工伤

1 目的

为了规范公司工伤管理工作,保障员工合法要权益,特制订本规定。

2 适用范围

本规定适用于公司所属各车间、部室。

本规定中职工工伤认定主要是指企业合同制职工在生产工作中遭受伤害事故的认定工作,临时工可参照执行。

3 定义

3.1

工伤:是指职工在作息时间内,本岗位作业内容,本企业作业场所。本岗位劳动,或虽不在本岗位劳动,但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良,管理不善,以及企业领导指派到企业外从事本企业活动,所发生的人身伤害和急性中毒事故。

3.2 工伤认定:是指劳动行政部门依据法律的受权对职工因事故伤害(或者职业病)是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。

4 职责

4.1 行政办公室改为安全领导小组负责对各部门职工的工伤进行调查、处理、认定、组织工伤

职工伤残等级评定改为由政府有关部门以及工伤人员医疗费用报销、安装辅助器具资金的审批等工作。

4.2 各车间、部室 负责本部门职工工伤期间医疗费用的请款及管理工作并配合安全 主管部门对工伤事故进行调查、处理。

5 工作内容和要求

5.1 工伤认定条件

按照国家相关规定执行。

5.2 工伤保险的办理

5.2.1 劳动人事部负责新入职员工工伤及医疗保险等手续的办理。

5.2.2 在新入职员工工伤、医疗保险生效之前,手续办理完毕一个月后方可生效,不允许独立上岗作业。

5.2.3 公司员工必须按照国家的相关规定依法参加工伤、医疗保险。

5.3 工伤报告和申请

5.3.1 职工发生工伤事故,所在部门应立即向安全主管部门报告,安全主管部门在接到报告后酌情报告企业负责人,事故快报不超2小时Α

5.3.2 工伤职工所在部门未在规定期限内报告的,安全主管部门不予受理。

5.3.3 工伤认定申请应准备的材料

(1) 工伤认定申请表、职工工伤申请报告ゾ由国家统一印发

(2) 所在部门提交的各级领导签字的详细事故经过报

(3)职工工伤事故调查报告

(4)两人以上亲手签名、按手印的证人证词

(5)职工的工伤认定委托书

(6) 医疗机构出具的首诊医疗诊断书或者职业病诊断证明书

(7)劳动合同、或者其他建立劳动关系的有效证明

(8) 职工所在企业的营业执照副本及复印件

(9)职工身份证原件、复印件

(10)劳动保障部门所需的其他材料

5.4 工伤调查和核实

安全主管部门在接到工伤报告后,应及时进行调查核实,并行使下列职权

5.4.1 根据工作需要,对相关人员进行询问了解情况

5.4.2 查阅与工伤认定有关的资料

5.4.3 记录、录音、录像和复制与工伤认定的有关资料

5.4.4 工伤调查和核实材料应载明下列事项

(1)职工所在部门、职位、厂龄、受教育情况等

(2)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码

(3)受伤部位和医疗机构所开具的医疗诊断相符或职业病名称

(4)发生事故时间、伤害经过、受伤者初诊时间、医疗救治和医疗诊断结论

(5)认定工伤与视同工伤或认定为不属于工伤、不属于视同工伤的`依据。

5.5 工伤审批

5.5.1 职工工伤认定申请材料经核查、核实后,由安全主管部门进行汇总整理。

5.5.2

安全主管部门按照国家工伤认定审批程序,将职工工伤认定申请书、工伤事故调查报告及相关材料,呈报企业负责人审核批准后,上报政府相关部门审批。

5.5.3 经上级主管部门审批、认定后,安全主管部门要按照公司相关规定做好归档工作,工伤认定的有关材料长期保存。

5.6 工伤待遇 根据国家相关法律法规执行。

甲方(用人单位)：______________有限公司

乙方(劳动者)：________________

甲、乙双方就乙方在_______年_______月_______日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认

_______年_______月_______日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据：《工伤保险条例》、《_______省工伤保险实施办法》、《_______省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容：

1、(一)医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%x2100)1785×补助期限25个月=_______元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计_______。

