医疗事故民事诉讼状模板（通用20篇）

贷款综合服务方：（以下简称乙方）

甲、乙双方本着自愿、平等、互惠互利的原则，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：

一、合同目的：乙方为甲方从银行贷款提供融资顾问服务。

二、乙方保证为甲方融资贷款尽量接近 万元整（最后以乙方推荐金融机构审批为准）贷款期限：

根据银行政策和银行协商；贷款性质：根据银行相关政策确定；贷款利率：执行同期银行利率。

三、综合服务费：按贷款总额的 %（大写：百分之 ）做为综合服务费或顾问费（不含评估费等其它任何费用），支付方式：甲方与银行面签后，甲方应支付给乙方综合服务费的50%，在房交所办理抵押后、银行放款到帐的第二天由甲方支付乙方全部综合服务费等，否则视为违约。

四、甲方的权利义务

（一）甲方的权利

1、甲方依约获得该笔融资贷款。

2、甲方按银行规定用途使用该笔贷款。

（二）甲方的义务：

1、甲方提供 （位置：

权证号： ； 建筑面积 m2）作为抵押物。

2、提供贷款所需资料并配合银行及乙方办理相关融资贷款手续。

3、此合同为不可撤销合同，即不得中途撤销该合同，甲方需要中途撤销该合同，甲方预交给乙方的综合服务费全额不退且视为违约，如果因为银行的原因，融资不能办理的前提下，甲乙双方签订的合同即行解除，甲乙双方均不违约，乙方应当退还甲方交纳的服务费。

4、其他抵押物状况

五、乙方的权利义务

（一）乙方的权利

1、乙方依约获取相应综合服务费；

2、如果乙方把甲方推荐给相应金融机构后，在可融资能成功情况下，甲方直接和乙方推荐的金融机构沟通融资成功，单方面解除和乙方的合约或以任何借口避开乙方，甲方仍应按合同支付乙方相应的综合服务费，同时乙方保留追诉的权利。

（二）乙方的义务：

1、保证和甲方按合同的约定执行；

2、保证甲方能够在金融机构贷款。

3、在甲方提供的抵押物不能满足金融机构贷款规定时，乙方有义务提供担保，以保证甲方能够顺利在金融机构融资。

六、违约责任双方应共同遵守本协议

1、如一方违约，违约方应向守约方支付综合服务费20%的违约金。

2、本协议执行中如发现未尽事宜，双方协商完善。如发生纠纷，双方协商解决，协商不成，向甲方所在地有管辖权的人民法院起诉。

七、甲方委托乙方办理借款综合服务，在签定本《贷款融资服务合同》时，须预交 ￥： 元（大写： ），预交费用按借款标的应收综合担保服务费中扣出，若未成功，乙方退还甲方全部预交费用。

八、评估公司对甲方抵押物出评估报告书之后，甲方必须提前支付评估费领取评估报告书。

九、房交所抵押登记费、银行收取的保险费、公证费、印花税费、工本费等费用甲方必须提前结清，乙方才通知银行下款给甲方。

十、甲方若需要乙方提前垫资的情况，甲方必须提前报告方式与乙方沟通，乙方给甲方垫资费用为 元，大写： 元，双方协商约定的垫资服务费用为 元，大写： 元，双方约定的垫资服务费甲方必须提前支付给乙方。

十一、甲方委托乙方后为不可撤销委托，若因甲方单方解除委托，甲方所交预付款全部扣除作为乙方前期服务费，且乙方有追偿其它损失费的权利

十二、本协议双方签字盖章生效。本合同一式贰份，甲乙双方各执一份。

同时甲方声明如下：

1、甲方委托授权乙方代为办理借款。授权委托权限、范围、期限为代为办理到金融机构贷款，期限为20xx年2月6日之前。

2、甲方已知晓乙方的相关规定及沟通结果。

3、甲方保证无信用污点及未还借款；

4、甲方给予乙方的资料及证件为合法真实资料，如因甲方提供的资料有误而造成融资服务停滞或银行否单，一切责任由甲方承担。

5、甲方提供的资料及信息真实且安全合法，否则按国家法律法规执行。

6、甲方已知晓借款用途，不得违规乱使用。

十四、合同附件：1、营业执照复印件；

2、法人身份证明；

3、法人授权委托书；

4、被授权人身份证；

5、抵押物清单；

6、抵押物权属证明；

（如有合同附件，请在相应的附件后作上标识）

十五、其他补充条款： 本次融资顾问服务的承诺融资期限为 年 月 日之前，若 到期时还未能成功融资，则本合同自动解除，不视为违约，乙方应退还甲方的预交费用，甲方不承担本次融资顾问服务的任何费用。

甲 方： 乙 方：

甲方代表： 乙方代表：

现 住 址： 公司地址：

固 话： 公司电话：

手 机： 经办人电话：

身份证号： 身份证号：

年 月 日 年 月 日

甲方：*区中心医院（医疗机构）

乙方：（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：*年龄：性别：女籍贯：*市*县

住址：*市

*区*镇

身份证号：住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、双方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：元；

2、误工费：元；

3、住院伙食补助费：元；

4、陪护费：元；

5、残疾生活补助费：元；

6、残疾用具费：元；

7、丧葬费：元；

8、被抚养人生活费：元；

9、交通费：元；

10、住宿费：元；

11、精神损害抚慰金：元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：元（不超过2人）

合计：元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

见证人：

日期：

甲方：__________

法定代表人(负责人)：__________

住所地：__________

邮编：__________

电话：__________

传真：__________

乙方：__________________________________律师事务所

法定代表人(负责人)：__________

住所地：__________

邮编：__________

电话：__________

传真：__________

鉴于：__________

1、甲方因与 纠纷一案，为了维护自身的合法权益，需要专业的律师代理诉讼;

2、乙方是依据《中华人民共和国律师法》并经__________省司法厅批准设立的律师事务所，具备向社会提供法律服务的资格和能力;

3、甲方拟聘请乙方律师代理其参加诉讼活动，乙方予以同意;

现双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国律师法》及相关法律规定，本着自愿、平等、互惠互利、诚实信用的原则，经充分友好协商，订立如下合同条款，以资共同恪守履行：

第一条 代理事项

1.1乙方接受甲方的委托，采用__________方式代理本案，并指派__________律师为甲方与__________纠纷案的第__________审代理人。

1.2乙方指派的上述律师因合理原因(包括但不限于正常调动、离职、时间冲突、回避、身体状况等)无法继续或暂时不能提供服务时，在征得甲方同意后，乙方可以另行指派其他律师继续承办甲方委托的事项，并不得因此而损害甲方的利益。

1.3、甲方在乙方指派的律师之外委托第三人代理或者处理本案的，应当经乙方同意。

第二条 代理工作范围

2.1、乙方的代理工作包括下列事项：整理诉讼证据、撰写诉讼文书，根据诉讼需要到工商、房屋、土地等部门查询、调查档案、参加法庭审理;

2.2、根据案件需要及案情进展和所出现的不同情况，乙方应为甲方提出诉讼保全、申请鉴定、申请法院调查取证等方案及撰写相关法律文书。

2.3、根据案件需要甲方办理的调查取证、诉讼保全、文书递交及送达、选择鉴定机构、配合法院调查取证、代缴诉讼及其他费用等不属于乙方工作范围，但上述工作需要出具文书的应由乙方撰写并交与甲方。

