医疗事故民事诉讼状模板（汇编20篇）

我乡位于县最南部，与重庆市梁平县接壤，幅员面积32.06平方公里，辖6个行政村，2个社区。共49个村民小组，总人口约1.8万人。全乡地形以平坝为主、低山丘陵为辅，我乡地质灾害分布主要以为主，其他各村小规模的滑坡也分布较广。目前，排查发现地质灾害点5处，危及面积405亩，其中耕地235亩，威胁农户86户294人，预计直接经济损失152万元，给我乡经济建设和人民生命财产安全造成了巨大的威胁。

乡政府成立由乡长雷勋章为指挥长，乡人大主席于世林，党委委员、副乡长李继明，党委委员，副乡长薛峰，党委委员、副乡长柏海川为副指挥长，党政办、派出所、财政所、社事办、综治办、卫生院、建管办负责人为成员的地质灾害防治工作领导小组，领导小组下设办公室于党政办，负责全乡地质灾害防治工作。在汛期坚持24小时值班制度，若出现地质灾害问题，领导小组及时组织抢险救灾，并立即报告上级主管部门。领导小组下设办公室、抢险及转移安置组、后勤保障组。其职责分工是：

（一）办公室：党委委员，副乡长薛峰同志任办公室主任，分别从党政办、社事办、建管办等部门抽调人员组成。主要职责是：传达贯彻指挥部决策；组织抢险救灾力量，协调各部门关系；做好地质灾害监测预警工作；收集有关的地灾，按时上报监测报表；公布抢险救灾临时规定。

（二）抢险及转移安置组：武装部长、副乡长柏海川任组长，分别从经发办、派出所及民兵组织等部门抽调人员组成。其主要职责是：负责组织、指挥抢险救灾队伍及时奔赴一线，组织群众撤离；负责组织抢险车抢险当路的畅通；维护险区内社会治安等。

（三）后勤保障组：党委委员、副乡长李继明任组长，分别从社事办、财政所、文化站、卫生院等部门抽调人员组成。其主要职责：负责救灾款物的筹集发放，保证灾区生活必需品的供应；组织急救队伍赶赴灾区抢救伤员，采取有效措施，防止和控制传染病的暴发流行；及时检查灾区水源、食品卫生；负责妥善安置灾民，迅速组织力量修复灾区电力、通讯设施等，保证灾区用电和通讯通畅等。

（四）村社职责：各村负责本辖区内地质灾害的防治和救灾。

在辖区内重大地质灾害点及其危险区域设置警戒标志，确定和发布预警信号、撤离路线、建立监测点、落实监测人员及防灾责任人。

有地灾害险情的村、社、企业的监测人员和防控灾责任人必须在汛期实行24小时值班制度，随时发现险情变化，并做好记录，报告乡防灾领导小组。

广泛宣传、让受灾户人人明白，户户清楚本区域灾害发生时的预警信号及撤离路线、灾害发生前的前兆。

对因地质灾害造成的严重危房户，及时发送搬迁通知书，限期搬迁户和观察使用的危房户分别建卡，跟踪调查，随时掌握搬迁情况。

地质灾害发生后，动员和组织灾区群众，发扬自力更生、艰苦奋斗的精神，积极转移、搬迁安全区域，开展抗灾自救工作，恢复生产。

指挥长：

副指挥长：

成员：

1、编制年度地质灾害防治方案

乡国土资源所要会同地质灾害防灾抢险领导小组成员单位和部门，在每年第一季度前拟订年度地质灾害防治方案，报乡人民政府批准公布。年度地质灾害防治方案要标明辖区主要灾害点的分布，说明主要灾害点的威胁对象和范围，明确重点防范期，制订具体有效的地质灾害防治措施，确定地质灾害的监测、预防责任单位与责任人。

2、加强地质灾害监测

负责地质灾害监测的单位，要广泛收集整理地质灾害预防预警的有关数据资料和信息，进行地质灾害中、短期趋势预测，建立地质灾害监测、预防、预警等资料数据库，实现各部门监测、预报、预警等资源的共享，不断提高监测质量。

3、加强汛期值班

建立健全值班制度。在汛期（每年四月至九月），防灾抢险领导小组办公室要实行24小时值班；凡逢暴雨时，按照县防汛防旱领导小组的部署，防灾抢险领导小组办公室双人值班，领导带班；当发生地质灾害时，根据乡人民政府的要求，进一步加强值班，认真接听本辖区内的雨情、汛情、险情、灾情报告，并按规定报告、转达、处理。

4、加强险情巡查

乡、村、组在汛期，要组织人员加强对地质灾害重点地区、地质灾害隐患点和易发生地质灾害地区的巡查、监测和防范，发现灾情和险情要及时处理和报告。对已划定的地质灾害危险区，要予以公告，并在地质灾害危险区的边界设置警示标志，确定预警信号和撤离路线。根据险情变化及时提出应急对策，组织群众转移避让，情况紧急时，应强行组织避灾疏散。

5、加强汛期灾害预报

地质灾害气象预报预警由弱到强依次分为一级、二级、三级、四级、五级等五个等级，三级、四级、五级时预报。

三级：地质灾害发生可能性较大；

四级：地质灾害发生可能性大；

五级：地质灾害发生可能性很大。

乡人民政府接到本区域有可能发生地质灾害的预报预警后，依照群测群防责任制的规定，逐级将有关信息迅速通知到地质灾害危险点的防灾责任人、监测人和区域内的村民。

6、加强隐患治理和避险安置工作

加快对地质灾害隐患点应急排危除险工作。对受地质灾害威胁的群众，采取避让安置，对暂时受威胁的住户进行临时转移安置，威胁较大或不能再在原居住地生活的住户，进行异地搬迁安置，妥善做好协调工作。

依照《中华人民共和国合伙企业法》及其他有关法律、法规之规定，遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则，经全体合伙人协商一致，达成本协议。

第一条 合伙目的：为了适应现代经济发展的需要，保护本企业合伙人及债权人的合法权益，为提高社会经济效益作出贡献。

第二条 企业名称：_________医院

第三条 经营场所：______________________。

第四条 经营范围和方式：急诊科、内科、外科、妇产科、中医科、保健科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、医学美容科、心理咨询科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、心电诊断、中西医结合科。

第五条 本合伙企业合伙人共***人：

姓名 住 址身份证号码 ***________________________________________ ____________________ ***________________________________________ ____________________ ***________________________________________ ____________________

