2021年医疗机构病历管理规定(精选20篇)

为了切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部2002年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院工作实际，进一步规范和强化我院病历复印的管理工作，特作如下规定：

一、住院病历复印时间： 根据我院工作实际及相关规定，原则上我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后。

二、住院病历复印唯一合法地点：病案复印室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印(复印时间：本院正常办公时间)。

三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私 ，其他人员无权复印患者的病历

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构;

4、公检法部门。

四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：

1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人有效居民身份证原件或户口本原件。

2、代理人申请复印病案应持患者有效身份证原件及代理人有效身份证原件、并签名。

3、申请复印未成年人病案需持监护人有效身份证、患者户口本或出生证原件。

4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的有效身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的 法定证明材料 。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。

5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的， 查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

五、病历复印的内容：

医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单 、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

六、新的《医疗事故处理条例》对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：

1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带身份证或户口簿等有效证件原件。

2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿 等有效身份证件。

3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案复印室去复印。

4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系，按照《条例》规定办理。

5.按《条例》中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单 、病理报告、护理记录及出院总结。

6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

7.按照规定病历复印需收取一定的工本费用。

备注：申请人需提供复诊号(门诊号)或住院号等相关信息，以便调取病历。

第一章总则

第一条为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗器械监督管理条例》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等规定制定本规范。

第二条医疗器械临床使用安全管理，是指医疗机构医疗服务中涉及的医疗器械产品安全、人员、制度、技术规范、设施、环境等的安全管理。

第三条卫生部主管全国医疗器械临床使用安全监管工作，组织制定医疗器械临床使用安全管理规范，根据医疗器械分类与风险分级原则建立医疗器械临床使用的安全控制及监测评价体系，组织开展医疗器械临床使用的监测和评价工作。

第四条县级以上地方卫生行政部门负责根据卫生部有关管理规范和监测评价体系的要求，组织开展本行政区域内医疗器械临床使用安全监管工作。

第五条医疗机构应当依据本规范制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全本机构医疗器械临床使用安全管理体系。

二级以上医院应当设立由院领导负责的医疗器械临床使用安全管理委员会，委员会由医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理等相关人员组成，指导医疗器械临床安全管理和监测工作。

第二章临床准入与评价管理

第六条医疗器械临床准入与评价管理是指医疗机构为确保进入临床使用的医疗器械合法、安全、有效，而采取的管理和技术措施。

第七条医疗机构应当建立医疗器械采购论证、技术评估和采购管理制度，确保采购的医疗器械符合临床需求。

一、医疗器械的采购

1、购进医疗器械必须编制采购计划，填写采购计划表交质量管理负责人审核，法人或企业负责人审批后，方可购进。

2、购进医疗器械应以质量为前提，从具有法定资格的企业进货。首营企业必须审查确认其资格，做好记录，并留档备案。

3、购进药品应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进票据和记录保存期不得少于三年，有效期的产品应保存至超过有效期后两年。

4、购进医疗器械应根据原始票据凭证，严格按照医疗器械的供货单位、品名、规格、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购货日期等内容填写购进记录。

5、购进医疗器械的合同应明确质量条款。

6、购进首营品种，应进行质量审核，合格后方可经营。

7、对首营企业和首营品种的审核，参照药品“首营企业和首营品种质量审核制度”执行。

二、医疗器械的销售

1、医疗器械的销售必须严格贯彻执行《医疗器械监督管理条例》、《经济合同法》、《产品质量法》等有关法律法规和政策，合法经营。

2、销售人员须经培训合格上岗。

3、售出医疗器械按要求开具合法票据，按规定建立销售记录，记录内容要详细具体，便于质量追踪，销售记录包括：销售日期、销往单位、品名、规格(型号)、数量、单价、生产厂商、质量情况、经手人等，记录要按照规定保存至超过有效期或保质期满后2年，并不得少于3年。

4、医疗器械销售应做到100%出库复核，保证质量，杜绝不合格品出库。

5、销售员应定期或不定期上门征求或函询客户意见，认真协助处理客户投诉和质量问题，及时进行改进服务质量。

医疗器械质量验收、保管、及出库复核制度

一、 医疗器械的质量验收

1、根据《医疗器械监督管理条例》等有关规定，为保证入库医疗器械质量完好，数量准确，特制定本制度。

2、验收人员应经过培训，熟悉医疗器械法律及专业知识，考试合格上岗。

3、医疗器械验收应根据《医疗器械监督管理条例》等有关法规的规定办理。对照商品和送货凭证，进行品名、规格、型号、生产厂家、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、产品注册证号、数量等的核对，对货单不符、质量异常、包装不牢固、标示模糊等问题，不得入库，并报质量负责人。

4、进口医疗器械验收应符合以下规定：

⑴进口医疗器械验收，供货单位必须提供加盖供货单位的原印章《医疗器械注册证》、《医疗器械产品注册登记表》等的复印件。⑵核对进口医疗器械包装、标签、说明书，是否用使用中文;标明的产品名称、规格、型号是否与产品注册证书规定一致;说明书的适用范围是否符合注册证中规定的适用范围;产品商品名的标注是否符合《医疗器械说明书、标签、包装标示管理规定》;标签和包装标示是否符合国家、行业标准或注册产品标准的规定。

5、验收首营品种应有首批到货同批号的医疗器械出厂质量检验合格报告单。

6、外包装上应标明生产许可证号及产品注册证号;包装箱内没有合格证的医疗器械一律不得收货。

7、对与验收内容不相符的，验收员有权拒收，填写‘退货通知单’。

8、对销货退回的医疗器械，要逐批验收，合格后放入合格品区，并做好退回验收记录。质量有疑问的应抽样送检。

9、入库时注意有效期，一般情况下有效期不足六个月的不得入库。

10、经检查不符合质量标准及有疑问的医疗器械，应单独存放，作好标记。并立即通知质量负责人进行处理。未作出决定性处理意见之前，不得取消标记，更不得销售。

11、验收完毕，做好医疗器械入库验收记录。入库验收记录必须记载：验收日期、供货单位、验收数量、品名、规格(型号)、生产厂商、批号(生产批号、灭菌批号、有效期、注册号、质量情况、经办人等。医疗器械入库验收记录必须保存至超过有效期或保质期满后2年。

二、 医疗器械的在库保管、养护

1、要根据不同季节、气候变化，做好药房的温湿度管理工作，坚持每日两次按时观察温、湿度的变化，认真填写“温湿度记录表”，并根据具体情况和医疗器械的性质及时调节温湿度，保证医疗器械贮存质量。温度控制：常温10—30℃，阴凉保存温度≤20℃，;湿度控制在45-75%之间。需阴凉保存的医疗器械放置在冰箱中，货架上只陈列空包装盒。

