医疗事故民事诉讼状模板（精彩20篇）

一、依照《突发公共卫生事件应急条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治实施办法》以及辽宁省相关文件、条例等的精神制定本预案。

二、突发事件是指：

1、突发公共卫生事件即：突然发生的、造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

2、突发灾害性事件及社会治安事件包括地震、洪水、重大交通事故、飞行事故、重大社会治安事件等。

三、突发事件应急组织领导机构

1、突发事件应急指挥部

总指挥：院长

总督导：党委书记

副总指挥：行政副院长、业务副院长

2、办公室

主任：主管医疗副院长（兼）

常务副主任：医务科长、院办主任

政治工作组：党办、纪检、人事科

人力资源组：人事科、院办、医务科、护理部

医疗救护组：医务科、护理部、门诊、各临床科室、医技科室

医疗保障组：药剂科、总务科、器械科

后勤保障组：总务科

信息宣传组：政工办

安全保障组：保卫科

对外联系组：院办、党办

四、当发生上述所列突发事件时，医务科、总值班必须于第一时间到达现场，进行甄别，由主管医疗副院长以及医务科根据事件的性质，涉及的人员数量，所需调用医疗救治和防护设备、药品、医疗器械等物资的情况向总指挥提出启动本预案的建议，由总指挥宣布本预案的启动。

五、科室、部门应参照本预案制定本科室、部门的相应措施，并有培训、检查落实情况的记录。

六、处置突发事件过程中，坚持病案书写及管理制度；坚持三级查房制度：坚持会诊制度等保障医疗安全的各项行之有效的规章制度。

一、各临床科室主任、护士长、急诊科人员全天候准备人员，建立有效的通讯网络，随时准备应付突发事件。

二、夜间各科值班人员随时准各听从院总值班调遣。

三、医院根据突发事件的临床特点随时组成具有明显专业特点的专案组，安排专业人员承担主检医师工作，指导临床工作。

四、科教办公室负责组织、协调全院临床、医技科室应急措施的人员培训。

五、全院各部门主任，负责将《应急预案》灌输至本部门内的每一位职工（包括临时工），并定期进行演练。

六、指挥中心及医务科接到需派出医疗队任务时，白夭由科室主任根据要求迅速做出人员安排，报医务科组队；夜间由院总值班根据专业需求从值班医生中选派，并通知当事科室主任进行人员补充。

协议双方：

(简称甲方)代理人：_______________

(简称乙方)代理人：_______________

甲、乙双方就乙方人身伤害涉及刑事、民事赔偿相关事宜在协商一致的基础上达成如下一致意见：

一、乙方因甲方伤害行为而产生的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费等，双方同意不以票据为准，由甲方一次性赔偿万元整，乙方不再追究甲方其它民事赔偿责任。

二、甲方赔偿款支付后，乙方撤回对甲方的`民事控诉，并不再追究甲方的刑事责任，服从法院对甲方的刑事部分处理结果，不申诉、不上访。

三、本协议生效于赔偿款支付到位后，乙方就涉及此案的其它相关事宜永不再追究。

四、此协议一式三份，甲、乙双方及代理人签字后生效，甲、乙双方及人民法院各存一份。

甲方：_______________

代理人：_______________

乙方：_______________

代理人：_______________

________年________月________日

申请人李__，男，1973年3月21日生，汉族，住__县城__，__县农村信用联社职工。

被申请人中央广播电视大学。住所地：北京市___

法定代表人张__，校长。

申请事项：

依法追加被申请人中央广播电视大学为本案被告参加诉讼。

事实与理由：

申请人诉___广播电视大学和__县卫生学校侵权一案中，错误的毕业证书系以被申请人中央广播电视大学名义颁发，被申请人在颁发毕业证书过程中存在严重过错，本案毕业证书是否能够得到纠正，与被申请人有直接关系，其与本案正在进行的诉讼，具有直接的法律上的利害关系。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第 119条和《最高人民法院关于适用若干问题的意见》第57条的规定，特申请追加被申请人中央广播电视大学为本案被告参加诉讼。

此致

___法院

申请人：申请书模板

__年__月__日

委托单位：

法定代表人：，职务：

委托人：姓名：，工作单位：

职务：

姓名：，工作单位：

职务：

上述委托人现在委托在我单位和我单位因在纠纷案件中，作为我们的代理人。

代理人的授权是

一是向人民法院提起诉讼；

二、代为反驳对方当事人的诉讼请求，进行辩论；

三、提出回避申请，收集提供证据；

四、收集人民法院送达的各种法律文件；

五、代为收取调解即时或部分履行过程中产生的一切款、物、凭证。

六、代为承认、放弃、变更诉讼请求、和解、签署和解协议、提起反诉或上诉；

注：第一、二、三、四、五项为一般代理权，第六项为特别授权。客户需要检查委托权限的数量。委托权限未完成的，应当书面提交法院。

委托单位：（盖章）

法定代表人：(签名或盖章)

年 月 日

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由：

申请人于__年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿。

2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂__市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至__市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到__市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

