2021年医疗机构病历管理规定（精品20篇）

第一条 为规范医疗卫生机构对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据《医疗废物管理条例》，制定本办法。

第二条 各级各类医疗卫生机构应当按照《医疗废物管理条例》和本办法的规定对医疗废物进行管理。

第三条 卫生部对全国医疗卫生机构的医疗废物管理工作实施监督。

县级以上地方人民政府卫生行政主管部门对本行政区域医疗卫生机构的医疗废物管理工作实施监督。

第四条 医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。

第五条 医疗卫生机构应当依据国家有关法律、行政法规、部门规章和规范性文件的规定，制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。内容包括：

(一)医疗卫生机构内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法和工作要求；

(二)医疗卫生机构内医疗废物的产生地点、暂时贮存地点的工作制度及从产生地点运送至暂时贮存地点的工作要求；

(三)医疗废物在医疗卫生机构内部运送及将医疗废物交由医疗废物处置单位的有关交接、登记的规定；

(四)医疗废物管理过程中的特殊操作程序及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急处理措施；

(五)医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中有关工作人员的职业卫生安全防护。

第六条 医疗卫生机构应当设置负责医疗废物管理的监控部门或者专(兼)职人员，履行以下职责：

(一)负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况；

(二)负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作；

(三)负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作；

(四)负责组织有关医疗废物管理的培训工作；

(五)负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；

(六)负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。

第七条 医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照《医疗废物管理条例》和本办法的规定采取相应紧急处理措施，并在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。调查处理工作结束后，医疗卫生机构应当将调查处理结果向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。

县级人民政府卫生行政主管部门每月汇总逐级上报至当地省级人民政府卫生行政主管部门。

省级人民政府卫生行政主管部门每半年汇总后报卫生部。

第八条 医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告，并按照《医疗废物管理条例》和本办法的规定，采取相应紧急处理措施。

县级人民政府卫生行政主管部门接到报告后，应当在12小时内逐级向省级人民政府卫生行政主管部门报告。

医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在2小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告，并按照《医疗废物管理条例》和本办法的规定，采取相应紧急处理措施。

县级人民政府卫生行政主管部门接到报告后，应当在6小时内逐级向省级人民政府卫生行政主管部门报告。

省级人民政府卫生行政主管部门接到报告后，应当在6小时内向卫生部报告。

发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

第九条 医疗卫生机构应当根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制订相关工作人员的培训计划并组织实施。

第十条 医疗卫生机构应当根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。

第十一条 医疗卫生机构应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：

(一)根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；

(二)在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷；

(三)感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；

(四)废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；

(五)化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；

(六)批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；

(七)医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；

(八)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；

(九)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；

(十)放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

第十二条 医疗卫生机构内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

第十三条 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

第十四条 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

第十五条 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

第十六条 运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。

第十七条 运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。

第十八条 运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

第十九条 运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。

每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

第二十条 医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的`时间不得超过2天。

第二十一条 医疗卫生机构建立的医疗废物暂时贮存设施、设备应当达到以下要求：

(一)远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；

(二)有严密的封闭措施，设专(兼)职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；

(三)有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；

(四)防止渗漏和雨水冲刷；

(五)易于清洁和消毒；

(六)避免阳光直射；

(七)设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

第二十二条 暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。

第二十三条 医疗卫生机构应当将医疗废物交由取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

第二十四条 医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

第二十五条 医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。

第二十六条 禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。

禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

第二十七条 不具备集中处置医疗废物条件的农村地区，医疗卫生机构应当按照当地卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合以下基本要求：

(一)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；

(二)能够焚烧的，应当及时焚烧；

(三)不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。

第二十八条 医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求及时采取紧急处理措施：

(一)确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；

(二)组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；

(三)对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响；

(四)采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；

(五)对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；

(六)工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。

处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

第二十九条 医疗卫生机构应当对本机构工作人员进行培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

第三十条 医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求：

(一)掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求；

(二)掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序；

(三)掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识；

(四)掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施；

(五)掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

第三十一条 医疗卫生机构应当根据接触医疗废物种类及风险大小的不同，采取适宜、有效的职业卫生防护措施，为机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

第三十二条 医疗卫生机构的工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

第三十三条 县级以上地方人民政府卫生行政主管部门应当依照《医疗废物管理条例》和本办法的规定，对所辖区域的医疗卫生机构进行定期监督检查和不定期抽查。

第三十四条 对医疗卫生机构监督检查和抽查的主要内容是：

(一)医疗废物管理的规章制度及落实情况；

(二)医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置的工作状况；

(三)有关医疗废物管理的登记资料和记录；

(四)医疗废物管理工作中，相关人员的安全防护工作；

(五)发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的上报及调查处理情况；

(六)进行现场卫生学监测。

第三十五条 卫生行政主管部门在监督检查或者抽查中发现医疗卫生机构存在隐患时，应当责令立即消除隐患。

第三十六条 县级以上卫生行政主管部门应当对医疗卫生机构发生违反《医疗废物管理条例》和本办法规定的行为依法进行查处。

第三十七条 发生因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，卫生行政主管部门应当按照《医疗废物管理条例》第四十条的规定及时采取相应措施。

第三十八条 医疗卫生机构对卫生行政主管部门的检查、监测、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

第三十九条 医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000元以下的罚款：

(一)未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设置监控部门或者专(兼)职人员的；

(二)未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的；

(三)未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；

(四)未对机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施的；

(五)未对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒的；

(六)自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构，未定期对医疗废物处置设施的卫生学效果进行检测、评价，或者未将检测、评价效果存档、报告的。

第四十条 医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款：

(一)医疗废物暂时贮存地点、设施或者设备不符合卫生要求的；

(二)未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器的；

(三)使用的医疗废物运送工具不符合要求的。

第四十一条 医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1万以下的罚款；逾期不改正的，处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)在医疗卫生机构内丢弃医疗废物和在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的；

(二)将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人的；

(三)未按照条例及本办法的规定对污水、传染病病人和疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒，或者未达到国家规定的排放标准，排入污水处理系统的；

(四)对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置的。

第四十二条 医疗卫生机构转让、买卖医疗废物的，依照《医疗废物管理条例》第五十三条处罚。

第四十三条 医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向卫生行政主管部门报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十四条 医疗卫生机构无正当理由，阻碍卫生行政主管部门执法人员执行职务，拒绝执法人员进入现场，或者不配合执法部门的检查、监测、调查取证的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令改正，给予警告；拒不改正的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；触犯《中华人民共和国治安管理处罚条例》，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条 不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构未按照《医疗废物管理条例》和本办法的要求处置医疗废物的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，处1000元以上5000元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条 医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定，导致传染病传播，给他人造成损害的，依法承担民事赔偿责任。

第四十七条 本办法所称医疗卫生机构指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构及疾病预防控制机构、采供血机构。

第四十八条 本办法自公布之日（2003年10月15日）起施行。

一、组织机构

1、医院设备管理机构是以主管设备的院长为首，以药械科为主体，包括财务科及各使用科室在内的设备管理体系。

2、医院设备归口管理部门为药械科。设备的使用、日常保养、现场管理为各使用科室。 3财务科、档案室、信息中心配合设备科搞好设备管理工作。

二、药械科设备管理职责

1、药械科是医院设备管理的专业部门。是在分管院长的领导下，根据国家和上级有关设备管理方面的方针、政策法规条例中的规定，结合医院的实际情况，实施医院的设备管理。 2参加医院设备的全过程管理，设备的规划调研、立项审查、设备选型、购置验收、安装调试和投入使用等前期工作。

3、负责医院范围内设备的业务管理。组织各使用科室建立建全设备台帐及设备维修保养记录。

4、负责编制落实设备的维修计划并组织实施。

5、负责组织设备调拨、报废的鉴定及报批工作。

6、负责组织编制、审查上报设备的购置、更新计划。积极推广应用设备状态检测和故障诊断技术，不断学习先进的管理经验和科学的管理方法。

7、必须定期下科室巡回检查设备的使用及完好情况。

8、分类建立健全设备台帐明细，建立设备管理数据库。实现运用网络对设备进行动态和静态管理。

9、按规定上报统计报表资料，做好年度大型医疗设备的效益分析工作。发现问题及时解决，努力提高设备的使用率。充分发挥设备的效益。

三、使用科室反馈职责

1、及时向药械科反馈设备维修进展情况及维修后运行效果及存在的问题。

2、认真做好医疗设备的效益分析工作，1万元以上医疗设备每半年次月10日前7月10日前和1月10日前报送药械科；每月25日前报送设备完好及使用状态报表。

3、爱护设备，认真作好设备的日常维护保养工作，严格执行各项规程制度。保证设备的平稳运行。

4、认真填写设备运转维修保养记录。做到内容详实准确。

5、充分利用好设备使之产生效益，对利用率低、日常保养差的设备和科室，经有关部门审核后酌情处理。

四、设备的购置计划

1、各使用科室本着“经济、需要、先进、实用”的原则由科室负责人于本年度末编制购置计划。其内容为：设备名称、性能、数量、配套设备名称、生产厂家、金额、论证报告。 2药械科综合科室计划会同有关部门对所购设备的可行性、先进性、可维修性、适用性、经济性等方面进行研究和论证。编制下年度设备购置计划上报院讨论，由院长审定后药械科组织实施。

