医疗纠纷司法鉴定申请书的范文(20篇)

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，

职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

*年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 此致

*县(区)卫生局

申请人：

**年**月**日

附：证据材料......。

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由：

申请人于__年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿。

2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂__市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至__市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到__市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

申请人：_________________

申请事项：_________________请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。

事实与理由：

某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要责任，申请人负次要责任。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。

此致

_________________ 市_________________   区人民法院

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申请人：李，女，汉族，×年月日出生，住北京市平谷区，电话：

申请事项

请求对北京市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。

事实理由

申请人诉北京市××区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。申请人也坚持认为北京市××区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。

此致

北京市××区人民法院

申请人：

申请日期：

名称

合

作

单

位

基

本

情

况

名称

经营范围

地址

姓名

联系方式

作

形

式

合

作

具

体

内

容

2.我院工商管理系教师组成商学院讲师团为企业培训员工;

3.企业在我院设立奖学金、奖教金;

4.接受我院教师暑假顶岗实习；

4.安排优秀毕业生就业；

5.校企合作开发教学资源；

6.安排企业业务骨干到我院任兼职教师或专题讲座。

作

单

位

投

入

2.企业在学院投入奖学金、奖教金；

3.企业派出营销管理精英参与培训课程设计

4.企业派骨干给学生作讲座；

用

学

院

资

源

目

运

行

时

域

和

预

算

订合作计划

2.20__年6月—20__年8月，校企合作研讨培训课程体系

3.20__年9月—20__年10月，商讨在我院设立奖学金、奖教金方案

4.20__年11月---20__年1月，召开我院奖学金、奖教金设立会议

期

成

果

2.每年为企业培训员工400人次以上

3.青年教师通过暑假顶岗实习业务得到锻炼

4.每年接受顶岗实习学生10人

5.通过毕业顶岗实习接受毕业生就业4-7人

作

办

学

处

意

见

盖章：年月日

院

意

见

签名：年月日

申请人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________汉族，身份证号码：________________，住__________丙单元，联系电话：_________________

被申请人：_________________人民医院，法定代表人：_________________，职务：_________________，联系电话：_________________，地址：________________

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由：

_____________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：

一、20__年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

_____________人民法院

申请人：________________

__________年__________月__________日

你好，我给你找了一份医疗事故司法鉴定申请书范本，你可以看看。

申请人：_______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：______________汉族，身份证号码：______________，住__________丙单元，联系电话：_______________

被申请人：_______________人民医院，法定代表人：_______________，职务：_______________，联系电话：_______________，地址：______________

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由：

___________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：一、20__年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致_____________人民法院

申请人：__________

____年__________月__________日

申请人：

性别:__

出生年月:_年_月

民族：_族

工作单位:____

职业:_____

住址:_________

联系电话:_______

被申请人：

单位名称：_______(要写全称)

地址:______

联系电话:_______

法定代表人(负责人)姓名:_____

职务:______

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

____年_月_日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

_____县(区)卫生局

申请人：____

____年__月__日

申请人：项少封，男，19xx年05月05日出生，住址：

电话：

申请事项：

申请对王 对我的故意伤害的伤情进行司法鉴定

事实理由：

案情经过：

20xx年10月22日，我作为儋州松涛龙得房地产开发公司的一名代表和几个同事一起与以王 为全全代表的武汉旭升建筑有限公司海南分公司的几个代表一起在工地办公室协商工程款结算事宜。在结算的过程中双方产生了争吵，这时突然从办公室的楼上冲下一个人手拿大砍刀，向办公室方向冲来，我一看是王 他们公司的人，我就赶紧去拉王 过来，让他制止拿刀人的行为，但是王 不但没有制止，反而拿起一个长板凳朝我头上砸过来，我被当场砸晕，后被送往儋州市农垦医院诊治，经过几天的治疗，我现在仍然时常头晕，恶心，记忆力明显减退等症状，医生初步诊断为脑震荡。

王 无视国家法律的故意伤害行为，严重伤害了我的身体健康，给我的身体造成巨大损害，并严重影响了我的正常生活，造成巨大的经济损失。为了制裁王 的违法犯罪行为，还我一个公道，我请求公安机关对我的伤情严格按照《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《公安机关办理刑事案件程序规定》、司-法-部、最高人民检察-院、最高人民法院、公安部下发的《人体重伤鉴定标准》的规定予以科学、公正、合法的鉴定。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

甲方：______________(医院)

乙方：______________(患方)

患者基本情况：

姓名：______性别：______年龄：______住址：______

住院号：______________

患者于________年________月________日在甲方住院，诊断为：

(1)____________;

(2)____________;

(3)____________。

住院______天，患者治疗结果：______(死亡、伤残、好转、痊愈)。

乙方认为______是甲方造成的。

甲方认为______________________。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。

三、赔偿款给付时间：______________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付_______元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：______________ 乙方：______________

