工伤

原告：_____________

被告：_________________

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服中山市劳动争议仲裁委员会中劳仲_____案字(20__)第_______________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：_________________

1、判令被告向原告支付由原告垫付的20__年_____月份、_____月份和_____月份销售费用，合计人民币_________________元;

2、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的工资，合计人民币_____________元;

3、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的平时加班工资，合计人民币_____________元;

4、判令被告向原告支付被拖欠工资总额的25%的经济补偿金，合计人民币_____________元;

5、判令被告向原告支付单方解除劳动合同的经济补偿金,合计人民币_____________元;

6、判令被告向原告支付未按时支付经济补偿金的额外经济补偿金人民币_____________元;

7、判令被告向原告支付未提前30天书面通知解除劳动关系的代通知金人民币_____________元;

8、判令被告向原告支付20__年_____月至20__年_____月因被告违法解除劳动合同所受工资损失合计人民币_____________元，并支付应得工资收入的25%的赔偿金人民币__________元;并支付20__年_____月_____日至本案审结的工资损失。

9、判令由被告承担本案的仲裁费用和诉讼费用。

事实与理由：_________________

一、原仲裁裁决认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的

原仲裁裁决称：_________________“但申诉人作为被诉人业务人员，在被诉人处工作期间，与他人共同出资成立有限责任公司，经营与被诉人公司同类的营业，侵犯了被诉人的商业秘密”，这一认定是错误的。

根据《反不正当竞争法》第十条关于商业秘密的规定，企业的经营信息或者技术信息若想构成商业秘密，必须满足四个条件，即不为公众所知息、能为权利人带来物质利益和具有实用性，并要求权利人采取了保密措施。同时，根据《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)和相关法律法规以及《公司法》第六十一条关于竞业禁止的规定，在没有特别约定的情况下只有公司的董事和经理负有竞业禁止的义务，对于一般的员工，只有在用人单位与劳动者约定了竞业禁止义务，并由用人单位单独向劳动者支付竞业禁止补偿金时，劳动者才承担竞业禁止的义务。因此，原告不负有竞业禁止义务。

另外，没有任何证据证明被告公司存在符合法律规定的商业秘密，也没有任何证据证明原告侵犯了被告公司并不存在的“商业秘密”。因此，原仲裁裁决在没有任何证据证明的情况下，仅仅因为原告注册成立了与原告经营范围类似的公司，就认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的。

二、.仲裁裁决认定原告严重违反劳动纪律是错误的

原仲裁裁决称：_________________“且申诉人利用被诉人为其提供电脑、办公电子邮箱等工作条件，服务上述公司，并试图以上述公司名义与被诉人的客户洽谈业务，严重违反劳动纪律”，这一认定是严重的认定事实错误。

根据《民事诉讼法》第六十七条和《宪法》第四十条的规定，被告以侵犯原告通信自由和个人隐私的手段收集的用以证明原告试图以其它公司名义与被告的客户洽谈业务的证据是不具有合法性的。另外，没有证据证明被告制订的所谓劳动纪律和规章制度经过了民主程序并进行了公示，根据《劳动法》第四条和《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定是不能用来作为证据的，原仲裁裁决在没有任何事实证据证明被告又符合法律规定的劳动纪律，也没有任何证据证明原告违反了“劳动纪律”的情况下，仅仅依据来源非法的证据就认定原告严重违反了劳动纪律是严重错误的。另外，被告不但拖欠原告工资长达几个月之久，并且拒不返还原告垫付的业务垫支费用。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

尊敬的领导：

申请人：_性别：男出生年月：1966年12月20日 工作单位：___有限责任公司

工作岗位：岩工

联系电话：

家庭地址：

事故发生经过：

20__年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的.2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

甲方：________身份证号：________________

乙方：________________身份证号：________

就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元(大写：________)。

2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(盖章)签字：________乙方(手印)签字：________

________年________月________日________年________月________日

一、目的

1、规范工伤事故的报告和调查处理，落实生产安全事故职责追究制度。

2、预防工伤事故的发生，降低事故造成的损失;

