗质量控制小组

组长：

副组长：

成员：

科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

四、健全规章制度及各项操作规程：

1、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南，制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

3、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

病历书写制度及规范

危急重症抢救制度及首诊责任制

三级医师负责制及查房制度

术前讨论及手术审批制度

手术安全核查及手术风险评估制度

手术分级管理制度

“危急值”报告制度

医嘱制度

会诊制度

值班及交班制度

危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

医疗安全(不良)事件报告制度

传染病登记及报告制度

临床用血审核制度

查对制度等

4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

5、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

6、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。

7、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。

五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制

(一)规范并坚持医院工作例会制度

1、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。

2、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。

3、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

4、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。

(二)分管院长医疗质量查房制度：一次/周;可以与行政查房合并。

查房内容：

1、病例或病历抽查;

2、现场抽查或考察;

3、文件，记录检查;

4、典型调查;

5、临床医疗质量

查房的程序(分四步)：

第一步：先到病房看病人诊疗质量;具体程序是：

(1)住院医师报告病历;

(2)主治医师分析病历;

(3)提问、检查和答辩;

(4)由科主任作小结;

第二步：科主任、护士长汇报工作。

具体内容是：

(1)本月工作任务完成情况;

(2)质量管理工作情况和存在的问题;

(3)对有关科室和院级领导的意见和要求。

第三步：各职能部门(医教、护理、后勤等)对科室文件、记录等相关内容检查。

第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。各职能科室做好记录。

(三)医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量(具体见附则)。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。

(四)全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。

(五)医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

(六)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

(七)职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

(八)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。

六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项否决。

《医疗质量安全管理规章制度.doc》

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根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：

一、病历归档

1、 住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。

2、 严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、 病历归档时间：每日下午(17:00前)。

4、 病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、 病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、 为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、 任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

二、病历质控管理规定

1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

三、病历复印

1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。

2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。

3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。 本规定自20xx年7月5日起正式执行。

一、任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。

二、医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。

三、医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。

四、医疗机机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

五、医疗机构应当加强对医务人员的医德教育。

六、医疗机构不得使角非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作

七、医疗机构工作人员上岗工作，必须佩戴有本人姓名、职务或职称的标牌。

八、医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。

九、未经医师(士)亲自诊治的病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明或死亡证明书等证明文件：未经医师(士)、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。

十、医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。无法取得患者意见时，应当取得患者家属或者关系人同意并签字。无法取得患者意见又无家属或者关系人在场时，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或被授权负责人的批准后实施。

十一、医疗机构发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》有关规定处理。

十二、医疗机构对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，应当按照国家有关法律、法规的规定办理。

十三、医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。

十四、医疗机构必须按照人民政府及物价部门的有关规定收取医疗费用，详细列项，并出具收据。

十五、医疗机构必须承担相应的预防保健工作，承担县级以上人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。

十六、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政卫生行政部门的调遣。

1、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

2、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

3、对急危患者，应到采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

4、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。

5、对医疗设备、电源、氧气定期检查维修，严格按照规程操作。

6、消防设备定期检查。

7、定期对职工进行安全教育。

8、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。