见证律师(或公证)：______________

________年________月________日

工伤员工：_________________，女，汉族，_________年_______月______日出生，所在公司：_________________有限公司，地址：_________________法定代表人：_________________

调解方：

现经调解，双方自愿达成如下协议：

此致

___________劳动仲裁委员会

申请人：________________

___________年_______月_____日

甲方：_______________医院乙方(患方)：______________

患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________

调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：⑴_____________⑵_____________。

住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为_________________是甲方造成的。

甲方认为_____________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________

年________________月________________日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师

______________年___________月___________日z

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由：

20__年11月11日下午,申请人之子___(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

2、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

4、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

医疗事故司法鉴定申请书如下：

申请人：_______________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________号，联系电话：_________________

被申请人：_________________医院。地址：_________________路_____________号，联系电话：_______________

法定代表人：_________________，职务：______________院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申请人：_______________

_______________年_______________月_______________日

一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);

二、被申请人的基本情况;

三、申请事项;

四、事实和理由;

五、证据材料。

医疗鉴定的时间期限：

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。

医疗事故的鉴定部门：

卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

申请人：_________________何某洋，性别：_________________男，中国澳门居民，澳门身份证号：_________________P5_________________B47，现住济南市__________路__________号某小区_____号楼_______________室。

申请事项

依法申请鉴定原告河南某某服饰有限公司向法庭提交的《公司财务20__年1月对账单》等证据中的签名“何某洋”三个字并非申请人本人所签，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。

事实与理由

原告河南某某服饰有限公司向法庭提交的《公司财务20__年1月对账单》、《公司财务220__年2月份对账单》、《公司财务20__年3月对账单》、《公司财务20__年6月份对账单》、《公司财务20__年9月份对账单》、《公司财务20__年11月份对账单》等证据均系原告单方制作，签名并非申请人所写。该签名与申请人平时的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的不同、区别，可以清楚的看出该签名笔迹系他人摹仿申请人笔迹所为。

因此，为使法院依法查明本案事实，公正裁判;故申请人依法申请笔迹鉴定。

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

甲方：_______________医院

乙方(患者或患者近亲属)：_______________

患者基本情况：_______________姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________住址：_______________住院号：_______________经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方：_______________

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任：_______________本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

医院。以上是医患纠纷调解协议书

申请人：____信，男，现年__岁。住址：______号。身份证号码：______。联系电话：____

被申请人：____人民医院

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20__年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于20__年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

甲方：______________

法定代表人：____________，系该公司董事长。

乙方：_______________

法定代表人：___________

甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：

一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以__________县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

二、本协议的附件为__________县百货公司占地现状平面图。

三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整(￥55000_______________元)。

四、甲方今后在__________县百货公司现状占地范围内(以__________县百货公司现状占地平面图为准)重建时，乙方不得阻挡。

五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。

六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

甲方：_______________

协调单位签字：_______________乙方：_______________

__________年__________月__________日

申请人：谢本平，男， 44岁， 汉族

住 址：重庆市南川区南平镇兴湖村9组

申请事项

请求对南川区人民医院与徐红梅医疗纠纷中的医疗过错进行鉴定。

事实与理由

201X年8月13日，重庆市医学会受南川区人民法院委托，对“徐红梅医疗事故争议”进行医疗事故技术鉴定，并作出重庆医鉴

[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》。申请人认为，该鉴定书不足以成为本案的判案依据。理由如下：

一、申请人在一审中主张的最根本的法律关系是“过错赔偿”，这应该是法院委托鉴定的重点，而不是“徐红梅医疗事故争议”委托鉴定。申请人在一审诉讼中，主要是追究南川区人民医院的医疗过错，而一审法院直接以“徐红梅医疗事故争议”为由委托重庆市医学会进行鉴定，显然有误导当事人的意思，是欺负申请人不懂法律、不懂医疗诉讼程序的恶劣行径，是从法律上蛮横的了申请人，是司法不公正的表现。

二、重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》在鉴定意见中表述的医方过失行为与鉴定结论自相矛盾，其过错与死亡损害后果的因果关系的表达严重不符合客观逻辑。

羊水栓塞的死因是否可以掩盖医疗机构的一切过错责任?徐红梅发生羊水栓塞死亡后果与整个手术诊疗过程究竟有没有关系?是否徐红梅此次手术必然会发生羊水栓塞? 申请人认为：徐红梅作为39岁高龄产妇，有前二次剖宫史，目前是实施第三次剖宫术，本来发生各类产科并发症的机率就较大，而医方在主观意识上并没有将徐红梅列入高危产妇，也没有配备足够应对高危产妇的技术力量来实施本次手术，甚至连最常规的术前多项必要的检查也是延用十天前的产检结果正所谓“意识决定成败”——医方的主观轻率意识是造成徐红梅发生羊水栓塞死亡的主观因素，应当承担主要或完全责任。任谁都可以看出，重庆医学会下达的 “一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任” 的鉴定结论与医方存在的过失之间是不符合逻辑的，我们有理由认为：医学会是站在医疗机构的立场上给予的结论，是一种对医疗机构过失的保护行为，因此需要重新对医方过错责任程度进行司法鉴定。

