医疗事故民事诉讼状模板热门20篇

甲方：

乙方：

经双方友好协商，甲、乙双方共同组建汉正街社区卫生服务中心“妇科诊疗中心”（以下简称妇科诊疗中心）由乙方负责管理与运营，甲、乙双方就合作事宜达成如下意向：

一、合作目标

根据双方的实际情况及需求，本合作协议将采取目标责任制管理模式，乙方协助甲方进行科室管理，负责“妇科诊疗中心”部分医务人员岗前及在岗培训，承担追加的医疗设备投入、市场营销推广、企划宣传费用及合作后的装修经费。甲方负责医疗的控制管理。通过双方共同努力逐步将医院妇科建成汉正街地区具备良好品牌及实力的妇科诊疗中心；

二、合作范围：妇科门诊、计划生育门诊、医学影像科

三、投资方式与资金来源

在现在妇科门诊，医学影像及计划生育科的基础上，由乙方投资拓展医疗业务，改造装修现有科室及增建简易病房扩大收容；产生更大的社会效益和经济效益。以上所需资金由乙方出资投入，预算约为万元，其中设备投入万元，其他万元，由月经“妇科诊疗中心”进行返回。

四、甲方责任和义务：

（一）甲方提供医院二楼现有妇科诊室、计划生育科、手术室、观察室、心超室及四间房和“妇科诊疗中心”所需，水、电取暖设备等。甲方所需的医疗、技术、辅诊、财务、安全保卫、后勤及行政科室，应向“妇科诊疗中心”提供完善的管理服务。

（二）根据“妇科诊疗中心”工作需要，被聘用的非甲方医务人员由“妇科诊疗中心”发放工资、奖金；被聘用的甲方医务人员由“妇科诊疗中心”发方奖金，工资、人事关系仍由甲方负责。

（三）甲方负责办理物价申请，经费由乙方负责，征得甲方同意后，乙方可在院内制作宣传栏、标牌以及印制专科宣传资料并对外宣传。

（四）甲、乙双方必须共同保证管理经营的“妇科诊疗中心”的独立性，除“妇科诊疗中心”以外其他科室不得以任何形式接诊“妇科诊疗中心”诊疗范围内病源（妇科常见疾病、炎症类、手术类等）。甲方在一楼处提供宣传位，为二楼“妇科诊疗中心”进行行医指向及宣传。

（五）甲方对“妇科诊疗中心”的医疗新技术、管理模式，经济运行情况等严格保密。

二、乙方的责任和义务

（一）乙方根据实际所需投资购买“妇科诊疗中心”所需的医疗设备，并负责设备的管理、维修、保养。

（二）征得甲方同意后，乙方可对“妇科诊疗中心”门诊、病房及可以使用的闲置房屋进行装修、改造。

（三）乙方根据业务需要，开拓市场、制订对外宣传计划，所需费用由乙方承担，宣传材料需经甲方机关审定同意。

（四）乙方负责聘请具有高级生业技术或知名专家与甲方专家共同组成“妇科诊疗中心”高级顾问组，负责专家门诊，确保“妇科诊疗中心”的诊断、治疗质量的不断提高和保障医疗安全。

（五）“中心”医、技、护等人员若短缺，由“妇科诊疗中心”招聘，列入甲方招聘人员管理，工资、奖金等费用由“妇科诊疗中心”承担。所需医务人员应具有相应的“执业资格”，并向甲方提供身份证、执业证、职称证的复印件等材料，由甲方医务处、护理部审核并备案。如现有职工不服从“妇科诊疗中心”管理，报医院党委研究由医院另行安排工作。

（六）“妇科诊疗中心”若发生医疗纠纷和差错。由乙方出面按医院的相关程序进行调解和处理，并征得甲方同意，所造成的经济损失列入“妇科诊疗中心”成本。

（七）乙方在管理“妇科诊疗中心”期间，所有收入必须经过甲方收费系统收入“妇科诊疗中心”，乙方不得以“妇科诊疗中心”或其他形式进行私自收费。

财务管理及经济分配原则

一、本合作协议期限为年，“妇科诊疗中心”药品收入归甲方所有，其他收入双方按经营利润进行效益分配。

1、甲方在“妇科诊疗中心”收入中（药品收入除外）每月划拨1。1万元作为甲方的收入；

2、“妇科诊疗中心”如果实际月营收高于3。5万元的预计月营收，超出部分按10%计提给甲方作为上缴利润；

3、“妇科诊疗中心”如果实际月营收高于10万元的预计月营收，超出部分按12%计提给医院作为上缴利润；

4、“妇科诊疗中心”如果实际月营收高于20万元的预计月营收，超出部分按15%计提给医院作为上缴利润；

二、根据有关规定，收费全部由甲方统一进行，“妇科诊疗中心”不得另行收费。

“妇科诊疗中心”的耗材成本费用，由乙方承担并由乙方自行采购并计入“妇科诊疗中心”成本支出中。甲方应严格遵守财务制度，做到收支帐目清晰。双方帐目实行日清月结，每月1日-5日结算（节假日顺延），并汇入双方指定帐号或以现金形式结算。分成比例，从项目合作开始即日起计算。

三、“妇科诊疗中心”的收入包括挂号费、治疗费、处置费、观察费、检查费、医用耗材费、麻醉费、手术费及住院费等为“中心”的收益。

合同期限：本合同期限为年，自20年月日至20年月日，本合同一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力，自双方盖章、法人代表签字之日起生效。

其他：

一、甲、乙方双方合作期间，均应认真履行合同规定的双方责任和义务，本着“求大同，存小异”和互谅互让的原则，尽力维护病人和甲、乙双方权益，确保合作顺利进行。甲、乙双方如违反合同，守约方有权要求解除合同。

二、由于合作一方不履行合同规定的义务，或严重违反合同规定，或应政策原因等造成“中心”无法经营，守约方有权终止本合同，并要求违约方赔偿由此造成的一切损失（甲方终止合同，应赔偿乙方投入的所有的“中心”设备、药品、耗材和房屋装修改造费用以及大楼的建设费用等的即时作价款，乙方终止合同，乙方投资的所有设备及装修改造等归甲方所有）。

三、合同到期后，如甲方有意继续合作，在乙方提出申请，并附评估报告，绩效说明等时，乙方享有优先续约权。

四、合作期满后，“中心”设备及修建大楼归甲方所有（其中不含药品、耗材等）。

五、甲、乙双方如遇不可抗力的原因（地震、水灾、战争等）终止合同，可免除相关责任（修建大楼的善后处置事宜以甲乙双方签订的补充协议为准）。

六、本合同未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。本合同及附件经双方签字、盖章后具有同等的法律效力。

