认定

____________劳动能力鉴定委员会：

申请人：______，女，______年______月___日出生，汉族，住址：___________________联系电话：___________________

被申请人：______，法定代表人：_________，联系电话：___________________

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人___年___月___日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

______年7月8日9时左右，代______在______公司______厂工作过程中不慎被同事______的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代______的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代______被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费_________________元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

敬礼！

申请人：___________（签字并按手印）

____年____月____日

尊敬的校领导：

您们好！

我是__班的__，在此想向各位领导申请国家助学金。

我生在__的一个农民家庭，家庭生活贫困。近年来，由于国家的优良政策和党的正确领导，我们村子发生了不小的变化，但我们家却在我村整体一步一步向前发展的整体趋势下，反而越来越落后了，贫困户的帽子像巨石一样重重的扣在了我们身上，我们家庭的主要收入是务农所得，除此之外，母亲还会出去打工，对于一个没过学校教育的农村妇女来说，除了卖力气挣钱以外别无他法，母亲就是在我们村子附近，给煤场装煤来赚取微薄的收入，这是一个很重的体力活，我曾在暑假的时候干过几天，但由于身体实在承受不了如此沉重的体力活，所以就到饭店去当了服务员，而且，近年来，母亲的年龄越来越大，身体不适感也越来越强，母亲的腿时常会出现酸痛，但母亲知道我们的家庭条件是不允许出现病人的，如果出现，根本就没钱去看病，疾病对于我们这个家庭的打击将是致命的，所以母亲一方面注意保养自己的身体，另一方面从不向我们吐露半点其身体的不适；但这终归是掩盖不住的，我还是发现母亲的腿走路有时一瘸一瘸地，有时看到母亲那满头的青丝白发，脸庞的褶皱曲回，和那一双枯树皮般的双手，再想想自己已经二十好几，至今碌碌无为，一事无成，心中百感交集，泪水不禁从眼角溢出，划过脸颊，沉降到那虚无飘渺的未知之域。

我们家的房子是爸妈当年结婚时候的，一直就没有在发生过任何变化，它一直就原封不动的陪伴着我们走过了风风雨雨，经过二十多年的风吹雨打，当年的新貌被现在的旧颜所替代，而且去年又终于漏水了，每当屋外有点风吹草动，屋内就会受到影响。今年夏季的时候，我们那边多雨，每当屋外下大雨，我们屋内就下小雨，屋外雨停了，屋内的房顶上还会淅淅沥沥的掉上一天一夜的水珠，屋里总是湿漉漉的，父亲具有伟大的革命乐观主义精神，还开玩笑说“可以储备海鲜了”。

开玩笑终归是开玩笑，父亲总是用自己乐观的精神来面对物质的困乏，我们家的困难是实实在在的，也真的需要学校来帮助我们这个需要帮助的家庭。我们家里虽然贫困，可父亲母亲却极其重视教育，重视我和弟弟的学习，他们总是省吃俭用，妈妈从来没有买过一次新衣服，她穿的都是婶婶姑姑们穿旧的，她没有自己的一双皮鞋，家里的军橡胶鞋被母亲一双又一双的穿破，母亲很少去走亲戚喝喜酒，每当遇到这种事，她总是能找出各种理由加以推诿，但她从来没有说过她的真实理由，那就是她没有一件合适的衣服以供她掩盖她在人群中那异样的夺目，她总是凭借着她那身不合时宜的工作服出众的站立在人群中，并尽量在人群手中谈笑自如以表示自己毫不在意，可真实的感情怎么能被那涩涩的苦笑所掩盖呢？

父亲也一样，他为了能省下点钱也是尽量少抽烟不喝酒，烟的价格一级又降一级，酒能不喝就不喝，剩下的钱就是为了供我们上学用，父亲母亲从来没有为自己真正生活过，似乎我和弟弟就是他们自己一样。父亲母亲作为农民整天面朝黄土背朝天的，他们甚知教育的重要性，他们一方面口头督促我们学习，另一方面，又用自己的辛勤劳动，身体力行来敦促我们发奋读书。对于父亲母亲，兴的时候应该是我捧回奖状的时候，每当我拿奖状回家，母亲总是乐的合不拢嘴，认认真真的把奖状贴到墙上，并会不定时的擦拭奖状，而且母亲时常嘀咕道：“我要把这些奖状带到墓里去。”而且我的每一个毕业证母亲都给我保管的很好，从小学到初中到高中，她都是把它们和存折保存在一起，对于我来说，那只是几个毕业证，而对于母亲来说，那却是代表荣誉的军功章。

我考上大学了，并且很荣幸的考到了__大学，成为了贵校的一名学生，我永远忘不了收到录取通知书的那一天我们家那抑不住的喜悦之情，但更让我忘不了的是面对并不算太高的学费，父亲和母亲那深深隐藏着的忧郁。在高中时，享受着学校的优惠和帮助我艰难的完成了自己的学业，可大学对于我们这个已经捉襟见肘的家庭来说，确实是一个不小的困难，母亲曾侧面表示过自己的担心，但她始终没有正面说出过家里的困难，我也利用假期赚了点学费，后来父亲母亲又借东借西凑，不管怎么说，终于，顺利的上了大学，而且还顺利的上了两年，在这里，先要对感谢国家和学校在过去的两年对我的支持，也感谢__学院的全体领导与同学，谢谢你们对我的帮助，让我能顺利完成过去两年的学业。

最后，我想说希望学校能考虑我，当然，名额是有限的，国家助学金应该给那些最需要帮助的人，如果有同学比我更困难，更需要这份奖学金，校领导应该让他们得到自己应该得到的，不论我是否能申请到，我都真心的祝愿领导们身体健康，工作顺利。

