工伤

申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住quduwenxxxx，身份证号码：quduwenquduwenxxxx，联系电话：quduwenxxxx。

申请事项：请求依法认定申请人于xxxx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。

受伤经过：

xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至xxxx与xxxx交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为XXXX(脑震荡)。

根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

特此申请

申请人：

xxxx年xx月xx日

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一、目的

1、规范工伤事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度。

2、预防工伤事故的发生，降低事故造成的损失;

3、吸取教训，采取措施，消除事故隐患，避免事故重复发生。

二、责任

1、安全部门部负责执行本制度;

2、各部门负责履行本制度。

三、适用范围：

适用本企业生产经营活动中发生的造成工伤事故的报告和调查处理。

四、法规依据：

《工伤保险条例》(国务院375号令);《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)。

五、工伤事故范围：

(一)是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。即职工在本岗位劳动，或虽不在岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善，以及企业领导指派到企业外从事本企业活动，所发生的人身伤害(即轻伤、重伤、死亡)和急性中毒事故。

(二)职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、患职业病的;

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的;

(三)职工有下列情形之一的，视同工伤：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

六、工伤事故分类

1、轻伤事故：指一次事故中只发生轻伤的事故。

轻伤是指造成职工肢体伤残或某器官功能性或器质性轻度损伤，表现为劳动能力轻度或暂时丧失的伤害。一般指受伤职工歇工在一个工作日以上(含一个工作日)，但够不上重伤者。

2、重伤事故：是指一次事故中发生重伤(包括伴有轻伤)，但无死亡的事故。

重伤是指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍，劳动能力有重大损失的失能伤害。

3、死亡事故：是指一次事故中，死亡员工1～2人的事故。(包括伴有重伤、轻伤)

4、重大死亡事故：

重大死亡事故是指一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故。

七、事故的报告

1、事故现场(包括轻伤事故)有关人员必须立即向所在班组或车间负责人告，班组或车间负责人必须立即向安全科或企业负责人报告，必要时可以直接向企业负责人报告。

2、企业负责人接到报告后，重伤事故应当于1小时内向事故发生地镇安监站报告;死亡事故应当于1小时内向事故发生地镇安监站和区安监局报告。

3、情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向区安监部局报告。

八、事故报告内容

1、事故发生单位概况;(全称、性质等)

2、事故发生的时间、地点(具体方位)以及事故现场情况;

3、事故的简要经过;(事故原因、类别)

4、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;(死伤人数、姓名、性别、年龄、工种、籍贯、伤害程度);

5、已经采取的措施;(应急救护情况)

6、其他应当报告的情况。

九、事故现场的应急处理

1、事故发生后要立即救护受害者，只要有一线生机，就要尽快救护到就近医院。

2、采取有效措施制止事故扩大，防止二次伤害。应立即停产，撤离所有与事故无关人员。

3、保护好事故现场，设立警戒线，禁止人员出入。有关物体痕迹不得破坏，清理现场必须经事故调查组或区安监局同意方可进行。

4、有关人员听候调查。①现场目击者;②班组、车间负责人;③安全干部;④企业主要领导等。

十、工伤事故的调查处理

(一)调查处理职责分工

1、轻伤事故由安全科要立即组织人事、技术、车间、班组负责人及工会参加的事故调查组进行调查处理、归档。

2、重伤事故由企业安全科、人事科配合镇安监站参加事故调查组进行查处、结案、归档。

3、死亡事故由企业负责人、安全科配合镇安监站、区安监局参加事故调查组进行查处、结案、归档。

(二)发生工伤事故要按照“四不放过”的原则进行处理。“四不放过”的原则是：事故原因没有查清不放过;事故责任者没有受到严肃处理不放过;广大职工群众没有受到教育不放过;预防事故重复发生的防范措施没有落实不放过。所属部门要配合调查组做好工伤事故的调查处理工作。

(三)明确事故责任人，对责任人的处理要严肃认真，根据造成的工伤事故责任的大小和情节轻重，进行批评、教育或必要的行政处分，对于不服管理、违反安全规章制度、违章指挥、冒险作业经制止而不听所造成的重大伤亡事故，后果严重并构成犯罪的责任者，交由有关部门追究其刑事责任;

(四)有下列情形之一的，对相关人员要从重处理：

1、对发生工伤事故隐瞒不报或故意拖延报告的;

2、在事故调查过程中，隐瞒事故真相、弄虚作假或嫁祸于人的;