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;

第三、计算初始日期，_______年_______月_______日。

第四、计算标准月薪_______元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇。

三、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

四、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

(签章)：_____________(乙方代表签名)：____________

工伤赔偿合同

甲方（用人单位）：____________________

地址：________________________________

电话：______________________________

法定代表人：_________________________

乙方（劳动者）：_____________________

地址：______________________________

电话：______________________________

身份证号码：_________________________

鉴于甲方和乙方就乙方发生的工伤赔偿事宜，经双方友好协商，达成如下协议：

一、合同缘由和目的

甲方按照《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，对乙方在工作中所遭受的工伤事故给予赔偿。本合同旨在明确工伤赔偿的范围和金额，确保甲方向乙方提供公平、合理的赔偿。

二、责任认定和申报

乙方在甲方的工作场所发生工伤事故，应根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定进行认定。乙方在发生工伤事故后，应按照甲方的工伤申报流程及时报告，并提供必要的证明材料。

三、赔偿方式和金额

1.医疗费用

甲方承担乙方因工伤事故发生的合理医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、手术费等。具体金额以甲方认可的医疗机构出具的收费凭证为准。

2.伤残津贴

如乙方因工伤事故导致伤残，甲方应按照国家和地方相关规定，支付相应的伤残津贴。具体金额根据乙方伤残等级和甲方规定的相关标准确定。

3.护理费用

如乙方因工伤事故导致生活无法自理，甲方应按照国家和地方相关规定，支付相应的护理费用。具体金额根据乙方的实际需要和甲方规定的相关标准确定。

4.交通费用

甲方承担乙方因工伤事故发生的交通费用，包括但不限于就医、转院、复查等过程中的交通费用。具体金额以甲方认可的相关凭证为准。

四、协议签署和生效

本合同自双方签署之日起生效。本合同的签署日期为2023年5月1日，双方均应严格遵守本合同的约定，并承担相应的权利和义务。

五、其他条款

1.保密条款

本合同项下的所有信息（包括但不限于赔偿金额、津贴标准等）均应保密，未经甲方同意，乙方不得向任何第三方透露。

2.争议解决方式

如因本合同的履行发生争议，双方应首先友好协商解决。协商无果的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

3.法律适用和管辖权

本合同的签订、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国的法律。如因本合同引起纠纷，双方同意由甲方所在地的人民法院管辖。

4.合同的完整性

本合同是双方关于工伤赔偿的完整意思表示，其他任何口头或书面的协议均不得与本合同冲突。

5.合同的修改和补充

本合同的修改和补充应当经过双方书面同意，并不得减轻甲方的赔偿责任或降低乙方的权益。

根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等自愿的基础上，经友好协商，就工伤赔偿事宜达成如下协议：

（以下内容为可编辑区域，需根据实际情况填写）

今年的工伤、生育保险工作,在局领导的指导和同事们的齐心协力下结合目标任务,做了如下工作:

一是:利用宣传月和今年春秋季人才洽谈会两次活动中进行宣传,散发工伤保险宣传手册和传单，同时还到企事业等单位宣传动员其参保缴费。但由于受世界金融危机的影响，我县各行各业受了不同程度的冲击，特别是铁矿行业无一矿区来参保，这对扩面征缴带来非常大的难度。1-6月份征缴工伤费87万元，其中08年旧欠30万元，支付工伤费xx0万元;1-6月份征缴生育费8万元，为1名生育职工拨付生育保险金300元，从以上征缴情况看离全年的任务非常艰巨。

二是:认真落实政策:根据赣劳实社医(20xx)37号文件精神我对伤残、病退和享受供养亲属抚恤金定期待遇进行了调整，准确无误发放到位。在完成自身职责内工作的同时，还做好了机关效能建设等中心工作和其它工作。

工作中存在的问题和打算:

一是:今年经融危机还在曼延，企业更是能拖就拖，只选择了少数危险系数较大的参保，没有做到应保尽保。甚至不参保一些事业单位领导认识上的狭益，消极对待，给我们扩面工作设置了阻力和困难。