3、药械科根据院批计划，在资金到位的情况下，进行设备购置前的市场调查、可行性分析及考察工作。

4、对1万元以上大型设备及批量设备的购置，向院提出申请，组织进行招标采购。 5 1万元以内的设备，由使用科室提出申请、论证报院长审批后，实施招标购置

6、凡新购设备在药械科与供应商签订合同的同时，必须填写由使用部门、设备科、财务科、分管院长会签的包括：设备名称、规格型号、生产厂家、金额等在内的《固定资产购置审批表》，才可实施购置。

7、一切设备的采购程序由纪检、审计参与监督。

五、设备验收、安装、调试

1、首先设备管理人员、工程技术人员和设备操作人员要认真阅读相关技术文献、熟悉设备的技术原理、技术性能和技术标准，根据合同及附件、技术要求等拟定验收方案，制定验收计划。

2、设备到达前根据设备的工作环境、条件、要求，准备好防光、防潮、放射线辐射、特殊接地线等要求，准备好所需的水、电、气系统设施。

3、现场点货由设备管理人员、工程技术人员、档案人员、操作人员、供货方共同启封验货。

4、检验设备的品名、数量、外包装和设备外观的完好状况，核对配件、备件、出厂合格证、中外文说明书、装箱单以及其它专用技术资料是否齐全，一切无误后再接收设备。并由档案室进行归档保管。

5、根据验收计划进行技术参数的鉴定及安装、调试验收，并对结果作出详细记录。

6、设备经安装调试验收合格后由药械科、使用科室共同填写《设备验收单》。

7、设备管理人员及时建帐建卡，并列入维修保养计划，同时协助使用科室建卡、建立设备运行维修保养记录本。做到帐卡物一致。

六、设备的维护保养

1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理与群众管理相结合。

2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。

3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行，保养内容：清洁、调整、紧固等，配套设施摆放整齐。保养后加盖防尘罩等。

4、设备拆机保养由设备维修人员按计划定期进行。

5、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题，由药械科负责与供方联系解决。

6、特殊设备价值在10万元以上，医院无维修能力的如：CT、彩超、MECT等，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。

7、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。

七、设备的调拨、租赁、转让与报废

1、设备调出、调入必须经分管设备的院长审批后进行。

2、院内设备调拨，必须由双方使用科室填写《院内设备调拨单》并由分管院长、药械科、财务科签字后才可调拨，同时调整卡片。

3、设备外借、转让、租赁必须严格按照设备分级管理权限审批后处理，任何科室和个人都不允许将院属设备外借转租。

4、加强停用、闲置设备管理，不得随意拆卸，帐、卡、物相符，建立资产库集中管理。 5根据设备技术状况和报废条件，对需报废的设备按有关审批程序进行。已批准报废设备，应按有关规定妥善处理，严禁擅自处理报废设备。

6、报废条件

1）已达到使用年限，设备老化、性能落后、无使用价值；

2）严重影响安全，且不宜修复的设备

3）无修复价值，修理成本过高，且严重浪费能源的设备。

八、设备技术档案，统计资料管理

1、主要专业设备使用说明书、维修手册；

2、设备出厂合格证、装箱单、验收单；

3、固定资产购置审批表、合同、付款通知单，使用记录检修报告；

4、各种台帐、卡片、主要设备技术状况、维修计划完成情况；

5、大型设备的效益分析、利用率、完好率统计。

九、设备的事故处理

1、事故及责任的划分

1）小事故因操作保管不当损坏设备配件或造成设备丢失的，损失金额在1千元以内的。

2）一般事故因未按操作规程操作或工作责任心差造成设备丢失、设备损坏，可以修复的；损失金额在1万元以内的

3）重大事故违反操作规程造成设备损坏且无法修复，设备净值达1万元以上的；可修复，修复资金达设备净值50%以上的。

4）特大事故严重违反操作规程造成设备损坏且无法修复，设备净值达5万元以上的；可修复，修复资金达设备净值60%以上的。

2对事故责任人的处罚

1）事故责任人应分为：负全部责任者、负主要责任者、负同等责任者、负次要和一定责任者。分别按造成直接经济损失100%、70%、50%、30%、10%罚款。

2）根据事故、责任人的划分，按一定比例赔偿直接经济损失，事故情节和事故性质严重的.可并处警告、记过、记大过或解除劳动合同。

3）隐瞒事故和事故情节的科室领导及有关人员，处以经济处罚，情节和性质严重的可并处警告、记过处分。事故的调查和处理必须坚持实事求是、尊重科学的原则，对事故有关责任人的处罚应遵守教育为主、处罚为辅的原则；人人平等的原则；事故责任和处罚相当的原则；按规定处罚，避免处罚过重或过轻；行政处罚和经济处罚相结合的原则。对于处罚金额可根据医院有关规定执行，对设备人为损坏，造成重大、特大事故的责任人，应视情节轻重，追究其法律责任。

根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：

一、病历归档

1、 住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。

2、 严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、 病历归档时间：每日下午(17:00前)。

4、 病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、 病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、 为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、 任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

二、病历质控管理规定

1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

三、病历复印

1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。

2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。

3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。 本规定自20xx年7月5日起正式执行。

一、人员职业道德规范与行为准则：

1、服务理念：患者的满意是我们最大的追求，患者的健康是我们共同的心愿，用亲情服务，用爱心施术。

2、仪表、仪容：美观、整洁、大方、得体。

3、服务语言：

(1)称谓：按职业、职位、统称。

(2)要尊重患者和患者家属;吐字准确(讲普通话);要有情感性，快慢适中;要有保护性(注意患者的隐私、缺点)。

(3)常用的谦语。

(4)禁忌的语言：推理性的语言，顶撞性语言，伤害性语言。

4、行为规范：

(1)服从领导，听从指挥。

(2)严于职守，认真工作。

(3)优质服务，礼貌待人。

(4)打电话时，要时间适宜，一般不得超过3分钟，语言简练。

5、劳动纪律：按时上岗，工作时不准干私活，不能串岗、换岗、离岗、聊天。

6、职业纪律：医务人员书写要符合要求，不能乱开证明文件，不能开展特殊医疗服务，不能随便评价他人的医疗技术，不能私收财物，不能推荐成药、生活用品、保健品、办公用品等。

7、安全守则：严格遵守诊所各项规章制度。

二、医师岗位责任制度

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。

2、严格执行门诊工作制度，带口罩，帽子，穿好工作服。

3、 要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情况及药物过敏历等，并对病人作认真仔细的检查。

4、 医师必须认真写门诊病历，作好门诊登记，向患者交待治疗方面的注意事项，对需要转诊的患者及时作出处理意见。

5、 医师应根据需要按诊疗规范药品说明书的适应证、药品理作用、用量、用法、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。

6、 根据社区疾病发生、流行特点，负责社区健康状况调查和社区健康诊所，作好社区居民的卫生工作宣传。

7、

8、 负责疫情登记、报告工作，做到及时发现，及时报告。 负责社区的健康咨询门诊工作。

9、积极参加公司和有关门部组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习有关新知识、新业力，提高专为技术水平。

三、人员聘用、培训、管理、考核与奖惩制度

1、 人员聘用：

(1)、公司所聘用的医师应当符合《中医坐堂医诊所管理办法》的要求，即取得医师资格后经注册连续在医疗机构从事5年以上临床工作的中医类别中医执业医师，公司内诊所可作为中医类别中医执业医师的第二执业地点进行注册，但每个诊所至少有1名中医类别中医执业医师的第一执业地点。