2、养护人员应对在库医疗器械每季度至少养护检查一次，并做好养护记录，发现问题，应挂黄牌停止发货并及时报告质量负责人。

3、养护员对近效期商品按月填报近效期催销表，督促营业员及时催销，以防过期失效。

4、做好货贺的清洁卫生，做好防火、防尘、防潮、防热、防霉、防虫、防鼠、防污染等工作。

5、医疗器械实行分类管理：

6、在库医疗器械均应实行色标管理。其统一标准是：待验区、退货区为黄色;合格品区、发货区为绿色;不合格品区为红色。

三、 医疗器械的出库复核

1、医疗器械出库销售，质量管理人员要把好复核关，必须逐项复核医疗器械品名、规格、型号、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、生产厂商、数量、销售日期、质量状况等项目。做到数量准确，质量完好，包装牢固。

2、医疗器械出库必须遵循先产先出、近期先出和按批号发货的原则。出库按销售凭证对实物进行外观质量检查和数量、项目的核对。如发现以下问题要停止发货，报质量负责人处理：外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象;包装标识模糊不清或脱落;已超出有效期。

不合格医疗器械处理程序

一、不合格医疗器械是指质量不符合法定的质量标准或相关法律法规及规章的要求，包括内在质量和外在质量不合格的医疗器械。

二、质量管理人员做好不合格医疗器械的管理工作。如因主观原因导致不合格医疗器械进入流通渠道，视其情节轻重，给予有关人员相应的处罚。

三、不合格医疗器械的确认：

1、质量验收人员在验收的过程当中发现的外观质量、包装质量不符合要求的或通过质量复检确认为不合格的;

2、医疗器械监督管理部门的质量公报品种、通知禁售的品种;

3、在保管养护过程中发现过期、失效、淘汰及其他有质量问题的医疗器械;

四、不合格医疗器械的报告：

1、在入库验收过程中发现不合格品，直接拒收、退回，填写‘退货通知单’。

2、在养护检查及出库复核中发现，应立即停止销售，经质量负责人确认后，按销售记录追回售出的不合格品，并将不合格医疗器械移放入不合格品区，挂红牌标志。

3、药监部门检查中发现的或公布的不合格医疗器械，要立即进行追回，集中置于不合格品区，按照监管部门的意见处置。

五、不合格品应按规定进行报损和销毁。

凡属报损商品，养护员要填写不合格医疗器械报告单，质量负责人审核，并填写报损销毁审批表，经总经理审批签字后，按照规定在质量负责人的监督下进行销毁。发生质量问题的相关记录，销毁不合格品的相关记录及明细表，应予以保存。

六、不合格医疗器械的处理应严格按《不合格医疗器械处理程序》执行。

医疗器械质量跟踪和不良事件报告制度

一、医疗器械的质量跟踪

1、医疗器械的质量跟踪工作由质量管理小组组织，销售部门协助进行。且应加强对无菌器械的质量跟踪。

2、质量跟踪应做到从采购到销售能追查到每批商品的质量情况。

3、质量跟踪从采购工作开始，从购进验收记录、到销售出库记录，对售后质量跟踪可采用信访(写信、传真、电话)，走访等形式进行。

4、质管管理人员资料的分类汇总，及时将信息反馈到有关部门。

二、医疗器械的不良事件报告

1、质量管理小组负责收集、分析、整理上报企业医疗器械不良事件信息。

2、药店营业人员和其他有关人员要积极利用多种途径收集有关药品不良反应的情况，及时做好不良反应记录，进行具体分析，做好妥善处理。

3、发现包括新的可疑不良反应，须进行详细调查记录，按要求填写《医疗器械不良反应报告表》，严重不良反应及时报告，必要时可直接向药品监管药品局等有关监测主管部门报告。

4、发生医疗器械不良事件隐情不报者，根据情节严重，在考核中进行处理。

有关文件、记录和票据管理制度

一、为保证质量工作的规范性、跟踪性及完整性，根据《医疗器械监督管理条例》等法律、法规制定本项制度。

二、文件管理制度

1、文件管理包括文件的起草、审核、批准、复制、发放、执行、归档、保存和销毁的一系列过程的管理活动。

2、质量管理文件由质量管理人员负责起草。

3、起草后的文件由质量负责人负责审核后，由药店负责人批准。

4、执行相关的质量管理文件，并将执行的情况做相应记录，要求记录完整、真实并按月整理装订交质量管理人员保存。

二、记录、票据管理制度

1、记录、票据按分工由各岗位人员负责填写，质量管理人员每年整理，并按规定归档与妥善保管。

2、记录要求：

⑴、本制度中的记录仅指质量体系运行中涉及的各种质量记录。

⑵、

质量记录应符合以下要求：①质量记录格式统一由质量管理人员编写;②质量记录按分工由各岗位人员填写;③质量记录字迹清楚，正确完整。具有真实性、规范性和可追溯性;④质量记录可用文字，可用计算机，应便于检索，使用计算机的要及时备份，防止丢失;⑤质量记录应妥善保管，防止损坏、丢失。

⑶记录按制度要求的年限保存，过期后，应由质量管理人员组织销毁，并作记录。

3、票据要求：

⑴、本制度中的票据主要指购进票据和销售票据。

⑵、购进医疗器械和销售医疗器械要有合法票据，并按规定建立购销记录，做到帐、票、货相符。

⑶、购进票据和销售票据应妥善保管。

4、质量管理人员负责对记录和凭证的审核工作，对其中不符合要求的提出改进意见。

售后服务管理制度

一、目的：为了更好地为顾客服务，提高公司经营信誉，增强市场竞争力，特制定本服务制度。

二、坚持“质量第一、用户第一”的经营思想，将售后服务工作，提高到与产品质量要求同步。

三、与供货方签订质量保证协议时，同时约定由供货方对医疗器械提供的维修条款。

四、公司建立顾客访问制度，采取不定期上门访问、书面征求意见或利用各种机会等方式广泛征求顾客对本公司商品质量、服务质量的意见和要求，同时做好记录。对顾客反映的意见应及时反馈到有关领导，提出改进措施，并组织实施。

五、对顾客来信、来电、来访提出的问题，应认真做好接待处理工作，做到态度热情虚心，处理及时公正。不管顾客提出的意见正确与否，都应虚心听取，沟通和加强与顾客之间的联系，并做好相关记录。