二是:工伤保险基金仍然不俱备抗风险能力，形势十分严峻。由于参保职工安全意识差，工伤事故频繁发生，到09年6月止还差190万未拔付，这么大的亏空对工伤保险工作是一个严峻的挑战。面对这些问题下半年要集全局干部职工之力迎难而上，根据我县实际情况加强对企事业单位的沟通，扎实有效的动员其参保缴费。

自从去年x月成为电力系统员工至今已有一年多时间，通过这一年来在几个部门实习、工作，对电力系统工作有了一定的了解，个人得到了相应的提高，也学到了很多电力行业的专业知识。供电供电所单位的工作是让很多人羡慕的，但是一年多来，由于我自身能力不足，自我感觉以我目前的状态不足以顺利完成日常工作，经常会因为个人能力和所学不能为供电所单位的发展发挥最大的效能而深感愧疚。

房经理年初提出快乐工作的理念以后，我反省过自己的工作，我发现自己未曾从工作中体会到快乐的感觉以及工作完成的成就感，反而因为不能完全为工作付出所学而感到愧疚，致使每天都以一种浑噩的状态去面对工作。这种心态在以安全第一电力工作中是极其危险的。

通过在工作中不断的反省，觉得我个人工作能力与供电所单位目前的岗位设置和工作安排缺乏对应点，以致不能为供电所单位创造个人的.最高价值，而且在某些方面将影响到供电所单位的工作。在这一年多的工作时间里我未曾在我的工作中体会到国家电网供电所单位“努力超越，追求卓越”的企业精神，这说明我个人能力跟不上供电所单位对人才的要求，没能达到一个优秀电力职员的标准，对此我深表歉意。

经过长时间的慎重考虑，结合目前供电所单位人员编制的实际情况，为了减轻供电所单位负担，我决定暂时离开目前的工作岗位。总结我现在负责的工作跟供电所单位的工资标准，我做的确实不够，这份工资我受之有愧。供电供电所单位并不是养闲人的地方，我计划去重新学习一些专业知识和工作经验，以便日后能更好的为供电所单位发展作出自己应有的努力。

于此，特申请办理停薪留职相关事项以期日后学成归来为电力做出自己最大的贡献。若供电所单位没有相应的停薪留职制度或相关政策，请批准我办理辞职事项。

感谢这一年多来关心帮助我的领导、专工以及情同手足的同事们。

此致

敬礼！

辞职人：xxx

xx年x月x日

工伤事故证明

陶彩霞在我南昌市建筑工程集团有限公司温州市广化路安置房工程A地块II标段从事塔吊司机工作，X年8月26日上午8：10分，塔吊驾驶员陶彩霞作业完毕后从塔吊驾驶室下来爬至离地面约8~10米处不慎踩空爬梯坠落。到温州市第二人民医院治疗，确诊为头部外伤月4CM长，有脑震荡，腰椎骨折，盆腔内有细微出血等情况。前期住院过程中医疗费共计人民币 206057.66 元。

特此证明!

施工单位：南昌市建筑工程集团有限公司

监理单位：山东天柱建设监理咨询有限公司

协议人(以下简称甲方)：x厂

协议人(以下简称乙方)：

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎 受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗 日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 元整(￥： 元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

甲方：_______________

性别：_______________出生年月：_______________年月日身份证码：_______________

家庭住址：_______________电话：_______________

乙方：_______________公司住所地：_______________

法人代表：_______________

鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及_______________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意： 乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;20__年8月31日前付人民币;余款人民币于20__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：_______________

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：_______________乙方签字：_______________

____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方(用人单位)： 有限责任公司 地址：

法定代表人： ，职务：

委托代理人：

乙方(劳动者)： ， 年 月 日出生， 族

住址： 职业： 有限责任公司职工

身份证号码：

委托代理人：

乙方系甲方单位职工，因工作原因于 年 月 日在 地发生工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守：

一、工伤待遇：

甲方同意向乙方支付的工伤待遇项目如下：(略)

二、补偿金额：

甲方一次性向乙方支付补偿金人民币 元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。

三、付款期限：

四、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用，包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。