3、工伤事故发生后，由于不负责、不积极组织抢救或抢救不力，造成重大伤亡的;

4、工伤事故发生后，不认真吸取教训、不采取防范措施，致同类事故发生并造成严重后果的;

5、擅自处理和坦护、包庇事故责任者的。

(五)工伤事故的善后的经济补偿处理,由安全科负责联系陪同进行工伤鉴定后，会同镇当地镇劳动管部门协商处理，协商不成的报区劳动仲裁部门处理。

(六)安全科要建立工伤事故管理档案，其内容应包括事故现场记录、照片、鉴定材料、事故教育，改进措施及伤亡事故有关的资料。

工伤一般是在其医疗终结或医疗期满之后，由县以上劳动鉴定委员会对其进行的评定伤残等级。

因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请：

1、医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请;

2、医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请;

3、申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出。

申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的，按照相关规定的时限提出申请。 自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。

被鉴定人或其近亲属提出申请的，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定;

用人单位单独申请的，被鉴定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳定。

综上所述，关于工伤鉴定是怎么鉴定的问题，首先，工伤鉴定的申请可以由用人单位、受伤职工或者其直系亲属提出，鉴定机构为设区的市级劳动能力鉴定委员会，鉴定机构在接受申请后60天内做出鉴定结论，最长不超过90天，职工收到鉴定结果后有异议的可以在15天内向省级鉴定机构提出鉴定申请。

工伤赔偿合同

甲方（用人单位）：________________

地址：__________________________

电话：__________________________

乙方（劳动者）：________________

地址：__________________________

电话：__________________________

鉴于甲方与乙方在平等自愿的基础上，根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，达成如下工伤赔偿协议：

一、合同缘由和目的

甲方与乙方经协商，为了保障乙方在工伤事故中得到合理赔偿，特签订本合同。本合同旨在明确工伤赔偿的范围和金额，确保双方权益的合法性和有效性。

二、责任认定和申报

甲方应按照相关法律法规的规定，对乙方所遭受的工伤事故进行责任认定。乙方在合同签订后如发生工伤事故，应如实向甲方申报，包括事故发生的时间、地点及受害人员等信息。

三、保险待遇核算

甲方应根据国家规定的工伤保险待遇计算标准，结合乙方的伤情及损失程度，确定赔偿金额。赔偿金额的计算应包括但不限于医疗费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费等。支付方式和时间应在双方协商后确认，并按照约定执行。

四、损失赔偿和补偿安排

甲方应根据乙方的工伤损失情况，协商确定赔偿金额和赔偿方式。双方应就乙方因工伤事故所遭受的损失进行公平、合理的补偿安排，包括但不限于医疗费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费等各项费用的赔偿。

五、其他条款

1.违约责任：本合同签订后，如甲、乙双方中任何一方违反合同约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿对方的经济损失。

2.争议解决方式：如在执行本合同过程中，甲、乙双方发生任何争议，应首先通过友好协商解决。如协商无果，可向合同签订地的人民法院提起诉讼。

3.协商解决：对于本合同的未尽事宜和变更事项，甲、乙双方应另行协商并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

本合同自双方签字或盖章之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方（用人单位）：________________（签字）

日期：___________________________

乙方（劳动者）：________________（签字）

日期：___________________________

附件：本合同相关证明文件（如工伤鉴定报告、医疗费用清单等）

一、现将本文书的制作要点介绍如下：

1.首部。

(1)委托人。

(2)有关事项。

2.正文。

(1)被调查者的主体资格。

(2)被调查者的经济状况。

(3)商业信誉。

3.尾部。调查人、律师及律师所在的律师事务所名称，提出报告的具体日期。

二、格式：

资信调查报告

主送单位名称：

该单位委托调查事项：

律师调查结果：

律师

资信调查报告

技术开发公司：

受贵公司委托，本律师事务所指派律师对××市××房地产开发有限公司进行了调查了解，现就其资信情况出具资信调查报告如下：

一、××市××房地产开发有限公司是经××市工商行政管

理局注册的有限责任公司，注册地址：××市××县工业区，法定代表人：王，经营范围：在规划范围内进行开发、建设，房屋出租、出售及其物业管理，现有职工多人，在××市共有×个房产开发项目于近期同时开工，谊公司是××市新近发展壮大的房地产开发企业。