六、公司建立客户档案卡，认真处理客户来信、来访。每件来函、复函、编号，按产品分别归档管理。

七、对顾客在商品质量方面的反馈意见，应及时分析研究处理，认真解决用户提出的问题，同时将处理意见上报质量管理小组。

八、制定切实可行的岗位责任制，逐渐使客户服务工作制度化、标准化，不断提高服务质量。

九、随时了解市场信息，掌握同行业产品价格、质量信息，及时反馈给领导，促使领导正确决策。

医疗器械召回制度

一、目的：建立和完善医疗器械召回制度，收集医疗器械安全的相关信息，对可能存在缺陷的医疗器械进行调查、评估，及时召回存在缺陷的医疗器械。为加强对本公司医疗器械的监督管理，保障人体健康和生命安全，特制订本制度。

二、定义：医疗器械召回，是指医疗器械生产企业按照规定的程序对其已上市销售的存在缺陷的某一类别、型号或者批次的产品，采取警示、检查、修理、重新标签、修改并完善说明书、软件升级、替换、收回、销毁等方式消除缺陷的行为。

三、本药店应协助医疗器械生产企业、医疗器械批发企业履行召回义务，按照召回计划的要求及时传达、反馈医疗器械召回信息，控制和收回存在缺陷的医疗器械。

四、公司经营产品售出后，经信息反馈发现医疗器械存在缺陷的，应当立即报告质量负责人

五、质量负责人经确认后立即通知相关部门停止销售和使用，并及时向企业负责人汇报

六、质量管理部门通知医疗器械生产企业或供货商，并向所在地药品监督管理部门报告

七、对于我公司销售的品种，质量管理小组应当协助医疗器械生产企业开展有关医疗器械缺陷的调查评估，并提供有关资料。对医疗器械缺陷进行评估的主要内容包括：

1) 在使用医疗器械过程中是否发生过故障或者伤害

2) 在现有的使用环境中是否造成伤害，是否有科学文献研究相关实验或者验证能够解释伤害发生的原因

3) 伤害所涉及的地区范围和人群特点

4) 对人体健康造成的伤害程度

5) 伤害发生的概率

6) 发生伤害的短期和长期后果

7) 其他可能对人体造成伤害的因素

八、根据医疗器械缺陷的严重程度，医疗器械召回分为：

1) 一级召回：使用医疗器械可能或者已经引起严重健康危害的

2) 二级召回：使用该医疗器械可能或者已经引起短暂的或者可逆的健康危害的

3) 三级召回：使用该医疗器械因其危害的可能性较小但仍需要找回的

九、接到医疗器械生产企业的召回通知后，按照生产企业的召回通知，由质量小组及时通知使用单位或使用人。其中一级召回在1日内，二级召回在3日内，三级召回在7日内。

质量管理小组对召回医疗器械处理应当有详细的记录。在召回完成后，应当对召回效果进行评价，评价结果存档备查。

首营企业和首营品种审核制度

一、为保证质量工作的规范性、跟踪性及完整性，根据《医疗器械监督管理条例》等法律、法规制定本项制度。

二、首营企业，应审核⑴首营企业(包括更改进货渠道、更改厂牌)的法定资格，由对方提供加盖红章的《医疗器械生产许可证》、《卫生许可证》或《医疗器械经营许可证》、《营业执照》。⑵审核证照中生产或经营范围是否与供应的品种范围相符。⑶对企业的销售人员的身份进行审核。看是否具有法人授权委托书原件(明确规定授权范围)并提供委托人身份证复印件等。⑷审核是否具备质量保证能力，签订质量保证协议(5)有量值的仪器设备。

3、首次经营的品种(新规格、新剂型、新包装、移厂品种等)应审核内容为：⑴医疗器械产品注册证、注册商标、注册产品质量标准、加盖企业红章的物价批文、当批号的医疗器械检验报告单等。⑵审核证照中生产或经营范围是否与供应的品种范围相符。⑶对企业的销售人员的身份进行审核。看是否具有法人授权委托书并提供身份证复印件等。⑷审核是否具备质量保证能力，签订质量保证协议。⑸新品种应规定试销期，一般为两年。在试销期内应收集有关质量信息，并及时记录存档，必要时应及时向对方反馈

4、首批经营品种由经营部门征得质管、物价等相关人员意见后，报负责人同意后，方可购进，必要时应进行实地考察。

5、新品种应规定试销期，一般为两年。在试销期内应收集有关质量信息，并及时记录存档，必要时应及时向对方反馈。

仪器、设备、计量器具管理制度

一、本店药品贮存、养护、调配用设施设备应建立设施设备档案，档案的内容主要包括：仪器设备的名称、型号、厂牌、使用说明书、操作规程、安装调试情况、使用情况、维修养护情况等。