五、争议解决方式：

甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交 劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。

甲方(签章)： 委托代理人(签字)：

乙方(签字)： 委托代理人(签字)：

签订时间： 年 月 日

甲方：________________有限公司

委托代理人：_____________

乙方：_________________、，系死亡人_______________之父母。

乙方_______________供养的全体亲属处理_______________死亡的相关善后事宜。

甲方单位职工_______________年______月______日参加工作，于_________年______月______日______点下班后在宿舍内休息因患有_____________疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定_______________为非工伤死亡。_______________于_____________年__________月__________日出生，供养亲属情况：________________

父亲：________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资________元、供养亲属补助金供养人为____人的为本企业职工____个月的平均工资_____元。

二、甲方以人道主义精神发展为本，________市第五人民医院、______________医院关于_______________的住院救护费______元，停尸费_____元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计______元整。

三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。

四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议的最终解释权归甲方。

八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方：________________(盖印)

委托代理人：________________

乙方：________________

签订时间：________________

甲方(用人单位)：___________乙方(工人)：___________，男，岁，身份证号：___________乙方于 年 月 日在 施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。

事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费

，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 元(大写： 元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。

乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：___________乙方签字：___________

日期：___________

原告：_______________，住所地：__________________

法定代表人：____________

被告：_______________，住所地：__________________,

性别_____，种族_____，_____年_____月_____日出生，

身份证号码：_____，联系电话：_____。

诉讼请求：

1、撤销________劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。

2、诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

原告与被告之间的劳动争议纠纷，经_______劳动人事争议仲裁委员会受理、审查，做出了_______劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。原告认为，仲裁裁决关于_________________的认定事实错误（适用法律错误），依法应当撤销。

理由如下：一、__________________________________________。

二、__________________________________________。

三、___________________________________________。

综上所述，仲裁裁决认定事实不清(适用法律错误)。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告诉求。

此致

__________人民法院

起诉人：____________

（盖章）

_____年_____月_____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

甲方(用人单位)：__________公司

乙方(劳动者)：__________

甲、乙双方就乙方在________年____月____日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：________年____月____日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，

5、左脚

第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间

第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《____省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。

1、(一)医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%2100)1785补助期限25个月44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计

4、停工留薪期盼

遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;

第三、计算初始日期，________年____月____日

第四、计算标准月薪__________元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

经办人：_______________身份证号：__________

甲方：××××有限公司（用工企业名称） 法定代表人： 委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印） 委托代理人： 乙方：

××××年××月××日

〔20__〕锡府行复2号

申请人：_______________厂。

被申请人：_______________人力资源和社会保障局,住所地_______________。

法定代表人_______________，该局局长。

第三人：_______________。

申请人请求撤销被申请人作出的锡锡人社工认字20__年第8409号《工伤认定决定书》(以下简称《决定书》)，于20__年1月21日向本机关申请行政复议，本机关于20__年1月25日作出《补正通知书》，申请人于20__年2月3日提交补正材料，本机关于20__年2月4日依法受理。20__年2月4日本机关向被申请人送达了《提出答复通知书》，被申请人于20__年2月7日向本机关递交了《行政复议答复书》及相关证据材料。本机关于20__年3月3日向第三人邮寄送达了《参加行政复议通知书》，第三人未在规定期限内提交书面意见及证据材料。本案现已审理终结。

申请人请求：撤销被申请人作出的《决定书》。

申请人称：首先，《决定书》既未载明第三人的工伤认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，违反《工伤认定办法》第十九条之规定，属认定事实不清、程序违法。其次，第三人发生事故的时间是20__年11月9日6:30左右，为周六，我厂并未通知其周末加班，况且我厂规定的上下班时间为7:30-16:30，其住在三新村祥三房，距离我厂仅仅5公里左右，且路况良好，电动车出行不超过10分钟，其6：30就去上班明显不是在上班途中。《决定书》适用《工伤保险条例》(以下简称《条例》)第十四条认定工伤明显适用法律错误。另，第三人在发生交通事故后从未向申请人提起此事，也未向申请人请假，此后也未到申请人处工作，最重要的是其严格意义上并不属于单位员工，双方应属于雇佣关系，其工作时间也很随意，因为她的工作岗位是裱糊工，劳动报酬是按件计算的，做一天算一天给报酬，例如：在事发前的6月1日至7月6日就未到单位上班，据说是到其他单位去做裱糊工了，这是该行业中的普遍现象。综上，被申请人作出的《决定书》事实不清、适用法律错误、程序违法，特申请复议予以撤销。