二、××市××房地产开发有限公司注册资本人民币××万元，现有资本人民币亿。年利润率人民币××万元，上缴税金××万元。系××市房地产企业累利税大户前×名之列。该公司现有债务××万元，债权××万元，经济效益良好，开发能力较强，新近开发的几个房地产项目均获××市政府颁发的优质工程证书，在近×年××市的同行业中，××市××房地产开发有限公司的销售量和其他经济指标都稳居该市前列。

三、××市××房地产开发有限公司自19xx年成立至今，商业信誉一直较好，近几年，其所作商品房现房及期房交易均无违法、被处罚情形，履约率为100%，具有较强履约能力。

××市律师事务所

律师

年 月 日

甲方(单位)：_____地址：法定代表人：

乙方(工人)：_____身份证号：_____家庭住址：__________

乙方于XX年XX月XX日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写：________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币____元(大写：________)。

3、本协议签订后__日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计_______元(大写_____：)，乙方账户号：________

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：时间：时间：见证人：

工伤赔偿协议书范本（一）

甲方：×有限公司（用工企业名称）法定代表人：委托代理人：

乙方：，系受害人之（写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工，因工作原因于×年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。于×年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×元。

上述一、二、三、四项合计人民币×元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印）委托代理人：乙方：

×年××月××日

工伤赔偿协议书范本（二）

甲方：

性别：出生年月：年月日身份证码：

家庭住址：电话：

乙方：石家庄公司

住所地：

法人代表：

鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;20__年8月31日前付人民币;余款人民币于20__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

工伤赔偿协议书范本（三）

甲方：

乙方：

以下简称甲方、乙方

双方同意，签定此协议因20__年在天元四公司新港龙庭工地，乙方因中午喝酒造成脚部受伤。

经甲、乙双方协商一致，自愿达成协议如下：

1、经双方同意，甲方支付给乙方5000元（人民币大写伍仟元整）误工费。

2、乙方保证一切责任由自己承担，不再追究甲方及天元四公司的任何责任。

3、本协议一式二份，签字生效。

甲方：乙方：

20xx年6月30日

甲方：

乙方(工人)姓名：年龄：

家庭地址：身份证号：

乙方______年____月____日发生伤害事故，经在某某医院治疗后，现已基本康复，双方本着互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费，住院期间的生活补助费，交通费等费用，在本协议签订之前已有甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

二、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)。

合计人民币元，大写万元整。

付款方式为分期付款，先付人民币元(大写万元)，已付清，剩余元(大写万元整)，一年内付清。

(______年____月____日)

三、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止，同时乙方承诺不再以任何形式，任何理由就与劳动和人身损害有关事宜向甲方要求其它任何费用或承担任何责任。

四、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方

提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的50%违约金。

五、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

八、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应当以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：______年____月____日

乙方签字(并按手印)：______年____月____日

见证人签字(并按手印)：______年____月____日

申请人：______________。性别：_________________男。年龄：_________________26。工作单位：______________药业集团公司。用工性质：_________________聘任制。住址：_________________北京市__________区__________路。电话：______________。邮编：_________________100000

被申请人：_________________药业集团公司。法定代表人：_________________：______________。性别：_________________男。年龄：_________________26。职务：_________________总经理。地址：_________________北京市tt区tt路。电话：________________。邮编：_________________100001

劳动仲裁请求事项：_________________

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.

事实与理由：_________________

申诉人于20__年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。20__年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20__年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20__年12月29日经区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药)。《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。申请人工伤治疗期间，被申请人于20__年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20__年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据《__________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：_________________从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：_________________五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《__________市实施办法》第十三条规定：_________________"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤保险费后,重新核定工伤保险待遇.重新核定前工伤保险待遇的差额,工伤保险基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.

申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

北京市区劳动争议仲裁委员会

申请人(签名)：_________________

_________年__________月__________日

甲方：__________

乙方：__________，(性别)____，(民族)_____________，身份证号码：_____________，系_________的_________(亲属关系)。

_________，于_______年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。_________浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

妻子：姓名_______年龄_______ 出生日期：__________，家庭住址：__________，身份证号码：______________

为妥善处理_________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，__________元人民币;

二、甲方愿一次性补偿乙方__________元人民币作为补助金;

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助_________长女完成学业。

四、乙方保证于_____年____月____日前对____________遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就_________死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲 方：_______有限公司(盖章) 乙方：_____________(捺印)