二、本药店的温湿度调控设施设备应有使用记录，记载设施设备的使用日期、使用目的、使用时间、运转效果及操作人。

三、消防用的灭火器确保在有效期内，压力在合格范围之内。

人员健康管理制度

1.目的: 对药店环境卫生和人员健康进行控制，确保药品不受污染，营造良好的购物环境。

2.范围: 适用于药店营业场所、仓库及人员卫生和健康的管理。

3.职责: 质量管理员为卫生和人员健康状况工作的管理人员，对本制度的实施负责。

4.内容：

4.1 环境卫生管理：

4.1.1质管员应对环境卫生工作进行持续有效的管理，以保证药店环境卫生工作达到规定的要求。

4.1.2 营业场所的环境卫生管理：

☆ 营业场所应明亮、整洁、安静。

☆ 资料、样品陈列应整齐、合理。

☆ 有禁烟标志的场所严禁吸烟。

☆人员卫生管理：员工要养成良好的卫生习惯，穿戴整洁，言行大方、得体。

4.2 人员健康状况管理：

4.2.1 对从事直接接触药品的工作人员进行人员健康状况管理，确保各岗位人员符合规定的健康要求。

4.2.2 凡是从事直接接触药品的工作人员包括门店的全体工作人员，应每年到上级部门规定的医疗机构进行健康检查，并建立《员工健康档案》。

4.2.3 健康检查应重点检查是否患有精神病、传染病或其他可能污染药品的疾病。

4.2.4 健康检查不合格的人员，不得从事药店的工作岗位。

4.2.5 对新调整岗位直接接触药品的人员必须经健康检查合格后才能上岗。

4.2.7 质管员负责《员工健康档案》和《员工健康状况汇总表》的建立和管理。

4.3 员工必须严格按照当地药品监督管理局所规定的体检项目进行检查，不得有漏检行为或找人替检行为，一经发现，药店将严肃处理。

为确保本单位安全生产工作符合法律法规要求,规范安全生产管理机构的设置和安全管理人员的配备,保障生产安全,特制订本制度。

1、《中华人民共和国安全生产法》

2、《中华人民共和国职业病防治法》

3、《上海市安全生产条例》

1、单位主要负责人负责安全生产管理机构的设置。

2、单位分管负责人根据相关法规要求配备专(兼)职安全管理人员。

3、各部门根据安全管理部门要求配备相应的.安全管理人员。

1、设置安全生产管理机构成员须包括主要负责人、分管负责人、部门负责人、工会负责人参加。

2、机构负责人由主要负责人担任,分管负责人具体负责日常事务,专职安全干部负责安全生产的具体工作。

3、主要负责人、分管负责人、安全管理人员须经安全生产知识培训,经考核合格后,持证上岗。

4、具体人员以文件任命为准,如遇人员变动,及时进行增补。

一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

四、对毒、麻、等药品严加管理，按制度用药。

五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。

六、消防设备定期检查。

七、定期对职工进行安全教育。

八、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。

为了保护人民群众的身体健康，防止医源性疾病的传播，加强对一次性使用无菌医疗用品的管理工作，制定本制度。

(一)、由诊所负责人负责购货、验收、使用、消毁等环节的管理工作。

(二)、购买时必须到有《医疗器械经营企业许可证》经营公司进货，购进后经验收三证齐全(卫生许可证号、生产许可证号、医疗器械注册证号)。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。

(三)、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。

(四)、使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。

(五)、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋(黄色)内，非塑料类盛于(黑色)医疗垃圾回收袋内，不得混入其它医疗垃圾。每天焚烧一次，作好记录。医疗废物存放室由专人管理，定期消毒。做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。

(六)、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

(七)、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管理部门。

(八)、诊所发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

第二十条 门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于20xx年。

第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

第二十二条 本规定由卫生部负责解释。

一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)

1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。

2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。

2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。

3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：

1、 完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、 影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。

3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。

4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。

六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。

七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批;

医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。

八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。

九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。

对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。

十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。

总 则

制订班级管理规章制度旨在规范同学们的行为，努力营造一个和谐融洽的学习氛围，为三年后的辉煌和腾飞打下坚实的基础。

班 训

细节决定成败 拼搏铸就未来

出勤方面

1、早上7：25准时到教室，并按时进行早读。值日生的值日工作必须在7：25前完成。迟到者罚扫地一天。

2、中午2：10必须到教室。晚上6：20必须到教室。到教室后不得随意走动、闲聊、甚至打闹。自习课不得讨论问题，甚至讲话，要保持教室的绝对安静。

3、上课后迟到要在教室前门立正喊“报告”，经教师允许后方可进入教室。平时有事必须履行请假手续。

学习方面

1、按时完成作业，上交作业。作业要独立并按时完成，早读前交给组长，再由组长交给科代表，由科代表交给任课老师批阅。

2、不准抄袭他人作业，不准借作业给他人抄袭。

纪律方面

1、上课(晚自修)不准睡觉、说话、倒水、吃东西、听mp3、使用移动通讯工具、作小动作、随处走动、看课外书。

2、下课不在教室追逐、打闹。

3、考试不作弊。违者责令在全班作公开检查，检查书在班级公示一周。情节严重者还要进行相应的纪律处分。

4、在校园内不许看武打、言情等与学习无关的书籍。

5、不携带通讯工具和mp3进入学校，违者没收。

6、遵守住宿生守则，按时就寝、起床，做好值日工作。

劳动与卫生方面

1、课间注意教室保洁工作，不乱扔垃圾、不随地吐痰、不污损墙面。

2、及时、积极完成值日工作。一次不值日，则继续值日两天。

3、不准毁坏公物。违者照价修复赔偿。

两操(指广播操和眼保健操)方面

1、在规定时间和指定位置迅速集合，整理队伍。晨会和两操必须全体出席，特殊情况向班主任请假。

2、进场时保持安静，不交头接耳。不认真者留下在操场重做，直到通过为止。无故缺席者，回教室在全班面前重做。

3、做眼保健操时保持安静。

文明方面

1、不准顶撞辱骂老师，打骂同学。

2、班委不准公报私仇。

3、未经允许不拿同学东西。

4、不准进入营业性网吧及其他娱乐场所，不准打扑克。

5、不留长指甲，不穿拖鞋，男生不留长发、怪发，不染发;女生不佩带首饰、项链、耳环等。

高一(6)班班级管理委员会、团支部成员名单及其职责

付星：班长 协助班主任工作，做好班级日常各项工作的安排。团结同学，保持班级整体和谐。每天向班主任汇报前一天的班级情况。

江娜：团支部书记

全面负责班级团组织工作，并能协调班主任和班长做好班级各项工作，保持班级的先进性、和谐性。负责对团员的管理及发展新团员和收取团费等工作。

严继鹏：学习委员

负责班级的学习工作。督促同学学习，管好科代表、小组长。负责检查班级日常学习常规工作，记载日常作业情况。做好老师与同学之间的沟通工作。

谭星亮：文体委员

负责班级体育工作和文娱活动的组织、安排。直接负责课间操、眼保健操及课外活动，带领本班同学积极参加各项体育锻炼，组织参加学校运动会。

石晶：生活委员

负责班级日常卫生保洁和学校组织的大扫除，检查同学完成任务的情况。负责收缴并保管班费。领取并保管班级财物，定期了解班级同学的生活情况等等。

尧倩云：宣传委员 负责班级的黑板报，做好班级的宣传工作。

丁美玲：纪检委员 负责班级的纪律检查工作。

一、岗位职责

(一)、办公室职责

办公室是学校的行政办事机构，负责学校的行政管理及对外联络工作。其职责是：

1、组织起草学校综合报告，拟定有关行政管理方面的计划、规划、总结、通知等;组织拟定全校性规章制度，发布有关行政事务的通告。

2、组织安排学校办公会议，并做好记录。

3、根据审批权限开具证明信函与介绍信函。

4、对外联络及接待，处理来信、来访。

5、管理文书档案，健全档案管理制度。

6、各种办公用品及教学器材的购置与维护，固定资产的登记管理、检查等工作。

7、 “三防”(防火、防盗、防食物中毒)工作和卫生工作的组织检查，保证学校的安全与整洁。

8、完成校长交办的其他工作。

(二)、教学部门职责

1、负责全校教学管理，把提高教学质量放在首位，制定教学计划，检查教学进度，组织、安排全校的考试。

2、组织教师进行学习和教研活动。

3、指导、检查各年级、各学科备课。

4、了解教学情况，对学生提出的问题、要求及时反馈给有关老师。

5、组织好对教师的评价工作，表扬先进，帮助后进。

6、采取措施培养青年教师。

(三)、教育部门职责

1、在校长的领导下，主管全校学生思想政治工作。负责组织学生学习并对学生进行爱国主义教育、集体主义教育、社会主义教育以及党的路线、方针、政策和品德、法纪、尊师爱校等方面的教育