3、吸取教训，采取措施，消除事故隐患，避免事故重复发生。

二、职责

1、安全部门部负责执行本制度;

2、各部门负责履行本制度。

三、适用范围：适用本企业生产经营活动中发生的造成工伤事故的报告和调查处理。

四、法规依据：《工伤保险条例》(国务院375号令);《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)。

五、工伤事故范围

(一)是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。即职工在本岗位劳动，或虽不在岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善，以及企业领导指派到企业外从事本企业活动，所发生的人身伤害(即轻伤、重伤、死亡)和急性中毒事故。

(二)职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、患职业病的;

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的;

(三)职工有下列情形之一的，视同工伤：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

六、工伤事故分类

1、轻伤事故：指一次事故中只发生轻伤的事故。

轻伤是指造成职工肢体伤残或某器官功能性或器质性轻度损伤，表现为劳动潜力轻度或暂时丧失的伤害。一般指受伤职工歇工在一个工作日以上(含一个工作日)，但够不上重伤者。

2、重伤事故：是指一次事故中发生重伤(包括伴有轻伤)，但无死亡的事故。

重伤是指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍，劳动潜力有重大损失的失能伤害。

3、死亡事故：是指一次事故中，死亡员工1～2人的事故。(包括伴有重伤、轻伤)

4、重大死亡事故：

重大死亡事故是指一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故。

七、事故的报告

1、事故现场(包括轻伤事故)有关人员务必立即向所在班组或车间负责人告，班组或车间负责人务必立即向安全科或企业负责人报告，必要时能够直接向企业负责人报告。

2、企业负责人接到报告后，重伤事故应当于1小时内向事故发生地镇安监站报告;死亡事故应当于1小时内向事故发生地镇安监站和区安监局报告。

3、状况紧急时，事故现场有关人员能够直接向区安监部局报告。

镇安监站事故报告电话：__

区安监局事故报告电话：__;受伤人员急救拨打“120”

八、事故报告资料

1、事故发生单位概况;(全称、性质等)

2、事故发生的时间、地点(具体方位)以及事故现场状况;

3、事故的简要经过;(事故原因、类别)

4、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;(死伤人数、姓名、性别、年龄、工种、籍贯、伤害程度);

5、已经采取的措施;(应急救护状况)

6、其他应当报告的状况。

九、事故现场的应急处理

1、事故发生后要立即救护受害者，只要有一线生机，就要尽快救护到就近医院。

2、采取有效措施制止事故扩大，防止二次伤害。应立即停产，撤离所有与事故无关人员。

3、保护好事故现场，设立警戒线，禁止人员出入。有关物体痕迹不得破坏，清理现场务必经事故调查组或区安监局同意方可进行。

4、有关人员听候调查。①现场目击者;②班组、车间负责人;③安全干部;④企业主要领导等。

十、工伤事故的调查处理

(一)调查处理职责分工

1、轻伤事故由安全科要立即组织人事、技术、车间、班组负责人及工会参加的事故调查组进行调查处理、归档。

2、重伤事故由企业安全科、人事科配合镇安监站参加事故调查组进行查处、结案、归档。

3、死亡事故由企业负责人、安全科配合镇安监站、区安监局参加事故调查组进行查处、结案、归档。

(二)发生工伤事故要按照“四不放过”的原则进行处理。“四不放过”的原则是：事故原因没有查清不放过;事故职责者没有受到严肃处理不放过;广大职工群众没有受到教育不放过;预防事故重复发生的防范措施没有落实不放过。所属部门要配合调查组做好工伤事故的调查处理工作。

(三)明确事故职责人，对职责人的处理要严肃认真，根据造成的工伤事故职责的大小和情节轻重，进行批评、教育或必要的行政处分，对于不服管理、违反安全规章制度、违章指挥、冒险作业经制止而不听所造成的重大伤亡事故，后果严重并构成犯罪的职责者，交由有关部门追究其刑事职责;

(四)有下列情形之一的，对相关人员要从重处理：

1、对发生工伤事故隐瞒不报或故意拖延报告的;

2、在事故调查过程中，隐瞒事故真相、弄虚作假或嫁祸于人的;