甲方（单位用）：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

电话：

传真：

甲方（个人用）姓名： 性别：

住址： 电话：

身份证号：

乙方： 律师事务所

地址：

邮政编码：

电话：

传真：

甲方因纠纷一案，根据中华人民共和国《合同法》、《民事诉讼法》、《仲裁法》和《律师法》等有关法律的规定，聘请乙方的律师作为委托代理人。

甲、乙双方按照诚实信用原则，经协商一致，立此合同，共同遵守。

第一条 委托代理事项

甲方委托乙方代理事项包括（划√为确认，划×为否认）：

□提供处理委托事项的咨询意见;

□代理甲方与对方或有关方进行交涉、协商或和解;

□代理一审诉讼;

□代理二审诉讼;

□代理执行。

第二条 委托代理权限（见授权委托书）

一般代理或者全权代理，包括（划√为确认，划×为否认）：

□变更或者放弃诉讼请求;

□承认诉讼请求;

□提起反诉;

□进行调解或者和解;

□提起上诉;

□申请执行;

□收取或者收转执行标的;

□签署、送达、接收法律文书。

第三条 甲方的义务

1、甲方应当真实、详尽和及时地向乙方律师叙述案情，提供与委托代理事项有关的证据、文件及其他事实材料;

2、甲方应当积极、主动地配合乙方律师的工作，甲方因代理需要对乙方律师提出的要求应当明确、合理;

3、甲方应当按时、足额向乙方支付律师代理费和工作费用;

4、甲方指定 为与乙方律师的联系人，负责转达甲方的指示和要求，提供文件和资料等，甲方更换联系人应当及时通知委托代理人;

5、甲方有责任对委托代理事项做出独立的判断、决策，甲方根据乙方律师提供的法律意见、建议、方案所做出的决定而导致的损失，非因乙方律师错误运用法律等失职行为造成的，由甲方自行承担。

第四条 乙方的义务

1、乙方指派 、 律师作为上述案件中甲方的委托代理人，甲方同意上述律师指派其他业务助理配合完成辅助工作，但乙方更换代理律师应取得甲方认可;

2、乙方律师应当勤勉、尽责地完成第一条所列委托代理事项;

3、乙方律师应当以其依据法律做出的判断，向甲方进行法律风险提示，尽最大努力维护甲方利益;

4、乙方律师应当根据审理机关的要求，及时提交证据，按时出庭，并应甲方要求通报案件进展情况;

5、乙方律师不得违反《律师执业规范》，在涉及甲方的对抗性案件中，未经甲方同意，不得同时担任与甲方具有法律上利益冲突的另一方的委托代理人;

6、乙方律师对其获知的甲方的商业机密或者甲方的个人隐私负有保密责任，非由法律规定或者甲方同意，不得向任何第三方披露;

7、乙方对甲方业务应当单独建档，应当保存完整的工作记录，对涉及甲方的原始证据、法律文件和财物应当妥善保管。

第五条 律师代理费

本案诉讼标的额为 元。依据《辽宁省律师服务收费管理实施办法》和《大连市律师服务收费标准》，经双方协商同意，按标的额的 %收取，共 元。

（实行风险代理收费，最高收费金额不得高于收费合同约定标的额的3 o%）

第六条 工作费用

乙方律师办理甲方委托代理事项所发生的下列相关行政、司法、鉴定、公证等部门收取的费用和其他费用，由甲方承担（划√为确认，划×为否认）：

□诉讼费 元人民币;

□仲裁费 元人民币;

□鉴定费 元人民币;

□公证费 元人民币;

□查档费 元人民币;

□差旅费（大连市内四区以外代理案件发生的） 元人民币;

□长途通讯费 元人民币;

□复印费 元人民币;

□翻译费 元人民币;

□资料费 元人民币;

□其他 元人民币。

甲方可按照乙方律师要求提前预支或事后实报实销方式给付上述工作费用。

乙方律师应当本着节俭的原则合理使用工作费用。

乙方律师不得向甲方收取除代理费和工作费以外的任何费用。

乙方律师收取甲方所有费用须向甲方出具收取凭证。

上述费用的支付方式（划√为确认，划×为否认）：

□自本合同生效后 日内支付 元人民币;

□自 后 日内支付 元人民币;

□双方约定的支付方式：

。

（甲乙双方签订合同后，乙方不得单方变更收费项目或者提高收费数额。确需变更的，必须事先征得甲方书面同意）

本合同终止后或者提前解除的，应当由双方书面确认并结清有关费用。

第七条 合同的解除

甲乙双方经协商同意，可以变更或者解除本合同。

乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同：

1、未经甲方同意，擅自更换代理律师的;

2、因乙方律师工作延误、失职、失误导致甲方蒙受损失的;

3、违反第三条第5-7项规定的义务之一的。

甲方有下列情形之一的，乙方有权解除合同：

1、甲方的委托事项违反法律或者违反律师执业规范的;

2、甲方有捏造事实、伪造证据或者隐瞒重要情节等情形的;

3、甲方逾期 日仍不向乙方支付律师代理费或者工作费用的。

第八条 违约责任

乙方无正当理由不提供第一条规定的法律服务或者违反第四条规定的义务，甲方有权要求乙方退还部分或者全部已付的律师代理费。

乙方律师因工作延误、失职、失误导致甲方蒙受损失，或者违反第三条第5-7项规定的义务之一的，乙方应当通过所其投保的执业保险向甲方承担赔偿责任。

甲方无正当理由不支付律师费、未报销的工作费用，或者无故终止合同，乙方有权要求甲方支付未付的律师费、未报销的工作费用以及延期支付的利息。

甲方不得以如下非正当理由要求乙方退费：

1、甲方单方面又委托其他律师事务所律师代理的;