上列人员符合《中华人民共和国合伙企业法》及其有关法律法规的要求。

第六条 合伙人姓名、出资方式、出资数额及出资比例： *** 货币出资 **万元 占___%

*** 货币出资 **万元 占___%

*** 货币出资 **万元 占___%

合伙人应在______年___月___日前交付出资。

合伙企业存续期间，经全体合伙人决定，合伙人可以增加对合伙企业的出资，用于扩大经营规模或者弥补亏损。

第七条 合伙企业存续期，合伙人的出资和所有以合伙企业名义取得的收益均为合伙企业财产。

合伙企业财产的分割、处分、转让、出资等依照《中华人民共和国合伙企业法》第三章之规定执行。

第八条 合伙企业的议事方式：每月召开一次全体合伙人会议。

第九条 合伙人对合伙企业有关事项的表决方式如下：按出资额比例行使表决权。

第十条 经全体合伙人协商确定，由下列合伙人执行合伙企业事务：__________。

执行合伙企业事务的合伙人，对外代表合伙企业。

第十一条 合伙企业的下列事务必须经全体合伙人同意：

（一） 处分合伙企业的不动产；

（二） 改变合伙企业名称；

（三） 专让或者处分合伙企业的知识产权和其他财产权利；

（四） 向企业登记机关申请办理变更登记手续；

（五） 以合伙企业名义为他人提供担保；

（六） 聘任合伙人以外的人担任合伙企业的经营管理人员；

（七） 依照本合伙协议约定的其它事项。

第十二条 合伙人的基本权利义务：

（一） 合伙人的权利：

1、各合伙人都有参加执行企业事务，从事企业经营管理的权利；

2、有依据合伙协议规定享受合伙企业利润分配的权利；

3、合伙人由于承担连带责任，所清偿数额超过本协议第十六条规定比例的`数额时，有向其他合伙人追偿的权利；

4、当某一合伙人在合伙企业中的财产份额被强制执行用于清偿其他人债务时，其他合伙人有优先受让的权利；

5、合伙人有按合伙协议规定比例分配合伙企业清偿原剩余财产的权利；

6、有权委托其他合伙人执行合伙事务；

7、被委托执行合伙企业事务的合伙人不按照本协议或者全体合伙人的决定执行事务的，其他合伙人可以决定撤销该委托。

（二） 合伙人的义务：

1、有对合伙企业债务承担无限连带责任的义务；

2、有依据合伙协议规定比例分担合伙企业亏损的义务；

3、合伙人不得自营或者同他人合作经营与本合伙企业相竞争的业务；

4、非经全体合伙人同意，合伙人不得同本合伙企业进行交易；

5、合伙人不得从事损害本合伙企业利益的活动。

第十三条 合伙企业事务执行人的权利义务：

除《合伙企业法》规定和本协议约定的事务外，合伙企业事务执行人负责其它合伙企业事务的决定和实施。其义务有：

1、按照本协议约定或全体合伙人决定执行合伙企业事务；

2、接受不参加执行合伙事务的合伙人的监督；

3、每3月向其他不参加执行事务的合伙人报告合伙事务执行情况以及合伙企业的经营状况和财务状况；

4、在其他合伙人对正在执行的事务提出异议时，应当停止该项事务的执行。如发生争议，应提交全体合伙人决定。

第十四条不参加执行合伙事务的合伙人的权利义务：

1、对应由事务执行的事务，不再参加执行；

2、监督事务执行人执行事务，包括：有权检查其执行情况；为了解合伙企业经营情况和财务情况，有权检查帐簿；对正在执行的合伙企业事务，有权提出异议，并要求事务执行人停止执行该项事务；

3、对《合伙企业法》规定和本协议约定须由全体合伙人同意或决定的事务，有权参加决定。

第十五条 合伙人执行合伙事务所产生的收益归全体合伙人，所产生的亏损或者民事责任由全体合伙人承担。

第十六条 合伙人对合伙企业利润的分配及亏损的承担比例如下：

合伙人姓名 出资额 利润分配比例亏损承担比例： *****万元__%__%

*****万元__%__%

*****万元__%__%

合伙企业每年结算一次，对前一时期的利益分配或者亏损分担的

具体方案由全体合伙人根据前款确定并记录在案。

第十七条 合伙企业对其债务，应先以其全部财产进行清偿。合伙企业财产不足清偿到期债务的，各合伙人应当用其在合伙企业出资以外的自有财产承担清偿责任。

第十八条 新合伙人入伙时，应当经全体合伙人同意，并依法订立书面入伙协议。

订立入伙协议时，原合伙人应当向新合伙人告知原合伙企业的经营责任。入伙协议另有约定的，从其约定。

入伙的新合伙人对入伙前合伙企业的债务承担连带责任。

第二十条 合伙协议约定合伙企业的经营限期的，有下列情形之一时，合伙人可以退伙：

（一） 合伙协议约定的退伙事由出现；

（二） 经全体合伙人同意退伙；

（三） 发生合伙人难于继续参加合伙企业的事由；

（四） 其他合伙人严重违反合伙协议约定的义务；

（五） 合伙人约定的其他事项。

第二十一条 合伙协议未约定合伙企业的经营期限的，合伙人在不给合伙企业事务执行造成不利影响的情况下可以退伙，但应提前三十日通知其他合伙人。

第二十二条 合伙人违反第二十条、第二十一条规定，擅自退伙的，应当赔偿由此给其他合伙人造成的损失。

第二十三条 合伙人有下列情形之一的，当然退伙：

甲方：

乙方：

事故经过：

20_____年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号江淮牌中型普通货车在202省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延吉市局交通警察大队出具的延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整(大写壹拾万元整)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行：____，户名：_____，账号：___________)余款_____万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付给乙方。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求强制执行，并追究甲方的刑事责任。

5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)

6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民存档一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

____年____月____日

____年____月____日

我自愿参加学校组织的诚信考试，愿意在考试中自觉遵守各项考试规定，现郑重承诺:

一、严格遵守考试的规定和守则，保证按规定的程序和要求参加考试，如有违反，自愿按学校有关违规违纪处理办法接受惩戒处理。

二、坚决服从巡考教师管理，自觉遵守考试纪律。

1、按时进入考场，不迟到或中途离场。

2、考试学生必须按座位号就坐，考试中不得交谈，左顾右盼，互借文具(包括计算尺，计算器等)。试题字迹不清，可等待询问巡检教师，但不得要求解释题意。当考试时间已到时，立即停止答卷，将考卷反扣在桌面上，禁止喧哗。由巡考教师将考卷收完后，离开座位。

3、严禁考试违纪，作弊。凡提供，传递，抄袭与考试课程内容有关的信息资料的，或抄袭他人答卷或故意给他人抄袭的，该门课程成绩记为0分;凡考试违纪的学生，成绩记为0分，根据违纪情况，认错态度及造成的影响和危害，在批评教育的同时，将违纪情况记入诚信档案;取消今后诚信考试申请资格。