七、本合同签字后，双方合作依此合同书各条款实施。本合同修改、变更、补充条款等，经双方签章后具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

法人代表：

日期：

法人代表：

日期：

为了确保幼儿伤害救助的及时性，做到防患于未然，有备而无患，本着“积极预防，妥善处理”的原则，依据《学生伤害事故处理办法》和《台东市幼儿园章程》的规定，特制订如下预案。如发生幼儿意外伤害事故，立即启动预案，按下列预案程序处理。

1．成立由园长、后勤分管副园长、保健教师、各年级组长、保安人员组成的领导小组；

2．按照各自的分工进行工作。

1．责任人迅速向当天的行政值班人员报告。值班人员立即向园长汇报，并在园长的领导下进行紧急施救，联络各实施部门负责人，一方面组织对受伤幼儿的救治，另一方面维持园内各项工作常规。

2．组织保健医生和班级保教人员（或现场人员）边进行紧急施救边共同护送幼儿去医院抢救。

3．班级保教人员及时与受伤幼儿家长取得联系，告诉幼儿伤势状况和所在地点。

4．园长在重大事故发生6小时（如特大事故3小时）以内立即报告上级部门。

5．责任人向受伤幼儿家长说明情况，做好幼儿和家长的安抚工作。如有加害方，主动和受害方、加害方家长沟通，分管园长负责该事故的协调处理与汇报。如果是重大事故，由园长负责在教育主管部门的指导、协助下，努力使事故得到妥善处理。

6．由分管园长在核实无误下通知有关主管部门根据《幼儿园安全事故责任追究制度》的规定对责任人进行责任追究。

7．如果是重大事故，事故处理结束后，园长负责及时将处理结果上报教育主管部门。

协议双方：

甲方：

年 月 日出生，

身份证编号：

乙方：

年 月 日出生，

身份证编号：

乙方系xx的妻儿。xx(系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系xx生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因xx死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因xx家属来沪料理xx后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的xx的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因xx死亡的赔偿金，计人民币xx万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

协议人：

甲方： 乙方：

签订日期： 年 月 日

签订地点：

1、早预防。即要求学校全体师生牢固树立安全第一的意识，始终保持高度的警惕性，精心组织、周密部署学校的各项教育教学活动及后勤服务工作，坚持以法办事，规范操作，及时排查和消除学校的各种消防隐患。

2、早发现。即落实责任，严格执行学校的各项检查制度，发现苗头性问题及时采取相应措施。

3、早报告。即要求严格执行“日报告”和“零报告”制度，及时向上级有关部门报告通报信息。

4、早救治早隔离。即要求执行谁发现谁首先受理的制度，发现消防事故，立即招呼就近人员，控制局面，最大努力阻止火灾的进一步发展；发现伤情或病情，立即组织人员送医院救治。

突发火灾事故应急处理领导小组：

组长：

副组长：

组员：

1、组长职能：

尽速到达现场，了解和掌握事故情况，控制局面，阻止事态发展，并研究事故处理的具体策略。

2、副组长职能：

（1）在第一时间向教育局办公室报告情况。

（2）组织力量并全程指挥其他各职能人员投入工作。

（4）密切配合消防、医疗等机构对事故进行处理。

（5）认真执行上级教育行政部门和政府部门的有关指示。

（6）负责事故的调查、分析和处理，查找原因和责任。

2、现场控制人员：孙黎明张晶晶及各班主任。职能：

（1）控制现场，维护秩序，防止发生混乱局面。

（2）组织班主任管好各自的学生。

（3）尽早向知情者、见证人调查事故起因，掌握好事故的第一手资料。

3、后勤保障人员赵金平宋双红。职能：

（1）做好医疗救治、现场控制等工作的联络和后勤支援。

（3）做好上级来人和家长的接待，必要时为上级工作组现场办公做好后勤服务工作。

1、发生火灾时，现场教师马上组织疏散学生离开现场。

2、根据火势如需报警立即用电话或手机报告消防中心（电话119）。

3、在向学校、教育局领导报告同时，派出人员到主要路口等待引导消防车。

4、组织师生有序地疏散到安全区域，不得组织学生抢险，扑救要在确保人员安全的情况下进行，以班为单位清点人数，

5、学校有关人员第一时间立即抢救受伤人员，在消防大队来之前切掉火区电源，带上灭火器材和使用消防设施进行灭火，抢救学校财产，尽可能使学校财产损失降到最低限度，原则是“先救人，后救物”。

6、领导小组组织人员，对校园起火原因及财产损失情况进行仔细的调查，记录在案，写出书面报告向教育局汇报。

1、扑救固体物品火灾，如木制品，棉织品等，可使用各类灭火器具。

2、扑救液体物品火灾，如汽油、柴油、食用油等，只能使用灭火器、沙土、浸湿的棉被等，绝对不能用水扑救。

1、火灾事故首要的一条是保护人员安全，扑救要在确保人员不受伤害的前提下进行。

2、火灾第一发现人应判断原因，立即切断电源。

3、火灾后应掌握的原则是边救火，边报警。

4、严禁组织学生参加灭火。

为快速、高效、妥善地处置本校学生体育活动事故，规范学校处置体育活动事故工作，努力保障师生的生命安全，切实将体育活动事故造成的不良影响和伤害降到最低程度，保护受伤学生，维护社会稳定和学校安宁。

本预案适用于处置本校师生中出现的体育活动事故，包括体育课教学、课外体育活动、课余体育训练和体育竞赛。

组长：

副组长：

组员：

在县政府、教育局应急办领导下，组织、指导、协调学校的体育活动事故处置工作。组织制订完善学校处置体育活动事故应急预案；组织对学校体育活动设备设施检查，消除安全隐患；贯彻执行应急小组的指挥命令；指导本校处置体育活动事故；配合上级部门开展调查，并向上级部门报告。

1．加强思想教育、增强防范意识。学生好胜心强，经验不足，思想上麻痹大意，缺乏预防事故的意识，教师要教育学生树立“宁失一球，勿伤一人”的思想。

2．改善活动设施建设和加强运动场地及运动器械的管理。运动场地要保持平整，不应有石块等，球架等体育器械要定期检修。

3．教学和训练、竞赛活动必须精心设计、严密组织、严格要求、严格训练。

（1）建立良好教学秩序、重视课前准备；教师、学生着装规范，必须穿着体育服装上课，学生不准穿皮鞋、有跟鞋、凉鞋，女学生不穿裙子上课。

（2）精密组织教学，加强纪律教育。体育教师必须经常反复地向学生进行遵守纪律、遵守常规、服从组织、遵守游戏规则等方面的教育。

（3）培养学生自我保护、相互保护的意识。

（4）掌握合理的运动量、注意区别对待。在运动量的掌握上，教师要随时注意学生的生理反应，进行合理调整；教师对于病痛、体弱、伤残的学生要及时关心，安排他们免修或场边休息等。