日 期：______________________ 日期：_____________

甲方(单位)：  ，

乙方(雇员)：

乙方于20xx年 12月15日在工作期间不慎发生伤害事故，牙齿受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年12月18日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 1100 元(大写： 壹仟壹佰元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)    签字：

日期： 乙方(手印)签字

公司不服劳动仲裁起诉状

原告：上海__________公司

地址：______________

法定代表人：______________，职务：_________________董事长

被告：_________________，性别_____,出生年月_______________

身份证号码：______________

户籍地：______________

(一)诉讼请求

1、判决原告不予承担解除劳动合同的经济补偿金人民币_______________元;

2、判决被告立即归还所借的公司笔记本电脑【型号：dell(inspiron1640m服务编号：bh7vz1】及测温仪mt4、风速仪ms6250、温度计tes-1332a各一台;

3、由被告承担本案的诉讼费用及仲裁费用。

(二)事实与理由

被告是原告单位的员工，于1998年11月与原告单位建立劳动合同关系。20__年2月22日，被告因家中有事提出停薪留职6个月的请假申请，同年2月26日，原告公司总裁在被告提出的希望批准停薪留职的签呈上批示：“特殊个案依情况以请假方式处理”(见证据一)。此后，被告休年休假至20__年3月14日。20__年3月15日至3月27日，被告未办理任何请假手续而不到公司上班(见证据二)，在此期间，被告的部门主管多次与被告联系未果。20__年3月24日，被告突然电话告知，说准备向公司提出辞职(见证据三)。20__年3月28，被告来到公司递交了辞职报告。在被告办理领用设备交接过程中，被告拒不归还公司的笔记本电脑等财物，其交接报告未能得到公司有关部门主管的核准(见证据四)。20__年4月1日，针对被告连续矿工等事实，公司作出了解除劳动合同关系的开除决定。因工资等问题，被告于20__年5月31日向上海市__________区劳动争议仲裁委员会申请仲裁，20__年7月20日，上海市__________区劳动争议仲裁委员会作出了_____劳仲(20__)办字第__________号裁决书。

一、原告并未同意批准被告事假，被告亦未按照公司规定的请假程序申请事假

根据原告《公司员工手册》(见证据五)第三章第六条第(四)至(六)项规定“员工请事假应提前一天提出并填写《休假申请单》，按照假单上的要求逐项填写、签名……如果每月事假超过56小时(7天)，必须到地区人力资源部备案，否则作矿工处理。员工请病假必须在病假结束后的一周内……”，公司员工请假的事由有请事假、请病假等，具体方式、要求不一。20__年2月26日，公司总裁在被告起草的一份家中有事希望批准停薪留职的签呈上，批示为“特殊个案依情况以请假方式处理”。原仲裁裁决在没有任何证据证明的情况下，仅仅因为原告在被告希望批准停薪留职的签呈上批示“以请假方式处理”就认定原告已批准被告20__年3月15日至3月27日的事假是错误的。事实上，被告亦未按照公司请假要求履行任何请假手续。

二、原告对被告作出解除劳动合同的决定是正确的,被告无权获得经济补偿金。

根据《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)第二十五条第(二)项的规定，劳动者严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度的，用人单位可以解除劳动合同。被告20__年3月15日至3月27日期间未办理请假手续不来公司上班，连续矿工的行为已严重违反了公司的劳动纪律和规章制度。另外，根据《劳动法》第三十一条的规定：“劳动者解除劳动合同，应当提前三十日以书面形式通知用人单位”的规定，被告_应在书面通知公司后还应继续工作至少三十天，但被告于3月28日向原告公司递交辞职报告后，继续矿工。加之，在其辞职办理领用设备交接过程中不按公司离职流程办理，拒不归还公司的笔记本电脑等财物，其交接报告未能得到公司有关部门主管的核准。因此，20__年4月1日，公司对被告__________作出解除劳动合同的开除决定并无不妥。被告无权要求原告支付其因违纪被解除劳动合同的经济补偿金。原仲裁裁决认定原告对被告作出解除劳动合同的决定缺乏事实依据以及要求原告支付经济补偿金的裁决是错误的。

三、被告至今还非法占有原告笔记本电脑【型号：dell(inspiron1640m服务编号：bh7vz1】及测温仪mt4、风速仪ms6250、温度计tes-1332a各一台。

