0工伤事故赔偿协议书格式 工伤事故赔偿协议版本
全文共 419 字
+ 加入清单甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于__年__月__日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币：玖万陆千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
__年__月__日__年__月__日
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工伤赔偿合同
甲方（雇主）：__________________
地址：__________________
电话：__________________
乙方（员工）：__________________
地址：__________________
电话：__________________
根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就乙方在甲方工作中所遭受的工伤事件达成以下赔偿协议：
一、工伤事件描述
乙方于______年______月______日在甲方的工作场所，因工作原因遭受了以下工伤事件：（详细描述事件经过）
二、双方权利与义务
1.甲方应保证为乙方提供必要的医疗和康复支持，确保乙方能得到及时、有效的治疗和护理。
2.乙方应积极配合甲方及医疗机构进行医疗和康复工作，同时确保不泄露甲方的商业机密。
3.在医疗期内，甲方应按照国家和地方规定，向乙方支付相应的薪资福利待遇。
三、赔偿金额计算
根据《中华人民共和国工伤保险条例》及地方相关规定，结合乙方的实际伤情和停工留薪期限，甲方应向乙方支付以下赔偿金：
1.医疗费用：人民币______元
2.伤残补助金：人民币______元
3.一次性伤残补助金：人民币______元
4.停工留薪期薪酬：人民币______元
四、支付方式
甲方应按照以下方式向乙方支付赔偿金：
1.现金支付：在签订本合同后______天内，甲方应将上述赔偿金一次性支付给乙方。
2.银行转账：甲方将赔偿金通过银行转账方式支付给乙方，具体支付时间和账户信息由双方协商确定。
五、附加条款
1.本合同内容应严格保密，未经双方同意，任何一方不得向外界透露。
2.若因履行本合同发生争议，双方应首先友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地劳动仲裁委员会申请仲裁。
3.本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为______年，到期后可根据双方意愿续签。
4.在本合同有效期内，如有未尽事宜，双方可随时协商解决。
六、签署与生效
本合同一式两份，甲乙双方各执一份。自双方签字或盖章之日起生效，具有法律效应。
甲方（雇主）：__________________
签字：__________________
日期：__________________
乙方（员工）：__________________
签字：__________________
日期：__________________
工伤保险工作总结
今年，我局在省厅和**市下，以让更多的人享受社会保障为，弱势群体的权益，加大工伤保险的征管，了较快发展。是国务院《安全生产许可条例》颁布实施，抢抓机遇，了工伤保险在小矿山企业的工作。今年我市新增参保企业141家，新增参保3545人，工伤保险基金净增390万元，覆盖了国有集体企业、高危行业、小矿山企业的职工。工伤保险基金年平均征缴率今年，我局在省厅和**市下，以让更多的人享受社会保障为，弱势群体的权益，加大工伤保险的征管，了较快发展。是国务院《安全生产许可条例》颁布实施，抢抓机遇，了工伤保险在小矿山企业的工作。今年我市新增参保企业141家，新增参保3545人，工伤保险基金净增390万元，覆盖了国有集体企业、高危行业、小矿山企业的职工。工伤保险基金年平均征缴率95%，基金结余400余万元，保障了全市工伤工亡职工家属待遇的发放，了社会的稳定。下面，将的主要做法汇报如下：
一、强力宣传，营造声势，为工伤保险
我市属典型的资源型城市。全市有矿山企业353个，铁矿254个，煤矿99个，从事矿山企业生产人员2、1万人，从事产业及产业人员1万余人。近年来，小矿山企业工伤工亡事故增多，从事矿山生产的农民工在因工致伤致残后，生活上和精神上经受了难以想像的。有些业主想方设法逃避赔偿责任，侵害职工正当利益的严重，工伤纠纷案件居高不下。为此，安全生产，从稳定的劳动关系入手，把弱势群体的利益上升到密切与关系的来抓，把那些最迫切需要工伤保险的农民工纳入社会保障覆盖范围。为这项工作，加大宣传，在新闻媒体刊登工伤保险政策问答，发放宣传单、刊登工伤保险专版专刊，电视宣传等，了宣传效应。另一，有些业主现在矿山企业日子不好过，安全生产要求，每年停工停产长，又不给更多的优惠政策，错误地参加工伤保险会使人工成本，加重企业的负担，有无工伤、工亡事故都要交钱，不划算的思想。
上门去做矿主的工作，从工伤无过错赔付到劳动能力鉴定，使业主真正认识到了参加工伤保险的好处，使职工了工伤保险的“保护伞”作用。还帮助企业算大账和长远账，用贴切典型的事例教育，从企业的长远生存与发展看问题，算工伤保险分散风险、互利互惠的社会大账。有些企业为职工购买了商业保险，不愿意参加工伤保险，解释工作，使业主理解社会保险的不可替代作用，商业保险与社会保险的界限。措施了矿山企业的参保性和性。