2、乙方完成委托代理事项后，甲方以乙方收费过高为由要求退费的;

3、甲方作为被告时，乙方律师已经为出庭作好准备，而原告方撤诉的;

4、其他非因乙方或者乙方律师的原因，甲方无故终止合同的。

第九条 争议的解决

本合同适用中华人民共和国《合同法》、《律师法》、《民事诉讼法》、《仲裁法》等法律。

1、甲、乙双方如果因本合同内容的履行发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均应将争议提交大连仲裁委员会按照提交仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对甲、乙双方均有约束力。

2、甲方因乙方律师收费发生的纠纷，应依据《辽宁省律师服务收费管理实施办法》第十七条，到相关物价管理部门进行举报或投诉。

3、甲方因乙方在执业中有违反律师执业纪律或执业道德行为，甲方有权向所属司法行政机关或律师协会投诉，但应提供充分的证据。

第十条 合同的生效

本合同正本一式两份，甲、乙双方各执一份，由甲乙双方代表签字并加盖公章，自 年 月 日之日起生效，至乙方完成甲方所委托的代理事项为止。如需变更另行协议。

第十一条 通知和送达

甲、乙双方因履行本合同而相互发出或者提供的所有通知、文件、资料，均以扉页所列明的地址、传真送达，一方如果迁址或者变更电话，应当书面通知对方。

通过传真方式的，在发出传真时视为送达;以邮寄方式的，挂号寄出或者投邮当日视为送达。

甲方对以上合同已认真阅读，不理解的条款已向乙方咨询，现已明确合同内容及签约的后果。

甲方： 乙方： 律师事务所

代表： 代表：

年 月 日 年 月 日

律师是社会法律工作者，主要是向社会提供法律服务。律师执业必须遵守宪法和法律，必须以事实为根据，以法律为准绳。因此不能把律师当成包打官司的神仙式的.人物。并非有了律师官司就准赢，赢不了即是律师不行。

(1)注明文书名称。

说明：个人代理查询的需出示委托人和代理人有效身份证件原件，并提供委托人和代理人有效身份证件复印件各一份。

(2)委托人、受委托人的基本情况。

(1)委托事项：写明委托人在何纠纷中委托代理律师代为参加民事诉讼活动。

(3)为保证授权委托书的真实性，委托人必须在授权委托书上亲自签名或盖章。委托人是法人或其他组织的，应由其法定代表人签字并加盖单位公章;

(2)授权范围。

(1)委托人签名或盖章。

根据法律的规定，特聘请浙江六和律师事务所律师 周德海 、为委托人与诸暨市人民医院医疗损害责任纠纷一案二审的诉讼代理人。

(2)委托日期。

(1)委托人对委托代理人的授权范围一定要准确、清楚，具体是一般委托代理还是特别委托代理，特别委托代理权限内又授予委托代理人哪些权利;

代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。

授权委托书

委托人：

性别：

年龄：

住址：

电话：

受委托人：

姓名：

职务：

工作单位：

电话：

姓名：

职务：

工作单位：

电话：

现委托上列受委托人在我与 因 纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。

代理人 的代理权限为：

代理人 的代理权限为：

委托人：(签名)

年 月 日

授权委托书【 】

委托人：××市××经济贸易公司

签订房屋买卖授权委托书时应该注意以下几点：第一，要写明委托人和受托人双方的信息；第委托人应该写明哪些事项授予受托人办理，受托人的权限有哪些；第三，双方约定的委托费用是多少、支付方式等。第委托的期限、受托人是否有有转委托权。

地址：××市××区太古路19号

法定代表人：彭×× 职务：经理

受委托人：马×× ××律师事

务所律师

电话：××××××

现委托上述受委托人在我方与××市××运输公司因运输合同纠纷一案中，作为我方一般授权诉讼代理人。

代理人马××的代理权限为：

代为调查、取证、答辩、出庭应诉。

委托人：××市××经济贸易公司

(盖章)

××年××月××

若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

民事诉讼授权委托书范本

诉讼授权委托书

刑事附带民事诉讼授权委托书

民事诉讼授权委托书集锦十篇

身份证号码：

地 址： 联系方式：

借款人（以下简称“乙方”）：

姓 名：

身份证号码：

住 址： 联系方式：

姓 名：

身份证号码：

住 址：

联系方式：

担保人（以下简称“丙方”）：

身份证号码：

住址： 联系方式：

甲乙双方在遵循平等、自愿、公平、诚实信用的原则下，经友好协商，就乙方向甲方借款并按照本协议约定支付利息、丙方提供保证之相关事宜达成一致意见，签订本协议，以资共同遵守。