此致

敬礼！

申请人：__

20__年__月__日

尊敬的校领导：

我是__职业技术师范学院计算机科学与技术教育01班的__。现在因家庭出现困难特向学校申请贫困助学金。

我来自__市合江县的一个偏僻农村。我的就家中有4个人，父亲，母亲，弟弟和我。我的父母亲在家靠务农为生，且父亲在我幼年时因事故腰受了伤，根本无法做重活，在农余之时靠打小零工来维持家中的生活，但收入很不稳定;母亲也在因为弟弟还在读幼儿园而无法做别的事。大学的生活让我的那个原本就困难的家更加困难，父母无力支付我的学费，我的入学学费都是父亲跑遍了亲戚之后凑齐的。

我自知家中的困难，因此决定要靠读书来摆脱现在的生活状况，我知道单凭我的力量是不够的，我要靠自己的行动来证明，也希望得到学校的帮助。

在校期间，我会以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。

我们班的贫困生是比较多的，我想有贫困生也不是什么坏事，贫困能更磨练我们的意志。我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，”人穷志不穷”，‘穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒。而且会更加努力。来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。我会更努力!

因此希望能够得到学校的补助，缓解一点经济压力。

申请人：__

20__年x月x日

市人力资源社会保障部门负责高层次人才和城市发展紧缺人才的资格认定

由用人单位向市人力资源社会保障部门提出申请;市住房城乡建设部门根据市人力资源社会保障部门认定意见，申请资金并为高层次人才和城市发展紧缺人才发放安家费和补贴。

租房补贴由区市县(开放先导区)住房城乡建设部门组织发放，每季度发放补贴前，区市县(开放先导区)人力资源社会保障部门和住房城乡建设部门须重新复核人才资格。

购房补贴由区市县(开放先导区)住房城乡建设部门会同市及区市县(开放先导区)不动产登记部门组织发放，每年发放补贴前，区市县(开放先导区)人力资源社会保障部门和住房城乡建设部门须重新复核人才资格。

城市发展紧缺人才的租房和购房补贴资金，由市财政承担75%、用人单位所在区市县(开放先导区)财政承担25%。

对于高层次人才和城市发展紧缺人才，市人力资源社会保障部门负责编制年度人才数量计划，并在每年9月底前交市住房城乡建设部门。

市住房城乡建设部门根据人才数量计划测算资金需求并报市人才工作领导小组办公室审定后，转市财政局列入下一年度财政预算。

离婚迁户口申请书

x派出所：

本人，xx岁，户籍为贵辖区路号(与前妻x户籍一致)。x年x月xx日,本人因与前妻感情不合而在民政局办理了离婚登记(或经xx人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),路号的房屋归前妻所有,为此,本人须搬离该处。现本人在 xx区路号x小区购买了一套住房,并于x年x月xx日实际入住。根据xx市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区路 号的本人户口迁移到xx区路号x小区号。

望早日批复!

申请人：(手写签名)

x年x月xx日

尊敬的学校领导：

我叫x，男，现年20岁，家住陕西省韩城市桑树坪镇梁山村石榴头组,现就读于西安科技高新学院。家中有六口人，爷爷奶奶年过七旬，有病缠身，以药维持;父母文化浅薄,在家务农,由于多年的劳累,父母的身体状况十分差,唯一的经济来源花椒也因去年的霜冻几乎颗粒无收;妹妹正在韩城市新农职中读书，家中一年省吃俭用的钱绝大多都供给了我和妹妹读书，家庭经济十分拮据。

我高中学习基础不大好,高考填报志愿时选择了西安科技高新学院，只想学一技之长，将来好在社会上有立足之地。今年暑假当我我得到西安科技高新学院的录取通知书的时候，全家人都很高兴，希望我走出去，改变家中世代为农的现状。但是进入大学学习的费用又很高,对于农村的家庭来说是一个天文数字。为此父母面临着巨大的学费压力,家中实在是拿不出足够的钱来送我上学,可是父母又不想因为贫困而使我丧失上学的机会，父亲最后还是东挪西借，凑够了学费，使我勉强进入学校学习。

在学校学习的时间里，我曾因为家庭经困难、生活困窘而自卑，但我又知道这个社会没有知识没有文化是无法生存下去的。故向学校申请证实我的家庭情况,定于贫困生类型,以便我能在学校获得助学补助金,帮助我顺利完成学业。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

我叫___，19__年_月出生，__________人，20__年考入我校学习，是x系x专业的学生。现因家庭收入低下，经济条件差，支付上学费用困难，向学院提出困难补助助学申请，希望能得到校领导的关心和批准。

自从考入学院学习以来，我对学院的校园环境、教学设施、师资力量都很满意，对学院严格的管理深感认同。我觉得我找到了可以实现我的理想的地方，因此我非常珍惜在校的学习机会。然而每年的`学费使我和我的家庭感到非常困难，尤其是去年以来，家庭遭受了一些困难，经济状况下降，负债较多，家里已拿不出钱来支付我的上学费用。

我父亲原是__工人，现已下岗多年。父亲在煤矿工作了二十余年，因身体条件较差，一直从事负担较轻的工作，因此收入一直较少。母亲一直没有工作，家庭的重担一直落在父亲的身上。为了支付上学、日常开支等费用，一家人省吃俭用，使我完成了高中学业，能够进入大学学习。20__年，父亲所在单位破产，父亲失去了工作，成了下岗工人，家庭失去了收入来源。长期的__工作，使父亲原本就不好的身体健康状况更加恶化。父亲下岗时，不过才43岁，却已身患高血压、关节炎、心脏病等多种疾病，时常出现腰腿疼痛，基本不能从事体力劳动。一家人常常为父亲的身体担忧，然而为了家庭生活，为了使我继续我的学业，父亲在下岗之后，四处奔波寻找工作。因为身体不好，只能找到一些收入低微的工作。虽然收入较少，但父亲还是付出了很大的辛苦。几年下来，身上的各种疾病不但没有好转，反而加重。尤其是高血压症状，必须每天吃降压药来控制。常常是一边吃药，一边工作。有一次父亲因心率突然失常被紧急送往医院，幸好得到及时治疗没有发生严重后果。20__年，父亲因腹部肿胀，实施了手术。手术之后，父亲有大半年时间不能工作，不仅没有了经济收入，反而因此欠债3万余元，家庭生活更加窘困。