二、齐心协力促参保
年初，武安市政府将工伤保险扩面列入实施“民心工程”的位置。市委常委会、市长办公会全市安全生产，把小煤、铁矿参加工伤保险列入日程，人劳局、安监局、冶金局、煤炭局等直接，职责，合力，工伤保险。我局了企业参保登记、申报、缴费和申报工伤待遇的流程，安全、冶金、煤炭对即将复工生产的小矿山企业的参保工作督促检查。规定小铁矿、小煤矿等高危行业在安全检查和复工生产时，向主管提交社会保险经办机构出具的“参加工伤保险”的证明。凡未参加工伤保险的小矿山企业，安全、冶金、煤炭不予批准复工和生产，将参加工伤保险颁发安全生产许可证和恢复生产的必要条件。这项措施，了小矿山企业的参保。
三、依据政策，因地制宜，保障参保职工待遇
小矿山工伤保险在我市尚属首次运行，在全国也经验可循，边摸索边实施。在实施过程中，我市依据《**市小矿山企业工伤保险社会统筹办法（试行）》的意见，了工伤保险金由社会保险经办机构单独列账，封闭运行。按以支定收，收支平衡的原则费率，并小矿山安全风险较高的情况，对工伤事故率高低浮动费率。雇主缴纳的原则，小煤矿从业人员每人每月100元缴费；小铁矿暂按每人每月80元的标准缴费；采石场暂按每人每月40元缴费。参加小矿山工伤保险的职工因工死亡后，直系亲属从工伤保险基金中**市上年度职工平均工资领取6个月的丧葬补助金，供养亲属按职工本人工资：配偶每月40%，其它直系亲属每人每月为30%，抚恤金总额不超过职工生前的工资。一次性工亡补助标准为48至60个月**市上年度职工月平均工资；供养亲属抚恤金自愿一次性结清的，不同标准支付不超过10万元。对因工致残的可选择一次性结清待遇的，一级10万元、二级9万元、三级8万元、四级7万元的标准一次性结清后终止工伤保险关系。五至十级伤残职工不愿一次结清待遇的一至四级伤残职工仍按《工伤保险条例》和《河北省工伤保险实施办法》规定的待遇，了高危行业职工的权益。
四、慎重运作，规范管理，基金安全运营
规范管理，我市“实名制”制度。在办理过程中，每名参保人员向经办机构近期照片、身份证复印件，经办机构逐人档案，便于查对。还将企业缴费高低与其工伤事故状况起来，对安全生产企业的评定工作，把缴费与安全生产起来，对安全生产连续无事故的企业，缴费标准；安全生产的矿山企业加大处罚，直至停产整顿，以工伤保险全市的安全生产，工伤事故的，地保护劳动者的生命和健康安全，降低保险费用的支出。在事故，要求企业工伤工亡事故后在24小时内报劳动保险行政。接到报案后，工伤经办，保险行政事故调查，勘查现场，确认工伤。今年来，现场勘查40多次，了非工伤申报10多起。还了监督机制。工伤报案后，组织由两个的工作人员参加工伤认定，了工伤认定的性，了非工伤原因基金支出的风险。在工伤基金的管理上，严把基金支付关。工伤职工治疗是“实报实销”，工伤职工参加了工伤保险，“工伤保险的钱不花白不花”，产生了小病大治，轻伤住院等，还人借工伤治疗为由，购买药品“搭车报销”。情况，审核，对每报销凭据，按工伤药品目录审核，对每起工伤事故都了档案，规范了工伤事故支付待遇程序。在审批工伤事故赔偿待遇，了经办人审核，保障中心主任复核，主管局长审批等多项监督制度，了基金安全运营。
五、预防为主，事故，工伤保险的长效机制
为工伤保险的健康发展，着手科学的预防机构，长效运行机制。设立工伤预防机构。在工伤保险科设立了工伤预防机构，组成人员由熟悉矿山企业安全生产的安监人员、矿业专家和工伤保险员参加矿山企业的安全预防工作。对参保企业工伤预防制度的情况监督检查，适时工伤预防安全教育，组织企业对从事工伤保险人员培训，对事故分析和，降低了工伤事故的。制定事故预防的规章制度。要求参保的矿山企业安全生产的法律法规，在工伤预防制定的措施，如企业在生产过程中的安全标准和措施，从事高危行业工作人员的职责和义务，安全生产管理的制度和规定，并把制度悬挂在矿山企业处。工伤保险奖励制度。奖励定额缴纳了工伤保险基金，又重大伤亡事故的小铁矿和小煤矿。奖励对工伤保险和安全生产工作的企业和个人，预防事故、鞭策后进、鼓励先进的。四是工伤康复工作。成立工伤康复机构，在城区指定了4家医院工伤职工的定点医疗机构，并设立药品使用目录，对工伤职工康复性治疗费用支付详细的规定，在基金安全的，委托医疗机构康复服务等措施，限度地帮助工伤职工恢复身体功能，生存质量，帮助重新回归社会，减轻社会和家庭负担。
我市的工伤保险工作了成绩，但面临的任务依然艰巨，还需加度，把工作做深、做细。将让更多人参加社会保险，让更多的人享受社会保障不动摇，把弱势群体利益心上，抓在手上，努力工伤保险的长效机制。
工伤辞职报告书面申请书
甲方：曲靖市衡通达运输有限公司
乙方：马铁平
乙方地甲方公司任职期内发生了工伤事故（具体见[《曲靖市劳动能力鉴定委员会文件》曲劳鉴（20xx）933号“关于马铁平同志劳动能力鉴定结论的通知”]），经鉴定为七级伤残，由于乙方主动提出辞职申请，按工伤保险相关文件规定，双方达成如下协议：
一、按“云南省贯彻《工伤保险条例》实施办法”第十三条规定，由甲方向乙方支付：
1、一次性伤残就业补助金：
2165×20=43300.00元
2、一次性工伤医疗补助金：
2165×6=12990.00元
二、按《工伤保险条例》第三十五条规定，乙方应得的一次性伤残补助金为：
1299×12=15588.00元
此费用由保险基金支付，甲方收到款项后返还乙方。
三、乙方住院治疗期间及取得伤残鉴定报告前应享受的待遇：
1、伙食补助：
住院期：7月8日至8月14日，共计38天，按公司省外出差计发，每天40.00元，按条例70%计发为：
38×40×70%=1064.00元。