第三条 双方权利义务

3.1、甲方的权利义务

3.1.1、 甲方必须如实向律师陈述案情，向乙方提供为办案所需要的文件及背景资料和有关证据并保证前述资料真实、合法、有效。

3.1.2、为乙方办案律师出具办案所需的诉讼法律文书并在需要时加盖印章。

3.1.3、不再另行委托其他律师事务所或任何第三方办理本合同的委托事项。

3.1.4、未经乙方同意，甲方不得向诉讼当事人泄露乙方身份及委托诉讼协议内容。

3.2、乙方的权利义务

3.2.1乙方律师必须认真负责维护甲方合法权益，并按时出庭。

3.2.2、为甲方保守商业秘密。

3.2.3、及时向甲方提出有关意见及建议。

3.2.4、乙方律师应当及时告知甲方有关代理工作情况和本案的进展情况。

本案本审终结时，乙方律师应当向甲方报告案件的最终结果。乙方律师对甲方了解本案进展情况和案件结果的要求，应当尽快给予答复。

第四条 代理费用

4.1、根据《吉林省律师服务收费管理实施办法》和《吉林省律师服务收费标准(试行)》的通知》，结合本案的难易程度、涉案金额、所需时间、同行业收费标准等因素，甲方应向乙方一次性交纳代理费人民币 ______元，支付时间为本合同签订之日起2日内。依案件的处理结果作为收费依据的，另行订立收费协议

4.2、乙方律师办理甲方委托代理事项所发生的下列工作费用，应当由甲方承担：

a、相关行政、司法、鉴定、公证等部门收取的费用;

b、__________市__________区外发生的差旅费、食宿费;

c、 翻译费、档案复印费、长途通讯费等;

d、为履行诉讼程序而支出的各项费用;

e、甲方同意支出的其它费用。

4.3、甲方不得以如下非正当理由要求乙方退费：

a、甲方单方面又委托其他律师事务所的律师代理的;

b、乙方完成委托代理事项后，甲方以乙方收费过高为由要求退费的;

c、甲方作为原告或反诉人时，乙方律师已经为出庭作好准备或为代理案件做了实质准备工作，而甲方撤诉的;

d、案件在庭前通过调解、和解的;

e、其他非因乙方或者乙方律师的原因，甲方无故终止合同的。

第五条委托代理权限

乙方律师的委托代理权限分为一般诉讼代理和特别授权代理。

特别授权代理包括：

a、代为承认、变更、放弃诉讼请求;

b、进行和解或调解;

c、提起上诉或反诉;

d、申请执行;

e、收取或者收转执行标的;

f、签署、送达、接收法律文书。

G、经甲方同意的其他权限

乙方具体代理权限以甲方依据上述内容而出具的授权委托书为准。

第六条 合同的解除

6.1、甲乙双方经协商同意，可以变更或者解除本合同。

6.2、乙方有下列情形之一的，甲方有权解除本合同，乙方须退还代理费：

a、未经甲方同意，擅自更换代理律师的;

b、因工作延误、失职、失误导致甲方蒙受损失的。

6.3、甲方有下列情形之一的，乙方有权解除本合同并不退还收取的代理费：

a、甲方的委托事项违反法律或者违反律师执业规范的;

b、甲方有捏造事实、伪造证据或者隐瞒重要情节等情形的;

c、甲方逾期10日仍不向乙方支付全部律师代理费或者工作费用的。

甲方无正当理由不支付律师代理费或者工作费用，或者无故终止合同，乙方有权要求甲方支付未付的律师代理费、未报销的工作费用以及延期支付的利息。

第七条 通知及送达

7.1甲乙双方因履行本合同而相互发生或者提供的所有通知、文件、资料，均以首页所列明的地址、传真送达。

7.2根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及各方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用(邮寄、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。

7.3通过传真方式的，在发出传真时视为送达;以邮寄方式的，挂号寄出或者投邮当日视为送达，无论对方是否签收。

7.4一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起5日内，以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。

第八条 补充与附件

本合同未尽事宜或条款内容不明确，合同各方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容，按照通常理解对本合同作出合理解释，并达成书面补充合同。

第九条 争议的处理

9.1本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

9.2本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第 种方式解决：__________

(1)提交__________仲裁委员会仲裁;

(2)依法向合同签订地人民法院起诉。

第十条 合同效力

10.1本合同自各方或各方法定代表人或其授权代表人签字或加盖单位公章或合同专用章之日起生效。

10.2本协议一式 份，甲方、乙方双方各执 份，均具有同等法律效力。

10.3本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

10.4本合同及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。

第十一条 其他事项

11.1本合同于双方在如下日期签署于吉林省长春市

11.2本合同由双方共同负责解释，任何一方无权单独作出解释，即本合同文本是在双方共同磋商下作出，其不为任何一方格式样本。

11.3本合同有效期自签订之日起至本案本审终结(终结包括：__________法院作出判决、裁定、调解以及庭外和解等)之日止。本案其他程序中甲方继续委托乙方律师代理的，另行签订委托代理合同及支付相关费用。

甲方：__________                              乙方：___________________律师事务所

_____年____月____日 _____年____月____日

附：__________________________________律师事务所账户

户名：__________________________________律师事务所

开户行：__________

账号：__________

委托人：______________

住所：_______市_______号

法定代表人：_______

受托人：_______

地址：_______市_______路_______号_______大厦_______层

邮编：_______

传真：_______

电话：_______

律师电话：_______

委托人因与等纠纷案件，委托上述受托人作为委托人的一审阶段的诉讼代理人。

受托人的代理权限为特别授权：

代为起诉，申请证据、财产保全，调查、收集、提供证据，代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加庭审、进行辩论，进行调解、和解，签署、领取相关法律文件等。

委托期限：_______年_______月_______日——_______年_______月_______日

自本授权委托书签字或者盖章之日起至本案一审终结（包括判决、调解、案外和解及撤诉等）之日止。

委托人：_______

（盖章）

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；

二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和医务人员基本情况公示板悬挂在明显处。按照物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据；

三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及业务用房等条件符合法定许可条件；

四、不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；

五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；

六、按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历历书写基本规定》等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书；

七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

八、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》相关规定做好医疗废物的分类收集送缴。

九、诚信执业。严格落实医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。我们将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。

承诺单位（盖章）

法定代表人（签字）：

年 月 日

申请人：xx，男，汉族，1963年3月19日出生，住址：上海市xxxxxx

被申请人：沈阳某工程有限公司，地址：沈阳市皇姑区ｘｘｘｘｘｘ

法定代表人：李某电话：xxxxx

申请人与被申请人劳务雇佣合同纠纷一案，经辽宁省沈阳市中级人民法院作出终字第xxx号民事判决书，现被申请人拒不遵照生效判决履行。为此，特申请贵院给予强制执行。

1、请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费50000元；

2、请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费50000元的银行同类同期贷款利率计付的银行利息（自20xx年6月15日至20xx年8月26日的）；

3、请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费50000元的延期履行期间的债务利息即按照银行同期贷款利率计付的银行利息的双倍（自20xx年9月6日至执行完毕当日）

4、请求法院执行被申请人应支付申请人的诉讼费988元；

5、被申请人支付本案执行费；

20xx年被申请人承建上海某工程，为了能按期完工，被申请人雇佣申请人带领的安装队帮助安装，20xx年6月15日经结算被申请人应付申请人的劳务费为50000元，由于被申请人一直未支付故申请人向沈阳皇姑区人民法院提起民事诉讼，该院作（20xx）皇民初字第xx号民事判决书，判决内容为一、被告沈阳某工程有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告xx劳务费50000元；二、被告沈阳某工程有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告xx劳务费元的利息（利息自20xx年6月15日至本判决生效之日止，利率按照中国人民银行同类同期贷款利率计付）；如果未按照本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。三、驳回原、被告的其他诉讼请求。案件受理费988元，由被告沈阳某工程有限公司负担。