家庭遭遇这样的困难，家人都很着急。术后，家人一直照顾父亲，没有时间去忙其他的事情。母亲几次尝试外出找工作，却都空手而归。哥哥也十分努力地找工作，然而却没有找到合适的工作，仍然待业在家，帮母亲操持着家里事情。去年我上大学，基本上用完了家里省吃俭用积攒几年的积蓄，目前家庭负债较多，父亲在身体没有完全恢复后，又出去打工，赚取收入维持家用。虽然如此，后面的学费等各项费用都成了问题。我能体会到父母的艰辛，只能珍惜时光，努力学习，来回报父母的关爱，实现他们寄予我的厚望。我多么期望有一天我可以靠自己的能力，凭自己的双手，用自己的收入来孝敬父母，使他们不用再如此艰难的生活。今天我把我的家庭情况简单地进行反映，希望学院能认真审查，能考虑我的家庭困难，对我进行困难补助，我和我的家人将感激不尽!

在以后的大学时光中，我将继续努力学习，不辜负各级领导的关怀和厚望，为学院发展和社会经济建设贡献自己的青春和力量。

申请人：____

____年_月_日

为改进工作作风，提升工作效能，推进全省房地产市场监管工作和行业政风行风建设取得新成效，现作出如下承诺：

1、提高房地产交易与登记服务效能。维护交易双方合法权益，提升房地产交易与登记窗口单位的服务质量和办事效率，确保各类房产登记办理时限在法定工作时间内缩短20%以上。加大政策制定和实施力度，解决一批符合条件的历史遗留办证问题。

2、规范房地产经纪市场。在全省开展房地产经纪市场检查，制止和查处房地产经纪违法违规行为。本篇文章来自资料管理下载。加强房地产经纪管理制度建设，实行房地产经纪机构备案管理，推行经纪人员执业资格制度，规范存量住房市场秩序，营造信息对称、交易公平、资金安全的消费环境。

3、提升物业管理水平。加强城市老楼危楼安全管理，在全省组织开展老楼危楼安全排查，保护人民生命和财产安全。多措并举培育和规范物业服务市场，力促我省物业服务的提质扩面。多方听取和吸收群众意见，认真做好《湖北省物业管理条例》的编制和立法准备工作。

4、切实转变工作作风。增强主动服务观念，着力解决不作为、乱作为、慢作为的问题，切实为群众和企业办实事、解难事，坚决纠正侵害群众合法权益的问题。

热忱欢迎社会各界和广大人民群众对我们的工作加强监督，多提宝贵意见和建议。

甲方：_________________ 乙方：_________________

_______族 _______族

身份证编号：____________ 身份证编号：_____________

甲乙双方与年月日登记结婚，甲乙双方在都具有完全民事行为能力的情况下，自愿一起订立此协议。协议内容如下：

一、该房屋装潢费用为_______方婚前出资_______元,自本协议签字日起归_______方个人所有，属_______方个人财产。

二、双方在婚姻关系存续期间各自经手的债务由各自承担。任何一方所欠下的任何债务(含合法债务与非法债务)，为夫妻一方的个人债务，均由欠债方个人进行偿还。

三、双方各自生产经营工作等各项收入归各自所有，另一方不得视为夫妻共同财产，不得主张其享有份额。

本协议一式两份，自双方签字之日起产生法律效力。自本协议生效后，甲乙双方均有义务在今后的交往中告之第三人，甲乙双方在婚姻存续期间双方已进行婚内财产划分的事实，以保证另一方的合法权益。该协议不因离婚而失效。

甲方签字：______________ 乙方签字：______________

签字日期：______________ 签字日期：______________

乙方：______，女，汉族，住湖南省益阳市______区______镇______村______村民组，身份证号：______。

鉴于乙方于20__年8月21日发生工伤伤害事故，经治疗后仍将构成九级或以上伤残，为妥善解决乙方工伤致残事宜，甲、乙双方本着公平、公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

甲、乙双方确认，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的医疗费用。

由于甲方未为乙方购买工伤保险，经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期护理费等依法应由甲方支付的全部费用合计人民币60000元整(大写：六万元整)。

甲、乙双方签署本协议且甲方向乙方付清全部款项后，乙方与甲方的劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就工伤事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任(不包括要求支付乙方上班期间未结算工资)。

乙方领取甲方支付的款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。甲方未按协议约定支付款项的，除按约定金额履行支付义务外，另按协议金额的20%承担违约责任。

本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，双方已充分理解本协议条款，均认可本协议的公平性、合理性。

本协议为一次性终结处理协议，双方均应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，本协议履行完毕后，双方再无其他任何劳动争议。

本协议一式三份，甲方、乙方、乙方特别授权代理人各执一份，自甲、乙双方(乙方可由特别授权代理人代为签署)签字后即发生法律效力。

甲方：乙方：

法定代表人(授权代表)委托代理人：

签订时间：签订时间：

被告：_______________市人力资源和社会保障局，住所地为__________市叠嶂西路27号，法定代表人：_______________赵__________，任局长职务

第三人：_______________陈__________，男，汉族，19__________年11月14日出生，住__________市宣州区五星乡__________村__________组12号，联系电话：_______________1356422_____________

诉讼请求：

一、依法撤销被告作出的__________认定084820120_______________号《认定工伤决定书》;