2、停工留薪期的工资：
（1）、7月份前8天工资为计件工资已发，后22天已按2452.38元计发，每天为81.75元，条例按2165.00元计算，每天为72.16元，超9.58元，应扣回9.58×22=210.72元。
（2）、8-9月份均按2452.38元计算，2452.38-2165=287.38元，超287.38×2=574.76元（扣回）。
（3）、10月份已发2182.82元，应扣回2182.82-2165=17.82元。
合计扣回（1）+（2）+（3）=210.76+574.76+17.82=803.29元。
11月份按14天计算，其金额为2165/31=69.84元，合计69.84×14=977.76元。
7-11月份现结算实发：977.76-803.29=174.46元。
3、护理费用：
（1）、住院期间的护理费用：
7月8日至8月14日共计38天，按条例及公司规定每人每天40.00元，此期间按2人发放：38×40×2=3040.00元。
（2）、休养期间的护理费用：
8月15日至11月13日共计91天，按条例及公司规定每人每天20.00元，此期间按人发放：91×20=182.00元。
两项合计共计：3040+182=3222.00元。
四、总支付金额
1、一次性伤残补助金；
2、一次性工伤医疗补助金；
3、工伤保险基金一次性支付伤残补助金；15588.00元（待甲方收到款项后支付）
4、伙食补助费（住院期间）；
5、停工留薪期的实际结算工资；
6、护理费；
1项+2项+4项+5项+6项=43300+12990+1064+174.46+3222=60750.46元。 总计：60750.46+15588.00=76338.46元。
五、本协议为一次性了结协议，从此后双方完全脱离关系。
甲方：曲靖市衡通达运输有限公司 乙方：
200** 月 日
工伤申请仲裁请求
申请人：_______________。住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。
法定代表人：__________________，厂长，电话：________________
委托代理人：________________，__________市__________律师事务所律师。
被申请人：_________________省__________市__________房地产开发公司。
法定代表人：_____________________，经理。
案由：购销合同纠纷。
仲裁要求：
一、立即支付货款_______________元。
二、赔偿损失费_______________元。
事实与理由：
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，被申请人__________省__________市房地产开发公司与我厂在__________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_____________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为 _________________ 年 _________________ 月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于__________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到__________省__________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。
由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。
此致
__________仲裁委员会
申诉人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
附：
1、本仲裁申请书副本1份
2、证据目录和主要证据复印件2份
非工伤赔偿协议
用人单位：_____
劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____
根据有关法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。
第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做 ______________________________工作时，发生_______________._____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。
第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：
(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;
(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________;
(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________;
(4)前述费用计人民币：_______________.
