工伤

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方于年月日起到甲方处工作。年月日，乙方在工作期间发生工伤事故，其左腿距骨骨折。事故发生后，甲方对乙方采取了积极的医疗救治措施，并承担了乙方医疗期间发生的医疗费、护理费及其他相关费用。现已初步治疗终结，尚需要在家静养。

经双方平等协商，一致同意解除甲乙双方间的劳动合同关系，并就乙方工伤赔偿问题达成如下协议：

第一、乙方已经发生的住院治疗费用、护理费以及其他费用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿赔偿给乙方其他各项工伤伤残损害赔偿款共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第二、甲方给付乙方的工伤损害赔偿款具体包括后续治疗费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、停工留薪期工资、各项社会保险金等各项费用共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第三、该笔工伤损害赔偿款的支付方式为一次性支付，于双方在合同上签字时付清。合同在双方签字后，即表明赔偿款已一次性付清。

第四、本协议所涉及的工伤赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付给乙方该笔数额为52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)的赔偿款后，乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主张任何权利，甲方亦不再对乙方负有任何赔偿责任。

第五、本协议生效后，双方解除劳动关系。

第六、本协议是在双方自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，双方的意思表示均真实有效，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将其所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方。

第九、本协议自双方当事人签字或盖章后生效。

第十、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》

5.1一级

5.1.1定级原则

器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，或完全或大部分或部分生活自理障碍。

5.1.2一级条款系列

凡符合5.1.1或下列条款之一者均为工伤一级

1)极重度智能损伤;

2)四肢瘫肌力≤3级或三肢瘫肌力≤2级;

3)重度非肢体瘫运动障碍;

4)面部重度毁容，同时伴有表C.2中二级伤残之一者;

5)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥90%，伴有脊柱及四肢大关节活动功能基本丧失;

6)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;

7)双下肢膝以上缺失及一上肢肘上缺失;

8)双下肢及一上肢严重瘢痕畸形，功能完全丧失

9)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;

10)肺功能重度损伤和呼吸困难Ⅳ级，需终生依赖机械通气;

11)双肺或心肺联合移植术;

12)小肠切除≥90%;

13)肝切除后原位肝移植;

14)胆道损伤原位肝移植;

15)全胰切除;

16)双侧肾切除或孤肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期;

17))尘肺叁期伴肺功能重度损伤及(或)重度低氧血症[Po2<5.3kPa(<40mmHg)];

18其他职业性肺部疾患，伴肺功能重度损伤及(或)重度低氧血症〔PO2<5.3kPa(<40mmHg)];

19)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化伴重度低氧血症[Po2<5.3kPa(<40mmHg)];

20)职业性肺癌伴肺功能重度损伤;

21)职业性肝血管肉瘤，重度肝功能损害;

22)肝硬化伴食道静脉破裂出血，肝功能重度损害;

23)肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率持续<10mL/min，或血浆肌酐水平持续>707μmol/L(8mg/dL)。

5.2二级

5.2.1定级原则

器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或大部分或部分生活自理障碍。

5.2.2二级条款系列

凡符合5.2.1或下列条款之一者均为工伤二级。

1)重度智能损伤;

2)三肢瘫肌力3级;

3)偏瘫肌力≤2级;

4)截瘫肌力≤2级;

5)双手全肌瘫肌力≤2级;

6)完全感觉性或混合性失语;

7)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥80%，伴有四肢大关节中3个以上活动功能受限;

8)全面部瘢痕痕或植皮伴有重度毁容;

9)双侧前臂缺失或双手功能完全丧失;

10)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

11)双膝以上缺失;

12)双膝、双踝关节功能完全丧失;

13)同侧上、下肢缺失或功能完全丧失;

14)四肢大关节(肩、髋、膝、肘)中四个以上关节功能完全丧失者;

15)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.02，或视野≤8%(或半径≤5°);

16)无吞咽功能，完全依赖胃管进食;

17)双侧上颌骨或双侧下颌骨完全缺损;

18)一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损，并伴有颜面软组织损伤>30cm2;

19)一侧全肺切除并胸廓成形术，呼吸困难Ⅲ级;

20)心功能不全三级;

21)食管闭锁或损伤后无法行食管重建术，依赖胃造痰或空肠造瘘进食;

22)小肠切除3/4，合并短肠综合症;

23)肝切除3/4，并肝功能重度损害;

24)肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd-chiari综合征;

25)胆道损伤致肝功能重度损害;

26)胰次全切除，胰腺移植术后;

27)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期;

28)肺功能重度损伤及(或)重度低氧血症;

29)尘肺叁期伴肺功能中度损伤及(或)中度低氧血症;

30)尘肺贰期伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症[Po2<5.3kPa(40mmHg)];;

31)尘肺叁期伴活动性肺结核;

32)职业性肺癌或胸膜间皮瘤;

33)职业性急性白血病;

34)急性重型再生障碍性贫血;

35)慢性重度中毒性肝病;

36)肝血管肉瘤;

37)肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率<25mL/min或血浆肌酐水平持续>450μmol/L(5mg/dL);

38)职业性膀胱癌;

39)放射性肿瘤。

5.3三级

5.3.1定级原则

器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或部分生活自理障碍。

5.3.2三级条款系列

凡符合5.3.1或下列条款之一者均为工伤三级。

1)精神病性症状，经系统治疗1年后仍表现为危险或冲动行为者;

2)精神病性症状，经系统治疗1年后仍缺乏生活自理能力者;

3)偏瘫肌力3级;

4)截瘫肌力3级;

5)双足全肌瘫肌力≤2级;

6)中度非肢体瘫运动障碍;

7)完全性失用、失写、失读、失认等具有两项及两项以上者;