(2)、应具备良好的职业道德，热爱诊所服务工作，爱岗敬业，服务行为规范，严格执行有关规定，熟练掌握医疗技能，胜任诊所服务工作职责。

2、培训

(1)、制定年度业务培训、考核计划，并组织实施。

(2)、根据服务工作需要，安排专业技术人员继续教育、短期培训、进修等学习，定期进行检查。

(3)、有计划的选送专业技术人员参加慢性病管理及康复医疗等业务培训。

(4)、执行卫生局有关继续教育的规定。

(5)、每周组织一次的业务学习。

(6)、每季度对医师进行一次业务理论考试及技能考核，时间为季度末。

(7)、每年度末，组织召开一次医学论文交流会。

3、考核与奖惩

⑴、考核目的

为提升诊所管理水平，建立严谨、规范、公平、公正的人才发展与竞争机制，促进诊所人事管理的良好运行，特制定本办法。

⑵、考核范围

本办法适用于本公司所有诊所员工。

⑶、考核原则

a、

考核工作是以人为本，确保诊所人才培养、管理与使用的基础性工作，必须坚持公正、公平的原则，根据考核具体规定严格组织实施，确保考核工作制度化、标准化、定期化。

b、考核要素主要包括员工的工作态度、工作能力、工作业绩和组织观念、劳动纪律。

c、员工的上岗、任职及岗薪调整等均以考核结果为主要依据。⑷、考核工作操作流程：

a、员工根据《员工考核自我评述表》首先进行自我评价。

b、诊所负责人按照《员工考核表》、《业务主管考核表》及《员工考核评定标准参照表》的考核内容与标准，对员工进行考核并评

c、考核结果经相关负责人签字后，由人力资源部负责汇总、存档。

⑸、考核组织与实施

考核工作由门店负责人负责具体工作的组织与实施。

⑹、考核时间安排：

每年度考核二次，时间安排在6月和12月下旬。

四、技术规范与工作制度

1、技术规范

⑴提供一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医疗服务。

⑵疑难病症的转诊。

⑶危急重症的识别，现场紧急救护和及时转诊。

⑷提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。

2、工作制度

⑴应准时开诊，医务人员要坚守工作岗位，不得擅离职守。诊室内应保持清洁整齐的环境。

⑵医务人员的服务态度热情耐心，有礼貌，关心体贴患者，耐心地解答问题。宣传卫生防病知识;开展健康教育，心理咨询。

⑶医师对工作应严谨，简明扼要、准确地记载病历。认真填写门诊记录，按时统计上报。 ⑷坚持查对制度，保证医疗质量安全。

⑸积极开展慢病管理，按规定建立慢病档案，并规范化管理。

⑹采用保证疗效、经济适宜的治疗方法，合理检查、科学用药，尽可能减轻病员的精神与经济负担。

五、医疗事故防范与报告制度

为认真执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》，确保患者和医疗机构及医务人员双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，特制定本预案。

1、诊所对全体员工定期进行医德医风教育，以《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及卫生部等部委制定的相关配套文件为行为准则，严格依法行医。以法行医、以德行医作为每位员工年度考核的内容之一。

2、医务人员严格执行诊疗常规，门店负责人经常深入检查工作，及时纠正问题。对容易发生医疗纠纷和安全问题的科室进行重点管理。

3、医务人员应充分理解和尊重患者的隐私权、知情权及同意权;医师在实施检查治疗方案前，将诊疗计划如实告诉患者，取得患者和家属的理解、认可与配合。

4、办公室对医疗质量实行定期监控，对因质量问题引起的投诉，分析原因，寻找事故隐患，制定防范措施;如确系医务人员的医疗行为过失，除追究当事人的责任外，还将采取整改措施，防止隐患酿成大错。对违规违法行为，严格按医院相关规定提出处理意见，并向院医疗质量管理与考核小组汇报。

5、医院对员工进行业务技术培训，定期组织考核，不断提高医疗质量。

六、医疗质量管理制度

1.公司必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入诊所的各项工作中。

2. 公司要建立质量保证体系，即建立诊所、职能部门质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

(2)质量管理以控制预防为主的思想。

(3)系统管理的思想。

(4)标准化管理的思想。

(5)科学性与实用性统一的思想。

(6)对新招聘来人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

3. 开展全公司性质教育。

4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识

5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

七、药品销售及调配处方管理制度

1、在醒目位置悬挂企业的合法证照及公布监督电话。

2、诊所应宽敞、明亮、整洁、用具齐全、完好、卫生;陈列药品的货架、货柜整齐，宣传广告符合要求。

3、营业时间内，有执业药师或药师在岗并佩戴标明姓名、技术职称等内容的胸卡，并掛牌明示：药师不在岗，不可销售处方药。

4、非处方药可不凭处方出售，但如顾客要求，在岗执业药师或药师要负责对药品的购买和使用进行指导和咨询。

5、营业员应遵守有关法规、制度的规定，正确介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌及注意事项，防止差错事故的发生。

6、销售处方药品时，处方应经执业药师或具有药师以上职称的人员审核后方可调配和销售，对处方所列药品不得擅自更改或使用，对有超剂量的处方，应当拒绝调配、销售、必要时，需经原处方医生更正后重新签字方可调配和销售。审核、调配或销售人员均应在处方上签字，处方保存两年备查。

8、发货时应根据取药凭证核对顾客姓名和药剂贴数，有特殊要求的应向顾客说明。

9、在药品销售过程中发现药品质量问题，应立即停售，及时填写“药品复检通知单”，报告质管组予以处理。

10、药品销售不得采用有奖销售、附赠药品或礼品销售方式。

11、注意售出药品的不良反应，发现不良反应的情况，应及时填写“不良反应报告表”上报质药品监督管理部门。

八、就诊患者登记制度

1、公司必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

3、诊所应做好各项工作的数量和质量登记、医疗质量统计，一般包括治愈率、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率等。

4、公司应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5、门店负责人要督促医师统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审核后，存档。

九、财务、收费管理制度

1、正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。以身作则，奉公守法，对一切贪污、违法乱纪行为作斗争。

2、合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回，凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。

3、根据单位计划，正确及时编制年度和季度的财务计划，办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报。

4、加强医院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。

5、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证(如发票、帐单、收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。一切空白纸条不能作为正式凭据。

6、会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。

7、财务部门应与有关科室配合，定期对设备、药品、器械等资产进行监督，及时清查库存，防止浪费和积压。

8、每日收入的现金要及时送存银行，库存现金不得超过规定的限额。

9、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。

在社区支持部主任领导下，负责全中心的计算机及网络系统、信息资料、统计等管理工作。

十、档案、信息管理制度

1、计算机是中心现代科学管理的重要工具，各种统计数据是中心现代科学管理的重要信息，信息资料统计室是中心医疗、财务等数据信息是中心管理工作的重要组成部分，要严格按照《统计法》的规定进行工作。

2、建立健全各种登记、统计、台账，做好统计汇编。

3、编报上级规定的各种报表，不得虚报、瞒报、拒报、迟报、伪造或篡改。

4、分析各种统计指标，定期给中心领导和有关科室提供医疗、教学、科研、社区卫生服务及经济管理工作所需各种统计数据。

5、监督各种医疗登记、医疗质量统计等信息资料填写完整、准确，原始记录和字迹清楚，妥善保管并逐步实行统计工作的标准化、计算机化、规范化。

6、遵守各种信息资料的保密制度。

一、为了建立安全生产责任体系，全面落实安全生产责任，确保安全生产工作有人抓、有人管，保障职工生命、财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》和《山东省安全生产条例》等有关法律法规要求，特制定本制度。

二、企业成立以主要负责人为主任、公司总经理为副主任、企业领导班子、各部门负责人、外聘工程队负责人、职工代表等为成员的安全生产委员会，并由此构成安全生产管理网络，以文件形式下发，明确安委会成员名单，日常的具体工作由安全科负责实施。

三、当人事调整发生变化时，及时更新调整安委会成员，安委会成员的任命由安委会主任以书面形式签署下达任命书并由接受任命的人员签字。

四、安委会主任负责组织召开安委会，办公室做好会议记录，并以文件眄达会议纪要。

五、公司总经理任命主管安全的副总经理为公司安全负责人；公司总经理任命尾矿库负责人。公司总经理应对公司安全负责人、尾矿库负责人、安全科长等人员实施书面任命。

六、公司的主要负责人和安全生产管理人员，须通过多种形式和渠道进行学习培训，培训内容包括《金属非金属矿山安全标准化规范》培训、安全生产管理培训、标准化系统内部评审人员培训、危险源辨识和风险评价培训、安全生产岗位职责培训、事故、事件调查技术培训。

七、公司的安全生产管理人员要参加安全监管部门组织的安全培训，经考核合格，取得安全资格证书。

八、采选车间设置安全组，配备专职安全管理人员。

九、企业配备的`安全管理人员应符合以下条件：

1、具备本单位从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；

2、身体健康；

3、具有较强的事业心和责任感；

4、高危行业应接有关规定取得安全资格证书；

5、有关法律规定的其它条件。

十、本制度与上级有关规定相抵触的或另有规定的，按上级有关规定执行。

十一、相关记录

1、《任命书》

2、《资格证书》

第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

第二十条 门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于20xx年。

第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

第二十二条 本规定由卫生部负责解释。

一、人员职业道德规范与行为准则:

1、服务理念:患者的满意是我们最大的追求，患者的健康是我们共同的心愿，用亲情服务，用爱心施术。

2、仪表、仪容:美观、整洁、大方、得体。

3、服务语言:

(1)称谓:按职业、职位、统称。

(2)要尊重患者和患者家属;吐字准确(讲普通话);要有情感性，快慢适中;要有保护性(注意患者的隐私、缺点)。

(3)常用的谦语。

(4)禁忌的语言:推理性的语言，顶撞性语言，伤害性语言。

4、行为规范:

(1)服从领导，听从指挥。

(2)严于职守，认真工作。

(3)优质服务，礼貌待人。

(4)打电话时，要时间适宜，一般不得超过3分钟，语言简练。

5、劳动纪律:按时上岗，工作时不准干私活，不能串岗、换岗、离岗、聊天。

6、职业纪律:医务人员书写要符合要求，不能乱开证明文件，不能开展特殊医疗服务，不能随便评价他人的医疗技术，不能私收财物，不能推荐成药、生活用品、保健品、办公用品等。

7、安全守则:严格遵守诊所各项规章制度。

二、医师岗位责任制度

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。

2、严格执行门诊工作制度，带口罩，帽子，穿好工作服。

3、 要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情况及药物过敏历等，并对病人作认真仔细的检查。

4、 医师必须认真写门诊病历，作好门诊登记，向患者交待治疗方面的注意事项，对需要转诊的患者及时作出处理意见。

5、 医师应根据需要按诊疗规范药品说明书的适应证、药品理作用、用量、用法、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。

6、 根据社区疾病发生、流行特点，负责社区健康状况调查和社区健康诊所，作好社区居民的卫生工作宣传。

7、负责疫情登记、报告工作，做到及时发现，及时报告。 负责社区的健康咨询门诊工作。

8、积极参加公司和有关门部组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习有关新知识、新业力，提高专为技术水平。

三、人员聘用、培训、管理、考核与奖惩制度

1、 人员聘用:

(1)、公司所聘用的医师应当符合《中医坐堂医诊所管理办法》的要求，即取得医师资格后经注册连续在医疗机构从事5年以上临床工作的中医类别中医执业医师，公司内诊所可作为中医类别中医执业医师的第二执业地点进行注册，但每个诊所至少有1名中医类别中医执业医师的第一执业地点。

(2)、应具备良好的职业道德，热爱诊所服务工作，爱岗敬业，服务行为规范，严格执行有关规定，熟练掌握医疗技能，胜任诊所服务工作职责。

2、培训

(1)、制定年度业务培训、考核计划，并组织实施。

(2)、根据服务工作需要，安排专业技术人员继续教育、短期培训、进修等学习，定期进行检查。

(3)、有计划的选送专业技术人员参加慢性病管理及康复医疗等业务培训。

(4)、执行卫生局有关继续教育的规定。

(5)、每周组织一次的业务学习。

(6)、每季度对医师进行一次业务理论考试及技能考核，时间为季度末。

(7)、每年度末，组织召开一次医学论文交流会。

3、考核与奖惩

⑴、考核目的

为提升诊所管理水平，建立严谨、规范、公平、公正的人才发展与竞争机制，促进诊所人事管理的良好运行，特制定本办法。

⑵、考核范围

本办法适用于本公司所有诊所员工。

⑶、考核原则

a、

考核工作是以人为本，确保诊所人才培养、管理与使用的基础性工作，必须坚持公正、公平的原则，根据考核具体规定严格组织实施，确保考核工作制度化、标准化、定期化。

b、考核要素主要包括员工的工作态度、工作能力、工作业绩和组织观念、劳动纪律。

c、员工的上岗、任职及岗薪调整等均以考核结果为主要依据。

⑷、考核工作操作流程:

a、员工根据《员工考核自我评述表》首先进行自我评价。

b、诊所负责人按照《员工考核表》、《业务主管考核表》及《员工考核评定标准参照表》的考核内容与标准，对员工进行考核并评

c、考核结果经相关负责人签字后，由人力资源部负责汇总、存档。

⑸、考核组织与实施

考核工作由门店负责人负责具体工作的组织与实施。

⑹、考核时间安排:

每年度考核二次，时间安排在6月和12月下旬。

四、技术规范与工作制度

1、技术规范

⑴提供一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医疗服务。

⑵疑难病症的转诊。

⑶危急重症的识别，现场紧急救护和及时转诊。

⑷提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。

2、工作制度

⑴应准时开诊，医务人员要坚守工作岗位，不得擅离职守。诊室内应保持清洁整齐的环境。

⑵医务人员的服务态度热情耐心，有礼貌，关心体贴患者，耐心地解答问题。宣传卫生防病知识;开展健康教育，心理咨询。

⑶医师对工作应严谨，简明扼要、准确地记载病历。认真填写门诊记录，按时统计上报。

⑷坚持查对制度，保证医疗质量安全。

⑸积极开展慢病管理，按规定建立慢病档案，并规范化管理。

⑹采用保证疗效、经济适宜的治疗方法，合理检查、科学用药，尽可能减轻病员的精神与经济负担。

五、医疗事故防范与报告制度

为认真执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》，确保患者和医疗机构及医务人员双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，特制定本预案。

1、诊所对全体员工定期进行医德医风教育，以《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及卫生部等部委制定的相关配套文件为行为准则，严格依法行医。以法行医、以德行医作为每位员工年度考核的内容之一。

2、医务人员严格执行诊疗常规，门店负责人经常深入检查工作，及时纠正问题。对容易发生医疗纠纷和安全问题的科室进行重点管理。

3、医务人员应充分理解和尊重患者的隐私权、知情权及同意权;医师在实施检查治疗方案前，将诊疗计划如实告诉患者，取得患者和家属的理解、认可与配合。

4、办公室对医疗质量实行定期监控，对因质量问题引起的投诉，分析原因，寻找事故隐患，制定防范措施;如确系医务人员的医疗行为过失，除追究当事人的责任外，还将采取整改措施，防止隐患酿成大错。对违规违法行为，严格按医院相关规定提出处理意见，并向院医疗质量管理与考核小组汇报。

5、医院对员工进行业务技术培训，定期组织考核，不断提高医疗质量。

六、医疗质量管理制度

1.公司必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入诊所的各项工作中。

2. 公司要建立质量保证体系，即建立诊所、职能部门质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

(2)质量管理以控制预防为主的思想。

(3)系统管理的思想。

(4)标准化管理的思想。

(5)科学性与实用性统一的思想。

(6)对新招聘来人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

3. 开展全公司性质教育。

4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识

5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

七、药品销售及调配处方管理制度

1、在醒目位置悬挂企业的合法证照及公布监督电话。

2、诊所应宽敞、明亮、整洁、用具齐全、完好、卫生;陈列药品的货架、货柜整齐，宣传广告符合要求。

3、营业时间内，有执业药师或药师在岗并佩戴标明姓名、技术职称等内容的胸卡，并挂牌明示:药师不在岗，不可销售处方药。

4、非处方药可不凭处方出售，但如顾客要求，在岗执业药师或药师要负责对药品的购买和使用进行指导和咨询。

5、营业员应遵守有关法规、制度的规定，正确介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌及注意事项，防止差错事故的发生。

6、销售处方药品时，处方应经执业药师或具有药师以上职称的人员审核后方可调配和销售，对处方所列药品不得擅自更改或使用，对有超剂量的处方，应当拒绝调配、销售、必要时，需经原处方医生更正后重新签字方可调配和销售。审核、调配或销售人员均应在处方上签字，处方保存两年备查。

7、发货时应根据取药凭证核对顾客姓名和药剂贴数，有特殊要求的应向顾客说明。

8、在药品销售过程中发现药品质量问题，应立即停售，及时填写“药品复检通知单”，报告质管组予以处理。

9、药品销售不得采用有奖销售、附赠药品或礼品销售方式。

10、注意售出药品的不良反应，发现不良反应的情况，应及时填写“不良反应报告表”上报质药品监督管理部门。

八、就诊患者登记制度

1、公司必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

3、诊所应做好各项工作的数量和质量登记、医疗质量统计，一般包括治愈率、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率等。

4、公司应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5、门店负责人要督促医师统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审核后，存档。

九、财务、收费管理制度

1、正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。以身作则，奉公守法，对一切贪污、违法乱纪行为作斗争。