根据乙方的要求，甲方向乙方提供借款人民币大写：_ 元整，（rmb_ _元）。

本协议项下借款用途为 ，未经甲方书面同意，乙方不得改变借款用途，甲方有权监督款项的使用。

借款期限： 45 （日），自 20xx年 1 月 6 日起到 20xx 年 2 月 21 日止。

如甲方实际提供借款时间与借款起算时间不一致，以甲方实际提供借款时间为准。

1.借款支付方式： 转账或（和）现金支付。

2.甲方指定如下账号向乙方支付款项和收取还款：

开户名：

开户行：

开户账号：

3.乙方指定如下账号向甲方收取借款和归还借款：

开户名：

开户行：

开户账号：

1.借款利率：借款期限内，乙方按每月 （大写： 百分之 ）的利率向甲方支付利息；

2.利息支付方式：银行转账或（和）现金支付，按月/日支付；

3.利息支付时间： 20xx年1月6日支付当月利息。

乙方在收到甲方所提供借款之日，应当向甲方出具收到借款的凭证。

1.按照本协议约定向乙方提供借款。

2.对乙方提供的非公开资料及信息保密，但双方约定或法律法规另有规定除外。

3.若乙方的经营状况恶化且无充足的理由和证据证明其经营状况改善足以按约履行，甲方有权在借款期限届满之前收回借款。

1.乙方有义务向甲方提供合法、有效的相关文件资料，如身份信息证件、房产证、婚姻证明文件等（具体详见本协议附件），否则甲方有权解除合同、在借款期限届满前按照本协议约定的利息标准提前收回本息并要求乙方承担违约责任。

2.按照本协议约定的期限和用途使用借款，所借款项不以任何形式流入法律法规禁止或限制的用途，否则甲方有权解除合同、在借款期限届满前按照本协议约定的利息标准提前收回本息并要求乙方承担违约责任。

3.按照本协议的约定按时、足额清偿借款本金、利息和其他应付款项。

4.乙方应当向甲方定期报告借款资金使用情况。

5.接受甲方的检查，按照甲方要求提供资产负债表、损益表、现金流量表等财务会计资料和反映乙方偿债能力的其他资料，积极协助并配合甲方对其生产经营和财务情况的调查、了解和监督。

1.丙方为甲方提供的保证范围为：本协议项下全部债务，包括但不限于全部本金、利息（包括罚息）、违约金、赔偿金、乙方应向甲方支付的其他款项（包括但不限于有关手续费、电讯费、杂费等）、甲方实现债权与担保权利而发生的费用（包括但不限于诉讼费、仲裁费、财产保全费、差旅费、执行费、评估费、拍卖费、公证费、送达费、公告费、律师费等）。

2.保证方式：丙方在上述保证范围内承担连带责任保证。

1.若乙方违背本协议约定的借款用途，甲方有权随时收回款项，并要求乙方按照借款总金额的 30 %承担违约责任。

2.乙方不按照本协议约定的期限偿还本息，每逾期一天向甲方支付未还借款金额的 5 ‰的违约金，乙方逾期 5 天仍未足额偿付本息及违约金，本合同自动解除合同，甲方在借款期限届满前按照本协议约定的利息标准提前收回本息并要求乙方承担违约责任。

1.协议三方共同确认：根据中国法律的规定已经对赋予强制执行效力公证的含义、内容、程序、效力等具有了明确的了解，经慎重考虑，协议双方同意本协议签署后向公证处申请办理公证并赋予本协议强制执行效力。

2.甲乙双方一致同意、承诺并保证：乙方不履行或不完全履行本协议约定的付款义务时，愿意接受依法强制执行，甲方有权依法申请执行乙方的全部财产，乙方对此放弃抗辩权。

3.乙方未履行本协议项下的任何义务时，甲方有权通过邮寄送达、电话通知、公告送达等方式乙方进行催收及/或催告。乙方应在甲方发出催收

及/或催告之日起的三日内完成履行本协议项下的相关义务，如乙方仍未履行本协议项下的相关义务，甲方立即有权向公证处申请出具《执行证书》。

4.甲乙双方对于未来出具《执行证书》前公证机构核查内容、方式事先约定如下：

（1）乙方不履行或者不完全履行义务的事实应由甲方单方向公证机构提供乙方未履约证明。

（2）公证机构依据甲方单方的申请，在出具《执行证书》之前以本协议约定的通讯地址或通讯电话向乙方信函核实及/或电话（传真）核实乙方不履行或者不适当履行义务、担保责任的事实。

（3）乙方应按照公证机构要求在公证机构向乙方发出信函核实及/或以电话（传真）核实乙方不履行或者不适当履行义务的事实之日起的五日内对公证机构的核实内容给予并送达实质书面回应，否则应立即视为乙方对甲方的主张无异议，公证机构有权依据甲方单方的主张出具《执行证书》。

5.本协议第十一条约定的通讯地址及通讯电话等发生变更，变更方亦应于变更之日起的五日内书面告知并送达公证机构，否则公证机构按原通讯方式的通知视应为有效通知。

6.乙方应对其已履行的义务、担保责任负有证明责任。

双方一致同意在履行本协议过程中约定按照下列方式之一进行通知和送达，如任何一方变更以下通知和送达方式，应当经对方书面确认，否则视为原通知和送达方式未变更。

甲方指定联系方式： 乙方指定联系方式：

1.手机（短信）： 1.手机（短信）：

2.2.传真号码： 2.传真号码：

3.邮寄地址： 3.邮寄地址：

4.电子邮箱： 4.电子邮箱：

1.本协议生效后，甲乙任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2.本协议任何一方，需要变更本协议时，均应及时书面通知对方，并经协议各方协商一致，就变更事项达成书面协议。

甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决，经协商不能达成一致，任何一方均有权向本协议签订地xxxxx人民法院起诉。

1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起成立，借款给付之日起生效。

2.本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公证处持一份存档，各份均具同等法律效力。

3.其他约定：

包括但不限于如下：

1.