8)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥70%，伴有四肢大关节中2个以上活动功能受限;

9)面部瘢痕或植皮≥2/3并有中度毁容;

10)一手缺失，另一手拇指缺失;

11)双手拇、食指缺失或功能完全丧失;

12)一手功能完全丧失，另一手拇指功能丧失;

13)双髋、双膝关节中，有一个关节缺失或无功能及另一关节重度功能障碍;

14)双膝以下缺失或功能完全丧失;

15)一侧髋、膝关节畸形，功能完全丧失;

16)非同侧腕上、踝上缺失;

17)非同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

18)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.05或视野≤16%(半径≤10°);

19)双眼矫正视力<0.05或视野≤16%(半径≤10°);

20)一侧眼球摘除或眼内容物剜出，另眼矫正视力<0.1或视野≤24%(或半径≤15°);

21)呼吸完全依赖气管套管或造口;

22)喉或气管损伤导致静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难;

23)同侧上、下颌骨完全缺损;

24)一侧上颌骨或下颌骨完全缺损，伴颜面部软组织损伤/>30cm2;

25)舌缺损>全舌的2/3;

26)一侧全肺切除并胸廓成形术;

27)一侧胸廓成形术，肋骨切除6根以上;

28)一侧全肺切除并隆凸切除成形术;

29)一侧全肺切除并大血管重建术;

30)Ⅲ度房室传导阻滞;

31)肝切除2/3，并肝功能中度损害;

32)胰次全切除，胰岛素依赖;

33)一侧肾切除，对侧肾功能不全失代偿期;

34)双侧输尿管狭窄，肾功能不全失代偿期;

35)永久性输尿管腹壁造瘘;

36)膀胱全切除;

37)尘肺叁期;

38)尘肺贰期伴肺功能中度损伤及(或)中度低氧血症;

39)尘肺贰期合并活动性肺结核;

40)放射性肺炎后两叶肺纤维化，伴肺功能中度损伤及(或)中度低氧血症;

41)粒细胞缺乏症;

42)再生障碍性贫血;

43)职业性慢性白血病;

44)中毒性血液病，骨髓增生异常综合征;

45)中毒性血液病，严重出血或血小板含量≤2×1010/L;

46)砷性皮肤癌;

47)放射性皮肤癌。

5.4四级

5，4.1定级原则

器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或部分生活自理障碍或无生活自理障碍。

5.4.2四级条款系列

凡符合5.4.1或下列条款之一者均为工伤四级。

1)中度智能损伤;

2)重度癫痫;

3)精神病性症，经系统治疗1年后仍缺乏社交能力者;

4)单肢瘫肌力≤2级;

5)双手部分肌瘫肌力≤2级;

6)脑脊液漏伴有颅底骨缺损不能修复或反复手术失败;

7)面部中度毁容;

8)全身瘢痕面积≥60%，四肢大关节中1个关节活动功能受限;

9)面部瘢痕或植皮≥1/2并有轻度毁容;

10)双拇指完全缺失或功能完全丧失;

11)一侧手功能完全丧失，另一手部分功能丧失;

12)一侧肘上缺失;

13)一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失;

14)一侧膝以上缺失;

15)一侧踝以下缺失，另一足畸形行走困难;

16)一眼有或无光感，另眼矫正视力<0.2或视野≤32%(或半径≤20°);

17)一眼矫正视力<0.05，另眼矫正视力≤0.1;

18)双眼矫正视力<0.1或视野≤32%(或半径≤20°);

19)双耳听力损失≥91dB;

20)牙关紧闭或因食管狭窄只能进流食;

21)一侧上颌骨缺损1/2，伴颜面部软组织损伤>20cm2;

22)下领骨缺损长6cm以上的区段，伴口腔、颜面软组织损伤>20cm2;

23)双侧颞下颌关节骨性强直，完全不能张口;

24)面颊部洞穿性缺损>20cm2;

25)双侧完全性面瘫;

26)一侧全肺切除术;

27)双侧肺叶切除术;

28)肺叶切除后并胸廓成形术后;

29)肺叶切除并隆凸切除成形术后;

30)一侧肺移植术;

31)心瓣膜置换术后;

32)心功能不全二级;

33)食管重建术后吻合口狭窄，仅能进流食者;

34)全胃切除;

35)胰头、十二指肠切除;

36)小肠切除3/4;

37)小肠切除2/3，包括回盲部切除;

38)全结肠、直肠、肛门切除，回肠造瘘;

39)外伤后肛门排便重度障碍或失禁;

40)肝切除2/3;

41)肝切除1/2，肝功能轻度损害;

42)胆道损伤致肝功能中度损害;

43)甲状腺功能重度损害;

44)肾修补术后，肾功能不全失代偿期;

45)输尿管修补术后，肾功能不全失代偿期;

46)永久性膀胱造瘘;

47)重度排尿障碍;

48)神经原性膀胱，残余尿≥50mL;

49)双侧肾上腺缺损;

50)尘肺贰期;

51)尘肺壹期伴肺功能中度损伤或中度低氧血症;

52)尘肺壹期伴活动性肺结核;

53)病态窦房结综合征(需安装起搏器者);

54)肾上腺皮质功能明显减退;

55)放射性损伤致免疫功能明显减退。

5.5五级

5.5.1定级原则

器官大部缺损或明显畸形，有较重功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无生活自理障碍。

5.5.2五级条款系列

凡符合5.5.1或下列条款之一者均为工伤五级。

1)四肢瘫肌力4级;

2)单肢瘫肌力3级;

3)双手部分肌瘫肌力3级;

4)一手全肌瘫肌力≤2级;

5)双足全肌瘫肌力3级;