2、根据学校办学宗旨，参照国家教委关于学生思想政治教育要求，负责拟定在学生中开展思想品德教育要点，由班主任、教师以不同形式向学生进行思想教育及品德教育。

3、根据各个时期的中心任务，选择印发实事、形式教育材料，供班主任、教师在学生中进行宣传教育。

4、总结和交流班主任、教师开展德育工作的经验。

5、组织开展评选表彰“教育先进工作人员”活动。

6、完成校长交办的其他工作。

(四)、教务部门职责

1、负责学籍管理和学生成绩档案管理工作。

2、组织印刷发放教材、讲义和习题。

3、制定并调整课程表。

4、做好学生反馈工作的总结。

5、做好全校考务工作。

6、保存并做好与兄弟学校交换教学资料工作。

7、负责全校教室、专用教室安排，做到合理使用。

8、负责对外宣传、咨询、接待工作。

(五)、财务部门职责

1、在校长领导下做好学校的各项财务工作，根据学校工作计划，组织编制学校的年度预算和年终决算。

2、贯彻勤俭办学方针，认真执行国家有关财务管理的法律、法规、制度、办法，严格遵守财经纪律。

3、负责管理学校资金，确保资金安全;计发教师课酬和管理人员工资、津贴、福利等。办理收支、审核、出纳、报账、记账等日常财务管理工作。

4、建立健全资产管理制度，加强固定资产管理。

5、按有关部门要求，及时上报年度财务报告和审计报告。

6、每会计年度，认真做好财务会计工作自查，发现问题，及时纠正。重大事项，应在年度财务情况说明书予以说明。

7、定期组织财会人员学习有关财务法规、制度等文件;参加教育和有关部门的培训学习，不断提高会计专业水平。

8、做好财务档案管理和相关安全工作。

9、完成校长交办的其他工作。

(六)、招生部门职责

1、熟悉学校办学内容、课程设置和教学大纲，掌握各学科的教学计划和指定教材，组织招生咨询工作，解答学生、家长提出的问题。

2、负责新生的招生与注册的具体组织工作。

3、掌握各学科、课程学习人数的增减变化，上报校长并通报教务人员作为编班、安排教室及教师的依据。每天上报各课程招生报名人数及注册人数。

4、保存招生登记簿册及学生登记表等原始资料，建立相应的检索目录，及时将学生注册交费情况、考试情况、考试成绩及学科变化登记入学生档案。

5、按学校要求，协助会计做好收缴学费工作。

(七)、班主任工作职责

1、班主任是各学科教学班的组织者、管理者。必须选派有较高素质和组织管理经验的人员担任。

2、班主任应加强对学生进行思想教育，掌握学生的思想动态，加强对学生的管理。

3、班主任做好学生考勤，保持与学生、家长的密切联系。

4、班主任要教育学生遵守纪律，保持教室、学校环境的整洁，注意安全，防止意外伤害事故的发生。

5、经常了解学生学习情况，密切与任课教师的联系。

(八)、人员管理制度

根据《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国民办教育促进法》及学校实际情况，制定本办法：

1、用人条件：本校系中等文化艺术教育层次的教育机构，聘用人员必须有较高素质。条件如下：

(1)、必须坚持四项基本原则，不断提高政治思想水平。

(2)、教师必须具有符合国家有关规定的任职资格证书和专业技术资格证书。

(3)、管理人员须具有一定的文化程度，熟悉教学业务，有一定的组织管理能力。工作认真负责，作风正派，身体健康，年龄一般不超过60岁。新聘用的工作人员要有一定的适用期，经综合考察合格后方可录用。

2、聘用程序

(1)、根据用人需要，登记应聘人员基本情况(包括姓名、性别、年龄、政治面目、学历、工作经历、从事专业、从教年限、职称、人事关系所在单位、主要优缺点、部门使用意见等)。