2、合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回，凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。

3、根据单位计划，正确及时编制年度和季度的财务计划，办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报。

4、加强医院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。

5、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证(如发票、帐单、收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。一切空白纸条不能作为正式凭据。

6、会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。

7、财务部门应与有关科室配合，定期对设备、药品、器械等资产进行监督，及时清查库存，防止浪费和积压。

8、每日收入的现金要及时送存银行，库存现金不得超过规定的限额。

9、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。

在社区支持部主任领导下，负责全中心的计算机及网络系统、信息资料、统计等管理工作。

十、档案、信息管理制度

1、计算机是中心现代科学管理的重要工具，各种统计数据是中心现代科学管理的重要信息，信息资料统计室是中心医疗、财务等数据信息是中心管理工作的重要组成部分，要严格按照《统计法》的规定进行工作。

2、建立健全各种登记、统计、台账，做好统计汇编。

3、编报上级规定的各种报表，不得虚报、瞒报、拒报、迟报、伪造或篡改。

4、分析各种统计指标，定期给中心领导和有关科室提供医疗、教学、科研、社区卫生服务及经济管理工作所需各种统计数据。

5、监督各种医疗登记、医疗质量统计等信息资料填写完整、准确，原始记录和字迹清楚，妥善保管并逐步实行统计工作的标准化、计算机化、规范化。

6、遵守各种信息资料的保密制度。

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7 、严格执行医疗质量终结检查制度。

8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

为了加强校区的规范化管理，完善各项工作制度，促进公司发展壮大，提高经济效益，根据国家有关法律、法规及学校章程的规定，特制定本管理大纲。

一、职业操守

1.遵守公司一切规章制度，服从上级，听从指挥；

2.维护公司形象，树立职业道德，保守公司秘密；

3.团结协作，爱岗敬业，杜绝是非；

4.尊敬家长，爱护学员，不抱怨、不欺瞒；

5.不断学习，提高水平，精通课业；

6.积极进取，勇于开拓，求实创新。

二、校区常规

1.使用标准普通话及礼貌用语，相互热情友好打招呼；

2.有家长和学员在场时，相互应以老师称呼；

3.办公室、教室门不得随意关闭，不得在办公区与教室内吃零食；

4.教室内不得大声喧哗；

5.教室内应保持整洁，下课后应摆放好桌椅和教具，并清理干净；

6.勤俭节约，爱护公共财产及工作环境，保持办公室和教室清洁卫生；

7.不得在办公室和教室内吸烟；

8.下班后，应检查门窗是否关闭，电源和水闸是否切断，门是否锁好，确认无误后方可离开。

9、上班时间着装要求：女员工要着装优雅、大方，不得穿紧身、暴露、另类衣服或凉拖鞋，不得浓妆艳抹；男员工要着装整洁、大方，不得留长发，不得穿短裤、背心、凉拖；

三、接待规范

1.有人到访应主动热情接待并问其姓名、来访意图，向主管人员报备后灵活处理；

2.如果主管人员不在，应向来访者问其具体事项及联系方式并做好记录；

3.如果来访者与公司领导有约，应征得领导同意后将人带入指定会谈地点；

4.来访者离开时，应主动将其送至门口；

5.如遇咨询者，应提供详细的、确切的相关资料，如不知详情，应请具体人员予以解答；

6.接待人员必须将情况记录在登记表上。

四、电话礼仪

1.铃声响起3声后必须接起；

2.接起电话后需亲切的使用“您好，脑立方教育，请问有什么可以帮到您？”问候对方，并耐心的帮其解决问题，如不能自行解决需将问题记录下来转给主管人员。

3.电话机旁必须准备好纸、笔和登记表，根据登记表上的`项目如实填写；

4.不得对着话筒大声喧哗，不得与来电者争吵，不得将他人电话号码随意告诉来电者。

一、校长

朱景多校长是永嘉体育运动学校校本培训第一责任人。负责召开校务会专题研究校本培训工作，设立校本培训机构，制定校本培训的管理制度，监督校本培训工作正常有序的开展。

二、校本培训组织机构

组长：朱景多(校长)

副组长：刘惠望(教学副校长)

专人负责人：戴晓红(教务处副主任)

成员：

语文组

数学组

英语组

科学组

综合组

备课组长

汪晓秋

陈佳贤

金筱菲

瞿素微

潘仙清

教研组长

汪晓秋

陈佳贤

金筱菲

瞿素微

潘仙清

备注

语文组成员：汪晓秋(汪洁)陈志容张颖潘柠柠徐向荣柯元源

数学组成员：陈佳贤陈光辉陈鹏李小珍

英语组成员：陈珊瑚戴晓红潘秀艳麻娟娟金筱菲

科学组成员：李小华邹忠珍吴瑜琼瞿素微林赛双

综合组成员：李罗琼刘惠望胡珍珍潘仙清金彬彬王小英谢秀智陈武彪

三、专人负责人

草拟校本培训计划总结，做好校本培训考勤、记录、考核工作，建立校本培训档案。倡导教师每人每年至少读一本书，写一篇读书体会或心得。组织先进教师经验交流、教学技能培训或展示活动及信息技术专题培训等。

建议制定实施校本的特色内容、项目和模式。

校本培训的学时由校本培训专人负责。从上年7月1日至当年6月30日完成的教师教育学时统计，并做好公示工作。

向校本培训第一负责人报告学年内参加学习培训累计不足48学时，其中校本培训不足24学时的名单。

四、教研组长备课组长

制定校本培训学期计划并及时总结学期教研活动。向学校推荐在校本工作中具有先进教学经验先进教学理念的教师并向学校推荐在评价研究方面有贡献的教师。

做好每学期的集体备课活动，第二学期由各教组组织的开放周的评课工作，每学期期中期末的备课本作业及听课记录的检查工作，并为绩效的奖励工资中的“校本活动”等项目提供公平合理的数据。

做好各梯队教师的成长工作，促使骨干教师快速成长，组织整组教师认真全身心投入教研活动中。

及时总结做好记录。

五、教师

积极参加由学校及教研组备课组组织的教研活动，且做好记录反思及签到工作。

六、奖惩措施

据我校绩效考核中的规定，对每缺席活动1次或没完成任务1次都扣2分绩效分，扣完绩效的25分为止。

据我校《制度汇编》校优质课一等奖奖60元，二等奖奖40元，三等奖30元，学年评奖一次。第二学期只开设校公开课，每节50元。

确保医疗器械的质量问题，提高本公司的信誉。

本制度依据《湖南省医疗器械经营企业检查验收标准》和本公司有关制度制订。

本制度适用于本公司从事医疗器械批发业务的各部门。

4.1应从取得《医疗器械生产企业许可证》或取得《医疗器械经营企业许可证》的企业购进有《医疗器械产品注册证》的商品，认真检查“证，照”的合法性、有效性，防止假冒，并妥善保存盖有供货单位公章的资质证件复印件。

4.2在购进医疗器械时要选择合法的供货单位，并收集供货单位的《医疗器械生产企业许可证》(或《医疗器械经营企业许可证》)和营业执照等有效证件。

4.3购进的产品必须是合法的产品，收集产品的《医疗器械生产企业许可证》(或《医疗器械经营企业许可证》)和《医疗器械产品注册证》及相关的产品标准的质量合格证明。

4.4购进首营商品，需经质量部门审核合格后，经经理签字方可进货。

4.5不得购进未注册的医疗器械，不得购进无法合格证明、过期、失效或淘汰的医疗器械。

4.6购进医疗器械应向供应厂商索取合法的票据，购进管理要有完整的购进档案，并按规定建立购进记录，记录购进日期、供货单位、购进数量、产品名称、生产单位、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期及经办人、质量验收人员签字等内容，购进记录应真实、完整。做到票据、账卡、货物相符，记录按规定妥善保存。

4.7效期商品进货，严格按照“勤进快销，供需平稳，经营有序”的原则，防止库存积压造成不必要的损失。

4.8每年对购进情况进行质量评审。

教育教学工作的前提，特制定教师人事管理制度，以抓好学校人事管理工作，造就师资强、师风纯、教风正的教师队伍。

一、全体教师必须服从上级和学校的管理，自觉做到依规办事、依法治教，遵守上级和学校的各项规章制度，做到遵纪守法、教书育人、为人师表，崇尚科学，反对邪教。

二、学校内部教师人事调整，由学校领导班子成员根据教师的专长和表现，召开专门会议研究讨论决定，人事调配实行一次性讨论，一经讨论确定，原则上不得变动，特殊情况需要调整的要经过学校领导班子集体讨论决定。