二、依法判令被告承担本案诉讼费。

事实与理由：

原告与第三人因工伤认定纠纷事宜，不服被告于20__年12月28日作出的084820120_______________号《认定工伤决定书》(以下简称“认定书”)，于20__年2月26日向__________市人民政府申请行政复议。__________市人民政府受理后，于20__年4月1日作出_____复决字【20__】__________号行政复议决定书，维持了被告所做出的认定书。原告认为被告作出认定书的事实采信有偏差，法律适用有误，第三人所遭受的交通事故不能被认定为工伤，具体理由如下：

一、本案的事实采信存在以下错误：

1、有关第三人住所地的《证明》，不能作为证据使用。且即便能做证据使用也不能证实第三人在交通事故发生时的住所地为__________办事处__________新村6幢504室

__________市公安局__________派出所对第三人住所地的《证明》，系该机关事后的说明，不是其原有已形成的材料，在证据种类上不属于《行政诉讼法》第五章中上所规定的七类证据中的任何一类。该《证明》只是该机关对第三人曾经的居住情况进行的简单叙述，无承办人员署名，无任何书面证据材料能够佐证。

依照《行政诉讼法》关于证据的规定，法律上所认可的证据仅有7种。而本案被告所采信的《证明》显然不属于书证(因书证是对案件事实的原始记载，而不可能是事后的说明)，亦不属于物证，更不属于证人证言(证人证言的主体仅能是自然人)，当事人陈述，鉴定结论及勘验笔录和现场笔录等证据。因该《证明》不属于法律上所能认可的证据的种类，故不能作为证据使用，进而不能采信该《证明》所载明的事实。

即便该《证明》能作为证据使用，也不能证明第三人在事故发生时的居住地是__________新村。该《证明》载明“20__年4月份，(陈__________)夫妻俩随儿子陈__________居住在__________办事处__________新村6幢504室”，原告认为，该《证明》仅说明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在该房屋居住，__________派出所并未说明，亦无其他证据能证实。而本案的发生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故发生时第三人是否在__________新村居住，无任何证据能够证明。认定书将第三人现居住地为__________新村缺乏事实依据。

2、《仲裁裁决书》不能证实双方在事发时仍然存在劳动关系

《仲裁裁决书》(【20__】宣劳仲裁字30号)，仅确认了原告与第三人曾经存在劳动关系，并未认定原告与第三人在案件发生时仍存在劳动关系(而第三人的仲裁请求是要求确认第三人与原告截至提起仲裁之日存在劳动关系)。原告认为，被告据该裁决书认定双方在事发时仍存在劳动关系的依据不足。

3、有关被告所做的调查笔录，恰恰证明了第三人是去办理私事才发生的交通事故

被告到原告单位所做的调查笔录，两位证人与原告及第三人均有利害关系，且证人均未证实第三人在事发当日在原告处工作。且证人郭大明陈述第三人家住在五星，一般到儿子饭店里去。原告认为，第三人到儿子饭店去是为办理私事，不是回家。第三人在去儿子饭店的路上所发生的交通事故不应被认定为在回家途中所发生的交通事故。

4、没有证据证明到五星乡或__________办事处__________新村必须经过案发地。

二、本案的法律适用有误

《工伤保险条例》第十四条第六项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通，客轮渡，火车事故伤害的，可以认定为工伤。依照该条规定，事故的发生应当是在上下班的必经途中。而本案中，无任何证据证明第三人是在从申请人处下班，更没有证据证明第三人是在下班的必经途中发生事故。被告据该款规定作出认定书，显属法律适用错误。

综上，原告认为被告做出的084820120_______________号《认定工伤决定书》事实采信有误，法律适用错误，依法应予撤销。原告特向人民法院提起行政诉讼，请依法撤销该认定书为感。

此致

__________区人民法院

具状人：_______________宣城_______________有限公司

甲方：_________________(委托方)

乙方：_________________(受托人)

乙方系合法成立的专业代办各种工程资质服务的有限公司，具有办理相关资质的经验，甲方因公司发展需要现全权委托乙方办理理“交通安全设施资质”的申报及取得事宜。为规范双方的合作行为，特制定本协议：

一、委托事项

乙方代表甲方完成交通安全设施资质申报直至资质证书的取得，所有工作包括但不了限于：

1、所有申报资料的制作、申报、审核;

2、负责建设厅和建设部相关工作的落实和各方面关系的协调;

3、向甲方提供一套完成的资质申报复印件，协助后期的备案工作。

二、委托代理费用

1、本次委托代理费用采取包干方式，全部费用为￥ _________________ (大写 _________________ 元整)。

2、委托费用分3次付清，具体付款事项为甲乙双方签订合同之日预付人民币 _________________ 元整(￥ _________________ );资料交进建设厅，凭建设厅回单甲方支付人民币 _________________ 元整(￥ _________________ );取得资质证书，甲方支付余款人民币 _________________ 元整(￥ _________________ )。

三、委托期限

乙方承诺完成本协议所有事项期限为 _________________ 个工作日内(资质取得以建设厅公示为准)，以收取甲方预付款开始计算，因材料或政策调整需补充或修正材料的，时限顺延。

四、双方的权利、义务

1、为满足申报证照的需要，办理过程中甲方根据需要向乙方负责提供业务所需要营业执照、验资报告、20__年度财务审计报告及施工业绩文件、证件。并且保证所提供的文件、证件均真实合法有效，其余资料均由乙方准备;

2、按规定足额支付代理费用;

3、乙方承诺为甲方办理的资质证书为我国法律及行政法规认可的合法证件;

4、乙方严格保守在代理过程中知悉的甲方经营信息，做好与此相关的各项协调工作。

五、违约责任

1、因甲方提供证件不真实有效和甲方提出协议终止造成违约，预付款不得要求返还;

2、乙方在约定限期内完成上述所有委托工作，每逾期一天，按500元/天向甲方支付违约金。逾期30天乙方仍未能按时完成上述代理事项，甲方有权提出合同终止，乙方必须全额退还甲方已付款项，并按合同总额20%向甲方支付违约金，退还甲方所提供的所有材料。