6)完全运动性失语;

7)完全性失用、失写、失读、失认等具有一项者;

8)不完全性失用、失写、失读、失认等具有多项者;

9)全身瘢痕占体表面积≥50%，并有关节活动功能受限;

10)面部瘢痕或植皮≥1/3并有毁容标准之一项;

11)脊柱骨折后遗30°以上侧弯或后凸畸形，伴严重根性神经痛;

12)一侧前臂缺失;

13)一手功能完全丧失;

14)肩、肘、腕关节之一功能完全丧失;

15)一手拇指缺失，另一手除拇指外三指缺失;

16)一手拇指功能完全丧失，另一手除拇指外三指功能完全丧失;

17)双前足缺失或双前足瘢痕畸形，功能完全丧失;

18)双跟骨足底软组织缺损瘢痕形成，反复破溃;

19)一髋(或一膝)功能完全丧失;

20)四肢大关节之一人工关节术后遗留重度功能障碍;

21)一侧膝以下缺失;

22)第Ⅲ对脑神经麻痹;

23〕双眼外伤性青光眼术后，需用药物维持眼压者;

24)一眼有或无光感;另眼矫正视力≤0.3或视野≤40%(或半径≤25°);

25)一眼矫正视力<0.05，另眼矫正视力≤0.2;

26)一眼矫正视力<0.1，另眼矫正视力等于0.1;

27)双眼视野≤40%(或半径≤25°);

28)双耳听力损失≥81dB;

29)喉或气管损伤导致一般活动及轻工作时有呼吸困难;

30)吞咽困难，仅能进半流食;

31)双侧喉返神经损伤，喉保护功能丧失致饮食呛咳、误吸;

32)一侧上颌骨缺损>1/4，但<1/2，伴软组织损伤>10cm2，但<20cm2;

33)下颌骨缺损长4cm以上的区段，伴口腔、颜面软组织损伤>10cm2;

34)一侧完全面瘫，另一侧不完全面瘫;

35)双肺叶切除术;

36)肺叶切除术并大血管重建术;

37)隆凸切除成形术;

38)食管重建术后吻合口狭窄，仅能进半流食者;

39)食管气管(或支气管)瘘;

40)食管胸膜瘘;

41)胃切除3/4;

42)小肠切除2/3，包括回肠大部;

43)直肠、肛门切除，结肠部分切除，结肠造瘘;

44)肝切除1/2;

45)胰切除2/3;

46)甲状腺功能重度损害;

47)一侧肾切除，对侧肾功能不全代偿期;

48)一侧输尿管狭窄，肾功能不全代偿期;

49)尿道瘘不能修复者;

50)两侧睾丸、副睾丸缺损;

51)放射性损伤致生殖功能重度损伤;

52)阴茎全缺损;

53)双侧卵巢切除;

54)阴道闭锁;

55)会阴部瘢痕孪缩伴有阴道或尿道或肛门狭窄;

56)肺功能中度损伤;

57)莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞;

58)病态窦房结综合征(不需安起博器者);

59)中毒性血液病，血小板减少(≤4×1010/L)并有出血倾向;

60)中毒性血液病，白细胞含量持续<3×109/L(<3000/mm3)或粒细胞含量<1.5×109/L(1500/mm3);

61)慢性中度中毒性肝病;

62)肾功能不全失代偿期，内生肌酐清除率持续<50mL/min或血浆肌酐水平持续>177μmol/L(>2mg/dL);

63)放射性损伤致睾丸萎缩;

64)慢性重度磷中毒;

65)重度手臂振动病。

5.6六级

5.6.1定级原则

器官大部缺损或明显畸形，有中等功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无生活自理障碍。

5.6.2六级条款系列

凡符合5.6.1或下列条款之一者均为工伤六级。

1)癫痫中度;

2)轻度智能损伤;

3)精神病性症状，经系统治疗1年后仍影响职业劳动能力者;

4)三肢瘫肌力4级;

5)截瘫双下肢肌力4级伴轻度排尿障碍;

6)双手全肌瘫肌力4级;

7)一手全肌瘫肌力3级;

8)双足部分肌瘫肌力≤2级;

9)单足全肌瘫肌力≤2级;

10)轻度非肢体瘫运动障碍;

11)不完全性感觉性失语;

12)面部重度异物色素沉着或脱失;

13)面部瘢痕或植皮≥1/3;

14)全身瘢痕面积≥40%;

15)撕脱伤后头皮缺失1/5以上;

16)一手一拇指完全缺失，连同另一手非拇指二指缺失;

17)一拇指功能完全丧失，另一手除拇指外有二指功能完全丧失;

18)一手三指(含拇指)缺失;

19)除拇指外其余四指缺失或功能完全丧失;

20)一侧踝以下缺失;或踝关节畸形，功能完全丧失;

21)下肢骨折成角畸形>15°，并有肢体短缩4cm以上;

22)一前足缺失，另一足仅残留拇趾;

23)一前足缺失，另一足除拇趾外，2～5趾畸形，功能完全丧失;

24)一足功能完全丧失，另一足部分功能丧失;

25)一髋或一膝关节功能重度障碍;

26)单侧跟骨足底软组织缺损瘢痕形成，反复破溃;

27)一侧眼球摘除;或一侧眼球明显萎缩，无光感;

28)一眼有或无光感，另一眼矫正视力≥0.4;

29)一眼矫正视力≤0.05，另一眼矫正视力≥0.3;

30)一眼矫正视力≤0.1，另一眼矫正视力≥0.2;

31)双眼矫正视力≤0.2或视野≤48%(或半径≤30°);

32)第Ⅳ或第Ⅵ对脑神经麻痹，或眼外肌损伤致复视的;

