医疗事故民事诉讼状模板（最新20篇）

甲方：

乙方： ，身份证号：

基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及北京市的有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币 元;

第三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。

第五、本协议一式两份，双方各持一份;

第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

申请人：________________

性别：________________女民族：________________汉工作单位：________________住址：________________联系电话：________________

被申请人：________________

地址：________________联系电话：________________

法定代表人：________________职务：________________医院院长联系电话：________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申请人接受了腹腔镜取石手术。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20__年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

________________ 法院

申请人：________________

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日

付款委托书

重庆中科建设（集团）有限公司：

贵司应付我单位款_______元（大写整），此前______已经以现金的方式代贵司将上述款项________元支付给了我单位，为此，请贵司将应付我单位的款项_________元人民币直接支付给受委托人______，该受委托人收到该款项即视为贵司已将相应费用支付给我单位，由此产生的任何经济法律责任均由我单位承担，与贵司无关。

特此委托

委托单位（公章）：

经办人：

__年__月__日

甲方：周__，男，汉族，身份证：

家庭住址：___县___乡___村___村民组

乙方：周___，男，汉族，身份证：

家庭住址：___县___乡___村___村民组

协议事由：农历二〇一四年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计： 元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

年 月 日

申请人：____，男，____年____月____日出生，汉族，住________

被申请人：____，男，____年____月____日出生，汉族，住________联系电话：________。

被申请人：____________住所：________

法定代表人：____

申请人诉被申请人技术转让及销售合同纠纷一案，贵院已经受理，现变更诉讼请求如下：

一、依法解除申请人与被申请人______年12月11日签定的《废橡胶、废塑料油化设备生产线技术转让及销售合同》;

二、判令两被申请人共同返还货款人民币45000元并赔偿相应损失。

变更理由如下：

____年12月11日申请人与济南恒隆新能源有限公司签订《废橡胶、废塑料油化设备生产线技术转让及销售合同》。签订合同当日，申请人依约给付被申请人王某某定金20万元。20__年2月27日申请人给付被申请人王某某合同款125万元。在履行合同过程中，申请人发现，被申请人要提供给申请人的设备达不到国家规定的生产燃料油的标准，根本实现不了合同的目的。特此申请！

此致

济南市天桥区人民法院

申请人：________

依照《中华人民共和国合伙企业法》及其他有关法律、法规之规定，遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则，经全体合伙人协商一致，达成本协议。

第一条 合伙目的：为了适应现代经济发展的需要，保护本企业合伙人及债权人的合法权益，为提高社会经济效益作出贡献。

第二条 企业名称：_________医院

第三条 经营场所：______________________。

第四条 经营范围和方式：急诊科、内科、外科、妇产科、中医科、保健科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、医学美容科、心理咨询科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、心电诊断、中西医结合科。

第五条 本合伙企业合伙人共***人：

姓名 住 址身份证号码 ***________________________________________ ____________________ ***________________________________________ ____________________ ***________________________________________ ____________________