六、本合同一式两份，委托办理资质合同效力甲乙双方各执一份，双方签字付款之日起生效。

甲方(盖章)：_________________乙方(盖章)：_________________

法定代表人：_________________法定代表人：_________________

日期：_________________

申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx,联系电话：区号-66666666。

被申请人(受伤害职工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。

请求事项

请求依法认定被申请人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日，因dpb-250fs铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

xx

20xx年x月x日

本合同签约各方就本合同书中所属技术秘密的技术内容、成果权益、收益分配、费用支付、违约责任以及与之相关的技术及其资料等内容经过平等协商,在真实、充分地表达各自意愿的基础上,根据《中华人民共和国合同法》之规定,达成如下协议,由签约各方共同恪守。

第一条 签约方

甲方(受让方):__________________________________________________

乙方(让与方):__________________________________________________

第二条 合同性质

本合同属于技术秘密转让合同。

第三条 签约时间和地点

本合同由上述签约方于_______年______月______日在___________________签订。

第四条 项目名称

__________________________________________________________________。

第五条 技术秘密内容

5.1 让与方转让的技术秘密内容要点:______________________________。

5.2 技术指标和参数:____________________________________________。

5.3 技术成果工业化程度:________________________________________。

第六条 技术秘密资料

6.1 让与方提供的技术资料内容:__________________________________。

6.2 让与方提供与技术秘密相关的样品,样机,原材料等包括

__________________________________________________________________。

6.3 交付时间:__________________________________________________。

6.4 交付地点:__________________________________________________。

6.5 交付方式:__________________________________________________。

第七条 技术秘密实施状况

7.1 本合同订立前,让与方自行使用本合同技术秘密的状况(时间、地点、方式):

__________________________________________________________________。

7.2 本合同订立前,让与方许可他人使用本合同技术秘密的情况(时间,地点,方式):

__________________________________________________________________。

第八条 技术秘密使用范围

8.1 让与方许可受让方在以下范围内使用本合同涉及的技术秘密:

__________________________________________________________________。

8.2 使用技术秘密的期限:

__________________________________________________________________。

8.3 本合同成立后,让与方对受让的技术秘密是否可以再行转让:

(1)是□

(2)否□

第九条 保证条款

9.1 让与方保证本合同涉及的技术秘密不侵害他人的任何权利。

9.2 让与方保证本合同涉及的技术秘密具有实用性,可靠性。

第十条 保密条款

10.1 签约各方对本合同涉及的技术秘密在合同有效期内均负有保密义务。 (1)有权申请专利□

(2)不得申请专利□

10.3 合同终止后,受让方对本合同受让的技术秘密。

(1)继续负有保密义务□

(2)解除保密义务□

第十一条 技术指导

11.1 技术秘密让与方向受让方提供技术指导的内容:

_________________________________________________________________。 _________________________________________________________________。

11.3 其他约定:

_________________________________________________________________。

第十二条 验收标准及方法

12.1 验收时间:________________________________________________。 12.3 验收标准:________________________________________________。

12.4 验收方法:________________________________________________。

第十三条 费用及支付方式

13.1 本合同费用总额为_________元。

其中:

(1)技术秘密使用费为_________元;

(2)购置专用设备等费用为_________元; (1)一次总付,支付时间和方式:___________________________________。

(2)分期支付,支付时间和方式:___________________________________。

(3)提成支付,支付时间和方式:___________________________________。

(4)入门费加提成支付,支付时间和方式:___________________________。

(5)其他方式约定如下:___________________________________________。

13.3 让与方有权查阅受让方会计帐目,查阅时间,方法如下

__________________________________________________________________

第十四条 后续改进

14.1 签约各方是否有义务将后续改进的技术秘密成果以书面方式告知对方:

(1)是□

(2)否□ (1)后续改进的技术秘密成果属于研究开发一方享有,另一方有权使用,并且

a.无需向提供方支付费用□

b.应当向提供方支付费用□。

具体约定如下:_____________________________________________________。

(2)后续改进的技术秘密成果属于签约各方共有,各方均有实施使用的权利,其所获得的利益由使用方各自享有。但一方如果转让后续改进的技术秘密成果,需经另一方的同意。

(3)签约各方就后续改进技术秘密成果权益问题另行约定如下

___________________________________________________________________。

第十五条 免责条款

在本合同履行过程中,出现下列情形之一,签约各方均无责任,让与方不返还已收取的技术秘密使用费:

(1)第三方将本合同约定转让的技术秘密公开;

(2)非合同签约各方的责任,造成本合同技术秘密公开;

其他情形:_________________________________________________________。

第十六条 违约责任

16.1 任何签约方违反本合同第_________条,第_________条,第_________条,第_________条,第_________条中的任何一条,按以下第_________种方式承担违约责任:

(1)支付_________元违约金;

(2)按合同总标的_________%支付违约金;

(3)按实际损失支付赔偿金,实际损失的范围和计算方法为:_______________。

(4)其他计算方式:___________________________________________________。 (1)继续履行□

(2)不再履行□

(3)是否履行再行协商□

第十七条 合同的变更

签约方确认,在履行合同过程中对于具体内容需要变更的,由签约各方另行协商并书面约定,作为本合同的变更文本。

第十八条 合同的解除

18.1 在合同履行过程中,发生以下情形之一的,签约方可在_________日内通知对方解除合同:

(1)因对方违约使合同不能继续履行或没有必要继续履行;

(2)其他约定情形:_________________________________________________。 第十九条 争议解决方式

19.1 签约各方因履行合同发生争议,应协商解决; (1)申请由_________仲裁委员会仲裁;