三、每学期对教师的各方面表现进行一次业绩考评，考评结果由高分到低分排队，末位的实行待岗;考评结果作为教师评聘、评优、评先、考核、晋升的重要依据。

四、实行教师聘任制，学校根据教师的平时的表现和业绩考评结果，由校领导班子根据学校和岗位的需要，确定聘任教师的名单，各教师与学校签定聘任协议。

五、全体教师必须从大局出发，服从学校分工，按学校分工认真搞好本职工作，想方设法提高工作效率。如不服从分工的，视情节轻重，在学年度业绩考评“思想表现”和“工作态度”中扣分。

六、建立教师工作考核档案，健全教师业务检查评比制度，学校领导班子成员、各部门负责人定期或不定期对教师各方面的表现进行检查，并作好记录，对教师各方面的表现每学期由学校考评小组作出公平的评价。

七、各教师要认真学习教育法律法规各学校的各项规章制度，认真履行岗位职责，树立高尚的师德师风，积极参加继续教育和教研教改活动，提高自身的教育教学能力，认真总结教育教学经验，积极撰写教育教学论文，完成学校布置的各项任务，想方设法在各自的岗位上做出成绩，为推进素质教育，提高学校的教育教学质量而努力奋斗。

一、首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。

二、三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。

(3)主治医师查房每日1次。

(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。

(5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、对疑难患者

(1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。

(3)、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

(4)、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。

(2)、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。

(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。

(4)、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

(1)、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

(2)、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。

(4)、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影ct等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。

(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。

(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。

(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六、三查十对制度

三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。

十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

(2)、病历书写医师签全名。

(3)、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

(5)、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

(6)、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。

(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结。

(10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。

(12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

(13)、每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，阿拉伯数字顺序书写，表示如2011-11-19，19:20。

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4.各项质量安全管理制度

1、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

2、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

3、对急危患者，应到采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

4、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。

5、对医疗设备、电源、氧气定期检查维修，严格按照规程操作。

6、消防设备定期检查。

7、定期对职工进行安全教育。

8、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。

一、岗位职责

(一)、办公室职责

办公室是学校的行政办事机构，负责学校的行政管理及对外联络工作。其职责是：

1、组织起草学校综合报告，拟定有关行政管理方面的计划、规划、总结、通知等;组织拟定全校性规章制度，发布有关行政事务的通告。

2、组织安排学校办公会议，并做好记录。

3、根据审批权限开具证明信函与介绍信函。

4、对外联络及接待，处理来信、来访。

5、管理文书档案，健全档案管理制度。

6、各种办公用品及教学器材的购置与维护，固定资产的登记管理、检查等工作。

7、 “三防”(防火、防盗、防食物中毒)工作和卫生工作的组织检查，保证学校的安全与整洁。

8、完成校长交办的其他工作。

(二)、教学部门职责

1、负责全校教学管理，把提高教学质量放在首位，制定教学计划，检查教学进度，组织、安排全校的考试。

2、组织教师进行学习和教研活动。

3、指导、检查各年级、各学科备课。

4、了解教学情况，对学生提出的问题、要求及时反馈给有关老师。

5、组织好对教师的评价工作，表扬先进，帮助后进。

6、采取措施培养青年教师。

(三)、教育部门职责

1、在校长的领导下，主管全校学生思想政治工作。负责组织学生学习并对学生进行爱国主义教育、集体主义教育、社会主义教育以及党的路线、方针、政策和品德、法纪、尊师爱校等方面的教育

2、根据学校办学宗旨，参照国家教委关于学生思想政治教育要求，负责拟定在学生中开展思想品德教育要点，由班主任、教师以不同形式向学生进行思想教育及品德教育。

3、根据各个时期的中心任务，选择印发实事、形式教育材料，供班主任、教师在学生中进行宣传教育。

4、总结和交流班主任、教师开展德育工作的经验。

5、组织开展评选表彰“教育先进工作人员”活动。

6、完成校长交办的其他工作。

(四)、教务部门职责

1、负责学籍管理和学生成绩档案管理工作。

2、组织印刷发放教材、讲义和习题。

3、制定并调整课程表。

4、做好学生反馈工作的总结。

5、做好全校考务工作。

6、保存并做好与兄弟学校交换教学资料工作。

7、负责全校教室、专用教室安排，做到合理使用。

8、负责对外宣传、咨询、接待工作。

(五)、财务部门职责

1、在校长领导下做好学校的各项财务工作，根据学校工作计划，组织编制学校的年度预算和年终决算。

2、贯彻勤俭办学方针，认真执行国家有关财务管理的法律、法规、制度、办法，严格遵守财经纪律。

3、负责管理学校资金，确保资金安全;计发教师课酬和管理人员工资、津贴、福利等。办理收支、审核、出纳、报账、记账等日常财务管理工作。

4、建立健全资产管理制度，加强固定资产管理。

5、按有关部门要求，及时上报年度财务报告和审计报告。

6、每会计年度，认真做好财务会计工作自查，发现问题，及时纠正。重大事项，应在年度财务情况说明书予以说明。

7、定期组织财会人员学习有关财务法规、制度等文件;参加教育和有关部门的培训学习，不断提高会计专业水平。

8、做好财务档案管理和相关安全工作。

9、完成校长交办的其他工作。

(六)、招生部门职责

1、熟悉学校办学内容、课程设置和教学大纲，掌握各学科的教学计划和指定教材，组织招生咨询工作，解答学生、家长提出的问题。

2、负责新生的招生与注册的具体组织工作。

3、掌握各学科、课程学习人数的增减变化，上报校长并通报教务人员作为编班、安排教室及教师的依据。每天上报各课程招生报名人数及注册人数。

4、保存招生登记簿册及学生登记表等原始资料，建立相应的检索目录，及时将学生注册交费情况、考试情况、考试成绩及学科变化登记入学生档案。

5、按学校要求，协助会计做好收缴学费工作。

(七)、班主任工作职责

1、班主任是各学科教学班的组织者、管理者。必须选派有较高素质和组织管理经验的人员担任。

2、班主任应加强对学生进行思想教育，掌握学生的思想动态，加强对学生的管理。

3、班主任做好学生考勤，保持与学生、家长的密切联系。

4、班主任要教育学生遵守纪律，保持教室、学校环境的整洁，注意安全，防止意外伤害事故的发生。

5、经常了解学生学习情况，密切与任课教师的联系。

(八)、人员管理制度

根据《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国民办教育促进法》及学校实际情况，制定本办法：

1、用人条件：本校系中等文化艺术教育层次的教育机构，聘用人员必须有较高素质。条件如下：

(1)、必须坚持四项基本原则，不断提高政治思想水平。

(2)、教师必须具有符合国家有关规定的任职资格证书和专业技术资格证书。

(3)、管理人员须具有一定的文化程度，熟悉教学业务，有一定的组织管理能力。工作认真负责，作风正派，身体健康，年龄一般不超过60岁。新聘用的工作人员要有一定的适用期，经综合考察合格后方可录用。

2、聘用程序

(1)、根据用人需要，登记应聘人员基本情况(包括姓名、性别、年龄、政治面目、学历、工作经历、从事专业、从教年限、职称、人事关系所在单位、主要优缺点、部门使用意见等)。