4．重视准备活动、加强医务监督。教师应根据上课内容和气候情况决定准备活动的内容，严禁不做准备活动就进入体育活动，准备活动要充分、有针对性；学生应掌握自我医务监督的常识。

5．加强保护措施。严格裁判、禁止粗野动作，不使用错误的推、拉、撞等危险动作。

1．信息报告

（1）在场人员发现险情后要及时报告在场老师、联系校医，紧急或情况复杂时还应及时报告学校领导，出现重大事故时学校总指挥应立即报告局安稳办。

（2）无人员死亡，重伤1人以下的体育安全事故后，学校应当在半小时内口头向局安稳办报告，事故处理结束后一小时内书面报局安稳办。

（3）死亡1人及以上、伤多人的体育安全事故，学校应当在半小时内口头向局安稳办报告，事故处理结束后一小时内书面报局安稳办。

（4）事故报告的必要内容。事故发生的时间、地点、伤亡情况、事故简要经过、采取的施救措施、事故发生的初步原因、报告单位、报告人及其它应当报告的事项。

2．事件处置程序

（1）应急处置程序

①控制现场。发生体育活动事故后，立即将师生疏散，将未受伤的师生进行安置，并明确专人负责维持秩序。同时，了解受伤人员的基本情况，防止受伤人员因受到器械压迫、相互挤压等造成伤情加重。体育课教学、课外体育活动、课余体育训练等发生事故后现场教师要稳定学生情绪，立即派人通知学校领导和老师，了解受伤人员的基本情况。

②组织救护。现场人员在现场医护人员的指导下，应开展初步救治工作，并及时将伤者送到医院；根据事故情况，请求公安、医疗部门进行救援，并发动社会资源进行支援。

③关闭场所。事故发生现场，人员全部撤离后，应封闭隔离或限制使用有关场所。

④现场取证。所有人员离开事故现场后，学校应急工作小组根据事故情况配合局安稳办、公安部门对事故现场进行调查，初步掌握事故发生的主要原因。

⑤现场维护。学校负责人应组织人员及时抢修被损坏的体育设施。

⑥报告情况。学校应急工作小组及时将处置情况报有关部门。并及时向保险公司报告学生伤亡情况。

3．学校应急小组

（1）报警、报告小组：

工作职责：发生事故及时报告学校领导，发生严重事故迅速联系120；发生事故后保护现场，了解事故发生经过，调查事故原因，做好有关记录，采集有关证据，以利于对事故处理做到事实清楚，责任明确。

（2）协调、接待小组：

工作职责：及时组织班主任通知家长，以便作出救治决定，并作好安抚工作；接待好家长，做好家长思想工作，避免家长与教师发生矛盾；联系保险机构，做好善后处理。

（3）救护小组：

工作职责：了解伤者情况，判断伤情，先行急救，及时处理；遇到重伤的或不能判断伤情的，应及时送医院检查、急救；随时向领导小组汇报现场情况。

（4）后勤保障小组：

工作职责：及时维修相关设施，加强学校体育设施日常检修；发生重、特大事故后，保障后勤供应，供应学生家长及相关人员的餐饭；配合有关部门调查取证。

4．善后处置措施

（1）评估分析。体育活动事故应急处置工作基本完成后，学校总指挥立即责成有关人员对体育活动事故造成的危害结果，以及对社会政治稳定可能构成的威胁进行评估分析，并向局安稳办做好汇报。

（2）收集社情动态。学校做好当事学生及家长的情绪稳定工作，加强体育设施安全隐患排摸等工作；关注师生动态并加以引导。

（3）安抚慰问师生。学校成立善后领导小组，帮助死亡者家属做好善后工作；同时，积极协助家属做好保险理赔工作，对师生及家长提出的正当要求尽快予以满足。

（4）事故责任处理。对事故中存在玩忽职守等过错或过失行为的当事人予以处理。

（5）其他善后工作。处置工作基本完成后，学校要立即汇总情况上报教育局，并对处置工作进行总结评估。

申请人：________，女，1981年________月________日出生，汉族，

住址：________市________巷20号，

联系电话：

申请事项：

请求将本案诉讼请求变更为：

1、请求人民法院依法判决被告连带赔偿原告各项损失69670.01元(包括医疗费15059.45元、误工费14078.04元、护理费3344元、住院伙食补助费420元、营养费420元、交通费671元、残疾赔偿金23517.52元、后续治疗费6000元、精神抚慰金5000元、鉴定费1160元);

2、请求法院依法判决第三人在交强险责任限额范围内直接将以上费用赔偿给原告；

3、本案诉讼费由被告承担。

事实及理由：

申请人诉张________、蔡________和第三人安邦财产保险股份有限公司贵州分公司道路交通事故人身损害赔偿一案，________市中级人民法院裁定将案件发回贵院重审。现申请人特根据法律的相关规定向贵院提出如上变更诉讼请求的申请，恳请贵院批准！

此致

________市________区人民法院

申请人：_______

_________年_________月_________日

提醒注意，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条，当事人增加、变更诉讼请求或者提起反诉的，应当在举证期限届满前提出。因此，变更诉讼请求必须在举证期限届满前。

尊敬的xx镇政府及民政部门领导：

我xx，男，汉族，现年18岁，xx村人，现居住于xx..。

我自两年前患肾病以来，一向四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常身上浮肿，腰酸悲痛，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为严重肾病，肝肿大和肺水肿等综合病症，两年以来，先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明解放军总医院治疗，现已用去一万二千八百元之多，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家经过农村简单的`中药治疗。为了付清家庭背负债务，特向民政部门申请医疗救助为谢！

申请人：xx

20xx年xx月xx日

本次公开招聘工作，由市委组织部、市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、用人单位统一组织，应聘人员只能报考一个单位中的一个岗位。

(一)报名时间及地点

1.时间：2018年4月21日9：00—17：00(共一天)。

2.地点：甘肃中医药大学体育馆。

(二)报名有关材料

报名时，现场填写诚信承诺书，报考人员要仔细阅读，要求考生提交的报考申请材料真实、准确。报考人员提供虚假报考申请材料的，一经发现，即取消报考资格。对伪造、变造有关证件、材料、信息骗取考试资格的，将按有关规定予以处理。报考人员要提供准确、有效的联系方式。