4、诚信考场，知识和品行的双重考核，相互监督，考验自我，上交一份优秀的品行答卷。

5、我以自己的人格担保，我的考试成绩绝对真实可信。

我已认真阅读上述考场规则，并保证严格遵守考场纪律，共同维护考试秩序，做一名诚实守信的中学生。如有违反，我愿意接受有关规定的处理。

甲方：_________________(医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一) 患者基本情况：

姓名：_____________年龄：_____________ 性别：_____________ 籍贯：_____________ 住 址：_____________

身份证号： _____________ 住院号：_____________

疾病诊断：_____________

治疗结果：_____________

二) 方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三) 医疗事故原因：__________________________

四) 赔偿数额

1、医疗费： _____________元;

2、误工费： _____________元;

3、住院伙食补助费： _____________元;

4、陪护费：_____________ 元;

5、残疾生活补助费： _____________元;

6、残疾用具费： _____________元;

7、丧葬费：_____________ 元;

8、被抚养人生活费： _____________元;

9、交通费： _____________元;

10、住宿费： _____________元;

11、精神损害抚慰金：_____________ 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费： _____________元(不超过_____________人)

合计： _____________元

五) 偿款给付时间：_____________

六) 违约责任

(1)明确医疗事故等级;

医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时，最好能确定医疗事故伤情等级，且该等级必须是双方都予认可的。

(2)详尽医疗事故原因;

患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因，即医疗机构在该事故中存在过错，该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。

(3)赔偿数额和给付时间;

作为医疗事故赔偿协议书的核心，赔偿数额应当精确全面，有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定，不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。

(4)医疗事故赔偿协议书有关的违约责任;

在医疗事故赔偿协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项，由此延误患方治疗，病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。

七) 其他

1、 出院处理：_____________

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

甲方：_______________乙方：_______________

代理人：_______________代理人：_______________

日期：_______________日期：_______________

见证人：_______________

日期：_______________

申请人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________汉族，身份证号码：________________，住__________丙单元，联系电话：_________________

被申请人：_________________人民医院，法定代表人：_________________，职务：_________________，联系电话：_________________，地址：________________

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由：

_____________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：

一、20__年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

_____________人民法院

申请人：________________

__________年__________月__________日

尊敬的乡民政领导：

本人潘兰英，女，xx年10月出生，（镇）（社区）居民。经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透，每一次血透费用560元，现已花去医药费及各种费用叁万多元。

由于本人家庭困难没有固定经济来源，度日艰难，无法解决医疗费用，因此特向民政部门申请城乡医疗救助金，解决自己的实际困难，恳请各位领导希给予支持和救助为盼。

此致

敬礼！

申请人:

日期：

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二)病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;

3.体检的全面性和准确性;

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等);

7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等);

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整;

(三)医院感染管理

1.医院感染突发事件应急处理能力;

2.医院感染散发病历报告落实情况;

3.清洁、消毒、灭菌执行情况;

4.手卫生与自身防护落实;

5.抗菌药物合理使用;

6.一次性无菌物品是否按规范使用;

7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制;

8.医疗废物的管理;

9.加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

(五)医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

甲方因 一案，委托乙方代理诉讼，甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下协议，共同信守履行。

一、 乙方接受甲方委托，为甲方与 上述纠纷案件诉讼程序代理人。

二、甲方委托乙方代理的权限为：特别授权代理：含代为申请财产保全、提起诉讼、代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解和解、代为签收法律文书、代收执行款等。

三、甲方必须如实陈述事实，及时、真实、详尽地向乙方提供与委托事项有关的全部文件和背景材料。乙方接受委托后，发现甲方捏造事实，伪造证据或隐瞒重要事实情节时，有权终止本合同，所收代理费不予退还。甲方无正当理由终止本合同，代理费依约照付。

四、乙方必须认真履行职责，按照本协议约定的代理权限提供法律服务，保护甲方的合法权益，同时为甲方保守秘密。

五、乙方无正当理由终止本合同，代理费全部退回甲方，乙方因过错使甲方权益遭受不应有的损害的，乙方在约定代理费的范围内对甲方予以补偿。

六、根据双方约定，甲方同意向乙方支付代理费为： 叁仟圆整。

七、乙方在承办此案过程中发生的鉴定费、查询费或检索费、翻译费、资料费、复印费、通讯费、交通食宿费等办案支出，由甲方另行支付。

八、本合同自甲乙双方签章后生效，至本案诉讼程序终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。 合同生效之日向甲方预付办案费用1500元。

九、本合同未尽事宜由双方协商解决，如一方要求变更协议条款，需经另一方同意方可生效。

十、本合同一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：

地址：

电话：

乙方：

地址：

邮政编码：

电话：

签订日期：

签订地点：

尊敬的领导：

20××年×月×日星期三晚班，×××在工作区正常工作时，在操作××设备时，设备突然出现×××，当场导致××的左手一根手指被严重挤伤。

此事件给我们沉痛的教训和警示，充分证明了我们的安全工作没有做到位，在设备运行前没有对其进行仔细的检查。

由于我们的工作管理的失误，造成了企业安全管理方式粗放，相关安全制度落的不实，操作规程执行不细，督促检查力度不够，特别是夜班的情况下缺乏应有的警觉，最终引发了这起安全生产责任事故。给企业安全生产工作造成了极其恶劣的影响。对此，我愧疚万分，深深悔责。面对血的教训，我充分认识到忽视安全生产工作是导致事故的必然结果，安全生产工作是企业经济工作的生命线，不能有一丝一毫的疏忽、大意、懈怠；面对痛苦的回忆，我充分认识到规章制度完善、管理严格、责任落实是防止事故的重要手段；及时排除隐患、制定整改措施是防止事故的根本方法：

1、认真贯彻执行公司各项规章制度，牢固树六“安全第一，预防为主”的安全生产方针。

2、班组要认真负责组织好每天的班前、班后会，结合以往的事故案例进行教育，提高职工安全意识和自我防护能力。

3、班组中安全检查工作更加重要，把班前所讲的安全内容及操作是否落实到实处，对发现违章的职工进行现场教育和讲解。

4、在生产期间要检查人员、设备的安全情况，让所有工作必须在掌握中。

5、加强要害岗位管理，对非定岗人员不得操作设备，非定岗人员如操作设备要有相关的技术指导在场指导，否则一律不得操作。

6、各班班长做好监护工作，对作业区实时检查，第一时间杜绝安全隐患。

我们深知，任何道歉也不能带回王振宣完好的手指，任何忏悔在血的教训面前也显得格外的无力与苍白。我愿意接受各级组织对我的批评，以此为鉴，远离事故，警示后人！

检讨人：×××

甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

乙方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

法定代表人(负责人)：_________________，职务________________。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由：