上列人员符合《中华人民共和国合伙企业法》及其有关法律法规的要求。

第六条 合伙人姓名、出资方式、出资数额及出资比例： *** 货币出资 **万元 占___%

*** 货币出资 **万元 占___%

*** 货币出资 **万元 占___%

合伙人应在______年___月___日前交付出资。

合伙企业存续期间，经全体合伙人决定，合伙人可以增加对合伙企业的出资，用于扩大经营规模或者弥补亏损。

第七条 合伙企业存续期，合伙人的出资和所有以合伙企业名义取得的收益均为合伙企业财产。

合伙企业财产的分割、处分、转让、出资等依照《中华人民共和国合伙企业法》第三章之规定执行。

第八条 合伙企业的议事方式：每月召开一次全体合伙人会议。

第九条 合伙人对合伙企业有关事项的表决方式如下：按出资额比例行使表决权。

第十条 经全体合伙人协商确定，由下列合伙人执行合伙企业事务：__________。

执行合伙企业事务的合伙人，对外代表合伙企业。

第十一条 合伙企业的下列事务必须经全体合伙人同意：

（一） 处分合伙企业的不动产；

（二） 改变合伙企业名称；

（三） 专让或者处分合伙企业的知识产权和其他财产权利；

（四） 向企业登记机关申请办理变更登记手续；

（五） 以合伙企业名义为他人提供担保；

（六） 聘任合伙人以外的人担任合伙企业的经营管理人员；

（七） 依照本合伙协议约定的其它事项。

第十二条 合伙人的基本权利义务：

（一） 合伙人的权利：

1、各合伙人都有参加执行企业事务，从事企业经营管理的权利；

2、有依据合伙协议规定享受合伙企业利润分配的权利；

3、合伙人由于承担连带责任，所清偿数额超过本协议第十六条规定比例的`数额时，有向其他合伙人追偿的权利；

4、当某一合伙人在合伙企业中的财产份额被强制执行用于清偿其他人债务时，其他合伙人有优先受让的权利；

5、合伙人有按合伙协议规定比例分配合伙企业清偿原剩余财产的权利；

6、有权委托其他合伙人执行合伙事务；

7、被委托执行合伙企业事务的合伙人不按照本协议或者全体合伙人的决定执行事务的，其他合伙人可以决定撤销该委托。

（二） 合伙人的义务：

1、有对合伙企业债务承担无限连带责任的义务；

2、有依据合伙协议规定比例分担合伙企业亏损的义务；

3、合伙人不得自营或者同他人合作经营与本合伙企业相竞争的业务；

4、非经全体合伙人同意，合伙人不得同本合伙企业进行交易；

5、合伙人不得从事损害本合伙企业利益的活动。

第十三条 合伙企业事务执行人的权利义务：

除《合伙企业法》规定和本协议约定的事务外，合伙企业事务执行人负责其它合伙企业事务的决定和实施。其义务有：

1、按照本协议约定或全体合伙人决定执行合伙企业事务；

2、接受不参加执行合伙事务的合伙人的监督；

3、每3月向其他不参加执行事务的合伙人报告合伙事务执行情况以及合伙企业的经营状况和财务状况；

4、在其他合伙人对正在执行的事务提出异议时，应当停止该项事务的执行。如发生争议，应提交全体合伙人决定。

第十四条不参加执行合伙事务的合伙人的权利义务：

1、对应由事务执行的事务，不再参加执行；

2、监督事务执行人执行事务，包括：有权检查其执行情况；为了解合伙企业经营情况和财务情况，有权检查帐簿；对正在执行的合伙企业事务，有权提出异议，并要求事务执行人停止执行该项事务；

3、对《合伙企业法》规定和本协议约定须由全体合伙人同意或决定的事务，有权参加决定。

第十五条 合伙人执行合伙事务所产生的收益归全体合伙人，所产生的亏损或者民事责任由全体合伙人承担。

第十六条 合伙人对合伙企业利润的分配及亏损的承担比例如下：

合伙人姓名 出资额 利润分配比例亏损承担比例： *****万元__%__%

*****万元__%__%

*****万元__%__%

合伙企业每年结算一次，对前一时期的利益分配或者亏损分担的

具体方案由全体合伙人根据前款确定并记录在案。

第十七条 合伙企业对其债务，应先以其全部财产进行清偿。合伙企业财产不足清偿到期债务的，各合伙人应当用其在合伙企业出资以外的自有财产承担清偿责任。

第十八条 新合伙人入伙时，应当经全体合伙人同意，并依法订立书面入伙协议。

订立入伙协议时，原合伙人应当向新合伙人告知原合伙企业的经营责任。入伙协议另有约定的，从其约定。

入伙的新合伙人对入伙前合伙企业的债务承担连带责任。

第二十条 合伙协议约定合伙企业的经营限期的，有下列情形之一时，合伙人可以退伙：

（一） 合伙协议约定的退伙事由出现；

（二） 经全体合伙人同意退伙；

（三） 发生合伙人难于继续参加合伙企业的事由；

（四） 其他合伙人严重违反合伙协议约定的义务；

（五） 合伙人约定的其他事项。

第二十一条 合伙协议未约定合伙企业的经营期限的，合伙人在不给合伙企业事务执行造成不利影响的情况下可以退伙，但应提前三十日通知其他合伙人。

第二十二条 合伙人违反第二十条、第二十一条规定，擅自退伙的，应当赔偿由此给其他合伙人造成的损失。

第二十三条 合伙人有下列情形之一的，当然退伙：

尊敬的xxx：

x月x 日，在工作中，由于本人在工作时候不认真差点导致医疗事故发生，原因是XXXX,并被领导指出并批评。几天来，我认真反思，深刻自剖，为自己的行为感到了深深地愧疚和不安，在此，我谨向各位领导做出深刻检讨，并将我几天来的思想反思结果向领导汇报如下：

通过这件事，我感到这虽然是一件偶然发生的事情，但同时也是长期以来对自己放松要求，工作做风涣散的必然结果，也是与我们时代要求-----树新风，讲文明，背道而行。经过几天的反思，我对自己这些年的工作成长经历进行了详细回忆和分析。记得刚上班的时候，我对自己的要求还是比较高的，时时处处也都能遵守相关规章制度，从而努力完成各项工作。但近年来，由于工作逐渐走上了轨道，而自己对单位的一切也比较熟悉了，尤其是领导对我的关怀和帮助使我感到温暖的同时，也慢慢开始放松了对自己的要求，反而认为自己已经做得很好了。因此，这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱，更为重要的是我感到对不起领导对我的信任，愧对领导的关心

同时，在这件事中，我还感到，自己在工作责任心上仍就非常欠缺。众所周知，XXX行业一定要有规范的行为准则，工作时间我XXXXXX，这充分说明，我从思想上没有把工作的方式方法重视起来，这也说明，我对自己的工作没有足够的责任心，也没有把自己的工作做得更好，也没给自己注入走上新台阶的思想动力。在自己的思想中，仍就存在得过且过，混日子的应付思想。现在，我深深感到，这是一个非常危险的倾向，也是一个极其不好的苗头，如果不是领导及时发现，后果是极其严重的，甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。因此，通过这件事，在深感痛心的同时，在我今后的人生成长道路上，无疑是一次关键的转折。所以，在此，我在向领导做出检讨的同时，也向你们表示发自内心的感谢。