市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会根据本公告规定的报考资格条件和拟任岗位所要求的资格条件，对报考者进行资格审查。报名时，应届毕业生须提供学校推荐函，往届毕业生须提供毕业证(学位证)及《择业通知书》或《就业报到证》、岗位表中所要求的相关执业资格证及证明、身份证原件及复印件各1份，近期正面免冠2寸彩照3张，填写《白银市事业单位公开招聘人员报名登记表》。

为了保障全园师生健康地学习、工作、生活，促进幼儿园各项工作顺利开展，防范安全事故发生，切实有效地降低和控制安全事故的危害，依据《台东市幼儿园章程》规定，特制订本预案。

1、成立由园长、后勤分管园长、保健人员、各班级年级组长组成的防火领导小组；

2、后勤人员组成灭火行动组，积极协助专业灭火人员的工作；

3、各班教师、保育员负责疏散引导幼儿；

4、保健教师协助医疗人员负责救护工作。

1、防火领导小组要定期检查、不断完善防火设施，紧急通道标志明显，每班配有紧急疏散方案。

2、幼儿在园活动时，活动室前后门、走廊门必须处于打开状态，各通道必须保持畅通；

3、食堂操作间、加工间保持通风。排油烟机要定期清洗，不留油垢；

4、要加强对幼儿和工作人员防火安全知识的教育与培训，全园教职工做到会使用灭火器。结合教育内容进行防火演习，使其掌握紧急情况下的逃生技能。

1、发现火灾后，必须立即拨打119报警。在报警电话中，要说明以下情况：起火单位、位置、着火物、火势大小、火场内有无化学物品及类型、着火部位、报警人姓名、单位及所用电话等，并派人员在醒目处等候接车；

2、报警同时，开启消防电源，打开应急照明设施和安全疏散标志；

3、在消防人员到达前，由灭火行动组尽力控制火势蔓延；

4、若火场内有人员，则应用灭火器具减弱火势对人员的威胁，全力疏散、抢救人员脱险逃生；

5、灭火行动组应分秒必争，迅速行动，找准着火点，果断扑救，抓住时机，不等不靠，为继续开展全面深入的扑救工作打下良好基础；

6、无关人员要远离火场，保持道路畅通，便于消防车辆驶入；

7、扑救固体物品火灾，使用灭火器；扑救液体物品火灾，使用灭火器、沙土、湿的棉被等，不可用水；

8、不得组织幼儿灭火；

9、由幼儿园在核实无误下通知有关主管部门根据《幼儿园安全事故责任追究制度》的规定对责任人进行责任追究。

10、园长室负责将事故处理结果向教育局报告。

合同编号：年字第号

委托人名称：

住所：

法定代表人：开户金融机构：

帐号：

电话： 邮政编码：

传真：受托人名称：

住所：

法定代表人：

电话： 邮政编码：

传真：签订合同日期：年月日

签订合同地点： 省(市)市县受托人(以下称甲方)：

受托人(以下称乙方)：

甲方为有效地运用其自有资金，委托乙方向(以下称借款人)发放委托贷款，乙方同意接受甲方的委托。甲、乙双方遵照国家有关法律规定，经协商一致，订立本合同。

第一条 甲方将自有(币种) 资金(大写) 整委托乙方按委托贷款程序向借款人发放和收回。

第二条 甲方委托乙方贷款，应在乙方营业部门开立委托贷款基金专户，并于本合同生效后日内将自有(币种)资金(大写) 整一次存入专户。甲方委托贷款总额，不得超过委托贷款基金存款总额。

第三条 委托贷款的对象、项目、金额、种类、用途、期限、利率、提款、还款计划，均由甲方在国家有关法律规定和政策允许的范围内，根据具体情况在《委托贷款通知单》中确定。

第四条 本合同生效后，在对借款人发放委托贷款时，甲方向乙方提交《委托贷款通知单》。乙方在收到甲方提交的《委托贷款通知单》及所附资料后，经审查与本合同约定的各条款一致，应按《委托贷款通知单》的要求发放委托贷款。

第五条 乙方向借款人发放委托贷款前，应和借款人签订《委托贷款借款合同》，并应在《委托贷款借款合同》生效后日内将合同副本份送甲方留存。

第六条 若借款人在借款到期时不能归还借款本息，甲方不得提取委托贷款基金;贷款损失的，乙方不承担赔偿责任。

第七条 对本合同项下的委托贷款，甲方可根据需要，要求借款人提供担保。担保方式、担保人和抵押财产由甲方审定，并具体在《委托贷款通知单》中确定。

第八条 借款人不按《委托贷款借款合同》的约定使用和归还借款本息，乙方可根据银行有关规定对借款人进行必要制裁。

第九条 乙方对甲方委托贷款基金专户的余额按月息计付利息，每支付一次。委托贷款利息由乙方向借款人收取，按结息。乙方应在收取利息后日内将贷款利息划入甲方帐户。如遇国家调整利率或甲方要求调整利率，甲方应向乙方提交《委托贷款利率调整通知单》，乙方根据通知单要求办理利率调整手续。

乙方发放委托贷款，按贷款余额的月向 收取手续费。手续费的支付方式双方约定如下：

第十条 乙方在每次收回贷款后 个营业日内，应将贷款如数划入甲方帐户。

第十一条 委托贷款的提前收回和延期归还，均应凭甲方的书面通知才能办理。

第十二条 委托贷款收回后，甲方可提取委托贷款基金，也可指定新的委托贷款项目。

第十三条 本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自变更或解除。需变更本合同条款或解除本合同时，应经双方协商一致，达成书面协议。

第十四条 违约责任

1.甲方未按本合同第二条的约定如期将约定的资金存入委托贷款基金专户，或超出委托贷款基金专户存款总额要求发放委托贷款，或者违反第三条、第四条约定未向乙方提交有关资料，甲、乙双方又未达成变更上述条款的协议的，乙方可拒绝发放委托贷款，并可视情况要求甲方支付贷款总额万分之的违约金。

2.乙方未按本合同和《委托贷款通知单》中确定的贷款对象和贷款项目发放委托贷款的，甲方可要求乙方支付贷款总额万分之的违约金，并可视情况提取部分或全部委托贷款基金，造成贷款损失的，乙方还应承担赔偿责任。

3.乙方违反本合同第十一条约定，擅自同意借款人延期或提前还款，应向甲方支付延期贷款余额或提前收回贷款数额万分之的违约金。甲方并可要求乙方限期收回延期委托贷款。

4.本条所列违约金的`支付方式，双方约定如下：

第十五条 双方商定的其他事项：

第十六条 争议的解决方式

甲、乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商或通过调解解决。协商或者调解不成，可向合同签订地的合同仲裁机构申请仲裁，或者向合同签订地的人民法院起诉。