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

甘肃__________县(区)卫生局

申请人：______________

__________年__________月__________日

附：_________________证据材料__________。

课间学生追逐、打闹；体育活动中不慎碰撞、摔倒；学校使用的教育教学和生活设施、设备不符合国家和本市的安全标准；学校的场地、房屋和设备等维护、管理不当；学校组织教育教学活动未采取必要的安全防护措施或未进行必要的安全教育；实验操作不当；极个别教师体罚或变相体罚学生等。

1．成立学校突发事件紧急处理领导小组，建立校园安全预防网络。

组长

副组长

组员：总务处、德育处、教导处、卫生室、年级主任、班主任、任课教师等。

2．加强对全体教职工的师德规范教育，提高教职工安全责任意识和法制意识，在各类教育教学活动中注意对学生进行安全保护。

3．利用各种形式，加强对学生进行行为规范教育、安全教育，生命教育等，增强学生的自我保护意识，教会学生一些减少危险发生的方法和面对危险的基本应急措施。

4．明确班主任安全工作要求，在班级各种教育活动中加强学生的法制、安全和心理健康等教育，在班级、学校大型活动中要注意加强监督、防范措施到位，进行安全管理。

5．总务部门加强对学校教育、放学和生活设施、设备以及场地、房屋和设备的安全检查，发现隐患要立即整改。大型活动前集中巡检，平时保证每月至少对教学设施全面检查一次，每天巡视一次，及时处理检视中发现的问题。

6．严格门卫制度，认真遵守门卫岗位职责，做到不擅自离岗，外来人员进校门有来客登记、客人持《出入证》进出，出校门有接待人签名。

7．加强对学校专用教室的管理，对化学物品、危险物品有专人负责保管，使用时严格遵循有关规定。

1．学校建立学生意外伤害事故与突发事件的第一责任人制度，明确在课堂教学期间，任课教师为第一责任人；在课余活动中，现教职员工为第一责任人。第一责任人必须配合学校共同解决事故。

2．学生意外伤害事故与突发事件的第一责任人的职责是：对发生意外伤害的，立即告知卫生室与班主任；对发生突发事件的，除立即报告班主任及校长室外，尽可能采取有效措施予以制止，防止事态扩大。

3．当事学生所在班级的班主任的职责是：立即赶赴事发现场；及时告知家长和报告学校领导；负责事后的教育、关心，在孩子恢复期间协同其他教师或校领导上门家访。

4．接到意外事故或突发事件报告的校领导的职责是：立即赶赴事发现场并组织指挥处理。

5．学生发生意外伤害事故时，第一责任人应协同在场的老师和学生立即将受伤学生护送学校卫生室检查，卫生室立即进行诊断与救护；对需要送医院作进一步诊断与救治的，第一时间由班主任和卫生老师负责护送受伤害学生去正规医院救治（保留各耗资单据)，并同时通知学生家长或其他监护人立即前往医院。如班主任或卫生老师其中一人不在，由德育处派人协助护送处理解决事故，以最快的速度把受伤的学生送往医院救治。学校领导应及时到医院安抚受伤学生，向学生家长通报情况，尽力做好家长的安抚工作。

6．学校领导在接到学生伤害事故报告后，应启动处理应急小组，调查取证。被调查人要有班主任或监护人在场并且签名；调查人员应2名，记录内容要实事求是，不诱导；记录用钢笔或水笔。

7．对重大或较重大的伤害事故以及其它突发事件，由学校领导集体参与处理并及时报告教育局。

1．“救治第一”的原则

发生事故时，必须遵循“救治第一”的原则，第一时间组织力量将受害学生送往卫生室或医院救治，事后再明确责任，进行奖惩处理。不可在事故现场置受害学生于不顾，相互推诿责任，延误学生的治疗。如因救治不及时造成严重后果的，将对相关责任人予以严厉处分！

2．依法调解原则。根据学生事故处理条例的有关条款规定，接待家长。注重不要信口开河，随心所欲，做到合法、合理、合情、有情操作。

3．一次性解决原则。

学生事故的善后处理工作要做到一个事故一次解决，不留尾巴；不搞分段解决；如家长不同意可提醒家长依法保护自己的合法权益。

为了保证中国中铁二局陕西神佳米高速公路工程第四项目部工程施工安全可靠进行，预防施工期间发生车辆伤人和紧急情况，我项目部对其作出应急响应，并实施有效应急控制，以预防和减少人身伤害，特制定本应急措施。

根据现场实际情况，成立中国中铁二局陕西神佳米高速公路工程第四项目部车辆伤害事故应急救援领导小组：

总指挥：罗文涛项目经理18191221919指挥：张增龙项目副经理18091250191组长：蒋华斌冯卫星

组员：安全、协调部全体成员，工程科、现场管理人员通讯联络组：何科（调度）

中国中铁二局陕西神佳米高速公路工程第四项目部施工现场及办公区域应急救援领导小组办公室设在项目部办公室。

第三方救援电话：120：

应急领导小组负责应急与响应的组织领导工作，并提供应急工作所急需的资源，全力妥善组织救护工作，尽可能把事故造成的伤害减少到最低限度。负责做好事故的调查和上报工作。

组长职责：负责在发生紧急情况时，整个现场的指挥、信息的提供、内外部的交流与协作、救援人员的调度与安排及其它人员的疏散工作。同时，定期组织有关对该方案的评价与修订。

副组长职责：负责协助组长的工作，做好与事故救援部门，医疗急救部门的联络和联系，并安排事故救援所需的车辆，组织应急成员积极进行救援活动。在组长不在时，代替其工作。负责组织有关人员的培训和对该方案的评价、修订。

成员职责：在接到紧急救援的命令后，积极开展救援活动，同时及时将现场的信息反馈到应急预案组织组长，做好救援现场的重要设备、伤员的临时抢救与保护、保护好事故现场以及其它人员的疏散和救援工作，并协助专业救援人员开展工作。有参与培训和评价、修订该方案的义务。