对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起_____日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。
第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。
第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。
第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。
第七条本协议自双方签章之日起生效。
第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。
第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。
第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。
用人单位(盖章)：_____
经办人(签字)：_______
劳动者(签字)：_______
工伤鉴定申请表
工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________
申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)
申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________
用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：_________________
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请方名称：_________________
_________________年__________月__________日
工伤事故赔偿协议
甲方：_____________________有限公司。
乙方：______________________，男，______年______月______日出生。
乙方的委托代理人：_____________________，_____________________律师事务所律师，代理权限为特别授权。
______年______月______日，乙方在甲方公司工作时，被机器皮带绞伤右手拇指，导致乙方右手拇指末节缺损。______市______区人力资源和社会保障局于______年______月______日作出《认定工伤决定书》，认定乙方所受到的该事故伤害属于工伤。武汉市劳动能力鉴定委员会于______年______月______日作出《武汉市职工工伤与职业病劳动能力鉴定结论通知书》，认定乙方该次工伤的致残程度为______级。
现就乙方的工伤待遇赔偿事宜，甲乙双方经友好协商后，自愿达成本协议内容，双方应当予以共同遵守。
一、甲乙双方共同确认：因该次工伤事故，甲方应当向乙方赔偿人民币______元整(大写人民币______元整)，扣除甲方前期已向乙方赔付的人民币______元整，甲方还需向乙方赔付人民币______元整(大写人民币______元整)。
甲方应当向乙方赔偿的该人民币______元整，包括对乙方工伤医疗费、停工留薪期的工资、工伤护理费、工伤住院伙食补助费、工伤一次性伤残补助金、工伤一次性工伤医疗补助金、工伤一次性伤残就业补助金等各项损失的赔偿。
甲方需向乙方赔付的该______元整，由甲方在______年______月______日之前，通过银行汇款的方式向乙方支付。乙方用于收取该赔偿款的银行账号为：____________银行____________支行，__________________。
甲方逾期支付该______元整赔偿款的，甲方除需按本赔偿协议书的内容继续履行支付义务外，甲方还另需向乙方支付违约金人民币______元整(大写人民币______元整)。
二、甲乙双方在签订本赔偿协议书时，均已对乙方所遭受损失的赔偿项目、赔偿项目的计算方式、乙方全部损失的金额进行了充分地考虑和协商。
在本赔偿协议书签订之后，甲方应当向乙方赔偿的金额已经确定，甲乙双方的权利义务应以本赔偿协议书第一条的内容为准。乙方不得再以赔偿项目遗漏、或者赔偿项目计算方式错误、或者赔偿金额过低以及其他理由，再向甲方请求其他任何赔偿。
本赔偿协议书第一条所确认的乙方全部损失金额及甲方的应赔偿数额，均系甲乙双方的真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、乘人之危的情形。
三、甲乙双方对本赔偿协议书的内容，均已慎重地进行了考虑，系双方的真实意思表示。本赔偿协议书生效后，甲乙双方不得以任何理由请求撤销或变更本赔偿协议书的任何内容。
四、甲乙双方因该次工伤事故的赔偿问题，又诉至劳动人事争议仲裁委员会或人民法院的，甲乙双方均请求劳动人事争议仲裁委员会或人民法院依照本赔偿协议书的内容，确认双方的权利和义务。
五、本赔偿协议书壹式贰份，双方各执壹份，自甲乙双方签字之时起生效。
甲方：_____________________
乙方：_____________________
时间：________________________
工伤事故赔偿协议
甲方(单位)：_________________小区项目部
乙方(职工)：______________，身份证号：_________________