33)双耳听力损失≥71dB;

34)双侧前庭功能丧失，睁眼行走困难，不能并足站立;

35)单侧或双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度;

36)一侧上颌骨缺损1/4，伴口腔、颜面软组织损伤>10cm2;

37)面部软组织缺损>20cm2，伴发涎瘘;

38)舌缺损>1/3，但<2/3;

39)双侧颧骨并颧弓骨折，伴有开口困难Ⅱ度以上及颜面部畸形经手术复位者;

40)双侧下颌骨髁状突颈部骨折，伴有开口困难Ⅱ度以上及咬合关系改变，经手术治疗者;1

41)一侧完全性面瘫;

42)肺叶切除并肺段或楔形切除术;

43)肺叶切除并支气管成形术后;

44)支气管(或气管)胸膜瘘;

45)冠状动脉旁路移植术;

46)大血管重建术;

47)胃切除2/3;

48)小肠切除1/2，包括回盲部;

49)肛门外伤后排便轻度障碍或失禁;

50)肝切除1/3;

51)胆道损伤致肝功能轻度损伤;

52)腹壁缺损面积≥腹壁的1/4;

53)胰切除1/2;

54)甲状腺功能中度损害;

55)甲状旁腺功能中度损害;

56)肾损伤性高血压;

57)尿道狭窄经系统治疗1年后仍需定期行扩张术;

58)膀胱部分切除合并轻度排尿障碍;

59)两侧睾丸创伤后萎缩，血睾酮低于正常值;

60)放射性损伤致生殖功能轻度损伤;

61)双侧输精管缺损，不能修复;

62)阴茎部分缺损;

63)女性双侧乳房完全缺损或严重瘢痕畸形;

64)子宫切除;

65)双侧输卵管切除;

66)尘肺壹期伴肺功能轻度损伤及(或)轻度低氧血症;

67)放射性肺炎后肺纤维化(<两叶)，伴肺功能轻度损伤及(或)轻度低氧血症;

68)其他职业性肺部疾患，伴肺功能轻度损伤;

69)白血病完全缓解;

70)中毒性肾病，持续性低分子蛋白尿伴白蛋白尿;

71)中毒性肾病，肾小管浓缩功能减退;

72)放射性损伤致肾上腺皮质功能轻度减退;

73)放射性损伤致甲状腺功能低下;

74)减压性骨坏死Ⅲ期;

75)中度手臂振动病;

76)氟及无机化合物中毒性慢性重度中毒。

5.7七级

5.7.1定级原则

器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无生活自理障碍。

5.7.2七级条款系列

凡符合5.7.1或下列条款之一者均为工伤七级。

1)偏瘫肌力4级;

2)截瘫肌力4级;

3)单手部分肌瘫肌力3级;

4)双足部分肌瘫肌力3级;

5)单足全肌瘫肌力3级;

6)中毒性周围神经病重度感觉障碍;

7)人格改变或边缘智能，经系统治疗1年后仍存在明显社会功能受损者。

8)不完全性运动失语;

9)不完全性失用、失写、失读和失认等具有一项者;

10)符合重度毁容标准之二项者;

11)烧伤后颅骨全层缺损≥30cm2，或在硬脑膜上植皮面积≥10cm2;

12)颈部瘢痕孪缩，影响颈部活动;

13)全身瘢痕面积≥30%;

14)面部瘢痕、异物或植皮伴色素改变占面部的10%以上;

15)骨盆骨折内固定术后，骨盆环不稳定，骶髂关节分离;

15)骨盆骨折严重移位，症状明显者;

16)一手除拇指外，其他2～3指(含食指)近侧指问关节离断;

17)一手除拇指外，其他2～3指(含食指)近侧指间关节功能丧失;

18)肩、肘关节之一损伤后遗留关节重度功能障碍;

19)一腕关节功能完全丧失;

20)一足1～5趾缺失;

21)一前足缺失;

22)四肢大关节之一人工关节术后，基本能生活自理;

23)四肢大关节之一关节内骨折导致创伤性关节炎，遗留中重度功能障碍;

24)下肢伤后短缩>2cm，但<4cm者;

25)膝关节韧带损伤术后关节不稳定，伸屈功能正常者;

26)一眼有或无光感，另眼矫正视力≥0.8;

27)一眼有或无光感，另一眼各种客观检查正常;

28)一眼矫正视力≤0.05，另眼矫正视力≥0.6;

29)一眼矫正视力≤0.1，另跟矫正视力≥0.4;

30)双眼矫正视力≤0.3或视野≤64%(或半径≤40°);

31)单眼外伤性青光跟术后，需用药物维持眼压者;

32)双耳听力损失≥56dB;

33)咽成形术后，咽下运动不正常;

34)牙槽骨损伤长度≥8cm，牙齿脱落10个及以上;

35)单侧颧骨并颧弓骨折，伴有开口困难Ⅱ度以上及颜面部畸形经手术复位者

36)双侧不完全性面瘫;

37)肺叶切除术;

38)限局性脓胸行部分胸廓成形术;

39)气管部分切除术;

40)食管重建术后伴返流性食管炎;

41)食管外伤或成形术后咽下运动不正常;

42)胃切除1/2;

43)小肠切除1/2;

44)结肠大部分切除;

45)肝切除1/4;

46)胆道损伤，胆肠吻合术后;

47)脾切除;

48)胰切除1/3;

49)女性双侧乳房部分缺损;

50)一侧肾切除;

51)膀胱部分切除;

52)轻度排尿障碍;

53)阴道狭窄;

54)尘肺壹期，肺功能正常;

55)放射性肺炎后肺纤维化(<两叶)，肺功能正常;