(2)、根据应聘人员基本情况由校长面试审核、试讲最后确定录用与否，凡录用人员一般试用期为三个月，合格者签发聘书。

3、人员管理和考核

(1)、按奖惩条件中的各项规定，管理人员由校长负责，教师由主管部门负责。

(2)、教职工每学年根据学校要求写出工作总结，作为考核基础。

二、管理人员岗位分工职责

1、张自力：校长，法人，承担法律责任。主持全面工作，主管人事、财务。全面计划安排，总结、年审。分管：教学文书档案、影视编导。

2、朱强章：副校长：主管师生教材;日常工作任务：主管科目招生，按照教学要求，课堂常规进行教学管理，对学生管理并抽查记录。按要求完成主管各项工作任务。

3、邓丽：影视编导文艺理论教学。

4、王飞飞：影视编导影视赏析教学。

5、高宏：影视编导故事写作教学。

6、龚红梅：办公室行政。

7、韩梅：会计。

8、李望玲：出纳。

9、朱刚章：保安。

三、管理人员值班职责

1、必须提前30分钟到岗。开教室门窗通风，挂年级标牌。

2、接待家长态度要和蔼，做到百问不烦。按学校统一规定给予耐心的解答。

3、把好门卫，家长、外单位人员一律不得进校，上学、放学一律在自动门外等候，报名交费家长进招生办办理，不得进入校内，报名学生按登记表项目登记、收费。

4、课前、课间要在学生活动现场管理好学生课间活动，学生不得在楼梯、操场跑闹，严防事故。发生问题及时处理，如学生发生事故立即和家长取得联系，并立即报告校长。

5、上课期间要巡视各班上课情况，如发现课堂教学秩序问题应及时与任课教师取得联系进行研究处理。

6、认真管理考勤，一节课后，要立即检查各班出席情况，凡缺勤学员要马上电话与家长取得联系。

7、第二节、第三节课间时按教学日志要求项目，进行登记。

一、门诊医生应该加强业务学习，提高业务水平。

二、工作中要做到体贴关心病员，热情主动、态度和蔼，用文明语言、热心解答病员的询问。

三、诊断、检查疾病要认真细致并做好门诊病人登记，做好疫情报告。询问患者既往病史和药物过敏情况。

四、门诊处方、观察病例要严格按照处方和观察病例的书写要求与格式书写。认真填写门诊日志和遗嘱。

五、对危重、难以确诊的患者及时请上级医疗机构医生会诊或提出转诊意见。

六、对高烧病员、极危重、老幼病人应优先安排就诊。

七、门诊应该保持清洁整齐、不断改善门诊环境。宣传卫生防病知识、健康教育、计划生育等知识。

八、医生要采取高效、经济的治疗方法，合理用药，尽量减轻病员负担。合理使用抗生素药物。

治疗室工作制度

一、 保持室内清，每做完一项处理要随时清理;每天消毒一次。除医生和被治疗病人外，其他人员不许进入。

二、 器械物品放在固定位置;清洁区、污染区严格分开。

三、 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、带工资帽及口罩。

四、 无菌持物钳浸泡液每周更换两次。

五、 无菌物品必须注明灭菌日期、超过一周者必须重新消毒。

六、 严格执行消毒隔离制度，做好消毒记录及器械消毒液的配置、更换记录，防止交叉感染。

七、 注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度。

八、 配药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕;有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

九、 易过敏药物，给药前应详细询问有无过敏史，需做药敏试验者必须做药敏试验。特殊药品要反复核对，给多种药物时要注意配伍禁忌。

十、 注射、处置时，病人如提出疑问，应及时查对，确认无误后方可进行。

药房工作制度

一、 调配处方前必须查对患者的姓名、年龄、药品名称、剂量、服用方法、禁忌症等，审查后方能调配。

二、 配方时要精神集中，细心谨慎，不得估计取药，处方调配后，应严格核对后方可发出。

三、 发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项。

四、 含有剧毒药品、麻醉药品、限制药品的处方应按毒、限、剧药品管理制度及国家有关麻醉药品的管理规定来执行。

五、 对有错误的处方，如：药品用量用法不妥或有禁忌时，药房人员应主动与医师联系，更正后再发药。有责任拒绝不规范和不按规定开出的处方发药。

六、 药房人员必须秉公办事，廉洁奉公，坚持制度。应经常向医生介绍新药信息，并定期做出购药计划，季度盘点一次。平时做到无过期、失效药品。

医疗废物管理制度

一、 医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

二、

医疗机构的法人代表人(主要负责人)为防止医疗废物导致传染病的传播和环境污染事故的发生的第一责任人，每年对本机构的医疗废物管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

三、 在本机构内确定一名医疗废物管理的负责人，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。

四、 及时分类收集医疗废物，严格按照《医疗废物处理程序》处理，并做好各项登记。

五、

不转让、不买卖、不丢弃、不在非储存地点倒(堆放)医疗废物，不将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。不流失、不泄露、不扩散、不露天存放医疗废物，暂时储存医疗废物的时间不超过两天。

六、 对不按规定要求处理医疗废物是，按《医疗废弃物处理条例》规定追究相关人员的责任。

传染病报告制度

一、 认真学习《传染病防治法》，执行传染病管理条例，做到及时诊断治疗和严格隔离，减少传播，认真等级，填报疫情，时间不能延误。

二、 学习和掌握防疫业务知识，不断提高技术水平。

三、 按时参加例会，处理好辖区内的计划免疫和各项免疫工作，及时下发通知单，准确及时上报各种报表、薄、卡、册，做的项目齐全，字迹清楚。

四、 宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成良好的卫生习惯。

五、 做好防疫工作的应急准备，如发现疫情，到达召之即来、来之能战、战之能胜。

消毒隔离制度

一、 医务人员工作时需穿白色工作服，注射、换药时应戴工作帽和口罩。

二、

加强无菌观念，坚持无菌操作，防止医源性感染，各种注射必须使用一次性注射器，且做到一人、一针、一管，一次性医疗用品使用后需毁形、消毒、统一处理。

三、 诊断室、治疗室等每天用0.2%过氧乙酸喷雰或揩檫，如被传染病人污染，则应立即用0.5%过氧乙酸消毒。

四、

体温表应1%过氧乙酸溶液或含1000ml/L有效氯消毒剂浸泡5分钟，再放入另一1%过氧乙酸溶液或含1000mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，然后用冷开水冲洗或75%酒精擦洗，再用灭菌纱布揩干后备用。

五、 压舌板用后浸入0.5%过氧乙酸浸泡30分钟后清洗烤干，纸包后高压消毒。

六、 消毒镊子要专用，用2%中性戊二醛浸泡。盛器要加盖，盛期每周煮沸或高压消毒后更新消毒液。并有严格记录。

七、 敷料、棉签、油膏纱布均用高压消毒。

医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人耐心解释，必要时，请当事科室协助向病人或其家属解释；初步判断存在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作：

1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发《医疗争议事件说明书》，当事人或科室应如实作出回复；回复材料中必须就是否存在医疗不当行为作出回答，并由科主任签署意见后送交医务科。

2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。

3、如果当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左者，将提交院安全医疗委员会讨论。

4、如果当事科室和院医疗安全管理部门均认定有医疗过失者，由医患关系协调部和当事科室共同与患方协商解决。

5、如果患方不满意院方的答复或者与院方的协商不能达成一致，可向卫生行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生局委托温州市医学会进行医疗事故技术鉴定。

6、医疗纠纷下列情况之一者，医院原则上不负赔偿责任。

（1）院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的；

（2）存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。

7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必须参与鉴定会进行申辩和接受质询。

8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必须出庭；科主任原则上作为院长委托代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗辩。

9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解释和纠纷处理工作。

10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进行，医务人员应当陪同患方复印资料，复印时患者必须在场。

11、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封。

12、死亡病例的医疗事故争议，为明确死因，尸体应在48小时内由取得相应资格的机构进行尸解。医患双方均应按此规定进行，任何一方拒绝尸解，由拒绝方承担相应责任。

13、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。

14、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

为了提高医疗服务质量，加强医疗质量管理，更好地为广大患者服务，特制定本方案。

一、指导思想

以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。

二、目标与任务

(一)院内感染管理

院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。

1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。

2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。

3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。

4、以“治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。

5、规范抗生素的合理使用。

（二）、医疗安全管理

1 随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。

1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。

2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。

3、及时完善各种医疗文书，确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。

4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。

5、切实加强急危重病人的管理，急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危及生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。

6、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。

（三）、医疗质量管理

2 医疗质量管理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗管理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。

1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。

2、不断完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的管理模式。

3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。

（1）、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。

（2）、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。

（3）、切实注重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。

（4）、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案管理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。