项目部其它人员在接到命令后，有积极参与救援的义务。同时，有参与培训、对方案的修订、评价等建议权。

公司质安部有协助向保险公司报警的义务。

1、危险点监控：

（1）、制定并落实项目部《车辆安全管理制度》以及公司有关规定。

（2）、定期组织驾驶员学习安全法规，严格遵守《道路运输管理条例》。

（3）、定期进行车辆维护、保养，出车前对车况进行检查，保持车况良好，做到病车不出场。

（4）、如出车途中发生险情，不能冒险行车，遵守当地交管部门和人员的指挥。并及时向救援组报告情况。

（5）、驾驶员要加强沟通与联系，互相通告路况或遇见的险情。

（6）、综合办根据具体情况派车，尽量不派、少派，不得派对路况不熟的驾驶员或其它人员出车。

（7）、综合办负责对车辆各配备一个有效的消防器具。

（8）、综合办负责对驾驶员进行专业考试，并定期对车况进行检查。

（9）、救援组人员必须保持通信24小时畅通。

2、预警行动

一旦车辆伤害事故发生后，按下列措施进行：

（1）、事故车辆必须立即停车，驾驶员或事故现场人员必须保护好事故现场，交管人员未到场前和未得到其允许前不得挪动车辆。必须移动时，应当标明其所在位置，必要时应有旁证人。同时向项目部救援组报告。报告程序：首先报告副组长，如副组长不在或联系不上，报告组长，如此类推。报告内容：事故具体部位、车辆牌号、伤员姓名及伤情、车况情况及事发时间等。

（2）、现场人员同时要在救援组未到前采取合适方法积极进行自救。自救原则：先救人，后救财物（设备）；先救重伤者，后救轻伤；先救重要财物，后救其它；有火警时，先救人后灭火。

（3）、救援组人员接到险情信号后，应迅速报告当地交通事故报警中心（122）和医疗急救中心（120）。如有火警，要向消防部门报警（119）。报警时，应报清事故具体部位、车辆牌号、伤员姓名及伤情、车况情况及事发时间、报警人的姓名、单位、联系方式。同时，组织安排救援所需的车辆、人员赶赴现场协助救援。

（4）、如当地医疗急救人员未到时，项目部救援组应积极进行自救，自救原则同第2条。同时向公司主管领导和部门报告。

（5）、现场人员或救援组人员应积极配合交管部门做好现场勘察和人员、交通疏散。如有设备救援，采取的措施应符合有关规定。如起吊设备时应遵守《起重作业安全规程》，灭火时应遵守《消防法》。

（6）、公司安质部根据车辆保险证所提供的保险报警号码（中国人保报警电话95518）向保险公司报警。

3、信息报告与处置

现场施工进度及质量应在相应的时间段进行班前、班后活动，项目部各部门管理人员应定时给施工人员进行交底，每日施工负责人要按时把现场施工情况反馈给项目部，如有违规者不及时报告，项目部有权给施工人员进行严厉惩罚。

1、报警与相应级别确定如一旦发生意外，有可能造成设备及人身伤害。轻者，造成人员擦伤、碰伤、骨折等轻伤，车辆撞（碰）损等一般性或记录性交通事故；重者，造成人员重伤、车辆报废等重大交通事故。报警时，应报清事故具体部位、车辆牌号、伤员姓名及伤情、车况情况及事发时间、报警人的姓名、单位、联系方式。

2、应急启动：

如在现场发现有人受到车辆伤害时启动本防车辆伤害应急预案。

3、救援行动：

（1）、人工呼吸

现场伤员可能出现心跳和呼吸突然停止，则对于现场救助人员应立即采用人工呼吸来进行救助。在进行人工呼吸之前，首先要将伤者仰面躺平，用食指用力将下颌角托起，使伤者畅通气道，然后解开伤者的衣领扣、松开上身的紧身衣，解开裤带，然后就进行人工呼吸。

（2）、止血方法

对于面部出血，应用手指压住下颌角（下巴颌）前一横指处的血管；颈部出血，应用四个手指并拢，在颈部凹陷处可以触及颈动脉的搏动，手指放在搏动处，拇指放在伤员颈后部，前后手指共同用力进行止血；上下肢出血，对于上肢，一只手抬高患肢，另一只手四个手指将肱动脉压向肱骨上，对于下肢，用双手拇指向后用力压迫大腿出血止血点部位（腹股沟的中点稍下方股动脉处）；肩、腋部出血，用拇指压迫同侧锁骨上窝，将锁骨下动脉压向第一肋骨。

（3）、骨折处理

现场急救的目的是防止伤情恶化，为此，千万不要让已经骨折的肢体活动，不能随便移动骨折端，以防锐利的骨折端刺破皮肤、周围组织、神经、大血管等。首先应将受伤的肢体进行包扎和固定，对于开放性骨折的伤口，最重要的是防止伤口污染，为此，现场抢救者不要在伤口上涂任何药物，不要冲洗或触及伤口，更不能将外露骨端推回皮内。抢救者应保持镇静，正确地进行急救操作，应取得伤员的配合，现场严禁将骨折处盲目复位。待全身情况稳定后再考虑固定、搬运。骨折固定材料常采用木制、塑料和金属夹板，如果现场没有现成的夹板，则可就地取材，采用木板、竹竿、手杖、伞柄、木棒、树枝等物代替。固定时，应注意要先止血，后包扎，再固定。选择夹板长度应与肢体长度相对称。夹板不要直接接触皮肤，应采用毛巾、布片垫在夹板上，以免神经受压损伤。

（4）、转送治疗

原则上就近急救，但危重患者，当地无条件救治，需及时转送至条件好的医院。转送需要注意的方面：

1）、保证输液，减少休克发生的可能性。

2）、保持呼吸道通畅。

3）、伴有吸入性损伤者，需抬高头部。

4）、注意创面简单包扎。

5）、注意复合伤的初步处理。

6）、注意患者保暖。

7）。运输途中要尽量减少颠簸，减少休克发生可能性。

4、应急恢复

救援之后应针对已发生以及其它含有安全隐患的危险点再次进行分析，做到有效的控制此类及类似事故再次发生，恢复事故发生之前的应急措施。

5、应急结束

救援行动完毕之后应对现场伤员进行扶持，并及时收回应急工具，关闭应急预案，应急结束。

6、后期处置：

（1）、应急任务结束以后，应做好突发事件中各项设施损失的情况的统计、汇总及任务完成情况总结和汇报，不断改进防车辆伤害应急工作；

（2）、为提高防车辆伤害应急工作的效率和积极性，按照有关规定，对在触电应急过程中表现突出的单位和个人给予表彰，对保障不力，给国家和企业造成损失的单位和个人进行惩处。

1、通信与信息保障

项目部应负责建立健全应急通信、应急保障工作体系，完善公用通信网，建立有线和无线想结合、机动通信系统相配套的应急通信系统，确保通信畅通，明确应急通信保障工作中的各自职责，确保紧急情况下的协同运作。

2、应急物资保障

围绕“明确一个机制，建立一个数据库”的目标，建立科学规划、统一建设、平时分开管理、用时统一调度的应急物资储备保障系统。总公司各二级单位负责做好本单位的应急物资储备的综合管理工作。我施工安全事故应急常用物资和设备有：