第十七条 本合同未尽事项，按国家有关法律、法规和金融规章的规定执行。

第十八条 本合同自甲、乙双方法定代表人或法定代表人授权的代理人签字并加盖单位公章之日起生效，至甲方委托贷款基金全部提取时自动失效。

第十九条 《委托贷款通知单》和乙方要求甲方提供的其他资料，均为本合同的组成部分。

第二十条 本合同正本一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方：(公章)乙方：公章)

法定代表人：(签字) 法定代表人：(签字)

(或授权代理人) (或授权代理人)

年 月 日年 月 日

签订合同地点： 省(市) 市 县注：如合同当事人为非法人单位，由其主要负责人或主要负责人授权的代理人签字。

编号：

本合同由下列双方签订：

委托人(以下简称“甲方”)：

法定地址：

法定代表人/身份证号：

电话：

受托人(以下简称“乙方”)：律师事务所

法定地址：

负责人：（合伙所）/法定代表人：（国办所、合作所）

电话：

甲方因（注：此处概括表述委托事项）法律事务，经与乙方协商，现委托乙方指派律师担任代理人。为此，双方本着平等协商的原则，根据《合同法》、《律师法》等相关法律、法规的规定订立本合同，以资双方共同遵照执行。

第一条 委托代理事项

1、委托代理内容：

2、委托代理权限：以甲方签署的《授权委托书》为准。

3、委托代理期限：

本合同订立后如发生委托事项变化和/或代理权限变更，双方应就委托事项和/或委托权限变更事宜另行签订补充协议。

第二条 指派代理律师

乙方接受甲方的委托，并经甲方同意指派律师 （注：此处应列律师执业证号）（下称代理律师）担任甲方本合同项下法律事务的委托代理人。

第三条 代理律师的职责

乙方及其指派律师履行本合同项下的法律事务的职责：

㈠诚实守信，勤勉尽责，按照法律、法规和律师行业的执业规定，尽力维护甲方合法权益。 ㈡尊重甲方的知情权，及时向甲方通报代理情况；对甲方提出的有关意见建议，代理律师应当认真听取并妥善处理，

㈢保守在代理过程中所获悉的甲方商业秘密或个人隐私；

㈣严格依据甲方的授权为代理行为，不得有损害甲方利益的越权代理或无权代理行为。 ㈤不得利用提供法律服务之便利，非法牟取本合同项下法律事务所指向的甲方利益。 ㈥谨慎保管甲方提供的证据和其他法律文件，保证其不遭受灭失。

（注：以上各项大多是代理律师的法定义务，应当在合同中列明）

第四条 事实陈述和证据提交

㈠甲方应向代理律师陈述涉及本合同项下法律事务的全部事实，并按《证据材料提交通知》的要求提供有关证据材料和/或证据线索。如果甲方未按该通知要求的时间和内容提交证据材料和/或证据线索，由此产生的.不利于甲方的后果，应归责于甲方。㈡甲方向代理律师提交的有关证据材料为原件的，双方经办人应当办理交接签字手续；若是复印件，应由甲方指定的签字人在证据材料上签名确认。

第五条 律师服务费及其支付方式

根据国家计委、司法部《律师服务收费管理暂行办法》的有关规定，甲乙双方经过协商确定，甲方应向乙方支付律师服务费（注; 此处应详细订明金额、支付时间等）

第六条 差旅费及其支付方式

乙方履行本合同所需差旅费（注：同前）

第七条 不属乙方的收费

乙方办理本合同项下法律事务涉及的下列费用，由甲方另行向其他收费机构或个人支付： ㈠人民法院、行政机关、仲裁机构、鉴定机构、公证机构等部门收取的费用；

㈡经甲方同意的专家论证费用。

第八条 禁止合同外收费

除本合同约定的收费外，乙方承诺不再就办理本合同项下法律事务向甲方收取本合同约定范围之外的其他任何费用；乙方代理律师以任何理由提出合同约定以外的任何收费，甲方应当予以拒绝。

（注：本条应当成为委托代理合同的必备条款）

第九条 合同提前终止

在本合同订立或/和履行过程中出现下列情况，乙方有权终止本合同，但应将终止合同的事由及有关情况知会甲方：

㈠本合同订立后乙方发现存在不可克服的利益冲突，继续代理将违反法律或者律师执业规范。 ㈡甲方坚持要求代理律师追求无法实现或不合理的代理目标。

㈢在事先无法预见的前提下，继续履行本合同将会给乙方带来不合理的费用负担，而双方未能就追加律师服务费达成补充协议。

㈣甲方故意捏造、隐瞒事实、弄虚作假，欺骗或误导代理律师，经代理律师指出后甲方仍不予纠正。

依据本条第㈠项终止本合同的，乙方已收律师服务费应予退还；依据本条㈡或/和第㈢或/和㈣项终止本合同的，乙方已收律师服务费不予退还。

第十条 如遇事先无法预见的情势，代理律师在授权权限之外为维护甲方合法权益所实施的代理行为，甲方应予确认。

第十一条 守约承诺

本合同履行期间，甲、乙双方均不得单方终止合同，否则将依本合同的约定承担违约责任。本合同另有约定除外。

第十二条 违约责任

㈠乙方违反本合同第十一条之约定，其所收律师服务费（不含已实际发生的差旅费）应在甲方要求退费后全部退还甲方。

㈡甲方违反本合同第十一条之约定，除已缴费用乙方不予退还外，乙方有权要求甲方缴清合同约定的全部律师服务费。

㈢甲方未按本合同第五条、第六条之约定向乙方支付律师服务费和/或差旅费的，乙方有权随时中止或终止代理服务，由此所造成的一切后果均由甲方承担。

㈣代理律师在履行本合同项下的法律事务过程中，因其工作疏忽或过失导致甲方经济损失的，按照乙方投保的《律师执业责任保险合同》的有关规定向甲方赔偿。

㈤代理律师在履行本合同项下的法律事务过程中，因其故意导致甲方经济损失的，乙方应当承担损失赔偿责任。第十三条 合同解除

本合同履行中，如一方要求解除合同，需由双方协商并另行签订书面协议。

第十四条 履职监督

为便于乙方了解承办律师的履职情况，甲方承诺在乙方代理律师代理案件的任何一个阶段或乙方代理律师履职终止时，认真填制《律师服务质量征求意见表》寄、交乙方。 第十五条 合同履行完毕

乙方的代理职责自本合同签订之日起至（注：此处应明确约定代理事项的结束点）时止。 第十六条 争议解决

双方因履行本合同发生纠纷，应尽量协商解决。协商不成，任何一方均可向绍兴仲裁委员会申请仲裁。

第十七条 合同生效

除非本合同另有约定，本合同经双方签署即生效。本合同一式×份，甲方执×份，乙方执×份。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