3、工伤事故发生后，由于不负责、不用心组织抢救或抢救不力，造成重大伤亡的;

4、工伤事故发生后，不认真吸取教训、不采取防范措施，致同类事故发生并造成严重后果的;

5、滥用职权、擅自处理和坦护、包庇事故职责者的。

(五)工伤事故的善后的经济补偿处理，由安全科负责联系陪同进行工伤鉴定后，会同镇当地镇劳动管部门协商处理，协商不成的报区劳动仲裁部门处理。

(六)安全科要建立工伤事故管理档案，其资料应包括事故现场记录、照片、鉴定材料、事故教育，改善措施及伤亡事故有关的资料。

合同缘由：

鉴于甲方（以下简称“公司”）与乙方（以下简称“员工”）自愿达成一致，就员工在工作中受到的工伤事故赔偿事宜进行协商并签订本合同。

一、赔偿项目：

1.医疗费用：

（1）公司承担员工因工伤导致的医疗费用，包括但不限于住院费用、药品费用、治疗费用等。

（2）公司将按照相关规定为员工办理工伤保险，确保员工在医疗过程中的权益得到保障。

2.伤残补助金：

（1）如员工因工伤导致伤残，公司将根据国家相关规定及公司政策，给予员工相应的伤残补助金。

（2）公司将按照相关规定为员工申请工伤保险金，作为员工的伤残补助金。

3.工资、福利：

（1）公司承诺在员工工伤期间，按照公司政策给予员工相应的工资待遇及福利待遇。

（2）公司将根据国家相关规定及公司政策，对工伤员工进行合理安排，确保员工合法权益得到保障。

二、赔偿标准：

1.医疗费用：公司按照国家及地方相关规定为员工办理工伤保险，确保员工在医疗过程中的权益得到保障。

2.伤残补助金：公司根据国家相关规定及公司政策，给予员工相应的伤残补助金。具体数额将根据员工伤残程度和公司政策确定。

3.工资、福利：公司按照国家相关规定及公司政策，给予工伤员工相应的工资待遇及福利待遇。具体标准将根据员工工伤程度和公司政策确定。

三、责任认定：

1.公司承诺对员工的工伤事故负有直接责任，将按照本合同约定承担相应的赔偿责任。

2.若员工因自身原因导致工伤事故，公司将根据实际情况进行责任认定。

3.公司负责为员工购买工伤保险，确保员工在工伤事故中的权益得到保障。

四、索赔程序：

1.员工在工伤事故发生后，应及时向公司报告，并按照公司的要求配合进行调查和处理。

2.若员工因工伤事故需要索赔，应向公司提供相关证明材料（如医院诊断证明、治疗记录等）。

3.公司将按照国家法律规定和公司政策，对员工的索赔申请进行审核和判定，确保员工的合法权益得到保障。

4.若索赔金额超过公司承担范围，公司将协助员工向保险公司进行理赔。

五、其他条款：

1.本合同内容及执行情况应严格保密，不得泄露给第三方。如有泄露情况发生，应承担相应的法律责任。

2.本合同如有未尽事宜，双方可协商解决。如需修改或补充，应以书面形式通知对方，经双方确认后生效。

3.本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。期满后如需续签，双方可协商继续合作。

4.任何一方因自身原因导致不能履行本合同，应承担相应的违约责任。如因不可抗力因素导致无法履行合同，双方应及时协商解决。

5.在本合同执行过程中，双方应积极配合、协商解决争议和问题，确保合同的顺利履行。如无法协商解决争议，可向仲裁机构申请仲裁或向法院提起诉讼。

申请人__________，性别：_________民族：_________，_______年_______月_______日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：________________________。邮编：_________________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

________年_______月_____日

申请人：______________，男，_____岁，住_______________。

委托代理人：______________，_______________律师事务所律师。

被申请人：_________________建筑工程有限公司。

法定代表人：_________________，公司经理。

申请请求：

事实与理由：从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

_____________市劳动仲裁委员会

申请人：______________

_______年____月_____日

市社会保险基金结算中心：

鄂州市建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于____月____日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是________年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

请予批准为感！

鄂州市建筑工程公司

编号：__________________

工伤认定申请表(范本)