2.

3.

甲方（出借人）： 乙方（借款人）：

年 月 日 年 月 日

丙方（保证人）：

年 月 日

合同签订地：xxxxx

第一条为进一步加强我场森林防火工作，有效预防和扑救森林火灾，保护乌拉山林区森林资源，促进林业持续发展，维护社会稳定，做到快速、有序、高效、恰当的实施森林防火应急措施，最大限度地减轻森林火灾损失，根据《中华人民共和国森林法》，《森林防火条例》，《内蒙古自治区森林防火条例》等有关法律法规结合我场实际情况制定本预案。

第二条森林防火工作实行“预防为主，积极消灭”的方针

第三条森林防火工作实行行政领导责任制，“一把手”为第一责任人，分管领导为直接责任人，实行政府统一领导原则，落实准备，紧急处置原则和分部门负责并协商一致原则，局部利益服从全局利益原则。各级林业部门对森林火灾的预防和扑救工作负重要责任，林区各单位都要在当地人民政府领导下，实行部门和单位领导负责制

第四条预防和扑救森林火灾，保护森林资源是每个公民应尽的义务。

第五条实行森林防火行政领导负责制，我场成立森林防火应急指挥部，由厂长担任指挥长，副厂长担任副指挥长，其职责是：检查、监督、全场贯彻执行国家防火工作的方针政策，法规和行政措施，指导防火工作。具体组成如下：指挥长：高军，副指挥长，张德远，张胜利，李永生。

第六条我场成立森林防火应急指挥部，指挥部下设森林防火工作办公室，由副指挥长张德远担任防火办主任，专门负责森林防火工作。

第七条林场的森林防火工作办公室，坚持领导带班的值班制度，具体职责：

（一）贯彻执行上级有关森林防火规定和指示

（二）负责日常的森林防火值班，防火期森林防火预警系统，视频监控，防火物资管理工作。

（三）开展护林教育，重点防火期开展森林防火宣传周活动

（四）发动群众制定完善森林防火乡规民约和野外用火管理措施，并督促执行。组织制定护林员在重点区域内重点巡逻，确保不出问题。

（五）组织落实以职工和群众相结合的扑火队伍，指挥扑救一般森林火灾。

（六）负责查处违章野外用火的责任人和森林火灾面积一公顷以下的火灾案件，配合森林公安部门查处大的森林火灾案件。

（七）检查，督促场属各二级单位森林防火工作，开展检查评比活动，总结经验，推广典型，制定措施，预防森林火灾。

第八条森林火灾是突发性的灾害事件，尤其是扑救夜晚较大的森林火灾，难免引起扑救人员的伤亡事故，在组织扑救中，坚持“以人为本，安全第一”的原则，做到指挥有序既尽快扑灭森林火灾，减少损失，又尽量避免扑救人员的伤亡事故发生。

第九条指挥原则。

一、扑火指挥员在接到扑火通知后应迅速组织出动精于扑火队伍，实行“打早、打小、打了”的原则，根据火场实际情况灵活运用“先控制后扑灭”的扑火策略，先组织围攻外围火线，防止林火向周围发展，为彻底消灭创造条件。

二、首批扑火人员，如果未能控制住火头火线，扑火指挥员对火场情况及未来发展做出果断的分析与判断，及时向市林业防火指挥中心报告，同时寻找有利战机进行扑救。

三、当火线比较长，火场指挥员忙不过来的情况下，现场指挥员和负责人有权根据实际情况指定有组织管理能力的干部担任火场扑火负责人，采取集中优势兵力一点突破分兵夹击和多点突破分兵合围等战术。

四、各扑火队负责人发现火势比较严重的时候不得带领扑火人员直接冲向火区，应采取守势寻找有利时机，进行阻击火头火线待火势减弱室积极消灭，如果林火危及扑火人员生命安全时应命令及时转移，实行保护人身安全第一的原则。

五、林火扑灭后，不得马上将扑火人员撤下，应留一定人员看守，清理火场，经过检查验收达到无火，无烟，无气后，扑火人员方可撤离。

第十条组织指挥程序

一、林场辖区一旦发现火情，30分钟内场主要领导和扑火指挥，副指挥及时赶到现场，组织指挥扑救，同时在十分钟内及时向市森林防火指挥中心报告，

二、如无力控制需要支援的火灾向市指挥中心提出要求请求支援。

第十一条扑火原则

已在扑火过程中首先要保护人民生命财产扑火对原居民点和重要是湿的安全2在扑火战略上尊重自然规律采取足打清结合做到快速出击，科学扑火，集中优势兵力力打歼灭战三赛扑火，战术上要采取整体为空这个歼灭重兵扑救彻底清除组合为主，正面为辅，等多种方式和手段进行扑救和减少森林资源损失。