20__年7月25日，由于工作需要，原告公司营建部向公司提出“t类签呈”(见证据六)，为被告申请购买了一台笔记本电脑【型号：dell(inspiron1640m服务编号：bh7vz1】。同年8月25日，原告公司营建部主管将该台笔记本电脑领用后即交付被告使用(见证据七)。被告在原告多次催促其归还上述所借公司财物情况下拒不归还，其行为已侵犯了公司的财产所有权。

基于以上事实，根据《劳动法》、《民事诉讼法》以及其它相关法规规章的规定，原告向贵院提起诉讼，请求依法作出裁决。

此致

上海市__________区人民法院

原告：上海_______________公司

20__年9月18日

附：

1、本诉状副本1份

2、《劳动争议仲裁裁决书》1份

3、证据清单一份

甲方(单位)：_____________________

乙方(雇员)：_____________________ ，男， 岁，身份证号：_____________________

乙方于20xx年x月x日在工作期间不慎发生伤害事故，左手小指压伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年xx月xx日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为工伤赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等其他一切各项费用共计 元(大写：人民币 )，已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 元(大写： 万元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(盖章)签字：_____________________ 乙方(手印)签字：_____________________

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

甲方：_________________

乙方：_________________

身份证号：_________________

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

一、乙方为甲方聘为职工，20__年9月8日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费，共计16286元(壹万陆仟贰佰捌拾六元整)，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：_________________由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元(叁仟元整);该款于本协议签订日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。【工伤赔偿和解协议书】

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份，双方各持一份。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：(_____运输公司及其“船号”)及其负责人或合伙人

乙方：受害人_______________________之第一顺序继承人______年_____月_____日_____时_____分许，“船号”在_______市_______水域航行时不幸沉没，船员_________失踪，已下落不明达______天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，都认为应按船员_________死亡进行赔偿处理，现就相关的事项，自愿达成协议如下：

一：甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费(和赡养费)，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币___________元。

二：付款时间及办法(含有关条件)：____________________

三：保险费事项：_____________________________________

四：工资事项：_______________________________________

五：向法院申请宣告死亡事项：_________________________

六：搜寻尸体事项：___________________________________

七：资料的提供事项：_________________________________

本协议书一式________份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

甲方：________________

乙方：________________

年月日

甲方：

乙方：身份证号：电话：

鉴于：

年月日，乙方在工作时因不小心不慎受伤，导致手部轻微挫伤。受伤后，甲方已为乙方垫付医疗费元。现经双方协商，就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议：

一、除甲方已向乙方垫付的上述医疗费以外，本协议签订后，甲方再向乙方一次性补偿元(大写：元整)，包含医疗费、误工费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金等所有费用，

二、上述费用支付给乙方后，此事处理即告终结，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利;否则，乙方应返还甲方已付全部费用，并承担违约金5万元。

三、本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果，系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。

四、本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力;本协议自双方签字后生效。

双方完全理解本协议内容，明白本协议所产生的一切后果，并自愿签订。

甲方(盖章)：乙方(签字捺印)：

__年__月__日__年__月__日

附：乙方身份证复印件

甲方(单位)：_____地址：法定代表人：

乙方(工人)：_____身份证号：_____家庭住址：__________

乙方于xx年xx月xx日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写：________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)，合计人民币____元(大写：________)。

3、本协议签订后__日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计_______元(大写_____：)，乙方账户号：________

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：时间：时间：见证人：

附：乙方身份证复印件

甲方： (简称甲方)

乙方： 身份证号码： (简称乙方)

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》和国家、广东省有关规定，遵循合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实守信的原则，订立此协议，作为劳动合同(合同编号： )的补充条款以其共同遵守，并确认为解决双方争议时的依据：

一、协议前提：

1.乙方愿意成为甲方员工，将其智慧贡献给甲方事业，受雇于甲方不违反其任何约定或法定义务，并具备完全民事行为能力，能够订立本合同。

2.甲方已告知乙方工作内容、工作条件、工作地点、职业危害、安全生产状况、劳动报酬、规章制度以及乙方要求了解的其他情况。

3.乙方知晓其工作内容、工作条件、工作地点、职业危害、安全生产状况、劳动报酬、规章制度、录用条件、岗位要求以及其他相关的情况。

4.乙方保证其向甲方提供的与应聘有关的材料信息的真实性、合法性，并保证其执照、证件或资格在受雇期间的维持。

二、工作内容及工作地点：

甲方因工作需要，在合法的前提下有权对乙方工作岗位和工作地点，进行适当调整，乙方应当服从。

1.甲方根据工作需要，可以临时(期限不超过3个月)调整乙方的工作岗位，乙方应当服从，双方无需重新签订新的劳动合同。

2.甲方根据乙方的工作业绩等各方面的能力和表现，经考核乙方不胜任原工作岗位的，甲方可以调整乙方的工作岗位，乙方应当服从，否则，甲方可根据《劳动合同法》及甲方规章制度依法视乙方为旷工，直至解除劳动合同。调整工作岗位后，工资待遇亦根据岗位实际作相应调整。