此外，我也看到了这件事的恶劣影响，如果在工作中，大家都像我一样自由散漫，漫不经心，那怎么能及时把工作落实好.做好呢。同时，如果在我们这个集体中形成了这种目无组织纪律观念，不良风气 不文明表现，我们工作的提高将无从谈起。因此，这件事的后果是严重的，影响是恶劣的。

发生这件事后，我知道无论怎样都不足以弥补自己的过错。因此，无论领导怎样从严从重处分我，我都不会有任何意见。同时，我请求领导再给我一次机会，使我可以通过自己的行动来表示自己的觉醒，以加倍努力的工作来为我单位的工作做出积极的贡献，请领导相信我。

检讨人：XXX

XXXX年XX月XX日

委托人：__，男，汉族，___年___月___日出生，__省__市人，__市__公司职工，住__市__路__号

委托事项：在我与__遗产纠纷一案中，委托受托人作为我的诉讼代理人。

委托权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。

委托期限：至本案审理终结时止。

代理人：__，__市__律师事务所律师。

代理事项：在我与__遗产纠纷一案中，委托代理人作为我的诉讼代理人。

代理权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。

代理期限：至本案审理终结时止。

委托人：

代理人：

日期：

申请人：____信，男，现年__岁。住址：______号。身份证号码：______。联系电话：____

被申请人：____人民医院

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20__年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于20__年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

1、工作原则：矿统一领导，部门分工协作，分级负责；科学决策、科学施救；局部服从整体，一般工作服从应急抢险救灾工作。

2、实用范围：本应急预案适用于矿区危岩崩塌、滑坡、泥石流、地面及河床裂缝、塌陷等突发性地质灾害发生后或险情出现时的应急反应。

1、为做好矿区突发性地质灾害的抢险救灾应急指挥工作，矿成立突发性地质灾害抢险救灾应急指挥部：

指挥长：彭明怀；

副指挥长：漆顺刚、晏光沮、许云龙、李常木、周祥元、贾伟；成员：瞿光金、龚森隆、谢自游、陈明、娄伦宽、黄怀安、郑永春、关广文、张维刚、王洪德、孙伏亚、刘国平、谢凇、余昌鑫、刘援振、秦兴华、李彬、刘照龙、张建强、顾惠平、刘天海、庄益民。

指挥部办公室设在矿调度室，王洪德兼任办公室主任（联系电话：）

⑴、宣传动员组

组长：刘照龙

成员：宣教科有关人员

⑵、抢险救灾技术组组长：漆顺刚副组长：瞿光金

成员：技术科、地测科、安全科有关技术人员

⑶、抢险救助组组长：许云龙

副组长：陈明、孙伏亚

成员：救护队有关人员和矿防洪抢险队伍

⑷、医疗救护组组长：陈善钊

成员：水矿集团总医院老鹰山分院有关人员

⑸、物资筹备组组长：秦兴华

成员：器材科有关人员

⑹、维稳组组长：贾伟副组长：刘天海

成员：保卫科有关人员

⑺、通讯保障组组长：庄益民

成员：机电一区电话维护有关人员

⑻、资金筹备组组长：张建强

⑴、成员：财务科有关人员

政策，并做好受威胁区域的职工、群众撤离避让思想工作，宣传抢险救灾过程中的先进人物和事迹。

⑵、抢险救灾技术组：负责组织专业技术力量赶赴现场进行调查，根据已掌握的资料和现场调查情况，对已发生的地质灾害的规模和人员伤亡、经济损失、成灾范围进行评估，确定其等级；分析具体险情的地质灾害特征、性质，预测影响范围及发展趋势，并按速报制度规定及时上报；对正在发生变化的地质灾害，进行科学观测和分析，及时提出处理方案。

⑶、抢险救助组：负责抢救受灾人员，寻找失踪人员，抢救国家重要财产；配合有关部门按照事先选择预定的路线及时将受灾人员和财产疏散到安全地带；对灾害点尚存危害部分采取紧急防护措施。

⑷、医疗救护组：负责组织急救队伍、救护伤员。

⑸、物资筹备组：负责抢险材料、工具、设备的筹备供应和运输工作。

⑹、维稳组：负责灾害区域的治安维护、安全保卫工作，保证抢险救灾工作顺利进行。

⑺、通讯保障组：保证抢险救灾通讯畅通。

⑻、资金筹备组：保证应急救灾和灾后重建资金的及时到位。

⑼、供电保障组：负责组织修复供电线路和设施，确保灾害区域正常供电。

⑽、安置和善后组：负责灾害区域人员的临时安置，保障受灾人员的基本生活；负责伤亡人员的善后处理工作。

⑾、重建组：负责受灾区域内受损工业设施、职工住宅重建方案的制定；保证生产、生活的临时方案的制定；并按规定组织实施。

⑿、救灾情况信息收集整理和事故分析组：负责对救灾情况信息收集、整理，按规定向上级安全部门和政府部门汇报和联系，并参与或协助事故的调查和分析处理。

⒀、后勤保障组：负责抢险期间的交通、抢险人员的生活保障。

1、地质灾害等级划分

⑴、特大型a) b)发生状况：因灾死亡30人以上或者直接经济损失1000万元以上的；

隐患状况：因灾受胁人数在1000人以上或者预估经济损失1000万元以上的。

⑵、大型a) b)发生状况：因灾死亡10人以上或者直接经济损失500万元隐患状况：因灾受胁人数在100人以上或者预估经济损失以上1000万元以下的；500万元以上1000万元以下的。