是在扑火力量使用上坚持以专业森林消防队伍力量为主，必要时可动员林区职工机关干部及当地群众等非专业力量参加扑救工作午在落实责任制上采取分片包干薄片的办法，建立扑火清理和看过火厂的责任制第四章，后期处置第12条临场应会同林业主管部门和有关部门及时对森林火灾发生原因，肇事者受害森林面积和蓄积人员伤亡其他经济损失等情况进行调查和评估并向当地人民政府提交评估报告，第十三条森林防火指挥机构及时总结分析花火灾发生的原因和吉英刺激吸取的经验教训，提出改进措施第五章奖励与处罚第十四条对在扑火，工作中贡献突出的单位和个人给与表彰奖励第15条对，火灾肇事者的责任追究由司法部门依法处理。

申请人：

被申请人：

治疗经过：

20__年10月6日申请人被打伤面部，20__年11月2日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处CT检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，20__年11月8日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，20__年11月24日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于20__年__月14日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。

在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

________年____月____日下午，申请人之子（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至____月____日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至____月____日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即____月____日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：_________

日期：_________年____月____日

您好！

今天中午，因为我的一时大意，驾驶单位用车在中山北路交叉口与小货车相撞，导致双方车辆相当程度的损坏，给单位造成了严重的损失。在此，我就自己给单位带来了麻烦以及给您造成的困扰，向您表示深深的悔意。

深刻反思当时的事故原因，我也已经跟交警陈述过了，我没有任何的饮酒行为。仅仅是因为经过一上午的工作，精神有些疲倦，在拐弯路段没有降速，造成的本次事故。虽然事故对方货车司机有超重嫌疑，但是主要原因是我的车速快了。

发生车祸后，我追悔莫及。这起事故发生以后，我痛恨自己的不谨慎、不小心。我想这起事故，肯定会在今后很长时间里给带来了阴影，是一快疤痕，让我纠结痛苦。现在，我深刻地意识到错了，并且表示愿意接受单位上的批评与处罚。

最后，我只请求领导能够给我一个改过自新的机会，我会在今后加倍努力工作，以弥补我的过错。

检讨人：xxx

20xx年x月x日

_________________公司

我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：性别：

年龄：职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

日期：年月日

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

附：委托代理人身份证复印件

申请人(原告)：___，男，1938年1月11日出生，汉族，住天津市___，身份

证号码：___。

委托代理人：___，___律师事务所律师___，___律师事务所律师助理

申请人(原告)___诉被告___房屋买卖合同纠纷一案，已经贵院依法受理，现在申请人请求增加和变更诉讼请求并整理如下：

诉讼请求：

1、判令解除申请人与被告___签订的《房地产买卖居间合同》;

2、判令撤销申请人与被告___签订的《天津市房产买卖协议》;

3、判令被告___承担违约责任并支付违约金57000元；

4、判令被告___赔偿申请人经济损失20000元；

5、本案全部诉讼费用由二被告承担。

事实和理由(补充)：

20__年2月25日，申请人___与被告___签订了《天津市房产买卖协议》，申请人当时考虑到二被告为夫妻关系，被告___虽无被告___的书面授权，但其二人共同在场的情况下，申请人误以为被告___是代表被告___签订该协议的，正是因为申请人与被告___已签订了《房地产买卖居间合同》，申请人按相关约定将公产房变为私产后，被告___才能陪同并代表___与申请人签订《天津市房产买卖协议》，因此，被告___的签约行为不是自己的个人行为，而是作为___代理人的代理行为，但因其没有代理权，而申请人误认为其有代理权，申请人存在明显的重大误解，因而应依法撤销被告___与___签订的《天津市房产买卖协议》。此外，申请人原本打算将上述卖房款用于购买新的房屋，并委托儿子___全权代理买房事宜。20__年1月16日___与卖方___签订了《房屋买卖居间合同》，1

购买___房屋，并支付了定金20000元。现在由于二被申请人未履行付款义务，致使申请人无经济能力支付上述房屋的购房款，卖方因其违约而没收了定金20000元。该定金损失正是由于被申请人___未履行付款义务造成的，理应得到相应赔偿。

申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等法律法规相关规定，依法向人民法院申请提出以上变更诉讼请求，恳请人民法院予以批准。

此致

天津市___人民法院

申请人：___

代理人：____

____年____月____日

民政部门：

我叫，现年23岁；身份证。家住XX县、新沟镇、交通村五组。

我在20__年2月15日因做手术住进了XX县人民医院，先后将近花去医疗费xx元。手术后效果太差，需要在次治疗。此刻都20__年7月2号了。情景没有改善。每一天睡觉堵一边鼻子。导致睡眠十分不好。第2天人没精神。浑身乏力。只想睡觉。却睡不着。我是家里的主要劳动力。我不能从事体力劳动，劳动会心口痛。体力难以恢复。我还很年轻。还有很多路要走。一时之间，出现前所未有的困境，生活没有了着落。父母都是农村人没读过什么书。母亲无劳动本事无经济来源。患有子宫肌瘤。糖尿病7年了。不能手术。没话语权。经济大权在父亲手上。实在无法沟通。可能是经历了太多是是非非。不相信任何人。我虽然是他儿子。却形同陌路。更不可能从他那拿到一分钱。家族过敏性体质。从小怕冷。一冷就流鼻涕。从小过冬衣服就没穿暖和过。经济权在父亲手上。他不给钱。你拿什么买衣服。这病不会要命。却是让我生不如死。。望被救助为谢！

此致

敬礼！

签名：

日期：xx年xx月xx日

尊敬的ｘｘ镇政府及民政部门领导：

我ｘｘｘ，男，汉族，现年ｘｘ岁，ｘｘ村人，现居住于ｘｘｘｘｘ。

我自两年前患ｘｘ病以来，一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20ｘｘ年ｘ月份以来，经常身上浮肿，腰酸悲痛，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为严重ｘｘ病，肝肿大和肺水肿等综合病症，两年以来，先后到ｘｘ市医院、ｘｘ州医院住院及ｘｘ解放军总医院治疗，现已用去一万二千八百元之多，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。为了付清家庭背负债务，特向民政部门申请医疗救助为谢!