(2)向有管辖权的人民法院起诉。

第二十条 名词解释

为避免签约各方理解上的分歧,签约方对本合同及相关补充内容中涉及的有关名词及技术术语,特作如下确认:

____________________________________________________________________。

第二十一条 补充约定

21.1 签约方确定以下内容作为本合同的附件,并与本合同具有同等效力: ____________________________________________________________________。

第二十二条 合同生效

本合同一式_________份,经双方签字盖章后生效,到_________止。

甲方(盖章):______________ 乙方(盖章):______________

法定代表人(签字):________ 法定代表人(签字):________

住所地:____________________ 住所地:____________________

邮政编码:__________________ 邮政编码:__________________

电话:______________________ 电话:______________________

传真:______________________ 传真:______________________

电子信箱:__________________ 电子信箱:__________________

开户银行:__________________ 开户银行:__________________

帐号:______________________ 帐号:______________________

_________年______月_______日 _________年______月_______日

附件 填写说明

一、本合同书是由国家科学技术部监制的示范文本,作为技术合同认定登记部门的统一格式文本使用。

二、本合同文本适用于技术秘密转让合同。

三、签约方为多方当事人的,按各自在合同中的地位列为共同甲方或共同乙方。

四、合同条款中带“□”的内容,作为选择性条款,请在选定内容后面的“□”中打“√”或打“×”。

五、对于合同有关条款,签约方需约定更多内容,可另行附页。

六、本合同中签约方约定无须填写的条款,可在该条款中注明,尽量不留空白。

七、委托代理人签定本合同时,应当出具有效的委托证明。

八、通过中介机构签定本合同的,应将中介合同作为本合同的附件。

九、本合同最后页的“认定事项”部分,由技术合同认定部门填写并加盖公章,作为技术合同认定登记的凭证。

认定登记事项

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印花税粘贴处

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登记编号:_________________________________

认定意见:_________________________________

登记员(签字):___________________________

登记机关(盖章):_________________________

认定时间:_________年_________月_________日

尊敬的校领导:

您好！

本人是信息工程学院计算机科学与技术14-1班学生xxx，家在xxxxxxxxxxxxxxx，我于二零一零年九月七日入学。之前我一直在xxxx上完小学，初中，高中。高中时，我在xxxx，应届生，今年第一次参加高考，我很高兴能考上xxxxxxx，在这个学校，我所学的专业是信息工程计算机科学与技术。

首先，我就自家情况简单做一介绍：我家在xxxx，家中有五口人，父亲，母亲和两个姐姐。家中只有我一个人在上学，由于父母身体有病，只能在家务农，无法外出打工，而姐姐由于各方面原因，这两年也在家，无法外出打工，所以家中收入只能靠种地，而种地所得还得维持家用，所以这几年家里的经济情况一直不太好。

由于早年我和两个姐姐都在上学，所以家中曾借款一万四千多元，一直到现在家中还有七千多元的借款，没有能力还清。在以前由于经济情况，我两个姐姐只好放弃上学的机会外出打工，而我在初中和高中时学费不高，所以家中还能节省出我的学费。可进入大学后，由于大姐结婚了，而二姐因为某些原因只得留在家，父母又无法外出打工，这突然间增加的巨额学费，使家中紧张的生活变得更加困难。

如今，家中只能靠种地来维持收入，所以人均月收入远远低于一百元，而我的学习和家庭的正常花费远远超过了这不多的收入。这种入不敷出的经济情况使家庭生活变得越来越困难，而这种状况也在很大程度上影响了我的正常生活的和学习，而家中有另外一大笔花费——由于母亲的身体常年有病，而在以前母亲并没有进行过全面而系统的治疗，这使母亲的病情更加严重，一年中几乎天天在吃药，而父亲也得了类风湿性关节炎，膝盖常常疼痛难忍，所以这医药费就成了我家中另外一大笔花费。

综合各方面的因素，我的学习和生活已经受到了很大的影响，而学习与家之间也产生了很大的矛盾，在这种学习无望，生活无助的情况下，退学的想法曾多次出现在我脑中，可是由于家人对我抱有巨大的希望和期望，所以我坚持进入了大学的校门，也感谢塔里木大学,给了我读书的机会，给了我深造的希望，使我更有勇气坚强地面对自己的学业和生活。

感谢塔里木大学，如果我能通过贫困生申请，那将给家里减轻很大一笔负担，使父母和姐姐可以轻松下来，不用再为我的学业而付出那么多的心血，不用在为我的生活而担忧到无法入睡。进入大学校门后，塔里木大学的各种政策使我看到了更多的希望，使我更加相信这学校中生活中社会中任何一个地区，任何一个民族，任何一种政策都没有放弃我们，都没有抛弃我们，对我们这种贫困山区的孩子，学校不会放弃，社会不会放弃，世界任何一方，任何一个国家，任何一人，都不会放弃。

综上所述，在此，我向学校真诚地提出我的贫困生认定申请，我希望，我能通过这个贫困生申请，这样，在以后我可以通过自己十二年的努力，通过这四年的付出，来完成这四年的学业，完成自己的梦想，完成自己未完成的事。通过贫困生认定，我有信心完善自己，更有信心发扬中国之魂，通过四年的学习，我相信，只要我能完整地度过这四年，那么在以后，不管是为了国家事业还是为了某一地区的发展，我将更有能力去完成，更有能力去建设国防，我也更有能力去帮助他人，在此，我希望学校能够通过我的贫困生认定申请，我自我认为我急需这个认定，通过这个认定，对我今后的学习和生活将会有更大的帮助。

如果我能通过贫困生认定，我会更加珍惜这个来之不易的机会，在这四年的学习中充实自己，在未来的生活中，通过我四年的努力，报效国家，帮助和我一样的人，我想通过认定，我也能给家中减轻负担，使家中不至于在这四年中，变得更加贫困，也通过自己的努力，使家中有能力支付我父母的医药费，让父母早日康复。

在此，我感谢塔里木大学，给我这个希望，我感谢信息工程学院的院领导，感谢校领导，感谢一切给予我帮助的人。我希望院领导可以批过我的申请，给我以帮助，在以后，不管我是否通过，我都会认真学习，以良好的成绩来报答帮助过我的人，在未来，我会用实际行动来证明，用实际行动去帮助和我一样需要帮助的人。

恳请院领导批准我的申请。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

县人力资源和社会保障局：

兹有xxxxxxxxxxxxxxx卫生院职工xxx，男、藏族、xxx年xx月xx日，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxxxxxxxxxx居民，本人自xxxx年xx月开始安置在xxxx人民医院工作，于xxxx年xxx月考入xxxxxxxxxxxxx卫生院。由于在xxxx年xx月—xxxx年xx月期间的工作工龄。望上级领导给予批准为盼!