授权代表（签名）： 授权代表（签名）：

开户银行： 开户银行：

帐 号： 帐 号

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

第一章 总则第二章 参保人就医服务管理第三章 诊疗项目服务管理

三十三、乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。 市营利性定点医疗机构，根据 市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及 市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》(20__年第三期)的有关规定，按所属同类档次收费。

三十四、为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》(深劳社规【20__】24号)及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。

三十五、在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目(包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”)，乙方应按《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《 市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》(深劳社规[20__]25号)的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫生规划及医疗需求，采用谈判、购买等形式，选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的指定机构。未经甲方同意准入的不能记账，发生的相关费用甲方不予支付。

三十六、门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则，保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。

乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。乙方应按月妥善保存《门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单》，按月向甲方报送《门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计表》。

三十七、工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有：

(1)社保药品目录内进口药品(单价)超过50(含50)元以上的;

(2)医用材料(单件)、检查项目(单项)超过20__(含20__)元以上的;

(3)严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的;

(4)因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。

三十八、工伤医疗特殊检查、治疗核准程序：

(1)乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之日起，10个工作日内(告知工伤员工单位核准时限)补办齐所有需核准的项目(其中包括单项、单件超过20__元以上)，医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记账偿付，未补办核准的由医院承担费用;

(2)乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之后需作特殊检查、治疗的(其中包括单项、单件超过20__元以上)，先由医院主诊专科医生填写《 市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，经科主任签字，医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用;

(3)急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内(告知工伤员工单位核准时限)补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。

三十九、乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗(含大型设备检查治疗)发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销;乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。

四十、乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条形码或标签。

第四章 药品管理第五章 费用结算

四十九、乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目(包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等)的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《 市社会医疗保险费用结算办法》(深劳社规[20__]7号)和《 市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》(深劳社规[20__]26号)等办法年度进行总结算(年度总结算均以一个医保年度为结算单位)。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年度总结算。

甲方应加强与财政部门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。

五十、乙方应根据《 市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。

乙方如需更改结算偿付资料(如：开户银行、银行账号、收款单位等)，应于申请费用结算前，以书面形式通知甲方并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由乙方负责。每月末，乙方可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对。

五十一、对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与乙方按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算：社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年使用;社区门诊统筹基金使用率为90%以下，80%及以上的，结余部分40%归乙方，60%结转下年使用;社区门诊统筹基金使用率为80%以下，60%及以上的，结余部分30%归乙方，

70%结转下年使用;社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，100%结转下年使用。乙方克扣参保人待遇，一经查实，将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格。

对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，甲方按调剂金管理办法(另行规定)予以乙方合理补偿，补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算，但最高拨付率不超过90%：超支10%及以下的，按考核评分分值的95%拨付;超支10%以上，20%及以下的，按考核评分分值的85%拨付;超支20%以上，30%及以下的，按考核评分分值的75%拨付;超支30%以上，40%及以下的，按考核评分分值的65%拨付;超支40%以上，50%及以下的，按考核评分分值的55%拨付;超支50%以上的，50%以内部分按上款补偿，超过50%以上部分不予补偿。

五十二、慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。办理程序、结算标准和结算办法按《 市基本医疗保险慢性肾功能衰竭(尿毒症)门诊维持性血透管理办法》(深社保发[20__]27号)执行。少儿医保的大病门诊按《 市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》执行。

五十三、甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用(包括20%自付部分)与全年门(急)诊人次的比值(简称“门诊特检费用标准”)。门(急)诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。

经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币 元。

甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分(门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计)作为应支付总额;当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。

五十四、甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法(部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外)。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。

(1)普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用(特材、超3倍除外)平均值作为标准。

(2) 病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。

病种摊入住院次均医保费用标准=(病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准)×病种住院人次÷医保住院总人次

(3)超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的

90%，按服务项目结算，其余的10%纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。

超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍以上部分90%的总和÷医保住院总人次

(4)特材摊入住院次均医保费用标准：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准，年度进行总结算。

特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院特材总费用÷医保住院总人次

五十五、经测算确定乙方住院次均医保总费用标准为人民币 元，其中普通住院次均医保费用标准人民币 元，病种摊入住院次均医保费用标准 元，超3倍摊入住院次均医保费用标准人民币 元，特材摊入住院次均医保费用标准人民币 元。

乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准(icd-10疾病编码)详见附件。

五十六、病种住院、普通住院人次费用是指：

(1)属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内(含起付线)的住院费用：即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和(以下简称“医保费用”)，即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分。

(2)住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具《 市社会医疗保险市外转诊审核申请表》转往外地治疗的病人人次数。

(3)由乙方核准转诊并开具《 市社会医疗保险市外转诊审核申请表》的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用(基本医疗保险范围内的项目)，记入乙方当次的住院费用一并核算。

五十七、乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。

五十八、经测算，核定乙方住门比标准为 ，其中门(急)诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。

门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。

所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。

五十九、医保住院人次核定：

(1)月结算：

每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次(当月4小时门诊人次×住门比)时，每月支付住院人次=当月实际住院人次;

每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。

(2)年度总结算：

全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次(全年4小时门诊人次×住门比)时，全年支付住院人次=全年实际住院人次;

全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。

六十、医保住院费用核定：

(1)月结算：

每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付;超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。

每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×平均住院人次费用标准×医保记账/医保合计

(2)年度总结算：

年度实际住院医保总费用(含月结算时已扣减的超标准费用，下同)超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付;低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节约部分的50%;为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节约部分的40%;低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。

[(全年支付住院人次×住院次均医保总费用标准)-全年实际医保费用]×(医保记账/医保合计)×50%、40%或30%

六十一、具有市外转诊资格的乙方，应按双方协商由甲方核准转诊的疾病目录执行。由甲方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由甲方负责核准报销，不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用。

由乙方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下办法与乙方结算：

(1)转诊发生的基本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的，每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次。甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当月结算的普通或病种住院总人次和总费用;

(2)转诊发生的基本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的，每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用。超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的基本医疗费用由甲方分担90%，乙方分担10%。转诊人次和由甲方核准报销的基本医疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算。

六十二、农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构(特指转诊目标医院)住院时予以刷卡记账;当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。

经结算医院转出后，发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算，但不重复支付。

六十三、 乙方为 市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。

六十四、甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准(含起付线)为人民币 元。

(1)住院次均费用标准(含起付线)包括诊金、 市基本医疗保险用药目录内药品和 省增加的儿童用药、 市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材(包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜)可支付部分费用(以下简称“少儿医保费用”)，不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。