⑶、中型a) b)发生状况：因灾死亡3人以上或者直接经济损失100万元以隐患状况：因灾受胁人数在10人以上或者预估经济损失100上500万元以下的；万元以上500万元以下的。

⑷、小型a)下的；

b)隐患状况：因灾受胁人数在10人以下或者预估经济损失100万元以下的。

2、地质灾害速报

⑴、速报原则：信息准确、上报及时、区（科、车间）为基础、连续完整。

发生状况：因灾死亡3人以下或者直接经济损失100万元

⑵、速报规定：

i.发生状况

特大型：发现区（科、车间）应于半小时内速报矿调度室，矿根据情况按规定在1小时内速报集团公司。

ii.大型：发现区（科、车间）应于1小时内速报矿调度室，矿根据情况按规定在2小时内速报集团公司。

iii.中、小型：发现区（科、车间）应于2小时内速报矿调度室，矿根据情况按规定在3小时内速报集团公司。

b) i.隐患状况

特大型：发现区（科、车间）应于3小时内速报矿调度室，矿根据情况按规定在5小时内速报集团公司。

ii.大型：发现区（科、车间）应于5小时内速报矿调度室，矿根据情况按规定在10小时内速报集团公司。

iii.中、小型：发现区（科、车间）应于8小时内速报矿调度室，矿根据情况按规定在10小时内速报集团公司。

3、地质灾害预警信号和人员财产转移路线

⑴、预警信号：

a)特大、大型地质灾害及特大、大型地质灾害隐患预警信号为音响警报：鸣36秒，停24秒，反复三遍为一个周期（三分钟）。共鸣三个周期，每个周期间停三分钟。

b)中、小型地质灾害及中、小型地质灾害隐患预警信号为矿山救护警报器：呜！呜！呜！……短声连续密鸣。

⑵、人员财产转移路线：

a)各采区风井发生滑坡、泥石流、危岩崩塌等地质灾害时，人各采区风井进场公路→金河公司厂区公路→小河边至锅厂员财产转移路线为：乡村公路→水纳公路→109至老鹰山矿矿区公路→老鹰山煤矿。

b)大井工业广场发生地表裂缝、塌陷等地质灾害时，人员财产吊水崖小河发生河床裂缝、河水下泄地质灾害时，按《老鹰转移路线为：工业广场→大食堂→办公楼。山煤矿防、避东二采水灾安全技术组织措施》执行。

1、特大型、大型、中型突发性地质灾害发生时，接报后矿宣布启动本应急预案，指挥部成员应于接到通知后10分钟内赶到矿调度室指挥抢险救灾，各专业组应于预案启动后半小时内赶到灾害现场，抢险救灾技术组对正在发生的地质灾害，要进行科学观测和分析，及时提出处理方案，由指挥部统一指挥进行抢险救灾工作。

2、发现地质灾害隐患时，矿立即组织抢险救灾技术组有关人员赶赴现场进行地质灾害隐患调查，评估隐患级别。现场调查人员要及时将调查评估结果汇报矿调度室，由指挥部根据调查评估结果决定是否启动本应急预案。

1、应急队伍准备：主要由老鹰山矿区救护队队员和矿防洪抢险队伍人员组成。特大型、大型、中型地质灾害报请集团公司和地方政府支援救灾。

2、救援物资由物资供应公司老鹰山供应站、器材科、党政办公室、财务科负责组织筹集，器材科负责抢险期间的物资运送。

1、转移受威胁人员：当突发性地质灾害对人民生命财产构成威胁，出现紧急状态时，矿救灾应急指挥部按照确定的转移路线和安置地点，组织受灾区域人民及时转移。

2、实施救援：发生中型以上灾害时，抢险队伍立即赶到现场，实施抢险救灾，抢救被埋人员，排除险情，并搜寻失踪人员，努力使灾害损失降到最低。

3、医疗救护：应急预案启动后，速请水矿集团总医院老鹰山分院组织医疗队伍，迅速赶赴灾害现场抢救、医治伤员。

4、治安：保卫科负责做好灾害现场和相关地点的安全保卫工作。警力不足时，可报请老鹰山警署协警。

5、后勤保障：后勤部、党政办负责抢险人员的生活保障，并解决好转移灾民的基本生活。

6、通讯、供电保障：机电一区负责组织修复通讯和供电设施及电力调度，保证灾害区域供电正常和通讯畅通。

1、已动用的灾害应急物资，器材科应及时补足。

2、救灾完毕立即制定恢复生产，保障职工生活的方案。

3、组织有关部门对灾情进行评估，总结经验，提出预防措施。

4、对在抢险救灾过程中表现突出的单位和个人给予表彰。

委托代理人：(有委托代理人就写，没有就不用)

委托代理人：

20xx年x月x日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡)，交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到xx医院治疗，经诊断：(把诊断写上).在此期间乙方共花费医疗费xx万元，乙方在xx医院住院已xxx天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈，根据xx医院的主治医师的意见可以回家进行调养.乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可.