判决后被申请人提起上诉，20xx年8月26日辽宁省沈阳市中级人民法院送达【20xx】沈民（1）终字第xxx号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判，二审诉讼费由上诉人负担。

至此被申请人于终审判决生效后10日内未按照判决履行，特申请贵院执行，以维护申请人的合法权益。

此致

沈阳市皇姑区人民法院

申请人：xxx

20xx年x月x日

甲方：_________________________________（医疗机构）

乙方：___________________________________（患方）

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、患者基本情况：

姓名：______________

住址：____________________________

身份证号：____________________________

电话：____________________________

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____

乙方：_____

日期：_____

日期：_____

委托人：__，男，汉族，___年___月___日出生，__省__市人，__市__公司职工，住__市__路__号

委托事项：在我与__遗产纠纷一案中，委托受托人作为我的诉讼代理人。

委托权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。

委托期限：至本案审理终结时止。

代理人：__，__市__律师事务所律师。

代理事项：在我与__遗产纠纷一案中，委托代理人作为我的诉讼代理人。

代理权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。

代理期限：至本案审理终结时止。

委托人：

代理人：

日期：

尊敬的领导；

你们好，我是____部门熊世俊，我来自云南偏僻穷农村家庭，上次孩子出世，不幸查出患有先天性脑瘫，但是医生说病情很严重，立即住院治疗，花费了2万多元，最后由于没钱不得不回家保守治疗，前几天半夜时候，小孩子病情有发作了，并且有短暂休克和昏迷，情况十分危险，幸亏发现及时迅速送往医院治疗，经过半个多月时间治疗，基本可以出院了，这次治疗花费了我所有积蓄，还给自己背上了20xx多外债，给我原本贫困家庭雪上加霜，带来很大经济负担，家里有还有父母要养，全家人生活没有着落，让我非常揪心，不知道明天陆怎么走，幸好，听领导告诉我说这次公司和国家有补助政策。我非常希望能通过这次机会来缓解一下自己经济困难和家庭压力。

我来公司上班已经有3年多了，在这几年时间里，认真工作，尽职尽责。丝毫没有放松自己，不但把自己本质工作做好，而且还帮助带出一批一批心同事。把公司利益方在第一位，可是现在。

面对如此生活压力，让我自己喘不过气来。但我自己还是坚持了，丝毫没有妥协倒下，永远为公司尽我最大努力，这次我真需要公司帮我一把，在我最需要帮助时候，在我最困难时候，能伸出缓助只手，让我熬过最后关头，让我从新找回信心，相信自己能挺过困难，在今后一定更加努力为公司创造更多财富，衷心感谢各为领导。

此致

敬礼

申请人：xxx

xxxx年xx月xx日

甲方：

委托代理人：

联系地址：

联系电话：

开户行：

账号：

乙方：

委托代理人：

联系地址：

联系电话：

开户行：

账号：

为了进一步加强医用耗材购销管理，严格执行采购程序，规范供销渠道，医院根据临床需要通过公开招标或议价的形式，向乙方采购所需产品。为确保产品质量，保证临床医疗安全，甲、乙双方根根据《民法典》及其他有关法律、法规之规定，，在平等、互信、互利、互惠的基础上，一致达成如下供货协议，以资共同遵守。

一、供货范围、品名及价格等

乙方为甲方提供各类耗材共计________种，所供医用耗材具体品名、规格型号、单位、单价、厂家等以双方集中招议标结果为准,并附清单。计划外产品采购以双方临时议价为准。

二、质量与技术标准和产品包装

1、质量与技术标准：

乙方提供的货物应是全新、标识清楚、符合产品质量标准要求的合格产品：具有生产厂家提供的产品合格证（一次性使用医疗器械还应有每批次检验报告）。杜绝“证照不全、假冒、伪劣、过期、失效、淘汰或不合格的产品”进入医院，否则，乙方承担由此造成的一切损失。

提供的货物进入甲方后，应接受国家、省、市有关行业主管部门的抽查或检查。由此发生的证照、标识或产品质量问题的罚没事项均由乙方承担，或乙方直接到有关部门协商解决。

乙方提供的产品包装，必须符合国家有关规定；因包装内缺少或因包装破损者，乙方应负责补充或调换

2、产品包装：

（1）有原厂包装的，按原厂包装标准；

（2）没有原厂包装的，按卖方包装标准进行包装。

三、收货事项

1、本合同设备的到货日期为：合同生效起___________个工作日内。

2、本合同实际支付金额为人民币（大写）____________。

3、甲方给乙方的付款方式：支票；电汇；银行汇票；LC；T/T。

4、本合同经双方签订后正式生效，付款方式：________。

5、甲方未付齐货款全款（100%）之前，货物所有权归乙方所有。

6、定金：___________。

四、包装、运输、交货、验收及异议的提出。

1、货物包装为制造商原包装。

2、货物的运输和运输过程中的保险由__________方负责办理，费用由_________方承担。

3、乙方负责在将货物交付给甲方。乙方接到甲方提供的购销计划后，须在甲方指定的时间内（或双方约定时间）按计划送货到指定地点________；做到货、票及产品合格证和该批次检验报告同行，并有责任配合甲方医疗器械管理人员做好入库验货工作，核对实物与计划相符、实物与票据相符，有问题的及时调整或换货。乙方供应货物在数量、质量和包装上符合规定，则视为乙方交货完成。交货后的风险责任由甲方承担。

4、甲方发现收到的货物与规定的不符，应在货物到达之后_______个工作日内向乙方提出书面异议，乙方在收到异议后应在合理期间内根据产品的具体情况协助甲方解决，直至验收合格。甲方怠慢行使该该项权利，视为产品验收合格。

五、免责条款

1、双方约定由于水灾、火灾、地震、台风、战争、海关检查、进口手续及厂商供货延迟，等不可抗拒的原因，导致合同不能全部或部分履行（或适当履行）的，免除相应的违约责任。

2、受到上述免责事项影响的一方，应在_________天内通知另一方。

3、如果受上述免责事项的影响，使本合同只要义务之履行延迟的时间超过______天，则任何一方均有权接触合同而不承担任何后果，也可有双方协议采取其他补救措施。

六、违约责任

1、甲方逾期付款的，应每日向乙方支付合同标的金额_________的违约金。

2、乙方逾期交货的，应每日向甲方支付合同标的金额_________的违约金。

七、争议解决的方式

本合同项下发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，双方同意交由合同签订地法院管辖，由败诉方承担律师费，交通费等相关合理费用。

八、其他

1、甲、乙双方应保守通过签订和履行本合同而获取的对方之商业及技术秘密，包括本合同文本，相关技术文件、相关数据，以及其他有关信息。

2、就本合同订立及履行过程中的问题或与本合同有关的问题，一方作出有法律效力的意思表示，应以书面形式作出，加盖本方公章，且向对方送达，对方应五个工作日内回函，否则视为无效。

3、本合同及附件经双方签字盖章后即生效，双方签署的相关文件与本合同具有同等法律效力。本合同及附件经双方以传真形式签字盖章后文件同样有效。本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：（盖章）

委托代理人：

乙方：（盖章）

委托代理人：

签订地点：

乙方：__________

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后____日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：__________乙方：__________

________年____月____日________年____月____日

一、诉讼保全的申请

我国《民事诉讼法》规定因当事人一方的行为或者其他原因，可能使判决不能执行或难以执行时，为了保证将来作出的判决得以执行，或为了避免财产遭受损失，对方当事人可以申请诉讼保全。那么当事人如何申请诉讼保全呢？

1、申请的方式要符合要求。申请诉讼保全的当事人一般采用书面方式提交申请书。但特殊情况如书写确有困难的当事人可以口头方式提出，由人民法院记录附卷，并由申请人签名、盖章。