（1）、常备药品：消毒药品、急救物品（创可贴、绷带、无菌敷料、仁丹等）及各种常用小夹板、担架、止血带、氧气袋等。

（2）、抢险工具：铁锹、撬棍、千斤顶、麻绳、气割工具、加压泵、消防斧、灭火桶、小型金属切割机、电工常用工具等。

（3）、应急器材：架管、扣件、木枋、架板、草袋、砂石、水泥、安全帽、安全带、防雨帐篷、应急灯、小型柴油发电机、柴油、对讲机、电焊机、水泵、卷扬机、电动葫芦、手动葫芦、救生衣、灭火器、灭火机、消防水带、消防水池。

（4）、设备：挖掘机、小型挖掘机、推土机、自卸汽车、平板货车、液压汽车吊、面包车、发电车、机动翻斗车、救生船、救护车、消防车等。

3、经费保障

应急经费用于应急救援管理工作机制日常运作和保障、信息化建设等所需经费，通过各单位的年度预算予以落实，要求建立专项应急科目，做到专款专用，如应急基金等，以保障应急管理运行和应急反应中的各项活动开支。财政和审计部门要对财政应急保障资金的使用和效果进行监管和评估。

应急预案制定的同时，还要加大对施工员工的培训，要经常提醒他们对于遇到突发险情时应急救助和自救的方法，从思想上和行动上提高他们的安全施工、救助和自救的意识。按照施工安全事故应急预案，施工安全事故应急指挥中心办公室应适时组织不同形式的演练，检验预案的实际效果，不断完善，强化和提高处置施工安全事故的能力。

采购人:东营市黄河水城管理委员会办公室

市采购中心：东营市市级机关政府采购中心

我公司参加本次由市采购中心并按照规定程序组织的东营市黄 河水城管理委员会城市之舟和黄河路广利河桥头绿化养护（项目编 号：dyzct20xx-4#）政府采购活动，为了维护政府采购形象和信誉，防止在成交后违规不与采购人签订合同问题发生，如果我公司在本次政府采购活动中提出放弃成交结果，除政府采购监督管理部门、监察部门等共同认定的正当理由外，根据有关规定，愿以本《政府采购信誉承诺函》书面形式郑重承诺如下：

一、市采购中心不予退还我公司在参加本次政府采购活动中所缴纳的保证金。

二、市采购中可在有关政府采购信息媒体上公告我公司的不良行为。

三、将严格执行东营市政府采购监督管理部门依法禁止我公司一至三年内参加东营政府采购活动的处理决定。

●●在履行合同过程中，供应商未履行谈判期间承诺的所报服务方案的，根据有关规定同时愿以本《政府采购信誉承诺函》书面形式郑重承诺如下：

●市采购中心可在有关政府采购信息媒体上公告我公司的不良行为。

●将严格执行东营市政府采购监督管理部门依法禁止我公司一至三年内参加东营政府采购活动的处理决定。

供应商名称:(公章)

尊敬的xx：

为加强医疗器械无菌器械产品在经营过程中的质量管理，保证其流通过程中的质量，确保人民群众的安全，我方保证：

一、我方严格执行国家颁布的《医疗器械监督管理条例》，《医疗器械经营企业监督管理办法》，《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》及有关法令法规，做到依法销售经营。

二、我提供合法经营的相关证件，即《营业执照》《医疗器械经营企业许可证》，并加盖企业公章。

三、我方在销售送货单上注明产品的包装，规格，型号，生产日期，有效期。

四、我方供应的医疗器械产品内外包装保证牢固，标识清楚，并符合产品性能及质量要求的有关规定。

致此

敬礼！

诉讼财产保全，是指人民法院在案件受理后执行程序发生前，对于可能因当事人一方的行为或其他原因，使判决不能执行或难以执行的案件，对当事人的财产或争议的标的物采取的，限制其处分的强制措施。诉讼财产保全申请书，是指在民事诉讼进行过程中，一方当事人因对方当事人的恶意处分财产行为，而向人民法院提交的，请求对对方当事人的财产或双方争议的标的物采取保全措施，以保证将来判决执行的法律文书。

在法院审理民事案件过程中，有可能因当事人一方的恶意行为或其他原因造成该方当事人财产的减损或争议标的物的灭失，进而导致生效裁判不能执行或难以执行。为了制止或预防这种情况的发生，《民事诉讼法》中设定了诉讼财产保全制度。根据《民事诉讼法》第92条规定，人民法院对于可能因当事人一方的行为或者其他原因，使判决不能执行或者难以执行的案件，可以根据当事人的申请，采取财产保全措施。当事人申请财产保全，应提交诉讼财产保全申请书。当事人提交诉讼财产保全申请书，必须符合《民事诉讼法》规定的条件：(1)申请诉讼财产保全的案件应属于给付之诉，其判决具有执行性。(2)诉讼财产保全申请应由当事人提出，即与本案有直接利害关系的人：原告与被告。(3)申请诉讼财产保全应具有法定的事实根据和理由，即当事人正在或者可能实施擅自转移、隐匿、毁损、挥霍、出卖其财产或争议标的物的恶意行为，或者由于客观事由，导致争议标的物的毁损、灭失，而使法院生效裁判不能执行或难以执行。(4)当事人申请诉讼财产保全应在案件受理后执行条件尚未成就前提出。

当事人在诉讼过程中提交诉讼保全申请书，使人民法院对被申请人的财产或争议标的物采取保全措施，可以维护权利人合法民事、经济权益，并能够保证人民法院生效裁判的执行，最终解决当事人之间的纠纷。

文书制作要点

制作诉讼财产保全申请书的要点是：

首部：

(1)注明文书名称。

(2)申请人与被申请人基本情况：申请人与被申请人为公民的，写明其身份基本事项；申请人与被申请人是法人或其他组织的，应写明其全称、地址及法定代表人姓名、职务。

正文：

写明申请人请求诉讼财产保全的具体事项及所依据的事实根据和理由。

(1)请求事项：明确写出申请人请求人民法院采取保全措施的财产或标的物的名称、数量、价额。

(2)事实与理由：首先写明申请人与被申请人之间民事法律关系发生的过程，双方争议发生的具体事实，以及诉于法院进行审理的事实。然后阐明被申请人正在或可能会实施恶意处分其财产或争议标的物的行为，或者可能使标的物毁损、灭失的客观原因。基于所述事实，阐明对被申请人财产或争议标的物采取保全措施的必要性。根据法律有关规定，向人民法院提出诉讼财产保全的具体请求。