二、甲方已替乙方支付的医疗费xx万元，由甲方承担.

三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方xx万元人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用).

四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利.

五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

六、甲方与乙方签订此协议后，(并且公证书下达后)应当立即给付乙方xx万元人民币，(如果一次性不能付清，可以分期给付)

七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明.

八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

九、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金xxx元(一般不超过金钱数额的20%)。

(2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方xxx元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方xxx元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).

十、本协议一式两份，(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份.公证部门存档一份.

双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由xxx人民法院裁决.

协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔.

我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

甲方：

乙方：

见证人：需要两个无利害关系人签名

为了有效提高我校自然灾害事故应急反应能力和救灾工作整体水平,建立和完善灾害救助应急体系,最大限度地减轻或者消除自然灾害造成的损失,确保广大师生员工的生命财产和校舍安全,维护学校稳定,特制定本预案。

自然灾害事故应急是灾害发生后,对学校受灾师生学习、生活进行救助的紧急行动方案。本预案适用于洪灾、地震,火灾、冰雹,暴风雪、雷电等因素而造成学校校舍倒塌、校园淹没、道路阻塞等的应急救助反应。

(一)领导小组:

总指挥:x

副总指挥:x

成员:x

职责:

1、及时传达上级防灾会议精神,全面部署防灾工作。

2、发布布临灾指令,督促各职能小组按本预案开展抗灾应急各项工作。

3、指挥抗灾救助工作,及时向上级汇报灾情。

4、完善自然灾害事故的报告网络,做到早预防、早报告、早处置。

(二)工作机构

1、信息组:

组长:x

成员:x及教导处全体成员

职责:

(1)收集上级发布的防灾信息和工作要求。

(2)及时、准确发布防灾信息。

(3)掌握学校防灾救助工作动态,及时向领导小组和上级有关部门汇报。

2、宣传教育组:

组长:x

副组长:x

成员:x

职责:

(1)宣传和组织学习防灾自救的知识,加强自然灾害危害性的教育,提高广大师生员工自我保护意识和能力。

(2)印发防灾救灾宣传资料。

(3)编报防灾救灾工作动态。

3.应急处置组:

组长:x

副组长:x

成员:政治处、安全处成员、全体班主任及公寓管理人员

职责:

(1)制订学校防灾应急预案,绘制应急疏散平面图,设立紧急避难场所和标志等,并组织实施演练。

(2)协翻各小组开展应急处置工作。

(3)加强重点部位的防护工作。

(4)接到领导小组临灾指令后,广播室(石尚斌)应立即通知师生撤离,各班按照预案迅速疏散学生和教职员工(王坤、晁存友负责三年级,方战生,常东明负责二年级,杨焕侠,吴涛负责一年级,王满仓负责教师院教师的撤离,、王三卫负责农行教师撤离,王卫军负责西院教师撤离。

(5)各班主任接到领导小组临灾指令后,应立即进入教室疏散学生,靠楼梯口的两个班的班主任应指挥整层学生有序下楼,切不可拥挤;若在上课其间,各教师应立即组织疏散学生,靠楼梯口的两个班的教师应指挥整层学生有序下楼,切不可拥挤。(若遇强地震,无法撤离时,上课教师应组织学生迅速躲在桌手下面或墙席等容易形成三角区域的地方)

(6)在上课期间,灾情发生时刘丰胜迅速到北教学楼楼梯口通知并疏散学生安全撤离,石尚斌到南教学楼楼梯口通知并疏散学生安全撤离。

(7)学生撤离一律进入学校大操场。教师撤离到广播室门前空院。

4、后勤保障组:

组长:x

成员:总务处全体成员

职责:

(1)根据需要购置防灾设施设备。

(2)搭建学校防灾设施。

(3)临灾状态下,负责调配防灾设施设备,提供食品、饮水等生活必需品。

(4)负责救灾物资的发放工作。

5、值班巡逻组

组长:x

成员:x

职责:

(1)值班人员24小时值班。,

(2)接收记录上级的电话通知,及时汇报校长。(由郭玉、付娟,朱红梅、盛莉斐负责)。

(3)晚上进行校园巡逻和检查,负责学校安全,若有异常情况应及时汇报。(刘丰胜、王峰、宋文革、王卫军负责)

(3)及时督促各年级学生按时离开教室进入宿舍晚唾。。

(4)刘晓娓负责查阅区局育教网的信息,报送各种材料。

6、(晚睡及午体)应急处置组

组.长:x

副组长:x

成员:政治处、安全处成员、全体班主任及公寓管理人员

职责:

(1)接到领导小组临灾指令后,督促各班按照预案迅速疏散学生和教职员工(王坤、晁存疚负责三年级,方战生、常东明负责二年级,杨焕侠、吴涛负责一年级,王满仓负责教师院教师的撤离,王三卫负责农行教师撤离,王卫军负责西院教师撤离)

(2)公寓管理人员及时放电开灯,打开公寓楼门。协助班主任疏散学生。(若遇突发灾害,公寓管理人员应急时通知学生疏散)

(3)各班主任立即进入宿舍组织学生有序下楼。

(4)石尚斌负责男生公寓学生安全撤离。刘丰胜负责女生公寓学生安全撤离。

(5)学生撤离一律进入学校大操场。教师撤离到广播室门前空院。

1,临灾应急反应、

接到上级发布的临灾信息后,防灾领导小组按程序做好以下六个方面工作:

(1)召开防灾领导小组工作会议,部署紧急避险和抢险救灾工作。

(2)宣布有关抗宠救灾的规定。

(3)根据上级指挥机构发布的灾情动态宣布临灾应急期的起止时、间,根据灾情发展趋势决定师生避灾疏散时间及范围。

(4)检查学校应急措施和防灾减灾准备工作的落实情况。

(5)强化宣传教育,防止灾情信息误传和谣传,稳定学校秩序

(6)及时向区教育局防灾救灾指挥部报告灾情信息。重大灾害和特别重大地震灾害情况应越级报告。

2、灾后抢险救灾

根据自然灾害事故的发生情况,结合学校的特点,启动相应的自然灾害事故的应急预案,作出应急反应和处置。

保证组织落实,人力落实,财力落实,以最快、最高效的办法处置,确保师生安全。

(1)学校抗灾救灾领导小组成员立即进入各自岗位履行各自职责。

(2)学校抗灾救灾领导小组发出紧急撤离、集中信号。灾情发生在教学时间时立即停止一切教学活动,所有在场教师参加救援和疏导。在上课时由各任课教师带领学生按指定线路到指定地点集中,班主任立即到班,老师在确认没有学生时最后一个撤离。

(3)紧急撤离时,学生应停止一切活动,不得携带书包,迅速离开现场,听从老师安排,互相照顾,帮助弱小、有病同学撤离。

(4)门卫听到信号后就打开大门,总务处工作人员立即检查应急通道是否畅通。

(5)工作时间发生火灾时,发现者除拨打电话119、110报警外,迅速报告学校领导,校领导应立即指挥工作人员关闭电源;夜间发生火灾时,发现者要大声呼救,立即打119,11o报警电话,并报告学校领导。

(6)发生漏水现象危及学生安全的应立即切断水源(消防用水源除外)

(7)建立避难场所,妥善安置受伤师生,保护学校财产。

(8)及时上报灾情和抢险救灾情况,接受上级有关部门的指导。

(9)除不可抗拒的地震等自然灾害外,人为引起的灾害应保护好现场,协助公安,消防部门进行事故现场分析,查明原因。

(10)协助相关部门作好善后处理工作。

1、领导小组成员切实履行各自职能,负责本组救灾工作,迅速到一线进行指挥,各小组迅速到达指定位置。

2、班主任负责本班学生的救助和撤离疏散,不能丢掉一个学生,只有学生全部撤离后,教师方可撤离。

3、科任教师应积极主动协助班主任工作,若在上课期间,必须组织学生撤离疏散,学生撤离完后任课教师方可离开。

4,各处室王作人员及公寓管理人员要坚守工作岗位,不得擅自离岗。

一、严格“首问负责制”，不推诿，不扯皮，热情接待来访群众，耐心解答群众提出的问题，同时为群众提供法规咨询，做好有关政策的解释工作，让群众满意而归。

二、倡导微笑服务，坚决杜绝“们难进、脸难看、话难听、事难办”的现象发生。

三、对待群众来信来电反映或举报问题，我们做到认真受理，并及时处理。做到受理有反映，处理有结果，尽量使群众满意。

四、严格执行乡干部职工分工细则，明确岗位职责，做到分工明确，责任到人，奖惩分明。

五、切实加强工作巡查。采用不定时巡查各部门，确保工作时段无空隙。

六、对在服务过程中发现的违法违规行为，立即制止，决不放任，不办人情案，不包庇纵容。

七、坚决执行工作人员廉洁自律。严守中央“八项”规定、省委“十项”规定、市委“九项”规定、县委“十项”规定，杜绝吃、拿、卡、要；严禁为违法行为说情或提供保护。

八、严格实行责任追究制度、行政执法错案追究制度，杜绝行政执法不作为或乱作为。

以上承诺，欢迎广大人民群众监督，如发现工作人员违反以上承诺内容，可及时向乡党委人民政府直接投诉。

申请人：_________________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。

被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因____________________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