（四）、护理质量管理

护理质量的高低是反映一个医院整体服务水平，是医院服务形象建设的窗口，也是医院医疗业务水平高低的具体体现。

1、建立护理治理机构，加强护理队伍建设。护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。

2、制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，

总结经验，对护理工作中出现的问题加以整改。

3、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。

4、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。

5、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。

（五）、医技质量管理

加强医技科室建设是提高医院整体诊疗水平，树立医院良好社会形象的重要手段。

1、加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。

2、利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。

3、医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。

4、化验室要积极接受新知识、新技术，医院将尽可能添置设备及试剂，以满足临床的需要。

5、认真做好各种检查的登记、报表工作。

（六）药品质量管理

药品质量的好坏是关系老百姓生命安全，也是医院生存和发展的先决条件，其优质可靠的药品是提高医院医疗质量和医疗安全的重要保证。

1、加强药品管理，成立以院长为组长的药品管理领导小组，并履行其职责。

2、坚持从三统一配送公司购进药品。

3、药品管理人员要严把质量关，严禁假冒、伪劣药品入库，确实搞好药品管理，杜绝药品过期、失效、霉烂、变质的事件发生。

4、毒、剧、麻、精神药品的管理严格执行有关制度。

5、药品采购人员要及时把握药品质量价格信息和临床用药需求信息，保证临床用药。

医疗安全（不良）事件报告时发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制及规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体及功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。

（二）III、IV级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

六、医疗安全（不良）事件类别：

根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为7类：

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丧失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术后死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患言语冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

七、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部门或质量控制科报告。

（二）I、II级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现I、II级事件时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科。

（三）III、IV级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医务科。

八、奖惩机制

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200—500元现金奖励。

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50—20__元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。

3、医患关系办每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。

4、每年由院医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

一、二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配各新生儿复苏抢救的设备和药品。

二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。

三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求无陪护病房实行全天巡视。

四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理，住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。

五、严格执行母乳喂养有关规定。

六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。

七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。

八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医2人员对某陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。

九、新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。

十、新生儿病房（室）应当制定诮防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。

十一、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门要善安置，并记录安置结果。

十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征，得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

一、校长

朱景多校长是永嘉体育运动学校校本培训第一责任人。负责召开校务会专题研究校本培训工作，设立校本培训机构，制定校本培训的管理制度，监督校本培训工作正常有序的开展。

二、校本培训组织机构

组长：朱景多(校长)

副组长：刘惠望(教学副校长)

专人负责人：戴晓红(教务处副主任)

成员：

语文组

数学组

英语组

科学组

综合组

备课组长

汪晓秋

陈佳贤

金筱菲

瞿素微

潘仙清

教研组长

汪晓秋

陈佳贤

金筱菲

瞿素微

潘仙清

备注

语文组成员：汪晓秋(汪洁)陈志容张颖潘柠柠徐向荣柯元源

数学组成员：陈佳贤陈光辉陈鹏李小珍

英语组成员：陈珊瑚戴晓红潘秀艳麻娟娟金筱菲

科学组成员：李小华邹忠珍吴瑜琼瞿素微林赛双

综合组成员：李罗琼刘惠望胡珍珍潘仙清金彬彬王小英谢秀智陈武彪

三、专人负责人

草拟校本培训计划总结，做好校本培训考勤、记录、考核工作，建立校本培训档案。倡导教师每人每年至少读一本书，写一篇读书体会或心得。组织先进教师经验交流、教学技能培训或展示活动及信息技术专题培训等。

建议制定实施校本的特色内容、项目和模式。

校本培训的学时由校本培训专人负责。从上年7月1日至当年6月30日完成的教师教育学时统计，并做好公示工作。

向校本培训第一负责人报告学年内参加学习培训累计不足48学时，其中校本培训不足24学时的名单。

四、教研组长备课组长

制定校本培训学期计划并及时总结学期教研活动。向学校推荐在校本工作中具有先进教学经验先进教学理念的教师并向学校推荐在评价研究方面有贡献的教师。

做好每学期的集体备课活动，第二学期由各教组组织的开放周的评课工作，每学期期中期末的备课本作业及听课记录的检查工作，并为绩效的奖励工资中的“校本活动”等项目提供公平合理的数据。

做好各梯队教师的成长工作，促使骨干教师快速成长，组织整组教师认真全身心投入教研活动中。

及时总结做好记录。

五、教师

积极参加由学校及教研组备课组组织的教研活动，且做好记录反思及签到工作。

六、奖惩措施

据我校绩效考核中的规定，对每缺席活动1次或没完成任务1次都扣2分绩效分，扣完绩效的25分为止。

据我校《制度汇编》校优质课一等奖奖60元，二等奖奖40元，三等奖30元，学年评奖一次。第二学期只开设校公开课，每节50元。

一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资

料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

一、日常教学管理制度

1、每期开学前教师都要根据课程表要求，编制所任课程的授课进度计划，授课计划一式二份，自留一份，在开学前一周交培训中心一份存档。

2、授课进度计划一经批准执行，教师必须按照计划授课，不经培训中心负责人批准，不得擅自删减或更改。

3、教师应在开课前一周写好教案，并由教研室主任检查签字。

4、每半年进行一次教案检查，评出一定数量的“优秀教案”，并记录存档。

5、建立领导听课制度。培训中心主任每月不少于1次，教研室主任每月不少于2次。听课时要填写“听课记录”，听课后要与任课教师交换听课意见。

6、培训中心定期召开学员座谈会，听取学员对任课教师、教学管理和食宿等方面的意见和建议，及时改进培训中心的工作。

7、培训中心定期检查授课进度计划情况，掌握教师的授课内容和和授课进度。

8、每半年组织一次学员对每位任课教师的教学质量现场测评。

9、每半年进行一次教学检查，针对存在的问题提出整改措施。

二、实验室管理制度

1、仪器、仪表和设备应定期检查，及时维修和保养，如有损坏、丢失，应对有关责任人员追究责任，严肃处理。

2、实验教师在演示前，必须准备好实验仪器、仪表、设备及用品，检查实验仪器、仪表及设备完好情况与安全可靠性，确保实验质量及学员的安全。

3、教师在实验前，必须将实验的操作规程和注意事项向学员讲清楚，以免发生事故。

4、实验过程中，实验教师必须作具体指导，巡视检查实验进行的情况，并使学员能看到实验中的现象。

5、学员必须认真执行实验室规定，不得吸烟，不准大声喧哗，不准乱摸实验仪器、仪表及设备。

6、学员在实验时，必须爱护实验室一切公物，必须严格遵守实验规程和操作规程，如有损坏实验仪器、仪表及设备的情况，应按价赔偿。

7、学员不准将实验用品及仪器、仪表带出实验室，如经发现，将视情节轻重给予处理。

8、学员做完实验后，在教师的指导下，应将实验室的.仪器、仪表及设备擦干净，按规定要求放回原处。

9、严格办理新购入仪表和设备的验收手续，搞好建帐、编号、立卡工作，保管好说明书。

三、学员学籍管理制度

1、学员报到后即取得学籍，班主任负责详细记录学员的在校情况，包括学习时间、考核成绩、操行评语、奖惩情况等。

2、对严重违反学校规章制度，扰乱正常的教学秩序，态度恶劣，造成严重后果和影响者;酗酒闹事，打架骂人，聚众赌博者;违反治安处罚条例和刑律受到司法部门处理者，给予开除学籍的处分。