申请人：____________________

受伤害职工：_______________

申请人与受伤害职工关系：_____

申请人地址：_______________

邮政编号：____________________

联系电话：____________________

填表日期：____________________

劳动和社会保障部制

填表说明

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

职工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

工作单位

联系电话

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

申请工伤或视 同工 伤

事故时间

诊断时间

伤 害部 位

或疾病名称

接触职业病危害时间

接触职业病

危害岗位

职业病名称

家庭详细  地    址

受伤害经过简述（可附页）

受伤害职工或亲属意见：

签字

年  月  日

用人单位意见：

法定代表人签字

印章

年  月  日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

年    月    日

备注：

兹有：_________________用人单位(以下简称甲方)与其单位临时工：_________________(男，出生年月日：_________________，身份证号码：_________________，户籍地址：_________________，籍贯：_________________，以下简称乙方)自________年________月________日起开始发生劳动用工关系。

________年________月________日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果(小腿部位)受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。现正在吃药慢养。基于乙方主动提出要求与甲方解除临时劳动用工关系，自己回家慢养。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动用工关系。双方协定自________年________月________日起，终止劳动用工关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议时，甲方已经向乙方交付一次性伤残费用金________万元，即人民币________元整(￥________元)。

第二条：第一条所付费用金________万元包含因伤所引发的一切有关费用。

第三条：乙方所发生的一切后果及费用自己负责，不再与甲方有任何关系。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿费用金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得

的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案

一份。

用人单位(甲方)：_________________

用人单位代表(签字)：_________________

劳动者(乙方签字)：_________________

证明人(签字)：_________________

签署日期：________年________月________日

申请人：______________，性别，民族，1_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

法定代表人：______________职务：______________

请求事项：_________________

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________________元。

二、裁决被申请人向申请人支付__________年______月至__________年______月加班费共___________元，其中：_________________1、延时工作时间加班费___________元及25%的经济补偿金__________元;2休息日加班费_______________元及25%的经济补偿金___________元。

三、裁决被申请人向申请人支付年休假赔偿金___________元。

四、裁决被申请人向申请人支付高温补贴___________元。

五、裁决被申请人向申请人支付失业保险赔偿金___________元。

六、裁决被申请人向申请人支付未签署劳动合同的赔偿金___________元。以上六项合计：______________元。事实与理由：_________________

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会

申请人：______________(签名)

_____年_____月_____日

申请人：，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×市×街，身份证号码：，是××公司职工。联系电话。

被申请人：××公司，地址：。

法定代表人：任职务

联系电话：

请求事项

请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×公司职工，于×年××月被进入该公司，在岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：

×年××月××日

_____________单位：_________________

本人因_____________原因不能亲自到________________办理________________兹授权委托________________先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人(签名或盖章)：_________________被委托人(签名)：_________________

委托人身份证号码：____身份证号：_________________

委托人：_________________

乙方： ，男， 岁，身份证号：

乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字： 乙方签字：

日期： 日期：

职工姓名：________________性别：________________年龄：________________

身份证号码：________________

用人单位：________________

职业/工种/工作岗位：________________

事故时间：________________

事故地点：________________

诊断时间：________________

受伤害部位/职业病名称：________________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_______年_______月_______日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

_______年_______月_______日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：________________

务工单位： 有限公司。

法定代表人： ，电话

组织机构代码证：

工地住所地：

申请请求：

请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。

申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：

1、颈z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。

2、右侧肩胛骨骨折。

3、右侧锁骨骨折。

4、闭合性胸部损伤。

5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。

该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员 ，驾驶员 送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书，认定 负责主要责任， 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向 送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人 多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。

该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20xx)判决书，确定了 及 车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司， 各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。

申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院(20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的`保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。

在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。

此致

敬礼!