_________________县(区)卫生局

申请人：______________

_____________年__________月__________日

附：证据材料

委托人(以下简称甲方)：_______________

身份证号码(或法定代表人)：_______________

受托人(以下简称乙方)：_______________

负责人：_______________

根据《中华人民共和国律师法》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国仲裁法》等法律法规及《重庆市律师服务收费管理实施办法》、《重庆市律师服务收费标准》的规定,甲方就本合同所涉民事法律事务委托乙方提供法律服务。甲、乙双方经协商,订立下列条款,以资共同遵守：

第一条乙方接受甲方委托,指派

为甲方因_______________与就_______________一案在下列第项程序中提供法律服务,担任代理人：

1.一审;

2.二审;

3.执行;

4.再审;

5._______________。

第二条委托权限为本条所列第项：

1.特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,提起反诉、上诉;

2.一般授权。

第三条甲方的权利和义务：

1.甲方应真实、完整、客观地向乙方律师介绍本合同所涉民事法律事务的有关情况,并提供有关的资料,不得隐瞒虚构。

2.甲方应积极配合乙方办案。

3.甲方应按照本合同约定的金额和支付方式向乙方支付律师服务费、差旅费,不得向乙方律师支付任何费用。

4.甲方认为乙方指派律师在服务过程中不负责任或不适合办理甲方委托的法律事务,有权要求乙方更换。但甲方应向乙方说明要求更换律师的具体理由。

5.甲方应在乙方办理法律事务终止时,如实完整地填写《重庆市律师服务质量反馈意见卡》,并及时交由乙方归档。本合同涉及的《重庆市律师服务质量反馈意见卡》的编号为。

6.甲方不得要求乙方律师进行违法活动。

7.乙方无正当理由单方解除本合同,甲方有权要求乙方退还律师服务费、差旅费。

第四条乙方的权利和义务：

1.了解案情,根据案情的需要调查取证。

2.分析案情,确定代理思路及办案策略。

3.代理出庭参与诉讼,依法提出有利于甲方的证据或意见。

4.在委托过程中,对涉及与本案有关的活动向甲方提供法律意见;若为特别授权代理,应遵循有利于甲方利益的原则谨慎行事。

5.乙方律师应严格遵守律师职业道德和执业纪律,不得泄露在提供服务过程中所知悉的当事人的商业秘密或者个人隐私,非因法律规定或当事人同意,不得向任何第三方披露。但以下内容除外：(1)当事人准备或者正在实施的危害国家安全、公共安全以及其他严重危害他人人身、财产安全的犯罪事实和信息;(2)可以公开查阅或取得的信息和资料;(3)为履行本合同约定的法律服务必须披露的信息和资料。

6.乙方律师不得私自向甲方收取费用。

7.乙方按照本合同的约定收取律师服务费、差旅费。甲方无正当理由单方解除本合同,乙方收取的律师服务费、差旅费不予退还,甲方尚未支付律师服务费、差旅费的,乙方有权继续追讨。

8.乙方同意并保证,一旦出现甲方认为乙方指派律师在服务过程中不负责任或不适合办理甲方委托的法律事务时,乙方在收到甲方正式投诉及核实后三个工作日内向甲方另行推荐候选律师,经甲方确认后,立即另行指派律师予以接替,以完成本合同约定的法律服务。

第五条律师服务费、差旅费和其他费用的约定：

1.律师服务费

甲方应向乙方支付律师服务费人民币(大写)_______________元。

2.差旅费

乙方按照下列第项方式收取差旅费：

(1)乙方与甲方约定包干差旅费的,乙方按不超过律师服务费的10%收取差旅费人民币(大写)_______________元。

(2)乙方预收差旅费的,由乙方向甲方提出差旅费预算并经甲方同意后预收差旅费人民币(大写)_______________元,乙方凭差旅费清单及有效凭证与甲方据实结算。

3.律师服务费、差旅费支付时间和方式

甲方应于本合同签订之日向乙方一次性付清以上费用。如有特殊情况经双方协商可在本合同第七条中另行注明。

4.乙方律师在办理甲方委托的法律事务过程中发生的鉴定费、公证费、公告费、查档费及应由甲方支付的其他费用,由甲方另行支付。

5.除非乙方书面同意,因甲方未按照约定足额付清上述费用,导致乙方律师不履行或未及时履行本合同约定义务的责任由甲方承担。

第六条本合同未尽事宜,可由双方共同协商并签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。

第七条本合同以上条款不能概明之事项,可在本条款下特别约定：_______________

第八条本合同有效期自签订之日起至委托事项终止时止。

甲方因调解、和解、撤诉等原因造成本合同无需或不能继续履行的,均视为乙方已全面履行本合同约定义务,甲方应依据本合同的约定支付律师服务费、差旅费。

本合同有效期届满,如甲方需委托乙方继续提供法律服务,双方应另行订立合同。

第九条甲方确认下列通讯地址及联系人是乙方提供本合同约定的法律服务向甲方履行通知义务的通讯地址及联系人：_______________

乙方按上述通讯地址向指定的联系人履行了通知义务,视为乙方已向甲方履行了通知义务。

甲方如变更通讯地址或联系人,需提前七日通知乙方。

第十条甲、乙双方在履行本合同中发生纠纷时,应协商解决,协商不成的,可以提请乙方所在地的司法行政部门或律师协会调解处理,也可以采取下列第项方式处理：

1.向________仲裁委员会申请仲裁;