此致

敬礼

签名：xx

日期：年 月 日

m.

申请人:xxxx

被申请人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司

，在整理过程中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。

二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤

，经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

xxx县劳动和社会保障局

申请人:xx

来源：

___________市人民法院：

你院受理的原告___________侵权一案，你院正在审理中，因被告___________对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：_______________________________________________________。

在此，被告___________请求法院委托___________法医鉴定所对___________伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

敬礼！

申请人：___________（签字并按手印）

____年____月____日

第一条为扶持和鼓励高新技术企业的发展，根据《中华人民共和国企业所得税法》（以下称《企业所得税法》）、《中华人民共和国企业所得税法实施条例》（以下称《实施条例》）有关规定，特制定本办法。

第二条本办法所称的高新技术企业是指：在《国家重点支持的高新技术领域》（见附件）内，持续进行研究开发与技术成果转化，形成企业核心自主知识产权，并以此为基础开展经营活动，在中国境内（不包括港、澳、台地区）注册一年以上的居民企业。

第三条高新技术企业认定管理工作应遵循突出企业主体、鼓励技术创新、实施动态管理、坚持公平公正的原则。

第四条依据本办法认定的高新技术企业，可依照《企业所得税法》及其《实施条例》、《中华人民共和国税收征收管理法》（以下称《税收征管法》）及《中华人民共和国税收征收管理法实施细则》（以下称《实施细则》）等有关规定，申请享受税收优惠政策。

第五条科技部、财政部、税务总局负责指导、管理和监督全国高新技术企业认定工作。

第二章组织与实施

第六条科技部、财政部、税务总局组成全国高新技术企业认定管理工作领导小组（以下称“领导小组”），其主要职责为：

（一）确定全国高新技术企业认定管理工作方向，审议高新技术企业认定管理工作报告；

（二）协调、解决认定及相关政策落实中的重大问题；

（三）裁决高新技术企业认定事项中的√★azuowen.comn.cn√重大争议，监督、检查各地区认定工作；

（四）对高新技术企业认定工作出现重大问题的地区，提出整改意见。

第七条领导小组下设办公室。办公室设在科技部，其主要职责为：

（一）提交高新技术企业认定管理工作报告；

（二）组织实施对高新技术企业认定管理工作的检查；

（三）负责高新技术企业认定工作的专家资格的备案管理；

（四）建立并管理“高新技术企业认定管理工作网”；

（五）领导小组交办的其他工作。

第八条各省、自治区、直辖市、计划单列市科技行政管理部门同本级财政、税务部门组成本地区高新技术企业认定管理机构（以下称“认定机构”），根据本办法开展下列工作：

（一）负责本行政区域内的高新技术企业认定工作；

（二）接受企业提出的高新技术企业资格复审；

（三）负责对已认定企业进行监督检查，受理、核实并处理有关举报；

（四）选择参与高新技术企业认定工作的专家并报领导小组办公室备案。

第九条企业取得高新技术企业资格后，应依照本办法第四条的规定到主管税务机关办理减税、免税手续。

享受减税、免税优惠的高新技术企业，减税、免税条件发生变化的，应当自发生变化之日起15日内向主管税务机关报告；不再符合减税、免税条件的，应当依法履行纳税义务；未依法纳税的，主管税务机关应当予以追缴。同时，主管税务机关在执行税收优惠政策过程中，发现企业不具备高新技术企业资格的，应提请认定机构复核。复核期间，可暂停企业享受减免税优惠。

第三章条件与程序

第十条高新技术企业认定须同时满足以下条件：

（一）在中国境内（不含港、澳、台地区）注册的企业，近三年内通过自主研发、受让、受赠、并购等方式，或通过5年以上的独占许可方式，对其主要产品（服务）的核心技术拥有自主知识产权；

（二）产品（服务）属于《国家重点支持的高新技术领域》规定的范围；

（三）具有大学专科以上学历的科技人员占企业当年职工总数的30%以上，其中研发人员占企业当年职工总数的10%以上；

（四）企业为获得科学技术（不包括人文、社会科学）新知识，创造性运用科学技术新知识，或实质性改进技术、产品（服务）而持续进行了研究开发活动，且近三个会计年度的研究开发费用总额占销售收入总额的比例符合如下要求：