56)轻度低氧血症;

57)心功能不全一级;

58)再生障碍性贫血完全缓解;

59)白细胞减少症，[含量持续<4×109/L(4000/mm3)];

60)中性粒细胞减少症，[含量持续<2×109/L(2000/mm3)]

61)慢性轻度中毒性肝病;

62)肾功能不全代偿期，内生肌酐清除率<70mL/min;

63)三度牙酸蚀病。

5.8八级

5.8.1定级原则

器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，存在一般医疗依赖，无生活自理障碍。

5.8.2八级条款系列

凡符合5.8.1或下列条款之一者均为工伤八级。

1)单肢体瘫肌力4级;

2)单手全肌瘫肌力4级;

3)双手部分肌瘫肌力4级;

4)双足部分肌瘫肌力4级;

5)单足部分肌瘫肌力≤3级;

6)脑叶部分切除术后;

7)符合重度毁容标准之一项者;

8)面部烧伤植皮≥1/5;

9)面部轻度异物沉着或色素脱失;

10)双侧耳廓部分或一侧耳廓大部分缺损;

11)全身瘢痕面积≥20%;

12)一侧或双侧眼睑明显缺损;

13)脊椎压缩骨折，椎体前缘高度减少1/2以上者或脊柱不稳定性骨折;

14)3个及以上节段脊柱内固定术;

15)一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节离断;

16)一手除拇、食指外，有两指近侧指问关节功能完全丧失;

17)一拇指指间关节离断;

18)一拇指指间关节畸形，功能完全丧失;

19)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失;

20)一足拇趾畸形，功能完全丧失，另一足非拇趾一趾畸形;

21)一足除拇趾外，其他三趾缺失;

22)一足除拇趾外，其他四趾瘢痕畸形，功能完全丧失;

23)因开放骨折感染形成慢性骨髓炎，反复发作者;

24)四肢大关节之一关节内骨折导致创伤性关节炎，遗留轻度功能障碍;

25)急性放射皮肤损伤Ⅳ度及慢性放射性皮肤损伤手术治疗后影响肢体功能;

26)放射性皮肤溃疡经久不愈者;

27)一眼矫正视力≤0.2，另眼矫正视力≥0.5;

28)双眼矫正视力等于0.4;

29)双眼视野≤80%(或半径≤50°);

30)一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全者;

31)上睑下垂盖及瞳孔1/3者;

32)睑球粘连影响眼球转动者;

33)外伤性青光眼行抗青光跟手术后眼压控制正常者;

34)双耳听力损失≥41dB或一耳≥91dB;

35)喉或气管损伤导致体力劳动时有呼吸困难;

36)喉源性损伤导致发声及言语困难;

37)牙槽骨损伤长度≥6cm，牙齿脱落8个及以上;

38)舌缺损<舌的1/3;

39)双侧鼻腔或鼻咽部闭锁;

40)双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ度;

41)上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后有功能障碍者;

42)双侧颧骨并颧弓骨折，无开口困难，颜面部凹陷畸形不明显，不需手术复位

43)肺段切除术;

44)支气管成形术;

45)双侧≥3根肋骨骨折致胸廓畸形;

46)膈肌破裂修补术后，伴膈神经麻痹;

47)心脏、大血管修补术;

48)心脏异物滞留或异物摘除术;

49)肺功能轻度损伤;

50)食管重建术后，进食正常者;

51)胃部分切除;

52)小肠部分切除;

53)结肠部分切除;

54)肝部分切除;

55)腹壁缺损面积<腹壁的1/4;

56)脾部分切除;

57)胰部分切除;

58)甲状腺功能轻度损害;

59)甲状旁腺功能轻度损害;

60)尿道修补术;

61)一侧睾丸、副睾丸切除;

62)一侧输精管缺损，不能修复;

63)脊髓神经周围神经损伤，或盆腔、会阴术术后遗留性功能障碍者;

64)一侧肾上腙缺损;

65)单侧输卵管切除;

66)单侧卵巢切除;

67)女性单侧乳房切除或严重瘢痕畸形;

68)其他职业性肺疾患，肺功能正常;

69)中毒性肾病，持续低分子蛋白尿;

70)慢性中度磷中毒;

71)氟及其他无机化合物中毒慢性中度中毒;

72)减压性骨坏死Ⅱ期;

73)轻度手臂振动病;

74)二度牙酸蚀。

5.9九级

5.9.1定级原则

器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无生活自理障碍。

5.9.2九级条款系列

凡符合5.9.1或下列条款之一者均为工伤九级。

1)癫痫轻度;

2)中毒性周围神经病轻度感觉障碍;

3)脑挫裂伤无功能障碍;

4)开颅手术后无功能障碍;

5)颅内异物无功能障碍;

6)颈部外伤致颈总、颈内动脉狭窄，支架置人或血管搭桥手术后无功能障碍;

7)符合中度毁容标准之两项或轻度毁容者;

8)发际边缘瘢痕性秃发或其他部位秃发，需戴假发者;

9)全身瘢痕占体表面积≥5%;

10)面部有≥8cm2或三处以上≥lcm2的瘢痕;

11)两个以上横突骨折;

12)脊椎压缩骨折，椎体前缘高度减少小于1/2者;

13)椎间盘髓核切除术后;

14)1～2节脊柱内固定术;

15)一拇指末节部分1/2缺失;

16)一手食指2～3节缺失;

17)一拇指指间关节僵直于功能位;

18)除拇趾外，余3～4指末节缺失;

19)一足拇趾末节缺失;

20)除拇趾外其他二趾缺失或瘢痕畸形，功能不全;

21)跖骨或跗骨骨折影响足弓者;