(2)住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。

(3)甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，年度总结算。 参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。年度总结算办法参照本协议第六十条执行。

六十五、工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单(表)等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。

六十六、每年1月，甲方根据信用等级评定结果，以各医疗机构上年度月平均医保费用为基础，扣除上年度已经预付的金额后，对乙方医疗费用实行预付，进行差额结算。

六十七、乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由乙方将违约金一次性返还。

第六章 社会保险监督管理

第七章 争议处理

八十二、本协议执行过程中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。

第八章 附则

八十三、本协议有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。双方签字盖章之日起生效。

本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。

八十四、甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。

八十五、在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方，甲方按深圳市定点医疗机构管理办法的规定进行审核;在协议执行期间，乙方执业许可证执业期届满未继续申领的，本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。

八十六、本协议第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一条不适用于少儿医疗保险和统筹医疗保险。

八十七、本协议第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十条不适用于工伤保险。

八十八、本协议第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三条不适用于市外定点医疗机构。

八十九、协议签订之后，国家、 省、 市发布的医疗保险、工伤保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险法律法规及医疗服务价格政策，甲方、乙方应遵照执行。

本市新实施的规定，与本协议相冲突的，按国家、省、市的规定执行。

九十、

1.本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。

2.本协议经各方签署后生效。

签署时间： 年 月 日

甲方(盖章)：

联系人：

联系方式：

地址：

乙方(盖章)：

联系人：

联系方式：

地址：

_________(以下简称甲方)因_________交通事故一案，委托_________律师事务所(以下简称乙方)的律师出庭代理，经双方协议，订立下列各条，共同遵守履行：

一、乙方接受甲方的委托，指派_________律师为甲方与_________交通事故案的第_________审代理人。

二、乙方律师必须认真负责保护甲方合法权益，并按时出庭。

三、甲方必须真实地向律师叙述案情，提供有关本案证据。乙方接受委托后，如发现甲方有捏造事实、弄虚作假行为时，有权中止代理，依约所收费用不予退还。

四、如乙方无故终止履行合同，代理费全部退还甲方;如甲方无故终止，代理费不退还。

五、甲方委托乙方代理权限：_________。

六、根据双方协商，甲方应向乙方缴纳代理费_________元。

七、本合同有效期限，应自签订之日起至本案本审结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

八、如一方要求变更合同条款，需再协议。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

医疗事故司法鉴定申请书的范本

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________号，联系电话：___________________

被申请人：___________________医院。地址：___________________路_____________号，联系电话：_________________

法定代表人：___________________，职务：________________院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

_______________年_______________月_______________日

委托单位名称：______________

所在地址：______________

法定代表人或代表人姓名：______________

职务：______________

受委托人：______________

姓名：______________

性别：______________

工作单位：______________

职务：______________

电话：______________

现委托上列受委托人在我单位与一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：出庭应诉，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提交和签收法律文书，代收财物。

民政部门：

我叫，现年23岁；身份证。家住XX县、新沟镇、交通村五组。

我在20__年2月15日因做手术住进了XX县人民医院，先后将近花去医疗费xx元。手术后效果太差，需要在次治疗。此刻都20__年7月2号了。情景没有改善。每一天睡觉堵一边鼻子。导致睡眠十分不好。第2天人没精神。浑身乏力。只想睡觉。却睡不着。我是家里的主要劳动力。我不能从事体力劳动，劳动会心口痛。体力难以恢复。我还很年轻。还有很多路要走。一时之间，出现前所未有的困境，生活没有了着落。父母都是农村人没读过什么书。母亲无劳动本事无经济来源。患有子宫肌瘤。糖尿病7年了。不能手术。没话语权。经济大权在父亲手上。实在无法沟通。可能是经历了太多是是非非。不相信任何人。我虽然是他儿子。却形同陌路。更不可能从他那拿到一分钱。家族过敏性体质。从小怕冷。一冷就流鼻涕。从小过冬衣服就没穿暖和过。经济权在父亲手上。他不给钱。你拿什么买衣服。这病不会要命。却是让我生不如死。。望被救助为谢！

此致

敬礼！

签名：

日期：xx年xx月xx日

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一)、患者基本情况：

1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。

2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：

(1)运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。

(2)和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。因此，在通过和解解决医疗纠纷的时候，应一方面鼓励医疗纠纷当事人采用要式和解协议，并通过公证或担保等形式以加强和解协议的法律效力;另一方面应协调和解和其他医疗纠纷解决方式之间的衔接，一旦和解破裂就及时通过其他纠纷解决方式解决医疗纠纷，如此才能更好的发挥和解在医疗纠纷解决过程中的作用。

姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

住址：

身份证号：

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二)、方共同认定的医疗事故等级：

三)、医疗事故原因四)、赔偿数额

1、医疗费：元;

2、误工费：元;

3、住院伙食补助费：元;

4、陪护费：元;

5、残疾生活补助费：元;

6、残疾用具费：元;

7、丧葬费：元;

8、被抚养人生活费：元;

9、交通费：元;

10、住宿费：元;

11、精神损害抚慰金：元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元

五)、偿款给付时间：

六)违约责任

七)、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

见证人：

日期：

委托人：________________

受委托人：________________

委托人因与原告______一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特委托______代为处理本案诉讼事宜。

代理人的代理权限为：

1、收集、提供证据，提出回避申请;

2、代为陈述案情，进行辩论;

3、代为承认、放弃、变更诉讼请求;

4、代为进行和解、调解;

5、代为提起上诉或反诉;

6、代领法律文书;

7、代为办理诉讼退费手续。

委托人：________________

受委托人：________________

二〇______年______月______日

【 】第 号

委托人 根据法律的规定，特聘请 律师事务所律师 为

案件的辩护人。本委托书有效期自即日起至 止。

委托人：

年 月 日

(注：本委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民检察院或人民法院一份。)

1.委托人姓名，被委托的犯罪嫌疑人或被告人的姓名，接受委托的律师事务所的名称和具体承办律师的姓名。

2.案件的性质、名称。

3.授权委托的具休内容。

4.委托书的有效期限。

5.最后，由委托人签名或盖章，并注明年、月、日。

原告：

身份证号：

住址：

被告一：

法定代表人：

地址：

被告二：

身份证号：

住址：

诉讼请求：

1、请依法判令两被告连带偿还原告人民币150万元的借款；

2、请依法判令两被告连带支付原告借款利息和逾期还款利息共计254700元人民币（其中借款利息182700元人民币，逾期利息72000元人民币，统一暂计至20xx年3月31日）；