尾部：

(1)致送人民法院名称。

(2)申请人签名，申请人为法人或其他组织的，应加盖单位公章，并由法定代表人签名。

(3)申请日期。

(4)附项：应附上证明被申请人恶意行为或客观原因可能发生的证据材料。

制作诉讼财产保全申请书时，应注意：当事人申请人民法院采取保全措施的范围，限于请求的范围，或者与本案有关的财物。限于请求范围，指被申请保全的财物的价额应与财产保全申请人的诉讼请求的`价额大致相等。与本案有关的财物，是指被申请保全的财物是本案争议的标的物或者虽不是双方当事人争议的财物，但与本案的标的物有牵连的其他财物。对案外人的财产，不得申请对其进行诉讼保全；对案外人善意取得的与案件有关的财产，一般也不得申请对其采取诉讼保全。此外，如果申请人在提出申请时提供了担保，应写明提供担保的情况。

格式

诉讼财产保全申请书

(双方当事人都是公民的财产保全申请书格式)

申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所

被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所

请求事项：

事实与理由：

此致

__________人民法院

申请人：(签名或盖章)

年

月

日

附：有关证据及材料。

诉讼财产保全申请书

(双方当事人都是法人或其他组织的财产保全申请书格式)

申请人：名称

住所地：

法定代表人(或主要负责人)：姓名、职务、电话

被申请人：名称

住所地：

法定代表人(或主要负责人)：姓名、职务、电话

请求事项：

事实与理由：

此致

________________人民法院

申请人：名称(加盖公章)

法定代表人(或主要负责人)：(签名或盖章)

xx年xx月xx日

附：有关证据及材料

1.1编制目的

为保障春节期间全市城镇居民正常采暖供热，有效应对采暖供热运行中的突发事件，及时、有序、高效地开展应急处置工作，最大限度地减少人员伤亡和财产损失，维护公共利益和社会稳定，促进经济发展，特制定本预案。

1.2编制依据

依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国安全生产法》、《临汾市突发公共事件总体应急预案》等法律、法规和规范性文件。

1.3工作原则

（1）坚持“统一领导、分级负责，统筹安排、分工合作、属地管理、落实责任”的原则。各县（市、区）政府负责做好本行政区域内的供热采暖工作。

（2）坚持以人为本，安全第一，预防为主，快速处置的原则，认真开展隐患排查治理工作，强化安全监管制度，确保城市供热安全有序运行。

1.4适用范围

本预案适用于发生在我市行政区域内的城市供热突发性事件的应急处置。

突发性事件主要包括:

①临汾市区连续24小时以上停止1万户以上居民供热、各县（市）连续24小时以上停止5千户以上居民供热或影响城市供热范围三分之一区域供热的特大突发性情况。

②供热管网重大破裂、锅炉爆炸等。

市政府负责指导、协调、监督各县（市、区）政府建立、完善和实施城市供热采暖应急预案；各县（市、区）政府负责制定和实施本行政区域内城市供热采暖应急预案，建立相应的应急组织体系；各供热企业与当地政府制定的应急预案相衔接，负责制定本单位采暖供热应急预案，建立相应应急组织。

2.1临汾市供热采暖应急指挥部

为快速、有序、高效地处置春节期间城市供热突发事件，市政府成立临汾市供热采暖应急指挥部（以下简称城市供热应急指挥部）。

总指挥：

副总指挥：

成员：

主要职责：

指导和协调供热突发事件的预防和应急处置工作，启动应急预案，部署市政府交办的有关工作。

2.2市供热采暖应急指挥部办公室与保障供热运行协调组

2.2.1城市供热应急指挥部办公室

城市供热应急指挥部下设办公室，办公室设在市建设局（值班电话：12319），办公室主任：宿青平（兼），副主任：陈保金（兼）。

主要职责：

（1）及时传达指挥部的各项决策和指令，并督促检查有关执行情况；

（2）在应急指挥部的领导下，组织开展全市城市供热突发事件的应急处置工作，及时向市城市供热应急指挥部及上级部门汇报有关信息；

（3）起草城市供热突发事件应急预案及有关工作计划，组织收集与分析相关信息，提出城市供热突发事件处理建议；

（4）建立与指挥部领导和成员单位的信息联络机制，保证信息畅通。

2.2.2保障供热运行协调组

组长：宣为民市热力供应有限公司总经理

副组长：韦明市建设局督查室主任

刘连锁市热力供应有限公司经理

冯强临汾河西电厂厂长

主要职责：

按时保质做好冬季供热工作。保障城市供热安全正常运行。

2.3城市供热采暖应急指挥部成员单位职责

市委宣传部负责有关供热情况的宣传报道。

市财政局负责供热突发事件必要的资金调拨筹备工作。

市经委负责对供热企业煤炭储备进行总体协调调拨。

市煤炭局、省煤炭运销公司临汾分公司负责供热煤源供应的组织协调。

市交通局负责对供热储煤运输提供支援。

市安监局、市建设局负责供热企业的安全运营监管及突发事件调查处理工作。

市交警支队负责保障供热储煤运输车辆在城区道路的正常通行。

市物价局负责燃煤价格及供热价格的核定监管。

市气象局负责提供春节期间有关气象信息。

市建设局负责供热突发事件发生后，对事件信息进行收集、整理和上报工作。

市房产局负责协助尧都区政府做好市区集中供热以外物业小区的供热监管工作。

市热力供应有限公司负责保障市区集中供热正常运行。

临汾供电分公司负责保障集中供热企业用电工作。

煤炭运销临汾分公司负责为集中供热企业购进用煤提供便利、高效、快捷服务。

尧都区政府负责市区集中供热以外物业小区的供热协调工作，同时负责做好市区供热信访稳定工作。

3.1日常预防和预报

各县（市、区）政府及供热主管部门负责当地城市供热运行的监测、预警工作，市建设局负责临汾市区城市供热运行的监测、预警工作。按照早发现、早报告、早处置的原则，明确影响的范围、信息渠道、时限要求、监督管理、责任制等。

3.2预警预防行动

（1）加强监督检查。市供热应急指挥部办公室和各县（市、区）政府应当对供热企业的应急预案和供暖设施的日常监测、维护、运行情况进行监督检查。

（2）做好应急准备。从事城市供暖运营的企业要根据本单位应急预案组织应急演习，对所有供热系统运行设备每天进行盘点、巡查、维护、加油保养，对机械设备定期进行检修。加大对生产区域、重点要害部位的巡逻检查力度，防止停暖事故的发生。供暖企业各运行岗位人员严格按操作规程操作，责任到人。各供热企业要提前储存7—10天优质原煤，确保锅炉煤炭供应。

（3）建立值班制度。市供热应急指挥部办公室和各县（市、区）政府春节期间实行24小时值班制度，严格履行值班查岗制度，及时处理供热运行中出现的各种问题，认真处理用户投诉，对供热区域内出现的影响供热的问题进行协调。做到出现问题及时解决，保证春节期间供热安全运行。