(2)、根据应聘人员基本情况由校长面试审核、试讲最后确定录用与否，凡录用人员一般试用期为三个月，合格者签发聘书。

3、人员管理和考核

(1)、按奖惩条件中的各项规定，管理人员由校长负责，教师由主管部门负责。

(2)、教职工每学年根据学校要求写出工作总结，作为考核基础。

二、管理人员岗位分工职责

1、张自力：校长，法人，承担法律责任。主持全面工作，主管人事、财务。全面计划安排，总结、年审。分管：教学文书档案、影视编导。

2、朱强章：副校长：主管师生教材;日常工作任务：主管科目招生，按照教学要求，课堂常规进行教学管理，对学生管理并抽查记录。按要求完成主管各项工作任务。

3、邓丽：影视编导文艺理论教学。

4、王飞飞：影视编导影视赏析教学。

5、高宏：影视编导故事写作教学。

6、龚红梅：办公室行政。

7、韩梅：会计。

8、李望玲：出纳。

9、朱刚章：保安。

三、管理人员值班职责

1、必须提前30分钟到岗。开教室门窗通风，挂年级标牌。

2、接待家长态度要和蔼，做到百问不烦。按学校统一规定给予耐心的解答。

3、把好门卫，家长、外单位人员一律不得进校，上学、放学一律在自动门外等候，报名交费家长进招生办办理，不得进入校内，报名学生按登记表项目登记、收费。

4、课前、课间要在学生活动现场管理好学生课间活动，学生不得在楼梯、操场跑闹，严防事故。发生问题及时处理，如学生发生事故立即和家长取得联系，并立即报告校长。

5、上课期间要巡视各班上课情况，如发现课堂教学秩序问题应及时与任课教师取得联系进行研究处理。

6、认真管理考勤，一节课后，要立即检查各班出席情况，凡缺勤学员要马上电话与家长取得联系。

7、第二节、第三节课间时按教学日志要求项目，进行登记。

一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资

料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

第一章 总则

第一条 为了加强病历管理工作，制定本规定。

第二条 医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

第三条 住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。

第二章 病历检查管理的基本要求

第四条 按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。

第五条 医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。

第六条 病历检查的重点

(一)病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。

(二)各项记录是否在规定时限内完成

1各项记录完成时间

入院记录在患者入院后24小时内完成。

首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

出院记录在患者出院后24小时内完成。

死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

手术记录由术者在术后24小时内完成。

抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2病程记录时间

病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

术前及出院前一天需有病程记录。

手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。

有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

术后前三天每天至少记录一次病程。

患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。

患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

3上级医师查房记录

患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。

患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。

疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。

病危患者每天要有上级医师查房记录。

病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

第七条 各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。

第八条 医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。

第三章 病历检查结果的奖罚

第九条 每出现一份乙级病历扣奖金200元;每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。

第十条 年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理

(一)主治医师或以上：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。

(二)住院医师：延迟一年进入下一阶段培训。

(三)研究生：取消留院资格。

(四)进修生：取消进修生资格，改为参观学习，不发结业证。

(五)对当事人所在科室主任予以全院通报。

第十一条 对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。

第十二条 对终未病历质量检查评分

积分前3名者，对该治疗组医生奖励2000元，奖励科室1000元。对积分后3名者，每科扣除奖金2000元。

第十三条 有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。

第四章 附则

第十四条 乙级病历定义

存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

(一)首页医疗信息未填写。

(二)传染病漏报。

(三)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

(四)缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)。

(五)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

(六)缺手术记录。

(七)死亡病例缺死亡前的抢救记录。

(八)缺出院记录或死亡记录。

(九)开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

(十)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字。

(十一)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

(十二)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

(十三)缺整页病历记录造成病历不完整。

(十四)有明显涂改。

(十五)在病历中模仿他人或代替他人签名。

第十五条 丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。

第十六条 环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。

第十七条 终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。

第十八条 本规定自20xx年10月8日修订通过并执行。

第十九条 本规定由医务处负责解释。

第一章安全工作总则

一、为确保医院人员、物资、财产和医院管理安全,保证医院各项工作的顺利进行,根据有 关安全工作法规制度,结合医院工作实际,制定本制度汇编。

二、安全工作是医院全部工作的重要组成部分,要贯穿到工作的方方面面,落实到各科室、

各岗位、各人员及各项工作之中。任何人员、在任何时候、任何情况下,都要十分重视安全 工作,不得有任何的麻痹绕幸心理和疏忽大意。

三、坚持"预防为主"的安全工作方针,在思想上、认识上筑牢安全防线,筑起安全预防坝

堤;在物质上、技术上打牢安全防范基础,提供安全预防保障;在人力上、精力上投入安全

预防力量、提高安全预防警觉;在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。

四、大力推行安全工作目标管理责任制,将安全工作的目标分解到科到人,将安全工作的

责任落实到人头,建立全方位、全时制的安全工作网络,努力创建平安型医院。

疏忽大意。

三、坚持"预防为主"的安全工作方针,在思想上、认识上筑牢安全防线,筑起安全预防坝

堤;在物质上、技术上打牢安全防范基础,提供安全预防保障;在人力上、精力上投入安全

预防力量、提高安全预防警觉;在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。

四、大力推行安全工作目标管理责任制,将安全工作的目标分解到科、到人,将安全工作的

责任落实到人头,建立全方位、全时制的安全工作网络,努力创建平安型医院。

第二章 安全宗旨和目标 一、坚持安全工作为医院建设、改革、发展服务,为人民群众、广大患者和职工服务的宗旨。

二、全院人员必须牢固树立"安全第一"的思想,坚持以人为本的安全理念,把安全工作放

到十分重要的位置,把人的安全放到重中之重的位置,在进行各项工作时保证安全,在确保 安全的基础上认真做好各项工作,做到安全和工作"两不误"。

三、安全工作的主要目标:围绕"没有危险、不受威胁、不出事故"的安全工作内涵,努力

达到全院年度安全工作实现"五无"即:无我方有责任的政治案件、无我方有主要责任的刑

事案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的二级以上医疗事故和严重医疗

纠纷、无我方有主要责任的行政事故、生产事故、交通事故以及消防、偷(被)盗、食物(药 物)中毒、触电、气体泄漏或爆炸、斗欧等严重事故。

四、各科室要按照各自工作范畴和工作责任,做好本范畴内的政治、行政、医疗、生产以及

人、财、物和行为安全管理工作,防止各类案件、事故的发生,具体目标是:

1、办公室:年度内无责任性行事故,无影响医院形象和声誉的、影响全院工作有效进行的责 任性党政管理工作差错事故。

2、人事科:年度内无人事管理、执业管理、劳资管理、社保管理方面的责任性差错事故和严 重纠纷。

3、宣传科:年度内无正反宣传方面的失实、失策、失度责任性差错事故及违反广告法的虚假、 误导性广告责任事故。

4、经管科暨行政监察审计室:年度内无经济运行管理和经济考核方面的责任心严重差错事故,

无行政监察失察、审计失真、失职、失误、监察不到位导致发生的责任性监察审计差错事故 和严重问题。

5、纪检监察科:年度内无授理投诉、接待来访、查办案件和查处问题方面的责任心、人为性

严重差错事故以及因此而导致发生的其他连锁事件和严重问题,无对党员、领导干部监督失 察而发生的责任心案件及严重问题。

6、司机班:年度内无由我方负主要责任的等级车辆事故、车辆机械事故以及违反交通法规的 规定、制度的严重问题,无领导和工作用车方面的严重责任问题。

7、财价科:年度内无现金、资产、帐务管理方面的责任心差错事故,无财务工作人员监守自

盗、贪污挪用、私报公款、收支差错导致医院或患者利益严重受损等严重问题,无乱立项目、

乱设价格、乱收费用因而导致发生经济责任事故和严重经济纠纷问题,无违反财务法律、法 规、制度导致发生的经济案件。

8、总务科:年度内无水、电、气断供及水、电、气机械设备设施方面的责任心严重事故,无

物资采购及供应方面的严重差错问题,无采购中收受"回扣"的商业贿赂问题,无在检修、 维修方面的生产事故。

9、基建科:年度内无因监督管理不到位出现责任性严重工程质量问题和生产事故,无在工程、 维修项目承发全方面收受商业贿赂等问题。

10、保卫科:年度内无因检查、巡查、监控不到位出现被盗、失火及安全生产、人为破坏等

方面的责任事故,无保卫人员参与各种不利于治安、安全方面的严重问题。

11、信息中心:年度内无因安装、检查、检修、调试、监控不到位和操作规程、编程不正确

发生网络失灵、内部病毒侵害、数据丢失以及信息发布方面的严重错误的案件,无信息工作 人员违反法规制度发生治安、安全方面的严重问题。

12、医教科:年度内无因管理、监督不到位发生责任心等级以上医疗事故和严重纠纷,无医

务人员违反医疗制度、技术规范和医疗职业道德发生的严重工作差错和责任事故。

13、护理部:年度内无因护理管理不严、执行医嘱不严、护理不到位发生医疗事故和严重医

护患纠纷,无护理人员违反卫生法规、护理规则、操作规程和职业道德发生严重责任心差错 故,无因对实习、进修人员管理失控导致发生事故和严重问题。

14、院感科、预防保健科:年度内无因院内感染控制不严、预防不力,导致发生责任性严重

感染事故、传染病流行以及医疗纠纷,无因制度不健全不落实和违反操作规程和职业道德, 导致发生严重责任性工作差错和严重问题。

15、门诊部:年度内无因违反医学原理和医疗技术操作规范失诊、误诊导致发生责任心严重

医疗差错、事故和纠纷,无因违反各项医疗核心制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问 题。

16、住院部:年度内无严重责任性医疗事故和医疗纠纷,无因违反医疗制度和医疗职业道德 发生严重工作差错和问题。

17、药浴科:年度内无责任性药浴医疗事故和严重医患纠纷,无因洗浴医疗保护措施不到位

及药水压力容器使用维护不当发生意外伤害事故,无违反医疗制度和医疗职业道德生严重 工作差错和问题。

18、外治科:年度内无责任性外治医疗事故和严重医患纠纷,无违反医疗制度和医疗职业道 德发生严重工作差错和问题。

19、外科:年度内无责任性手术医疗事故和医患纠纷,无违反手术等级管理制度、患者及家

属签字同意制度发生责任性严重工作差错和问题,无收受"红包"等严重违反医疗职业道德 的问题。

20、麻醉科:年度内无违反麻醉技术规范和操作规程导致发生的责任性医疗事故和纠纷,无 收受"红包"等严重违反医疗职业道德的问题。

21、内科及各临床专科:年度内无违反医学原理和医疗规范导致发生责任心医疗事故和医患

纠纷,无收受"红包"等严重违反医疗职业道德的问题,无错诊、误诊以及使用违规药品导

致发生的责任性严重工作差错和问题,无推销个人或非法使用药品导致发生的其他严重问题。

为适应学校规模化，企业化发展的需要，保证政令通畅，提高学校管理水平，确保我校档案的全面性，完整性，可追溯性及安全性，对学校的文书、档案管理特做如下规定：

1、归档单位：

学校设立机要室，管理、存放学校机要档案，归行政部领导，设专管人员负责。

2、归档范围：

1)上级主管部门下发的文件、学校的红头文件、通知、会议记录、协议、意见书、可行性报告、合作合同、购销合同、加盟合同、获奖证书、主要会议记录等经营性文件。

2)学校员工档案、教师档案、学员档案、业务关系档案。

3)学校教研成果、优秀教案、教材等经营过程中的各种总结性材料。

4)学校宣传的传单、报纸、杂志、广告、剪报等有关学校的报道(报纸、音像)

5)其他的有本校缮印的公文(含正件与附件、批复请示、转发文件、被转发的原件)一律由行政部统一管理。

3、收、交档案、归档案：

1)学校全体员工应具有存档、归档意识，积极配合学校机要室做好机要档案管理工作。

2)学校经营性文件要及时归档，各分校、部门签收的外来文件要在两个工作日内送机要室归档。

3)各分校部门工作中形成的文书，包括文件、会议记录、决议、照片、图表、录音带、录像带等有保存价值的资料，都必须由承办人收集齐全，分类整理，移交有关人员核对整理后，于年底交于行政部归档，各单位，经办人不得越期自行留存应该归档的文件。

4)学校员工、教师应在签定用工合同两个工作日内由人事部收齐人事资料、身份证、学历证复印件送至专管员归档，如有续签及变更合同的，应由机要室提前两个月通知及时办理，旧合同继续保留，任何分校没有签发、存放权。

5)学员档案(含成人、少儿、中学生及所开设的新业务的学员)：各分校应于每月3号前把上月结课的档案上交客户服务中心。

6)凡有外联业务的部门、分校、个人，应每周二下班前将新增的详细信息及时送交机要室补充进业务档案。

7)全校所有部门、分校的总结性材料完成后应由该部门或分校负责人拷贝收集后每周一下班前及时交机要室归档。

一、目的：

建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复服务。

二、医疗质量与安全管理组得设立及职责：

设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，就是康复医学科医疗质量与安全管理得决策人与领导人，决定科室医疗质量与安全管理得计划与实施方案，持续改进科室得医疗质量与安全。

医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如下：

1、临床诊疗组

（1）小组职责：

①完成本诊疗小组得医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；查瞧各种辅助检查得结果并分析；查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当、

②完成每日查房。

③完成急、危、重、疑难病例得抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度得诊疗技术操作。

④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录、

⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。

⑥完成病历得质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100％，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100％。

⑦积极参加院内组织得各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内得上级医师做好对下级医师得“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组得医疗技术水平；制定小组得业务学习计划、科研工作，承担相应得专题讲座、

（2）小组人员设立及职责：

①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。

②小组成员：康复医师，负责完成相关工作。

2、医院感染管理组

（1）小组职责：负责开展科室得医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染得预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室得医院感染管理工作及相关任务。

②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染得预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，记录相关资料。

③小组成员：选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士，负责履行主管部门对其制定得职责。

3、病案质量管理组

（1）小组职责：负责开展科室得病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程与方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室得病案质量。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。

②副组长：选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科室医生书写得电子病历、纸质病历得病案质量管理，护士长负责护理病案质量得管理。

③小组成员：设立医生组其她人员与一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控、在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在得问题及医院主管部门反馈得问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在得问题进行总结、分析，为小组得病案质量管理活动提供依据。

4、抗菌药物临床应用管理组

（1）小组职责：负责开展科室得抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物得合理应用。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务、

②副组长：选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。

③小组成员：设立医生组其她人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。

5、医疗安全（不良）事件管理组

（1）小组职责：负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件得上报，并对科室发生得医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全得改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改进。

（2）小组人员设立及职责：

①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）事件管理活动，组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任务。

②副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。担任副组长得医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件得上报与登记；

③小组成员：选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全（不良）事件得上报与登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动。

6、护理质量与安全管理组

（1）小组职责：负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全。

（2）小组人员设立与职责：

①组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务、

②成员：选取护理组部分人员担任成员。负责协助组长进行护理质量与安全得管理，记录相关资料。

三、医疗质量与安全管理得方法

遵循PDCA循环原理，Ｐ即计划（Pｌan），D即实施（Do），C即检查（Ｃheck），A即改进（Action）。

P—计划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标、

D－实施：医疗质量与安全管理组各小组根据自己得职责与任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体得人员。

C－检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新得内容，并试执行、

A—改进：根据检查结果，将成功得经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留得问题转下一循环解决。

四、科室医疗质量与安全管理得监测项目

平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良）事件、住院超过30天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒／坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。

五、康复医学科保障医疗安全十大原则

1、严格掌握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特别就是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据不足者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。

2、签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。

3、医患沟通患者入院后，医患之间应保持良好得沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查得意义与必要性，如患方仍然拒绝医师建议得治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。

4、保护患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情与隐私。

5、先评定后治疗医师、治疗师与护士共同确立患者得主要功能障碍、康复治疗目标与治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）3次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。

6、疑难病例讨论对疑难病、诊断不清与疗效差得患者，各治疗组医师必须与相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊

7、安全第一治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送、8、岗前培训对新进员工、研究生、进修生、实习生与住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关得部门规范培训，经培训合格后方能上岗。

９、医疗文书质控医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。

10、医疗应急成立科室医疗应急小组、职责：处理科室发生得医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救与各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急、

六、康复医师医疗与质量安全管理规定

1、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方与治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单与安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之注意事项；主管医师因上课、门诊与休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。

2、医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生；遵循医院得三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院与疗效差患者得功能诊断、康复目标（出院目标）、康复治疗计划。

3、交班制度住院总医师、各医师与值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容如下：

（1）新入院患者。

（2）病情变化、治疗方案变动交班。

（3）因故临时停止治疗患者交班。

（4）上述（2）、（3）项交班对象就是主管治疗师。

4、修订医嘱制度各组医师完成每日查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士与相关治疗师实施。

5、病情反馈制度熟悉主管患者得病情，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，及时将各种检查报告向患者与上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。

6、康复教育制度医师对出入院患者进行康复教育，交代出院注意事项。

7、医师质量保证基本程序

（1）专题讲座日：每周至少1次。

（2）定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周1次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、

（3）病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及时整改。

8、执行其它医疗核心制度相关规定。

七、康复治疗师医疗质量与安全管理规定

1、组工作制：治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者得康复治疗计划/方案，确定患者出院目标。

2、治疗前安全宣教：治疗前告知患方：患者到治疗室必须由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案，所有治疗由治疗师进行或在治疗师得监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。

3、治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受能力，与患者说明当日训练内容及需注意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。

4、交班：每日晨交班，交班内容如下：

（1）新入院患者。

（2）因故临时停止治疗患者得交班。

（3）治疗方案变动得交班。

5、熟悉所治疗患者病情，及时了解治疗后反应，因病情变化或其她原因需修改治疗方案，及时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱后方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施、

6、患者因故要求临时停止治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字、

7、对出入院患者进行康复教育，交代出入院注意事项。

8、定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周1次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、

9、治疗时注意保护患者隐私。

10、注意各种治疗设备及电源安全使用、

11、保持治疗室床、椅子得稳定，若有损坏，及时维修，以防患者摔倒。

12、治疗患者多时，易拥挤，易出意外，注意疏导患者有序治疗、

13、注意特殊患者得安全保护，并向家属或陪护作特别交代。

14、执行其它医疗核心制度相关规定。

八、康复医学护士医疗与质量安全管理规定执行护理核心制度等相关规定。