1.最近一年销售收入小于5,000万元的企业，比例不低于6%；

2.最近一年销售收入在5,000万元至20,000万元的企业，比例不低于4%；

3.最近一年销售收入在20,000万元以上的企业，比例不低于3%。

其中，企业在中国境内发生的研究开发费用总额占全部研究开发费用总额的比例不低于60%。企业注册成立时间不足三年的，按实际经营年限计算；

（五）高新技术产品（服务）收入占企业当年总收入的60%以上；

（六）企业研究开发组织管理水平、科技成果转化能力、自主知识产权数量、销售与总资产成长性等指标符合《高新技术企业认定管理工作指引》（另行制定）的要求。

第十一条高新技术企业认定的程序如下：

（一）企业自我评价及申请

企业登录“高新技术企业认定管理工作网”，对照本办法第十条规定条件，进行自我评价。认为符合认定条件的，企业可向认定机构提出认定申请。

（二）提交下列申请材料

1.高新技术企业认定申请书；

2.企业营业执照副本、税务登记证（复印件）；

3.知识产权证书（独占许可合同）、生产批文，新产品或新技术证明（查新）材料、产品质量检验报告、省级以上科技计划立项证明，以及其他相关证明材料；

4.企业职工人数、学历结构以及研发人员占企业职工的比例说明；

5.经具有资质的中介机构鉴证的企业近三个会计年度研究开发费用情况表（实际年限不足三年的按实际经营年限），并附研究开发活动说明材料；

6.经具有资质的中介机构鉴证的企业近三个会计年度的财务报表（含资产负债表、损益表、现金流量表，实际年限不足三年的按实际经营年限）以及技术性收入的情况表。

（三）合规性审查

认定机构应建立高新技术企业认定评审专家库；依据企业的申请材料，抽取专家库内专家对申报企业进行审查，提出认定意见。

（四）认定、公示与备案

认定机构对企业进行认定。经认定的高新技术企业在“高新技术企业认定管理工作网”上公示15个工作日，没有异议的，报送领导小组办公室备案，在“高新技术企业认定管理工作网”上公告认定结果，并向企业颁发统一印制的“高新技术企业证书”。

第十二条高新技术企业资格自颁发证书之日起有效期为三年。企业应在期满前三个月内提出复审申请，不提出复审申请或复审不合格的，其高新技术企业资格到期自动失效。

第十三条高新技术企业复审须提交近三年开展研究开发等技术创新活动的报告。

复审时应重点审查第十条（四）款，对符合条件的，按照第十一条（四）款进行公示与备案。

通过复审的高新技术企业资格有效期为三年。期满后，企业再次提出认定申请的，按本办法第十一条的规定办理。

第十四条高新技术企业经营业务、生产技术活动等发生重大变化（如并购、重组、转业等）的，应在十五日内向认定管理机构报告；变化后不符合本办法规定条件的，应自当年起终止其高新技术企业资格；需要申请高新技术企业认定的，按本办法第十一条的规定办理。

高新技术企业更名的，由认定机构确认并经公示、备案后重新核发认定证书，编号与有效期不变。

第四章罚则

第十五条已认定的高新技术企业有下述情况之一的，应取消其资格：

（一）在申请认定过程中提供虚假信息的；

（二）有偷、骗税等行为的；

（三）发生重大安全、质量事故的；

（四）有环境等违法、违规行为，受到有关部门处罚的。

被取消高新技术企业资格的企业，认定机构在5年内不再受理该企业的认定申请。

第十六条参与高新技术企业认定工作的各类机构和人员对所承担认定工作负有诚信以及合规义务，并对申报认定企业的有关资料信息负有保密义务。违反高新技术企业认定工作相关要求和纪律的，给予相应处理。

第五章附则

第十七条原《国家高新技术产业开发区外高新技术企业认定条件和办法》（国科发火字[1996]018号）、原《国家高新技术产业开发区高新技术企业认定条件和办法》（国科发火字[2000]324号），自本办法实施之日起停止执行。

第十八条本办法由科技部、财政部、税务总局负责解释。

第十九条科技部、财政部、税务总局另行制定《高新技术企业认定管理工作指引》。

第二十条本办法自2008年1月1日起实施。

附：

国家重点支持的高新技术领域

一、电子信息技术

二、生物与新医药技术

三、航空航天技术

四、新材料技术

五、高技术服务业

六、新能源及节能技术

尊敬的学校的领导：

您好！

我是来xx学院xx系xx班的学生xx，性别：男，因家庭经济困难，特申请此次的专项助学金补助。

我来自一个四口之家，父亲在一家工厂上班，但因x种原因，父亲每月的工资十分微薄，但一家人凭借勤俭节约，也能算的上是一般的幸福家庭。

然而，我即将升入大二的高昂学杂费以及生活费让父亲的压力较大，才毕业正在找工作的姐姐，也需要家里经济上的支持，加上母亲因肾衰竭，不能工作且抵抗能力又差，故常年生病，需要药物长期支持，她的医药费用更是压的父亲直不起身来，由于姐姐的生活费，我的学杂费及生活费和母亲的医药费花销太大，父亲的身体也垮了，父亲的身体不时的出现一些毛病，因为身体的`原因，他已经无法长时间工作，现在只能在工厂做零工。并且我现在就要就读高中了，学费比初中而言花费更重，以前就读初中的的时候，到每年期末考试的时候，父亲必须东拼西凑才能将学费给我凑够。但今年家里的情况并不是很好，母亲的身体每况日下，必须用更好的药物才能继续支撑，而高中的学费让家里经济更加困难，就在这学期的开学，父亲虽然已经为我凑到了学费，但家里的经济已经油尽灯枯，日常生活开支也已无法承担，因此当我忽然听到学校可以申请助学金的时候，我心里很高兴，虽然我不知道我能不能申请到，但我想只要我试了，才会有机会。

在我看来，贫困生也不是什么坏事，反倒认为，贫困能更磨练我的意志，我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困并没有给我带来什么阻碍，我的阻碍在我的心中，只有我克服了自己的贫困心理，我会做的更好，"人穷志不穷"这么一句古语已经告诉我了，我想我自己不会被贫困击倒，正因如此，我从小就努力学习，在家帮助父母做家务，减轻父母负担，虽然我知道现在我并不能改变什么，但我相信只要努力学习，贫困并不是问题，只要自己去努力学习，将来才能来改变现状，才能真正帮助到家里，这才是一名贫困生应该做的。

因此希望能得到这次学校的补助，缓解一点经济压力。

此致

敬礼！

申请人：

日期