xxx

20xx年x月x日

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

春和景明，万象更新。在这生机勃勃、春意盎然的美丽三月，我们迎来了第105个“三八”国际劳动妇女节。在此，校工会向你们致以节日的问候和诚挚的祝福！

过去的一年，广大女教职工齐心协力，努力奋斗，在各自的工作岗位上默默耕耘、开拓进取、建功立业，充分展示了重师女教职工自尊、自立、自信、自强的巾帼风采，学校工作也因此呈现出良好的发展势头：党建与思想政治工作深入推进，为各项事业发展提供了夯实的思想与组织基础；完成内涵发展顶层设计，内部管理体制改革进一步深化，为事业发展提供了体制机制保障；重点领域建设稳步推进，学校核心竞争力明显提升；保障体系建设进一步加强，全力保障各项事业稳步发展。这些成绩凝结着你们的心血和汗水，镌刻着你们的奋斗和奉献，是你们肩负工作和家庭的双重压力，将满腔热情投入到教育事业之中，成就莘莘学子的前途和梦想；是你们在平凡的工作岗位上，兢兢业业，无私奉献，表现出巾帼不让须眉的气魄和风采，涌现出“”等一大批女教职工先进集体和个人，这既是广大女教职员工辛劳和汗水的结晶，更是对你们付出和成绩的肯定。在此，校工会向全校女教职员工诚挚的道一声“辛苦了”，并向你们致以崇高的敬意和美好的祝愿。

老师们、同志们，20xx年对于我校而言，将是十分不平凡的一年，既是改革之年，也是甲子之年，学校要乘着国家全面深化改革的东风，锐意进取、奋发有为，做好20xx的各项工作，对于进一步夯实事业基础、促进学校实现新的跨越至关重要。在此，我们号召全校女教职工，继续发扬开拓进取、顽强拼搏、无私奉献的精神，与男同胞们携手并

肩，围绕学校20xx年“深化综合改革，狠抓落实，确保内涵发展、提档升级良好开局”的工作总基调，以更饱满的热情、更执着的追求，为推动学校全面发展再谱新华章，为美丽人生再添新绚丽！

祝全校女同胞们健康、幸福、美丽！

你们好！

“十一”国庆佳节即将来临，举国上下沉浸在欢乐气氛中，值此祖国六十二岁华诞的喜庆时刻，我代表xx集团董事会向你们表示节日的祝贺和亲切的慰问！

在过去的日子里，所有的xx人都在以饱满澎湃的热情，兢兢业业的作风，无私奉献的精神，投入到xx发展壮大的事业中，把美好的年华、无穷的智慧都奉献给了前进中的xx，奉献给了我们热爱的企业与行业。公司总部的干部员工勤勤恳恳任劳任怨，在以细节论成败的激烈市场竞争中，大家不敢有一丝一毫的懈怠。一枚章的位置，一个包的大小，一条数据的推敲，一本图书的配到……大家就是在这一点一滴中完成着服务的提升，完成着品牌的强大，为上下游客户创造了更舒适的合作体验，为前方市场销售人员解除了所有的后顾之忧。

驻全国各地办事处的同事们，你们以公司大局为重，舍小家、为大家，在远离公司总部甚至远离家乡的地方，克服了许多困难，脚踏实地、步步为营，一家一家客户地拜访，一个一个订单地攻坚，每一点市场份额的拓展都留下了你们的足迹，每一次销售业绩的突破都是你们汗水的凝结，你们让xx的大旗飘扬在祖国神圣的每一片土地，你们让“有图书馆的地方就有xx书店”的梦想一步步逼近。

二零一一年对xx来说又是丰收的一年，截至目前，公司已超额完成前三季度的各项任务指标，可以预计，今年公司的目标计划不仅可以顺利完成，而且会超额完成。可以这样说，我们现在每发出的一包书，都在创造xx的记录，每踏出的一步，都是我们不曾触摸到的一个新的高度。这些成绩的取得，无不饱含着xx人的心血和汗水！在此，向你们致以崇高的敬意！

金秋十月，硕果丰盈，让我们捧起香醇的美酒，为祖国的繁荣富强干杯，为xx的蒸蒸日上干杯！

再次向你们，并通过你们向你们的家人致以最亲切的问候和最真挚的祝福，祝大家节日快乐、身体健康、事事如意！

申请人：xx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

被申请单位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xx

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是xx公司职工，xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：xx

xx年xx月xx日