22)外伤后膝关节半月板切除、髌骨切除、膝关节交叉韧带修补术后无功能障碍

23)四肢长管状骨骨折内固定或外固定支架术后;

24)髌骨、跟骨、距骨、下颌骨、或骨盆骨折内固定术后;

25)第V对脑神经眼支麻痹;

26)眶壁骨折致眼球内陷、两眼球突出度相差>2mm或错位变形影响外观者;

27)一眼矫正视力≤0.3，另眼矫正视力>0.6;

28)双眼矫正视力等于0.5;

29)泪器损伤，手术无法改进溢泪者;

30)双耳听力损失≥31dB或一耳损失≥71dB;

31)喉源性损伤导致发声及言语不畅;

32)铬鼻病有医疗依赖;

33)牙槽骨损伤长度>4cm，牙脱落4个及以上;

34)上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后无功能障碍者;

35)一侧下颌骨髁状突颈部骨折;

36)一侧颧骨并颧弓骨折;

37)肺内异物滞留或异物摘除术;

38)限局性脓胸行胸膜剥脱术;

39)胆囊切除;

40)一侧卵巢部分切除;

41)乳腺成形术后;

42)胸、腹腔脏器探查术或修补术后。

5.10十级

5.10.1定级原则

器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无生活自理障碍。

5.10.2十级条款系列

凡符合5.10.1或下列条款之一者均为工伤十级。

1)符合中度毁容标准之一项者;

2)面部有瘢痕，植皮，异物色素沉着或脱失>2cm2;

3)全身瘢痕面积<5%，但≥1%;

4)急性外伤导致椎间盘髓核突出，并伴神经刺激征者;

5)一手指除拇指外，任何一指远侧指间关节离断或功能丧失;

6)指端植皮术后(增生性瘢痕1cm2以上);

7)手背植皮面积>50cm2，并有明显瘢痕;

8)手掌、足掌植皮面积>30%者;

9)除拇趾外，任何一趾末节缺失;

10)足背植皮面积>l00cm2;

11)膝关节半月板损伤、膝关节交叉韧带损伤未做手术者;

12)身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍者;

13)四肢大关节肌腱及韧带撕裂伤术后遗留轻度功能障碍;

14)一手或两手慢性放射性皮肤损伤Ⅱ度及Ⅱ度以上者;

15)一眼矫正视力≤0.5，另一跟矫正视力≥0.8;

16)双眼矫正视力≤0.8;

17)一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全行成形手术后矫正者;

18)上睑下垂盖及瞳孔1/3行成形手术后矫正者;

19)睑球粘连影响眼球转动行成形手术后矫正者;

20)职业性及外伤性白内障术后人工晶状体跟，矫正视力正常者;

21)职业性及外伤性白内障I度～Ⅱ度(或轻度、中度)，矫正视力正常者;

22)晶状体部分脱位;

23)眶内异物未取出者;

24)眼球内异物未取出者;

25)外伤性瞳孔放大;

26)角巩膜穿通伤治愈者;

27)双耳听力损失≥26dB，或一耳≥56dB;

28)双侧前庭功能丧失，闭眼不能并足站立;

29铬鼻病(无症状者);

30)嗅觉丧失;

31)牙齿除智齿以外，切牙脱落1个以上或其他牙脱落2个以上;

32)一侧颞下颌关节强直，张口困难I度;

33)鼻窦或面颊部有异物未取出;

34)单侧鼻腔或鼻孔闭锁;

35)鼻中隔穿孔;

36)一侧不完全性面瘫;

37)血、气胸行单纯闭式引流术后，胸膜粘连增厚;

38)腹腔脏器挫裂伤保守治疗后;

39)乳腺修补术后;

40)放射性损伤导致免疫功能轻度减退;

41)慢性轻度磷中毒;

42)氟及其他无机化合物中毒慢性轻度中毒;

43)井下工人滑囊炎;

44)减压性骨坏死I期;

45)一度牙酸蚀病;

46)职业性皮肤病久治不愈。

人力资源和社会保障局：

我单位职工 于 年 月 日因 发生事故，现委托 (身份证号码： ;联系电话： ;送达地址： ) 前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

□ 事故报告;

□ 代表单位接受有关调查;

□ 申请工伤认定;

□签收工伤认定相关文书;

□ 其他委托事项：

单位法定代表人或负责人签名：

(单位公章) 受委托人签章：

年 月 日

备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹卯文

20xx年x月x日

(一)调查处理职责分工

1、轻伤事故由安全科要立即组织人事、技术、车间、班组负责人及工会参加的事故调查组进行调查处理、归档。

2、重伤事故由企业安全科、人事科配合镇安监站参加事故调查组进行查处、结案、归档。

3、死亡事故由企业负责人、安全科配合镇安监站、区安监局参加事故调查组进行查处、结案、归档。

(二)发生工伤事故要按照“四不放过”的原则进行处理。“四不放过”的原则是：事故原因没有查清不放过;事故责任者没有受到严肃处理不放过;广大职工群众没有受到教育不放过;预防事故重复发生的防范措施没有落实不放过。所属部门要配合调查组做好工伤事故的调查处理工作。

(三)明确事故责任人，对责任人的处理要严肃认真，根据造成的工伤事故责任的大小和情节轻重，进行批评、教育或必要的行政处分，对于不服管理、违反安全规章制度、违章指挥、冒险作业经制止而不听所造成的重大伤亡事故，后果严重并构成犯罪的责任者，交由有关部门追究其刑事责任;

(四)有下列情形之一的，对相关人员要从重处理：

1、对发生工伤事故隐瞒不报或故意拖延报告的;