2、申请的时间要及时。诉前保全的申请时间是在起诉以前，诉讼程序尚未开始；诉讼保全的申请时间是在诉讼程序开始后人民法院作出判决执行前，执行开始后不能申请诉讼保全。在第二审人民法院接到报送的案件之前，当事人有转移、隐匿、出卖或者毁损财产等行为，必须采取诉讼措施的，向第一审人民法院提出申请财产保全。

3、请求的对象和范围要明确。诉讼保全的范围应当限于当事人争议的财产，或者被申请人的财产。对被申请人财产的保全，应当要求申请人提供有关的财产所有权凭证，如汽车要提供车户证明，房屋要提供房屋产权证明书等，以防错将他人的财产查封、扣押。

4、申请保全的措施要具体。财产保全的措施有查封、扣押、冻结、提取、扣留等，当事人要求法院采取哪一种措施必须肯定、具体，不能含糊其词。否则法院可以不予受理。

5、申请的条件要符合法律规定。申请诉讼保全，必须具备以下条件：（1）、提出诉讼保全的案件必须是给付之诉，或者包含给付之诉的合并，即提起诉讼必须具有给付内容。单纯的确认之诉、变更之诉，都不具有给付内容，不适用诉讼保全。（2）、必须具备诉讼保全的前提。必须是有可能因为一方当事人的行为或者其他原因，使判决不能执行或难以执行，使权利人的合法权益受到难以弥补的损失和造成无法挽回的遗患后果。

6、申请人要提供担保。诉讼保全是人民法院根据申请人的申请采取的一种紧急的强制性措施。人民法院从保护双方当事人合法权益的角度出发，避免申请人败诉后，被申请人因诉讼保全所遭受的损失得不到赔偿的情况发生，申请人在提出诉讼保全时，应当同时提供担保，拒绝提供担保或担保不符合要求的，人民法院可以驳回申请。

二、诉讼保全申请的审查

当事人向人民法院提出财产保全的申请，这是他的权利；在他申请诉讼保全的同时，必须向人民法院提供担保，这是他的义务。只要当事人的申请符合诉讼保全的条件，并且提供担保的，人民法院都应当作出财产的裁定。人民法院在作出裁定时，没有必要作调查，但必须对当事人的申请认真进行审查。人民法院对当事人的申请，应注意审查以下几方面内容：

1、审查诉讼保全提出的时间。诉讼保全一般是由当事人在起诉以后判决执行以前或者在起诉的同时，向人民法院采用书面方式提交书面申请。以口头方式提出的，人民法院应当记录附卷，并由申请人签字、盖章。申请书和笔录应当载明请求诉讼保全的原因，保全的标的物或者有关财产的种类，数量、价额及所在地。当事人不服一审判决提出上诉的案件，在第二审人民法院接到报送的案件之前，当事人有转移、隐匿、出卖或者毁损财产等行为，必须采取诉讼措施的，由第一审人民法院制作财产保全的裁定，应及时报送第二审人民法院。此外，在判决生效后至该判决执行前，当事人有转移、隐匿、出卖或毁财产的行为，必须采取保全措施的，人民法院也可以依职权作出财产保全的裁定。

2、审查请求保全的范围和对象。诉讼保全的范围应当限于当事人争议的财产，或者被申请人的财产。对被申请人财产的保全，应当要求申请人提供有关的财产所有权凭证，如汽车要提供车户证明，房屋要提供房屋产权证明书等，以防错将他人的财产查封、扣押。对案外的财产不得采取保全措施，对案外人善意取得的与本案有关的财产一般也不能采取保全措施。诉讼保全的对象界定应以法人、公民合法所有，且能够自由处分为原则。不是合法所有，如土地、淫秽物品，或非自己所有，如保管、租借他人之物，或自己所有，但受管制的物品，均不能进行财产保全。有两种情况例外，一是自己所有，但是法律禁止予以财产保全的，例如民事诉讼法第九十四条第四款规定“财产已被查封、冻结的，不得重复查封、冻结。”军队的战备、军需物质、款项，以及公益事业和慈善机构办公产所、救灾扶贫专户也禁止进行财产保全；二是非自己所有，但法律允许予以财产保全，则必须严格依法律的规定范围，例如国有企业经营管理权下可以处分的财物应严格进行财产保全，法律规定被申请人的到期应得收益或债权，必须在有充分的证据和第三人就自己与被申请人享有的债权没有争议的前提下适用。

3、审查保全申请的条件。审判实践中，并不是所有的民事案件都可以采取诉讼保全措施。要申请诉讼保全，必须具备以下条件：（1）、提出诉讼保全的案件必须是给付之诉，或者包含给付之诉的合并，即提起诉讼必须具有给付内容。因为诉讼保全的对象是双方争执的标的物，或者与争议有关的财物，采取诉讼保全措施的目的，是为了保证案件在判决后能得到切实执行。而民事执行必须是给付之诉，即必须有给付内容。因此，如果申请人将不具有财产给付内容，采取保全措施也就失去了意义。单纯的确认之诉、变更之诉，都不具有给付内容，不适用诉讼保全。（2）、必须具备诉讼保全的前提。必须是有可能因为一方当事人的行为或者其他原因，使判决不能执行或难以执行，或者造成国家、人民财产的进一步损失，使权利人的合法权益受到难以弥补的损失和造成无法挽回的遗患后果。

4、审查申请人提供担保。诉讼保全是人民法院根据申请人的申请采取的一种紧急的强制性措施。申请人申请诉讼保全的目的是为了在法院作出判决之前使财物完好地保存下来，待胜诉后实现自己的权利。对于申请人提出的保全理由，人民法院应当认真审查，但由于当事人在起诉时就提出保全，案件尚未审理，无法查明案件事实，即使查明了申请保全理由充分，应予保全，也不能保证申请人一定胜诉，因此人民法院从保护双方当事人合法权益的角度出发，避免申请人败诉后，被申请人因诉讼保全所遭受的损失得不到赔偿的情况发生，申请人在提出诉讼保全时，应当同时提供担保，拒绝提供担保或担保不符合要求的，人民法院可以驳回申请。担保必须是人民法院易于控制和可供执行为标准，可以由申请人提供实物、现金或有价证券，也可以由申请人在银行账户上的存款作担保，由资信良好的个人作担保，还可以由银行等金融机构或资信较好的大型企业出具担保。以财产担保的，担保财产的价值应不低于保全财产的价额。

三、诉讼保全裁定的执行

人民法院根据当事人的申请，认为符合诉讼保全的条件，或者认为有必要依职权决定诉讼保全的，都必须及时作出裁定。对于情况紧急的，必须在四十八小时内作出裁定，并立即执行。所谓情况紧急，是指如不立即采取诉讼保全措施，诉讼标的物或有关财产，就会被变卖、隐匿、转移、毁损、挥霍或因自然原因灭失，从而造成无法挽回的损失。人民法院在执行财产保全的裁定时，应当根据裁定保全的措施种类如查封、扣押、冻结或法律规定的其他方法进行执行。查封是将需要进行财产保全的财物清点后，加贴封条，就地封存，或者易地封存，查封被申请人的财物，是为了防止财物被隐藏、转移、变卖、毁损所采取的强制措施；扣押是将财物送到一定场所予以扣留，或者就地扣留，在一定期限内不准被申请人处分和动用；冻结是依法通知有关银行、信用合作社，邮政储蓄单位，不准被申请人提取或者处分其银行存款；法律规定的其他方法如扣留、提被申请人劳动收入，禁止被申请人为一定行为等。

在诉讼保全的执行过程中，往往有一些当事人以被保全的财产已设定抵押、财产不是其所有等为由对抗诉讼保全裁定的执行。在审判实践过程中，遇有下列情形，人民法院可以依法采取保全措施。