（4）公布应急热线电话。各县（市、区）政府及临汾市区要向社会公布城市供热应急热线电话。临汾市区24小时供热应急热线电话为

（5）开展宣传教育。各县（市、区）政府及市城市供热应急指挥部办公室要充分利用广播、电视、互联网、报纸、宣传手册等媒介，广泛宣传城市供暖相关知识，提高公众应急反应能力和安全用暖、规范用暖意识。

4.1先期处置

城市供热突发事件发生后，发生事件的供热企业应在第一时间启动本单位应急预案，组织相关人员和设备先期处置，控制事态发展，将危和影响降低到最低程度。

4.2报告程序

城市供热发生突发事件后，发生事件的单位应立即向归口管理部门、当地政府和市城市供热应急指挥部办公室报告，市城市供热应急指挥部办公室接到报告后，应立即向供热应急指挥部总指挥报告，同时报告市人民政府。

4.3响应行动

市城市供热应急指挥部办公室接到城市供热突发事件报告后，应询问出事地点、波及范围、人员伤亡及财产损失等情况，做好详细记录，同时向应急指挥部进行报告，根据突发事件情况建议应急指挥部启动应急预案。并立即联络指挥部成员单位，迅速组织应急调查组赶赴现场，调查核实事件状况及发生事件原因，提出应急处置措施建议。并做到迅速采取有效措施，紧急协调组织处置，防止事态扩大，及时报告事态发展趋势及状况。

4.4信息发布

城市供热突发事件信息的公开发布由市城市供热应急指挥部办公室会同市新闻中心对外发布。信息发布要及时、准确、客观、全面。

4.5响应结束

应急结束遵循“谁启动、谁负责”的原则，由有关应急组织指挥机构决定，并通知相关单位和公众。

5.1总结评价

（1）突发事件应急处置的各有关单位应在应急响应结束一周内向市应急指挥部办公室做出书面报告。

（2）市应急指挥部办公室接到书面报告后，应及时整理和审查所有书面报告、应急记录和文件等资料；总结和评价事件原因和在应急期间采取的主要行动。

5.2调查报告

突发事件应急处置调查报告应包括下列基本内容：

（1）调查中查明的事实；

（2）事件原因分析及主要依据；

（3）事件结论；

（4）各种必要的附件；

（5）调查中尚未解决的问题；

（6）经验、教训和建议。

6.1指挥保障

各级城市供热突发事件应急指挥地点，由市、县政府指定专门的场所，配备必要的设备，满足决策、指挥和对外应急联络的需要。

6.2通讯保障

各级城市供热应急指挥部办公室及各成员单位必须保障通讯联络畅通，应急响应期间，通讯工具必须保证24小时畅通，值班电话必须24小时值守，保证应急响应期间应急指挥部与市政府、市级应急组织及供热企业通讯联络的需要。

6.3物资保障

各县（市、区）政府及市建设局制定紧急情况下供热设施抢险设备、物资储备和调配方案，报市政府备案。供热企业储备的专用抢险车、工程车辆等常规设备要运行正常，铁锹、洋镐、钢丝绳、毛爪、绳子、撬杠、橇棍等抢险工具要储量充足。定期维护要安排专人值守待命，随时应对突发事件。

6.4队伍保障

各供热企业按照市城市供热应急指挥部的要求，组织应急处置队伍，开展城市供热突发事件应急处置工作，应本着就近就快的原则，以事发地应急组织先期处置为主。

市、县人民政府对在处置城市供热应急事件中做出突出贡献的集体和个人给予表彰和奖励；对玩忽职守、不听从指挥、不认真负责或者临阵逃脱、擅离职守并造成严重后果的责任人依法追究责任。

8.1预案解释

本预案由市城市供热应急指挥部办公室负责解释。

8.2预案实施时间

本预案自印发之日起施行。

甲方：_________________________________ （医疗机构）

乙方：___________________________________ （患方）

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、患者基本情况：

姓名：______________住 址：____________________________

身份证号： ____________________________

电话：____________________________

第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条 违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因

之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：

乙方：

日期：

日期：

洵口小学：

我是 小学教师 ，申报聘任小高专业技术职务，现就本人参加聘任的申报材料做出如下郑重承诺：

一、本人已认真阅读了本年通过的抚教人字〔20xx〕09号《关于深化中小学职称评定改革完善教师职务评聘制度的实施办法》，对聘任方案和相关聘任规定已知晓并充分理解。

二、本人严格遵守聘任规定，所提供的个人信息及所有参聘申报材料，均真实、准确、可靠，没有伪造、使用假证明、假证书、假报刊等不诚信行为。

三、若本人有不诚信、弄虚作假或违反聘任规定的行为，本人自愿负全部责任，接受“洵口中心小学关于对参聘小高专业技术职务过程中存在不诚信行为的教师，取消本年度的参聘资格，自第二学年度起三年内不得参聘小高专业技术职务的规定”的处理。

四、本承诺书一式两份。一份自存，一份中心学校存档。

承诺人：

二0xx年 月 日

申请人：叶xx，女，1981年xx月xx日出生，汉族，住址：xxxxx市xxxxx巷20号。

申请事项：xxxxxxxxxxxxxx

请求将本案诉讼请求变更为：

1、请求人民法院依法判决被告连带赔偿原告各项损失元(包括医疗费元、误工费元、护理费3344元、住院伙食补助费420元、营养费420元、交通费671元、残疾赔偿金元、后续治疗费6000元、精神抚慰金5000元、鉴定费1160元);

2、请求法院依法判决第三人在交强险责任限额范围内直接将以上费用赔偿给原告；

3、本案诉讼费由被告承担。

事实及理由：

申请人诉张xx、蔡xx和第三人安邦财产保险股份有限公司贵州分公司道路交通事故人身损害赔偿一案，xx市中级人民法院裁定将案件发回贵院重审。现申请人特根据法律的相关规定向贵院提出如上变更诉讼请求的申请，恳请贵院批准！

xx市xx区人民法院

申请人：叶xx

申请时间：xxxx年xx月xx日

【 】第 号

委托人 根据法律的规定，特聘请 律师事务所律师 为

案件的辩护人。本委托书有效期自即日起至 止。

委托人：

年 月 日

(注：本委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民检察院或人民法院一份。)

1.委托人姓名，被委托的犯罪嫌疑人或被告人的姓名，接受委托的律师事务所的名称和具体承办律师的姓名。

2.案件的性质、名称。

3.授权委托的具休内容。

4.委托书的有效期限。

5.最后，由委托人签名或盖章，并注明年、月、日。