三、工作时间

双方约定实行计时工作制的，如甲方根据工作需要要求乙方加班的，甲方将安排乙方补休或按国家规定支付加班费用;乙方自行加班的，根据甲方管理制度和具体工作安排，乙方属完成正常工作任务，甲方不再作加班处理。

四、教育培训：

甲方有为乙方提供学习条件的义务，负责对乙方进行职业道德、业务技术、劳动安全、劳动纪律和甲方规章制度的教育;乙方有义务参加甲方提供的各项培训，以提升自身素养与职业技能/乙方自愿参加甲方提供的培训，正常工作时间外安排的培训不计入加班时间。

五、规章制度：

1.乙方应遵守甲方制定的合理规章制度(见《员工手册》);遵守职业道德;履行所从事职位的职责;服从甲方的工作安排;遵守工作规范;爱护财产;参加甲方组织的培训，提高职业技能。

2.乙方应自觉遵守劳动法律法规和公司的各项规章制度，服从甲方管理，如有违反，甲方有权依据本公司规章制度的规定对乙方作出相应处罚(包括罚款、警告、记小过、记大过、降级、撤职)，直至解除劳动合同。

3.乙方因故意或重大过失，给甲方造成损失的，甲方有权依法向乙方要求赔偿。

4.乙方在劳动合同解除(含试用期解除)或终止后三日内，应当按照诚实信用原则及甲方规定和合同约定办理工作交接手续。

5.乙方未按照本协议约定或公司规定履行交接义务的，或者拒不办理工作交接手续、不辞而别造成甲方经济损失的，乙方应当承担赔偿责任，甲方有权从乙方工资、补偿中予以扣除，工资、补偿尚不足以弥补损失的，乙方仍需赔偿损失6.乙方正常离职的，甲方应依法为乙方办理离职手续，但有下列情形之一的，致使甲方不能及时为乙方办理相关手续，由此产生的一切责任由乙方承担：

(1)未按甲方规定办妥离职手续;

(2)拒不办理离职手续的;

(3)因无法联络致使甲方无法将有关离职资料送达乙方的。

六、送达条款：

1.甲乙双方向对方送达的任何文件，对方均应配合签收，否则发送方以可确认收悉的方式，邮寄至劳动合同首部载明的甲方地址、乙方现住址或户籍地址，邮件一旦发出，即视为送达。

2.乙方被证实确实违反甲方规章制度的，应在处分通知上签名确认，拒绝承认犯错的，可由人事部门主管会同其上级、同事证明人签字，处分仍然生效，处分通知并将在甲方公告栏公告，乙方认可上述方式的法律约束力。

以上内容为劳动合同补充内容，是劳动合同不可分割的一部分，与劳动合同具有同等法律效力。如与法律、法规相抵触的，或者因法律、法规的变更而不一致的，以现行有效的法律、法规为准。由甲乙双方签字、盖章后生效。

甲方： 乙方：

法定代表人(或委托代理人)：

年 月 日 年 月 日

核心内容：本工伤事故赔偿协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：

性别： 出生年月： 年 月 日 身份证码：

家庭住址： 电话：

乙方： 公司住所地：

法人代表：

鉴于甲方于 年 月 日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥x元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥x元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整。 甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 。20xx年8月31日前付人民币 。余款人民币 于20xx年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：

三、甲、乙双方一致同意：

自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方(负责人)签字： 乙方签字：

日期： 日期：

甲方：x有限公司

乙方： 身份证号：

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

1、甲方于20xx年12月3日与乙方协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的伤残赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金、将乙方工资补贴至11月底，共计124个工日，90元/日，合计金额为11160元整。以上赔偿金额，甲方在20xx年12月31日支付乙方。

2、乙方领取上述费用后，双方劳动关系立刻解除。

3、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求。

4、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

5、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

6、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

7、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签之日起生效。

甲方：