乙方于_____________年_____月_____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币：______________元(大写：________________)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用(附明细)，合计人民币：______________元(大写：_________________)。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：_________________
时间：_________________
乙方签字：_________________
时间：_________________
职工工伤纠纷协议书
无锡市职工工伤认定申请材料接收单
No.
一、用人单位
单位名称(盖章)：
社保代码：
工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取
邮寄地址及邮政编码：
联系人姓名：
联系人手机：
二、受伤职工
姓名：
性别：
社保代码：
身份证号码：
工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取
邮寄地址及邮政编码：
联系人姓名：
联系人手机：
三、报送材料
序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数
1、申请表一式二份 □
2、用人单位营业执照 □
3、劳动合同 □
4、诊断证明和诊疗资料 □
5、受伤职工身份证 □
6、受伤职工考勤记录 □
7、作息时间 □
8、上下班路线图 □
9、公安交管部门责任认定书 □
10、居住地证明 □
11、证人证言及资格证明 □
12、 □
13、 □
14、 □
15、 □
16、 □
我局于 年 月 日接收到上述打“√”的申报材料。
报送人签名： 接收人签名：
联系电话： 联系电话：
注：本接收单一式两份，人社部门签收材料后，一份退还申请人。
公司不服工伤劳动仲裁起诉状
原告：
住所：
被告：
住所：
诉讼请求：
风险提示： 诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。
但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。
另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。
虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。
1、请求法院判决原告无须支付被告_____年____月____日至_____年____月____日休息日、法定节假日的加班工资人民币______元及____%的经济补偿金人民币_______元;
2、请求法院判决原告无须支付被告______年度年终奖人民币______元。
事实与理由：
风险提示： 诉状是个利剑，挑起战争。
如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。
因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。
摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。
讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。
_______市劳动争议仲裁委员会所作的深劳仲案_________号裁决书的裁决是错误的，缺乏事实和法律依据。
一、裁决要求原告支付被告加班工资及加班工资的计算方法是错误的。
被告本属原告的高级管理人员，工作时间自由灵活，由被告自己根据工作需要安排，且原告也与被告签定了不定时工作协议。
同时，原劳动部《关于企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制的审批办法》第七条第二款规定“地方企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制等其他工作和休息办法的审批办法，由各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门制定，报国务院劳动行政部门备案”。
而且截止被告辞职的时间_____年____月____日，______市未相关规定出台。
因此，该不定时工作协议应为有效，原告不应支付被告任何加班工资。
二、裁决要求原告向被告支付拖欠加班工资的______%经济补偿金没有法律依据。
按照上面所述，根本不存在原告拖欠被告加班费的问题。
而且，支付拖欠加班工资经济补偿金，理应适用民法典的规定，而民法典及其实施条例对此均未予以规定。
因此，即使存在拖欠加班费的情形，要求原告向被告支付拖欠加班费的经济补偿金也是没有法律依据的。
对此，我国法院已有相应判决。
三、裁决要求原告支付被告______年度年终奖没有法律依据。
年终奖是由企业根据企业经营状况和员工工作表现而为员工提供的福利，并不是法律的强制规定。
因此，只要不违反法律规定和劳动合同的约定，原告完全有权自主决定年终奖的发放范围和发放方式，原告不给已离职的被告发放年终奖并无不当。
况且，被告_____年____月离职，原告的年度经营业绩如何还未核算，也不可能核算出每个员工的年终奖的数额，从而也不可能发放年终奖。