2、在事故调查过程中，隐瞒事故真相、弄虚作假或嫁祸于人的;

3、工伤事故发生后，由于不负责、不积极组织抢救或抢救不力，造成重大伤亡的;

4、工伤事故发生后，不认真吸取教训、不采取防范措施，致同类事故发生并造成严重后果的;

5、滥用职权、擅自处理和坦护、包庇事故责任者的。

(五)工伤事故的善后的经济补偿处理，由安全科负责联系陪同进行工伤鉴定后，会同镇当地镇劳动管部门协商处理，协商不成的报区劳动仲裁部门处理。

(六)安全科要建立工伤事故管理档案，其内容应包括事故现场记录、照片、鉴定材料、事故教育，改进措施及伤亡事故有关的资料。

甲方(用人单位)：______________

乙方(工人)：__________________

乙方于______年______月______日在______区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费______，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币______元(大写：______元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：_______

乙方签字：__________________

日期：______年______月______日

甲方(单位)：______，地址：______

法定代表人：______

乙方(工人)：______，男，______岁,住______,身份证号：______

乙方于___年___月___日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计___元(大写：人民币___),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币___元(大写：___)。

3、本协议签订后___日内,甲方向乙方支付人民币___元(大写：___),余款人民币___元(大写：___)于___付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：___ 乙方签字：___

时间：___ 时间：___

甲方：____x公司

法定代表人：__，职务：__

乙方：1、__，__之妻。身份证号码：………。

2、__，__之子，身份证号码：………。

3、__，__之父。身份证号码：………。

4、__，__之母。身份证号码：………。

乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因于____年x月x日发生工伤事故，因医治无效于____年x月__日死亡。__，性别 ，岁，身份证号码：______________x，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：__，年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

母亲：__，年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

配偶：年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

子女：年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

为妥善解决__死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于__x工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于____年x月__日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：__x人民币 元，__x人民币元，__x人民币 元，__x人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为__x的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)： 乙方签字：

年 月 日 年 月 日

附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。

协议人(以下简称甲方)：___厂

协议人(以下简称乙方)：___

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计___元整;

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式三份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：____ 乙方：____

____年____月____日 ____年____月____日

原告：

住所：

被告：

住所：

诉讼请求：

风险提示： 诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。

但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。

虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

1、请求法院判决原告无须支付被告_____年____月____日至_____年____月____日休息日、法定节假日的加班工资人民币______元及____%的经济补偿金人民币_______元;

2、请求法院判决原告无须支付被告______年度年终奖人民币______元。

事实与理由：

风险提示： 诉状是个利剑，挑起战争。

如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。

因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。

摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。

讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。

_______市劳动争议仲裁委员会所作的深劳仲案_________号裁决书的裁决是错误的，缺乏事实和法律依据。

一、裁决要求原告支付被告加班工资及加班工资的计算方法是错误的。

被告本属原告的高级管理人员，工作时间自由灵活，由被告自己根据工作需要安排，且原告也与被告签定了不定时工作协议。

同时，原劳动部《关于企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制的审批办法》第七条第二款规定“地方企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制等其他工作和休息办法的审批办法，由各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门制定，报国务院劳动行政部门备案”。

而且截止被告辞职的时间_____年____月____日，______市未相关规定出台。

因此，该不定时工作协议应为有效，原告不应支付被告任何加班工资。

二、裁决要求原告向被告支付拖欠加班工资的______%经济补偿金没有法律依据。

按照上面所述，根本不存在原告拖欠被告加班费的问题。

而且，支付拖欠加班工资经济补偿金，理应适用民法典的规定，而民法典及其实施条例对此均未予以规定。

因此，即使存在拖欠加班费的情形，要求原告向被告支付拖欠加班费的经济补偿金也是没有法律依据的。

对此，我国法院已有相应判决。

三、裁决要求原告支付被告______年度年终奖没有法律依据。

年终奖是由企业根据企业经营状况和员工工作表现而为员工提供的福利，并不是法律的强制规定。

因此，只要不违反法律规定和劳动合同的约定，原告完全有权自主决定年终奖的发放范围和发放方式，原告不给已离职的被告发放年终奖并无不当。

况且，被告_____年____月离职，原告的年度经营业绩如何还未核算，也不可能核算出每个员工的年终奖的数额，从而也不可能发放年终奖。

在职员工一年中发生缺勤都有可能无权享受年终奖，当年离职的员工怎么可能还有权享受当年的年终奖呢?

综上所述，原仲裁裁决是错误的，缺乏事实和法律依据。

为维护法律的正确实施，维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法判决!

此致

_______人民法院

具状人：________

_____年____月____日

风险提示： 提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处;

列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着;

列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

附：

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

一次性赔偿协议书

甲方：

乙方：

20__年 月  日乙方在甲方承包的位于           的工地上，在工作的准备过程中，因乙方工作疏忽，导致其发生坠落事故，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际已经发生了各项费用共计      元（大写：人民币               ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付继续治疗费用、误工费用、护理费用等全部直接间接费用共计人民币

元（大写：人民币                  ）。

3、若1、2项费用之和少于乙方因本次事故本次住院所产生的医疗费，则由甲方补足差额；若1、2项费用之和多于乙方因本次事故本次住院所产生的医疗费，所产生的差额乙方不予退还给甲方。

4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付赔偿金30%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

8、

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方（签字按手印）：          乙方（签字按手印）：

年  月  日                    年  月  日

甲方：

乙方：

丙方：（工程承包责任人）

乙方于年日，在于，安全管理疏忽发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,经甲方协调，乙方与丙方双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方、丙方共同支付的医疗费、护理费、交通费等各项费用共计人民币： 元整（小写:￥ .00),在本协议签订之前已由甲方、丙方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方、丙方主张前述期间发生的任何费用。