3、请依法判令两被告承担本案诉讼费

事实与理由

20xx年1月14日，原、被告双方签订《借款合同》，约定被告一向原告借款150万元人民币用于公司经营，借款期限为1年，由被告一出具收据之日起计算，被告一与当日就出具了收据，故《借款合同》自20xx年1月14日起生效。

《借款合同》第三条约定借款利息按（年息24%/年X实际月份）收取；第八条约定逾期归还的，按（24% X1.2）/年计算逾期利息；第六条约定被告二为被告一向原告的借款行为负个人连带责任担保。

依《借款合同》约定之上述情形，原告多次向两被告催收借款和利息，却至今未能收回相应款项。特向贵院提起诉讼，恳请贵院根据《合同法》、《民事诉讼法》的有关规定，依法判允原告的全部诉讼请求。

此致

人民法院

具状人：

20xx年 月 日

委托方：（以下简称“甲方”）

代理方：（以下简称“乙方”）

甲方委托乙方律师担任一案审诉讼代理人。经甲乙双方协商一致订立下列委托代理协议条款共同遵守：

一、乙方接受甲方的委托并根据甲方要求，指派律师作为甲方诉讼代理人（下称“代理律师”）到人民法院参加诉讼，代理律师在甲方授权范围内履行代理职责而产生的一切法律和经济后果由委托人承担。如代理律师有合理的原因不能参加诉讼，乙方可另行指派律师参加诉讼，甲方应依照本协议另行签署委托书以便乙方指派律师履行代理义务。

二、代理律师遵循勤勉尽责原则认真地维护甲方的合法权益，代理律师除履行代理义务外未经甲方同意不得擅自向第三方披露案情，并按照法院规定的时间到庭履行代理职责。

三、甲方须真实地向代理律师陈述案件事实和xx相关证据和资料。甲方最迟须在开庭前5天将代理律师要求的证据和资料交齐，以便代理律师有充分的时间准备开庭，否则由此引发的责任由甲方自行承担。乙方在履行代理职责过程中如发现甲方有捏造事实、弄虚作假或不能按时xx相应重要证据、资料或坚持显然违法的要求时，有权终止代理，依约所收费用不予退还，如乙方所收费用不足以抵偿代理律师实际完成工作所应收取的律师代理费和其它办理案件过程中实际发生费用的，乙方有权要求甲方据实结算。

四、甲方有义务亲自向相关审理机构出示证据和资料原件，甲方不得将证据和资料原件等交给代理律师，甲方确实认为代理律师持有甲方证据原件和资料是履行代理职责之必须前提，则须与代理律师办理书面交还手续，否则因证据和资料等原件缺失造成的一切法律和经济责任由甲方承担。

五、甲方因客观原因不能按照代理律师要求xx证据和资料，须在代理律师要求xx证据和资料的最迟期限届满前书面通知代理律师，以便代理律师申请延期举证或作出继续或终止代理的决定以减少甲方损失。如甲方自行调查和收集证据有困难，在合理的期限内可委托代理律师调查和收集证据，但甲方须另行与乙方签订委托证据调查手续并另行支付相应律师代理费和实际发生的调查费用。

六、如乙方无故停止履行代理职责，所收律师代理费应全部退还甲方；如甲方无故要求中止或撤销委托，乙方所收费用不予退还，如乙方所收费用不足以抵偿代理律师实际完成工作所应收取的律师代理费和其它办理案件过程中实际发生费用的，乙方有权要求甲方据实结算。在代理律师以书面方式催促甲方在规定的时间内依照本协议履行约定义务而甲方怠于履行时，除甲方有法定不可抗力原因外，乙方有权中止或终止履行代理义务，由此造成的一切法律和经济后果由甲方承担。

七、甲方授予乙方的代理权限为：调查证据、陈述案情、进行辩论、作出和解承诺以及代为上诉代为签收法律文书（以甲方的授权委托书内容为准）。

八、甲方在签署本代理协议时已从代理律师处知悉涉及本案的xx现行法律关于民事诉讼时效、审判期限、答辩期、举证期限、判决及裁定上诉期、再审或申诉以及强制执行申请期限等详细规定。因此，除乙方在代理本案过程中会再次口头提醒甲方外，甲方有义务在上述期限届满前以书面形式告知代理律师甲方对上述诉讼权力的处分xx，否则由此产生的一切法律和经济后果由甲方承担。对于超出甲方委托授权范围的甲方诉讼权力处分xx，乙方有权拒绝履行。

九、甲方已完全知悉乙方现行律师收费办法，并确认本案律师代理费收取标准属政府指导价格范围，双方确认本案的争议标的为人民币万元，在此前提下经双方协商一致，甲方在本协议签订后5个工作日内向乙方支付全部律师代理费，即按照上述收费标准向乙方支付律师代理费万元人民币，本案判决、调解、案外和解、甲方单方终止诉讼等均视为代理律师履行了代理行为。在乙方未收到甲方支付的上述全部律师代理费时，代理律师有权中止履行代理行为，因此产生的经济和法律后果由甲方自行承担。

乙方户名：北京市中银（南京）律师事务所

开户银行：xx银行南京市萨家湾支行

银行帐号：5xxx

十、甲方确认在乙方代理结果未出现前，如因甲方原因单方中止、终止撤销诉讼案件或因甲方或甲方原因导致乙方单方中止、终止本委托代理协议，均视为乙方完全履行了代理职责并为甲方争取了全部诉求或抗辩权益，甲方无权向乙方要回已支付的律师代理费。如因乙方原因单方中止、终止本委托代理协议，乙方除实际发生的费用与甲方据实结算外，应向甲方退回全部甲方已缴纳的律师代理费。

十一、代理律师办理甲方委托代理事项，如有发生下列工作费用，则应由甲方承担：

1、相关诉讼、仲裁、行政、司法、xx、公证等部门收取的法定费用；

2、乙方为办理甲方此案而发生的调查取证等有关费用（乙方xx相应发票）；

3、征得甲方同意后支出的其他费用（如进行xx论证等）。

十二、本协议除支付结算条款外有效期至本案本审终结（判决、调解、案外和解、终止或撤销诉讼）时止。本案如涉及二审、申诉、再审、发回重审、执行等甲方须另行与乙方签订协议并交纳费用。

十三、本协议由甲乙双方及代理律师盖章、签字后生效，本协议一式二份，双方各执一份为凭。本协议履行过程中发生的一切纠纷由甲乙双方协商解决，如协商不成，双方一致确认由南京仲裁委员会按现行中华人民共和国法律仲裁裁决，双方严格履行仲裁裁决。

甲方（公章）：xxx乙方（公章）：xxx

法定代表人（签字）：xxx法定代表人（签字）：xxx

xxx年xx月xx日xxx年xx月xx日