在职员工一年中发生缺勤都有可能无权享受年终奖，当年离职的员工怎么可能还有权享受当年的年终奖呢?
综上所述，原仲裁裁决是错误的，缺乏事实和法律依据。
为维护法律的正确实施，维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法判决!
此致
_______人民法院
具状人：________
_____年____月____日
风险提示： 提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。
注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处;
列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着;
列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。
另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。
附：
起诉状副本____份;
证据材料副本____份。
工伤一次补偿协议书 工伤事故一次性补偿协议
甲方：_________________
乙方：_________________
身份证号：_________________
为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、乙方为甲方聘为职工，20__年9月8日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费，共计16286元(壹万陆仟贰佰捌拾六元整)，上述款项已由甲方全部支付。
二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
三、甲乙双方一致同意：_________________由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元(叁仟元整);该款于本协议签订日内一次性付清。
四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。
五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。【工伤赔偿和解协议书】
七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份，双方各持一份。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
简单工伤赔偿协议书
甲方(单位)：
乙方(雇员)： 身份证号：
乙方于20__年10 月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20__年3 月28 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。
2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 60000 元(大写： 陆万元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(手印)签字： 乙方(手印)签字：
中间人签字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
工伤的起诉状 劳动工伤起诉书怎样写
被告：____________，男，______族，______年______月______日出生;住__________________;联系电话：________________________
诉讼请求：
一、请求判决原告无需支付被告各项工伤待遇____________元;
二、本案全部诉讼费用由被告承担。
事实和理由：
______年______月，被告于入职原告处从事______工种。______年______月______日，被告在上班时被钻机砸伤右拇指，原告积极给予被告及时有效的治疗。
______年______月，被告伤情经司法鉴定为______0级伤残。
______年______月______日，被告及其委托律师____________经与原告平等、自愿协商，就被告工伤赔偿事宜签订《工伤赔偿调解协议》(工伤赔偿私了协议,笔者加)书面确认被告为工伤______级伤残，并同时规定：
1、原告一次性赔偿被告工伤医疗费用、失业救济金、伤残赔偿费等各项伤残赔偿费用共计____________元;
2、从达成协议之日起，原、被告双方解除劳动关系;
3、协议履行后，被告不得再以此为由向相关部门申请仲裁或起诉;本协议由双方自愿达成，绝不反悔。
上述协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)签署当日，原告就依约支付被告工伤赔偿款及司法鉴定费用共计____________元。第二天，原告又给被告报销医疗费用______元。至此，双方严格按照协议约定履行完各自义务。根据协议约定，被告不得再以任何理由申请仲裁或起诉，但____________区劳动争议仲裁委员会____________劳仲案字[____________]第______号《仲裁裁决书》却裁决原告还需支付被告____________元，自然无法成立。