被申请人称：一、案情介绍。20__年10月20日，第三人向我局提出工伤认定申请，要求确认其于20__年11月9日在上班途中遭受的交通事故伤害符合工伤情形。我局于20__年10月28日受理并向申请人发出举证通知书。申请人于20__年11月3日举证称：向某受伤后自行就医未联系及告知单位，单位并不知情，且其事故发生时不在劳动时间之内，故不同意认定为工伤。经查，认定如下事实：1.向某系申请人工人，于20__年11月9日在上班途中遭受交通事故伤害，经诊治，诊断为上颌骨骨折;面部软组织挫伤;右侧大腿挫伤;左侧肺挫伤;心包积液;胸3椎体骨折;胸腔积液;41、32冠根折。2. 向某事故发生时已超过法定退休年龄但未享受城镇职工基本养老保险待遇。20__年11月26日，我局认定向某遭受的事故伤害符合《条例》第十四条第六项规定的情形。二、认定工伤理由。《条例》第十四条第(六)项规定：在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当认定为工伤。本案中，根据第三人提交的工伤认定申请表、工资收入减少证明、未享受养老保险待遇证明、诊疗资料、道路交通事故认定书、上班路线图、居住证和申请人提供的举证材料等，结合我局对向某及申请人生产主管华浩的调查笔录，可以确认向某系申请人工人，其在上班途中遭受非本人主要责任的交通事故伤害，该受伤情形符合上述规定。申请人认为不能认定工伤的理由我局不认同：首先，根据向某提供的《工资收入减少证明》，结合我局调查可知，向某确系在申请人处的裱盒生产线从事操作工工作，双方用工关系明确。此外，向某在事故伤害发生时虽已超过法定退休年龄，但并未享受城镇职工基本养老保险待遇，其在上班途中遭受非本人主要责任的交通事故伤害，符合《条例》第十四条第六项的规定。其次，根据道路交通事故认定书、上班路线图、居住证和调查笔录及申请人举证材料，可以确认向某在申请人处工作，工资报酬以计件方式发放，其在上班途中发生非本人主要责任的交通事故受伤，且该事故事发时间及行驶方向、路线均在上班途中合理范围内。申请人主张事发当天为“周六”且事发时间并非合理上班时间，但并未提供上下班考勤记录等相关证据证明事发当天单位正常休息，其主张不能成立。综上所述，我局对向某工伤认定的行政行为，事实清楚、证据确凿、适用依据正确，程序合法。请维持我局的行政行为。

经审查查明：20__年11月9日7时10分许，第三人在锡山区鹅湖路三新村手套厂门口西面200米处遭受交通事故伤害，负同等责任。20__年10月20日第三人以申请人职工名义向被申请人提出工伤认定申请，被申请人于20__年10月28日受理该申请。20__年11月26日，被申请人作出《决定书》，并于20__年11月27日分别邮寄送达申请人及第三人。

类人3ukon本机关认为：《条例》第十四条第(六)项规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。”首先，据第三人提供的《工资收入减少证明》可知，被申请人与第三人之间存在用工关系;其次，第三人发生的交通事故位于其上下班途中，且在事故中负同等责任，被申请人据此认定工伤于法有据。第三，根据《条例》第十九条第二款规定：“职工或者近亲属认为是工伤的，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。”申请人作为用人单位，在工伤认定及行政复议过程中提交的证据不足以证明第三人遭受交通事故伤害发生在非上班途中及第三人不属于其员工，故对其申请复议的主张本机关不予认可。综上，被申请人作出的《决定书》，事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第(一)项的规定，本机关决定如下：