2、经各方协商同意,乙方一次性伤残待遇、一次性解除劳动关系补偿、一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方、丙方共同支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),一次性补偿人民币：元整（￥ .00）。

3、医疗费和一次性补偿费两项合计总金额为人民币： 元整（￥ .00），所有费用均由甲方、丙方经过协商根据责任划分按比例分摊共同承担：

①甲方因没能及时尽到安全监督的责任，且本着人道主义精神主动承担全部费用的%合计人民币： 元整（￥ .00）。

②丙方置安全隐患于不顾，违规施工，负事故主要责任承担所有费用的%合计人民币： 元整（￥ .00）。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、各方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方、丙方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、乙方领取甲方、丙方共同支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲、丙双方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方、丙方支付一次性补助金的20%的违约金。

7、本协议经甲方积极协调，本着各方平等、自愿协商的原则,是各方真实意思的表示,并且公平、合理。

8、本协议内容甲、乙、丙三方都已经全文阅读并理解无误,各方都明白违反本协议所涉及的后果,各方对此协议处理结果完全满意。

9、本协议一式叁份,甲、乙、丙三方当事人各执一份,协议自甲、乙、丙三方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议,各方当事人应以此为断,全面切实履行合同不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方、丙方无关。

甲方签字（盖章）:

日期：

乙方签字（盖章）：

日期：

丙方签字（盖章）：

日期：

各方协调见证人：

日期：

甲方：____________乙方：____________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格

按照本协议书条款执行：___

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20____年___月___日在______市____________________________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往______市_______________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。b)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条、乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)_____元_____(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条、本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：___代表：___(签字)签署日期：___________年____月____日

劳动者(乙方)：___(签字)签署日期：___________年____月____日

甲方:

1、______，______之子

2、______，______之夫。身份证号码:________________

3、______，______之母。身份证号码:________________

乙方:

____有限职责公司

法定代表人:______，职务:____。

丙方:______，身份证号码:

甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，因医治无效于________年____月____日死亡。为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下:

一、丧葬事宜:

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额:

乙方向甲方之倪____支付赔偿金壹万元;向甲方之______、______支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限:

________年____月____日前支付______全部赔偿金壹万元，支付______、______部分赔偿金伍万元;________年____月____日前支付______、______剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约职责:

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每一天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款:

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方带给担保。

甲方签字:________时间:____________

乙方签字盖章:________时间:____________

丙方签字:________时间:____________

甲方(单位)：_____地址：法定代表人：

乙方(工人)：_____身份证号：_____家庭住址：__________

乙方于xx年xx月xx日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写：________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)，合计人民币____元(大写：________)。

3、本协议签订后__日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计_______元(大写_____：)，乙方账户号：________

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：时间：时间：见证人：

附：乙方身份证复印件

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

月日

甲方：（用人单位）

法定代表人：

乙方：（劳动者）

身份证号：

甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，合同期至____年____月____日，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

第一条?乙方因____年____月____日，在______因公负伤，经治疗一段时间后，身体仍无法承受现工作的原因，乙方要求提前解除与甲方的劳动合同。经协商，双方同意自____年____月____日起解除双方的劳动合同，并由甲方给予乙方相应的补偿，并且双方的权利义务随之终止。

第二条?双方约定甲方需要在乙方妥善办理完毕工作移交手续后，支付乙方包括工资、经济补偿金、一次性补齐伤残补助津贴、其他福利待遇共计____元人民币。

第三条?乙方妥善办理完毕工作移交手续后，甲方向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。乙方自愿放弃其他所有诉求。

第四条?本协议自双方签字后生效，双方各执一份，具有同等的法律效力。

甲方（盖章）：

法定代表人:

年?月?日

乙方（签字）：

年?月?日

被申请人：___有限责任公司/____局（写明单位全称）

法定代表人（主要负责人）：李四职务：总经理/局长/__

住所：贵港市__路__号（写明单位详细地址）

仲裁请求：

请求裁决被申请人：

1、支付__年_月至__年_月（明确年限）的未签订劳动合同的二倍工资差额___元（明确数额）；

2、支付解除劳动关系经济补偿金___元（明确数额）；

3、支付丧葬补助金___元，供养亲属抚恤金___元，一次性工亡补助___元（写明工亡各项待遇名称、数额）；

4、支付一次性工伤医疗补助金___元，住院伙食补助___元，停工留薪期工资___元（写明工伤各项待遇名称、数额）；

5、支付超时加班费___元，节假日加班费___元（写明加班时间）；

6、_________。

事实和理由：（写明事实经过）如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

（写明请求的法律依据）申请人认为：因___________，依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定，______。故被申请人应当__________。因被申请人______，导致申请人______，根据《______》第__条的规定，被申请人应_______。（按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据）

贵港市劳动人事争议仲裁委员会

附件：

1、《仲裁申请书》副本一式三份；

2、证据清单及有关证据材料一式三份。

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

××市劳动保险部门

申请人(签字)：××

——单位工伤认定申请书3篇

xx市劳动能力鉴定委员会：

本人，姓名xxx，身份证号xxx，是xx单位名称的职工。自xx月在此公司工作，从事xx工作岗位或工种。x年xx月xx日进行工伤认定，认定书编号：xxxxxxxxxxx。受伤害的经过（可参照工伤认定书内容）。具体诊疗过程xxxxx。经医疗机构诊断为：xxxx。

单位给出的停工留薪期已满，根据医生要求，本人介绍目前病情概况，需要继续治疗，不能正常工作。特申请延长停工留薪期至20XX年xx月xx日。

xxx（职工签名）

2021年xx月xx日