被告受伤后，就伤残补偿问题与原告在自愿协商的基础上达成协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)，属双方真实意思的表示。尽管被告此时没有做工伤认定和劳动能力鉴定，但双方协商的过程有其委托的代理律师参与，且被告伤情已经司法鉴定，双方亦一致确认为工伤______级，更何况双方协议也列明了工伤赔偿项目。被告当然应当知道其应获得的工伤赔偿项目及标准。劳动者有权处分自己的私权利。而且这种处分行为是建立在被告充分知晓自己的权利内容的基础上，即其明白无误地知道自己享有哪些权利、实现这些权利后可以得到哪些现实利益的前提下签订的协议，显然合法有效。协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)约定了被告不得再就此事主张相关权利，足以认定被告已放弃了要求足额赔偿的权利，不应就同一事项再向劳动争议仲裁部门申请仲裁。因此，仲裁委应依法驳回被告的仲裁请求。
综上所述，渝沙劳仲案字[______]第______号《仲裁裁决书》认定事实不清，适用法律错误，特具状贵院，请求依法公正判决，予以纠正!
此致
__________________区人民法院
具状人：____________有限公司
______年______月______日
劳动合同协议书 工伤解除劳动合同协议书
甲方：(公司)
乙方：(员工)，身份证号码：
根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律、法规的规定，甲、乙双方经协商一致达成本协议：
一、乙方于20__年__月__日入职甲方，甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为20__年__月__日至20__年__月__日。20__年__月__日下班后，乙方在家突发脑溢血，甲方予以积极协助。根据规定，乙方3个月的医疗期截止20__年12月日结束。
根据保险条例规定，双方一致认为，该次事故不属于工伤范围，故乙方同意放弃工伤认定申请。现因乙方在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作，根据乙方的申请，双方同意于20__年__月__日提前解除劳动合同关系。相关协议内容如下：
二、甲方与乙方结清以下款项：
1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资元。
2、甲方发给乙方相当于个月工资的经济补偿金人民币元。
3、甲方向乙方额外支付相当于一个月工资代通知金人民币元。
4、甲方向乙方支付相当于9个月工资的医疗补助费人民币元。
上述1、2、3、4项共计人民币元，乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资帐户中。
三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品，甲方给乙方开具离职证明。
四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定，甲方将提供协助。
五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续，工作交接办结时，甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用，乙方同意此后放弃向有关机构(包括乙方、劳动部门、仲裁委和法院等)主张其它工资(含加班工资)、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。
六、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
甲方(盖章)：乙方(签字画押)：授权代表：
20__年__月__日20__年__月__日
乙方家属(签字画押)：
20__年__月__日
工伤事故赔偿协议书
甲方：省第一建筑有限公司、
乙方：
工亡职工父亲：
工亡职工母亲：
工亡职工配偶：
工亡职工儿子：
代理律师：李西涛，河南奥博律师事务所律师
鉴于甲方职工在履行工作职务过程中因事故导致死亡，日前已进入工伤认定程序，现甲方与乙方就死者工伤事故事宜，经双方友好协商，达成如下一致协议：
一、双方确认由甲方一次性支付乙方全部赔偿、补偿款项共计人民币玖拾捌万元整(￥980000元)，该款项包括丧葬补助金、给养亲属抚恤金、一次性工亡补助金(含社保部门支付部分)等款项。
具体项目金额为：
1、依国家规定，甲方一次性赔偿乙方工伤死亡补偿金436200元(按上年度全国城镇居民可支配收入的20倍计算);
2、依国家规定，甲方一次性赔偿乙方丧葬费用25830元(按6个月当年度州地区职工月平均工资计算);
3、依国家规定，工亡职工之子的扶养费160404.3元;
4、甲方自愿补偿乙方来回差旅食宿费15000元;
5、基于乙方因家庭贫困，请求给予法定补偿额之外再予补偿的意愿，鉴于工亡职工在公司工作六年来，一贯认真负责、和睦团结、业绩优秀的事实，甲方出于情谊和人道主义，在征得职工代表大会同意的情况下，愿再一次性帮助和补偿乙方人民币342565.7元，其中包括工友自愿捐助的款项68000元。
二、乙方同意在签订本协议后配合甲方至劳动行政部门办理与工伤认定及工亡待遇领取等相关的各项手续，配合提供包括家庭关系证明原件、火化证明原件、户口注销证明原件、医学死亡证明原件、抢救病历原件、继承人身份证原件、子女户口薄原件、抚养费一次性申领申请等因办理上述手续所需的所有相关资料。