申请人：

时间：

各位领导：

事情经过：

20xx年9月29日，由于我本人的疏忽，工作前没有仔细检查吊装设备，同时在发生事故后慌张不镇定的躲避，导致自己从高层摔下，腿部摔伤。事后检讨：

回想这次事故的发生，仍然感到后怕，并对自己的行为感到深深地自责，没有为自己的生命安全负责，同时连累了整体施工的进度，给队里抹了黑。面对这次事故的教训，我充分认识到忽视安全工作是导致事故的必然结果，安全是工作的生命线，不能有一丝一毫的疏忽、大意、懈怠。慢慢回忆平时姜队每天重复要我们注意安全，工作前要先检查设备及周围的环境，我总是很不耐烦，没有将别人的提醒放在心上，导致这次事故的发生，给自己一个血的教训。

经过这次的事故,我深深感到，这是一个非常危险的倾向，使我感到不仅是自己的耻辱，更为重要的是我感到对不起领导对我的信任，愧对领导的关心。我应该深刻地反省，真诚地接受批评，并愿意接受处理。对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，工作必须认认真真,一丝而不苟!要有严谨的工作态度,一刻也不能松懈,服从领导的分配，同时要不断地提升自己的岗位技能,完善自己,发挥自身的价值,为队里贡献一份力量。

我保证，在以后的工作中，先观察后下手，提前找出存在的各种安全隐患，并找出解决方案。工作中，稳重，心细。在保证自身及他人安全的同时顺利完成自己的工作。今后不会再有类似的事故发生在我身上，还请领导继续监督我，帮我改正错误，获得更大的进步，也希望同事们，在以后的工作生活中，帮我克服缺点，改正自己的错误。在此我向队里所有工友道歉，真的对不住大家，由于我的失误造成大家，工作不能顺利进行，还要精神上为我担忧，请大家再给我一次机会。

我深知，任何道歉也不能挽回自己发生的事故，任何忏悔在事故的教训面前也显得格外的无力与苍白。在此，我只能说，我愿意接受各级组织对我的批评处理，并愿意以自己为反面教材，以此为鉴，远离事故，警示后人！

此致！

敬礼

刘文平

20**年10月2日

各区人民政府，市直各委、办、局，各开发区管委会：

为贯彻落实国家、省、市深化医药卫生体制改革实施方案，进一步加快城乡一体化基本医疗保险制度建设，切实减轻参保人员医疗费负担，经研究决定，对我市基本医疗保险有关事项进行适当调整：

从20xx社保年度起，城乡居民基本医疗保险的筹资标准从原来的每人每年600元调整为每人每年650元，其中财政补助标准由原来的每人每年470元调整为500元，个人缴纳基本医疗保险费标准由原来的每人每年130元调整为150元。

为进一步提高参保人员健康账户资金的使用效率，从20xx社保年度起，参保人员可使用本人的健康账户资金，用于缴交本人或建立了“家庭医疗共济网”的家庭成员的城乡居民基本医疗保险费，以及抵付退休时不足缴费年限的基本医疗保险补缴费用。

从20xx年1月1日起，适当提高外来从业人员门诊医疗保险待遇：连续参保不满6个月的，由社会统筹医疗基金支付的门诊医疗费最高限额从原来的200元调整至400元;满6个月不满2年的，从400元调整至800元;满2年以上的，从1000元调整至2000元。

通知人：

日期：

申请再审人（一审被告、二审上诉人）：______，女

被申请人（一审原告、二审被上诉人）：______，男

被申请人（一审被告、二审被上诉人）：______，男

被申请人（一审被告、二审被上诉人）：______，男

申请再审人______与被申请人______等人因民间借贷纠纷一案，不服山东省济南市历下区人民法院于20__年5月25日作出的(20__)历商初字第402号民事判决书的内容和20__年11月4日山东省济南市中级人民法院作出的(20__)济民四商终字第323号民事判决书的判决，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条之规定，向山东省高级人民法院申请再审。

一、再审请求

1、请求贵院依法撤销济南市历下区人民法院(20__)历商初字第402号民事判决书第一项以及第二项；

2、请求贵院依法撤销山东省济南市中级人民法院所做的(20__)济民四商终字第323号民事判决书的内容；

3、请求贵院依法改判或发回重审，支持申请再审人王德敏无需承担偿还债务的主张；

4、请求贵院判决一审、二审、再审费用由被申请人承担。

二、申请事由

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第二项：原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的；第六项：原判决、裁定适用法律确有错误的；第二款：对违反法定程序可能影响案件正确判决、裁定的情形，或者审判人员在审理该案件时有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的，人民法院应当再审。特申请再审。