四、教学档案管理制度

1、每学年都应建立包括教学大纲、教学工作计划、实验实习计划、课程表、电化教学安排、考试考查安排和学员试卷、成绩册等内容的教学档案。

2、每学年建立包括有关安全技术培训工作的上级文件、通知及培训工作计划、工作总结、会议记录等内容的培训档案。

3、建立教学工作档案。包括教研组活动记录、教学工作检查记录、教学质量测评记录和有关统计报表。

4、建立培训学员有关档案。包括学员管理制度、学员登记表、违纪学员处理意见、资格证和优秀学员名册等。建立与各送培单位联系档案。

5、教学档案要按时间顺序，编好目录，分类按装订成册。

6、档案总目录应分类编制，各类档案按顺序编明册序，封面上注明起迄年、月、日，每册档案的目录由教务员统一负责编制。

7、教学档案要统一保管，分类入柜，定期进行检查、整理，并注意防潮、防霉、防虫蛀。

8、有些教学档案因年代久远，本身又无长期保存价值，可造表经培训中心管理委员会批准后销毁，并在档案总目录上注明销毁日期。

五、教师业务档案管理制度

1、管理教师业务档案的内容包括：教师的工作量统计、教学质量测评、教学工作总结、科研报告、论文、专著、现场实验、进修等情况。

2、凡经核签的教师业务档案中所载内容，任何人不得随意涂改，不得泄漏档案中的任何内容。

3、教师业务档案为永久性档案，必须妥善保管，防止霉、蛀、烂。

六、考试试卷规范化管理规定

1、考试卷的格式统一。

2、考试试卷的命题、审核、印刷程序

由培训中心规定命题要求，出卷人根据出卷要求进行命题。命题结束后由培训中心主管人员对试卷草稿进行审核、修定，再按试卷需求量进行印刷，印刷完交培训中心主管人员审核密封。

1、医疗器械必须从总部购进，不得自行从其它渠道采购医疗器械;

2、门店应按照具体品种的销售情况，及时向总部报送要货计划，要货计划应做到优化存储结构，保存经营需要，避免积压滞销;

3、门店设置专门的质量验收人员，负责对总部配送药品的质量验收工作;

4、质量验收员必须依据配送中心的送货凭证，对进货医疗器械的品名、规格、剂型、批号、有效期、生产厂商及数量的核对，并对其包装外观进行检查;

5、陈列医疗器械的货柜、橱窗保持清洁干净;

6、凡有质量疑问的医疗器械，一律不予上架陈列、销售。

企业规章制度也可以成为企业用工管理的证据，是公司内部的法律，但是并非制定的任何规章制度都具有法律效力，只有依法制定的规章制度才具有法律效力。

劳动争议纠纷案件中，工资支付凭证、社保记录、招工招聘登记表、报名表、考勤记录、开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬以及计算劳动者工作年限等都由企业举证，所以企业制定和完善相关规章制度的时候，应该注意收集和保留履行民主程序和公示程序的证据，以免在仲裁和诉讼时候出现举证不能的后果。

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

1.校长要做到“五清楚”:

一是对每天迟到、早退、旷工(或旷课)的教师或学生的原因，去向必须清楚;

二是对学校校舍、校车、设备设施是否有安全隐患必须清楚;

三是对学校师生食堂、校内小卖部食品卫生安全情况必须清楚;

四是对校园周边不利于学生安全和健康的交通、摊点、“两室三厅”等环境情况必须清楚;

五是对学校制订的安全制度规章的落实情况必须清楚。比如:门卫制度是否得到落实，门卫是否坚守岗位，履行职责、外来人员进入校园是否询问并登记，晚上校门是否上锁等等。

2.分管安全副校长要做到“五落实”:

一是对具有安全隐患的无帮旷课情况必须进行调查落实;

二是对住宿生晚上无帮不按时就寝及夜不归宿的学生进行调查落实;

三是对食堂、小卖部的食品的进货渠道和质量检验手续是否守备进行落实;

四是对教师反馈办公设施、活动设施、水电等安全隐患及时处理落实;

五是对心理不健康、行为有异常的学生要及时调整和处理落实。

3.值周、值日校级行政人员做到“五必查”:

一是对师生缺岗情况每日必查:

二是对课余、午休就寝，课间期间学生违纪易导致安全隐患的必查。如做危险游戏、推搡、追赶、打闹、手持凶器、危险物品等;

三是对门卫登记的来往校外人员情况必查;

四是对食堂的饭菜质量、卫生情况、学生就寝纪律、就寝人数必查;

五是对学校办公设施，活动设施、水电设施安全状况必查。

4.班主任要做到“五做到”:

一是每天坚持做到有针对性地对学生进行安全常识教育;

二是对迟到、早退、旷课的学生做到了解原因、跟踪调查，家校互通，做好转化工作。

三是对单亲、留守儿童、孤儿、身体有疾病学生及学困生、贫困生要做到细心关照;对心理不健康的、行为异常、有违纪前科的学生要特别关注，要做好心理矫正和疏导工作;

四是做到每日对本班学生带有危险物品进行收缴并进行严厉教育;

五是对寝室、教室的安全设施做到每日必查，发现隐患及时处理并报告。

5.教职工做到“三禁止”:

一是所有教职员工要关心爱护学生，禁止体罚和变相体罚学生，凡因此而造成的一切安全事故，视情节轻重，必须追究当事人的责任;

二是对学生打架斗殴和校外人员到校内滋事生非等安全隐患，禁止不闻不问、袖手旁观，因不及时加以制止和报告造成后果的，追究第一现场人的责任;

三是在上课期间，课任教师是安全工作直接责任人，禁止以任何理由让学生停课、离开教室或体罚、变相体罚学生，凡因此而造成的一切安全事故由当事人承担。