三、本协议签订后，甲方先支付给乙方现金人民币80000元，以便于乙方来往花费和办理工亡职工丧葬事宜，余款900000元待甲方在经劳动行政部门确认已办理完所有工亡待遇领取手续后五日内将本协议第一条约定之款项一次性转入乙方共同指定以下账户：
户名：代理律师：李西涛
开户行：中国建设银行州支行
账号：
乙方代理律师在确认收到上述款项的同时，需向甲方提供乙方全部人员签名捺指印的收款收据。
四、乙方收取上述款项后，分配保管应自行或委托律师处理，如发生任何纠纷均不得再与甲方纠缠。
五、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，本事故双方签字确认后即全部了结，乙方不得再向甲方主张任何权利。如甲方违约，应多赔付乙方叁拾万元人民币，如乙方违约则无权请求甲方支付本协议第一条第五项补偿款中的274565、7元。
六、本协议自甲方盖章、乙方签字后生效。
七、本协议一式肆份，甲乙双方各执一份，乙方代理律师存档一份，劳动社保部门备案一份。
甲方：
代表人：
乙方：
代理律师：李西涛
执业证号：_
联系电话：13_
20__年9月18日
工伤事故赔偿协议书电子档
甲方(单位): x有限公司,地址:
法定代表人:
乙方(工人):,男,xx岁,住沈阳市,身份证号:
乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )。
3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章: 乙方签字:
时间: 时间:
见证人:
附:乙方身份证复印件
工伤事故赔偿协议书 工伤死亡赔偿协议
甲方与乙方于 年 月至 年 月同居，于 年 月 日生育一女儿，名，因双方感情破裂，已无和好可能，现经友好协商同意解除同居关系，双方在平等、自愿的基础上，经协商达成一致意见，订立分手协议如下：
一、甲、乙双方自愿分手。
二、女儿抚养、抚养费及探望权：
女儿 由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方负责，男方一次性支付人民币元给女方作为女儿的各类费用以及由分手而产生的所有费用。
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子，并可带孩子出外游玩，但应提前通知女方。
三、双方共同财产的处理：
同居前双方各自的财产归各自所有，同居后男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。
四、债务的处理：
双方确认在同居关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。
五、协议生效时间的约定：
本协议一式两份，甲乙双方即男女双方各执一份，本协议自双方签字时生效。
六、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向当地人民法院起诉。
甲方(签名)：
年 月 日 年 月 日
劳动仲裁工伤申请书
务工单位： 有限公司。
法定代表人： ，电话
组织机构代码证：
工地住所地：
申请请求：
请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。
申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：
1、颈z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。
2、右侧肩胛骨骨折。
3、右侧锁骨骨折。
4、闭合性胸部损伤。
5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。
该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员 ，驾驶员 送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书，认定 负责主要责任， 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向 送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人 多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。
该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20xx)判决书，确定了 及 车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司， 各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。
申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院(20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的`保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。
在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。
此致
敬礼!
xxx
20xx年x月x日