三、具体事实和理由

1、申请事由一：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第二项，具体理由如下：

申请再审人______对被申请人______所借的个人债务不应承担连带清偿责任。根据《中华人民共和国婚姻法》第四十一条规定：“离婚时，原为夫妻共同生活所负的债务，应当共同偿还”。最高人民法院《关于人民法院审理离婚时处理财产分割问题的若干具体意见》指出，夫妻共同债务包括以下几个方面：因日常生活所负的债务；因生产经营活动所负的债务；夫妻一方或双方治疗疾病所负的债务；因抚养子女所负的债务；因赡养有赡养义务的老人所负的债务；其他应认定为夫妻共同债务的债务。

申请再审人______与被申请人______20__年起开始分居，对其债务不知晓，借款没有用于家庭生活，也未用于上述法律规定的范围之内，因此对于其借款不能够认定为夫妻共同债务，应属于______的个人债务，申请再审人______不应承担连带清偿责任。

2、申请事由二：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第六项，具体理由如下：

被申请人______与被申请人______之间的债务属于高利贷债务。根据《中国人民银行关于取缔地下钱庄及打击高利贷行为的通知》的规定：“民间个人借贷利率由借贷双方协商确定，但双方协商的利率不得超过中国人民银行公布的金融机构同期、同档次贷款利率（不含浮动）的4倍。超过上述标准的，应界定为高利借贷行为。”据申请再审人______在一审、二审中提交的证据可以证明再审被申请人______与再审被申请人______之间债务存在高利贷行为。被申请人______已偿还的债务是属于本金还是利息界定不明，剩余款项极大可能是高利贷利息，这是不受法律保护的。

综上所述，申请再审人______不应该承担被申请人______与被申请人______之间的高利贷债务偿还责任，恳请贵院依法再审，纠正错误，维护申请再审人的合法权益。

此致

山东省高级人民法院

申请人：______

______年______月______日

申请人：____信，男，现年__岁。住址：______号。身份证号码：______。联系电话：____

被申请人：____人民医院

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20__年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于20__年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

医疗机构依法依规执业承诺书

为维护医疗服务市场秩序，确保医疗行为合法、安全、有效，通过加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，切实保障人民群众的健康权益。本医疗机构和医务人员已认真学习了卫生计生法律法规和医疗技术相关规范，在执业期间郑重承诺如下：

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法依规执业，主动接受卫生计生行政部门的监督检查，对检查发现的问题认真进行整改，对社会和公众负责，保证医疗质量，接受社会监督，承担社会责任。

二、将《医疗机构执业许可证》、服务承诺和收费标准等悬挂在本机构内显著位置。及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等。遵守医疗广告管理规定，严格按照《医疗广告审查证明》批准内容发布医疗广告，不刊登、播发、张贴虚假违法医疗广告。

三、保证医疗服务质量。坚持以病人为中心，不开展过度诊疗，做到合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，为群众提供安全、高效、便捷、价廉的医疗服务。严格遵循临床检验、影像学检查、各种功能检查项目的适应症开展医学检查。严格按照诊疗规范、适应症、药理作用等开具处方。严格按照处方管理和病历书写相关规范，印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查报告单等医学文书。

四、严格执行医疗服务项目物价收费标准，不在国家规定的收费项目和标准之外自立项目、分解项目收费或擅自提高标准加收费用。向患者免费提供医疗费用查询系统，落实住院一日清制度。

五、严格按照规定配备使用基本药物、常用低价药品，严格执行药品网上集中采购，不超加成收费，不变相提高药品价格。加强合理用药管理，重点加强抗菌药物、抗肿瘤药物、辅助用药、医院超常使用药品的临床合理使用监控，切实降低群众看病就医负担。保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。

六、严格按照《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

七、保证不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动，不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生计生主管部门注册的人员，不私自带徒从事诊疗活动，不安排执业助理医师单独执业。

八、严格遵守传染病防治和消毒管理的有关规定，做好传染病的预防、控制和疫情报告，加强医院感染管理工作。做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并完整记录。严格遵守预防接种工作规范，落实疫苗接种前知情同意书签订，接种证接种记录齐全并与信息系统一致，合法采购第二类疫苗，疫苗温度监测记录完整。加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。

九、保证血液安全和放射诊疗安全。严格执行《献血法》，禁止非法采集血液，按规定储存血液，建立临床输血申报、审批制度，与病人签署输血治疗知情同意书。严格遵守放射诊疗管理有关规定，放射诊疗设备未经许可不投入使用，加强建设项目管理，开展放射工作场所检测、放射设备性能检测、放射工作人员个人计量监测，放射工作人员和患者配备并使用防护用品。

十、严格遵守计划生育技术服务管理要求，禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性的人工终止妊娠。规范人类辅助生殖技术管理，杜绝和抵制医疗机构和医务人员参与、支持地下“代孕”非法活动。配合有关部门打击号贩子和网络医托。

本医院将严格遵守本承诺，如有违反，愿意主动承担相应的管理责任和法律责任并接受处罚（理），欢迎社会各界人士监督。

全省医疗卫生服务投诉举报电话：12320 本医院投诉举报电话：

承诺单位（盖章）

法定代表人/主要负责人（签字）：

2016年 月 日