2.向人民法院提起诉讼。

第十一条本合同壹式份,甲方持份,乙方持份,具有同等法律效力。

第十二条本合同经双方签字或盖章生效。

第十三条甲方承诺：已认真审阅本合同所有条款并完全了解其详尽内容,本合同所有条款均由甲、乙双方协商一致达成。

甲方：_______________乙方：_______________

签约代表：_______________签约代表：_______________

签约时间：_______________签约时间：_______________

联系电话：_______________联系电话：_______________

开户银行：_______________开户银行：_______________

账号：_______________账号：_______________

2、拒绝接受医疗设备、医疗器械、一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。

3、介绍病人到其它单位检查、治疗、购买药品，或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等，拒绝收取回扣或提成。

4、开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。

5、根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。

6、礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人。

7、执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

8、执行患者住院“一日清单制”，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

20xx年x月xx日

担保追偿权纠纷和解协议书

甲方：河南a投资担保有限公司

住所地：xx市xx区xx路

法定代表人：cc

乙方：xxb服饰有限公司

住所地：xx市xx区

法定代表人：dd

丙方（保证人）：

甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由xx市中级人民法院受理，现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解，特签订如下协议，以资遵守：

一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金x万元和利息、追偿费用等合计xx万元；鉴于该金额中的利息仅计算至20xx年8月7日，之后仍以原定月利率18‰计算利息直至乙方全部偿还完毕。具体还款计划如下：

1.乙方于20xx年10月23日前，向甲方支付x万元，甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。

2.乙方于20xx年11月22日前向甲方支付x万元,甲方收到

该款项后向法院申请解冻乙方的其他银行账户。

3.乙方于20xx年12月22日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项，甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。

4.乙方逾期支付上述任何一笔款项，除视为其余款项的还款期限均已届满外，乙方还应支付违约金50万元。

二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。

三、乙方逾期还款的，甲方可要求丙方履行代为还款责任；必要时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。

四、本案案件受理费x元、诉讼保全费x元由甲乙双方平均分担。

五、本和解协议一式四份，各方各执一份，人民法院留存一份，自首期x万元还款到甲方账户之日起生效。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

丙方：

签署日期：

根据《》刑事诉讼法》的规定，特聘请__律师事务所__律师为__(犯罪嫌疑人或被告人)提供法律帮助或辩护。

本委托书有效期限自即日起至__止。

委托人：

__年__月__日

说明：

1.__写明聘请某人为法律帮助者或辩护人。受托人为律师的，应写明其姓名和所在的律师事务所的名称。刑事案件的法律帮助权和辩护权是法定的，因此无需在授权委托书中写明。

2.写明授予权利的期限。

3.尾部。

委托人签名，注明时间。本委托书一式三份，委托人、受托人各执一份，交司法机关一份

委托人： 性别：男 民族： 汉族 出生日期：20xx年xx月xx日 身份证号：

受托人：

联系电话：xxxxxxxxxxx

单 位： 律师事务所

职务：律 师

现委托上述受托人在我与 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人 的代理权限为： 特别授权，包括：

1、代为调查、收集和向法院提交与案件有关的证据;

2、代为申请执行、放弃、变更民事权利、进行和解、调解;

3、代为领取执行标的物、执行款项;

4、代为签发与案件有关的法律文书;

5、代为书写起诉状;

6、代为处理执行程序相关事宜。

委托人：

20xx年xx月xx日

诉讼代理委托合同(b)

甲方：____________________________________

地址：____________邮码：____________电话：____________法定代表人：____________职务：____________

乙方：____________________________________

地址：____________邮码：____________电话：____________

法定代表人：____________职务：____________

甲方与________债权债务纠纷一案，委托乙方代理，双方遵照平等、自愿、公平、互利的原则，经协商达成以下协议，共同遵守。

第一条甲方因经济困难，本案诉讼费、差旅费、协调费等相关费用，全由乙方承担。

第二条本案追回款额，甲、乙双方按比例提成。

甲方为____，乙方为____。

第三条甲方必须积极及时提供本案全部证据，如实介绍情况，不得提供假证、伪证。

第四条乙方负责本案一、二审诉讼直至执行完毕全部代理。

乙方为全权代理，即代为承认、变更、和解、上诉、执行。

第五条本合同的变更和修改，必须双方协商一致，甲、乙任何一方，不得以任何理由中途反悔及终止合同。甲方中止合同，应承担按比例提成罚金；乙方中止合同，甲方可拒绝支付任何费用。

第六条追回的款项，汇入由乙方指定的帐号，乙方按比例及时支付给甲方，不得借故拖延。

第七条本合同自双方签字之日生效，至本案终结终止。

第八条本合同一式____份，甲方____份，乙方____份，具有同等效力。

甲方：______________乙方：____________

代表人：______________代表人：____________

____年____月____日

乙方：__________

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后____日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：__________乙方：__________

________年____月____日________年____月____日