维持被申请人作出的锡锡人社工认字20__年第8409号《工伤认定决定书》。

如对本决定不服，可在接到本复议决定书之日起十五日内就原具体行政行为向无锡市滨湖区人民法院提起行政诉讼。

________年____月____日

甲方：广州市___工程有限公司

法定代表人：___，职务：经理

乙方：刘__，刘三之父，身份证号码：______________

黄__，刘三之母，身份证号码：______________

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20__年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20__年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：410721___2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘__，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：______________；

母亲：黄__，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省__市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整）作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方（盖章）：______________

乙方签字：______________

签订时间：_____年__月___日

甲方：_______________(以下简称甲方)

乙方：_______________

经甲乙双方友好协商一致，现甲方针对20__年与乙方就苹果园

交通枢纽h地块廉租房项目工程施工工地噪音、夜间施工、扬尘等情况造成的扰民事宜，达成如下补偿协议：

一、甲方一次补偿给乙方扰民费每户￥800.00(捌佰元整)

二、付款时间及方式：

付款时间：20__年10月30日

付款方式：现金支付

三、乙方需保证不再向甲方索要任何费用，不再投诉甲方，或干扰甲方项目工程施工运行。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，甲乙双方已经全文阅读并无异议。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方当事人各应以此为据，信守承诺，全面切实履行本协议。

六、本协议有效期至20__年12月30日，签字生效。

甲方：_______________ 签名：_______________

乙方：_______________ 签名：_______________

电话：_______________时间：_______________

甲方：中扶建设有限责任公司(以下简称甲方)

乙方：苹果园四区 5号楼

经甲乙双方友好协商一致，现甲方针对20__年与乙方就苹果园

交通枢纽h地块廉租房项目工程施工工地噪音、夜间施工、扬尘等情况造成的扰民事宜，达成如下补偿协议：

一、 甲方一次补偿给乙方扰民费每户￥800.00(捌佰元整)

二、 付款时间及方式：

付款时间：20__年10月30日

付款方式：现金支付

三、 乙方需保证不再向甲方索要任何费用，不再投诉甲方，或干扰 甲方项目工程施工运行。

四、 本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示， 甲乙双方已经全文阅读并无异议。

五、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方当事人各应以此为据，信守承诺，全面切实履行本协议。

六、 本协议有效期至20__年12月30日，签字生效。

甲方：

尊敬的上级领导：

本人是八里湖初中教师xxx，男，汉族，1953年9月出生，现年59岁，大专学历，小学高级教师。本人1978年7月毕业于蕲春师范，后经本人自学，取得大专学历，教龄35年。

三十五年来，我先后在八里湖高垸中学、八里湖中小学任教过。在这三十五年的从教生涯中，本人忠诚党的教育事业，始终以一名优秀人民教师的标准严格要求自己，始终把工作放在首位、把学生放在首位，爱校如家、爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教师应尽的职责和义务。

三十五年风风雨雨，三十五年呕心沥血，三十五年孜孜不倦，我把自己的青春与热血都献给了八里湖的学生，献给了伟大的教育事业。三十五年中，我担任班主任20多年，我教过上千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了国家的栋梁之材。而如今，我已年近花甲，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，为之奋斗过。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中无比的荣耀。

三十五年的.教师工作，也让我患上教师的“职业病”，现在我两眼视力下降，特别是早晚，戴着老花镜都看不清课本的字，近年来眼睛天天困扰着我，多次就医均无良策；而作为一名教师，除了备课，还要批阅大量的学生作业；反映能力有所下降，这样会影响教学工作；下肢浮肿，再加上贫血、气管炎，在工作上，虽然我努力了、尽心了，但已经觉得自己力不从心。

本人特向上级领导提出申请内退，请给予批准为盼！祝各级领导和所有同事身体健康、工作顺利！

此致

敬礼

申请人：xxx

20xx年8月8日

申请人：xx-x，年月日出生，汉族现住xx-xxx-x

被申请人：xx-x，女，年月日出生，汉族，现住xxxx

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

xx市中级人民法院