1、虚假抵押协议设定的抵押物，人民法院可以依法采取保全措施。抵押协议关系是以其担保的主债权债务关系为基础的，但审判实践中却有一部分当事人，由于债务较多，为了逃避债务，事先与第三人串通签订虚假的抵押协议，以防被诉后财产被依法查封或扣押。这种抵押关系，行为人之间根本没有债权债务关系，或者即使有少量的债权债务关系，只是作为档箭牌。这种民事行为，不仅侵犯了其他债权人的利益，同时也违反了法律规定的，认定为无效协议。实践中还有一种情况，抵押协议与担保债权债务关系均系真实的，只是因为债权人到期没有履行付款协议，如抵押贷款中的贷款方没有履行付款义务，这样的债权债务没有实际发生，因此，为其设定的抵押协议，对双方就不产生应有的法律效力，亦视为无效。

2、抵押物的价值远远超过其担保债权数额的抵押协议，超价值部分的抵押物，人民法院可以依法采取保全措施。抵押权是以保证债权实现为目的而设定的。从抵押权所起的这种保证作用来讲，设定抵押关系时，抵押物的价值高于其担保的债权数额，应当是允许的，但也应当保持基本一致。有些当事人签订的抵押协议抵押物的价值远远超过了其担保的债权数额，有的甚至是债权数的数倍，这样设定的抵押协议的意图，有时候难以确定。但无论出于哪种意图，在客观上都会影响其他债权人权利的实现。因此，应认定超出价值部分的抵押无效。

3、多个债权人的债务人，将全部的财产抵押给其中一个债权人的抵押协议所设定的抵押物，人民法院可以依法采取保全措施。最高人民法院于1994年3月26日在关于债务人有多个债权人，将其全部财产抵押给其中一个债权人是否有效问题的批复中指出：“在债务人有多个债权人的情况下，债务人将其全部财产抵押给其中一个债权人，因而使该债务人丧失了履行其他债务的能力，侵犯了其他债权人的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》第四条、第五条的规定，应当认定抵押协议无效”。

4、抵押期限超过抵押物保质期限的抵押协议所设定的抵押物，人民法院可以依法采取保全措施。有些当事人以保质期较短的商品作抵押，如食品、饮料、药品等；有的在债务清偿期限届满时，因超过保质期限而失去价值，这不仅达不到设定抵押的目的，而且也影响其他债务的及时清偿，同时这种抵押协议还会造成一定的危害，一方面会造成社会资产的浪费；另一方面过期商品流入社会直接危害人民健康。这种抵押违反了《民法通则》关于民事行为不得损害社会公共利益的规定。因此，抵押期限超过抵押物保质期限的抵押协议应认定为无效协议。

5、将自己所有的财产以他人名义登记的，或事实上已实际占有并取得财物所有权的，只是未办理产权过户手续的财产，人民法院可以依法采取保全措施。有些当事人为躲避债务，防止自己的财产被人民法院扣押，将自己的财产以他人名义登记，如某公司负债累累，仍购买一辆桑塔纳轿车，以该公司驾驶员的名义报牌，而该购车的发票却入财务帐，该车的所有权应属该公司所有。有些当事人惧怕财产被查封，向他人购置的财产，迟迟不过户，仍以原户主名义使用该财产，如蔡某有多笔到期债务要偿还，其向李某购买一套房屋，并长期居住，但仍以原户主李某的名义使用该房屋，而不办理过户过续。对这些车子、房屋，人民法院是可以依法查封、扣押的。

6、单位或其他组织公款以个人名义私存的，经审查属实的，人民法院可以对其个人账户予以冻结。有的单位和组织为防止银行账户被冻结采取公款不入账，搞帐外循环，公款私存，如某采购站欠某银行贷款32万元不还，乘在改制时将房屋出售，将所得款存在该站财务人员的个人账户。法院核实后，依法作出保全的裁定，冻结该财务人员的个人账户，该单位和个人均未提出异议。且在答辩期限内，被告主动将所欠借款本息全部还清，原告向法院申请撤诉，收到了良好的社会效果。

四、诉讼保全的解除

诉讼保全的效力一般应维持到生效的法律文书执行时止。在诉讼过程中，需要解除保全措施的，人民法院应当及时作出裁定解除保全措施。审判实践中，遇有下列情形之一的，应当依法及时解除财产保全。

1、申请人自愿申请解除保全措施或申请人在诉讼过程中申请撤诉并经人民法院裁定准许的，则采取保全措施的目的和意义已不复存在，人民法院亦及时解除诉前保全。

就你的问题鉴定医疗事故成功陈述意见有哪些，为你做出以下回答：

尊敬的医疗事故鉴定委员会各位专家：_________________

我受患者__________律师事务所的指派，代表患者及家属参加今天的鉴定会。会前，我认真查阅了医疗机构的病历资料及有关直肠阴道瘘和肛瘘手术治疗的相关资料。同时，征求了有关专家的意见，综合全部事实和法律法规规章的规定，患方认为：四平市_______________医院作为医疗机构，在为患者田艳杰实施手术治疗过程中，严重违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规。导致错误实施手术，并造成伤口感染不愈合，最后导致大便失禁无法恢复的损害后果，更为严重的是院方为了逃避责任将真实住院7天的病历隐匿，伪造一个日间病历。依照《医疗事故处理条例》的规定，应当承担医疗事故责任。医疗机构及其医务人员在本次手术中的过失行为，与患者造成大便失禁之间具有因果关系，构成医疗事故。具体意见如下：

一、事实经过：

患者因先天性疾病于20__年8月8日到四平市_______________医院门诊部就诊，主治医师张颖给患者诊断为“直肠阴道瘘”并说：_________________“这个手术不算什么住院5到6天就好了，今天就留下观察吧，明天手术，交500块钱押金”;患者说：_________________“就带了100元钱”;他说：_________________“那就交100元钱吧”。患者就到收款处交了100元钱，交完钱后他就说：_________________“不用观察了，明天直接来住院部做手术吧”。9号上午8点左右，主任张孝东给患者在住院部简单检查一下，就说：_________________“做过这样的手术，有一周左右就好了，过来签个字吧”。患者看是做“直肠阴道瘘修补术”。患者的姐姐问他有多大把握。他说：_________________“90%够吧”。他还说：_________________“还要检查一下处女膜，如果碰坏了我们负责任”。后来患者就在手术自愿书上签了名。然后9点左右让患者进手术室，打麻药后，手术大约只有30分钟，术中张医生还跟几个医生研究说：_________________“这儿对吧?”手术完后他们告诉患者要一个多月才能好。

当天晚上患者去侧所时晕倒在卫生间，同时感到大便失禁了，找张医生过来他站在卫生间门外，跟患者姐姐说：_________________给她擦擦快起来吧，患者出了一身冷汗，全身一点力气都没有，半天没站起来，而且从伤口到肩上都绷着绷带，伤口还流着血，可张医生却转身走了。第二天伤口还流着血，而且还来月经了。手术前患者就跟他们说这两天要来月经。他们说不影响做手术;每天换上药一会就掉了，患者疼痛难忍，整天脸色苍白，只能靠吃止痛药忍着，到第6天的时候，张医生说：_________________“明天就不用药了，准备出院吧”。出院当天我们要求他把手术的详细情况写在医疗手册上，可他把8月9日手术的时间写成了8月8日，而且患者签的手术自愿书是“修补术”而他写的是“挂线术”。七天出院后患者天天来医院换药，到一个月的时候仍未有好转，不但瘘没长上，大便还失禁了，还经常在阴道走大便。患者问张医生，他说：_________________“还得一个月能好。这病好的慢，肉牙都长出来就好了”。此后10天都找不到张医生，找主任就让患者找门诊别的医生换药。再看到张医生时，他让患者把换药费交了，交完他说：_________________“你这病长不上了，还得重做手术”。主任说：_________________“那个口子缝上就好了”。我们已不再相信他们了，就去了长春、北京的几家知名医院就诊。结果都说无法治愈，且都说应做“修补术”不应做“挂线术”。患者回来找中心医院，张主任也不敢说再缝上就好了。患者认为医院这次手术中存在重大过失，就找医院交涉，医院说他们没有责任。因此，才提出医疗事故鉴定。