三、重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》鉴定有遗漏。在鉴定现场，医患双方当事人不论用口述还是书面提出，均应成为专家鉴定的参考，患方当时曾口头提出医方在手术前未对徐红梅做血常规、尿常规、B超、心电图等一系列的术前常规检查，而是采用十天前徐红梅在该院检查的结果作为手术依据(详见病历)，这符合诊疗法规吗?但在《鉴定书》中，专家只字未提。——这些常规检查延用十天前的结果是否符合诊疗规范?如果不符合诊疗规范，是否属于术前准备不充分的过失范畴?这需要在过错责任鉴定中进一步鉴定。另外，医方在手术过程中，在对病人实施所谓的抢救过程中，让病人家属签署了两份病危通知书，这是怎么回事?合符诊疗规范吗?如果不符合规范，是否涉嫌病历造假?这些疑问也需要在司法鉴定中予以鉴定。

四、通过对羊水栓塞病理的研究而得出的几点推断。

大家都知道羊水栓塞是羊水进入母体循环引发的产科并发症，但羊水在一般情况下是很难进入母体循环的，除非达到下列条件：

1、损伤：产程中，宫颈扩张过程过速或某些手术操作损伤宫颈内静脉或剥离胎膜时蜕膜血窦破裂。

2、过高的宫内压：不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强。另外在第2产程中强力压迫子宫以迫使胎儿娩出，这些都是人为地导致AFE的重要因素;而双胎、巨大儿、羊水过多则系病理性因素的宫腔内压过高而使羊水经破裂的胎膜从开放的血窦进入母体血循环。

3、某些病理性妊娠因素：胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂，羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环。

申请人认为：徐红梅产生羊水栓塞，符合第二个条件：过高的宫内压。重庆市医学会在组织鉴定会时，南川区人民医院麻醉医师王福田是唯一一名全程参予手术并到场参加鉴定会的见证人。他用很直观语言描述了手术现场：当胎膜刺破后，羊水一下子就“标”出来了，溅得主治医师张敏口罩和帽子上都是，紧接着病人徐红梅就出现异常情况以上描述，可以推断出：徐红梅是在羊水“标”出之后才引发的羊水栓塞。申请人曾询问在场专家：是否属宫缩过强的表现?专家回复：全身麻醉情况下，无宫缩。由此是否可以推断：徐红梅羊水能“标”出老高的前提条件，要么是人为的强力压迫子宫，要么是羊水过多，如果羊水过多，则是可以通过B超检查出来的。以上推断，是否可以断定徐红梅发生羊水栓塞系医师手术操作不当或术前准备不充分而导致的呢?

综上所述，一审法院仅以重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》作为唯一依据来判决本案，让医方在徐红梅的死亡后果中只承担轻微责任，于法理不通，于情理更是不通。今为维护申请人合法权益，特请求重庆市第三中级人民法院委托司法鉴定，请予批准。 此致

重庆市第三中级人民法院

委托人：谢晓东

201X年6月7日

电话：

申请人：×××，男，汉族，x年x月x日出生，住址：,农民。

联系电话：

申请事项：重新委托对本人的伤情进行司法鉴定。 事实与理由：

x年xx月xx日时许，本人的妻子与长兄因地界纠纷发生争执，当我去现场时在没有任何防备的情况下，被大哥用刺丝网杆在头顶猛击后打昏在草场上，当时血流满面并处于昏迷状态，失去意识。妻子也被打倒在地。后经爬起来的妻子和闻讯来的邻居将我唤醒并搀扶回家，后用车送x人民医院缝合伤口并住院治疗。旗人民医院病例记载“入院医院专科情况为：右顶部头皮裂伤，伤口长约8㎝。”x年xx月xx日经公安局法医鉴定为却为“…头顶部有5.5㎝长的头皮裂创，系钝器性暴力所致…”并结论为“轻微伤”。根据当时伤情创裂及意识状态和医院病历记载、法医照片显示，与中华人民共和国《刑法》《人体轻伤鉴定标准(试行)》“第六条 头皮锐器创口累计长度达8厘米，儿童达6厘米;钝器创口累计长度达6厘米，儿童达4厘米。”和“第八条 头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。”本人伤情应鉴定为轻伤。

综上，申请人根据《公安机关办理刑事案件程序规定》第二百四十条、第二百四十一条规定，“…..对鉴定结论有异议提出申请，经县级以上公安机关负责人批准后，可以补充鉴定或者重新鉴定。”为了本案处理上能够客观公正，为维护自身合法权益，特请求公安机关对本人的伤情进行重新二次鉴定。望贵所给予帮助。

此致

敬礼!

20xx年x月x日