二、医院将真实病历隐匿，伪造了一个假病历，致使其无法证明其手术及治疗过程中不存在医疗过错及不存在因果关系。应推定其存在过错，并与造成患者大便失禁之间具有因果关系，应承担医疗事故责任。

根据《最高人民法院关于民事诉讼法证据的若干规定》第四条第八款：_________________“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”

根据《医疗事故处理条例》第九条：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”第二十八条最后一款：“医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故鉴定不能进行的，应当承担责任。”

患者从8月8日住院到8月15日出院共住院7天，且是在住院部做的手术，院方应当有住院病历。包括：病案首页、病程记录、会诊记录、上级医师查房记录、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录等资料。可院方为了掩盖自己的过失，把全部病历隐匿，制造一个假的日病历，且说是患者拒绝治疗自行离队，但他却忘了，出院证上写的是：20__年8月8日住院，8月15日出院共住7天，治疗结果：治愈出院。住院收费收据：_________________住院日期20__年8月8日至20__年8月15日手术费600元。可院方说是在门诊做的手术，那为什么没在门诊交手术费呢?更有意思的是手术自愿书写的是“直肠阴道瘘修补术”，可他们在病历中说是“直肠阴道瘘切开挂线术”。这充分说明院方隐匿病历并伪造病历的事实。如果医院没有过错，为什么要伪造病历呢?因此，应承担医疗事故责任。

三、院方在对患者手术治疗过程中存在以下严重过失行为。

1、手术方法选择错误：

患者患的是“直肠阴道瘘”应做“直肠阴道瘘修补术”而不应做适用肛瘘的“挂线术”在手术过程中既然将肛门扩约肌切开就应做“修补术”。若实施“挂线术”就不该全部切开扩约肌。

2、手术时间选择错误

该类手术对生育年龄女子应在月经后5——7天手术，而该次手术是在快来月经的前两天做的，结果导致感染、伤口不愈合。

3、没有做术前准备

按常规该手术前应做如下准备：

①肠道准备，术前进3天流质饮食，同时口服肠道抗生素，手术前晚及当日晨清洁灌肠。

②外阴及阴道准备，术前3天，以1：_________________5000高锰酸钾坐盆消毒棉球擦拭外阴及阴道。

4、手术自愿书与假病历中的手术方法不一致。

院方让患者签的手术自愿书中记载的是“直肠阴道瘘修补术”而假病历中说实施的是“直肠阴道瘘切开挂线术”

5、手术操作方法不对

看手术的前步：好象是在做“修补术”后步又象“挂线术”，结果即不是“修补术”也不是“挂线术”好象操作者根本就不会做该种手术。

6、术后处理不当

根据常规术后应当作如下处理：

①进食无渣半流质饮食5天，以控制大便。

②服用肠道抗生素3——5天。

③术后第5天，每晚服液体石蜡20ml或其它缓泻剂，连续3日，伤口未愈合前，排便忌用腹压。

④保持外阴清洁。

7、护理人员没有尽到护理义务。

四、院方的过失行为造成患者大便失禁难以治愈的后果。

出院证上记载，治愈出院。可患者经吉林大学第于医院诊断：肛门扩约肌不连续，6点处缺如。吉林大学第二医院诊断：直肠阴道瘘术后肛门括约功能不全，混合痔、内痔。北京医院诊断：肛门前方与阴道隔处可见创面痕，肛门括约肌环形功能缺损，建议一年后可考虑括约肌修补，但不能保证修补一次成功。北京协和医院诊断：肛门6点处括约肌缺如，缩肛无力，建议看整形科。都一致表示，不应做挂线术，而应做修补术，现在大便失禁，基本上难以恢复。

五、院方重大过失与患者伤害结果间具有因果关系

就是因为，院方在选择手术方法上及操作步骤上、手术前准备、手术时间的掌握上、手术后处理上及护理上的重大过失行为才导致患者伤口经常感染，无法愈合，致使患者大便失禁又难以恢复的结果，因此，医疗过失与损害结果间有因果关系。

综上所述：正是由于院方的重大过失，才造成患者损害的后果，且院方将真实病历隐匿、伪造假病历，致使无法排除自己的过失及与损害结果间的因果关系，因此，院方应承担医疗事故责任，且实际中院方的医疗行为构成医疗事故。

以上意见请各位专家给予充分考虑

患方代理人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

乙方：身份证号码：

甲方于20xx年1月1日下午十六时许甲方车东风四桥车司机乙方郭罗驾驶（车号为：宁ca0393）在307国道1106km与山西的半拖挂（车号为：晋m62908）相撞，致乙方郭罗司机受伤，现就该事故经交警协商处理，双方达成如下协议：

1、甲方赔偿乙方在院的医疗费一次性壹万玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。

2、二次手术费、营养费、误工费、生活费及护理费一次性共计伍仟元，（￥：5000元）整。

3、从即日起乙方再不得追究甲方的任何责任。

4、此事故一次性处理，双方签字后同时产生法律效力。

5、此协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警队存留一份。

甲 方（签字）：

乙 方（签字）：

证明人（签字）：

20xx年2月25日

委托方(甲方)：__________________

法定代表人：_____________________

住所：___________________________

社会信用代码：___________________

邮政编码：_______________________

电话：___________________________

受托方(乙方)：__________________

法定代表人：_____________________

住所：___________________________

社会信用代码：___________________

邮政编码：_______________________

电话：___________________________

本专项法律顾问服务协议(下称“本协议”)由甲方与乙方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国律师法》的有关规定，本着平等互利的宗旨，按照诚实信用原则，通过友好协商签订。

第一条 乙方为甲方提供法律服务的内容

1、对_______项目进行尽职调查;

2、根据尽职调查的情况，编制尽职调查报告，尽职调查报告的内容及深度应满足项目交易的要求;

4、根据本项目需要或者甲方的要求，起草、修改及审阅有关交易的协议等文件;

5、根据甲方的要求，参加相关交易谈判;

6、根据本项目需要或者甲方的要求，对交易涉及的有关问题从法律及相关角度发表意见或起草相关协议;

7、为完成本项目交易，甲方需要乙方提供的其他服务;

8、乙方为本项目向甲方提供全过程法律服务，项目运营过程中发现任何问题(非因乙方所提供的法律服务瑕疵所导致的纠纷或诉讼除外)，乙方必须通过包括但不限于对协议进行补充和完善等方式提供服务;乙方向甲方提供全方位服务，需就甲方与合作各方、本项目运营中涉及的各种问题提供法律服务、做出交易安排。

上述第1、2、3、4、5、6、7条所列的工作内容，乙方应在本协议签署后______月内完成，涉及具体事项完成的工作时间由甲方确定。

第二条 服务方式

1、乙方将在本协议生效后，由__________________律师负责组织一个______人核心工作小组，为甲方就本项目提供专项法律服务。

2、乙方提供法律服务的方式包括口头、书面和现场办公，如果甲方要求书面答复的，乙方应当予以配合。

3、乙方自本协议签署之日开始工作，充分了解项目情况。

4、乙方判断交易可行的情况下，需就其向甲方提出的交易模式提供成功交易的案例作为样板，并保证相应材料的真实。

5、乙方律师应在本协议约定的期限内及时完成委托事项，并应甲方要求通报工作进展情况。

第三条 甲方的义务

1、甲方应当真实、详尽和及时地向乙方律师叙述所涉项目的基本情况，提供与委托代理事项有关的证据、文件及其他事实材料。

2、甲方应当积极、主动地配合乙方律师的工作，对乙方律师提出的要求应当明确、合理。

3、甲方应当按时、足额向乙方支付律师代理费和工作费用。

4、甲方指定_______为乙方律师的联系人，负责转达甲方的意见和要求，提供文件和资料等。甲方更换联系人应当通知乙方律师。

5、甲方有责任对委托代理事项做出独立的判断、决策。

第四条 法律服务费用及工作费用

为完成前述法律服务工作，甲方同意向乙方支付如下法律服务费用

本协议项下的法律服务费用分为两期

1、本协议第一条第1、2、3项工作，首期法律服务费为人民币______元(大写：____________);

2、本协议所述其他工作，法律服务费即第二期法律服务费为人民币______元(大写：____________)。

本项目法律服务费用是以后双方类似项目服务收费的上限。

1、首期法律服务费的支付方式及时间

乙方完成本协议第一条所述第1、2、3项工作后，认为本项目交易可行的，甲方可自行或者委托第三方评估(以下简称评估)。甲方按照以下方式和时间支付首期法律服务费。

(1)经评估后，乙方提出的交易模式和安排可行：甲方依程序决策后_______个工作日内支付首期法律服务费给乙方指定账户。

(2)经评估后，乙方提出的交易模式和安排不可行：收取首期法律服务费的____%，双方合作终止。

2、第二期法律服务费的支付方式及时间

乙方完成本协议第一条所述的1、2、3、4、5、6、7项所述的全部工作后，就其设计的交易模式和协议等文件，甲方可自行或者委托第三方评估(以下简称评估)有无重大缺陷和遗漏。甲方按照以下方式和时间向乙方支付第二期的法律服务费用。

(1)项目交易成功，经评估，乙方交易模式和协议无重大缺陷和遗漏：标志交易成功的交易相关协议签署后_____个工作日内，甲方支付第二期法律服务费用的_____%给乙方指定账户，剩余的_____%待乙方完成本协议约定的全部法律服务时一次性付清。

(2)项目交易成功，经评估，乙方的交易模式和协议存在重大缺陷和遗漏：甲方将扣除部分法律服务费用(如每项重大缺陷和遗漏扣除______(大写：_______元人民币)，标志交易成功的交易相关协议签署后的______个工作日内，乙方将扣除后应付的法律服务费用的________%付至乙方指定账户，扣除部分待乙方修改完善后另行支付;剩余的______%待乙方完成本协议约定的全部法律服务时一次性付清。

(3)项目交易不成功，甲方在项目结束后_______个工作日内支付首期法律服务费的______%给乙方指定账户。

3、乙方向甲方开具正式的商业服务发票后，甲方再依照本协议上述条款约定的时间和数额将法律服务费用支付给乙方指定账户：账户名：_________，账户号：_________，开户银行：___________________。

4、工作费用

乙方在本项目中所需的异地差旅、交通、食宿及工商查询等第三方费用由甲方实报实销，超出甲方标准的部分，由乙方自行承担;乙方出差应事先证得甲方同意。甲方报销标准详见附件1。

第五条 合同的解除

1、甲乙双方经协商同意，可以变更或者解除本合同。

2、乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同。

(1)违反本合同的约定，擅自更换代理律师并给甲方造成损失的;

(2)因乙方律师违法执业或重大过错给甲方造成损失的;

(3)违反规定的义务并给甲方造成损失的。

3、甲方有下列情形之一的，乙方有权解除合同，依约所收费用不予退还。

(1)甲方的要求违反法律、法规的;

(2)甲方有捏造事实、伪造证据或者隐瞒重要情节等情形的;

(3)甲方逾期_____日内不向乙方足额支付律师代理费或者工作费用的。

第六条 违约责任

1、乙方无正当理由不提供约定的法律服务或者违反约定的义务，甲方有权要求乙方退还部分或者全部已付的代理费。

2、因乙方律师过错，给甲方造成损失的，乙方应当承担赔偿责任。

3、甲方无正当理由不支付代理费或者工作费用，或者无故终止合同，乙方有权要求甲方支付未付的代理费和工作费用。

4、甲方不得以如下非正当理由要求乙方退费

(1)甲方单方面又委托其他律师事务所的律师代理的;

(2)本合同签订后，甲方以乙方收费过高为由要求退费的;

(3)本合同签订后，甲方或对方当事人未能就项目进行合作的;

(4)其他非因乙方或者乙方律师的过错，甲方无故终止合同的。

第七条 争议的解决

甲乙双方如果发生争议，应当友好协商解决。协商不成，应将争议提交_____仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对甲乙双方均有约束力。

第八条 合同有效期

本合同一式_____份，甲乙双方各持____份。有效期自双方代表人签字或加盖公章之日起，至代理事项完成之日止。

甲方(签章)：________________乙方(签章)： _______________

法定代表人(签章)：__________法定代表人(签章)：__________

委托代理人(签章)：__________委托代理人(签章)：__________

_________年_______月_______日_________年_______月_______日

申请人：吴xx，男，汉族，年x月xx日出生，现住市xx镇xx村9组，联系电话:13643xxxxx1;

诉讼请求：

1、依法判令被告支付医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金等共计156xxx.6元;后续治疗费待实际发生另行支付。

2、依法判令被告承担本案诉讼费、鉴定费等各项费用。

事实与理由：

申请人诉公司人身损害赔偿纠纷一案，贵院已于年x月xx日正式受理，由于立案时由于申请人伤残等级、后期治疗费用等各种费用没有确定，经司法机构鉴定，申请人已构成九级伤残，各种损失增加至156xxx.6元，后续治疗待实际发生后另行支付，故变更诉讼请求。

此致

敬礼

申请人：吴xx

20xx年6月27日

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，建立学校安全应急处理机制，迅速、及时、积极的开展各项处置工作，最大限度的降低损失，有效保障师生及学校生命财产安全，切实维护教育稳定和社会安定。

组长：***

组员：***

成员：全体教职工

1、建筑物安全事故。

2、流行传染病安全事故。

3、火灾安全事故。

4、食物中毒安全事故。

5、交通安全事故。

6、自然灾害引发的安全事故。

7、外来暴力侵害事故。

1、报告制度实行值日行政负责制。

2、学校发生突发安全事故后，必须立即报告，并及时向公安、交警、卫生、消防、区教育局等相关部门报案请求援助。

3、安全事故应急领导小组及有关人员在最短时间内到达事故现场，本着“先控制，后处理，救人第一，减少损失”的原则，果断处理，积极抢救，指导师生离开危险区域，保卫好学校贵重物品，维持现场秩序，做好善后工作。

4、对缓报、暪报延误有效抢救时间造成严重后果的相关责任人将严肃处理。

（一）、建筑物安全事故

1、迅速指挥学生疏散至安全地方，将事故信息报告教育局。

2、及时抢救伤者并报告119、110、120请求援助。封闭事故现场。

3、设置危险警示牌，加设隔离护栏。

4、采取有效措施做好善后处理工作。

（二）、流行传染病安全事故

1、学校发现有传染病症状的学生，应立即通知家长将患者带到医院检查就诊。有传染病的教师不得带病上课，凡患传染病的师生须经医院诊断排除后才能返校。

2、学校发生特殊传染病，要迅速利用学校的隔离设施对患者进行隔离观察，及时将事故信息报告。报110、120和卫生防疫部门并请求援助。

3、通知患者家长、亲属并送定点传染病医院治疗。

4、学校对患者所在的教室及涉及的公共场所要及时消毒对与传染病人有密切接触的人员进行隔离观察，防止疫情扩散。

委 托 方： (以下简称甲方)

电 话： 住 址： 受 托 方：________律师事务所(以下简称乙方)

地 址：

电 话： 传 真：

甲方因与民事纠纷一案，委托乙方提供律师代理服务，订立如下合同，双方共同遵照履行：

第一条 乙方接受甲方的委托，指派 律师作为上述纠纷的一审诉讼代理人，为甲方提供本合同第五条所约定的服务内容;

第二条 根据双方约定，乙方的代理权限为下列第 项：

1、一般代理;

2、特别授权(具体权限详见诉讼委托书)。

第三条 甲方的义务：

1、必须如实陈述案情，及时、真实、详尽地向乙方提供与委托事项有关的证据材料，并承担因违反本款而产生的不利后果之责任;

2、及时交纳诉讼费、鉴定费、公证费、查档费、异地办案差旅费等费用，因甲方延误交纳而产生的不利法律后果，由甲方自行承担;

3、按本合同第六条的约定向乙方支付代理费用。

第四条 乙方的义务：

1、积极、负责地为甲方解答法律咨询，努力维护甲方的合法权益;

2、按本合同第五条所约定的服务范围为甲方提供法律服务;

第五条 乙方提供法律服务内容(以括号中画“√”选中为准)：

1、案件开庭之前的调查取证; 【 】

2、参加法庭审理; 【 】

3、参加法庭审理之外的调解; 【 】

4、代为签收法律文书; 【 】

5、代为起草上诉状; 【 】

第六条 代理费用及支付方式：

根据《____省律师服务收费管理实施办法(暂行)》[20____]258号之规定，并经甲、乙双方协商一致，甲方同意按如下第项方式向乙方支付律师代理费及其他办案费用，以保证乙方的代理工作正常进行：

1、自本合同签订之日起，甲方一次性支付代理费 元;

2、自本合同签订时，甲方先期支付代理费 元，待一审法律文书(含当事人自行达成的调解协议)制作完毕后三日内，甲方另按起诉状中所列争议标的额的 %向乙方支付代理费，甲方先期支付的代理费可以从中扣除;

3、自本合同签订时，甲方先期支付代理费元，待一审法律文书(含当事人自行达成的调解协议)制作完毕后三日内，甲方另按起诉状中所列争议标的`额的 %向乙方支付代理费，甲方先期支付的代理费不予从中扣除;

第七条 甲方因律师过错提出终止委托关系的，乙方应当退还预收的全部律师代理费。非因律师过错而终止委托关系的，乙方所收取的律师服务费不予退还。

乙方因甲方过错或所提要求超出合理范围而终止委托关系的，乙方应当退还根据承办该法律事务的实际支出进行相应扣减，余额部分退还甲方。

第八条 乙方律师到本市(____市区)以外地区办案所需差旅费、食宿费等实际支出由 甲方承担。

乙方律师应向甲方提供费用概算，经甲方签字确认后由甲方预先支付。乙方应提供差旅费用清单及有效凭证，否则甲方有权要求返还预付的差旅费

第九条 本合同有效期应自甲乙双方签订之日起至本案终结(包括判决、庭内调解、案 外和解、撤诉)之日止。

第十条 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第十一条 本合同未尽事宜由双方通过协商再行约定，并可订立补充合同。

委托方：(签章) 受托方：________律师事务所(签章)

委托代理人： 代理律师：

签约时间：年日

签约地点：

我是联运公司994车队职工__，86年部队转业安置到公司上班，后公司改制，因当时没有钱承包车辆，公司也没有具体工作安排，之后只好在社会上打零工，工资亦较低，而且又极不稳定。这期间公司一直给我缴纳各项社会保险，我个人也承担一部分，现小孩正在上高中，明年也要高考了。高额的学费难以承受，妻子因身体不好也未能参加工作。父母年事已高，身体也一直不太好，只能靠政府低保艰难生活。家庭所有的经济负担全压在我一人肩头，真感到力不从心，日常生活实在是艰难维持。我是一个性格要强的人，一般不会给领导诉困难添麻烦，现真的家庭经济压力太大，我的年龄也不再年轻，加之颈椎职业疼痛，腰椎间盘又突出，较高工资的工作又难找到，以我现在1000多元的收入，还要交纳个人的部分社会保险费用，实在是难以支撑全家的生活开支，真的是有困难。特向领导提出申请，能减免我个人缴纳的部分，由单位帮助缴纳，请求领导给予最低的生活补助，以解决家庭实际困难，恳请领导予以批准为盼。

申请人：__

原告：______________装饰设计工程有限公司，住所地：_________________市__________路_________室。

法定代表人：______________，_____________装饰设计工程有限公司董事长。

被告：_________________，男，_____年_____月_____日出生，汉族，住__________市__________区__________路_________号。

诉讼请求

一、判令被告支付原告工程款_________元，违约金_________元;

二、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由

原告于_________年_________月_________日同被告签订《建筑装饰装修工程施工合同》，合同约定由原告承包被告发包的_____________项目，合同价款为人民币_________万元，双方约定合同生效后由被告分四次向原告支付，具体付款方式为：_________________签订合同当日支付_________万元;本项目二楼、三楼地下室及一楼后包房完工支付_________万元;项目整体完工后三个月至一百天内支付_________万元，并约定如在一百天后支付每延期一天被告应按照_________元/天的标准向原告支付滞纳金(违约金);工程验收_________个月后_________天内支付剩余_________万元。合同签订后，原告如约履行了合同义务，而被告却在支付第一笔合同价款和第二笔价款的一半(即_________万元)后以种种理由推拖支付剩余款项。由此给原告造成了巨大的经济损失，为维护原告的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条之规定诉至贵院，请依法判决，以维护原告的合法权益。。

此致

__________市__________区人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

医疗机构依法执业承诺书

南宁市兴宁区卫生和计划生育局：

本人（单位）在申请医疗机构设置和执业登记时，承诺做到以下四点：

一、严格按照有关要求进行选址，医疗用房为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明材料。

二、严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构基本标准（试行）》、《执业医师法》、《广西壮族自治区医疗机构管理办法》、《乡村医生从业管理条例》等有关规定进行医疗机构的建设与管理。医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求，医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。

三、所提供的材料准确、真实、合法、有效。

四、未取得《医疗机构执业许可证》的，不擅自开展诊疗活动。本人（单位）在取得《医疗机构执业许可证》后开展诊疗活动时，承诺做到以下七点：

一、依法行医，规范执业，亮证经营；执业人员上岗时佩带胸牌，出示工作台牌。

二、不从事出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》和承包、出租医疗机构等违规行为。

三、不聘请无合法执业资质的卫生技术人员开展诊疗活动。

四、未经卫生行政部门许可，不擅自开展人工终止妊娠手术、胎儿性别鉴定以及性病治疗等业务。

五、不具备相关规定条件的不开展静脉用药服务，不发布虚假或夸大疗效的违法医疗广告，不进行违法医疗宣传。

六、注重医疗安全和质量，为患者提供优质服务和良好的就医环境，尊重患者的知情权，医疗收费合理透明，依法为患者出具病历和收费凭据。

本人已经详细阅读并熟知以上承诺的内容。

承诺单位（盖章）：

申请人（承诺人）：

年 月 日

（注：本承诺书一式2份，行政许可决定机关和申请人各持1份。）